TRASTORNOS PSICOSOMATICOS:

TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.

TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
Teresa Moratalla Gellida; Jos Soriano
Escuela de Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau

GUION
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN
1. Aproximacin histrica y sociolgica a los trastornos de la
conducta alimentaria
2. Modelos familiares en anorexia y bulimia
3. Niveles posibles de intervencin
4. Trabajo con subsistemas. El vnculo fraterno en la anorexia

TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA
ADOLESCENCIA
1. Desarrollo psico-biolgico
2. El nio y el adolescente en la familia: pasado y presente
3. Ciclo vital familiar: papel del nio y del adolescente
4. Subsistemas: comunicacin, funciones, identificaciones y
autonoma
5. Patologa infantil y patologa adolescente
6. Caractersticas especficas de la entrevista
7. Tcnicas activas con nios y adolescentes: esculturas, juego
de roles y psicodrama

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Teresa Moratalla; Jos Soriano. Escola de Terapia Familiar del Hosp. Sant Pau

1. APROXIMACION HISTORICA Y SOCIOLOGICA A LOS TRASTORNOS DE

LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Las referencias al hambre autoinducida datan de los tiempos bblicos. La Medicina
propiamente dicha inicia su atencin hacia la Anorexia Nerviosa (AN) con la obra A
Treatise of Consumptions, un texto del s. XVII original de R. Morton. El citado mdico
describa sus experiencias clnicas con dos pacientes, una muchacha de 18 aos y un
chico de 16. En ambos casos resulta notable que Morton descartase cualquier tipo de
enfermedad fsica como la causa explicativa de la prdida de peso de los enfermos.
En 1860, V. Marc, de Pars, escribi la obra "Nota sobre una forma de delirio
hipocondraco consecutivo a las dispepsias", caracterizada principalmente por el
rechazo de los alimentos. Segn Marc, las jvenes en el periodo de la pubertad - y
despus de un desarrollo fsico precoz- sufren la conviccin delirante de que no
pueden o no deben comer. A este cuadro llam en 1868 W. Gull apepsia histrica,
por creer que se deba a un estado mental mrbido. Ms tarde el propio Gull lo
denominara perversin del Yo y en 1873, CH. Lasgue acabara acuando la
expresin anorexia histrica. Tanto Gull como Lasgue describieron los sntomas
fundamentales del rechazo a la comida: prdida extrema del peso, amenorrea,
estreimiento y someterse intensamente al ejercicio. Ambos autores examinaron
adems la importancia de la familia, tanto en los comienzos de la enfermedad como
durante su evolucin.
Para H. Bruch los pacientes con anorexia presentan una patologa emocional comn:
Perturbacin entre imagen corporal y su concepto de cuerpo; Dificultad para
reconocer seales para nutrirse y Sentimiento de ineficacia en todas las actividades
de la vida.
La literatura sobre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) empez a proliferar
a partir de la dcada de los sesenta. En los primeros aos de la dcada siguiente el
enfoque se desplaza a la familia como factor crucial de la AN. Despus se puso
nfasis en los cambios neuroendocrinos y genticos, en cuanto marcadores
fisiolgicos de vulnerabilidad. Y, todava hoy, muchos analistas tericos postulan el
papel de los desrdenes alimenticios en la organizacin y en la estabilidad del "Yo".
Entre los siglos XV y XX se utilizaron trminos variados como cynorexia, canine
apetite, hambre patolgica, expresivos de los estados de voracidad que se
acompaan de la ingesta excesiva de comida y emesis. Pero el sndrome de bulimia
nerviosa (BN) fue definido por Russell hace relativamente poco tiempo. Los primeros
casos de BN, desde una perspectiva cientfica de diagnstico, aparecieron en la
Alemania de los aos treinta, aumentando tras la Segunda Guerra Mundial. El
incremento progresivo de su incidencia propici el reconocimiento de la BN como
sndrome separado en la dcada de los sesenta.
DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES ACTUALES
El trmino trastornos alimentarios (TA) es muy amplio, ya que puede estar
referido a muchas formas de manifestacin incluyendo la obesidad, el comer
compulsivo, el picoteo, el uso de laxantes, los vmitos autoinducidos, etc. Sin
embargo, las manifestaciones ms comnmente asociadas con este trmino son la
Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN), ambos incluidos en los criterios
del manual de diagnstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR, 1994).
Existe acuerdo en definir la AN como un trastorno caracterizado por una prdida
deliberada de peso, inducida o mantenida por la propia paciente, y la BN como

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sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y

una preocupacin exagerada por el autocontrol del peso. En ambos casos aparece
un afn desmedido por el control del peso. Sin embargo, parece que lo que se est
haciendo es una descripcin de los sntomas ms que una comprensin del
fenmeno. En cuestiones como las de por qu se produce esta enfermedad o qu
factores la predisponen o la desencadenan, no se ha alcanzado un consenso.
Se sabe que la diversidad y complejidad de los trastornos de la alimentacin implican
necesariamente la interaccin entre los factores socio- culturales, psico-biolgicos y
familiares. Y tambin se conoce que un 50% de las pacientes con AN desarrollan
sntomas bulmicos y que algunas pacientes con BN desarrollan sntomas de
anorexia.
Criterios diagnsticos de AN
Peso inferior al 85% del valor mnimo normal, considerada la edad y la talla.
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(ndice de Masa Corporal de Quetelet igual o inferior a 17,5 kg/m ). La prdida de
peso se debe a la restriccin o evitacin de alimentos que engordan, o a prcticas
de vmitos autoprovocados, al uso de laxantes; al ejercicio excesivo y/o al
consumo de anorexgenos o diurticos.
Miedo intenso a ganar peso, estando incluso por debajo del peso normal.
Distorsin de la imagen corporal, exagerada su importancia en la autoevaluacin.
Negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal.
Amenorrea de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos.
El DSM-IV especfica entre: Tipo restrictivo, cuando no se recurre a atracones o a
purgas y Tipo compulsivo/purgativo, si se recurre a vmitos provocados o uso
excesivo de laxantes, diurticos o enemas.
Criterios diagnsticos de BN
Atracones recurrentes y sensacin de prdida de control sobre la ingesta de
alimento.
Conductas compensatorias con el fin de no ganar peso (vmitos, uso excesivo de
laxantes, enemas, diurticos, ejercicio fsico exagerado y periodos de ayuno).
Los atracones y las conductas compensatorias tienen una frecuencia, al
menos dos veces a la semana. Por miedo a engordar, el paciente se fija de forma
estricta un peso por debajo, incluso del que tena antes de la enfermedad.
Puede ser de Tipo purgativo, presencia de vmitos regulares o uso de laxantes,
diurticos o enemas en exceso y Tipo no purgativo, con uso de otras conductas
compensatorias, ayuno o ejercicio excesivo.
FACTORES ETIOPATOGNICOS
La eclosin de los trastornos alimentarios en nuestro contexto cultural en las ltimas
dcadas como uno de los comportamientos sintomticos ms frecuentes es
incuestionable. Esta eclosin ha motivado numerosas investigaciones desde
diferentes paradigmas que han ido complejizando la perspectiva sobre este tipo de
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situaciones.
Un ejemplo es el hecho de que en la prctica clnica actual se tiende a abandonar la
idea de realizar una categorizacin estricta en comportamientos estancos para
muchos de estos pacientes, y algunos autores (Vendrereycken, Castro, Vanderlinde
1991) sostienen que los trastornos del comportamiento alimentario forman parte de
un continuum en el que trazar una lnea divisoria se muestra muy difcil sobre todo si
se tiene en cuenta la dimensin temporal. Este continuum ira desde las anorexias
nerviosas de tipo restrictivo, pasando por las de tipo compulsivo/purgativo, hasta la
bulimia de tipo purgativo y las de tipo no purgativo y explicara el viraje de algunos
pacientes de algunas categoras a otras.
En la literatura existe variada informacin respecto a los factores desencadenantes y
de mantenimiento de estos trastornos, sin embargo, los planteamientos suelen ser
contradictorios, lo cual dificulta acuar una definicin nica de los TCA.
Probablemente influye tambin el que se trate de clasificaciones diagnsticas
relativamente nuevas, y por lo mismo, con agrupaciones sintomticas an no
determinadas con claridad.
En general, los TCA son considerados una enfermedad psicosomtica y pueden ser
entendidos como trastornos del comportamiento alimentario, multicausados, de
naturaleza compleja y que afectan de un modo total al individuo que los padece.
Sus consecuencias se pueden evidenciar tanto en el organismo (llegando incluso al
riesgo de muerte), como tambin en las relaciones familiares, sociales y laborales,
entre otras.
La prevalencia de los TCA ha sido descrita mayoritariamente en adolescentes y en
mujeres, siendo menor los casos detectados en hombres y en personas adultas.
Sin embargo, durante los ltimos aos, ha sido progresivamente reconocido que este
trastorno se presenta en mujeres mayores y la edad promedio de inicio parece haber
aumentado gradualmente.
Las mltiples lneas de investigacin sobre los posibles factores etiopatognicos en
los TCA llevan a la consideracin multicausal de estos trastornos. Se han
considerado factores socioculturales, familiares, neuropsquicos y endocrinos, e
incluso genticos. Seguramente nos encontramos ante una gama de fenmenos de
amplia y diversa categora, y tambin ante una patogenia polifactorial. No conviene,
pues, caer en la simplificacin en la atribucin de relaciones simples causa-efecto.
Factores socioculturales
Su gran influencia parece clara si se tiene en cuenta las diferencias en prevalencia
halladas en diferentes grupos sociales y las peculiaridades de la cultura occidental
moderna en relacin con el comer y con la apariencia del cuerpo. Los estudios de
prevalencia, en efecto, evidencian mayores tasas de AN en clases sociales altas y
medias, de hbitat urbano. Es conocida tambin la asociacin de determinadas
profesiones (gimnastas, bailarinas) en las que adems se observan a menudo
casos subclnicos o atpicos. No obstante, como estas tendencias epidemiolgicas
son considerablemente cambiantes, parece que en los ltimos aos tiende a
equilibrarse su distribucin entre las clases sociales.
El anhelo por adelgazar o por mantenerse delgado se ha convertido en uno de los
valores clave de nuestra cultura. Seis de cada diez jvenes entre los 15 y 29 aos
estn preocupadas por el peso y se sienten obesas con mayor o menor intensidad,
mientras que en el caso de los varones esta preocupacin la tienen 3 de cada 10. La
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delgadez mitificada significa en la sociedad actual el xito, la seguridad, la belleza,

