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Coleo Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade

Laura Camargo Macruz Feuerwerker

Micropoltica e sade: produo


do cuidado, gesto e formao

Coleo Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade

Laura Camargo Macruz Feuerwerker

Micropoltica e sade: produo


do cuidado, gesto e formao

1 Edio
Porto Alegre, 2014
Editora Rede UNIDA

Coordenador Nacional da Rede UNIDA


Alcindo Antnio Ferla
Coordenao Editorial
Alcindo Antnio Ferla

Comisso Executiva Editorial


Janaina Matheus Collar
Joo Beccon de Almeida Neto
Arte Grfica - Capa
Feitos
Kathleen Tereza da Cruz
Blog: http://saudemicropolitica.blogspot.com.br

Conselho Editorial
Alcindo Antnio Ferla
Emerson Elias Merhy
Ivana Barreto
Joo Jos Batista de Campos
Joo Henrique Lara do Amaral
Julio Csar Schweickardt
Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Lisiane Ber Possa
Mara Lisiane dos Santos
Mrcia Cardoso Torres
Marco Akerman
Maria Luiza Jaeger
Ricardo Burg Ceccim
Maria Rocineide Ferreira da Silva
Rossana Baduy
Sueli Barrios
Vanderlia Laodete Pulga
Vera Kadjaoglanian
Vera Rocha

Diagramao
Luciane de Almeida Collar
Grafia atualizada segundo o Acordo Ortogrfico da
Lngua Portuguesa de 1990, que entrou em vigor
no Brasil em 2009.

DADOS INTERNACIONAIS PARA CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP)


M626

Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao/ Org. Laura Camargo


Macruz Feuerwerker. - Porto Alegre: Rede UNIDA, 2014.
174 p. - (Coleo Micropoltica do Trabalho e o Cuidado em Sade)
Bibliografia
ISBN 978-85-66659-19-1
1. Sade Pblica 2. Educao Permanente em Sade 3. Capacitao profissional 4.
Gesto em sade I. Feuerwerker, Laura Camargo Macruz II. Ttulo III. Srie
NLM W81

Catalogao na fonte: Rubens da Costa Silva Filho CRB10/1761

Todos os direitos desta edio reservados


ASSOCIAO BRASILEIRA REDE UNIDA
Rua So Manoel, n 498 - 90620-110 Porto Alegre RS
Fone: (51) 3391-1252
www.redeunida.org.br

Uma nota inicial


Este texto foi produzido para obteno do ttulo de livredocncia em Sade Pblica na Faculdade de Sade Pblica
da USP. Nele, revisito minha produo acadmica luz de
leituras de Foucault, Deleuze e Guattari e trago o tema da
micropoltica, entendida como o processo de produo
de subjetividades a partir das relaes de poder, como
decisivo para se pensar a gesto, a produo do cuidado e a
formao na rea da sade. O trabalho foi feito retomando
e ampliando o debate terico-conceitual suscitado por
materiais anteriormente produzidos, explicitamente
referenciados e aqui ampliados e modificados.

No descomeo era o verbo.


S depois que veio o delrio do verbo.
O delrio do verbo estava l no comeo, l onde
a criana diz: Eu escuto a cor dos passarinhos.
A criana no sabe que o verbo escutar no funciona
para cor, mas para som.
Ento se a criana muda a funo de um verbo, ele delira.
E pois.
Em poesia que voz de poeta, que voz de fazer
nascimentosO verbo tem que pegar delrio.
...
As coisas no querem mais ser vistas por pessoas
razoveis.
Elas desejam ser olhadas de azul
Que nem uma criana olha voc de ave.
...
Poesia voar fora da asa.
Manoel de Barros
Uma didtica da inveno (trechos)
(O livro das ignoras, 1993).

Agradecimentos
Ao Emerson e Mina, grandes companheiros e
inventores de vida.
Aos grandes amigos da Linha Micropoltica do Trabalho
e o Cuidado em Sade, pelo privilgio de fabricarmos um
coletivo solidrio e muito produtivo. Sempre dispostos a
nos virarmos do avesso.
A todos os amigos e companheiros de jornada - na
rea da sade e na vida - pela luta que lutamos sempre.
A todos os colegas e companheiros de trabalho pela
compreenso durante a produo deste material.

ndice
1. Por onde vou andar neste material............................13
2. Ressonncias de Foucault, Deleuze e Guattari em meu
pensamento..................................................................17
3. Micropoltica do trabalho e o cuidado em sade.......35
4. Micropoltica e a poltica e a gesto em sade...........63
4.1. Modelos tecnoassistenciais, gesto e organizao
do trabalho em sade: nada indiferente no processo de
luta para a consolidao do SUS.......................................69
4.2 Educao Permanente em Sade: educao, sade,
gesto e produo do cuidado..........................................89
4.3 A construo de redes de ateno sade numa
perspectiva cuidadora e com a integralidade como
referncia........................................................................105
5. Micropoltica e a formao de profissionais de sade...............................................................................119
5.1. A complexidade de mudar a formao - algumas
lies aprendidas............................................................120
5.2 As polticas para mudar a formao....................133
5.3 Qual e como tem sido fabricada a agenda das
mudanas na formao...................................................145
6. Para seguir adiante ..................................................161
7. Bibliografia..............................................................163

1. Por onde vou andar neste material


Neste texto revisito minha produo acadmica
luz de algumas leituras fundamentais, de uma importante
parceria intelectual e de experincias marcantes de
trabalho, todas efetivadas nos ltimos dez anos.
As leituras: Foucault, Deleuze, Guattari, entre outros
(Espinoza, Nietzsche, Bergson).
A parceria intelectual: a produo conjunta com
Emerson Merhy e a participao na Linha de Pesquisa
Micropoltica do Trabalho e do Cuidado em Sade da psgraduao em Clnica Mdica da UFRJ.
As experincias marcantes de trabalho: a passagem
pela Coordenao Geral de Aes Estratgicas de Educao
na Sade da Secretaria de Gesto do Trabalho e da
Educao na Sade do Ministrio da Sade; o apoio gesto
municipal de sade, particularmente em Joo Pessoa e
So Bernardo e o apoio a experincias de mudanas na
graduao (diretamente ao curso de Fonoaudiologia da
UFRJ e aos cursos de Medicina e Enfermagem da FESO) e
o acompanhamento mais tangencial dos cursos da rea da

Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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sade da Unifesp Baixada Santista.

A revisita produo foi feita retomando e ampliando


o debate sobre alguns de meus objetos de estudo, partindo
de materiais anteriormente produzidos, que sero
explicitamente referenciados, ampliados, modificados.
Como no poderia deixar de ser, minha formao
(incluindo a a militncia poltica) e as vivncias profissionais
foram decisivas para a produo de perguntas e problemas
que me instigaram a seguir estudando.
No podia deixar de ser porque, como diz Suely
Rolnik, o que nos fora ao pensamento o mal-estar que
nos invade quando foras do ambiente em que vivemos
(e que so a prpria consistncia de nossa subjetividade),
formam novas combinaes, promovendo diferenas de
estado sensvel em relao aos estados que conhecamos e
nos quais nos situvamos. como se estivssemos fora de
foco e o trabalho do pensamento venha para reconquistar
um foco. Com ele fazemos a travessia destes estados
sensveis, que embora reais so invisveis e indizveis, para
o visvel e o dizvel. O pensamento, neste sentido, est a
servio da vida em sua potncia criadora (ROLNIK, 1995).
D lngua e visibilidade aos afetos.
A vivncia da formao mdica, incluindo a residncia
em Clnica Mdica, os 10 anos em que estive mergulhada
como clnica na prtica do cuidado em sade e a experincia
como gestora de servios de sade - me inundaram de
perguntas, espantos, indagaes, estranhamentos e
tambm de entusiasmo pela oportunidade de produzir
inovaes.
Foi no calor dessas inquietaes que comecei estudar
outras coisas que no a medicina ou os materiais e textos
e livros marxistas da minha formao poltica de militante.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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A Revista Sade em Debate e vrios livros no campo da


sade coletiva foram minhas primeiras aproximaes. Logo
depois, uma volta aos processos formais de educao.
Inicialmente uma nova especializao - desta vez na rea
da gesto em sade - e depois mestrado e doutorado. Eram
tantas as questes, os impasses, os incmodos movendo
minha curiosidade intelectual que me foi muito difcil, por
exemplo, eleger o tema da minha pesquisa de mestrado.
Curiosamente, apesar da intensa experincia de
vivenciar o SUS na gesto de uma UBS e a construo de
um distrito de sade no governo de Luiza Eerundina em
So Paulo, terminei, no mestrado, analisando a residncia
mdica e suas conexes com a educao mdica.
Provavelmente isso teve a ver com a noo do fortssimo
impacto que a Residncia teve em meus processos de
subjetivao (apesar da formao poltica e da militncia)
e o intenso trabalho que foi necessrio para desconstruirme desse lugar mdico (duro) no encontro com as equipes
de sade e com os usurios. A produo que resultou
desse mergulho na Residncia Mdica desencadeou um
torvelinho: na sequncia recebi um convite para trabalhar
como pesquisadora nessa rea e logo depois fui chamada a
coordenar o apoio a processos de mudana na formao de
graduao de profissionais de sade.
Mas o tema do mestrado poderia ter sido outro - a
gesto em sade, a produo do trabalho em equipe, as
polticas, a produo do cuidado - pois todas essas eram
temticas para mim instigantes.
O fato que iniciei minhas reflexes e produes
acadmicas tendo como principal objeto de investigao
e trabalho a formao dos profissionais de sade. Foi a
Medicina em mim que produziu desconfortos e perguntas,
que me mobilizou a percorrer outros caminhos, buscar

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outras respostas nesse campo da formao. Sempre


pensei nesses problemas (da formao) em conexo com a
construo do SUS, com os dilemas da sade coletiva e com
uma militncia poltica na rea.
Pois ento, a no campo da formao que se
concentra a maior parte dos artigos, captulos e livros que
escrevi em minha vida acadmica. Continuo pensando
sobre formao, sou convidada a falar sobre isso e tenho
trabalhado apoiando processos de mudana em vrias
instituies. Entretanto, a partir de meu encontro com
Emerson Merhy e a Linha de Pesquisa Micropoltica do
Trabalho e o Cuidado em Sade e de alguns dissabores em
outros espaos de convvio poltico, ativamente busquei
colocar meu principal interesse em outro lugar. A partir do
debate da micropoltica, a anlise das polticas de sade,
da gesto e da produo do cuidado a partir das prticas
cotidianas ganhou grande relevncia. E tem sido nesses
territrios minha produo mais intensa nos ltimos anos.
Por isso que comeo o debate sobre minha
produo pelo mais recente (que considero mais relevante
e instigante): a lente da micropoltica para analisar a
produo do cuidado, a gesto e as polticas e s no final
que volto ao tema da formao. Em cada um dos trs
campos, compilei trechos de minha produo e ampliei as
reflexes neles contidas com base na minha, sempre mvel
e em fabricao, caixa de ferramentas.

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2. Ressonncias de Foucault, Deleuze e


Guattari em meu pensamento
As consideraes aqui apresentadas foram elaboradas
a partir do dilogo com esses autores em diversos textos:
Deleuze (com Guattari em Mil Plats, volumes 1, 3 e
5 principalmente; com Claire Parnet em Dilogos; em
Conversaes; em Foucault e em Espinoza - Filosofia Prtica);
Foucault (Microfsica do Poder; Nascimento da Biopoltica;
Nascimento da Clnica, Ditos e escritos volume VII; Histria
da Sexualidade volumes 1 e 3; Hermenutica do Sujeito; Em
defesa da sociedade). E tambm alguns outros autores que
discutem os primeiros, como Roberto Machado (Foucault:
a cincia e o saber), Peter Pal Pelbart (Vida Capital: ensaios
sobre biopoltica), Sueli Rolnik (Cartografia Sentimental;
Ningum deleuziano; Resistncia e Criao: um triste
divrcio; com Guattari - Micropoltica: cartografias do
desejo), Eduardo Viveiros de Castro (Encontros, organizado
por Renato Sztutman), Antonio Negri e Michael Hardt (A
Multido), entre outros referidos ao longo do texto.
Apresento sinteticamente alguns temas que so
fundamentais para situar meu pensamento no campo da

Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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filosofia e da produo dos saberes, que contribuem para


produzir meu modo de ver o mundo. Mais adiante, ao
longo do trabalho, esses conceitos emergiro atualizados
nas anlises e discusses que produzi.
De sada, declaro que meu dilogo com esses
autores se fez e faz por ampliao da caixa de ferramentas
conceituais. Pois, a entrada de novos conceitos-ferramentas
e a visibilizao de novos problemas e formulaes no me
levou a jogar fora acumulaes anteriores. Sigo, como de
resto o fazemos na Linha da Micropoltica do Trabalho e do
Cuidado em Sade, uma recomendao de Deleuze: no
mais adotar o pensamento de um filsofo e/ou cientista
como doutrina, mas tom-lo como uma mquina conceitual
construda para resolver problemas - que eles enfrentaram
e que tambm fazem sentido para a mim.
Quero sublinhar que as anlises desses autores
dissecam teoricamente os processos de produo do mundo
como um instrumento de luta, buscando possibilidades para
a resistncia aos modos de subjetivao e de fabricao
do mundo que o capitalismo mundial agencia. Abrem a
perspectiva de reinveno da vida. Abrem a perspectiva
de pensar e operar as relaes de poder, a produo do
saber, a fabricao das relaes com o outro, enfim, pensar
e operar os processos de subjetivao em defesa da vida.
Essa perspectiva para mim preciosa.
Minhas primeiras inquietaes a partir da prtica
poltica e profissional tinham a ver com a produo
de prticas democrticas, de sujeitos coletivos, com a
complexidade da produo de mudanas, inclusive em
relao ao que seriam efetivamente mudanas ou no, a
convivncia com as divergncias e diferenas no interior
de processos de luta poltica, as dinmicas institucionais, a
margem de liberdade e produo de governabilidade nos

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processos sociais.

O contato com a obra desses autores abriu para mim


outras possibilidades, mais densas e crticas, dando um
outro sentido a percepes, desconfortos e elaboraes
que a vida me propiciava. Pude assim fabricar um certo
modo de encarar o mundo e o homem, reconhecendo-os
em permanente produo a partir de diferentes planos e
linhas.
Planos, linhas, segmentos. A noo de segmentaridade
foi construda pelos etnlogos para dar conta das relaes
nas sociedades primitivas, em que no havia um aparelho
de estado central fixo e em que se reconheciam segmentos
articulados de organizao da vida, de efetivao de
relaes de poder.
No entanto, o homem um animal segmentrio
- a segmentaridade pertence a todos os estratos que nos
compem, desde o biolgico, afetivo ao social e ao poltico.
Somos segmentarizados a partir de linhas de diversas
naturezas, que podem ser agrupadas em trs tipos: linhas
de segmentaridade dura, de segmentaridade flexvel e as
linhas de fuga. Esses trs conjuntos de linhas so imanentes,
imbricados uns nos outros, coexistem e se transformam;
umas linhas se configurando a partir das outras, criando
uma complexa relao entre elas na produo dos seres,
pessoas, grupos, sociedades.
As linhas de segmentaridade dura configuram-se
binariamente. Essa binaridade dicotmica, fabrica muitas
mquinas binrias: homem-mulher, criana-adulto, negrobranco, pblico-privado, que se chocam e se atravessam
o tempo todo. Cortam-nos em todos os sentidos. Sendo
dicotmicas podem operar diacronicamente. Produzem
assim um complexo processo de escolhas sucessivas, mas
que vo alm das opes binrias colocadas inicialmente.

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nessas linhas que se revela o institudo1. Aqui os segmentos


que implicam dispositivos de poder operam os enunciados
dominantes e a ordem estabelecida de uma sociedade.
Localiza-se aqui tambm a mquina abstrata que regula
essas relaes, organiza a ordem estabelecida de uma
sociedade e o aparelho de Estado, que um agenciamento
que pe essa mquina para funcionar. Neste grupo de
linhas de segmentaridade opera o molar, o institudo, em
que as re-territorializaes2 se acumulam para dar vida a
uma mquina de sobrecodificao3.
As linhas mais flexveis tm um estatuto
completamente diferente; nelas os segmentos procedem
por limiares, constituindo devires e blocos de devir, so
muito mais medidos em fluxos, em intensidades. So linhas
moleculares, que vo alm das grandes oposies molares,
fazem passar fluxos de desterritorializao e deslocam os
sujeitos para outro lugar, em movimentos compensados
pelas re-territorializaes.
Exatamente a nesse encontro entre as duas primeiras
1 O instituinte um processo produtivo-desejante, de caracterstica
dinmica enquanto o institudo o resultado desse processo e que tem
caracterstica esttica e estvel. O institudo o existente e o instituinte
o crtico do existente. Para o bem e para o mal como veremos adiante.
2 A noo de territrio tem um sentido amplo, segundo esses autores.
Os seres existentes se organizam segundo territrios que os delimitam
e articulam a outros seres existentes e aos fluxos csmicos. Territrio
sinnimo de apropriao, de subjetivao fechada sobre si mesma.
o conjunto dos projetos e representaes nos quais desembocam
toda uma srie de comportamentos, investimentos nos tempos e
espaos sociais, culturais, estticos, cognitivos. Desterritorializao
o movimento de abertura de um territrio em linhas de fuga. A
reterritorializao uma tentativa de recomposio de um territrio
envolvido em um processo de desterritorializao.
3 Cdigo tambm empregado segundo uma noo ampla, que pode
dizer respeito aos sistemas semiticos, aos fluxos sociais e aos fluxos
materiais. Sobrecodificao uma codificao de segundo grau.

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linhas que se configura o terceiro conjunto de linhas (que


precede as outras e ao mesmo tempo sai delas), composto
pelas linhas de fuga, que produzem uma mquina mutante,
fabricante de todos os movimentos de desterritorializao.
Esse o plano do instituinte, da inveno.
A sada do dualismo produzida quando achamos
outra passagem que no a escolha entre um lado ou
outro, quando nos reconectamos com a sensibilidade que
nos permite reconhecer as causas do mal-estar, quando
achamos uma fronteira que pe em conversa as muitas
partes e faz do conjunto uma multiplicidade e desta forma
o agenciamento precisamente uma multiplicidade.
O agenciamento uma noo mais ampla dos que
as de estrutura, sistema, forma, processo. Ele comporta
componentes heterogneos de vrias ordens: biolgica,
social, imaginria etc. Comporta as linhas duras e as
moleculares num movimento permanente, que vai
produzindo processos de desterritorializao e reterritorializao, produzindo muitos devires4, no sendo
possvel prever nesses processos o que vai funcionar como
linha de fuga ou foco de resistncia.
Existe, ento, uma segmentaridade dura (molar)
e uma segmentaridade flexvel (molecular). Estes dois
tipos de segmentaridade se misturam e convivem. Toda
sociedade (em seus mltiplos planos de produo) e todo
indivduo (tambm em seus mltiplos planos de produo)
so atravessados pelas duas segmentaridades.
Desde as sociedades primitivas at as sociedades
modernas somos segmentares. O que varia a flexibilidade
4 Devir diz respeito economia do desejo. Os fluxos de desejo
procedem por afetos e devires - sobre pessoas, imagens, identificaes.
Um indivduo etiquetado como masculino pode ser atravessado por
devires mltiplos: feminino, criana, animal, etc.

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dos segmentos e o modo como eles se articulam.


A flexibilidade tem a ver com o ajustamento de um
segmento ao outro - quanto mais flexvel, mais mltiplas as
possibilidades de ajustamento; quanto menos flexvel, mais
fixos so os modos de ajustamento (de encaixe).
Esses autores, ento, pensam o mundo, a vida, os
indivduos e os grupos de uma forma bastante diferente das
escolas filosficas tradicionais que serviram de matriz para
o pensamento ocidental. Segundo eles, o mundo movido
pela produo desejante, ou seja, consideram que a vida
puro desejo de produo, de intensidades que buscam
sobretudo criar e fazer surgir o absolutamente novo. A
razo apenas um desses planos de produo.
Importa principalmente destacar aqui o tema da
mltipla e permanente produo. Para tentar deixar um
pouco mais claro de que falamos, tomemos o plano da
percepo. Sua organizao molar, sua segmentaridade
dura historicamente produzida que efetivamente
opera e informa os diferentes sujeitos - no impede todo
um mundo de micropercepes inconscientes, de afetos
inconscientes, de segmentaes finas que no captam ou
no sentem as mesmas coisas, que se distribuem de outro
modo, que operam de outro modo.
Como outro exemplo, vale o caso da burocracia. No
basta que ela seja definida como uma segmentaridade dura,
com diviso entre reparties contguas, chefes de repartio
em cada segmento e a centralizao correspondente. Pois,
ao mesmo tempo em que esses elementos operam, h
toda uma segmentao burocrtica, uma flexibilidade e
uma comunicao entre reparties, uma perversidade e
uma inventividade permanentes que se exercem inclusive
contra os regulamentos da prpria burocracia.
As duas segmentaridades - molar e molecular -

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distinguem-se porque no tem os mesmos termos, as


mesmas correlaes e a mesma natureza, nem o mesmo
tipo de multiplicidade. Mas no se distinguem pelas
dimenses (uma grande a outra pequena), nem se pode
pensar que o molecular pertena ao domnio da imaginao
ou que remeta somente ao individual ou interindividual. O
molecular opera no detalhe e passa por pequenos grupos,
mas tambm co-extensivo a todo campo social enquanto
organizao molar. Tampouco se deve colocar a conhecida
mquina da binaridade para operar sobre esses conceitos.
Um no do bem e o outro do mal.
Por exemplo, o que confere especificidade ao
fascismo em relao a outros Estados totalitrios - j que se
configuram todos, na macropoltica, por um modo especial
de totalizao e centralizao - so exatamente os focos
moleculares que se multiplicam e saltam em interao (e o
fizeram na Alemanha antes de ressoarem todos juntos no
Estado nacional-socialista). Portanto, a molecularidade
constitutiva do fascismo.
Toda a produo dos homens no mundo poltica.
E toda poltica ao mesmo tempo macro e micropoltica,
fabricada por ambas as segmentaridades entrelaadas.
Interessa-me (interessa-nos) profundamente o estudo desse
plano micropoltico de produo do mundo. porque a
que se fabricam os territrios existenciais. a que ocorrem
os processos de subjetivao. Para nos aproximarmos
desse plano de produo, entre outras, lanamos mo de
elementos da esquizoanlise. Ela nos ajuda a dar visibilidade,
no campo da micropoltica, ao modo como essas diversas
linhas, nas suas diferentes intensidades e fluxos, nos
movimentos de desterritorializao e re-territorializao,
vo atravessando e conformando as relaes. Em cada um
- no e em cada - territrio de anlise. Cada um atravessado
de forma diferente, por diferentes velocidades, que variam

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no tempo com os diferentes agenciamentos.


O mais importante de toda essa discusso, como
j disse, o reconhecimento de que o mundo est em
permanente produo, fabricado por linhas e fluxos de
diferentes sentidos e intensidades, que h molaridades e
molecularidades operando macro e micropoliticamente.
Ento, apesar de identificar a fora da molaridade operando
na reproduo do institudo, identificamos tambm a
produo ativa e inventiva do mundo. Molecularmente, a
partir das linhas de fuga, dos movimentos de territorializao
e reterritorializao.
Importante dizer que quanto mais forte a
organizao molar, mais ela suscita a molecularizao
de seus elementos, relaes e aparelhos. No nosso caso,
no mundo contemporneo, em que opera uma mquina
planetria (a do capitalismo globalizado), os agenciamentos
tm a tendncia de se miniaturizar, de tornar-se
microagenciamentos, operantes em todos os espaos.
Deleuze, na esteira de Foucault, j havia identificado
a nossa poca como a da sociedade de controle. Alm dos
espaos disciplinares (to bem estudados e explicitados por
Foucault), que continuam operando, a sociedade de controle
funciona por meio de mecanismos de monitoramento
difusos, flexveis, mveis, molecularizados, incidindo
diretamente sobre os corpos e as mentes, no conjunto da
vida social, produzindo subjetividades, ao mesmo tempo
serializadas e mltiplas. o biopoltico levado ao extremo,
pois internalizado.
o prprio processo de produo e reproduo
da vida que agora alvo de controle. E a vida agora no
mais limitada aos processos biolgicos, mas incluindo
inteligncia, afeto, cooperao, desejo. E exatamente esse
descolamento do plano biolgico que faz a vida ganhar uma

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amplitude inesperada, como diz Pelbart, sendo redefinida


como o poder de afetar e ser afetado (Espinosa j entendia a
vida desse modo... quando fala dos bons e maus encontros
entre os corpos e da possibilidade de se potencializar ou
despotencializar a vida a partir deles). E da, mais que
biopoder - poder sobre a vida - se evidencia a potncia da
vida. nessa potncia que est ancorada a possibilidade
de resistncia ao poder, numa reviravolta incontrolvel fabricada a partir de uma pluralidade e singularizao no
domesticveis. Negri e Hardt chamam esse corpo biopoltico
coletivo, cheio de potncia, de multido.
Entendem tambm - Foucault, Deleuze e Guattari que o poder, fundamental na produo desses desenhos,
no fixo, no uma coisa, no algo que se detm.
uma prtica social que se efetiva em mltiplas relaes,
dispersas em diferentes segmentos, em diferentes espaos
sociais. No deriva unilateralmente do Estado, por exemplo,
em direo aos demais espaos. O Estado tambm
uma produo; s vezes constitutivamente produzido e
viabilizado por determinados segmentos e compartimentos
combinados.
Esse o caso, por exemplo, da constituio da sade
e da medicina em relao configurao do Estado e dos
modos de governar no capitalismo - por meio de distintos
movimentos - ao longo dos sculos XVI ao XIX.
Nesse perodo houve sucessivos movimentos
de fabricao de novos modos de governar (novas
governamentalidades fabricadas a partir de novas
exigncias postas pelos novos arranjos econmicos e
sociais). A partir do mercantilismo e, depois, do liberalismo,
houve reconfigurao do prprio Estado, que assumiu
novos papis. Se antes, na ordem da poltica interna, o
Estado servia para salvar as almas dos sditos no outro

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mundo, nesse novo cenrio, ampliou-se muito seu papel


de controle e ele passou a ocupar-se das atividades dos
indivduos neste mundo at o mais mnimo detalhe.
Isso inclua (e inclui) a regulao sobre o corpo
coletivo, social e sobre os corpos dos indivduos que se
fez (e faz), entre outros, por meio da medicalizao das
sociedades e da populao. A medicina uma tecnologia
do corpo social e desenvolveu-se, primeiro, como medicina
do Estado (particularmente na Alemanha), depois como
medicina urbana (particularmente na Frana) e depois
como medicina da fora de trabalho (particularmente na
Inglaterra).
Claro que, historicamente, no h sociedade que no
empregue alguma nosopoltica, mas , particularmente o
sculo XVIII criou para ela novas regras e um nvel de anlise
e explicitao inditas. Cabe salientar que o aparelho de
Estado no foi o nico plo de iniciativa nesse campo.
Existiram mltiplas polticas de sade e diversos meios
de ocupar-se dos problemas mdicos nesse perodo: grupos
religiosos, associaes de socorro, sociedades cientficas,
entre outros. Algumas se ocupando da assistncia, outras
da produo de saberes e tcnicas relacionados ao controle
das doenas, umas de ao mais individual, outras de ao
mais coletiva.
Ento, sade e doena, como tema de grupo e de
populao, foram problematizadas no sculo XVIII a partir de
mltiplas instncias, dentre as quais o Estado, que tambm
cumpriu diferentes papis, conforme mencionado. Sade
Pblica e Medicina - como as entendemos hoje - nasceram,
ento, ambas a partir de um mesmo tipo de movimento,
que tem a ver com a organizao da sociedade e do Estado
necessrias para o funcionamento do capitalismo, que
operam inicialmente a disciplinarizao e depois o controle

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sobre a vida.