estar en forma y ser aceptada socialmente. La asociacin de estos logros derivados
de estar delgada ha hecho que la delgadez se convierta en un fin; incluso para
muchas adolescentes no existe autoestima sin delgadez.
La generalizada visin negativa del cuerpo no ya obeso, sino simplemente de perfiles
redondeados, es un factor importante que ocasiona frecuentes restricciones
alimenticias, ms o menos controladas mdicamente, en amplios grupos de nuestra
poblacin. La idealizacin de la delgadez es causa y consecuencia de lo que
decimos. En la mujer, adems, se ha apuntado que su creciente rol profesional actual
puede conllevar exigencias de imagen que resultan divergentes con respecto a su rol
domstico. As se generan modelos socialmente deseables, pero generadores de
problemas en determinadas personas.
Los diversos mtodos utilizados para adelgazar, con los que la sociedad se ha
mostrado tan permisiva, se han convertido en reforzadores positivos, debido a las
metas sociales alcanzadas, teniendo poco en cuenta los riesgos de este tipo de
comportamientos. Los estilos de vida, el grupo de iguales, la publicidad y las
propias cogniciones van reforzando ayunos, dietas restrictivas y dems prcticas
compensatorias. Los objetivos de quienes entran en esta especie de crculo vicioso
cada vez son ms exigentes y los mtodos utilizados ms implacables con la comida.
Factores familiares
En las familias de los jvenes con TCA se ha descrito con especial frecuencia la
presencia de depresin, trastornos por uso de alcohol, obesidad y cambios en la
conducta alimentaria. En las madres de pacientes con TCA se ha hallado tambin
mayor insatisfaccin con su imagen corporal.
Algunos estudios han comparado familias de AN y BN, encontrando que las
relaciones familiares en BN presentaban ms alteraciones que en la AN: ms
conflictividad, menor organizacin y cohesin, ms pobre relacin afectiva con padres
y diferente modo de desarrollo del proceso de individualizacin.
Se han encontrado tambin patrones relacionales ambivalentes y errneos. Se remite
al lector al apartado de modelos familiares propuestos en los TCA en este mismo
artculo. No hay que olvidar, por otra parte, la posible importancia de los factores
genticos. En la AN, la concordancia en gemelos monozigticos se estima alrededor
del 44%, y en los dizigticos el 12,5%. Es conocida la concentracin familiar en estas
enfermedades.
Factores psicolgicos individuales
Los rasgos psicolgicos que se han hallado asociados a los TCA son: dficits en
la autoestima, dependencia, temores a la prdida de control, vivencias de soledad y
temor a la misma y al abandono, vivencia de control externo, inseguridad y problemas
de identidad. En una muestra de adolescentes recuperadas de su AN, encontraron
mayor perfeccionismo y desconfianza interpersonal que en un grupo de control,
observando que la depresin y las fobias, incluyendo la social, era la comorbilidad
psiquitrica ms frecuente.
Numerosos investigadores han manifestado la existencia de comorbilidad entre los
TCA y los de la personalidad aunque no existe una personalidad especfica que
defina el vnculo directo entre ambos. Los estudios clnicos coinciden en destacar la
personalidad premrbida de la AN como obsesiva, rgida, meticulosa, perfeccionista,
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dependiente y socialmente inhibida. Los intentos de Garner por definir el

temperamento anorxico mediante la escala EPQ (Eysenck Personality
Questionnaires) de Eysenck llevaron a la conclusin de que las personas con AN
eran ms inestables emocionalmente y ms introvertidas que los restantes grupos de
la poblacin.
Los trastornos de personalidad se han encontrado altamente asociados a los TCA,
por encima del 50%. Usando la clasificacin DSM IV se halla una relacin del tipo B
(especialmente la personalidad lmite y la histrinica) con la BN y el tipo C (trastorno
de la personalidad por evitacin y trastorno obsesivo- compulsivo de la personalidad),
en la AN. Los trastornos de personalidad del tipo A parecen poco relacionados.
Factores biolgicos
Los repetidos hallazgos que muestran la disfuncin hipotalmica en la AN no han
conseguido establecer si se trata de causas o de consecuencias de la enfermedad.
Una razn importante es que muchos de estos hallazgos (por ejemplo los que
corresponden al eje hipotlamo-hipofiso-tiroideo) son encontrados tambin en casos
de desnutricin no debidos a TCA. El hecho es que no se dispone de marcadores que
permitan evidenciar mecanismosfisiopatolgicos.
En la BN disminuyen los atracones si se administran inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina.
2) MODELOS FAMILIARES EN ANOREXIA Y BULIMIA
Entre el final de la dcada de los aos cincuenta y el comienzo de los aos
sesenta asistimos a la progresiva atribucin de un importante papel de la familia en
su conjunto como responsable de la nutricin emocional y la salud emotiva del
nio. En esta lnea, diversos estudios relacionan la aparicin de sntomas
psicosomticos en el nio con alteraciones de la dinmica familiar. Desde una
concepcin lineal se justific la existencia de familias nocivas (Onnis, 1985) y
de intervenciones igualmente lineales con separacin del nio de los padres
(parentectoma) como eje central.
La teora sistmica introduce una nueva visin de estas alteraciones y del posible
papel desempeado por la familia, con aportaciones de diferentes escuelas.
Las primeras referencias a la existencia de una familia psicosomtica con unas
caractersticas propias surgen del modelo estructural, concretamente de las
investigaciones de Salvador Minuchin en Filadelfia (1974).
Las caractersticas de la familia psicosomtica clsica descrita por Minuchin son las
siguientes:
1. Tipo especial de organizacin y funcionamiento familiar: pautas
transaccionales en las que destaca el aglutinamiento; la sobreproteccin;
rigidez; falta de resolucin de conflictos
2. Implicacin del nio en el conflicto parental, con tres tipos principales de
situaciones rodeos; triangulaciones; coaliciones estables
3. Vulnerabilidad fisiolgica: componente necesario, pero no suficiente para el
desarrollo del trastorno psicosomtico.
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El tipo de intervenciones derivadas de estas caractersticas son bsicamente

estructurales, criticadas desde otros mbitos por la faceta directiva que suponen y la
imposicin de la normalidad por parte del terapeuta. Sin embargo es el modelo de
referencia de otras muchas hiptesis.
Para la escuela de Miln (Selvini Palazzoli 1988, Selvini, Cirillo, Selivini y Sorrentino
1999) las familias con un miembro anorxico se caracterizaran por un alto grado de
disfuncin conyugal basada en una relacin simtrica exacerbada, oculta y que no
se puede referir, y en el progresivo enredo del hijo en la situacin de estancamiento
relacional de los padres.
Beavers ubica a las familias con miembros anorxicos entre las familias centrpetas
fronterizas, familias que poseen rgidas fronteras externas, restringen los intentos
hacia la autonoma y la separacin, atribuyen un mximo de importancia a la
cohesin, consideran el mundo exterior como una amenaza, con una ausencia de
jerarqua claramente definida y con una estructura de liderazgo.
Los abordajes clsicos relacionados con los trastornos alimentarios desde el modelo
sistmico se centraron principalmente en el abordaje de familias con un miembro que
presentaba anorexia de tipo restrictivo y la mayora de descripciones de la dinmica
familiar posteriores se centraron en la anorexia nerviosa de tipo restrictivo. No
debemos olvidar que la bulimia no se categoriz como trastorno independiente hasta
la dcada de los 70.
Otras aportaciones al diagnstico relacional de los trastornos psicosomticos
provienen del modelo transgeneracional (Boszormeny-Nagy, Bowen y Stierlin) que
describe a la familia de la anorxica como un sistema rgido de creencias implcitas
que se transmiten de generacin en generacin. Las caractersticas de estas familias
seran:
Lealtad. Se valora mucho la lealtad hacia la tradicin familiar y hacia los dems lo
cual dificultara las relaciones entre iguales
Prescripcin especfica de un rol para la anorxica, se les fomenta el ser
sensibles, entregadas y sacrificadas por el bien de la familia
Clarividencia, los miembros de la familia tienen la conviccin de que pueden
ver en s mismos y en los dems y conocer la verdad ltima de las conductas
La individuacin de los miembros de la familia en esta situacin se ve seriamente
dificultada, crendose una vulnerabilidad para los sntomas de AN
Ante la eclosin de la bulimia nerviosa como polo opuesto a la anorexia nerviosa
tambin surgen propuestas tericas que intentan explicar esta dualidad en las
familias, es el denominado Modelo bidimensional (Strober y Yager) que justifica la
existencia de dos tipologas familiares extremas en el seno de las cuales surgira el
sntoma:
Familias centrpetas: excesiva cohesin, escasa permisividad, poca expresin
emocional y pobres contactos extrafamiliares.
Familias centrfugas: poca cohesin, fuerte conflictividad, miedo al abandono,
excesiva dependencia, falta de control y conflicto de pareja.
Se observa un mayor grado de cohesin (aglutinamiento) en pacientes restrictivas,
mientras que el desligamiento o baja cohesin se relaciona con la presencia de
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atracones, con riesgo de desarrollar bulimia si el ambiente familiar es catico.

Pareciera existir un continuum de cohesin, desde la AN restrictiva (aglutinada),
pasando por AN purgativa (cohesin intermedia) y BN (desligada) hasta el trastorno
por atracones (la ms desligada). Los dos extremos de la dimensin adaptabilidad
(rgida y catica) seran las caractersticas del ambiente familiar que precipitara y
mantendra los atracones y purgas. Las anorxicas restrictivas con familias cohesivas
no desarrollaran sntomas bulmicos, mientras que si son desligadas, particularmente
con ambiente rgido o catico, existira un riesgo elevado de desarrollar bulimia
Sin embargo los estudios ms recientes centrados por un lado en las caractersticas
psicolgicas de los padres (Garner, 1985; Stice, 1999), en el tipo de interaccin
familiar predominante (Tachi, 1999), los niveles de emocin expresada dentro de la
familia (Dare, 1990; Van Furth, 1996) y diversos estudios de seguimiento de la
intervencin (Russell, 1997; Selvini, 1998), no muestran unos resultados homogneos
que permitan distinguir una familia anorxica o bulmica prototpica.
Surge as el denominado Modelo multidimensional (Selvini, 1999), que propone la
existencia de un grupo heterogneo de familias no existiendo una tipologa familiar
nica sino una serie de factores de riesgo y dificultades familiares que actuaran
como factores predisponentes.
Algunas de las caractersticas ms destacadas de este modelo pueden resumirse de
la siguiente forma:
1. Los factores familiares son unos de los muchos que intervienen en esta
patologa multideterminada.
2. Carcter multidimensional de los modelos familiares ya que no existe un solo
tipo de interaccin familiar
3. Alta frecuencia de relaciones familiares excesivamente estrechas y con
demasiadas implicaciones interpersonales y pobres relaciones entre los
padres con elevado nivel de desacuerdo
4. Diferencias relacionales entre las familias de anorxicas restrictivas y
anorxicas bulmicas
5. Importancia de los factores de personalidad como predisponentes al
determinar una mayor vulnerabilidad frente a estresores ambientales y
sociales
TRATAMIENTO DE LOS TCA
De la misma manera que el diagnstico requiere un enfoque multidimensional, el
tratamiento responde a los mismos criterios. A lo largo de la historia de los TCA
han sido varios los modelos tericos sobre los que se han fundamentado las
terapias. Ninguna de ellas debe excluir a las restantes. La experiencia nos ensea
que son complementarias. Como respuesta al incremento de la demanda, los
recursos asistenciales se han extendido y diversificado. Junto a dispositivos
sanitarios, han surgido grupos de autoayuda y otras iniciativas cada vez ms
numerosas, como respuesta social a estos problemas, a la vez que alternativas
teraputicas tanto para las personas que padecen TCA, como para sus familiares.

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NIVELES POSIBLES DE INTERVENCION

Se consideran tres niveles posibles y necesarios de intervencin en los TCA:
Psicofisiolgico, Psicolgico individual y Psicolgico interaccional.
La diferenciacin de espacios teraputicos (psicofisiolgico, psicolgico individual,
psicolgico interaccional) contribuye a establecer la idea de objetivos y expectativas
tambin diferenciadas.

PSICOFISIOLGICO

Nutricional
Farmacolgico

PSICLGICO INDIVIDUAL

Conductual Cognitivo
Dinmico TIP

PSICOLGICO INTERACCIONAL

Familiar
Grupal

Principios generales del tratamiento

Con independencia del mtodo teraputico que fundamente el tratamiento, cualquier
intervencin se mueve bajo dos premisas fundamentales: la renutricin del paciente y
el tratamiento psicolgico. Por lo tanto definimos los siguientes objetivos:

Conseguir una rehabilitacin nutricional (recuperacin o mantenimiento de un

peso adecuado a la edad y talla).
Evitar o tratar las complicaciones orgnicas sobrevenidas.
Diagnosticar y tratar los problemas psicolgicos y socio-familiares.
- Prevenir las recadas.