No sculo XIX ocorre ainda outro movimento, que tem


a ver com a produo da Cincia Oficial, que importante
situar. At ento, nesse movimento de mltiplas iniciativas
ocupando-se da sade e da doena, conviviam diferentes
ideias de sade, de doena e de prticas assistenciais.
At ento, coexistiam diferentes tipos de cuidadores,
respondendo tambm a diferentes expresses do que se
compreendiam como necessidades de sade, relacionadas
aos modos de andar a vida de cada tempo e de cada
sociedade, como define Canguilhem (1990).
Ou seja, as prticas cuidadoras respondiam a
necessidades de sade que variavam conforme as diferentes
compreenses sobre o aparecimento e desaparecimento
das doenas, sua maior ou menor intensidade e a maior ou
menor importncia que adquiriam em diferentes formas de
organizao social. Quer dizer, ento que, muito antes de se
correlacionarem doenas com alteraes morfofuncionais
dos corpos, j se identificavam doenas, dotadas de
realidade prpria e externas aos corpos (pois somente assim
se poderiam explicar suas variaes). A essas concepes
sobre o que seriam as enfermidades correspondiam
comportamentos coletivos designados como desejveis
ou no desejveis, que expressavam um padro geral de
normatividade, que correspondia a estruturas culturais
amplas, mas que variavam tambm de acordo a diferentes
estratos sociais (GONALVES, 1994).
A partir do desenvolvimento das cincias bsicas
positivas, sobre as quais a medicina se estruturou, as
determinaes extrabiolgicas das necessidades passaram
a ser abstradas e a medicina transformou-se na nica
prtica capaz de definir por meio de seu saber - cientfico
- o que ou no legtimo enquanto normal e patolgico.

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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O corpo biolgico tornou-se o campo no qual possvel


explicar a ocorrncia do normal e do patolgico em qualquer
circunstncia. E esse objeto apreendido pelas cincias
bsicas e, por extenso, o objeto de trabalho apreendido
na prtica mdica, passou a ser compreendido como o
verdadeiro e nico objeto, deslegitimando todos os outros
saberes e prticas em sade por lidarem com objetos no
verdadeiros.
Quando vemos um sofrimento como resultado de
uma doena que atinge humanos e a clnica como um saber
que nos permite v-la, ali no corpo biolgico genrico,
passamos a olhar qualquer fenmeno de sofrimento como
doena e, mais ainda, passamos a ver qualquer adoecimento
como uma expresso particular das leis gerais cientficas
do processo sade-doena. O olhar est dirigido doena
(disfuno do corpo biolgico em suas regularidades) e no
ao sujeito individual (em suas singularidades) (MERHY e
FEUERWERKER, 2009).
Vale ressaltar que mesmo na perspectiva mais ampla
que a sade coletiva tem sobre esse processo, quando
remete o olhar sobre a doena para o processo (histrico
e social) sade - doena, h uma aposta de que esse olhar
armado cientificamente. A apreenso desse processo s
ser possvel mediante a posse de novas cincias, para alm
da clnica e da epidemiologia. Por exemplo, outras cincias
mais amplas que produzem saberes sobre a sociedade, a
histria e os coletivos humanos. Mas ainda a no samos
do terreno de que somente a produo da cincia confere
competncia para compreender e agir no campo de prticas
- o da sade - e qualquer fenmeno que ocorra nesse
campo ser sempre um caso particular de um fenmeno
geral (MERHY e FEUERWERKER, 2009).
Essa outra marcao importante para um olhar

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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crtico sobre a produo da sade hoje, que exige


reposicionamentos no somente no campo da Medicina,
mas tambm no campo da Sade Coletiva e da Sade
Pblica. Reposicionamento de restrio, resistncia
biopoltica, e em defesa da vida.
Alis, exige tambm uma crtica acerca da Cincia
Oficial e de suas definies sobre o que so os saberes e
os modos legtimos de produzi-los. Em boa companhia,
considero que todos produzem saber e que todo modo
de produo de saber legtimo. Maturana (2006) diz que
todos aprendem a partir da vida e, portanto, produzem
saber, inclusive os seres unicelulares, como as amebas, que
somente sobrevivem porque aprendem e mudam. Viveiros
de Castro (2007), a partir das reflexes suscitadas por seus
encontros com grupos indgenas brasileiros, diz que todos
podem ocupar o lugar de sujeitos; todos fabricam teorias
sobre si e os outros, e prope o perspectivismo como atitude
cientfica - a partir de uma igualdade epistemolgica e da
afirmao da verdade do relativo (e no da relatividade do
verdadeiro).
Esse tema da produo do saber a partir do vivido tem
sido uma constante no debate da sade pblica /coletiva,
tanto na relao entre universidade e sistemas/ servios
de sade no que diz respeito produo de conhecimento
a partir das inmeras experincias a desenvolvidas,
como tambm porque inmeros so os trabalhadores/
militantes dos servios de sade que - em seus estudos de
especializao/mestrado/doutorado - analisam experincias
de que foram/so parte ativa. Os saberes produzidos a
partir dessas experincias seriam legtimos somente a
partir de um recorte feito pela academia a partir do mtodo
cientfico? Ou seria possvel produzir conhecimento vlido
a partir de uma sistematizao / reflexo analtica do que
cada um apreendeu/aprendeu no processo? Como isso

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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poderia ser feito? Teriam os pesquisadores/militantes


distncia (para no dizer neutralidade) suficiente para
analisarem experincias de que so/foram parte? Como
fabricar alteridade e reflexo autoanaltica nesses casos?
Sobre essa questo, vale trazer uma reflexo de
Merhy (2004) a respeito do saber militante, quando diz
que a situao da ao no promete a priori a produo
do conhecimento, pois est comprometida com a produo
de resposta a determinados problemas. Ou seja, no h
precedncia epistmica. Mas, nesse movimento - o da ao
-, o sujeito opera como muitos sujeitos: sujeito poltico,
pedaggico, epistmico, dos afetos, tcnico, entre outros.
A mobilizao para conhecer vem de certos
incmodos que a ao como protagonista pode gerar como
acontecimento, mobilizando as vrias dimenses do sujeito
de modo que interajam para conduzir a um saber militante,
que lhe permite compreender mais sobre a situao e a
ao, para continuar agindo.
Como diz Merhy (2004), neste tipo de processo a
implicao estruturante, pois coloca anlise a si mesmo em
ao e inteno. Ou seja, esse processo obrigatoriamente
autoanaltico. E tambm
inacabado e desejante, a relao sujeito
e objeto sempre um acontecendo. O
incmodo que mobiliza tambm material da
anlise para possibilitar o conhecimento da
mtua relao: sujeito e objeto em produo,
em ato militante. Sempre se repondo, como
institudo e instituinte. O saber operado e
produzido como um misto permanente de
conhecimento sobre e conhecimento para.
(MERHY, 2004)

Alis, como at mesmo a Cincia Oficial reconhece,


todo saber limitado, datado, posicionado e provisrio.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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A diferena reconhecer o posicionamento, conviver e


dialogar com outros regimes de produo de verdades/
saberes ou ter a pretenso da verdade absoluta (a partir
da veridio propiciada pelo mtodo de produo do
conhecimento).
Esses saberes produzidos a partir da ao requerem
alteridade, dilogo coletivo. Como diz Merhy (2004),
deve ser produzida uma cartografia aberta por cada um
e por todos, em situao comunicativa que gera muitas
possibilidades de mapeamento.
Alis, um exerccio importante, no caso dos servios
de sade, , nesse processo analtico, problematizar o
prprio posicionamento/reflexo dos trabalhadores a partir
do ponto de vista dos usurios.
Mapear territrios e desterritorializaes,
que se interrogam, interrogando os sujeitos
em suas vrias formas de existncia a sua
inteno, permitindo-nos analisar estas
relaes de muitas maneiras. Por exemplo,
sob a tica das situaes de potncias
que identificamos em cada recorte, o jogo
de governabilidade em que estamos. A
identificao de situaes problemas ou
positivas que mapeamos em cada situao.
As disputas e tenses que as operam. Os
modos como os sujeitos se encontram e se
validam. As suas implicaes em ato, consigo
e com os outros. (MERHY, 2004)

Trago de novo para a cena a produo de Deleuze e


Guattari e a perspectiva da cartografia como possibilidade de
aproximao analtica aos espaos concretos de produo.
Isso se faz a partir de um trabalho cartgrafo, que busca
produzir mapas, busca seguir as linhas e as conexes, para
permitir ampliar a visibilizao dos territrios existentes,
procurando ao mesmo tempo escapar deles. Os mapas

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que o cartgrafo rabisca nesse caso pretendem produzir


visibilidade s expresses de aes e manifestaes da
subjetividade interrogada.
No contexto do trabalho em sade, as cartografias do
processo de trabalho buscam visibilizar por meio das relaes
que se constituem nesse territrio, as subjetividades que
se atravessam, a manifestao do diferente, a produo
desejante de certos fluxos de cuidado, e tambm de
no cuidado, o contraditrio, o inesperado, desvios,
estranhamentos, que traduzem o saber-fazer diante do
mundo que produz o cuidado nos seus distintos cenrios.
A aproximao proposta para possibilitar avaliao/
anlise em um mundo to rico como o processo de
trabalho, complexo e dependente dos sujeitos reais - que,
ao mesmo tempo produzem e so produzidos - se faz por
meio de uma investigao que convoca como investigadores
os prprios sujeitos do trabalho. Isso porque somente eles
podero dar voz ao mundo em que est imersa sua prxis
produtiva; os atravessamentos e as transversalidades que
vo dando o compasso tenso do estruturado e da Babel,
que a dos processos de trabalho em sade; a potncia
das relaes entre sujeitos, seus processos de subjetivao
como produtores de novas potncias do viver, na produo
dos modos de caminhar a vida.
E a volto a conversar com Viveiros de Castro (2007),
que prope para a antropologia (e para a cincia em geral)
que, ao tomarmos o outro como objeto de estudo, devemos
buscar a sua reflexo sobre o mundo - para dialogar com
ela - antes do que refletir sobre o outro - a partir de nossa
lgica e referncias.
Essas consideraes a respeito da produo do
saber tm consequncias para as atividades de pesquisa,
mas tambm tem consequncia sobre o agir de gestores e

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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profissionais de sade em seus encontros com os usurios


- no mbito da clnica e da sade coletiva. Esse ser um dos
temas discutido adiante.

Alis, a partir de todas as consideraes acima, lanome reflexo sobre alguns de meus objetos de estudo.

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3. Micropoltica do trabalho e o cuidado


em sade
Parto aqui de algumas das reflexes mais recentes de
minha produo conjunta com Emerson Merhy. Um captulo
de livro sobre as tecnologias em sade: Novo olhar sobre
as tecnologias de sade: uma necessidade contempornea;
outro sobre a repetio e a diferena no cuidado em sade:
Da repetio diferena: construindo sentidos com o outro no
mundo cuidado - , dois artigos as partir de nossas pesquisas
sobre Ateno Domiciliar: A contribuio da ateno
domiciliar para a configurao de redes substitutivas de
sade: desinstitucionalizao e transformao de prticas
e Ateno Domiciliar: medicalizao e substitutividade;
e outros dois artigos sobre as abordagens metodolgicas
que utilizamos em nossas pesquisas no campo da poltica
de sade - na ateno domiciliar e na sade mental - Como
temos armado nossas pesquisas que fundamentalmente
investigam polticas e prticas sociais de gesto e de sade?1
(A pesquisa sobre ateno domiciliar) e 2 (A pesquisa sobre
acesso e barreira na sade mental).
muito interessante analisar na produo de Merhy,

Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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Campos, Cecilio e outros autores importantes da sade


coletiva brasileira, o impacto que as prticas concretas de
gesto e de produo do cuidado no esforo de produzir o
SUS produziram sobre seu pensamento. Esse exerccio pode
ser feito, por exemplo, tomando suas produes, tomando
como marcos os livros Inventando a Mudana na Sade e
Agir em Sade, ambos da dcada dos 1990.
No primeiro, j se fazia visvel que, partindo de
uma proximidade terica inicial (o marxismo no caso dos
trs) e de uma radicalidade poltica (que os colocava em
intensa defesa da democratizao dos processos polticos),
cada qual experimentava caminhos e autores a partir das
interrogaes que a vida lhes produziu.
Compartilhei diferentemente com cada um deles
modos de refletir e referncias tericas ao longo do tempo.
Claro, de novo foram minhas escolhas a partir da relevncia
que suas perguntas, inquietaes e produo fizeram
sentido para mim - num momento em que tambm eu
estava mergulhada no processo de construo do SUS e no
cotidiano das unidades de sade.
No percurso inicial, juntos formularam a ideia de
tomar como centrais - na produo do SUS - a defesa da
vida, a participao ativa de trabalhadores e usurios, a
necessidade de inovar no olhar e nas ferramentas para
produzir no somente intervenes no coletivo, mas
tambm no cuidado individual, tomando as necessidades
de sade como referncia.
J no processo de diferenciao entre esses autores,
que j se evidencia no livro Agir em Sade: um desafio
para o pblico (1997), produziu grande efeito em mim o
texto de Emerson Merhy - Em busca do tempo perdido: a
micropoltica do trabalho vivo em sade.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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nesse momento que ele prope a anlise da


micropoltica, utilizando a esquizoanlise e a cartografia,
para dar visibilidade ao desenho e a dinmica em ato do
emaranhado de linhas e planos que configuram o real social
em determinado momento e sob certos pontos de vista.
No seria na estrutura e na superestrutura da sociedade
que encontraramos as respostas para as dificuldades de
transformao das prticas.
A micropoltica, entendida como o plano molecular
em que se efetuam os processos de subjetivao a partir
das relaes de poder, seria o plano a ser analisado. Por isso
mesmo estudar o cotidiano da produo do mundo uma
opo forte - que possibilita ir para o campo mais em aberto,
com menos a prioris, mapeando a quente como, em cada
territrio, vo se fabricando as relaes, seus limites, suas
possibilidades. Esse olhar investigativo aplica-se a todas as
reas. No campo da sade, por ser este um processo que se
produz em ato, essa opo torna-se mais importante ainda.
As prticas de sade como toda atividade humana so
atos produtivos, pois modificam alguma coisa e produzem
algo novo. Configuram, portanto, trabalho porque visam
produzir efeitos, buscam alterar um estado de coisas
estabelecido como necessidades. ASSIM, alm de orientadas
pelos saberes cientficos, so tambm constitudas a partir
de sua finalidade social, que historicamente construda.
Ou seja, o trabalho em sade tem compromisso com
necessidades sociais (relacionadas estrutura produtiva
da sociedade) (GONALVES, 1994) e com as necessidades
de seu usurio direto (que so tambm atravessadas pelas
molaridades que, por exemplo, a sociedade capitalista
fabrica, mas tambm dizem respeito sua singular produo
no mundo, digo eu). Esse usurio direto busca o consumo
de aes de sade, que lhe proporcionam algo com valor

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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de uso fundamental: mant-lo vivo e com autonomia para


exercer seu modo de andar a vida (CANGUILHEM, 1990;
CAMPOS, 1991 e 1992).
Alm disso, nos servios de sade, os atos da
produo e do consumo do produto ocorrem ao mesmo
tempo - como na produo de servios em geral - mas
com a singularidade que o produto oferecido varia de
acordo com a singularidade da relao usurio-trabalhador,
configurando uma relao interseora (de interseo, de
afetamento mtuo).
Quando um trabalhador de sade encontra-se com o
usurio no interior de um processo de trabalho dirigido
produo de atos de cuidado, estabelece-se entre eles um
espao de interseo que sempre existir, em ato, em seus
encontros. Portanto, no processo de trabalho em sade h
um encontro do agente produtor (com suas ferramentas conhecimentos, equipamentos - e concepes) e do agente
consumidor (com suas intencionalidades, conhecimentos
e concepes). Desse modo, o agente consumidor , em
parte, objeto daquele ato produtivo, mas tambm um
agente ativo, que interfere no processo.
Nessa situao, a ao intencional do trabalho
realiza-se num processo em que o trabalhador, por meio
do trabalho vivo em ato, captura interessadamente um
objeto/natureza para produzir bens/produtos. O trabalho
em si o trabalho vivo; os instrumentos de trabalho e a
organizao do processo de trabalho so o trabalho morto
(ou seja, esto ali para serem usados ou interferindo no
modo como o processo ocorrer, mas so produto de um
trabalho vivo anterior).
O trabalho em sade, que se realiza sempre mediante
o encontro entre trabalhador e usurio, centrado no
trabalho vivo em ato, que consome trabalho morto visando

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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a produo do cuidado (MERHY, 1998). um processo de


produo que opera com altos graus de incerteza porque
apesar de haver regularidades na produo social e
biolgica dos adoecimentos, agravos e desconfortos, existe
tambm uma importante singularidade (que tambm
biolgica, social, cultural) do usurio (os diagnsticos em
sade so aproximaes, quase nenhum caso de livro;
as reaes dos corpos s intervenes teraputicas tambm
so extremamente variadas, inclusive farmacologicamente
falando). Alm disso, esse encontro marcado pela ao
territorial dos atores em cena, j que o usurio afeta o
trabalhador e tambm afetado por este. Existem mil
variveis que interferem na disponibilidade, ateno,
considerao de um para o outro - reciprocamente - no ato
intercessor do agir em sade (MERHY, 1997; FEUERWERKER,
2011).
Analisando o trabalho do profissional mdico,
Ricardo Bruno Mendes Gonalves considerava que esse
trabalhador opera com um saber que lhe possibilita
apreender seu objeto, quais sejam as manifestaes
patolgicas (medicamente definidas) instaladas no corpo
biolgico. Essa apreenso no seria um processo puramente
intelectual, mas se desdobraria em tcnicas materiais e no
materiais. Assim, os instrumentos de trabalho deveriam ser
compreendidos como um momento de operao do saber no
trabalho mdico. essa dimenso tecnolgica do trabalho
mdico que lhe permitiria responder s especificidades de
cada situao, reinterpretar a cincia e articular o social
concreto nas possibilidades cientficas. Segundo ele, ento,
tecnologias materiais seriam os instrumentos de trabalho
e as tecnologias imateriais seriam os saberes (GONALVES,
1994).
Partindo desta anlise, com Merhy (2009), vamos
alm. Consideramos que, no encontro entre o mdico

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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e o usurio, este profissional de sade utiliza caixas de


ferramentas tecnolgicas para agir nesse processo de
interseo. Ferramentas tecnolgicas, como saberes e
seus desdobramentos materiais e imateriais, que fazem
sentido de acordo com o lugar que ocupam nesse encontro
e conforme as finalidades que almeja.
Seriam trs tipos de caixas de ferramentas: uma
vinculada propedutica e aos procedimentos (diagnsticos
e teraputicos), outra aos saberes e outra s relaes
entre trabalhador-usurio, cada uma delas expressando
processos produtivos singulares implicados em certos tipos
de produtos.
A primeira caixa de ferramentas a que permite
manusear o estetoscpio, o endoscpio e outros
equipamentos que possibilitam perscrutar, acessar dados
fsicos, exames laboratoriais e imagens, necessrios para
alimentar o raciocnio clnico e tambm todos os outros
equipamentos e medicamentos utilizados nas intervenes
teraputicas. Esses processos consomem trabalho morto
(das mquinas, equipamentos, regulamentos, protocolos)
e trabalho vivo de seus operadores. A essas chamamos
tecnologias duras.
A segunda caixa de ferramentas permite processar
o olhar do trabalhador de sade sobre o usurio, como
objeto de sua interveno, em um processo de apreenso
de seu mundo e de suas necessidades a partir de um certo
ponto de vista.
Esse olhar construdo a partir de certos saberes bem
definidos, como a clnica (de cada profisso), a epidemiologia
(ambas trabalho morto, pois produzido anteriormente),
mas no momento concreto do agir do trabalhador, mediante
seu trabalho vivo em ato, em sua interao com o usurio
(imprevisto, singular), h uma mediao imposta - pela

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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incerteza e pela situao especfica ao raciocnio clnico


do mdico e de outros trabalhadores da sade.
Esse sempre um territrio de tenso entre a dureza
do olhar armado e do pensamento estruturado e a leveza
exigida pelo usurio. a partir deste terreno que os produtos
da primeira caixa de ferramentas ganham significados como
atos de sade. E como no h um s modo de realizar o
ato clnico, pode predominar a dureza (e os processos mais
estruturados) ou pode predominar a leveza (e os processos
mais maleveis, mais permeveis). s tecnologias operantes
nesse territrio chamamos tecnologias leve-duras.
A terceira caixa de ferramentas a que permite a
produo de relaes envolvidas no encontro trabalhadorusurio mediante a escuta, o interesse, a construo de
vnculos, de confiana. a que possibilita mais precisamente
captar a singularidade, o contexto, o universo cultural, os
modos especficos de viver determinadas situaes por
parte do usurio, enriquecendo e ampliando o raciocnio
clnico do trabalhador de sade.
Os processos produtivos nesse espao s se realizam
em ato e nas intercesses entre trabalhador e usurio nesse
territrio que a tica do exerccio profissional e os saberes
sobre a relao trabalhador de sade - usurio adquirem
importncia, evidenciando a relevncia do trabalho vivo do
profissional nesse momento. tambm neste territrio
das relaes, do encontro, de trabalho vivo em ato que o
usurio tem maiores possibilidades de atuar, de interagir,
de imprimir sua marca, de tambm afetar. s tecnologias
envolvidas na produo desse encontro chamamos leves.
Dependendo de como se combinam esses trs
tipos de tecnologias, configuram-se distintos modelos de
ateno sade. Por exemplo, na medicina tecnolgica
h um empobrecimento da caixa de ferramentas das

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tecnologias leves, deslocando-se o arranjo tecnolgico


para uma articulao especial entre as tecnologias duras e
leve-duras, a ponto de o mdico /enfermeiro /tcnico de
enfermagem/ fisioterapeuta/ odontlogo (etc.) reduziremse a unidades de produo de procedimentos, que passam
a ser o ato de sade pretendido (movidos por a prioris e
sem necessariamente ter compromisso com os resultados).
No cotidiano do trabalho em sade, h mltiplos
encontros operados com essas tecnologias. Pode haver um
trabalhador ou uma equipe de um lado, um usurio ou um
coletivo de usurios do outro. No momento do encontro,
os trabalhadores operam uma negociao entre o que est
institudo e o que eles consideram que deve ser operado
naquele momento. Assim como os professores em uma
sala de aula relacionam-se com os estudantes conforme
lhes parea mais adequado (apesar das grades curriculares,
das orientaes pedaggicas etc).
Composio tecnolgica do trabalho em sade e produo
do cuidado
No campo da sade o objeto a produo do cuidado,
por meio da qual se espera atingir a cura e a sade, que so,
de fato, os objetivos esperados. Entretanto, a vida real dos
servios de sade tem mostrado que, conforme os modelos
de ateno adotados, nem sempre a produo do cuidado
est efetivamente comprometida com a cura e a promoo.
Apesar de todo o progresso tecnolgico, do ponto
de vista dos usurios, h insatisfao. Os estudos e
reportagens revelam que, em geral, eles reclamam da falta
de interesse e de responsabilizao dos diferentes servios
em torno de si e de seus problemas. Os usurios se sentem
inseguros, desamparados, desinformados, desrespeitados,

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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desprezados (MERHY, 1998).

Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial


essa? Atinge s um tipo especfico de abordagem dos
problemas de sade, como a expressa pelo trabalho
mdico? Ou uma crise global do setor? possvel, a partir
desta crise identificada em torno do usurio, propor um
modo diferente de produzir aes de sade?
Um profissional de sade quando vai atuar mobiliza
ao mesmo tempo seus saberes e modos de agir, definidos
em primeiro lugar pela existncia de um saber geral
(campo da sade) sobre o problema que vai enfrentar, ao
qual se superpe um saber territorializado de seu campo
profissional de ao, ambos sobrepostos por um territrio
que marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de
ao profissional.
Na produo de um ato de sade sempre coexistem os
trs ncleos, mas podemos dizer que o modelo assistencial
que predomina em nossos servios centralmente
organizado a partir dos problemas especficos (do saber
especfico) e em que se relega a um plano irrelevante a
dimenso cuidadora. Podemos tambm afirmar que a
ao de outros profissionais de sade subjugada lgica
dominante do trabalho mdico, tendo todas elas seu ncleo
cuidador empobrecido, estando todas tambm orientadas
produo de procedimentos.
Ora, a conformao tecnolgica concreta operada
pelos modelos de ateno produto de um processo de
disputas entre os vrios atores interessados neste lcus
de ao social. Esses processos de definio em torno do
para que se organizam os modos tecnolgicos de atuar
em sade so sempre implicados social e politicamente por
agrupamentos de foras que tm interesses no que se est
produzindo, impondo suas finalidades neste processo de

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produo.