Una caracterstica definitoria de este trastorno es la bsqueda de gratificaciones a

corto plazo a expensas de un dao a largo plazo. Para el enfermo resulta muy
gratificante la delgadez conseguida y desean al menos mantenerla, a pesar de las
consecuencias o de los riesgos para su salud. La resistencia al cambio o la falta de
motivacin suele ser frecuente en esta fase inicial del tratamiento. No aceptan el
cambio y se resisten a l porque consideran que constituye un atentado contra su
libertad de mantener un control sobre el peso de su cuerpo.
Terapia familiar en los TCA
En relacin con el tratamiento familiar, se ha hablado por diferentes autores de
distintos niveles de intervencin segn las necesidades. Vandereycken habla de
cuatro niveles que seguiran cierto orden o jerarqua y que iran desde el simple
aconsejamiento y orientacin del paciente hasta un tratamiento intensivo. Ante
cualquier paciente el terapeuta empieza por el primer nivel, el de identificacin del
problema y el diagnstico. A partir de aqu y segn diferentes variables pasar o no al
nivel superior, dependiendo tambin de su experiencia en este tipo de intervenciones.
Nivel 1
Nivel 2
Nivel 3

Identificacin
Informacin
Intervencin
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Nivel 4

El primer tipo de aproximacin sera la intervencin o trabajo con la familia

estara basado en un modelo psicoeducativo y de apoyo a los padres y
considerara los siguientes objetivos:

Terapia intensiva

Abordar ambivalencia y resistencia al cambio

Proveer a los padres de pautas concretas respecto a su actitud y
comportamiento con el fin de disminuir su ansiedad y desesperanza en las
relaciones con su hija anorxica
Reemplazar el patrn parental de control absoluto por uno de supervisin
Enfatizar la responsabilidad de la paciente, que debe hacerse cargo de su
cuidado y de su propia enfermedad
Estimular aspectos de independencia y autonoma de la paciente

La otra posibilidad de intervencin en el terreno relacional sera la realizacin de

una terapia familiar especfica basada en un modelo sistmico - relacional y que
estara dirigida a:

Desfocalizar la comida como principal tema de preocupacin intentando

centrar la atencin en otros aspectos importantes, que generalmente tienen
que ver con dificultades del desarrollo o conflictos familiares no resueltos
Abordar problemtica familiar especfica presente habitualmente aunque por
lo general no manifestada abiertamente
Evitar triangulaciones manipulatorias influyendo sobre la involucracin
triangular del hijo en el conflicto parental, sobreimplicacin del paciente en los
problemas de la pareja
Desvelamiento de secretos familiares
Incluira habitualmente trabajo con la pareja y otros subsistemas

Intervenciones especficas: prescripcin del sntoma (en la lnea de continuar el

sacrificio de la paciente, intervencin paradjica muy potente, Selvini, 1999), ritual
del milagro, de epistolario nocturno, etc. (Nardone, 2002)
Junto a estos dos tipos de intervenciones teraputicas se plantea en la rutina
asistencial la necesidad de efectuar una o dos sesiones de consulta familiar
encaminadas a conseguir un clima positivo facilitador del cambio y a una correcta
evaluacin del contexto y las interacciones familiares, que nos permitirn valorar la
necesidad de una intervencin ms especfica. Puede corresponder a las
primeras entrevistas, si es posible, o ser diferidas si circunstancias varias as lo
aconsejan.
Esta consulta familiar se encuentra diseada para detectar problemtica familiar
especfica concomitante al trastorno alimentario y para valorar las repercusiones de
este ltimo en el funcionamiento familiar, as como posibilidades de mejor
aprovechamiento de recursos dentro de la propia familia.
Se configura de esta manera un programa teraputico individualizado que
pretende tener en cuenta los diferentes factores implicados en la gnesis y
mantenimiento de los TCA, facilitando el cambio tanto al individuo como a la familia,
estancada en el proceso de crecimiento y emancipacin de uno de sus miembros.

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TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

TRASTORNOS DE LA INFANCIA
1.- Desarrollo psico-biolgico del nio
El nio, desde su nacimiento, sigue un proceso de desarrollo que comienza en los
primeros aos de vida. El desarrollo fsico y de crecimiento es progresivo y rpido, y
el desarrollo psicolgico, est ligado a las experiencias emocionales y relacionales, y
al aprendizaje. La primera infancia, es un periodo caracterizado por una marcada
dependencia del medio familiar y por la formacin y estructuracin bsica de la vida
emocional. Despus de esta fase, progresivamente se consigue una organizacin
personal cada vez ms independiente, que facilita el contacto social con otros
contextos diferentes al familiar, hasta llegar al comienzo de la pubertad. El nio crece
biolgicamente y se desarrolla, mientras realiza este proceso de aprendizaje y de
sociabilidad.
La adquisicin y el desarrollo del lenguaje, que comienza en edades muy tempranas
es el aspecto clave que permite la comunicacin, la relacin, la experiencia social y el
aprendizaje y est por tanto directamente implicado en el desarrollo cognoscitivo del
nio.
Segn Piaget el desarrollo cognoscitivo del nio, se realiza a travs del aprendizaje y
de la construccin cognitiva. Segn este autor el proceso se lleva a cabo a travs de
periodos:
Hasta los dos aos el periodo sensitivo-motor tiene como objetivo la
diferenciacin del nio de su entorno, es una etapa de exploracin y de
reconocimiento de lo que le rodea.
Entre los dos y los seis aos, se da un periodo caracterizado por el
egocentrismo, el nio se relaciona y entiende lo que le rodea a travs de s
mismo y de sus experiencias, es la etapa del pensamiento e imaginacin
preoperacional.
Entre los 6 y los doce aos, se adquieren los aprendizajes instrumentales
bsicos como la lectura, la escritura y el clculo numrico. Las relaciones con
los iguales, facilitan entender la experiencia a travs del otro, pero el
pensamiento se basa en lo concreto. Es la etapa del pensamiento operacional.
A partir de los doce aos, se inicia un proceso progresivo hacia la adolescencia
y la vida adulta. Las relaciones con personas ajenas a la familia aumentan
y la experiencia emocional de autonoma adquiere importancia. En los
aprendizajes se introducen conceptos cada vez ms abstractos y se puede
deducir sin la experiencia concreta. Es la etapa del pensamiento formal.
El desarrollo de la personalidad, se realiza paralelamente a la experiencia familiar y
social. El nio crece en una familia concreta con pautas de funcionamiento, de
formas de entender y afrontar los problemas que determinan e influyen sobre su
forma de entender, relacionarse, etc. Los procesos de creacin de identidad y de
autoconcepto, se llevan a cabo tambin mediante la interaccin familiar y social.

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Trastornos psicosomticos: Trastorno de la conducta alimentaria. Trastornos de la infancia y adolescencia

Teresa Moratalla; Jos Soriano. Escola de Terapia Familiar del Hosp. Sant Pau

2.- El nio en la familia: Pasado y Presente:

La experiencia del nacimiento de un hijo, por parte de la familia, es tambin una
novedad y una fuente de cambio y de adquisicin de nuevos aprendizajes, la pareja
que hasta el momento se relaciona en una dada mediante funciones de tipo
conyugal, debe asumir una nueva funcin que es la parentalidad. El juego de dos
pasa a ser de tres y aparece automticamente la formacin de un tringulo que
puede provocar diversidad de situaciones relacionales.
En el sistema familiar, son muchos los ordenamientos y pautas establecidas, como
resultado de la llegada de un hijo, y la primera es darles lugar y entrada en el
sistema, lo que representa renuncias a la vez que nuevas satisfacciones.
Las familias de origen, adquieren tambin importancia en la incorporacin de hijos al
sistema familiar, pues aparecen nuevos vnculos como son los abuelos, los tos y
los primos. Adems las dos familias de origen de cada uno de los miembros de la
pareja, pasan a estar vinculadas a travs del nuevo hijo habido en comn por sus
descendientes.
Por su lado los hijos, desde su nacimiento, necesitan de los adultos, siendo la familia
la que proporciona alimento, cuidados, afecto y todo aquello que pueda ser
importante para cubrir sus necesidades bsicas, tanto de tipo material como de
tipo afectivo. En la etapa de la segunda infancia, el nio introduce en su entorno,
adems de la familia a los iguales y se relaciona con ellos siguiendo las pautas y
formas de relacin aprendidas de la experiencia de relacin con sus padres.
Aparecen otros contextos importantes para el nio, que le proporcionan tambin
nuevas experiencias, como son la escuela y los amigos.
3.-La familia como marco de desarrollo. Nuevas tipologas familiares
La familia es el marco de desarrollo bsico para los hijos, en ella se generan las
vivencias y experiencias ms importantes de afecto, amor y reconocimiento a la vez
que se llevan a cabo funciones parentales relacionadas con el cuidado y la proteccin
que facilitan su desarrollo normalizado. Adems se realizan funciones sociabilizantes
y normativas, que facilitan pautas de funcionamiento individual, familiar y social.
En la actualidad, se observa un incremento considerable de situaciones familiares
diferentes a la familia tradicional que clsicamente ha sido entendida como la
formada por padres e hijos. El aumento de casos de divorcio, ha provocado que
muchas familias se den a s mismas nuevas oportunidades y por tanto las familias
reconstituidas son cada vez ms frecuentes. Tambin ha aumentado el nmero de
familias monoparentales en las que, tras el divorcio, o por prdida de uno de los
padres, el otro progenitor se ha hecho cargo del cuidado de los hijos.
Estos nuevos modelos familiares han podido ser cuestionados como marco de
desarrollo idneo para los hijos. En las familias reconstituidas, la existencia de ms
de dos figuras parentales o de hermanos procedentes de diferentes padres, sumado
a la vivencia de divorcio previo y de historias familias previas, existe un mayor grado
de complejidad que en las familias sin este tipo de vivencias lo que las convierte en
ms vulnerables que familias con estructuras ms simplificadas, lo cual no las
convierte en un marco de desarrollo menos adecuado para los hijos, pero si ms
complejo.
En las familias monoparentales, los riesgos se encuentran en la intrusin de las
familias de origen en el sistema familiar y en las dificultades obvias de no poder
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Trastornos psicosomticos: Trastorno de la conducta alimentaria. Trastornos de la infancia y adolescencia

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compartir las funciones parentales con el otro progenitor, sin embargo son familias
que pueden llevar a cabo el desarrollo de hijos con toda normalidad.
Tambin en la actualidad existen familias menos frecuentes pero que emergen cada
vez ms, como son las formadas por parejas del mismo sexo. Existen pocos datos al
respecto de estas familias, pero los estudios realizados en otros pases, son
indicativos de que no existen grandes diferencias con respecto al desarrollo de los
hijos ni tan siquiera en los aspectos de identificacin sexual.
Otro tipo de familias que tambin aumentan su frecuencia son las formadas por
personas pertenecientes a culturas muy distintas. En estos casos, las diferencias
culturales pueden favorecer las discrepancias entre los padres respecto a la
educacin de sus hijos, pero tampoco por si mismas parecen ser indicativas de mayor
disfuncionalidad.
4.- Ciclo vital familiar: El nio y su papel.
En el modelo de ciclo vital el momento del nacimiento de los hijos, inicia una etapa de
puesta en marcha de nuevas funciones. Es una etapa en la que los miembros de la
familia se involucran entre s de manera estrecha y las fuerzas familiares son de tipo
centrpeto, es decir, los miembros de la familia se orientan principalmente hacia
dentro y los esfuerzos se revierten en la propia familia y sus necesidades. Es una
etapa en la que la familia practica principalmente la intimidad y la involucracin en las
tareas de crianza. Despus de esta primera etapa, los aos de la edad escolar, es
decir, durante la primera y segunda infancia de los hijos, suelen coincidir con una
etapa de asentamiento que facilita la estabilidad.
Durante estas primeras etapas en las que los hijos estn presentes, si la pareja tiene
dificultades de relacin y cuestiones de conflicto, o que provocan disfuncionalidad,
existe el peligro de que sean utilizadas y confrontadas a travs de la relacin con el
hijo, y ste se convierta en portador y excusa para los nuevos y viejos problemas.
Estas etapas del ciclo vital, suelen coincidir con el crecimiento y desarrollo
profesional de los padres. En la sociedad actual, la realizacin profesional es un
medio de alcanzar la realizacin personal tanto en hombres como en mujeres. Tanto
padres como madres, no sienten que su realizacin como personas pase solamente
por la paternidad y el cuidado de los hijos puede provocar frustracin, incomprensin
y grandes dificultades, pues es una etapa marcada por el aislamiento de la vida
adulta y de dedicacin al mundo infantil.
5.- La ptica familiar en la Salud mental
En la etapa infantil tanto en la primera como en la segunda infancia, el abordaje
familiar, se lleva a cabo siempre que surge algn tipo de problema tanto si se
enmarca en el rea de la salud mental, como si los problemas detectados se
encuentran en el rea del aprendizaje. Sin embargo, el abordaje que se hace con la
familia no tiene por qu hacerse desde un modelo sistmico, sino que a menudo se
realiza dentro de la fase de exploracin para obtener informacin acerca de cmo los
padres realizan sus funciones o acerca del clima familiar, o simplemente para obtener
informacin sobre el problema que presenta el hijo, pero no se aborda a la familia
desde una perspectiva relacional sistmica, es decir desde las relaciones, la
circularidad, el anlisis del funcionamiento del sntoma, la estructura, las reglas,
las creencias, los flujos de informacin, los lmites, las alianzas, etc.. Las escuelas o
grupos de padres, son formas de abordaje familiar que tienen como misin compartir
experiencias, conocer otras formas de llevar a cabo la funcin parental, e
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incluso asociarse en funcin de la problemtica que presenta el hijo, pero este tipo de
intervenciones, facilita no abordar el tema ms all de lo individual, y la
estigmatizacin y cristalizacin de los problemas.
Desde la ptica sistmica centrar la observacin en las relaciones, permite que ante
disturbios emocionales del nio, podamos en realidad observar problemas de tipo
matrimonial o de pareja, o simplemente problemas en cuanto al poder de los padres
y en como poder llevar a cabo sus funciones.
Tambin observar como intervienen en la crianza y educacin de los hijos, otras
personas de las familias de origen que a veces tienen mayor influencia, significado o
credibilidad que los propios padres.
La ptica sistmica permite tambin poner la atencin en el macro- contexto de la
familia, como es la escuela u otros estamentos sociales y observar la interaccin de
stos con los nios y con la familia.
6.- Subsistema infantil, subsistema parental: Comunicacin, funciones,
identificaciones y autonoma:
Tal como se ha comentado con anterioridad, el subsistema parental se hace cargo de
la crianza de los hijos, es el que da afecto y nutre emocionalmente a los hijos y lleva a
cabo las funciones normativas y de socializacin. El subsistema parental que es el
formado por los padres ocasionalmente puede incluir a los abuelos o a algn
hermano que de forma no natural realiza funciones parentales. Este subsistema se
modifica y se adapta a las necesidades de los hijos ya que estos crecen y sus
necesidades cambian.
El subsistema infantil y filial, adems de las funciones de tipo filial, se dan las
relaciones entre hermanos que constituyen para el nio su primer grupo de iguales.
En el subsistema fraterno, se aprende a negociar, cooperar y competir. Este tipo de
pautas ayuda al nio a establecer relaciones en su grupo de iguales fuera de la
familia como es en la escuela. Dentro de las funciones filiales estn tambin las
relacionadas con el respeto a los padres y el acercamiento a ellos. La comunicacin
entre subsistemas, tiene que preservar ciertas diferencias y relaciones de intimidad y
sobre todo no mezclar funciones que corresponden a la pareja con funciones de tipo
paterno. La comunicacin entre subsistemas es necesaria y debe ser fluida, pero
manteniendo los lmites adecuados entre padres e hijos, evitando alianzas
disfuncionales entre subsistemas y no mezclando funciones.
Los procesos de identidad y de autonoma, requieren como se citar ms
adelante de procesos de diferenciacin y de unin a la vez.
7.- Patologa infantil: Diagnstico. Indicacin y eleccin teraputicas
La forma en que se expresan los sntomas, son diferentes en los nios en
referencia a los adultos. En ellos estn muy influidos por la edad y por la manera en
cmo se organiza su comportamiento. Desde el punto de vista sistmico, los
trastornos estn en relacin a las diferentes etapas del ciclo vital y a los mecanismos
relacionales dentro de la familia.
Durante la crianza de los hijos, las parejas pueden distanciarse dando lugar a una
dinmica relacional trianguladora en la cual se alienta a un hijo hacia un
problema emocional al que entonces se pueda dedicar la atencin. La triangulacin,
est definida como una sobreinvolucracin de los hijos en los conflictos conyugales
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Una pareja enzarzada en una relacin simtrica poco compensada con dificultades
para armonizar y unificar sus problemas relacionales, involucra a sus hijos. El nio
triangulado recibe mensajes contradictorios en el ncleo de las funciones
sociabilizantes. La informacin desconcertante que el nio recibe y que no sabe
elaborar, le genera angustia y una inseguridad en patrones de relacin muy bsicos,
todo ello ingredientes de los trastornos neurticos (Linares 1996) Esta definicin es
indicativa de que la triangulacin de un hijo como medio de compensar los
problemas conyugales es una de las disfunciones familiares generadoras de
patologa en los hijos.
Las situaciones facilitadoras de coaliciones o alianzas entre miembros de
generaciones diferentes en las que el paciente identificado, se ala con el padre o
con la madre contra el otro cnyuge, manteniendo a este en una posicin perifrica,
son un ejemplo de triangulacin.
Cuando los hijos crecen, en la edad escolar los lmites familiares deben adaptarse
para que los hijos puedan adems relacionarse con otras personas y con otros
sistemas, como es la escuela y los patrones de triangulacin no son facilitadores de
estos procesos. Las crisis pueden observarse en la escuela, pero son derivadas de
la disfuncin familiar.
Cancrini (1996), describe un esquema que relaciona el tipo de patologa expresada
con la interaccin con el ambiente.
Circuito