Tendencialmente, pelo modo como operam as


lgicas de poderes (polticos, tcnicos e administrativos)
na sociedade contempornea, os ncleos vinculados
s tecnologias duras e leve-duras encontram terreno
favorvel para se imporem sobre os outros ncleos.
Superar esta conformao exige operar com dispositivos
que possibilitem redefinir os espaos de relaes entre
os vrios atores envolvidos nestes processos, alterando
a misso dos estabelecimentos de sade, ampliando os
modos de produzir atos de sade. Novos arranjos, novas
combinaes tecnolgicas em que o peso das tecnologias
leves seja maior e em que as necessidades dos usurios
ocupem um lugar central.
Vrios aspectos podem ser discutidos a partir destas
ideias.
Primeiro, o tema das tecnologias, da compreenso
do que seja sade e mesmo da prpria noo de corpo em
nossos dias. Uma perspectiva crtica a respeito da fabricao
das tecnologias duras e leve-duras na era do capitalismo
mundial, em que os entrelaamentos dos interesses de
mercado com a cincia oficial so mais intensos que nunca
na produo do cotidiano.
Na perspectiva, que compartilho, de Foucault,
Deleuze, Guattari e outros, h um confronto explcito de
Campos de saberes no entendimento do que seja o corpo e
a prpria sade. Confronto entre a compreenso do corpo
biolgico fabricado pela Cincia Oficial e os saberes que
negam a existncia do corpo biolgico como foi construdo,
imaginria e simbolicamente, e que afirmam que o corpo
subjetivao e no biolgico, que ele potencialidade e
representao de modos de existncias, que por diferentes
modos sero qualificadas como normais ou no.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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Essa qualificao como normal sempre uma


imposio de uns sobre outros, pois modos de existncias
tomados como anormais sempre so produtos da
construo de relaes de poder, entre distintos poderosos
(j diziam Canguilhem e Foucault).
Nesse movimento, a disputa claramente definida
por vises bem distintas. Disputa-se no s o modo de se
construir socialmente o que um problema para as prticas
de sade, mas como faz-lo, disputando contra quem e
para que. Construes essas que atravessam molarmente
a todos - trabalhadores e usurios. Abre-se tambm uma
disputa pelo saber fazer e pelo fundamento da cincia que
d substncia ao campo da sade - tanto na medicina como
na sade coletiva (MERHY, 2008).
Resultam da imensos problemas, tais como a
incorporao tecnolgica sem benefcios aos usurios, a
medicalizao ainda mais intensa da vida pela fabricao de
novos diagnsticos (importantssimos no campo da sade
mental, em relao depresso, hiperatividade entre
muitos outros problemas), pela mudana dos critrios
diagnsticos que jogam para o mundo da doena milhes de
pessoas da noite para o dia (como no caso da hipertenso
e do diabetes), pela promessa de uma vida sem dores,
sofrimentos ou envelhecimento - por meio do consumo
intensivo de remdios, cosmticos, de uma alimentao
saudvel etc.
Essa formulao nos convida a olhar para os processos
no-hegemnicos (contra ou anti-hegemnicos) que
podem se constituir na vigncia das prticas hegemnicas
e, com isso - e Donnangelo (1979) e Luz (2004) j o faziam
- indica-nos a noo da existncia de modelagens de
outras prticas de sade no mesmo campo histrico e
social, que apontem para outros sentidos e significaes

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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desses fenmenos da existncia humana, necessariamente


enquanto processos constitudos historicamente.
Desse modo, estamos autorizados a pensar nos
processos no-hegemnicos em relao s prticas da
medicina e correlatos, que nascem para se contrapor a
ela. Ou at que nascem vindas de outro lugar, marcadas
por outros sentidos. Autoriza-nos, tambm, a pensar
na construo de redes de servios que possam no ser
simples extenso de coberturas das prticas mdicas, mas
substitutivas a estas. Substitutivas porque so prticas que
visam outros tipos de objetos e formas de cuidar, bem como
so operadoras de outras perspectivas de normatividades
sociais, histricas e imaginrias (MERHY e FEUERWERKER,
2007).
Em decorrncia, h tambm toda uma discusso a
fazer em torno do tema diagnstico. De sada, o tema do
normal e do patolgico, produzidos social e historicamente,
j explorado anteriormente. Muito grave, pois tem sido a
possibilidade de rotular como doentes os diferentes, que
organizam suas vidas com lgicas distintas das majoritrias
e, em nome disso, desqualific-los para a vida e at restringir
sua liberdade por meio de internaes compulsrias e
outros modos de confinamento.
Depois, h tambm a possibilidade de ao invs de
servir para ajudar a organizar o raciocnio e sistematizar
as condutas, melhorando as possibilidades de o usurio
aceder aos cuidados de que necessita, o diagnstico
servir para reduzir o usurio sua dimenso biolgica (o
hipertenso, o diabtico, o renal crnico, o portador
de Down), eliminando-se das consideraes teraputicas
todos os seus demais planos constitutivos e, portanto, seus
modos de andar a vida e sua autonomia.
Isso significa tambm tomar todo um grupo de

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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pessoas somente por um aspecto que tem em comum (sua


doena), eliminando todas as diferenas e singularidades
que tambm as constituem. Ou pior, que o diagnstico sirva
para diminuir as chances de o usurio receber cuidados ou
ateno que o coloquem em melhor posio diante dos
desafios da vida. Caso do etilismo, do autismo, das psicoses
etc., diagnsticos que sistematicamente fecham portas ao
cuidado necessrio - at o cuidado a outros problemas
clnicos com que se defrontam ao longo da vida lhes
frequentemente negado.
Nesse sentido, vale discutir um texto sobre deteco
precoce da esquizofrenia (LOUZ NETO, 2006). Numa
experincia australiana de deteco precoce de sinais e
sintomas prodrmicos de esquizofrenia em um grupo de
adultos jovens, no seguimento (do grupo identificado como
de risco), havia 40% a 60% de converso para quadros
tpicos de esquizofrenias. Mesmo que para esse grupo
fosse importante e vlido antecipar a doena e atenuar
sua manifestao adiante, esse tipo de conduta produz
um grave dilema. O que fazer com aqueles que so falsos
positivos? Ou seja, tm os sinais e sintomas prodrmicos,
mas no se convertem em esquizofrnicos e podem ter
como consequencia o estigma de terem tido a suspeita de
serem esquizofrnicos.
Que dizer sobre esse efeito colateral? A vantagem
de ter um saber que se imponha sobre a diferena de cada
um torna vlido esse caminho? Certamente no. Vale a
mesma considerao para a sade pblica, quando defende
a ideia de um modelo de ateno baseado na cobertura
dos expostos a riscos, defendendo a ideia de que cobrindo
os mais graves, evitaremos as piores complicaes e
obteremos melhoria nos indicadores de morbimortalidade.
De um modo bem rpido vale perguntar a quem

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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interessa esse tipo de custo e benefcio? Com certeza no


interessa aos que ficam de fora e aos que viraram falsos
positivos. Mas, podemos tambm dizer que nem para
aqueles includos pela lgica do marcador prodrmico e
nem para os que compem o grupo de cobertos, como
veremos adiante.
Pois, fixar-nos na repetio que nos permite um agir
protocolado, que pe em evidncia a repetio e anula a
diferena, sem sermos tocados por ela, que pode ter como
consequncia simplesmente a morte do outro. Produzir a
morte do outro como um ser portador de vrios sentidos em
si e em produo prospectiva no seu viver - ao conden-lo a
viver s o sentido dessa doena que a cincia ou portadores
da verdade cientfica representam nele e impem a ele.
Esse modo de produzir o encontro, de se posicionar
para o encontro, anulando o saber-se (saber sobre
essa doena nele, saber sobre si mesmo, sobre suas
questes, seus desejos, seus medos, sobre seus limites e
possibilidades), diminui significativamente a possibilidade
de o outro, que procura o cuidado, usufruir dos benefcios
que o saber tcnico potencialmente poderia lhe oferecer.
Porque sem a possibilidade de dialogar, sem a possibilidade
de colocar a doena no lugar que lhe interessa (geralmente
a que menos atrapalhe seus mltiplos planos de produzir o
viver), o usurio termina por fazer opes unilaterais - como
unilateral esse agir do profissional - no necessariamente
tirando o melhor proveito de vrias opes que poderiam
ter sido construdas.
J entramos assim no segundo aspecto que gostaria
de destacar, o tema da construo do encontro entre
trabalhadores de sade e usurios, que para mim apareceu
com grande intensidade a partir de nossas pesquisas sobre
Ateno Domiciliar.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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Por um lado, com j dito, importante considerar


como entram as partes nesse encontro: como cada um
considera o outro sujeito ou objeto ; como so encarados
seus saberes e aspiraes legtimos ou ilegtimos; se se
abre a possibilidade de mtua interao ou se os fluxos so
unidirecionais sempre do trabalhador/instituio para
o usurio. Ento, esse um territrio em que pode haver
muita e mtua produo ou interdio do outro em nome
dos saberes legtimos da cincia oficial.
Por outro lado, j rapidamente mencionado,
pode haver tambm o desencontro de expectativas. O
que um (uns) considera(m) problemas e necessidades
no necessariamente coincide com o que o(s) outro(s)
considera(m). Um sabe de seus desconfortos e tambm de
suas escolhas; os outros olham para os usurios utilizando
diferentes filtros (risco, vulnerabilidades, prioridades
etc.). Muitas vezes o usurio deseja a contribuio dos
trabalhadores de sade para que o problema com que
se defronta incomode o menos possvel os modos como
organiza sua vida. J os trabalhadores de sade muitas
vezes esperam que o usurio reorganize sua vida, Luz do
saber tcnico-cientfico, em funo dos agravos com que
tem que conviver.
O usurio se orienta a partir de diferentes planos:
seus saberes (produzidos a partir da vivncia e tambm
de distintas fontes, ainda mais num mundo em que a
circulao de informaes ampla e quebra muitssimas
barreiras), histria de vida, valores, religio, trabalho, suas
possibilidades, desejos, dificuldades, fantasias, medos,
momento. Os trabalhadores de sade, dependendo do
modo e do recorte que utilizam em sua aproximao, nem
sequer vislumbram essa vida que vem junto a queixa - e
que certamente fundamental para muitas das apreciaes,
consideraes, definies, decises etc. a serem tomadas.

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Dependendo do cenrio, do grau de sofrimento, da


instabilidade clnica, do risco de morte, as relaes entre
usurio(s) e trabalhador(es) de sade se produzem de
modos muito diferentes. Com disposio e possibilidades
muito distintas de fazer valer a autonomia (pelo lado do
usurio) ou de fazer valer a autoridade (pelo lado dos
trabalhadores). Lugares de mxima autonomia do usurio
e de baixa instabilidade clnica (vida em evidncia) - como
na ateno bsica e na ateno domiciliar - e lugares de
mnima autonomia do usurio e alta instabilidade clnica
(problema orgnico em evidncia) - como no hospital e na
UTI (FEUERWERKER, 2011).
De todo modo, h todo um territrio de produo
que faz todo o sentido e indispensvel para os usurios:
h uma expectativa de ser cuidado, de poder contar com
trabalhador/equipe que o conhea ou venha a conhecer,
que o escute, que se interesse, que o informe, que ajude a
diminuir seu sofrimento, que tenha disposio e ferramentas
para vincular-se e responsabilizar-se, juntamente com ele
(usurio), pela construo de um plano de cuidados. Esse
um plano crtico (no sentido de muito importante), no
qual se constroem as relaes de confiana e que interfere
de modo significativo na efetividade do encontro, nas
possibilidades de haver benefcio para o usurio em relao
sua sade.
Nas pesquisas sobre ateno domiciliar, ficou evidente
que existe sempre uma disputa entre trabalhadores e
usurios em relao ao projeto teraputico, exatamente
considerando todas as questes acima mencionadas.
Qualquer processo de cuidado, por ser intercessor e
trabalho vivo em ato, territrio permanente dessas
disputas, que no devem ser anuladas, mas sim explicitadas
como inteno da prpria composio do projeto
teraputico clnico/proposta de organizao da vida a ser

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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produzido em conjunto, no interior da equipe e desta com


o usurio/famlia/cuidador. Ento, essa disputa existe em
todos os cenrios (porque os usurios sempre disputam,
sempre fazem valer seu ponto de vista, ainda que seja
desobedecendo em silncio e buscando outras alternativas
quelas oferecidas pelo trabalhador ou servio X), mas na
ateno domiciliar ela explicitada por ambas as partes.
Por um lado, os trabalhadores (desinstitucionalizados
por estarem atuando fora dos domnios das instituies
e suas regras protetoras, somente dispondo de seus
corpinhos) e compartilhando a responsabilidade do que
consideram cuidados em sade com a famlia/cuidador;
de outro a famlia/cuidador operando na casa, campo
do prprio usurio. Da, dessa conjuntura especfica, o
enfrentamento de imaginrios e de modos de agir ficar
muito explcito e produzir uma postura biunvoca de disputa
aberta e desconforto.
Por isso, um elemento que as pesquisas possibilitaram
foi interrogar as equipes queixosas/autoritrias (que
declaram que os usurios resistem, no aderem s propostas
teraputicas, no esto interessados em cuidar de sua
sade, precisam ser educados ou que ameaam os usurios
rebeldes com o desligamento dos programas etc.). Foi
possvel coloc-las para pensar sobre seus papis enquanto
analisadoras e problematizadoras desses processos de
disputa de cuidados, procurando evidenciar o que se est
disputando em termos de cuidado, e dando pistas sobre
como agir nessa situao, posicionando-se inclusive como
um aprendiz, de um mundo do trabalho, que uma escola
em si (como prope a educao permanente em sade).
Por outro lado, as pesquisas deixaram claro que
as investigaes, que procuram tomar como objeto a
produo do cuidado em sade, no podem desconsiderar

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que esto diante de um objeto movedio, no dado,


sempre em produo, pois constitudo pelo agir em ato dos
seus protagonistas, trazendo para a cena da investigao de
modo ativo tambm o pesquisador com sua implicao e
lugar de olhar (mais uma vez o tema do perspectivismo).
Nos casos estudados, encontramos todas as
possibilidades: desde equipes que constroem o plano
de cuidado em conjunto com os cuidadores, havendo a
possibilidade de singularizao do cuidado de acordo com
necessidades identificadas e recursos disponibilizados pela
famlia at equipes que procuram simplesmente transferir
o hospital para dentro da casa, tentando enquadrar
o cuidador como um simples executor de um plano
teraputico construdo exclusivamente de acordo com a
racionalidade tcnico-cientfica.
A disputa se faz ento entre a institucionalizao
da casa como um espao de cuidado dominado pela
racionalidade tcnica (e pelo predomnio das tecnologias
duras e leve-duras na produo do cuidado) e a
desinstitucionalizao do cuidado em sade, havendo
construo compartilhada do projeto teraputico,
ampliao da autonomia do cuidador/famlia/usurio,
ampliao da dimenso cuidadora no trabalho da equipe
(e o predomnio das tecnologias leves e leve-duras na
produo do cuidado).
Na mesma linha, no foram poucos os relatos de
algumas equipes muito envolvidas com usurios graves, ou
mesmo terminais, de como no espao da vida domiciliar
e na dinmica do grupo de moradores h um patrimnio
de modos de cuidar, que no esto inscritos nos territrios
dos profissionais de sade. Entretanto, tambm houve
situaes nas quais os relatos apontavam o oposto: como
atrapalhavam as crenas, segundo falas desses outros

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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trabalhadores, dos cuidadores e das redes domsticas de


cuidado.
Desse modo, encontramos movimentos de vrios
trabalhadores que se deixavam afetar pelas relaes e
saberes com os da casa ou da famlia, recebendo de volta
como aprendizagem a relao que realizavam a partir do seu
prprio trabalho tecnolgico (efeito pororoca do trabalho,
na lgica da educao permanente). Mas tambm, de outro
lado, havia trabalhadores que se posicionavam como um
arco que lana uma flecha - isto , o seu agir s vai em
uma direo: deles para o outro que tomado como seu
objeto -, e com isso, negavam o agir do outro e seu saber
(apontando-o como crena), por ser de menor valor
cientfico e no alar posio de um saber tecnolgico
produtor de cuidado e, ento, legtimo.
Nos locais em que os trabalhadores se colocam como
produtores de alternativas inovadoras no cuidado em
sade, as equipes de ateno domiciliar tornam-se lugares
de manifestao de grandes conflitos e desafios.
Conflitos em relao autoria do plano de cuidados,
ao papel de cada profissional e dos usurios/cuidadores
na produo do cuidado num espao que privado, mas
invadido pelo pblico; conflitos diante da convivncia
ntima dos profissionais com necessidades, sofrimentos,
valores culturais e religiosos antes apenas vislumbrados.
Desafios diante da necessidade de produzir novas
tecnologias de cuidado; desafios de construir outro
equilbrio entre os diferentes tipos de tecnologias
envolvidos no trabalho em sade; desafio de construir
equipe com um trabalho efetivamente orientado e
mobilizado pelas necessidades de sade no somente do
usurio, mas do coletivo familiar em questo; desafio de
superar a fragmentao do sistema de sade e de produzir

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continuidade de ateno no interior de uma linha de


cuidado que produzida em ato para cada situao.
Para almejar e conseguir tanto, este trabalho humano
tem que ser portador de capacidade de vivificar modos de
existncias interditados e antiprodutivos e tem que permitir
que vida produza vida. Sua alma, portanto, tem que ser
a produo de um cuidado em sade dirigido a propiciar
ganhos de autonomia e de vida dos seus usurios. Esse um
trabalho de alta complexidade, mltiplo, interdisciplinar,
intersetorial e interprofissional. E, como veremos adiante,
requer gesto compartilhada.
Outro aspecto a ser discutido o da
desinstitucionalizao e da substitutividade como
potencialidades para a produo de inovaes na produo
do cuidado.
Nos casos analisados, de acordo com os prprios
sujeitos dos processos, o trabalho desinstitucionalizado,
realizado nas casas das pessoas, deixa os trabalhadores mais
desprotegidos, expostos, mas oferece-lhes mais liberdade
de criao na conduo das suas atividades (inclusive nos
aspectos clnicos), permite-lhes relacionar-se diretamente
com as pessoas (sem intermedirios), possibilita-lhes
conhecer e vivenciar seus contextos de vida e essa vivncia
mobiliza sua capacidade de produzir alternativas coletivas,
criativas e apropriadas para o cuidado e a produo da
autonomia.
Tudo isso lhes possibilita construir vnculos mais
fortes, permite-lhes resgatar de maneira intensiva a
dimenso cuidadora do trabalho em sade, operando
como um trabalhador coletivo. Alm disso - e essa uma
considerao nossa - convivem e so desafiados por um
grau inusitado de autonomia das famlias na produo dos
projetos de cuidado implementados.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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Parece, ento, que o fato de o cuidado em sade ser


produzido num territrio no institucional - o domiclio
- e de se propor a produzir alternativas substitutivas
organizao do cuidado coloca os atores de outro modo em
cena e abre novos espaos para a inovao.
Assim como acontece na sade mental e no trabalho
dos agentes comunitrios de sade, a tenso constitutiva
desse novo espao institucional de cuidado. Tenso essa que
pode ser produtiva, convertendo-se em fator favorvel
ateno domiciliar como espao de desinstitucionalizao,
potencialmente produtora de inovaes. Ou pode ser uma
tenso que se resolva por meio da subjugao da famlia
e da reproduo. O projeto tico-poltico das equipes
decisivo na definio desse jogo.
A substitutividade e a desinstitucionalizao seriam
ento elementos fundamentais para a produo de novas
maneiras de cuidar, de novas prticas de sade em que
o compromisso com a defesa da vida norteia o pacto de
trabalho das equipes.
Ou seja, quando a ateno domiciliar, um CAPS ou o
trabalho do agente comunitrio de sade se configuram
como modalidades substitutivas de organizao da
ateno, com inteno desinstitucionalizadora, como
dispositivos para a produo de cuidados que efetivamente
no so produzidos segundo o modelo hegemnico
dentro do hospital, do ambulatrio ou do manicmio,
eles se configuram como um terreno do trabalho vivo em
ato instituinte de novidades; possibilitando a produo/
inveno de prticas cuidadoras e implicado com um
agir autopoitico na sade (MERHY, 2005). Existe grande
potncia nesses arranjos. Precisamos aprender com eles.
A ruptura do fazer parece ser uma condio fundamental
para a inveno. Vale reafirmar, entretanto, que existe

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essa potncia, mas a disputa constante e h sempre a


possibilidade da captura.
Outro aspecto que as pesquisas sobre ateno
domiciliar trouxeram cena foi o tema da multiplicidade
e dos agenciamentos mtuos entre equipes e usurios. A
mesma equipe, dependendo do dia e do caso, produzia-se
mais ou menos cuidadora, mais ou menos negociadora, mais
ou menos produtora de vida e at produtora de morte. O
mesmo caso era trazido de modos diferentes, dependendo
da discusso ou dos modos como cada trabalhador se
aproximava dele.
E esse tema da multiplicidade, j apontado no incio
do texto, fundamental. D para expressar de modo mais
concreto o que havia sido trazido conceitualmente.
Essa variabilidade nos interroga sobre a ideia
confortvel de que somos sempre os mesmos - individual
ou coletivamente, atuando sempre do mesmo modo,
coerentes e fieis aos nossos princpios. Ns e os outros.
Binariamente divididos em torno de vrias questes. No
entanto, no h essa identidade individual fixa. Ela est
sempre em produo e dependente dos encontros e
afeces, partindo de um territrio e abrindo-se para outros
possveis. s vezes inovadores, inventivos, produzindo vida.
Outras vezes, repetidores, institudos, molares, produzindo
morte.
Mas no somos determinados, nem vtimas
das situaes, apesar de reprodutores do institudo em
determinadas situaes. A possibilidade da autoanlise
em espaos coletivos aparece como fundamental para a
visibilizao desses processos, para darmo-nos conta dos
efeitos que ns produzimos em outros e que eles produzem
em ns em diferentes situaes. Tudo para sairmos
ativamente busca de produzir espinoseanamente bons

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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encontros, que aumentem a potncia de vida.

As pesquisas no campo da sade mental trouxeram


outros elementos fundamentais para pensarmos a produo
do cuidado sob outros ngulos.
Em primeiro lugar, ampliando a ideia do protagonismo
dos usurios na produo no somente de projetos
teraputicos, mas na produo de mltiplas redes de
conexes, em sua busca por mais autonomia para andar
a vida. Os servios de sade e suas equipes so somente
alguns dos pontos desta rede mltipla que os usurios
tecem de modo nmade. E geralmente nem nos damos
conta disso.
Por outro lado, esse encontro com os servios de
sade bastante marcante na trajetria de vida dos usurios
de sade mental - tanto por abrir possibilidades a partir de
encontros cuidadores, como por fechar outras sob o peso
dos diagnsticos. Para as famlias e para os prprios usurios
a produo como doentes mentais bastante marcante
em termos de despotencializao, desinvestimento etc.
Por outro lado, em uma das pesquisas, que era um
estudo sobre acesso e barreira em sade mental, realizado
em Campinas cidade em que existe uma ampla e rica rede
de cuidados nesse campo -, fomos desafiados com o tema
da construo de indicadores de avaliao do acesso ao
cuidado.
No so poucos os indicadores j propostos para
avaliar acesso. Todos muito pertinentes. Mas todos com
uma marca: o acesso ou barreira como um fenmeno quase
material e fsico de algum - de fora de um certo cuidado/
servio - conseguir ou no entrar para dentro dele - seja
um estabelecimento especfico, como um CAPS, seja uma
modalidade de cuidado, como a internao ou uma oficina

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teraputica.

Entretanto, medir e traduzir acesso e barreira por


meio desse tipo de indicadores pode no revelar vrias
outras dimenses fundamentais da questo. Pois, muitas
vezes entrar em uma certa rede de cuidado pode ser o
melhor caminho para uma barreira, do ponto de vista da
construo de um cuidado que produza mais vida nos
modos de existir de algum.
Assim apontamos para a possibilidade de construir um
algoritmo, partindo de uma questo bem simples: algum
que est sendo cuidado est ampliando ou diminuindo suas
redes de conexes existenciais? Se o acesso ao cuidado
amplia as redes de conexo existenciais, ento h produo
de mais vida. Se no, ento h que reconhecer que o acesso
a esse cuidado est produzindo barreiras para um viver
mais qualificado.
Ou seja, dependendo do caso e do modo, o cuidado
acessado e estabelecido pode funcionar como barreira
para produo da vida! Ento esse algoritmo pode indicar,
qualitativamente, com uma fora que expressa a produo
de modos de viver mais produtores de vida no campo
existencial de algum.
Obtivemos essa imagem a partir da pobreza, ou
melhor, da misria das opes que as internaes em
instituies fechadas produzem. Na forma manicomial de
cuidar, elas tm grande capacidade de produzir mais morte
do que redes de conexes de vida. E, portanto produzem
barreiras ao cuidado- produo de vida!!
Do mesmo modo, em instituies no fechadas como
os CAPS ou equivalentes, podemos perceber situaes em
que a prpria conduo clnica do cuidado pode constituirse como uma barreira ou o contrrio.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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Olhar todo o processo de cuidado institudo nos


estabelecimentos ou nos encontros em geral como geradores
de efeitos teraputicos, vistos do ngulo da produo
desses ganhos de identidades e de contratualizaes, abre
outros universos na produo de conhecimento sobre esse
eixo investigado.
Por isso tudo, imaginamos que essa construo pode
ter a expresso de um indicador de novo tipo, para ser
usado nas avaliaes das redes de cuidado em geral e no
s no campo da sade mental.
Por ltimo, para fechar essa reflexo sobre a
produo do cuidado, retomando nossas consideraes
iniciais a respeito dos atos de sade, relembramos que a
produo de atos cuidadores diz respeito a todos os seres
humanos. O modelo mdico-hegemnico que desvaloriza
e deslegitima os outros saberes sobre sade -sobretudo os
que no tomem o corpo biolgico como objeto e os que
no se baseiem em conhecimentos ditos cientficos sobre
o tema.
Ora, o territrio das aes cuidadoras, informado pelas
tecnologias relacionais, de domnio no somente de todos
os tipos de trabalhadores que atuam na rea da sade, mas
tambm dos usurios e de suas famlias. Assim, produzir
atos de sade cuidadores tarefa a ser compartilhada
por todos os trabalhadores de uma unidade de sade.
Todos podem acolher, escutar, interessar-se, contribuir
para a construo de relaes de confiana e conforto. E
como cada qual faz esse movimento desde determinados
lugares, mobilizando saberes especficos adquiridos a
partir de vivncias concretas, o compartilhamento desses
olhares certamente amplia e enriquece as possibilidades de
compreender e comunicar-se com os usurios dos servios
de sade.

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E como a construo de relaes se d em ato e nas


circunstncias especficas de cada encontro, no h, a priori,
uma hierarquia na capacidade de estabelecer um bom
contato, identificar um problema ou imaginar possibilidades
para o seu enfrentamento. Alis, em geral, de acordo com
as circunstncias, so diferentes os membros da equipe de
sade que cumprem um papel mais ativo nesse processo.
Ampliar o olhar e a escuta, possibilitar que a
complexidade da vida dos usurios invada as unidades e
a maneira dos trabalhadores compreenderem o processo
sade-doena e os sofrimentos da vida implica tambm
colocar o usurio em outro lugar, em outra posio: a de
agente ativo na produo de sua sade e no encontro com
os trabalhadores de sade. Bem diferente do lugar em que
hegemonicamente se coloca o usurio, objeto das aes de
sade.
Para comear, na definio/identificao do que sejam
necessidades de sade. O olhar cientificamente armado,
tanto pela clnica como pela epidemiologia, tendem a
definir tecnicamente o que so as necessidades de sade
legtimas, prioritrias, que devem ser objeto de ao dos
servios de sade.
As necessidades sentidas pelos usurios so, ento,
a priori, julgadas e catalogadas como adequadas ou no
ao tipo de servio que se oferece. Assim que os usurios
precisam ser educados para entender qual ser a porta
certa para apresentarem suas queixas, independentemente
de quais sejam as respostas disponveis e as que ele imagine
necessitar...
Assim que, apesar da promessa de assumir a
responsabilidade por um determinado territrio e de se
apresentarem como porta de entrada, as equipes de
sade da famlia ficam extremamente tensionadas ao

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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se defrontarem com a demanda espontnea, que no


se encaixa nas prioridades em torno das quais est
organizada a oferta de aes programadas.
Assim que as situaes no reconhecidas
como graves ou envolvendo risco de vida so sempre
identificadas nos pronto-socorros e pronto-atendimentos
como demandas que deveriam ser atendidas nas unidades
bsicas de sade..., independentemente do tempo em que
isso ocorreria e da sensao de urgncia percebida pelo
usurio (pelo tamanho ou significado do desconforto).
Mas como abrir-se s demandas espontneas se
j no h capacidade de absorver mais nada ou ningum
nas agendas sobrecarregadas? Ser difcil sem reorganizar
as ofertas, abrindo espao para a produo de encontros
autopoiticos, sem reconhecer potncia para produo do
cuidado nas redes de proteo social, sem reconhecer nos
usurios parceiros na produo da sade nos territrios,
sem ter liberdade para propor novos arranjos organizativos
para oferecer cuidados na intensividade necessria a
cada situao... Novos arranjos tecnolgicos fazem-se
necessrios!
Os arranjos hegemnicos so eficazes para a produo
de respostas pontuais, necessrias e suficientes em certas
situaes (geralmente em situaes agudas e centradas
no biolgico, como uma descompensao diabtica,
uma pneumonia, um infarto agudo do miocrdio, uma
apendicite etc.) em que a gravidade do caso leva o usurio
a abrir mo de graus da sua autonomia para submeter-se
ao tratamento, em que o foco no problema biolgico leva
oferta de medidas potentes para superar a situao de
maior desequilbrio em alguns dias. Mas so ineficazes
quando, passado o momento de crise, o usurio reassume
o comando da vida e a governabilidade dos profissionais de

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sade sobre sua conduo drasticamente reduzida. que,


ento, a negociao se faz indispensvel!
E no territrio das aes cuidadoras que essa
negociao pode acontecer. esse territrio que pertence
aos usurios e a todos os trabalhadores da sade. esse
territrio que configurado a partir do trabalho vivo em
ato e da articulao de saberes que pertencem ao mundo
da vida e no esto aprisionados pela razo instrumental.
nesse territrio que se produzem os encontros e a
possibilidade de uma construo efetivamente negociada,
pois a que se pode fabricar autonomia para os usurios e
o trabalho da equipe de sade no sentido da ampliao de
sua rede de conexes existenciais.
Por isso o cuidado (e no a clnica) a alma dos
servios de sade e a estratgia radical para defesa da
vida. A clnica o territrio das tecnologias leve-duras
pertence aos trabalhadores (e a certos trabalhadores
mais que a outros) - portanto uma negociao em seu
territrio pressupe subordinao de uns (desprovidos do
saber) por outros (detentores do saber e da nica verdade
cientificamente admissvel). No territrio das tecnologias
leves, os saberes estruturados acerca do corpo de rgos
podem ser apresentados como oferta e no como imposio
de um estilo de vida ou de nica explicao vlida para os
desconfortos e sofrimentos. Podem ser ferramenta para
lidar com a diferena na produo da vida e no como uma
carapaa que nos aprisiona na repetio.