Modalidad
Predominante
de interaccin

Comportamiento
del nio

Reaccin de los
padres

Neurtico

Aglutinada
(emmeshed)

Comportamiento
de sufrimiento o
de rechazo del
nio

Psicosocioptico

Desligada
(disengaged)

Comportamiento
agresivo y/o de
reclamo del nio

Es incitado en
demasa por un
padre que vive a
travs de sus
tendencias y/o
un padre muy
unido a l, que
vive como suyas
emociones del
nio per no
puede aceptarlas
Es ignorado o
infravalorado en
la familia

Psictico

Desconfirmacin
del self

Los
comportamientos
de nio en
general

Son
interpretados
como si no
fuesen suyos

Forma de la
emergencia
subjetiva
Desarrollando
comportamientos
transgresivos y/o
rasgos o sntomas
neurticos
asociados a la
interiorizacin del
conflicto

Es
(progresivamente)
dramatizado por
el nio
Determinando
una dificultad de
definicin del self

La expresin de sntomas dentro del circuito de tipo neurtico, se expresa en el plano

comportamental como inestabilidad, impulsividad, angustia, molestias psicosomticas,
de rechazo o abuso de alimentos, no dormir y retraso o bloqueo del aprendizaje o del
desarrollo. Lo que se pone de manifiesto es que la reaccin neurtica est en
evidente relacin con la situacin que se est viviendo. Dentro del circuito
psicosocioptico el rea del comportamiento se ve invadida por la agresividad y el
rechazo. Los trastornos dentro de los circuitos psicticos que se expresan
precozmente, hacen pensar en esquizofrenias graves en el futuro o bien en trastornos
psicticos preexistentes en alguno de los padres.
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Cancrini (1996) describe tambin una clasificacin de los trastornos psquicos del
nio, en funcin del ciclo vital que engloba adems de los trastornos concretos en el
nio, otros posibles en los padres.
Emergencias
subjetivas
Fase de ciclo vital
Primera individuacin
(0-4 aos) del nio.
a) Dificultad de
individuacin dentro de
circuitos neurticos

b) Dificultades de
individuacin con
padres que no han
superado la fase de
desvinculacin
Segunda individuacin
(4-10 aos) del nio
a)Dificultades de
individuacin dentro de
circuitos neurticos
b)Dificultades de
individuacin con
padres que no han
superado la fase de

Alternativas en el
plano de uno de los
padres

Emergencia subjetiva
en la fase del nio

Otras causas posibles

del mismo trastorno

Trastornos del ritmo del

sueo-vigilia o del
comportamiento
alimenticio
Retrasos o insuficiencia
de desarrollo ponderal o
psicolgico.
Susceptibilidad a
f
ddelddesarrollo
f i
Retraso
fsico y psquico en el
nio muy pequeo.
Trastorno del lenguaje y
ms tarde sndrome
Trastornos neurticos
(sobre todo fobias)
Dificultades escolares
Trastornos
psicosomticos
Trastornos psicticos o
pseudoneurticos en el
nio
Detencin del desarrollo

Carencia afectiva
temporal o parcial

Trastornos de rea
neurtica en uno de los
padres o en la pareja

Carencia afectiva grave

y estable

Brote psictico de uno

de los padres

Carencia afectiva
temporal o parcial

trastornos de rea
neurtica en uno de los
padres o en la pareja

Carencia afectiva grave

y estable

Brote psictico o
desarrollo paranoide de
uno de los padres

8.- Caractersticas especficas de la terapia familiar con nios: Modelos

ms adecuados. Manejo de la entrevista
Desde el modelo sistmico, se considera pues que la psicopatologa de los miembros
de la familia, est relacionada con la disfuncin del sistema familiar, por tanto la
intervencin con toda la familia es imprescindible para este tipo de abordajes.
Cuando el paciente identificado es un nio, las entrevistas con toda la familia
deben evitar la sealizacin de ste como problema explorando e interviniendo con
todos los miembros, incluidos los hermanos para facilitar un relato alternativo del
problema. En este tipo de entrevistas es muy til la observacin de las secuencias
relacionales, adems de la observacin de los aspectos analgicos de la
comunicacin, pues son indicativos de alianzas y de relaciones de poder.
La intervencin con los padres como ncleo central de la terapia, ayudndoles en sus
dificultades es una forma de trabajo habitual que adems facilita la no identificacin
del nio con el problema y el desplazamiento del problema al sistema conyugal o
parental.
Con los nios la utilizacin
posibilidad de acomodacin,
metforas como son cuentos
muecos o de animales etc.,

del lenguaje simblico facilita la comunicacin y la

el juego, el dibujo de la familia u otros, el uso de
o historias con las que se pueda identificar, el uso de
son tcnicas que implican este tipo de lenguaje.

Las entrevistas con nios, requieren a veces de una duracin mayor de la sesin,
pues debe tenerse en cuenta su acomodacin y tambin de un conocimiento por
parte del terapeuta de las caractersticas de los nios de la edad en cuestin, pues
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estos elementos facilitan la comunicacin y el establecimiento de una relacin

teraputica con ellos.
9.- Tcnicas con nios: Escultura familiar, juegos de roles y psicodrama.
Las tcnicas de tipo activo son tiles, en los casos en los que estn implicados nios,
pues son tcnicas que ayudan a vencer resistencias.
Las tcnicas de tipo psicodramtico facilitan unos dilogos entre el mundo interno y el
mundo externo de las personas, tanto adultos como nios. Las tcnicas
psicodramticas, son medios que pueden incidir sobre el sistema facilitando un
cambio estructural, son tcnicas activas que ponen en juego la dinmica que trae el
sistema.
La realizacin de esculturas o los juegos de roles, pueden llevarse a cabo con
nios en clave de juego con el que divertirse, requieren de la colaboracin de los
adultos y una implicacin importante del terapeuta, es til asociarlas a otras tcnicas
como el dibujo de la familia que ayudan a complementar el trabajo.
El uso de este tipo de tcnicas tiene como objetivo poner de manifiesto la dinmica
relacional y por tanto, aunque intervengan los nios, en realidad van dirigidas a los
padres que son los que tienen el poder del cambio
TRASTORNOS DE LA ADOLESCENCIA
1.- Desarrollo psico-biolgico del adolescente:
La adolescencia puede definirse como una etapa de transicin que precede a la vida
adulta y que es entendida como una etapa de turbulencias y de crisis.
Desde el punto de vista biolgico, la adolescencia se define como un fenmeno
fisiolgico que culmina con la madurez sexual del organismo. El acontecimiento
fisiolgico central es la aparicin de los rasgos sexuales secundarios, que determinan
un fuerte dimorfismo sexual. Estos cambios siguen la misma secuencia en la mayora
de las personas, sin embargo pueden darse grandes diferencias individuales en la
edad de inicio y final y en los aspectos no fsicos del proceso. En los varones, la
edad de inicio se sita entre los 12 y 13 aos y la de finalizacin entre los 16 y los
18 aos, mientras que en las mujeres la edad de inicio se sita entre los 10 y 11 aos
y la de finalizacin entre los 14 y los 16 aos. Durante esta etapa, la atencin al
propio aspecto corporal y la precocidad o lentitud del desarrollo fsico son factores de
gran relevancia en la vida del adolescente.
Este proceso de cambio biolgico, se relaciona y va asociado con un proceso de
cambio y de impacto en los aspectos psicolgicos y en los aspectos de ndole social y
familiar:
Durante la adolescencia se inicia un relato de vida personal y una proyeccin de s
mismo hacia el futuro en forma de un plan personal de vida. Se produce adems la
cristalizacin de la propia identidad y se genera el concepto de s mismo.
Los aspectos sociales y de relacin con los pares, adquieren gran importancia,
pues en estos contextos el adolescente puede desarrollar roles diferentes a los
fijados en la familia. El entorno adems se convierte en una fuente de modelos con
los que identificarse.
En al mbito familiar, la necesidad de autonoma y de diferenciacin del
adolescente, son las caractersticas determinantes de esta etapa.
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2.- El adolescente nio en la familia: Pasado y presente

Hasta el siglo XIV, los rituales que marcaban el inicio de la vida adulta tenan lugar
alrededor de los 13 aos y estaban relacionados con el trabajo y la responsabilidad.
En la sociedad contempornea occidental, la adolescencia puede durar casi 10
aos y est muy relacionada con la familia y con el proceso de independencia
de la misma.
El contexto familiar del adolescente se configura como el marco de desarrollo de un
conflicto que en esta etapa resulta bsico y que est relacionado con la dependencia
y el impulso hacia la autonoma personal. Tradicionalmente, existe una imagen del
adolescente enfrentado a la familia probablemente por el hecho de que este conflicto
se produce precisamente en el contexto familiar, es una etapa en la que la oposicin
y el enfrentamiento son utilizados como herramientas para lograr la diferenciacin.
Durante la infancia los hijos dependen de los padres que dirigen de alguna manera
sus vidas, durante la adolescencia los padres se convierten en oponentes de sus
hijos como contrapunto a que estos puedan encontrar su propia identidad y puedan
adquirir su autonoma como individuos. Este proceso de individuacin no es un
proceso personal, sino que toda la familia participa de l. El adolescente asume el
hecho de crecer y los otros miembros de la familia lo facilitan y aceptan mediante su
adaptacin a este proceso.
Esta etapa de cambio, puede resultar ms o menos conflictiva y difcil tanto para
padres como para hijos, y depender de la flexibilidad y de la capacidad de
morfognesis del sistema familiar, que la adolescencia se desarrolle con normalidad.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la actualidad, la familia se encuentra
inmersa en un doble mensaje que provoca ambivalencia en el proceso, por un lado se
empuja a los jvenes hacia la independencia, mientras que por otro se favorecen y
mantienen situaciones prolongadas de dependencia dentro del mbito familiar y del
mbito social.
3.-Ciclo vital familiar: El adolescente nio y su papel
Las teoras evolutivas clsicas, han interpretado la adolescencia como el fin de la
infancia y trmino del desarrollo fsico y psicolgico. Sin embargo, la vida y el ciclo
familiar no es lineal, es decir no comienza y acaba en un punto concreto, sino que la
evolucin de la familia a lo largo del tiempo puede ser considerada como cclica y
en forma de espiral. Hay determinadas pocas en las que los miembros de la familia
mantienen relaciones estrechas entre s, porque el momento de ciclo vital as lo
requiere, y otras en las que los miembros de la familia, se diferencian entre s y
pasan a relacionarse con mayor independencia. La etapa de la adolescencia, es
una etapa de diferenciacin y por tanto de desligamiento familiar, las fuerzas
familiares son de tipo centrfugo, y los miembros de la familia se orientan hacia
intereses externos a ella.
Los cambios de una etapa a otra del ciclo familiar ponen a prueba la capacidad de
adaptacin del sistema y la etapa de la adolescencia implica cambios de gran
envergadura que suelen provocar crisis en el estatus quo del sistema. Si adems de
los que pasa con el propio adolescente, tenemos en cuenta a los dems
componentes del sistema y a las familias de origen, la adolescencia es el momento
del ciclo vital en que la familia est pasando por su periodo ms centrfugo. Cada
generacin que la conforma, se encuentra frente a un momento de reevaluacin. La
generacin de los abuelos, est en fase de retiro de la vida activa y en muchas
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ocasiones en fase de necesidad de cuidados y de atencin por parte de sus hijos.

Los padres que se encuentran en la etapa media de la vida suelen plantearse un
periodo de autoevaluacin personal y profesional. Los hijos adolescentes, por su
parte, estn construyendo su identidad y su proyecto vital autnomo de la familia. Por
tanto cada parte o subsistema, se plantea retos propios a la vez que los retos que se
plantea la familia en general.
Por este motivo, es un periodo en el que pueden darse grandes cambios dentro de
mbito familiar, como puede ser el estilo de vida, la profesin, la pareja, la familia de
origen etc. La familia en general se decanta hacia una forma de funcionar ms
individualizada y diferenciada
4.- Subsistema filial, subsistema parental: Comunicacin, funciones,
identificaciones y autonoma
El crecimiento de los hijos va introduciendo cambios en el sistema familiar. Los
nuevos lmites entre padres e hijos, tienen que permitir el contacto entre ellos a la
vez que dejan libertad a ambos subsistemas, filial y parental para reservarse
ciertas experiencias e intimidad.
Los adolescentes, generan mayor inters por sus iguales y por modelos de roles que
no sean los de sus progenitores y el grupo de pares cobra mucho poder. Los hijos
comienzan a interactuar con un sistema poderoso como son los valores sobre
cultura, sexo, vestir etc. que imperan en la juventud del momento y este nuevo
sistema puede entrar en oposicin al definido y aceptado por los padres.
Todo ello hace necesario que se modifiquen las pautas establecidas en la familia
hasta el momento, varan las funciones, los procesos de identificacin y la
comunicacin.