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4. Micropoltica e a poltica e a gesto em


sade
Neste captulo trabalho a partir de alguns artigos:
Modelos tecnoassistenciais, gesto e organizao do
trabalho em sade: nada indiferente no processo de luta
para a consolidao do SUS; captulos de livro: Educao
Permanente em Sade: educao, sade, gesto e produo
do cuidado (este em parceria com Merhy e ainda indito);
A cadeia do cuidado em sade e materiais que serviram
de base para conferncias e palestras, no debate sobre a
gesto do trabalho em sade, as polticas de sade no Brasil
e o processo de construo do SUS.
Conforme vimos discutindo, as unidades de sade
- como de resto, o mundo - so produzidas a partir de
mltiplos planos. Como dizem Merhy e Franco (2007), num
artigo que prope estratgias analticas para o trabalho em
sade, h o plano formal, definido a partir do lugar que as
polticas e os organogramas preveem para elas. A maior
parte das anlises que informam a gesto e as polticas de
sade restringe-se a este plano para pensar e trabalhar as

Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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unidades de sade - no a toa que so to pouco efetivas


... vamos aprofundar esse debate adiante.
Mas h muitos outros planos operando na constituio
das unidades. H o plano do senso comum em nossa
sociedade medicalizada (pergunte a qualquer um na rua o
que e para o que serve uma unidade de sade e receber
respostas bastante precisas e regulares). H o plano da
subjetivao produzida pelas indstrias de equipamentos
e medicamentos e a produo de necessidades em suas
interfaces com as polticas. H outro plano, que o das
corporaes e suas disputas sobre o trabalho em sade,
profundamente imbricado com o anterior. H um plano
poltico conformado pelo que se pensa sobre o direito
sade - na sociedade e entre trabalhadores, gestores e
usurios das unidades de sade. H outro plano conformado
pelas histrias de vida de cada um dos trabalhadores das
unidades. H o plano conformado pelos turbilhonamentos
provocados pelo encontro entre as diferentes culturas e
cincia oficial em relao sade. Outro, pelas religies.
Outro pelas condies materiais de trabalho e pelas
possibilidades de conexo em rede das unidades. Todos
esses planos operam em relao aos trabalhadores e
tambm em relao aos usurios. Acrescente-se em relao
aos ltimos, a histria da construo da sade em seu
territrio (fsico, neste caso), se se trata de uma populao
com fortes conexes coletivas ou no, em situao de
muitas necessidades insatisfeitas ou no, com alternativas
de acesso a servios ou no. E por a afora.
A partir do cruzamento de todos esses planos que
operam sobre gestores, trabalhadores e usurios, em seus
mltiplos encontros e disputas, desenham-se as unidades
de sade. Por isso existem tantas sades da famlia
quantas equipes de sade de famlia, apesar de todas as
definies polticas e programticas e de todas as infinitas

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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capacitaes a que so submetidos os trabalhadores. por


isso que dentro da mesma unidade, submetidos mesma
gesto e s mesmas condies materiais, duas equipes
podem ter dinmicas de funcionamento to diferentes.
por isso que s vezes a troca de um trabalhador muda
totalmente a dinmica de uma equipe. por isso que certas
estratgias funcionam na produo de relaes com certos
grupos populacionais e com outros no. O mesmo em
relao gesto.
A realidade dentro de uma Unidade ou equipe de
sade, nos processos de trabalho, se produz por fluxos
intensos de comunicao entre os diversos agentes do
trabalho, da gesto ou usurios, que interagem entre si, no
apenas no contato fsico e comunicacional, mas em grande
medida por meio de fluxos de conexo nesses diferentes
planos.
Esses fluxos de conexo tambm se do em nvel
simblico e operam os processos produtivos, que se
estruturam em um dado tipo de organizao de redes, que
tm como centro nevrlgico o trabalho vivo em ato, que
o substrato sobre o qual a produo dos atos de sade
acontece (MERHY e FRANCO, 2007).
Por outro lado, como j comentado, os processos
de trabalho operam em relaes intercessoras entre os
trabalhadores e entre estes e os usurios, num encontro
em que ambas as partes se colocam como atores / sujeitos
para a produo do cuidado e ambas as partes so afetadas
e modificadas. Assim, as relaes ganham alta intensidade
nos processos produtivos, sendo atravessadas por vetores
de relaes singulares e intensamente intersubjetivas.
Se pensarmos as organizaes e os ambientes de
produo do cuidado com esse foco, percebemos que
os processos de trabalho no operam apenas em uma

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plataforma estruturalmente organizada, mas os sujeitos


e seus fluxos de conexo funcionam em plataformas que
se superpem s estruturas, expandindo em muito o
institudo, organizado previamente para sua atuao.
No cotidiano do trabalho em sade, na intimidade
dos encontros, os trabalhadores transitam no processo de
trabalho com grande liberdade de ao, pois criam linhas
de fuga quando os sistemas produtivos no correspondem
a suas expectativas. Linhas de fuga com diferentes sentidos
e que podem levar tanto a movimentos cuidadores - quando
o trabalhador percebe o aprisionamento dos protocolos ou
das normas como um obstculo s aes necessrias para
atender as necessidades dos usurios. Ou o inverso, linhas
de fuga que podem servir para produzir um agir automtico,
de queixa-conduta, quando se espera do trabalhador uma
abertura para a singularidade dos casos e uma orientao
integralidade (MERHY e FRANCO, 2007).
Como j comentado, esse um movimento incessante
e variado, ativado por diferentes agenciamentos, num
processo tensionado. Essas tenses se definem em ato,
utilizando a potncia livre, inventiva e micropoltica do
trabalho vivo, provocando novos caminhos. como se
houvesse mundos em paralelo, ou em outros planos de
atividade, instituintes, com possveis percursos de outros
modos de produzir vida.
Fica claro que olhamos o cotidiano do mundo do
trabalho como uma micropoltica, na qual somos individual
e coletivamente fabricadores e fabricados nos nossos modos
de agir e nos nossos processos relacionais. Essa perspectiva
analtica mostra certa radicalidade diferenciada em relao
ao modo como muitos outros autores (e atores) olham o
mundo do trabalho - que valorizam exclusivamente como
um mundo em que o trabalhador no pode fazer nada, por

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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ser totalmente capturado pelas estruturas, que o definem e


determinam (MERHY e FRANCO, 2007).
Os servios de sade, ento, so uma arena em que
diversos atores, que se produzem micropoliticamente e
tm intencionalidades em suas aes, disputam o sentido
geral do trabalho. Atuam fazendo uma mistura, nem
sempre evidente, entre seus territrios privados de ao e
o processo pblico de trabalho. O cotidiano, portanto, tem
mltiplas faces e est em permanente produo.
fcil perceber, ento, que, muito longe de serem
caixas vazias, cada trabalhador e cada usurio tem ideias,
valores e concepes acerca de sade, do trabalho em
sade e de como ele deveria ser realizado. Claro, essas
ideias so fabricadas de modo complexo, atravessadas
por mil planos - j mencionados - no so naturais, so
fabricadas histrica e socialmente, marcadas tambm pela
histria de vida, cultura, religio, profisso etc. E todos os
trabalhadores fazem uso de seus espaos de autonomia
para agir como lhes parece correto ou apropriado segundo
o contexto e de acordo com seus valores e/ou interesses
e segundo as afeces que os encontros com os usurios
lhes produzem. Todos so autores de seu prprio trabalho
(negociando, claro, com as normas, com as polticas, com
as limitaes das condies materiais, com dinmica da
equipe de trabalho). Mas tomam decises, muitas decises.
Sempre poderiam fazer de outro modo melhor ou pior,
mas diferente, a partir de outras escolhas (FEUERWERKER,
2005).
Os gestores (federais, estaduais e municipais do SUS e
tambm os das operadoras na sade suplementar) cumprem
um papel decisivo na conformao das prticas de sade
por meio das polticas, dos mecanismos de financiamento,
das condies materiais oferecidas aos trabalhadores para

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sua ao etc., mas no governam sozinhos.


Apesar de haver uma direo a dos gestores, a quem
formalmente cabe governar - na verdade todos governam:
gestores, trabalhadores e usurios. Matus (1987), desde o
planejamento estratgico, j chamava ateno para o fato
de que todos planejam (e governam), apesar de contarem
com recursos de poder e governabilidade distintos.
Importante dizer, que do mesmo modo como
ocorre com trabalhadores e usurios, os gestores em
suas diferentes esferas de atuao so atravessados
tambm por uma multiplicidade de planos, linhas, vetores,
potencializados por alguns encontros, despotencializados
por outros. A poltica, nos espaos de governo, tambm
fabricada micropoliticamente. E tambm atravessada
molarmente e molecularmente por diferentes linhas.
Da que essa complexidade do mundo do cuidado
tem consequncias para o modo de se pensar a poltica e
a gesto em sade. Comeando pela necessidade de ser
muito crtico em relao ao que sade, seu objeto, seus
propsitos e seus mtodos, reconhecendo os mltiplos
atravessamentos do campo e a necessidade de desconstruir/
resistir medicalizao. Segundo, tendo clareza de que
todos fabricam polticas em seu cotidiano de trabalho e
que, portanto, uma postura radicalmente democrtica de
ampliao do debate para produzir polticas pode ser bem
proveitosa (e produtiva). No h os que formulam e os
que implementam polticas. Todos os que implementam,
tambm formulam e modificam a poltica (formulada pelos
vrios outros) no cotidiano de suas prticas. E ativamente
disputam essa possibilidade. E que atitude adotar, do ponto
de vista da gesto, em relao a esse grau de liberdade e
essa disputa? Ampliar os mecanismos de controle? Ou
reconhecer que a gesto compartilhada na prtica e abrir

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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espaos para a problematizao, a negociao e a disputa


explcitas?

4.1. Modelos tecnoassistenciais, gesto e


organizao do trabalho em sade: nada
indiferente no processo de luta para a
consolidao do SUS
O Movimento da Reforma Sanitria foi ao mesmo
tempo uma bandeira de luta especfica e parte de um
movimento mais amplo de mudanas (AROUCA, 1988),
j que concretizava setorialmente (na sade) os direitos
democrticos pelos quais amplos segmentos da sociedade
brasileira se mobilizavam. Um movimento mltiplo, que
reunia diferentes segmentos e diferentes modos de pensar,
mas capaz de se articular em torno de um comum, que era
a defesa do direito sade e da vida.
Foi um movimento organizado que nos abriu uma
perspectiva importante: realizarmos no agir dirio, junto
aos outros, dentro de nossos campos de responsabilidades
e competncias, processos relacionais comprometidos
com a construo de sujeitos sociais ativos protagonistas
da fabricao dos modos de caminhar na vida, individual e
coletiva.
Abriu a possibilidade de sermos comprometidos
com uma tica de cuidar dos outros, das relaes, de si e
do mundo, como um conjunto de atos orgnicos. Foi um
momento coletivo de andarmos na linha da produo da vida
com o nosso ato vivo, constituindo militncias autopoiticas
(produtoras de vida). Alm disso, o movimento pela reforma
sanitria se estruturou de maneira democrtica, diversa,
capilar e inclusiva e adotou um estilo de militncia coerente
com suas proposies.

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A potncia do movimento da reforma sanitria no


perodo final da ditadura e durante a Constituinte esteve
exatamente baseada nessa sua capacidade de construir no
coletivo, de modo diverso, a ideia do direito democrtico
de todos sade. Uma perspectiva de igualdade numa
sociedade desigual, uma perspectiva antihegemnica de
estar no mundo e de produzir poltica, de construir relaes.
(FLEURY, 1997)
O movimento da reforma sanitria brasileira
trabalhava com algumas ideias fundamentais: um
modelo de democracia com base na defesa da igualdade
(universalidade, equidade), a garantia da sade como direito
individual ao lado da construo do poder local fortalecido
pela gesto social democrtica; a reconceitualizao
da sade, naquele momento com o reconhecimento da
determinao social do processo sade-doena e uma
perspectiva de ateno integral s necessidades de sade
da populao; a crtica s prticas hegemnicas de sade
com a proposio de uma nova diviso do trabalho em
sade, com a valorizao do trabalho em equipe e incluindo
um papel ativo do usurio na construo da sade.
No processo de luta pela democracia, portanto, a
sade foi um campo em que os diferentes atores sociais
comprometidos com a derrota da ditadura foram capazes
de fabricar um discurso alternativo ao hegemnico, com
formulaes e proposies (de sade, de democracia) e de
adotar modos de fazer poltica que foram compatveis com
a radicalidade da proposta em questo.
possvel que essa seja uma das explicaes para a
diferena significativa da capacidade de mobilizao (e de
conquista) do movimento da reforma sanitria quando
comparado aos movimentos democrticos no campo da
educao, por exemplo.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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E provavelmente essa ainda a explicao para a


capacidade que o processo de construo do SUS tem tido
de continuar apaixonando, mobilizando e conquistando
militantes ao longo dos ltimos 15 anos, apesar de todas as
(enormes) dificuldades enfrentadas.
No entanto, o SUS real, apesar de todas as
acumulaes e avanos, est muito distante da proposta
almejada pelo movimento da Reforma Sanitria. Mais
grave, as fragilidades atuais do sistema pem em risco sua
legitimidade poltica e social, especialmente considerando
a situao de permanente disputa social em relao
sade como direito, em relao concepo de sade e as
maneiras de constru-la.
A ideia de sade, o lugar dos direitos em nossa
sociedade, a prpria produo da poltica e dos modos de
governar, o modelo tecnoassistencial e a organizao da
gesto so todos elementos crticos na fabricao do SUS,
pois interferem na produo ou desproduo da resistncia
medicalizao e ao modelo hegemnico; contribuem
ou obstaculizam a mobilizao e aglutinao de atores
e agentes capazes de contribuir para a indispensvel
conquista de legitimidade poltica e social para o SUS.
Por essa razo esses so temas de relevncia
fundamental para os formuladores das polticas, para os
gestores do SUS em todas as esferas e para todos os atores
implicados com a construo democrtica da sade no pas.
E precisariam ocupar um lugar de destaque em sua agenda
poltica, ao contrrio do que vem ocorrendo.

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A construo do SUS e a governamentalidade neoliberal


O sculo XX foi o sculo da fabricao do
neoliberalismo. No somente do neoliberalismo econmico.
O neoliberalismo como modo de governar, que o modo
polimorfo de governar que vem sendo continuamente
fabricado pelo capitalismo mundial.
No meu propsito aqui discutir em profundidade
os temas do governo e do Estado. Mas, considerando o SUS
como parte de uma poltica pblica de sade, indispensvel
situar o processo de produo de polticas. Pensando
polticas como um dos planos de institucionalizao do
poltico, que o movimento incessante mais ou menos
organizado, mais ou menos coletivo de construir relaes,
ou seja, de disputar (individual ou coletivamente) a
fabricao de territrios existenciais e modos de vida.
Que significa querer fazer o SUS num pas como o
Brasil?
Tomo como principal referncia para as consideraes
a este respeito as extensas reflexes de Foucault
apresentadas no Nascimento da Biopoltica, quando ele
desenvolveu o tema da governamentalidade no mundo
ocidental.
Segundo ele, o neoliberalismo busca uma formalizao
geral dos poderes do Estado e da organizao da sociedade
a partir de uma economia de mercado. Ou seja, parte-se da
economia de mercado para conformar o Estado e reformar
a sociedade.
No neoliberalismo, diferentemente do liberalismo, o
essencial do mercado est na concorrncia ela a base da
racionalidade econmica. E a concorrncia um princpio
de formalizao: tem sua lgica interna e sua estrutura

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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prpria. S funciona quando essa lgica respeitada. E essa


lgica no natural, precisa ser preparada, produzida por
uma governamentalidade ativa (a tal da lio de casa para a
estabilidade e o crescimento que o Brasil teria feito).
Ou seja, no neoliberalismo a economia de mercado
o indexador geral sob o qual se produzem as regras que
definem todas as aes governamentais. necessrio
governar PARA o mercado e no por causa do mercado. E
para isso preciso produzir um Estado no para interferir
na economia, mas para fabricar certas dinmicas sociais.
O mais importante para esse Estado em fabricao
intervir sobre a populao no sentido de que ela esteja
melhor preparada para o empreendedorismo, para integrar
ativamente o jogo da produo e do consumo. E esse
intervencionismo sobre a populao ativo, mltiplo,
vigilante e onipresente.
A concorrncia supe desigualdade para funcionar.
Tem que haver quem trabalhe e quem no trabalhe.
Salrios altos e salrios baixos. Preos que subam e desam.
na diferenciao e na multiplicidade das empresas que se
obtm uma sociedade indexada pela economia de mercado
(em que cada homem uma empresa; no mnimo, o
empresrio de si mesmo).
Desse modo, no neoliberalismo, uma poltica
social no deve nunca adotar a igualdade como objetivo.
Deve deixar a desigualdade agir. Nada de transferncia
de renda, nada de asseguramento coletivo contra os
riscos. A sociedade /o Estado deve assegurar o mnimo
vital para que cada qual possa, por sua conta, garantir
sua existncia. Por isso que, segundo o neoliberalismo,
a melhor poltica social o crescimento econmico,
quando todos ganham. E, no sentido de assegurar as
melhores condies para o empreendedorismo, para o

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melhor rendimento do capital humano (outra inveno


do neoliberalismo), o investimento em educao
reconhecido como fundamental. Alis, a educao se torna
uma exigncia permanente para um contnuo processo
de adaptao s necessidades/exigncias do mercado. Os
outros investimentos sociais so heterogneos entre as
diversas verses da governamentalidade neoliberal: poltica
habitacional, cobertura de necessidades de sade, auxlio
aos desempregados etc. variam de pas a pas, tendo nos
Estados Unidos sua verso mais crua e enxuta.
Foucault tambm diz que sociedade civil uma
tecnologia governamental (fabricada pelo neoliberalismo)
que articula o sujeito de direito e o sujeito de interesses
- que so duas faces dos agrupamentos sociais do nosso
tempo. Possibilita ao governante governar sem infringir as
leis da economia e os princpios do direito. Sociedade civil
uma tecnologia governamental, do mesmo modo que a
loucura e a sexualidade so tecnologias governamentais,
pois abrem a possibilidade de o governante governar partes
da vida.
A questo que tem atormentado o pensamento
poltico do final do sculo XVIII at os nossos dias a das
relaes entre a sociedade civil e o Estado. E em cada
pas, de acordo com sua histria, essas relaes tm sido
construdas de modo diferente. O (neo)liberalismo prope
a seguinte questo: como regular o governo (o exerccio do
poder na sociedade) fundando o princpio da racionalizao
da arte de governar no comportamento racional dos que
so governados (e por isso a irracionalidade como
manifestao individual ou social se torna um problema to
grave - irracionalidade do copyleft, dos que escolhem viver
na rua ou usar drogas, dos territrios existenciais que no
dialogam com a lgica do empreendedorismo).

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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E nessa busca de novas governamentalidades, a


partir do sculo XIX, h toda uma srie de racionalidades
governamentais sendo produzidas, se amontoando, se
apoiando, se contestando. A poltica no plano formal seria
o jogo e o debate que essas diferentes artes de governar
com seus diferentes indexadores suscitam - pois inauguram
modos de produzir relaes.
Para os governantes progressistas de nosso tempo,
resta uma margem de manobra muito estreita: sem apostar e
investir numa relao direta de produo cooperada com as
mltiplas possibilidades de movimentos coletivos em defesa
da vida, de favorecimento de (mltiplas) prticas sociais em
defesa da vida, resta apenas tensionar certos aspectos da
governamentalidade instituda - mais ou menos impostos,
mais ou menos proteo, mais ou menos desigualdade.
a diferena entre democratas e republicanos; socialistas e
social-democratas em relao democracia crist etc.
Diria que o governo Lula andou exatamente nessa
margem de manobra. Toda a poltica de combate pobreza
e de diminuio da desigualdade foi feita com base: a)
no crescimento econmico; b) na ao governamental de
estimular o desenvolvimento econmico nas reas mais
pobres do pas; c) no aumento do salrio mnimo (estas
duas ltimas trouxeram para o mercado consumidor amplos
segmentos da populao) e d) no Bolsa Famlia (que assegura
parte mais desfavorecida da populao os recursos
mnimos e oportunidades para o empreendedorismo,
de modo que volte a entrar no jogo da produo e do
consumo). Tambm houve extenso de cobertura - em
relao energia eltrica e habitao, por exemplo.
Ou seja, no houve medidas compensatrias, nem
transferncia de recursos dos mais ricos para os mais
pobres. Houve uma melhor distribuio do a mais que

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estava sendo produzido com base no crescimento.


nessa mesma lgica que h ampliao do investimento na
educao (melhor preparao da populao para o jogo da
produo e do consumo) e no h aumento do investimento
em sade. Na sade, assegura-se o mnimo - o SUS - para
os que no podem comprar ateno sade no mercado.
Em relao aos movimentos sociais, captura e fabricao de
relaes orientadas pelas razes de mercado.
O incio da implantao do SUS coincidiu com o
governo Collor e depois com o governo Fernando Henrique.
Dois momentos em que a lgica neoliberal - numa verso
mais prxima da americana - foi levada ao extremo. Estado
mnimo e privatizao de todas as esferas da vida.
Apesar de um contexto desfavorvel e do
desfinanciamento, por meio de um esforo considervel
de descentralizao e investimento municipal, os servios
pblicos de sade foram ampliados, cresceu o nmero de
trabalhadores no setor, a sade chegou a praticamente
todos os municpios do pas.
No entanto, ao mesmo tempo em que cresceu e
avanou a organizao do sistema pblico, tambm o
subsistema privado, a Sade Suplementar, designado
constitucionalmente como complementar, avanou em sua
organizao e na conquista de legitimidade social.
Na sade suplementar, o direito sade traduzido
como direito a consumir servios mdicos, procedimentos
e medicamentos. A oferta de servios diferenciados
de acordo com o poder de compra da pessoa ou do
segmento populacional constitutiva em sua concepo
(SANTOS, 2004). O setor suplementar toma o trabalho
do mdico como central, em detrimento do trabalho dos
demais profissionais de sade, consome intensivamente
tecnologias duras e apoia-se no hospital como instncia

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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articuladora do sistema.

As foras construtoras do SUS lutam por assegurar


sade como direito, acesso universal e equidade, mas a lgica
de mercado atravessa toda a produo do sistema. No se
consegue mais recursos e se consegue mudar muito pouco
a lgica interna da distribuio de recursos, que seguem
fortemente orientados ateno terciria (chamada de
alta complexidade), segmento em que esto concentrados
os procedimentos e a utilizao de tecnologia dura. Em
geral, na vigncia do SUS, a alta complexidade concentrou
3/4 dos gastos em sade, embora seja responsvel por 1/3
dos atendimentos. a lgica de mercado que governa a
incorporao tecnolgica, havendo apenas interferncia da
ANVISA em relao a padres mnimos de qualidade.
O SUS compra no mercado a preos de mercado. O
nico elemento que ficou fora dessa lgica foi o trabalho.
a que o SUS economiza: nos salrios, na proporo
trabalhadores/habitantes - nas equipes de sade da famlia,
nas equipes de sade bucal, nos Ncleos de Apoio `Sade
da Famlia (NASFs) etc. -, nas condies de trabalho. H que
se reconhecer que ultimamente, graas ao enorme poder
da corporao mdica, que conseguiu limitar o crescimento
das escolas mdicas e seguir no controle da residncia
mdica, o mercado (oferta e procura num regime de
escassez) que regula os salrios dos mdicos duramente
disputados entre SUS e sade suplementar.
Prticas sociais fabricam saberes e territrios
existenciais. Sem apostar em outras prticas sociais, capazes
de fabricar, na vida, outros saberes e outros territrios
existenciais, o SUS no consegue se fabricar em seus
princpios de equidade, universalidade e integralidade.
As ideias e os valores oriundos do modelo mdicohegemnico so predominantes na sociedade. So

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molaridades indexadoras de vrias prticas e relaes


sociais na formao dos profissionais de sade. Agenciam
trabalhadores e usurios do SUS. Essas ideias e os
interesses que as mobilizam interferem, a todo o momento,
na possibilidade de consolidao do SUS. Sem ativamente
desconstruir, ou ao menos, interferir nessa operao, no
h SUS possvel.
Vejamos, ento, os movimentos de fabricao do SUS.

O SUS que fabricamos tem a ver com o SUS que dizemos


querer?
Do ponto de vista da mobilizao de diferentes
movimentos e segmentos sociais, a situao piorou
significativamente dos tempos do movimento da reforma
sanitria para c. Atualmente no se pode dizer que exista
um movimento sanitrio, organizado e militante. Alguns
acreditam que no faria sentido um movimento assim,
j que agora se trata de efetivar um sistema e no de
conquistar um direito. Outros atribuem esse esvaziamento
concentrao de esforos e energias na organizao e
gesto do sistema de sade.
Nem uma coisa nem outra. H modos de organizar o
sistema, de fabricar polticas (ou seja, de fabricar relaes
e processos de subjetivao) que favorecem a mobilizao.
H como ser governo sem se descolar da produo de
dinmicas sociais inventivas. Trata-se de efetivar um sistema,
sim, mas em um movimento de confrontao permanente
e isso exige, sim, movimento, luta, resistncia, fabricao
dos atores sociais que so necessrios para efetivar o tal
sistema.
Isso porque, claro, no existem prontos os atores

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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portadores de futuro que um sistema como o SUS requer.


No existem os profissionais para produzir relaes
cuidadoras, para fabricar a integralidade eles precisam
ser produzidos. No existem os secretrios municipais de
sade com recursos para efetivar a gesto local de modo
criativo e de acordo com os contextos locais. Eles precisam
ser produzidos. No existem os espaos regionais com
potncia solidria para produzir a governana regional.
Eles precisam ser produzidos. No existem as tecnologias
para produzir redes de ateno sade. Elas precisam ser
produzidas. No existem os apoiadores para dar suporte a
todos esses movimentos nos espaos locais. Eles precisam
ser produzidos. No existem as escolas para formar
trabalhadores portadores de futuro. Elas precisam ser
produzidas. No existe o saber, nem as tecnologias para
atender as necessidades dos usurios para a produo
de territrios existenciais mais ricos. Eles precisam ser
produzidos em interao com os usurios.
Existe, sim, um contingente expressivo de atores
mobilizados por tentar construir um sistema de sade
que se aproxime das proposies originais do movimento.
Mas eles no tm sido convidados a participar da festa,
da fabricao do SUS. Existem experincias interessantes
e invenes. Mas no existe mais, como nos tempos prconquista do SUS, o debate intenso, a circulao ampla de
propostas, a mobilizao contnua em torno de uma disputa
poltica e da feroz resistncia mquina capitalstica, que
seriam indispensveis.

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Os modelos tecnoassistenciais e a disputa pelo conceito e


prticas de sade
A transformao dos modos de organizar a ateno
sade vem sendo considerada indispensvel para a
consolidao do SUS por pelo menos dois grandes motivos.
Em primeiro lugar pela necessidade de qualificar o cuidado
por meio de inovaes produtoras de integralidade da
ateno, diversificao da utilizao das tecnologias de
sade e articulao da prtica dos diferentes profissionais e
esferas da assistncia. Em segundo lugar pela necessidade
de adotar maneiras mais eficientes para a utilizao
dos escassos recursos, considerando que o modelo
hegemnico de ateno sade - centrado na produo de
procedimentos - implica custos crescentes, particularmente
em funo do envelhecimento da populao, da transio
epidemiolgica e, sobretudo, da incorporao tecnolgica
orientada pela lgica do mercado, no sendo capaz de
responder s necessidades de sade da populao.
Nos dois casos, integralidade um conceito chave.
Integralidade, constitucionalmente definida como um dos
princpios do Sistema nico de Sade, entendida de
muitas maneiras, mas neste trabalho pode ser traduzida
como o compromisso de garantir a ateno a todas as
necessidades de sade de cada brasileiro.
Ao menos dois conjuntos de estratgias vm sendo
implementados para construir a integralidade. O primeiro
baseia-se na proposta de mudar o modelo tecnoassistencial
a partir da renovao da ateno bsica por meio da sade
da famlia e da ampliao da nfase sobre a promoo
sade (I). A segunda proposta pretende mudar o modelo
tecnoassistencial tomando as necessidades de sade como
foco para a construo de linhas de cuidado, que atravessem
todos os nveis de ateno (bsica, especializada, hospitalar

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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e de urgncia) e assegurem acesso e continuidade do


cuidado (II).