Las funciones parentales, pasan a tener menor implicacin en el cuidado y en el

control, mientras que permanecen en un vnculo de afecto y aceptacin. Por su
parte los hijos deben de adquirir mayores cotas de responsabilidad y de
independencia.
La comunicacin entre los subsistemas de padres e hijos se modifica, deben
generarse nuevos lmites que preserven la intimidad y la identidad del
adolescente a la vez que el respeto mutuo.
La identificacin con otros valores determina una nueva realidad familiar que
debe ser aceptada e integrada y los procesos de autonoma, deben ser
enfrentados como una realidad que toma forma.

Si en la familia existe una tendencia a funcionar mediante las estructuras y pautas

habituales y no se logran integrar estos cambios, puede llegarse al fracaso en la
adaptacin de los requerimientos del sistema y el desarrollo y evolucin del
adolescente puede verse comprometido de forma importante.
5.- Patologa adolescente: Diagnstico, indicacin y eleccin teraputica
La evolucin de las crisis de la adolescencia est influida por todo tipo de factores
adems de los derivados del propio sistema familiar, la escuela, la eleccin de la
profesin, los amigos etc. y el conflicto se resuelve, en la mayora de familias, con el
apoyo tambin de todos estos factores. Sin embargo hay familias en las que las crisis
adolescentes pueden derivan a situaciones generadoras de patologa,
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desarrollndose diferentes grados de sntomas.

Segn algunos autores, las familias en las que se desarrolla patologa son familias en
las que se dan dos tipos de situaciones relacionales:
Los problemas relacionales estn presentes desde su constitucin como familia. Son
adolescentes que ya desde nios, presentan problemas de tipo escolar, de
comportamiento o incluso psicosomtico. Habitualmente ya se han hecho consultas
previas respecto a este hijo a diferentes profesionales. Son chicos sealados ya con
anterioridad y la crisis adolescente les recoloca en el rol de enfermo o de conflictivo.
Los miembros de la familia impiden el desarrollo del chico y los signos de cambio.
Se intenta prolongar la infancia ms all del transcurso del tiempo y se niega la
evidente necesidad de autonoma. Existe el mito de permanecer siempre juntos y se
evita la elaboracin de un proceso de independencia, favoreciendo los
comportamientos inmaduros.
Es muy frecuente encontrar en las familias modalidades similares en los tipos de
organizacin y de enfrentamiento a la crisis que estuvieron presentes en la
adolescencia de los padres y que se repite en la adolescencia de sus propios hijos
como pauta relacional.
El DSM IV distingue una categora diagnstica que diferencia los trastornos de la
infancia, la niez y la adolescencia. Se agrupan en trastornos del aprendizaje, de la
comunicacin, disociales, del comportamiento, de la alimentacin etc. Cada uno de
estos diagnsticos psiquitricos que pueden presentarse de forma aguda o crnica y
con sintomatologa diversa, son indicativos de que el proceso de autonoma y de
transicin de etapa no se est llevando a cabo adecuadamente y el adolescente toma
el rol de paciente identificado del sistema.
Cancrini (1996) describe un esquema en el que relaciona los procesos de
individuacin de los hijos y los de desvinculacin de los padres en esta fase del ciclo
vital.
Fase del ciclo vital

Emergencia subjetiva

La individuacin afectiva del hijo (preadolescencia

y adolescencia) completa el proceso ya iniciado en
la infancia y puede corresponder
a) en lo referente al hijo

a comportamientos de ruptura con la familia y/o

escuela (desde la rebelin positiva a la
antisociabilidad). dificultad de relaciones sociales
eventualmente
agravadas y/o mediadas por diversos problemas
psicosomticos, aparecidos por primera vez o
recidivos. Dificultades en las actividades y/o las
capacidades,
que pueden llegar hasta el bloqueo.
a comportamientos de ruptura en el mbito
familiar o laboral: crisis tarda de la pareja con
traiciones ostensibles y/o separaciones
imprevistas, crisis en el trabajo o bsqueda de
una nueva situacin laboral. Depresiones
neurticas y/o endrorreactivas.

b) en lo referente al padre (a los padres)

Alusiones de individuacin afectiva del hijo

(preadolescencia y adolescencia) pueden
determinar reacciones muy graves
en el caso en que los padres no hayan concluido
su proceso de individuacin y de desvinculacin.

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Esto puede corresponder
a) en lo referente al hijo...
b) en lo referente al padre (a los padres)...

...a trastornos propios de la individuacin no

lograda o provisional (con o sin sntomas) en
esta fase.
a recidivas de descompensaciones psicticas o
con la primera aparicin de trastornos psicticos
tardos en estructuras compensadas de tipo
borderline

La indicacin y eleccin del tratamiento difiere segn los autores y las tendencias
teraputicas. La intervencin individual, trata de modificar a travs de la relacin
teraputica las imgenes interiorizadas del paciente y sus modalidades defensivas.
Es frecuente que despus de este tipo de intervencin, la familia se descompense y
aparezcan nuevos pacientes identificados, ya que la familia en su globalidad no
puede aceptar el cambio. En la ptica familiar, sin negar los problemas de tipo
intrapsquico, la psicopatologa se desfocaliza del individuo y se sita en el entorno
familiar y en los mecanismos de retroalimentacin entre individuo y contexto.
6.- Caractersticas especficas de la terapia familiar con adolescentes
El adolescente que se constituye como paciente, nos indica la presencia de
sufrimiento en todos los miembros de la familia. La terapia familiar tratar de abordar
a toda la familia con el fin de construir hiptesis explicativas del malestar familiar y de
la sintomatologa desencadenada.
Cuando se realiza un abordaje familiar, uno de los factores a tener en cuenta con el
fin de elaborar hiptesis explicativas, adems de observar patrones relacionales y
comunicacionales, es la evaluacin del grado de diferenciacin y de autonoma. En
el caso de adolescentes valorar en esta lnea es imprescindible por las
caractersticas especficas del periodo. Las hiptesis permitirn reconocer si la crisis
mostrada en el momento de la autonoma del hijo, se inscribe sobre una evolucin
anterior o es una dificultad derivada de situaciones actuales, relacionadas con la no
aceptacin de las diferencias.
La intervencin con adolescentes, es especialmente dificultosa, pues por sus
caractersticas se oponen fcilmente a la participacin en las terapias. En este
sentido, la implicacin de todos los miembros de la familia permite desmarcar al
adolescente como nica fuente de la problemtica familiar y se facilita la colaboracin
de ste.
7.- Tcnicas activas con adolescentes: Escultura familiar, juego de roles y
psicodrama.
Dentro del marco de la terapia familiar son tiles las tcnicas de tipo activo tanto en
los casos de nios como en casos de adolescentes pues son tcnicas que ayudan a
vencer resistencias.
En el juego psicodramtico se suma el lenguaje verbal y el lenguaje corporal. En este
sentido las terapias psicodramticas son interesantes en el trabajo con adolescentes
pues se facilita que las defensas de las palabras se desmoronen. La dramatizacin,
consiste en poner en accin la historia del sujeto mediante una escenificacin
que provoca resonancias emocionales.
La escultura, permite trabajar la situacin actual y cmo la ve cada uno de los
miembros de la familia y el trabajo con la escultura deseada facilita el trabajo de
pasaje de la situacin actual al futuro. El role-playing por otro lado, permite poner a
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Trastornos psicosomticos: Trastorno de la conducta alimentaria. Trastornos de la infancia y adolescencia

Teresa Moratalla; Jos Soriano. Escola de Terapia Familiar del Hosp. Sant Pau

las personas en el lugar de los otros y es muy til como facilitador de la comprensin
y el entendimiento.
Bibliografa recomendada:
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Cancrini, L., La Rosa, C. La caja de Pandora: Manual de psiquiatra y
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