A experimentao da primeira alternativa (I)


tem esbarrado em problemas recorrentes, tais como
a persistente fragmentao do cuidado por nveis de
ateno, havendo grandes dificuldades para articular cada
um dos mbitos da ateno sade com os demais (virtual
impossibilidade de concretizar as relaes de referncia
e contrarreferncia). Alm disso, apesar de se buscar
fortalecer a programao em sade como alternativa para
qualificar a ateno, verifica-se amplamente a reproduo
da prtica clnica de pronto-atendimento na ateno bsica,
o que acarreta descontinuidade da ateno, dificuldade
de adeso por parte dos usurios e limitado impacto
especialmente no controle das doenas crnicas. Existe
tambm significativa restrio de acesso a segmentos da
ateno especializada e a mtodos diagnsticos. Alm
disso, h dificuldades de efetivar o trabalho em equipe,
persistindo a desresponsabilizao em relao sade dos
usurios como um todo e a perda da dimenso cuidadora dos
atos de sade. Sucessivas tentativas de enquadramento
dos trabalhadores e usurios a propostas estruturadas de
organizao das prticas e das portas de entrada ateno
sade tm fracassado. Dispositivos (como o acolhimento)
e estratgias de suposta democratizao da gesto muitas
vezes se burocratizam e perdem seu sentido e potncia ao
longo tempo.
Na segunda alternativa, implementada por um
nmero limitado de municpios, tm-se procurado orientar
a organizao dos servios pelas necessidades de sade,
produzindo linhas de cuidado que atravessam ateno
bsica, especializada, ambulatorial e hospitalar. Nesses casos,
tem sido necessrio assegurar modalidades inovadoras de
apoio e articulao entre trabalhadores e servios (como

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o apoio institucional, matricial e a educao permanente


em sade, por exemplo), para possibilitar permanente
anlise crtica sobre o processo de trabalho, bem como a
constante renovao de pactos (entre trabalhadores de
uma equipe e entre diferentes equipamentos de sade)
para assegurar o cuidado e a ampliao/renovao das
tecnologias envolvidas na ateno. (MERHY e FRANCO,
2003; BERTUSSI, 2010; BADUY, 2010) Essas alternativas,
mais ousadas e flexveis, exigem estratgias mais complexas
para sua gesto e implementao, que envolvem recursos
de gesto do cuidado relativamente escassos no sistema,
particularmente quando se pensa de maneira ampla em
nosso pas, com mais de 5500 municpios, 70% dos quais
com menos de 20 mil habitantes.
A primeira alternativa tem sido majoritria e a segunda,
antes mais vigorosa, vem escasseando, sucumbindo a
movimentos cada vez mais vigorosos de racionalizao da
gesto, dos gastos e da falta de polticas que apostem,
fortaleam e apoiem a capacidade de inveno local.
Apesar das dificuldades evidentes e da necessidade
de problematizar o vivido para fabricar novas alternativas
tanto no campo da sade coletiva, como no mbito do SUS,
a aposta no debate Franco e aberto como possibilidade
de produzir alternativas, aprender das experincias vem
escasseando e as agendas vem se empobrecendo. Ao
contrrio do que ocorreu nos tempos do movimento da
reforma sanitria, a convivncia com o diferente vem
enfraquecendo. No se produz vizinhana ou conversa com
os pensamentos divergentes.
Os espaos acadmicos e os movimentos produzidos
no mbito do SUS tm tendido a um fechamento, ocupados
por grupos que excluem todos os diferentes dos congressos,
dos financiamentos, das publicaes, do debate, enfim (os

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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nmeros fechados das revistas acadmicas, os congressos


que excluem correntes inteiras de pensamento etc.).
Tem a ver com uma pretenso de verdade que
desqualifica todo o diferente - e com onipotncia so
grupos que se consideram capazes de fazer tudo no lugar de
todos; tem a ver com uma desconsiderao da importncia
dos saberes e regimes de verdade operados pelos
movimentos polticos, sociais ou simplesmente fabricados
a partir de outras referncias tericas (CECILIO, 2007).
Desde os primeiros anos de organizao do SUS, em
suas instncias de deciso, os principais debates e polmicas
giraram em torno dos mecanismos de financiamento e dos
arranjos de gesto. Sem se conectarem ao cotidiano do
mundo do trabalho e sem se colocar em dilogo com as
disputas e singularidades ali presentes, os gestores incidem
principalmente no plano da formalidade das regras,
normas, portarias - dirigidas a atores que no existem na
prtica. A relao intergestores fabricou assim um mundo
paralelo de planos, relatrios, indicadores (e at de
pactos) que pouco se alimenta e ou alimenta da vida que
acontece no cotidiano das unidades de sade mas que
consome uma parte considervel de sua energia.
Multiplicam-se as relaes de subordinao do gestor
federal sobre os estaduais e municipais, dos estaduais sobre
os municipais, dos nveis centrais sobre os locais; das esferas
gerenciais sobre os trabalhadores; dos trabalhadores sobre
os usurios. Os tempos burocrticos (ditos polticos) nunca
combinam com os tempos de processos mais democrticos
e participativos. Lembremos que a poltica uma mquina
de fabricar relaes, ento cabe indagar que projeto
democrtico pode ser produzido a partir de tantas relaes
de assujeitamento?
A democratizao, a diversidade do pas, a necessidade

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de construir respostas especficas e pertinentes, bem como


a fabricao da responsabilidade local sobre a produo da
sade foram os argumentos para a descentralizao. E a
descentralizao tem sido um dos elementos fundamentais
para a vitalidade do SUS. No entanto ela afrontada todo
tempo pela persistncia de um modo centralizado de fazer
poltica (em que o gestor federal prevalece em funo da
concentrao de poder tcnico, poltico e financeiro). Os
incentivos financeiros so utilizados como instrumento de
subordinao. E a descentralizao tambm afrontada
pela ausncia de polticas efetivas para fortalecer o gestor
local, ampliar sua capacidade de gesto - que seria o
investimento efetivamente estratgico para viabilizar
a produo e a inveno local de polticas e de gesto.
No mximo so oferecidos cursos de capacitao. As
iniciativas de apoio no mximo chegam at as regies - os
apoiadores do Ministrio da Sade cobrem estados, os
apoiadores do COSEMS-SP apoiam regies - ou atravessam
a gesto municipal pouco contribuindo para construir de
modo compartilhado sua capacidade de gesto - como os
articuladores da ateno bsica em So Paulo.
Ainda em relao construo democrtica do SUS,
h o tema da participao de usurios, trabalhadores e
outros segmentos sociais na produo das polticas de
sade.
Em primeiro lugar, o discutvel movimento de se
reservar determinados lugares para a participao poltica
de usurios e trabalhadores - os conselhos e as conferncias.
Se a poltica fabricada a cada dia nos bilhes de encontros
entre gestores/trabalhadores/usurios que ocorrem no
SUS, ento todos esses encontros so profundamente
polticos e a democracia do sistema produzida (ou no)
exatamente a, na micropoltica dos encontros e por todos
os envolvidos.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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Qual mesmo o papel do usurio na produo das


polticas se na maior parte de seus encontros no sistema de
sade ele colocado no lugar de objeto das intervenes?
Qual seu papel se sempre considerado aquele que precisa
ser educado} para entender a lgica das intervenes
propostas? Qual seu papel, se aquele que tem suas
necessidades julgadas como legtimas ou no, de acordo
com critrios de racionalizao da organizao dos servios
e das prticas?
O mesmo ocorre em relao aos trabalhadores, que
so lembrados - a cada nova poltica ou programa - como
aqueles que precisaro ser capacitados para, ento,
aderirem s melhores prticas indicadas.
De modo geral, nos espaos formais de participao conselhos e conferncias - no mximo, ocorre a legitimao
de polticas que foram produzidas em outro lugar (em geral
nas reas tcnicas do ministrio ou das secretarias e depois
acordadas nas instncias intergestores). Parece lgico, pois
como que se poderia considerar capazes de contribuir
na formulao de polticas as representaes de atores
que, em todos os outros espaos, se supe ser necessrio
capacitar? Restaria a eles apenas a alternativa de defender
seus interesses especficos - ou seja, um dos poucos espaos
abertos para participao democrtica acaba operado pelo
corporativismo e pelo clientelismo.
A ideia dos conselhos foi produzida a partir das
experincias de mobilizao popular em prol da conquista
do direito sade na poca da luta contra a ditadura. So
organizados com base na democracia representativa. Se,
naquele momento especfico, a intensa mobilizao de
distintos segmentos em luta a favor da democratizao
do pas autorizava essa proposio, na conjuntura que se
seguiu ao final da ditadura, a situao mudou.

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No h organizao e mobilizao - entre


trabalhadores e usurios - para assegurar representatividade
aos representantes (com exceo dos que representam
as corporaes e talvez os usurios que representam
portadores de doenas - mais um elemento em favor do
corporativismo e do clientelismo).
A dinmica da sociedade outra: mais fragmentada
e atravessada por ondas de mobilizao especfica, no
melhor dos casos. No pior dos casos, em pleno processo
de assujeitamento pela segmentaridade dura, pela
medicalizao e pela mquina de fabricao de desejos e
necessidades do capitalismo mundial.
A desconstruo desses processos de subjetivao
acontece por meio de processos de desassossego,
de desterritorializao, que podem ser fabricados
deliberadamente ou podem acontecer ao acaso dos
encontros e afeces. Processos de reflexo e autoanlise em
coletivos so possibilidades para deliberadamente fabricar
desterritorializao. Assim poderiam ser as oficinas de
preparao para uma conferncia... ou assim poderiam ser
preparadas as reunies dos conselhos... disparadas a partir
da produo coletiva de estranhamentos. Uma vez e outra
e outra, j que esse movimento de desterritorializaes e
re-territorializaes no tem fim.
Suely Rolnik relembra que Deleuze e Guattari dizem
no haver ato de criao que no passe por uma linha
deliberada. De diferentes modos possvel promover
momentos com uma atmosfera onde s a vida pode
engendrar-se. Suely diz isso a propsito de certas
produes artsticas que, ainda que fugazmente, provocam
deslocamentos crticos, problematizando o meio em que
elas se fazem (ROLNIK, 2002).
Ao contrrio de problematizar e produzir processos

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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de desterritorializao em defesa da vida, as prticas


polticas correntes no SUS tendem a fabricar trabalhadores
e usurios como consumidores e no como cidados.
Consumidores no participam da fabricao dos produtos
que consomem. Exigem a qualidade que lhes foi prometida
no momento da venda. Ainda mais, as prticas polticas
correntes no SUS tendem a reduzir trabalhadores e usurios
a sua dimenso de homens econmicos quando se baseiam
principalmente em estmulos financeiros ou materiais para
conquistar sua adeso a determinados processos. No
esto convidados a serem fabricantes de um projeto ticopoltico compartilhado.
A mudana das prticas de sade e a reorientao
do modelo tecnoassistencial, no plano do discurso, so
indicadas como fundamentais em diferentes mbitos do SUS.
Mas em termos de volume de recursos, o investimento para
produzir a mudana marginal. E como no se reconhece
a dinmica micropoltica de sua fabricao, as estratgias
adotadas so em grande parte normativas, baseadas na
transmisso de conhecimentos ou de estmulos materiais
e financeiros. Ou seja, mesmo quando pretende mudar, as
prticas polticas e de gesto adotadas majoritariamente no
SUS fabricam a reproduo do institudo.
Ento, ao no enfrentar a disputa de projetos de vida
em todos os Campos da sade e ao no buscar inovar as
prticas de cuidado em sade, o modelo tecnoassistencial
implementado de maneira predominante no SUS vem
propiciando a reafirmao dos conceitos e prticas
hegemnicos em sade e condenando a um gueto o espao
da ateno bsica, onde se espera(?) estar havendo a
produo de prticas de sade inovadoras.
Ao SUS, de modo geral, tem escapado o plano
da micropoltica, o processo molecular de produo de

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territrios existenciais, decisivo na fabricao do mundo.


Nas arenas de disputa em que as unidades de sade se
configuram, habitam as tenses e as possibilidades da
produo do trabalho vivo em ato nos encontros dos
trabalhadores entre si, com a gesto e com os usurios. Sem
interagir com esse espao, os gestores com G governam
precariamente. Iludem-se com sua potncia de produzir
efeitos. Depois se espantam: por que as polticas nunca so
implementadas como preconizadas? E respondem: porque
falta capacitao aos responsveis pela implementao...
Mas no basta reconhecer o espao micropoltico de
produo. H quem o reconhea (mesmo que com outro
nome), mas proponha a interveno sobre ele por meio da
ampliao dos controles - para aumentar a governabilidade
do gestor - impactando os espaos de autonomia dos
profissionais. Restringindo-os, por exemplo, por meio do
controle de custos ou por meio da instituio vertical de
programas e/ou protocolos, atuando sobre as disputas que
ocorrem cotidianamente e buscando impor controle sobre
elas e, finalmente, impondo os interesses particulares de
alguns como sendo os interesses de todos. Esses tipos de
interveno esto orientados a matar o trabalho vivo
efeito fatal sobre a possibilidade de relaes cooperativas
e produtoras de vida com usurios e trabalhadores. o
caso do managed care. o caso tambm de gestes que
fabricam apoiadores e colegiados baseados principalmente
em um devir controlador... (MERHY, 2002); (CECILIO, 2007)
No entanto, os espaos micropolticos de encontro
(e disputa) podem ser espaos estratgicos para disparar
novos processos de produo da sade, novos desafios s
prticas e conceitos dominantes e novas relaes de poder.
A grande possibilidade de quebra da lgica predominante
na sade sua desconstruo no espao da micropoltica,
no espao da organizao do trabalho e das prticas

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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(MERHY, 2002).

Em funo de tudo isso, o SUS precrio. frgil e


est em plena construo/desconstruo. No h indcios
claros de que ser possvel implant-lo em sua profundidade
bsica, pois para tanto dependemos, decisivamente, da
fabricao de atores para cumprir esses papis em novos
espaos de encontro e produo das prticas e polticas de
sade. Ao contrrio, do modo como vem sendo fabricado,
o SUS que se est tornando complementar Sade
Suplementar. No do ponto de vista do nmero de pessoas
atendidas, mas certamente do ponto de vista da disputa de
ideias, da fabricao de atores e da mobilizao de recursos
financeiros, simblicos, etc. O SUS est se reduzindo ao
que o neoliberalismo espera de uma poltica de sade.
A construo dos espaos democrticos e dos atores
necessrios construo do SUS no est plenamente
contida na institucionalidade j produzida e consolidada
no sistema. Novos arranjos polticos, de gesto e de
participao so, portanto, indispensveis (MERHY, 2005).
A desconstruo da medicalizao nas polticas e no
cotidiano das prticas de sade uma aposta fundamental
para a produo de outros modos, mais autopoiticos e
solidrios, de fabricar a vida.

4.2 Educao Permanente em Sade: educao,


sade, gesto e produo do cuidado
Os desafios acima discutidos tm sido parte das razes
relevantes do quanto chave se aprofundar o debate em
torno da Educao Permanente em Sade (EPS); e disso

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que tratarei aqui nesse trecho.

Uma de nossas pesquisas investigou prticas


decorrentes da Poltica Nacional de Educao Permanente
em Sade no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Essa investigao revelou a existncia da convivncia e
conformao de mltiplas formulaes e arranjos para
efetivar o que se chama de EPS no SUS (MISHIMA et al,
2009).
Em vrios lugares do SUS existem iniciativas de
utilizao da EPS como estratgia para implementar,
de maneira participativa, determinadas linhas de ao,
tais como trabalho sobre indicadores, humanizao,
implementao de aes programticas e inclusive certas
iniciativas de capacitao. Parte-se do pressuposto de que
somente desde a realidade local e da singularidade dos
atores possvel construir processos que faam sentido e que
sejam efetivamente apropriados pelos trabalhadores em
seu cotidiano. Cada local tem produzido certos movimentos
a seu modo. H movimentos interessantes de construo de
processos formativos pelos prprios municpios (inclusive
de pequeno porte), em que se forjam redes de sustentao
com base nas experincias acumuladas.
Mas h tambm lugares operando a EPS como
estratgia ou como objeto de ao da prpria gesto
do sistema e/ou das unidades de sade, considerando
sobretudo a multiplicidade de projetos em disputa, por
meio de encontros, confrontos e negociaes entre os
vrios atores/sujeitos do cotidiano do mundo do trabalho
em sade.
De certo modo, sempre h um processo de
aprendizagem envolvido na produo de novos acordos
e de novos arranjos, pois eles so constitudos a partir de
uma ressignificao do cotidiano vivenciado e analisado no

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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coletivo. Aqui a novidade que o movimento acontece nos


dois sentidos: a gesto pauta certos temas, mas as equipes
pautam outros. E h trabalho organizado de reflexo e
produo de alternativas nos dois casos.
So evidentes as tenses nesse processo:
problematizao sobre o processo de trabalho produz
mobilizao e questionamentos de vrias ordens. Incmodo
para gesto se esta no desejar democratizar processos
de deciso ou no der conta de enfrentar os problemas
identificados. Incmodo para os trabalhadores se usarem
seu trabalho vivo em ato para escapar de iniciativas
inovadoras que trazem desconforto (desconhecido, outra
agenda etc), reproduzindo o modo hegemnico de agir em
sade. Potncia para gesto se esta compreende ser esse
o espao privilegiado para problematizar, desterritorializar,
disputar projetos, produzir novas negociaes, construir
equipes/coletivos: indispensvel para os que desejam
transformar o atual modo predominante de se produzir
sade. Potncia para os trabalhadores se interessados
em trabalhar sua autonomia para produzir melhores e
mais potentes encontros - entre trabalhadores e entre
trabalhadores e usurios.
Nas experincias identificadas pela pesquisa, h uma
ausncia evidente: o usurio. Educao Permanente em
Sade tem sido trabalhada prioritariamente no mbito da
relao gesto - trabalhadores, algumas vezes envolvendo
tambm professores e estudantes. Algumas vezes usada
como estratgia pedaggica na formao de conselheiros.
Muito poucas vezes usada como estratgia para ampliar
os encontros, a superfcie de contato e de produo
mtua entre trabalhadores e usurios, para aumentar
a possibilidade de construo de projetos teraputicos
compartilhados (no somente entre os profissionais, mas
tambm entre profissionais e usurios), que levem em

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conta a autonomia do usurio na conduo de sua prpria


vida.

Educao Permanente em Sade: de onde vem essa ideia


Sem a pretenso de esgotar o assunto, fazemos uma
breve viagem a certos lugares de formulao do conceito
de Educao Permanente em Sade.
A ideia da educao permanente foi produzida na
Europa no campo da educao, primeiramente nos anos
30 e, depois, com muito mais fora nos anos 60, sempre
associada a iniciativas que envolviam a aprendizagem
de adultos em momentos de reestruturao produtiva
e necessidade de reposicionar grandes contingentes de
pessoas no mercado de trabalho em funo da intensificao
da industrializao e da urbanizao.
Nos anos 60, Pierre Furter (1971 e 1994) foi um dos
educadores a trabalhar fortemente na construo dessa
ideia, reconhecendo que, j ento, havia vrias formulaes
em torno da educao permanente.
Ele destacava o seguinte, como ideias-fora de um
novo tempo: o homem est em permanente construo
e em suas relaes no cotidiano sempre produzem
conhecimentos/sabedoria que interferem em suas
possibilidades de conduzir a vida. O saber cientfico
somente uma parte desse universo de saberes possveis
e vlidos. E a aprendizagem escolar somente uma das
possibilidades para a construo de saberes. Os adultos
mobilizam-se por buscar novos saberes quando se deparam
com problemas que consideram relevantes - para o trabalho
ou para a vida. Qualquer processo educativo, dirigido a
adultos, que se pretenda efetivo, deve ser desencadeado a

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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partir da identificao de necessidades de aprendizagem por


parte dos educandos e precisa dialogar com seus saberes
prvios, tenham sido eles adquiridos sistematicamente por
meio de processos educativos formais ou por meio de sua
experincia cotidiana.

Toda essa formulao dialoga com a produo de


Paulo Freire (1975 e 1998) em relao alfabetizao
de adultos, com as proposies da Escola Nova (DEWEY,
1971), do construtivismo e com a pedagogia institucional
(LOURAU, 2003; LARROSA, 2003).
Educao Permanente em Sade as vrias formulaes
Pois bem, com base em algumas dessas formulaes
educacionais, a Organizao Pan-americana da Sade nos
anos 1980 props a Educao Permanente em Sade como
estratgia para a organizao de processos educativos
dirigidos aos trabalhadores da sade. Partiam da evidncia
de que as capacitaes tradicionais, organizadas de modo
vertical e dirigidas indistintamente a pblicos diversos,
tinham baixssimo impacto, ou seja, produziam poucas
modificaes nas prticas dos trabalhadores de sade.
Reconheciam que ningum muda porque o outro assim
deseja e reconheciam, a partir de Matus, que todos governam
em sade, recomendando, ento que os processos de
qualificao partissem de necessidades identificadas pelos
trabalhadores em seus diferentes contextos e dialogassem
com seus conhecimentos prvios. Para identificao de
necessidades recomendavam processos de planejamento
participativo, que possibilitassem a reflexo sobre os
contextos locais, com identificao de problemas e de
prioridades. Essa, pode-se dizer, a concepo da Educao
Permanente em Sade como estratgia pedaggica
(HADDAD et al, 1994).

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O Departamento de Gesto da Educao do Ministrio da


Sade do Brasil
Outro lcus de formulao em torno da Educao
Permanente em Sade no Brasil pode ser identificado na
equipe que ocupou o Departamento de Gesto da Educao
no Ministrio da Sade do Brasil, no perodo janeiro de 2003
- julho de 2005. Faziam parte do repertrio desse grupo,
pelo menos, as experincias da gesto estadual no campo
da educao na sade no Rio Grande do Sul, as experincias
de construo de processos de mudanas no mbito da
formao e do trabalho em sade reunidas em torno da
Rede Unida e da Rede de Educao Popular em Sade e
as experincias de gesto e reorganizao do trabalho em
sade desencadeadas a partir do campo da sade coletiva,
j referido aqui, como defesa da Vida.
Educao Permanente em Sade, Micropoltica do
trabalho vivo em ato e a produo do cuidado em sade
Como j apresentado, o cotidiano do mundo do
trabalho em sade habitado por vetores que se encontram
e se tencionam a toda ao, a todo encontro. Os vetores
do territrio do trabalho morto e os do trabalho vivo. As
diferentes modalidades de produo do cuidado mobilizam
tenses singulares entre eles, bem como as suas prprias
composies tecnolgicas.
No territrio do trabalho morto operam foras
institudas a partir da conformao como produtos de
momentos anteriores de trabalho vivo. Esses produtos como
regra se apresentam sob a forma de uma materialidade dura
e so utilizados e consumidos nos processos de trabalho
capitaneados pelo trabalho vivo, coletivamente operante.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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E sob esse aspecto esse mundo do trabalho morto atua


intervindo na prpria forma do trabalho vivo se apresentar
nos processos de produo do cuidado. Nessa dimenso
cabe analisar os modelos de cuidado que esto implicados
a e que s podero ser revelados pelo deslocar do olhar
para o outro territrio, o do trabalho vivo.
Como j dito, este territrio que acaba definindo o
modelo de cuidado que vai se conformar na produo de
cuidado, pois nele que operam ao menos duas grandes
dimenses a serem destacadas e compreendidas.
Uma, a que se refere ao trabalho morto que atua a
partir dos saberes tecnolgicos, que operam como lugares
estruturados a priori que visam governar o trabalho vivo em
ato no momento dos processos de construo do cuidado.
Outra, a que se refere ao prprio trabalho vivo em ato, no
encontro com o outro, e que existe s nesse momento, no
ato, sem o qual deixa de existir. O que no acontece com os
saberes tecnolgicos e com as tecnologias duras.
Essa tenso interna ao territrio do trabalho vivo e
a forma como se resolver como ato produtivo que d
o tom dos modos de cuidar e se mostra inseparvel do
mundo da gesto no campo da poltica e da organizao.
E, nesse lugar que se abre a possibilidade de se construir
estratgias de ao do campo da educao permanente,
por entendermos que no mundo do trabalho que a
formao efetivamente se concretiza apesar das vrias
outras modalidades de capacitao que a fora de trabalho
submetida.
Trazer o mundo do trabalho como o meio do
processo pedaggico e de aprendizagem do trabalhador
com o seu prprio agir produtivo, constitui, do nosso
ponto de vista, o caminho que a gesto - enquanto espao
institucional habitado pelos atores reais que constituem

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a organizao no dia a dia - pede como possibilidade de


colocar, por meio da educao permanente, o fazer sob
anlise e interveno. E, assim, pe em foco a compreenso
e problematizao do prprio agir individual e coletivo dos
trabalhadores, ali no seu mundo produtivo, os implicado
poltica e organizacionalmente com a conformao de certo
campo de prticas de sade e no outros.
Aqui interessa-nos apontar as bases conceituais
sobre o campo da educao permanente em sade como
base para a construo de prticas inovadoras e mais
democrticas na prpria gesto das prticas de sade.
O primeiro ponto a compreenso sobre o trabalho
em sade que reconhece o fato de que a sade se produz
em ato, como j vimos, e suas implicaes de que o produto
do trabalho em sade s existe durante o prprio ato de sua
produo e para aqueles que esto diretamente envolvidos
no processo, como os trabalhadores e os usurios.
Como j mencionado, no espao do trabalho vivo
em ato que os trabalhadores reinventam, dia a dia, sua
autonomia na produo dos atos de sade. nesse espao,
privado por excelncia, que ocorre a relao intersubjetiva
entre trabalhador e usurio, que se constri e se reconstri
a liberdade de fazer as coisas de maneira que produzam
sentido pelo menos para o trabalhador.
A partir disso, a condio indispensvel para que
um trabalhador ou organizao decida sobre mudanas
ou incorporar novos elementos na sua prtica e a seus
conceitos o incomodo, a percepo de que a maneira
vigente de fazer ou pensar insuficiente ou insatisfatria
para dar conta dos desafios do seu trabalho. Esse incmodo
ou percepo de insuficincia tem que ser intenso, vivido e
percebido. No se produz a partir do discurso ou de anlises
externas. A vivncia e a reflexo sobre as prticas so as

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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que podem produzir incmodos e a disposio para se


produzir alternativas de prticas e conceitos, para enfrentar
os desafios das transformaes.
Esse incmodo tambm o mobilizador para a
aprendizagem dos adultos, segundo a pedagogia critica
e construtivista: um problema concreto que no se pode
enfrentar com os recursos disponveis ou vigentes. Essa
a chave para que os adultos se disponham a explorar o
universo na busca de alternativas para problemas que
lhes parecem importantes, relevantes. Uma informao
ou experincia pedaggica somente produz sentido
quando dialoga com toda a acumulao anterior que os
trabalhadores trazem. Partir dos incmodos, dialogar com
o acumulado e produzir sentido: essas so as chaves para a
aprendizagem significativa.
Na educao permanente em sade, o processo de
trabalho tomado como objeto da reflexo participativa e
ativa pelos trabalhadores. a partir da realidade, de suas
prticas, das concepes que portam e de suas relaes
de trabalho que se constroem os processos educativos. H
que se reconhecer a complexidade a inscrita: disputas de
poder, lgicas corporativas, problemas pouco estruturados,
escassa governabilidade para enfrentar problemas crticos,
e por a em diante. H que se abrir para um processo de
anlise institucional que nos coloca a todos, do mundo do
trabalho, em interrogao.
A anlise institucional, reconhecendo os processos de
subjetivao para alm das determinaes sociais, tem por
objeto a elucidao das prticas sociais em instituies. Com
ela possvel visibilizar as relaes com que os indivduos
e grupos se produzem nas instituies. A anlise definida
como um processo coletivo, do qual cada um deve se
apropriar em situao. O analisador um dispositivo natural

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ou construdo que possibilita essa apropriao. Autogesto,


institucionalizao, implicao, analisador, anlise, coletivo
das demandas sociais e interveno so conceitos com que
a anlise institucional tem que se ver.
Explicitar e colocar em anlise as implicaes - de
todos os planos - psicolgico (afetivas e do desejo), lgico e
poltico (institucionais, reconhecimento, posies de onde
se fala, interesses de classe, transversalidades, molaridades,
entre outras), possibilita aos comportamentos individuais e
coletivos significaes e dimenses ignoradas pelas formas
de anlises psicolgicas e organizacionais. (ARDOINO &
LOURAU, 2003).
Esse processo fundamental para que o trabalhador
possa se converter em produtor de sua prpria histria - de
sujeito assujeitado a protagonista. Tornar-se produtor/autor
a capacidade conquistada de ser seu prprio inventor, de
se situar explicitamente na origem dos prprios atos, na
origem de si mesmo como sujeito. Uma das finalidades da
educao permanente em sade seria contribuir para que
cada coletivo pudesse conquistar a capacidade de ser seu
prprio produtor/inventor por meio de um processo de
reinveno das instituies de sade e do seu mundo do
trabalho em especial.
Assim, tomando a formulao EPS como estratgia
educativa como um dos pontos de partida e reconhecendo
a micropoltica do trabalho em sade (MERHY, 2002),
consideramos a proposta da educao permanente em
sade como uma estratgia de gesto.
H que se reconhecer que para alm de saberes
estruturados, h projetos polticos de ateno sade em
disputa nos estabelecimentos de sade, que essa disputa
ocorre cotidianamente, que ela geralmente velada
e atravessada por diferentes planos (histrico-sociais,

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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corporativos, afetivos, culturais). Reconhecer tambm


que o projeto poltico do gestor um a mais (que mobiliza
muitos recursos de poder institucionalizado, certo) a
entrar nessa disputa.
Em busca da implementao de seu projeto poltico, o
gestor aposta na captura do trabalho vivo dos trabalhadores,
utilizando intensivamente normas, programao e outros
mecanismos de controle. Essa seria a aposta na captura do
trabalho vivo pelo trabalho morto. Alternativa seria a posta
do gestor na produo de coletivos, nos agenciamentos que
os encontros - entre os trabalhadores e entre trabalhadores
e usurios - podem propiciar, possibilitando que novos
pactos de organizao do trabalho sejam produzidos. A
educao permanente em sade, desse modo, seria uma
das estratgias para concretizar essa aposta no trabalho vivo
e na construo de pactos tico polticos que colocassem os
usurios e suas necessidades como foco da organizao do
trabalho em sade. (BRASIL, 2005b, MERHY et al, 2006)

D para ir alm? Educao Permanente em Sade e os


mltiplos plats de constituio dos estabelecimentos de
sade, da gesto e da produo do cuidado
Aqui vai um esforo de ampliar o dilogo da formulao
de EPS com os conceitos j apresentados de Gilles Deleuze.
Embora esse pensador / co-autor de sua prpria vida no
tenha trabalhado especificamente o tema da educao e da
produo da sade, possvel, como ele gostava de fazer,
produzir nele um filho a partir de suas ideias a respeito da
produo do saber e das sociedades de controle (GALLO,
2003) e trazer isso para o campo da produo da sade e
da EPS.

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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Comecemos retomando a ideia dos diversos planos


que constituem as unidades de sade. So mltiplos e
atuando na produo das perspectivas da gesto, dos
trabalhadores e dos usurios. Cada qual entra no cenrio
com conceitos, intencionalidades e projetos, abrindo um
campo de produo que pode se configurar de maneira
mais ou menos rgida - como aparelho, como roda e como
praa (MERHY, 2006).
Estamos retomando a ideia de que a constituio
organizacional de uma unidade de sade produzida em
vrios planos, em que se configuram de diferentes modos a
relao pblico-privado e os encontros e atravessamentos
entre as diferentes lgicas que mobilizam os distintos atores
sociais que compem essa cena.
Assim, h um plano de constituio mais formal,
explicitado pelo organograma, pelos fluxos definidos,
pelas normas, pela construo mesma do espao com seus
consultrios, equipamentos. H a um institudo mais amplo,
produzido pelo simples fato de que socialmente se imagina
que certas coisas devam acontecer num lugar denominado
unidade de sade. Trazemos, ento, a ideia de um lugar
pblico constitudo como um aparelho com funcionalidade
bem definida: ser uma unidade de sade. Esse o aparelho,
em que a funcionalidade definida imperativa do lugar,
instituinte. D a cara do institudo, que dialoga fortemente
com as molaridades relativas ao modo hegemnico de
produzir sade com todas as suas consequncias. Desde
certa perspectiva, basta mesmo inaugurar o espao fsico,
instalar nele equipamentos e insumos e povo-los com
trabalhadores para que uma unidade de sade funcione e
cumpra o seu papel.
Mas dentro das unidades de sade tambm h rodas
operando. A roda que os trabalhadores e a gesto podem

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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instituir, fabricando suas equipes, seus modos de trabalhar e


invadindo o aparelho unidade de sade. Renem-se, fazem
ofertas uns para os outros, constroem entre si acordos e
regras. Organizam-se para atuar como um coletivo, mas em
que cada um possa atuar do seu jeito. Atuam tanto para
produzir o acordo, quanto para participar da produo de
atos de sade, que, por exemplo, consideram cuidadores.
Enfim, o modo de construir a funcionalidade do espao que
est sendo produzido muito mais elstico e muito mais
disponvel ao grupo constitudo e em ao. Entretanto, todo
este processo tem um objetivo final imposto a ser atingido:
organizar a ao do coletivo para produzir atos de sade.
O instituir-se como roda no independe do coletivo
que est a atuando: os projetos de cada qual, as referncias
que orientam as proposies e os encontros mudam a
cara dos acordos e dos agires, inclusive dos usurios,
que tambm tm uma expectativa de uso em relao s
unidades de sade. A tenso na dobra pblica e privada
mais superfcie, no h uma interdio to forte como no
caso do aparelho, em que a regra nica e gera punio
imediata na sua violao, segundo quem o sustenta. Nas
rodas os processos esto mais abertos aos acontecimentos.
A terceira imagem a de uma praa, na qual o espao
pblico ocupado por vrios diferentes instituindo seus
usos sem o compromisso funcional de ter que realizar
uma funo nica e especfica, pois vrias esto em
produo. So vrios os coletivos se intercedendo. H at
aqueles que vo l apenas para ver os outros. H outros
que vo s por ir. E, h outros que vo para fazer alguma
atividade prpria, como a de produzir atos de sade. Em
uma praa o acontecimento a regra e os encontros so
a sua constitutividade. Nela h muitos entres. No h
regra a ser imposta, no h funcionalidade a priori a ser
obedecida. Os coletivos que a esto constituindo-os esto

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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em pleno ato do acontecer, podendo ou no se expressar


para o outro, ou ir em busca do outro, como forma de
ampliar as muitas possibilidades de encontros, mas
deixando os sentidos dos fazeres acontecerem em suas
muitas multiplicidades. A possibilidade de compreender
esta convivncia contaminante produtiva e criadora, do
diferente em ns, nos aparelhos e rodas, pode permitir
a instituio da dobra pblico - privado como um lugar
profundamente democrtico e em produo.
Claro que numa unidade de sade h certos limites
para a produo da praa, j que a intencionalidade
relativa produo dos atos de sade muito forte para
todos os envolvidos. Mas no que diz respeito ao encontro
entre trabalhadores e usurios, essa uma imagem bem
poderosa. A agenda do encontro pode ser mais ou menos
instrumental, mais ou menos aberta para a vida, inclusive,
acontecendo nos mais diferentes espaos (que no somente
os das unidades), todos reconhecidos como possveis
lugares de encontro.
Mas todo o lugar no qual se produzem as prticas
de sade opera no campo dos processos de subjetivao,
expressando-se na construo de territrios de
subjetividades comprometidos com a produo de certos
sentidos para aquelas prticas. Um modo de produo do
cuidado que opera por fluxos de intensidade, mediados
pelas tecnologias de trabalho, produz e produzido tambm
segundo pelos afetos entre os sujeitos. Ou seja, estes ao
produzirem o mundo do cuidado em sade, produzem
a si mesmos e se afetam mutuamente, o que vai lhes
imprimindo uma certa identidade subjetiva, na alteridade.
como em um efeito pororoca, num vai e vem de produo,
essa ltima, por sua vez, produz esse mesmo mundo, agora,
j de um outro modo, porque j sob influncia da ao de
uma nova subjetividade, que foi construda pelo mesmo

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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sujeito da ao na sua alteridade (MERHY, 2005).

No mundo do cuidado, como j comentado, essa


afetao mtua acontece quando trabalhadores e usurios
se abrem para o encontro, reconhecendo mutuamente
como legtimos seus respectivos saberes e expectativas,
negociando e construindo de modo compartilhado os
projetos de cuidado, que esto sempre em disputa.
Para gestores e trabalhadores em produo
coletiva do trabalho em sade, dar-se conta de tudo isso
fundamental. Sem essa referncia, pensar o trabalho
quase mover-se cegamente, atado um patamar fixo que
pouco explica. preciso problematizar a questo de que o
complexo mundo do trabalho no um lugar do igual, mas
da multiplicidade, do diverso e da diferena, da tenso e da
disputa. importante desmanchar a ideia de um ambiente
de trabalho harmnico em si mesmo. Reconhecer a
diversidade, os processos de formao das subjetividades,
a forma singular de produo do cuidado, trabalho vivo
dependente, que revela os afetos, a potncia produtiva e a
riqueza da prxis.
Cuidar de si pressuposto para cuidar dos outros,
d potncia ao trabalhador da sade para a sua produo
cotidiana. E o processo autoanaltico pode criar esse efeito
na equipe.
Essa uma condio indispensvel para que os
trabalhadores produzam o cuidado de si mesmos, no cuidar
dos outros e coloquem em anlise as suas implicaes com
a produo da vida, nessa situao. E isso diz respeito a
um olhar para si, mas mais do que isso, significa montar
e desmontar mundos, conseguir operar movimentos de
desterritorializao e reterritorializao em relao prxis
de produo do cuidado. O trabalhador da sade que no
faz esses movimentos, no consegue cuidar de si, tende a

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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permanecer aprisionado na plataforma organizacional que


conduz a produo do cuidado em uma Unidade de Sade
pelas linhas do institudo, capturado intensamente pelas
lgicas hegemnicas capitaneadas pelos modos de agir das
profisses de sade encasteladas cada uma em si mesma.
Endereando esse processo autoanaltico que vem
a Educao Permanente em Sade. Olhar para o dia a dia,
no mundo do trabalho, e poder ver os modos como se
produzem sentidos, se engravidam palavras com os atos
produtivos, tornando esse processo objeto da prpria
curiosidade, vendo-se como seus fabricantes e podendo
dialogar no prprio espao do trabalho, com todos os outros
que ali esto, no s um desafio, mas uma necessidade
para tornar o espao da gesto do trabalho, do sentido do
seu fazer, um ato coletivo e implicado, a servio da produo
de mais vida individual e coletiva.
Fazer do mundo do trabalho, na sua micropoltica, um
lugar para explicitar estas intencionalidades e implicaes,
a fim de constitu-los em matria-prima para a produo de
redes de conversas coletivas entre os vrios trabalhadores e
usurios, que habitam o cotidiano dos servios e das equipes
de sade, explorar esta potncia inscrita nos fazeres
produtivos, como atos pedaggicos. Por isso, o mundo do
trabalho uma escola. lugar de se debruar sobre objetos
das aes, de fazeres, saberes e agenciamentos de sujeitos.
O mundo do trabalho, nos encontros que provoca, abre-se
para nossas vontades e desejos, condenando-nos tambm
liberdade e a estarmos diante de ns mesmos, nos nossos
atos e nossas implicaes.
A EPS traz diversas possibilidades metodolgicas para
os coletivos se colocarem em anlise e se produzirem de
outros modos. Mapas analticos (FRANCO e MERHY, 2007),
Fluxograma Analisador e a Rede de Petio e Compromissos

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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(MERHY, 1997; FRANCO e MERHY, 2003) so algumas das


ferramentas que permitem perceber a micropoltica do
trabalho vivo e morto em ato, operando as tecnologias
e a construo dos produtos e os resultados dos atos
produtivos, e a composio tensa dos CAMPOS onde
opera: a poltica, a organizao e a produo da sade. A
EPS, ento, propicia um modo de operar a gesto tomando
como centro a produo coletiva dos modos de organizar
micropoliticamente o trabalho e o cuidado em sade.
Possibilita gesto trabalhar com a alma dos servios de
sade. Nesse sentido, a EPS no uma estratgia de gesto.
Vai muito alm. a alma da gesto.

4.3 A construo de redes de ateno sade


numa perspectiva cuidadora e com a integralidade
como referncia
Aqui trago fundamentalmente minha produo para
um captulo de livro A cadeia do cuidado em sade.
Atualmente no SUS esto em pauta as redes de
ateno com o objetivo de produzir arranjos que articulem
o acesso aos servios de diferentes tipos, mantendo vnculo
e continuidade do cuidado, de acordo com as diferentes
situaes clnicas.
Assim, apresentarei um desenho geral do que seria
a produo de redes de ateno que levassem em conta
produo micropoltica de subjetividades. So ideias
construdas no apenas a partir da teoria, mas tambm
da experimentao em diversas redes municipais do SUS.
Experincias que mostram ser possvel produzir mudanas,
mas a partir de um intenso e permanente processo de
reflexo e desconstruo, como comentado no subcaptulo
anterior, sobre Educao Permanente em Sade.
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O tema das redes de ateno com vnculo,


continuidade e resolubilidade remete imediatamente
ideia de integralidade. Dos muitos sentidos com que se
pode formular a integralidade, o mais apropriado para esta
discusso o produzido por Luiz Cecilio (1997), que articula
a integralidade com as necessidades de sade.
Necessidades de sade que so amplas - vo desde
as boas condies de vida, ao direito de ser acolhido,
escutado, desenvolver vnculo com uma equipe que se
responsabilize pelo cuidado continuamente, assim como
ter acesso a todos os servios e tecnologias necessrios.
Tomar a integralidade como eixo da ateno implica tomar
as necessidades de sade como referncia para organizar
os servios e as prticas de sade, da a cadeia de cuidados.
Pensar e produzir uma rede de ateno sade ou
mesmo uma unidade de ateno sade exige gesto. No
somente gesto dos servios, mas gesto da produo do
cuidado. Um item - novo, por incrvel que parea - mas
indispensvel, na agenda dos gestores de sade. E tambm
dos formadores.
Tomar as necessidades de sade do usurio como
referncia traz muitas implicaes, como j discutimos
anteriormente. A comear pelo lugar do usurio na
produo do cuidado. Apesar de j h algum tempo se
reconhecer que o usurio o gestor de sua prpria vida,
que ele faz suas escolhas (com a nossa autorizao ou no);
de se reconhecer tambm que ampliao de sua autonomia
para configurar os modos de conduzir sua prpria vida,
enfrentando seus (velhos e novos) agravos, deve ser um
dos produtos desejveis do processo de cuidado - desde
Canguilhem e Foucault de modos distintos passando por
Merhy (2006), (2005),(2010), Campos (2006), Ayres (2001),
(2002), Teixeira (2003), Caponi (2003), Ceccim (2004), Ferla
(2004), Feuerwerker (2008) - a prtica predominante nos

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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servios de sade a inversa.

Do ponto de vista da produo do cuidado, ento,


abre-se toda uma agenda para olhar os modos como se
organizam os servios e os encontros que precisam ser
produzidos entre trabalhadores e usurios. E esse o
primeiro ponto para construir uma cadeia de cuidados.
Onde quer que se d a entrada do usurio no sistema,
dependendo de seu problema e de suas possibilidades.
Uns cenrios oferecem mais tempo e vrias
possibilidades de encontro (nem sempre aproveitadas);
outros cenrios so mais duros, proporcionam encontros
pontuais e muito mais tensionados. De todo modo,
sempre h intensidades e h que se produzir estratgias
para que, direta ou indiretamente, a vida que sempre
vem junto com o usurio possa ser percebida e levada em
considerao e para que o usurio (e suas razes, desejos,
possibilidades, apostas) sejam parte fundamental da agenda
que deve ser construda de modo cooperativo. Relaes
mais horizontalizadas, mais mobilizadas pelos encontros
e agenciamentos mtuos do que por uma relao sujeitoobjeto orientada a priori por um certo recorte do saber
tcnico-cientfico. Alis, na vida (na produo de vida e na
vida concreta do usurio) que deve desembocar o processo
de cuidado. Ou melhor, no plano da vida e da produo de
vida que o cuidado se efetiva.
Um princpio fundamental, que baseia todos os
dispositivos e estratgias propostos para a gesto do
cuidado o reconhecimento das peculiaridades do trabalho
em sade, considerando a variabilidade das situaes de
sade (individuais e coletivas), a volatilidade do trabalho
(produzido e consumido em ato), os importantes graus de
autonomia dos trabalhadores, a multiplicidade de planos
que constituem as organizaes de sade (histrias de

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vida, cultura, religio, projetos corporativos, projetos


polticos, estilos de gesto etc.) e que interferem no
modo como os encontros entre trabalhadores e entre
trabalhadores e usurios acontecem, a multiplicidade de
projetos em disputa. Desse modo, praticamente nada
pode ser considerado dado, tudo precisa ser construdo
e pactuado, tudo precisa ser significado no cotidiano,
ativamente, envolvendo todos e cada um dos trabalhadores
dos diferentes servios. Do contrrio, deixados s normas
e ao automtico, j sabemos que os (trabalhadores
dentro dos) servios tendem a reproduzir o hegemnico,
tendem a produzir descuidado (MERHY, 2002; MERHY e
FEUERWERKER, 2009).

Agenda e dispositivos para gesto do cuidado dentro das


unidades
Em geral preciso reorganizar o processo de
trabalho e repensar as ofertas. Alm do modelo mdicohegemnico, centrado em procedimentos, h outras
lgicas que precisam ser superadas ou relativizadas. O olhar
epidemiolgico sobre a populao revela riscos e permite
eleger problemas prioritrios. O mesmo em relao a
certas polticas como a de sade mental e a agenda
prioritria de desmanicomializao. No entanto prioridades
no deveriam definir agendas exclusivas ou excludentes,
nem desresponsabilizao e despreparo e/ ou m vontade
para enfrentar outros tipos de problemas e questes. A
demanda espontnea precisa no somente ser gerenciada,
mas analisada por ser reveladora de necessidades no
percebidas ou valorizadas pelos servios. Ao invs de
rejeitada, por no prioritria.
Para ampliar a escuta, favorecer a responsabilizao e

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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as relaes cooperativas dentro das unidades necessrio


mobilizar dispositivos para anlise do trabalho mapear
e problematizar as lgicas que orientam a organizao do
processo em si, as relaes que se produzem, analisar os
resultados do trabalho feito e assim produzir novos sentidos
e pactos. No h mgica. H dispositivos para serem
trabalhados em espaos coletivos, tais como fluxograma
analisador, mapas analticos, eventos sentinela, redes de
petio e compromisso, dramatizaes etc. (MERHY e
FRANCO, 2008).
A discusso coletiva de casos tem sido um dispositivo
potente para identificar a complexidade dos problemas,
tornando evidentemente necessrio articular diferentes
saberes e recursos na produo de projetos teraputicos
em defesa da vida. Quando provocados e desafiados pela
complexidade das situaes ampliam-se as possibilidades
de os trabalhadores se mobilizarem a produzir equipe, pois
nessas situaes que vale a pena o esforo da articulao
e da interdisciplinaridade. Casos traadores e projeto
teraputico singular tm sido bons dispositivos para
disparar esse tipo de conversa com as equipes (MERHY e
FEUERWERKER, 2007); (CAMPOS, 2006) .
Para esse tipo de trabalho geralmente tem sido
necessria mediao e tambm aportes. Apoio institucional,
apoio matricial ou uma combinao dos dois tem sido
experimentados, com sucesso, em diversos municpios. H
que investir, responsabilizar, criar as figuras para dar conta
da gesto da produo do cuidado nos vrios mbitos
(BADUY, 2010); (BERTUSSI, 2010).

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Agenda e dispositivos para gesto do cuidado no territrio


No territrio, para comear importante produzir um
olhar interessado no somente para buscar e reconhecer os
problemas, mas tambm as potencialidades, os recursos, as
redes sociais, a produo das relaes. H um investimento
a ser feito no reconhecimento dos modos de viver, dos
contextos, arranjos, saberes, crenas e valores com que
os diferentes grupos populacionais e indivduos produzem
suas conexes e sua vida e, por extenso, sua sade.
O mergulho no contexto e nas vidas dos usurios
fundamental e a vivncia no territrio indispensvel.
Todos os tipos de profissionais se beneficiam de um
convvio mais intenso com o cotidiano das pessoas, das
famlias, dos grupos. Principalmente quando esse encontro
se faz com um olhar mais desarmado, mais interessado,
menos preconceituoso e menos prescritivo. No somente
os agentes comunitrios, no somente para verificaes
pontuais, no somente os acamados, no somente
para aes educativas. Os casos complexos pedem uma
aproximao mais intensa e cuidadosa e intervenes mais
coordenadas.
Mas tambm preciso criar modalidades de cuidado
que correspondam s necessidades dos usurios. Um olhar
mais cuidadoso sobre o territrio revela uma infinidade de
situaes que demandam um cuidado mais intensivo do
que as equipes de sade da famlia conseguem propiciar.
A ateno domiciliar tem-se mostrado um dispositivo
potente para responder a algumas dessas necessidades.
Sua interveno necessria durante perodos - s vezes
prolongados - at que o usurio ou os cuidadores adquiram
a autonomia necessria para levar adiante aquele novo
contexto de produo da vida sem uma ajuda to prxima.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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Como j mencionado, a ateno domiciliar tambm


tem oferecido interessantes oportunidades de reflexo
sobre as possibilidades de inovar a produo do cuidado.
A desinstitucionalizao do cuidado a produzido, o
compartilhamento indispensvel com o cuidador, o maior
protagonismo da famlia e do cuidador na gesto do cuidado
que produzido em seu prprio territrio (o domiclio)
parecem ser elementos que favorecem a produo de
relaes mais horizontalizadas, em que efetivamente
existe uma produo compartilhada (com o usurio, com o
cuidador e entre os trabalhadores) dos projetos teraputicos
e a produo de uma profuso de arranjos cuidadores que
favorecem inclusive a ressignificao das tecnologias leve
duras.
No entanto a ateno domiciliar no tem sido uma
aposta ampla dos gestores de sade no mbito do SUS.
Mesmo com a instituio do cofinanciamento federal, ainda
so relativamente poucos os municpios, com um nmero
limitado de equipes, que investe nessa modalidade - muitas
vezes focada prioritariamente na desospitalizao, no
aberta a todas as situaes que se beneficiariam desse tipo
de cuidado. A recm-lanada poltica nacional de ateno
domiciliar, apesar de estar sob gesto do Departamento
de Ateno Bsica, situa a ateno domiciliar como uma
das estaes de cuidado da urgncia-emergncia - voltada,
portanto, desospitalizao. Vejamos - no futuro - que
produo os municpios faro a partir dessas diretrizes
ministeriais.
Alis, a disposio para produzir arranjos diversificados
de produo do cuidado de acordo com diferentes
necessidades outra novidade a ser encarada no mbito
da gesto do cuidado. O arranjo UBS- Ambulatrio de
Especialidades-Hospital pobre para assegurar essa oferta
e as inmeras situaes (idosos, hipertensos e diabticos

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de difcil controle, portadores de HIV que no aderem ao


tratamento, pessoas com restrio para os deslocamentos
e que precisam acessar cuidados, acamados por sequelas
de AVC e de diferentes tipos trauma etc.) - que ficam de
fora ou que recebem ateno insuficiente - so evidncia
importante dessa limitao.
No h rede de cuidado sem ampliar e diversificar
as ofertas, sem produzir articulao com outros setores
que no os da sade. Assim, alm da ateno domiciliar,
outros dispositivos importantes tm sido: o trabalho de
Acompanhantes Teraputicos, programas de Reduo
de Danos, projetos Cuidadores de Idosos, Oficinas de
Criao/Criatividade e Arte-terapia (com dana, msica e
teatro), diversificadas atividades de Educao Popular em
Sade, Casas de Parto, Centros de Parto Normal, Academia
da Cidade, Centros de Ateno Psicossocial, Clnicas de
Quimioterapia e Radioterapia, Centros de Especialidades
Odontolgicas, Penses Protegidas, Moradias Teraputicas,
Centros ou Abrigos de Convivncia, Casa da Gestante,
Centros de Orientao, Testagem e Aconselhamento e
diversos Centros de Ateno Integral Sade (CECCIM,
1998/1999).
Na relao com outros equipamentos e secretarias,
importante reconhecer que tambm neste caso preciso
produzir sentidos e valores compartilhados. No basta
fazer circular papis e encaminhamentos. A linguagem, os
modos de operar e s vezes as prioridades so distintas,
ento preciso produzir conversa e agenda comum. A
disposio poltica de articular importante para mobilizar
recursos, mas indispensvel operar micropoliticamente,
favorecendo os encontros, as agendas comuns e a
potencializao das aes.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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Agenda e dispositivos para gesto do cuidado entre os


servios
Assim como junto aos equipamentos de outros
setores, tambm na relao entre equipamentos da
sade preciso sair da formalidade, reconhecer que eles
tambm so produzidos por trabalhadores e que toda
aquela Babel existe no interior de cada um e na relao
entre eles: expectativas no comunicadas, valores e lgicas
distintos, preconceitos de parte a parte etc. Ento para
superar a falncia da referncia e da contrarreferncia
preciso criar espaos de conversa para reconhecimento
mtuo entre profissionais e equipes, identificao de
potencialidades e possibilidades de cooperao e produo
de novos pactos em relao s responsabilidades de cada
parte, aos critrios de encaminhamento, de regresso dos
usurios para as unidades (construindo estratgias para
seu acompanhamento, mecanismos para tirar dvidas,
combinao de abordagens, reavaliao de decises,
combinao de iniciativas e responsabilidades etc.)
Linhas de cuidado construdas coletivamente,
levando em conta diversos pontos de vista e no somente
as normas tcnicas, inclusive ouvindo os usurios podem servir como guias para ampliar responsabilizao
e as garantias de acesso. Produo compartilhada de
protocolos, produo de mecanismos e responsabilidades
para construir a gesto dos casos so outras estratgias
indispensveis para a continuidade, vnculo, enfim de
integralidade (BADUY, FEUERWERKER et al, 2011).
exatamente neste espao da relao entre servios
que o tema da centralidade da ateno bsica precisa ser
trabalhado. Como? Por um lado, na preparao dos casos
a serem discutidos em conjunto trazendo o contexto,
as singularidades, a escuta dos usurios, alm do quadro

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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clnico - para a mesa de conversao com os especialistas


(claro que essa uma produo, pois no assim que as
equipes geralmente trabalham); no acompanhamento
conjunto da evoluo com a manuteno das visitas
domiciliares para alimentar vnculos e comunicao entre
as partes. Essa uma estratgia para evidenciar para
todos - a contribuio da ateno bsica para a qualificao
do cuidado, j que a contribuio das especialidades
parece bvia (hegemonicamente e ao senso comum). Mas
todas essas atividades, envolvendo as diferentes equipes,
tambm necessitam de mediao e de pessoas que se
responsabilizem por acompanhar os processos. E todos
os que acompanham e facilitam precisam de espaos
coletivos para colocar-se em anlise, trocar, compartilhar
estratgias etc. - ou seja, precisam de espaos de educao
permanente.

Colocar a produo do cuidado em um lugar nobre da


agenda do gestor da sade (e da formao)
claro que s possvel desencadear todos esses
processos e arranjos se houver um reconhecimento por
parte da gesto de que a produo do cuidado requer ser
construda, cuidada, ativada e que deve haver pessoas da
gesto (vrias, em diferentes papis) que se ocupem desse
trabalho. Alis, preciso reconhecer que esse um trabalho,
um papel fundamental, que necessita ser viabilizado - com
pessoas, com carga horria, com prioridade.
Quanto mais presente na agenda, maior a possibilidade
de mobilizar todas as estruturas das secretarias a favor da
produo do cuidado: removendo barreiras, produzindo
encontros, apoiando, compartilhando saberes, mobilizando
recursos. Incessantemente porque esse movimento de

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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desterritorializao e reterritorializao no tem fim


(BERTUSSI, 2010).
A partir da compreenso da multiplicidade de planos
e atores constitutivos das organizaes e da gesto em
sade, fundamental reconhecer que a fora de todos
esses processos micropoltica e que para a instaurao
de uma micropoltica a favor da autonomia necessrio
operar nos diversos planos em que gestores, trabalhadores
e usurios transitam para produzir-se e encontrar-se
em mtua afetao - na vida e no sistema de sade.
Apreender o movimento que surge da tenso, seus fluxos
de intensidades, escapando do plano de organizao de
territrios, desestabilizando as representaes, canalizando
as intensidades, dando-lhes sentido.
A partir de vrias experincias e estudos, possvel
perceber que h vrios modos de construo das
relaes entre apoiadores e equipes, de gestores e de
trabalhadores de sade e de trabalhadores e usurios na
produo do cuidado. Mais permeveis aos encontros e aos
agenciamentos por eles mobilizados, menos permeveis,
mais provocadores de inveno, mais normativos. Essas
diferentes possibilidades aparecem no nas figuras
individuais, mas circulam entre elas, pois so fabricadas
nos encontros e agenciamentos que se produzem (BADUY,
2010). Uns disparam o que cada um tem de melhor, outros,
o que cada um tem de pior e isso varia no tempo, espao e
encontros.
Experimentar esses vrios arranjos de apoio e
agenciamentos na gesto da produo do cuidado abre
perspectiva para entender a porosidade na produo
dos encontros, na criao incessante e efervescente nos
movimentos instituintes e institudos, possibilitando pensar
e (re)inventar fora das regras, protocolos e das certezas,

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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abrindo espaos para os momentos imprevisveis, para o


inusitado. Trata-se de agenciar modos de fazer a gesto e o
cuidado em sade, dar espaos diferena.
Os dispositivos disparados pela equipe de gesto s
viram alguma coisa se algum provocar e cuidar - esse o
papel dos diferentes tipos de apoiador, produzir conexo,
problematizar em ambos os sentidos. O gerente de unidade
de sade pode ser um partcipe fundamental desse processo,
mas precisa de companhia, de respaldo, de espelho e de
coletivo. E quando no existe a figura do gerente, como
acontece em vrias cidades, o processo ganha complexidade
ainda maior. O apoio se fabrica na micropoltica do encontro
entre apoiador e as equipes de sade, apoiador e equipe
de gesto, entre profisses, saberes e desejos, mobilizando
distintas ofertas, relacionadas organizao do processo de
trabalho e produo do cuidado, reconhecendo a mtua
constitutividade entre a produo e gesto do cuidado.
E como cuidar dos afetamentos provocados por
apoiadores transversalizados na rede de servios de sade
em seus movimentos intensos e densos? A experimentao
e o ensaio no significam repetir, mas criar, ir a fundo no
campo das intensidades. A repetio no pode ser vista
como um dj vu, como uma generalizao. importante
criar zonas de visibilidade para as linhas de fuga em
permanente construo no campo da gesto. necessrio,
ensaiar, experimentar, at que algo novo se constitua. Para
se desfazer em seguida... (MERHY, FEUERWERKER et al,
2010)
E os formadores precisam compreender esse novo
mundo que vem sendo produzido, tanto para ajudar a
produzi-lo, como para inserir esses temas e vivncias nos
processos de formao. Equipes, apoio, matriciamento so
novos dispositivos que podem ser muito potentes para

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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trabalhar a educao permanente, a integralidade e para


produzir novos sentidos para o cuidado, para a clnica e
para a formao geral dentro da graduao em sade. Mas
ainda no pertencem efetivamente agenda de gestores e
de formadores.
E agora, vamos ao debate sobre a formao.

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5. Micropoltica e a formao de profissionais


de sade
A formao dos profissionais de sade foi meu
primeiro campo de interesse e de produo acadmica.
Primeiro, no mestrado (1998), analisando a residncia
mdica e seu papel na formao mdica, j que ela se
desenvolvia (e ainda se desenvolve) em total desconexo
com os movimentos de mudana na graduao que j
existiam na poca e com o SUS e suas polticas.
Depois, participando ativamente da mobilizao e
da formulao de propostas e estratgias para efetivar a
mudana na graduao em consonncia com os princpios do
SUS - apoiando o desenvolvimento de iniciativas inovadoras
e participando ativamente da organizao de movimentos
sociais nesse sentido, inclusive em relao formulao
das Diretrizes Curriculares Nacionais e plataforma bsica
para uma poltica de educao para o SUS.
Minha tese de doutorado (2002) consistiu na anlise
de duas experincias brasileiras de mudana na graduao
de medicina e foi desenvolvida com o objetivo de contribuir

Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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para a construo de uma base conceitual para pensar as


mudanas na formao.
Foi exatamente na rea da gesto da educao na
sade minha mais recente (e marcante) experincia de
gesto - quando fui coordenadora de aes estratgicas
de educao na sade no Ministrio da Sade de fevereiro
de 2003 a julho de 2005. Perodo esse em que participei
de modo decisivo da formulao da poltica de educao
permanente em sade (j apresentei algo dessa produo
na discusso sobre micropoltica e gesto, sobretudo em
relao educao permanente em sade).

5.1. A complexidade de mudar a formao algumas lies aprendidas


Este texto foi produzido a partir de trecho extrado
de minha tese de doutorado (publicada como livro - Alm
do discurso de mudana na educao mdica - processos
e resultados), em que analisei as experincias de mudana
nos cursos de medicina da UEL e da FAMEMA e de um artigo,
O papel dos mecanismos de induo para a transformao
da formao mdica - (escrito como texto de apoio a um
seminrio sobre ensino de medicina na ateno bsica,
realizado pelo Ministrio da Sade em 2008).
Os muitos ensaios e experincias de mudana
produzidos no contexto brasileiro nos ltimos anos revelam
a complexidade do desafio imposto para mudar a formao
de profissionais de sade.
As escolas mdicas/de enfermagem/odontologia/
fisioterapia/etc. so instituies complexas, fabricadas a
partir de mltiplos planos, articulam uma multiplicidade

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120

Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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de sujeitos, processos e disputas. Lgicas e interesses


e dinmica de conformao das corporaes atuam
fortemente na disputa pelos processos de subjetivao de
professores e estudantes. Interferem, por exemplo, no ideal
de prtica, lugar da medicina/enfermagem/odontologia/
fisioterapia/etc. na produo da sade, relao com as
demais profisses, modos de produzir sucesso, relao com
o complexo mdico-industrial, entre outros.
A universidade tambm o lugar mais legitimado de
produo da Cincia Oficial, que tambm disputa processos
de subjetivao, interferindo, por exemplo, nos modos de
produzir saber, na pretenso de verdade, na deslegitimao
de outros saberes, na sujeio e subordinao como tnica
na produo da relao com o outro, na relao com o
complexo mdico-industrial.
As escolas so tambm lugar da produo de uma
certa forma de olhar o corpo adoecido, como lugar fsico de
existncia de leses orgnicas (corporais em qualquer nvel:
tecidual, celular, nos receptores proteicos, por exemplo),
que podem ser identificadas nesse nvel e que abrem a
compreenso dos processos patolgicos como leses no
corpo que o disfuncionalizam em relao ao seu modo
normal de ser e existir.
Apesar de todas essas molaridades operando para
ativamente produzir subjetividades sujeitadas ao institudo,
h disputa com as mquinas conceituais que os movimentos
de mudana e as polticas de sade conseguiram fabricar.
Entre outras mquinas, tambm operantes, tais como:
religiosas, bioticas, histrias de vida, conceitos de mundo
etc.
Fabrica-se assim um cenrio complexo de intensas
disputas. Do ponto de vista do sistema de sade, h o SUS e
tambm um setor privado, com existncias e inter-relaes

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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previstas constitucionalmente, mas que se imbricam


na fabricao do modelo mdico hegemnico, como j
discutido anteriormente. Olhando melhor, existem vrios
SUS e vrios setores privados completamente imbricados
em sua configurao.
Existe um SUS produzido pelas foras da reforma
sanitria, pblico, universal, perseguindo - como pode e
como concebe - a integralidade da ateno e novos modos
de produzir sade com a participao ativa dos cidados.
Existe um SUS produzido pelas foras das indstrias
produtoras de equipamentos e medicamentos, marcado
pela produo ativa do modelo mdico-hegemnico, pela
incorporao de tecnologias a partir da lgica do mercado.
Existe um SUS nas pequenas cidades de regies remotas e
empobrecidas e outro SUS nas pequenas cidades de regies
de forte circulao de capital, com capacidades diferentes
de atrao e contratao de profissionais, com capacidades
diferentes de mobilizao da populao para satisfazer suas
necessidades e com perfis diferenciados de necessidades
de sade. Existem outros SUS ainda nas cidades mdias,
grandes e nas metrpoles, com convivncias distintas entre
o pblico e o privado, graus diferentes de dependncia
da populao ao SUS, disponibilidades distintas de inverso
de recursos pblicos na sade, possibilidades distintas de
insero dos profissionais no(s) mercado(s) de trabalho.
Existe um SUS produzido pelo Ministrio da Sade, outros
produzidos pelas secretarias estaduais, muitos outros
produzidos pelas secretarias municipais e um outro ainda
produzido pela pactuao entre os gestores das trs
esferas de gesto. Existe um SUS produzido pelos agentes
comunitrios de sade. Outro, pelas Santas Casas. Outro
ainda, pelos HUs. H vrios SUS produzidos pelos mdicos
- uns pelos especialistas, outros pelos mdicos de famlia
que querem construir o SUS universal e a integralidade,
outros pelos mdicos que enxergam o SUS como uma

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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possibilidade a mais entre mltiplas inseres preferenciais


no mercado de trabalho. E esses so apenas alguns dos
SUS ativamente produzidos por distintos atores sociais
e que compem, em tenso, a configurao do SUS real
(FEUERWERKER, 2005).

H tambm mltiplas produes de setor privado. H


uma multiplicidade de prestadores de servios - individuais e
institucionais. H um grupo que depende quase inteiramente
da prestao de servios ao SUS para sobreviver. Outro, que
presta servios ao SUS, mas tambm prestador da sade
suplementar. E h outro, ainda, que atua exclusivamente
na sade suplementar. E os prestadores de diferentes tipos
se relacionam com diferentes tipos de operadoras. H um
compromisso comum das operadoras com a produo de
sua prpria sade financeira, mas diferentes potencialidades
e lgicas de produzi-la. H diferentes tipos de compromisso
de diferentes tipos de operadoras com a produo
da sade, pois h produo ativa do modelo mdicohegemnico por umas, mas tambm h inovaes, novos
arranjos para produzir mais sade e menos gastos, sendo
produzidos por outras. H um setor privado nas pequenas
cidades, outro nas grandes. Um na regio sudeste, outro
inteiramente distinto na regio norte. Assim, h um setor
privado intimamente comprometido com a produo do
SUS e outro setor privado remotamente implicado, embora
ambos atuando sob a regulao da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (Ministrio da Sade, 2005).
Os mdicos, entre todos os profissionais de sade,
so os mais ativos participantes desses diferentes planos
de configurao da ateno sade. Esto ampla e
diversamente inseridos na produo dos diferentes SUS e
dos diferentes setores privados. De modo geral, d para
afirmar que, enquanto corporao, os mdicos olham para
o SUS e para o setor privado como mercados de trabalho,

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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que podem oferecer-lhes melhores ou piores possibilidades


para a construo de seu sucesso profissional (SCHRAIBER,
2000).
Existe um ideal de prtica mdica, existe um desejo
em relao ao patamar de rendimentos considerado
compatvel com o esforo e os investimentos com formao.
E os mdicos organizam-se, articulam-se, movimentam-se
em busca desses desejos. Com menores graus de liberdade
do que nos tempos da prtica privada autnoma, mas ainda
com capacidade significativa de negociao e de produo
de diferentes arranjos - capacidade essa varivel de acordo
com a especialidade e a regio do pas.
Os mdicos compem, sim, um conjunto diverso em
funo do fracionamento do trabalho mdico e do intenso
processo de especializao. Como os mdicos inseremse no mercado de trabalho por meio da especialidade e
h prticas ligadas diretamente prestao da ateno
sade (profundamente diferenciadas segundo o grau de
especializao, entre outros elementos) e outras de carter
mais gerencial. H, ento, cargas de trabalho, valorizao e
remunerao diferenciadas para as distintas modalidades
de prtica, levando a uma estratificao tcnica e social no
interior do trabalho mdico (SCHRAIBER, 1993).
H mdicos assalariados, autnomos individuais,
organizados em cooperativas de diferentes tipos e mdicos
empresrios atuando como prestadores de servios tanto
no mbito do SUS como do setor privado. 70% dos mdicos
trabalham no setor pblico, mas boa parte destes tambm
est inserida no setor privado (somente 28% trabalham
exclusivamente no setor privado) e 75% dos mdicos
associam at trs atividades de trabalho (MACHADO, 1997;
MACHADO & BELIZARIO, 2000).
Enfermeiros so a outra categoria profissional

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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presente em todos os lugares da ateno, tanto no SUS


como na sade suplementar. Mas sua presena, fora dos
hospitais, no tem sido estruturante do modo de operar o
setor privado - que mais fortemente mdico-centrado do
que o SUS. Enfermeiros atualmente tambm tm mais de
um vnculo empregatcio - mas geralmente dois.
As outras profisses da sade tm um espao muito
menor no SUS, principalmente nas cidades de pequeno e
mdio porte, especialmente por ter sido adotada a poltica
de equipe mnima para estruturar a ateno bsica.
Os Ncleos de Apoio Sade da Famlia, os servios de
ateno domiciliar e outros tipos de arranjo matricial que
ampliam a presena das outras profisses da sade ainda
so incipientes.
A especializao tem sido um dos meios significativos
de diferenciao dos mdicos no mercado. E a corporao
mdica por meio de suas diferentes entidades tem poder
de deciso direta sobre a residncia mdica, que ainda a
mais reconhecida modalidade de especializao e tambm
controlam, via sociedades de especialistas, todas as outras
alternativas de especializao. Depois dos mdicos, s os
odontlogos tm um processo de especializao exuberante
e determinante da insero no mercado de trabalho.
Os diferentes SUS, os diferentes setores privados e a
corporao mdica relacionam-se com as escolas mdicas
de distintas maneiras e ativamente interferem e atuam por
diferentes perfis de formao, fabricam mquinas para
disputar os processos de subjetivao. Do mesmo modo,
para as demais profisses e escolas da rea da sade.
As escolas mdicas, por seu lado, tambm esto
longe de compor um conjunto homogneo. Atualmente
h aproximadamente 180 escolas mdicas. A maior parte
so escolas privadas (60% aproximadamente), mas h um

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equilbrio na oferta de vagas entre pblicas e privadas


(praticamente meio a meio, graas expanso de vagas
propiciada pelo REUNE, que compensou o movimento de
privatizao da poca do governo Fernando Henrique). Com
poucas excees, as escolas esto localizadas em cidades
com mais de 100 mil habitantes, mais concentradas na
regio sudeste do pas H escolas isoladas, participantes de
centros universitrios e de universidades (BRASIL, 2005b).
Para as demais profisses da sade, um elemento que
torna a situao mais complexa o predomnio absoluto
de instituies privadas - odontologia tem 80% de vagas
privadas e as demais profisses em mdia 90%. E a maior
parte dessas instituies do tipo indstria de formao,
com baixo interesse em comprometer-se voluntariamente
com algum tipo de investimento que no se reverta em
lucro.
O corpo docente heterogneo: h os que se
dedicam principalmente prtica docente, h os que
se dedicam principalmente pesquisa, h os que se
dedicam principalmente prtica clnica. H professores
tempo integral e parcial, com diferentes inseres no
mercado de trabalho (desde empresrios at plantonistas)
(FEUERWERKER, 2002). Nas escolas privadas, h ainda o
agravante das relaes de trabalho: muitos professores
horistas, sem tempo destinado sequer para participar de
reunies.
O trabalho docente nas escolas tambm
influenciado pelas diretrizes da poltica educacional, que
repercute de maneira distinta segundo escola isolada,
centro universitrio ou universidade, pblica ou privada,
pois o peso da avaliao e tambm da ps-graduao e da
pesquisa incidem de maneira diferenciada de acordo com
esse perfil (FEUERWERKER, 2006).

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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A avaliao institucional e dos cursos de graduao


passou a ter um peso importante para os cursos,
particularmente os de medicina, que apresentam
fragilidades significativas, principalmente nas instituies
privadas: tem havido controle bem prximo do MEC, vagas
foram fechadas e houve at suspenso de vestibulares.
Para quem vai bem, a avaliao tem praticamente um
valor simblico, relacionado imagem das instituies,
j que ser bem qualificado no implica acesso a recursos
adicionais ou a outras oportunidades de aprimoramento. J
no mbito da ps-graduao e da pesquisa, a possibilidade
de captar recursos existe e varia com a qualificao obtida
na avaliao e os critrios de excelncia adotados por
CAPES e CNPq, que estabelecem uma forte presso de
produtividade acadmico-cientfica sobre o corpo docente.
O balano desse jogo a valorizao da atuao na psgraduao nas instituies pblicas e certo desespero das
escolas privadas que dependem da graduao mdica para
se sustentar no mercado.
Ento, todos esses tipos de interesse (entre outros)
fabricam os diferentes planos que compem as escolas e
seus atores. Indstria farmacutica e de equipamentos,
entidades da corporao, entidades de fomento, diferentes
tipos de SUS, diferentes tipos de setor privado na sade
etc. Atores sociais comprometidos com a fabricao de
diferentes tipos de propostas de formao. Inclusive
movimentos de docentes e de estudantes por transformar
a formao.
No balano geral, as escolas tem sido poderosas
mquinas de produo de subjetividades sujeitadas.
So inmeros os estudos que mostram que do ponto de
vista tico-poltico os estudantes saem dos cursos mais
empobrecidos do que entram. Perdem porosidade para o
mundo e para os encontros. A defesa da vida deixa de ser
uma aposta importante em sua produo no mundo.
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So muitos os territrios em que se expressa a


disputa em uma aposta para transformar o processo de
formao: noo de corpo individual e coletivo, concepo
de sade, construo do saber, prticas de cuidado,
relaes entre profissionais de sade e usurios, entre as
diferentes profisses da sade, concepo de educao e
de produo do conhecimento, prticas docentes, relaes
entre professores e estudantes, relaes das escolas/cursos
com o mundo, seus atores, seus problemas e possibilidades,
relaes das escolas/cursos com o sistema de sade, entre
outros.
So, portanto, disputas intensas para a transformao
de concepes e prticas, dos modos de produzir relaes,
dos modos de subjetivao. Nesse processo - que os
movimentos de mudana pretendem relativamente
organizado e sistemtico - importante abrir espao
para que outros projetos de mundo possam incidir na
configurao das escolas.
esse o sentido de ampliar as relaes e a porosidade
da universidade (e dos servios de sade) ao mundo
das necessidades de sade, das produes de vida em
outros territrios: trazer para a cena novos objetos,
novos problemas, novas relaes que ajudem a produzir
experincias e reflexes que contribuam para desafiar o
modo dominante de compreenso, interveno e produo
de encontros.
Como so muitos os sujeitos que compem uma
escola/curso e diferentes suas possibilidades de afetao,
so muitos e variados os encontros e provocaes a serem
produzidos. O sentido aqui no restringir o espao da
disputa aos temas habituais, que no ajudam a desmontar
os aparelhos e a produzir rodas e praas nas universidades.
Os

processos

inovadores

mais

interessantes/

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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arrojados tm tido em sua dinmica um investimento


na produo de relaes mais democrticas, de espaos
coletivos de encontro e de modos de deciso mais
compartilhada. Outros modos de estar no mundo. Claro
que essa possibilidade totalmente diferente de instituio
para instituio. Mas, mesmo em instituies durssimas,
possvel fabricar mltiplos e pequenos espaos de produo
de relaes autopoiticas. Afrontando molecularmente
os modos de fabricar processos e territrios existenciais,
produzindo novas agendas. Em muitas secretarias de
sade - em funo das mudanas de governo, seguidas
de fechamento de processos e espaos, essa tambm
uma estratgia frequentemente utilizada: movimentos de
guerrilha, mltiplos, flexveis, imprevistos, dentro de uma
guerra de posio....
Considerando que atualmente, em funo das
Diretrizes Curriculares Nacionais e de vrias iniciativas
polticas do Ministrio da Sade, existem vrios convites
instalao institucional de inovaes, importante
considerar que as possibilidades de produzir maior ou
menor efeito dependem, de sada, dos modos como
se inaugura o processo. Dos modos como se constri a
agenda de discusso e as possveis propostas de inovao.
Quanto mais coletivo, inclusivo e convidativo, maiores as
possibilidades de produzir efeitos - tambm surpreendentes
e inesperados. importante possibilitar a participao
do maior nmero possvel de professores e alunos, do
maior nmero possvel de reas e departamentos nessa
movimentao.
Estudantes, professores, profissionais de sade e
usurios podem ser sujeitos protagonistas da produo de
novos modos de aprender, cuidar e produzir conhecimento.
Como nos servios de sade essa possibilidade se fabrica
por meio da instalao de mltiplos processos coletivos de

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reflexo crtica sobre as prticas, da produo de desconforto


e desassossego, da produo de acontecimentos - em
diferentes territrios, de diferentes modos, a partir de
diferentes referncias. a partir dos diferentes processos
concretos de vivncia que se fabricam novos problemas e
se produzem novos conhecimentos e relaes.
Importante reconhecer que as transformaes so
construdas no cotidiano da prtica pedaggica e no
simplesmente no papel; na prtica clnica concreta e no
somente em laboratrio ou ambientes especiais,
em todos os cenrios onde se d a prtica profissional
e enfrentando os problemas que se apresentam na
realidade. na micropoltica do aprender, cuidar e produzir
conhecimentos que podem ser produzidos movimentos
de territorializao e desterritorializao tambm neste
mbito.
Mas a fabricao de um processo de mudana
tambm depende de um agir deliberado: ativa disputa de
processos de subjetivao em movimentos que no so
estticos - por tudo o que j foi dito - e tambm porque os
atores se movimentam de modos diferentes dependendo
da situao, dos tensionamentos, das questes em pauta.
No h a priori, de modo fixo, os que se movimentaro
em favor ou contra dos processos. Quem est de um lado
hoje pode estar do outro amanh, dependendo, inclusive,
da conduo do processo. A cartografia dos movimentos
institucionais, o planejamento estratgico e a educao
permanente so alguns dos instrumentos utilizados nos
processos de mudana j estudados. Lembrando sempre
que todos formulam, planejam e disputam.
Outra aprendizagem importante das experincias
de mudana: a transformao do modelo de ateno e da
formao profissional fabrica-se de maneira articulada,

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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imbricada - uma potencializa a outra; uma no acontece


sem a outra. Por isso no d para pensar em mudanas
na formao sem a produo concomitante de muitos
processos de ao nos territrios e nas unidades construdos
de modo compartilhado. E tudo o que acontece num campo
interfere e movimenta o outro. E nada do que diz respeito
produo da vida deveria ser estranho aos dois campos...
Muitas experincias de mudana construdas
isoladamente dentro das instituies sofreram com a
dificuldade de produzir porosidade e de mobilizar novos
recursos para alimentar os processos. Foi a partir da
identificao dessa dificuldade que iniciativas de articulao
como a da Rede Unida foram fabricadas. Com o objetivo
de criar espaos de compartilhamento e reflexo e fabricar
movimentos que alimentassem a movimentao nas escolas.
A alternativa articulao em rede interessante e coerente
com um jeito mutante de fazer poltica, pois possibilita
articulao flexvel, participao varivel, movimentos de
produo do comum: so heterogeneidades organizadas,
que ganham potncia de ao ao se associarem.
Alm de fabricar apoio mtuo, horizontalmente entre
as experincias, houve movimentos ativos de conectar
diferentes atores e territrios que pudessem enriquecer o
processo. Havia uma assim chamada agenda estratgica
utilizada para orientar conexes e movimentos, numa
tentativa de produzir um comum - tendo como foco o tema
da formao - entre uma heterogeneidade de atores que se
movimentavam em relao sade.
Configuraram-se assim movimentos de mudana.
Movimentos
ativamente
constitudos,
articulados
internamente - regional e nacionalmente - e com outros
movimentos; movimentos que se posicionam na esfera
poltica buscando construir cenrios mais favorveis s

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mudanas almejadas. Movimentos que foram os primeiros


a indicar a necessidade de polticas de apoio s iniciativas
de transformao surgidas nas escolas, considerando a
complexidade e as resistncias mudana. Movimentos
que cumpriram papel fundamental na formulao das
diretrizes curriculares nacionais para as profisses da
sade. Movimentos que j acumularam experincias, com
alguma capacidade de formulao prpria, embora com
limitada capacidade de socializar de maneira ampla as lies
aprendidas ao longo dos anos (FEUERWERKER, 2002).
Movimentos que vm sendo construdos ao longo de
mais de quarenta anos. Intensificaram-se, sem dvida, com
o movimento pela reforma sanitria e, depois, com o esforo
de construo do SUS. Ou seja, movimentos de mudana na
formao fabricados em forte conexo com as formulaes
inovadoras em relao reorganizao das prticas de sade.
Na medicina, merecem destaque a CINAEM (Comisso
Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico),
a ABEM (Associao brasileira de Educao Mdica), a
DENEM (Direo Executiva Nacional dos Estudantes de
Medicina). Na enfermagem, a Associao brasileira de
Enfermagem e a Executiva Nacional de Estudantes de
Enfermagem. Na odontologia, a Associao brasileira de
Ensino Odontolgico, o movimento da sade bucal coletiva.
Vale destacar a significativa mobilizao interprofissional,
que articula instituies de ensino superior, trabalhadores
de sade e as organizaes populares, de que o movimento
da Rede Unida um exemplo significativo. E assim por
diante.
A partir das diretrizes curriculares e das polticas de
gesto da educao do incio do governo Lula, praticamente
todas as profisses criaram sua prpria Associao de Ensino
(s vezes mais de uma, em intensa disputa) e vrias delas se
articulam no Frum Nacional de Educao das Profisses

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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da Sade (FNEPAS). Do mesmo modo, os estudantes de


praticamente todas as profisses da sade organizaram-se
em suas Executivas Nacionais, com capacidade heterognea
de atuao no tempo e nas diferentes conjunturas.
Um dos objetivos dessa articulao dos movimentos
foi uma ativa atuao em favor de colocar o tema da mudana
na formao na agenda das polticas de sade (nacionais,
estaduais, municipais), de modo a ampliar situaes e
recursos que apoiassem, provocassem, fortalecessem as
possibilidades de inovao.
E esse, o tema das polticas, ser tratado a seguir.

5.2 As polticas para mudar a formao


Este texto foi produzido a partir de ampliao das
formulaes contidas em trechos da tese de doutorado e de
alguns artigos: O papel dos mecanismos de induo para a
transformao da formao mdica (escrito como um dos
textos de apoio de um seminrio sobre ensino de medicina
na ateno bsica, realizado pelo Ministrio da Sade
em 2008); Estratgias de mudana na graduao das
profisses da Sade publicado no Cadernos da ABEM em
2006; Formao de ativadores de processos de mudana
uma estratgia do APRENDERSUS de 2005, que um texto
para apresentao do curso de formao de ativadores de
mudana, organizado em parceria pelo Ministrio da Sade,
a rea de educao a distncia da ENSP e a Rede Unida.
Desde o movimento da reforma sanitria brasileira, a
necessidade de disputar o projeto tico-poltico da sade
tambm no mbito da formao de profissionais j havia
sido apresentada. A Constituio de 1988 incorporou o
tema, ao indicar que ao SUS compete ordenar a formao

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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de recursos humanos em sade.

Como inmeros outros aspectos da construo do SUS


indicados pelo texto constitucional e pelas Leis Orgnicas
da Sade, o da gesto do trabalho e da educao na sade
ficou sem regulamentao. E assim continua.
No processo de implementao do sistema, de algum
modo, ainda que na esfera infralegal, com base em acordos
intergestores, vrios vazios da legislao foram tratados.
No foi assim em relao formao em sade. Alis, como
j discutido em relao s prticas de sade e ao modelo
de ateno, as escolhas polticas feitas no processo de
construo do SUS no tomaram como prioritria a disputa
de projetos polticos e de processos de subjetivao. No
de estranhar, ento, que investimentos na mudana da
formao dos profissionais no fossem prioritrios. Coube
principalmente aos movimentos de mudana o trabalho
poltico de inserir esse tema na agenda poltica do SUS.
As demandas dos movimentos de mudana foram
atendidas pontual e parcialmente no governo FHC (com
o Promed5) e tornaram-se item da agenda poltica do
Ministrio da Sade no governo Lula, muito embora com
estratgias bastante diferentes de acordo com os distintos
momentos de composio ministerial.
Os movimentos haviam construdo uma agenda
poltica, que foi incorporada, no incio do governo Lula,
pela Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao
na Sade. E a explicao para tanto tem a ver com a
composio especfica da direo do Departamento de
Gesto da Educao na Sade - todos os seus componentes
eram oriundos de movimentos de mudana e tomaram
5 Programa de Incentivo s Mudanas Curriculares nas Escolas Mdicas,
lanado pelos Ministrios da Sade e da Educao em dezembro de
2001, efetivado em dezembro de 2002 com o apoio a 19 de projetos.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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a presena no governo federal como oportunidade para


efetuar movimentos considerados estruturantes.

Nesse perodo - de janeiro de 2003 a julho de 2005


- as polticas de gesto da educao na sade buscaram
contribuir para trazer a disputa do projeto tico-poltico e o
convite a que amplos segmentos - usurios, trabalhadores,
estudantes, professores (individualmente ou como
movimentos) - se incorporassem ativamente construo
de um SUS radicalmente democrtico e transformador.
Especificamente em relao mudana na
graduao, a poltica props encontros e apresentou
desafios, procurando tornar possvel, de diversas maneiras,
a aproximao da formao s necessidades sociais de
sade. Nesse percurso considerava-se necessrio superar
histricas dicotomias, tais como entre cuidados individuais/
coletivos; atividades curativas/preventivas; especialistas/
generalistas; unidades bsicas/hospitais, abrindo caminho
para a produo de uma nova formulao, que propiciasse
a integralidade das prticas de sade e o compromisso com
a defesa da vida.
As diferentes estratgias propostas cumpriam o
objetivo de apoiar e fomentar o engajamento de diferentes
atores em diferentes possibilidades de articulao,
conhecimento recproco e experimentao de prticas
inovadoras:
Cooperao entre MS e Frum de Pr-Reitores
de Extenso: apoio para o desenvolvimento do internato
regional, com o objetivo de ampliar o compromisso de
estudantes, docentes e instituies de ensino superior da
rea da sade - durante o processo de formao - com a
realidade local, seus problemas e solues.
Cooperao entre MS e as diferentes Associaes

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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de Ensino, agora organizadas num Frum das Profisses


da Sade (FNEPAS), para favorecer a ao conjunta das
Associaes pela adoo da integralidade como eixo da
formao em sade, assim como o trabalho de cada uma
delas pela implementao das diretrizes curriculares e pelo
fortalecimento dos processos de mudana.
Cooperao direta entre MS e instituies de ensino
superior da rea da sade por meio do apoio tcnico e
financeiro a projetos e/ou a estratgias inovadores que
aproximassem os cursos da rea da sade das necessrias
mudanas.
Cooperao entre o MS e o movimento estudantil
com o objetivo de proporcionar aos estudantes momentos
de vivncia e aproximao com o sistema de sade desde
a tica de sua gesto, consubstanciada nas vivncias e
estgios na realidade do SUS (VER-SUS).
Constituio dos Polos de Educao Permanente em
Sade como um dispositivo de agregao e orientao das
diferentes instituies para construo de responsabilidade
compartilhada por promover a
integralidade
da
ateno sade em uma determinada locorregio.
Implicavam uma ampliao substantiva dos atores
envolvidos na produo de iniciativas locais, pois reuniam
gestores do SUS, instituies formadoras, estruturas de
controle social, movimentos sociais, hospitais de ensino,
servios de sade e representao estudantil.
Formao de Ativadores de Processos de Mudana
na graduao das profisses da sade. Esse foi um curso
de especializao para docentes e profissionais de sade
vinculados formao de graduao
em
sade.
Combinando as experincias acumuladas nas reas de
educao e sade e considerando que os processos
de mudana institucional so dinmicos, complexos,

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136

Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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intersetoriais e exigem o envolvimento e o apoio dos


diversos segmentos internos e externos s instituies
de ensino superior, o curso pretendeu valorizar e utilizar
as experincias e contextos locais, possibilitando a
mobilizao das capacidades e competncias individuais e
coletivas necessrias ao desencadeamento dos processos
de mudana desejados. O curso foi construdo com base na
sistematizao das experincias de diferentes movimentos
de mudana. Foi construdo com a perspectiva de que o
ativador estimularia a transformao, mas necessariamente
se transformaria; favoreceria processos coletivos de
produo e, por isso, tambm se fabricaria como agente /
sujeito na ao (BRASIL, 2005b).
Trago para o debate esse repertrio de iniciativas
porque elas partiam do reconhecimento de que a
produo de mudanas s se realizaria a partir da disputa
dos processos de subjetivao no mximo de espaos
possveis e de diferentes modos. Por isso investiam no
apoio ao protagonismo de diferentes tipos de atores
sociais - individuais e coletivos e esse era o fundamento da
maior parte das estratgias. Pretendia-se assim apoiar a
disputa dos projetos tico-polticos em diferentes espaos,
construda sempre com base na problematizao do
cotidiano a partir dos impasses e desconfortos. Essa era
a base proposta para o desenvolvimento de construes
coletivas, colaborativas e negociadas de novas prticas
polticas, pedaggicas e assistenciais.
Foi um perodo de intensa mobilizao de muitos e
diferentes protagonistas, incluindo o movimento estudantil
e os movimentos sociais. Algumas iniciativas foram melhor
conduzidas, outras enfrentaram mais problemas, mas
o efeito de provocar, colocar coletivos em movimento
e de intensificar as disputas tico-polticas foi bastante
significativo.

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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A formao de facilitadores de educao permanente,


a formao de ativadores de mudana, o VER-SUS e as
Residncias Multiprofissionais em Sade foram potentes
dispositivos para fabricar/ativar protagonismo poltico, ou
seja, produzir atores necessrios disputa tico-poltica vital
para a efetivao do SUS. At hoje, oito anos passados, nos
mais diferentes cenrios, os efeitos dessa fabricao ainda
podem ser percebidos - novos gestores, novos professores
nas graduaes da rea da sade, uma leva de profissionais
que disputa a produo do cuidado no cotidiano das
unidades de sade. E uma importante mobilizao dos
movimentos populares que se materializa na Tenda Paulo
Freire em diferentes encontros e congressos da sade
coletiva, pautando temas decisivos para a produo de
territrios existenciais mais ricos, com mais conexes e
menos capturas.
Do final de 2005 para c, assim como outras polticas da
sade, as polticas na rea da formao so todas pautadas
pelo incentivo financeiro a projetos a partir da adeso s
agendas definidas pelo governo federal - sobretudo. As
duas mais importantes aes programticas em favor da
mudana na graduao so o Pr-Sade e o PET-Sade.
Ambas, at este ano, estavam voltadas para a aproximao
da formao sade da famlia. Agora incorporaram a ideia
das redes e podem se aproximar novamente do tema da
integralidade - mas isso preciso conferir daqui a algum
tempo.
O Pr-Sade programa que se estrutura a partir
de um edital a que as instituies de ensino superior
(em articulao com as secretarias municipais de sade)
concorrem por meio da apresentao de projetos de
mudana nos cursos, que necessariamente devem envolver
a criao/ampliao das atividades dos estudantes juntos
s equipes de sade da famlia, de preferncia ao longo

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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de todo o curso. So propostos trs eixos orientadores


para a mudana: orientao terica, cenrios de prtica e
orientao (BRASIL, 2005c)
Cada um desses itens dos eixos se desdobra em trs
nveis de desenvolvimento. Os cursos precisam avaliar em
grau de desenvolvimento esto e propor um caminho para
atingir os nveis subsequentes. Recebem mais recursos os
projetos que evidenciam maiores possibilidades de avano
(pelo acmulo institucional e estratgias propostas).
Esto previstos recursos para contratar apoio tcnico,
realizar seminrios, organizar publicaes, de acordo
com plano de trabalho apresentado em cada projeto. H
tambm um componente para adequao do espao fsico
de algumas das unidades envolvidas no ensino da graduao
(BRASIL, 2005c). So 265 cursos envolvidos.
O PET (programa de educao pelo trabalho) apoia por meio de bolsas - estudantes e profissionais de sade que
se envolvam no desenvolvimento de projetos especficos de
promoo sade, educao em sade, vigilncia sanitria,
sade mental e fortalecimento da sade da famlia. So 250
cursos envolvidos.
Praticamente todos os cursos que participam do
Pr-Sade tambm participam do PET. Mas h quem
tenha PET e no tenha Pr-Sade. Digamos, ento que
haja aproximadamente 300 cursos envolvidos nas duas
estratgias, a maior parte dos quais pertence a instituies
pblicas de sade. H restries a incluir nesse tipo de
estratgia, que envolve transferncia de recursos, as
instituies privadas que no sejam reconhecidas por
seu compromisso com a construo do SUS. Preocupao
justificada, mas que fabrica um impasse.
Atualmente no Brasil, h mais de trs mil cursos da rea

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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da sade. Somente os cursos de medicina e biomedicina tm


a maioria (pouco mais de 50%) das vagas no setor pblico;
nas demais profisses, como j comentado, predominam as
vagas em instituies privadas (80% na odontologia e 90%
em mdia para as demais profisses da sade).
Ento, mesmo antes de analisar as estratgias de
mudana propostas pelo Pr-Sade, d para afirmar que
seu impacto limitado - do ponto de vista de contribuir
para uma significativa mudana no perfil dos profissionais
que se formam no Brasil, j que, em funo de sua lgica
de articulao, tem uma capacidade limitada de envolver
instituies de ensino no processo.
Ao pensar polticas para favorecer as mudanas na
formao, importante ter claro que h interlocutores
nas escolas interessados e com experincia acumulada
na produo de movimentos, que trabalham num cenrio
complexo, atravessado por mltiplos interesses, em que a
governabilidade de iniciativas de mudana tem que ser ativa
e delicadamente construda. H que olhar e dialogar com
a agenda real das mudanas para efetivamente colaborar
para fortalec-la.
As diretrizes curriculares nacionais transformaram-se
na bandeira geral do movimento de mudanas. em torno
delas que se constroem os cuidadosos arranjos de inovao
em direo a uma formao geral, humanista e orientada
integralidade formao necessria atuao qualificada
dos futuros mdicos em qualquer cenrio de prtica. Mas
essa operao no se d sem conflitos. Ao contrrio, ela
disputada palmo a palmo.
Ningum mais pode negar a importncia de
diversificar cenrios de aprendizagem, mas continua sendo
muito difcil levar os professores da rea clnica para os
cenrios extra-hospitalares. difcil rechaar a importncia

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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da aprendizagem ativa, mas tem cabido s escolas


encontrar os meios para promover a formao pedaggica
dos professores. Ningum nega a importncia do cuidado
integral, mas a inveno das tecnologias para produzi-lo
fica por conta de quem quer mudar.

A construo das transformaes, portanto, implica


na formulao e utilizao de um conjunto de estratgias
para reflexo e produo de desconfortos, mobilizao
e construo de tecnologias para responder s novas
situaes. No h um elemento isolado que, incentivado
d conta de desencadear as mudanas.
Como a agenda de mudanas est construda (em
torno da implementao das diretrizes curriculares),
como h agentes mobilizados em torno dela, ao invs de
induzir mudanas, caberia ao Ministrio da Sade apoiar
e incentivar iniciativas de mudana; buscar criar cenrios
polticos favorveis sua implementao; ampliar a massa
de sujeitos com capacidade de implement-la a partir
dos movimentos existentes; ampliar as interfaces com a
educao no sentido de apoiar as mudanas. Fazendo tudo
isso de maneira a levar o maior nmero possvel de escolas
a participar da transformao, pois mudanas localizadas
sero de pouca valia na atual conjuntura de construo do
SUS.
Vale destacar como uma ao estratgica indispensvel
do Ministrio da Sade o apoio ampliao dos contatos e
das possibilidades de cooperao entre as instituies de
ensino e o SUS. Quanto maior a porosidade produzida nesse
movimento, mais afetaes das instituioes de ensino pelos
problemas concretos da realidade. Esse movimento favorece
as mudanas na graduao e tambm o desenvolvimento
e educao permanente dos profissionais que j esto
trabalhando. Mas na verso atual da poltica nacional de

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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educao permanente em sade, esse esforo de conexo,


antes produzido pelos Plos de Educao Permanente, foi
abandonado. As Comisses de Integrao Ensino-Servio
(CIES) - criadas para substituir os Plos - encontram-se
esvaziadas e parcamente frequentadas pelas instituies de
ensino. No mximo funcionam como instncias burocrticas
para autorizar os movimentos dos diferentes cursos no
territrio - sem contribuir para enriquecer, problematizar e
ampliar suas conexes com os problemas percebidos pelos
diferentes atores locais (FERRAZ, 2011) (GRUPO, 2010).
Cada um dos campos interrogados pelo PrSade necessitariam mobilizao, articulao, produo
de agendas, etc. Por exemplo, apesar de formalmente
interrogar as atividades de ps-graduao e educao
permanente oferecidas pelas insituies participantes
do Pr-Sade, no existe apoio para que elas aconteam
localmente - pois somente os cursos a distncia tem sido
apoiados.
Alm de apoiar projetos de mudana (como o PrSade), seria fundamental que o Ministrio da Sade
investisse na fabricao e fortalecimento os atores
precisaro construir, sustentar e ampliar as iniciativas
de transformao. Nesse sentido, a cooperao com
os movimentos de mudana muito importante - eles
poderiam cumprir o papel de acompanhar os processos,
sistematizar estratgias, ampliar o debate. Novas edies
ampliadas da formao de ativadores de mudana e novas
edies do VER-SUS iriam tambm nesse sentido.
A incluso de todas as profisses da sade nos
programas de incentivo tem sido conquistada custa
de muita presso. No deveria ser assim. A mudana da
formao dos mdicos certamente se fortalecer se inserida
numa movimento mais amplo de mudana da formao

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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em sade mais vetores atuando em outros sentidos,


produzindo novas possibilidades. Caberia assim a ampliao
dos apoios e incentivos ao conjunto das profisses da sade.
A viabilidade de um investimento desse tipo se constri
mudando o foco do apoio: ao invs de priorizar o apoio
direto a projetos individualizados, priorizar a produo de
capacidade de mudana - com mltiplas estratgias.
Assim, parece-me necessrio priorizar a mobilizao,
a inter-relao e o dilogo entre atores, a criao de
espaos coletivos de problematizao e de formulao de
polticas, a ampliao de ferramentas para o pensamento
crtico e para a inveno nos campos da sade e educao,
ativando ao mesmo tempo uma luta cultural e tico-poltica
referenciada na defesa da vida.
Os coletivos agenciadores da mudana (e ela sempre
tem que ser conduzida coletivamente) tem que ser
negociadores, tem que ser legitimados institucionalmente e
operar a construo de pactos e contratos entre os distintos
atores e segmentos envolvido nos processos de mudana da
educao e das prticas no campo da sade. Esses coletivos/
grupos/atores tm quatro tipos de atributos fundamentais:
serem sujeitos polticos assumidos; serem cartgrafos do
campo da sade; serem portadores de futuro de polticas
pblicas e sociais e, finalmente, pedagogos (MERHY, 2004).
Sujeitos polticos porque operam com intencionalidade,
com a fabricao de imaginrios coletivos e organizao
de atores sociais, tendo como ncleo fundamental a
capacidade de negociar. Negociar, pactuar, construir novas
possibilidades de agir individual e institucionalmente.
Cartgrafos operam com ferramentas e conceitos
que permitem acoplar autoanlise e autogesto entre
os coletivos constituidores de um campo de prticas. Os
grupos condutores constituem-se em ncleos disparadores

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de anlises com o seu agir inquieto, interrogador,


produzindo processos instituintes e analticos. Anlise de
contexto, avaliao, cartografia - so todas ferramentas
indispensveis para cumprir esse papel.
Portadores de futuro porque disputam os sentidos
dos fazeres sociais no campo em foco, tendo como ncleo a
capacidade de ser formulador de polticas. No se supem
detentores de todas as respostas, mas so capazes de
provocar, de formular alternativas, de reunir elementos
conceituais necessrios para novas formulaes.
Pedagogos porque operam na interseo dos saberes
e, com o seu trabalho vivo em ato no campo das prticas
de ensino/aprendizagem, disparam novos processos
de subjetivaes constituidores de novos territrios de
subjetividades, tendo como ncleo serem convocadores,
convidadores, produtores de oportunidades e convites a
todos os demais atores sociais envolvidos (MERHY, 2004).
Outra estratgia que poderia ser fundamental seria
o apoio produo das redes-escola, entendidas como
mecanismos de cooperao e de normas de convivncia
entre gestores municipais e instituies de ensino superior,
como um passo para a generalizao do suporte mudana
(atingir mais cursos em todo o pas). Assim, ao invs de
financiar o projeto de cooperao de um curso com uma
secretaria municipal, poderiam ser criados mecanismos
de transferncia de recursos fundo-a-fundo para apoiar o
gestor municipal que estivesse empenhado em propiciar
a participao ativa da rede de servios nos diferentes
processos de formao.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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5.3 Qual e como tem sido fabricada a agenda


das mudanas na formao
Muito j se escreveu acerca dos processos envolvidos
na conformao das prticas em sade. Interessa resgatar
como ponto de partida as reflexes que trazem as prticas
de sade como prticas sociais constitutivas da ordem
capitalista no mundo ocidental e, portanto, atravessadas
pela lgica biopoltica e pela lgica excludente da
cincia oficial, que implicaram biologicismo, tecnicismo,
fortalecimento da especializao e da fragmentao do
conhecimento e das prticas. Parcialmente e de diferentes
modos, a agenda de mudanas na formao tem dialogado
com essas consideraes.
Desde o incio da dcada dos 1960 j estava instalado
no Brasil o debate crtico em relao ao processo de
formao de profissionais de sade, particularmente
mdicos e enfermeiros - as profisses at ento mais
consolidadas. O descompasso entre o que se aprendia e
as reais necessidades da populao, alm da dissociao
teoria-prtica e bsico-clnico estavam entre as principais
questes debatidas.
A partir da Conferncia de Alma Ata, o tema da
ateno primria sade passou a integrar a perspectiva
das mudanas necessrias formao, particularmente
nos pases chamados em desenvolvimento. Nos fruns de
debate sobre formao em sade no Brasil incorporou-se a
perspectiva de construir durante a graduao uma slida e
contextualizada formao geral que permitisse a imediata
incorporao dos futuros profissionais ao trabalho,
devendo estes ser capazes de responder s principais
necessidades de sade da maioria da populao. Para tanto
seria fundamental diversificar os cenrios de aprendizagem
e prtica para alm dos hospitais, incluindo a insero no

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primeiro nvel de ateno durante a graduao.


Nas dcadas de 1960 e 70, registram-se algumas
iniciativas inovadoras na formao mdica, como as do
curso experimental na USP, do curso da UnB com prticas
na rea rural ao longo de toda a formao e da graduao
de medicina da UFMG, com a inveno do internato rural.
Foram, entretanto, experincias isoladas, sem
capacidade de ativar processos mais amplos de mudana.
Por isso mesmo desde o incio do movimento pela reforma
sanitria no Brasil, setores do movimento identificavam a
necessidade de sintonizar amplamente a formao dos
profissionais com os princpios do sistema de sade que se
pretendia construir.
Pode-se dizer que a partir desse perodo entra na
agenda de modo mais incisivo a necessidade de trabalhar
com um conceito ampliado de sade. Isso implicava
incluir na formao outros elementos alm do biolgico
na compreenso do processo sade-doena, bem como
propiciar o conhecimento das diferentes realidades scioepidemiolgicas do pas e a capacidade de analis-las
criticamente. Tambm estava colocada a perspectiva de
trabalho em equipe multiprofissional buscando respostas
mais amplas e potentes aos problemas de sade, que
deveriam ser abordados em sua complexidade e em uma
perspectiva no medicalizante.
Nos anos 1970/80, a partir dessas ideias foram
desenvolvidas vrias experincias de integrao docenteassistencial, que inclusive se articulam em um movimento
que envolve as diferentes graduaes em sade e conta
com a participao de vrios personagens que cumpriram
papel ativo no movimento reformista da sade. Essas
experincias caracterizavam-se principalmente como
projetos de extenso universitria e acumularam saberes

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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importantes em relao s conexes universidade - servios


e universidade - movimentos sociais, mas tambm tiveram
limitada capacidade de influir no desenho e dinmica
das graduaes em sade - principalmente em funo da
relativa des-importncia das atividades de extenso dentro
da universidade e pelo fato de serem desenvolvidas em
sua maioria por pequenos grupos de docentes oriundos de
departamentos historicamente pouco poderosos dentro
das escolas. Ou seja, havia baixa capacidade de produzir
visibilidade e legitimidade institucional para as experincias
desenvolvidas.
A constituio de 1988 foi incisiva na afirmao
da necessidade de articulao entre a formao dos
profissionais e o sistema de sade. Trouxe a ideia de
que caberia ao SUS orientar o perfil da formao dos
profissionais de sade.
Apesar dessa definio formal explcita, durante
mais de uma dcada de construo do SUS, no foram
produzidas polticas para ativamente reorientar a formao
dos profissionais de sade. Assim, coube principalmente
s associaes de ensino - medicina, enfermagem e
odontologia, entre outras e articulao entre as chamadas
iniciativas de integrao ensino-servio-comunidade (Rede
IDA e depois Rede Unida) a movimentao e o debate para
produzir as mudanas identificadas como necessrias
formao.
Nessa dcada de 90, alm da ampliao do conceito
de sade e da diversificao dos cenrios de prtica e de
aprendizagem - num processo de aproximao ao nascente
SUS - a agenda de mudanas passou a incluir tambm
aspectos pedaggicos da formao.
A maior aproximao aos aspectos pedaggicos foi
justificada, nos movimentos, pela persistncia de alguns

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graves problemas, j identificados desde os anos 60: a


fragmentao dos currculos (bsico-clnico, teoria-prtica,
atravessamento produzido pelas especialidades), a nfase
conteudista e tambm o papel passivo dos estudantes na
perspectiva tradicional de organizao e efetivao dos
cursos. Essa aproximao aos aspectos pedaggicos tambm
esteve em consonncia com movimentos internacionais
como o das Conferncias de Edinburgh, o da Unesco (que
apontou aprender a aprender; aprender a fazer; aprender
a ser; aprender a conviver como os pilares da educao no
sculo XXI) e incorporou a perspectiva da complexidade no
campo da educao (sete saberes necessrios educao
do futuro propostos por Morin).
Desse modo, ganharam evidncia os debates acerca
dos currculos integrados (organizados modularmente e no
por disciplinas) e das metodologias ativas de aprendizagem,
que incorporavam a ideia da aprendizagem significativa
e do desenvolvimento de capacidade analtica e crticoreflexiva dos estudantes. Inicialmente - como em relao s
outras temticas - esse debate foi mais forte nos cursos de
medicina e de enfermagem.

Um pouco mais sobre a diversificao dos cenrios de


aprendizagem
Desde os projetos de integrao docente-assistencial
e as experincias com projetos de extenso universitria,
ganhou fora a ideia da importncia de propiciar aos
estudantes o reconhecimento de diferentes realidades
sociais e de efetivar a ateno sade em outros tipos de
equipamentos que no os hospitais.
Fortemente influenciados pelos programas de

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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incentivo, para a maior parte dos cursos na rea da sade,


diversificar cenrios de aprendizagem tem significado
inserir os estudantes em diferentes aspectos do trabalho
das equipes de sade da famlia. O reconhecimento
dos problemas do territrio, as visitas domiciliares, a
realizao de aes programticas e a promoo sade,
principalmente por meio das aes de educao em sade,
tem sido as principais agendas das atividades realizadas
pelos estudantes nas unidades de sade.
Esse investimento prioritrio na ateno bsica como
local privilegiado para produzir as necessrias mudanas nas
prticas de ateno sade - tanto em relao ao modelo
de ateno, como em relao s mudanas na formao produz efeitos bastante limitados. Essa escolha tem a ver
com um debate relacionado s tecnologias mais adequadas
para organizar as prticas de sade e s possibilidades de
inovao das prticas de sade no mbito concreto da
atuao das equipes e dos trabalhadores da sade.
Segundo a lgica da Programao em Sade,
adotada como referencial pela Sade da Famlia, haveria
uma polarizao entre epidemiologia e clnica: uma
centrada na sade e a outra na doena, uma operando
com a determinao social do processo sade-doena e a
outra com a concepo biolgica da sade (MERHY et al,
2003). A programao em sade levaria os trabalhadores a
adotarem prticas de sade orientadas pela epidemiologia
e pelo referencial da sade e, portanto, mais potentes que
as ensejadas pela clnica e pelo referencial das doenas
(SCHRAIBER, 1990). Os condicionamentos polticos,
materiais e ideolgicos tornariam escassas as possibilidades
de renovao da clnica, levando a que os profissionais,
atuando livremente, estivessem condenados a reproduzir as
prticas hegemnicas de sade (SCHRAIBER & MACHADO,
1997).

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Segundo outro conjunto de propostas que se


originou do que se pode chamar de movimento em Defesa
da Vida (CAMPOS, 1992; CECILIO, 1993; MERHY, 1997), a
epidemiologia seria uma ferramenta til para dimensionar
e priorizar problemas, pode orientar certas aes coletivas,
mas no elimina a necessidade de tecnologias para o
cuidado individual e de ampliar as referncias para o
cuidado em geral. A produo do cuidado implica uma
ampliao da clnica, enriquecida por novos referenciais
e pela produo de tecnologias leves, relacionais, de
modo a ampliar a capacidade dos trabalhadores de lidar
com as necessidades de sade e a produo de vida dos
usurios. Ao invs de restringir a liberdade e a autonomia
dos trabalhadores da sade por meio da programao, a
aposta seria investir ao mximo nesse espao, ampliando
os mecanismos e oportunidades para compromet-lo com
a ateno s necessidades dos usurios, com a produo de
um cuidado integral sade (MERHY, 2003).
Os programas efetivamente produzem certo
ordenamento das prticas de sade. Ou seja, as necessidades
de sade definidas tecnicamente por meio da epidemiologia
e as prticas estabelecidas por meio da Programao em
Sade fabricam e ao mesmo tempo limitam o repertrio
de ao dos trabalhadores. Por uma lado, definem
abordagens, mas tambm criam tenso acerca do que seria
o trabalho legtimo e nobre (as aes programticas), por
supostamente produzirem efeito sobre certos indicadores
de sade, e o trabalho sobre outras demandas trazidas
pela populao. Desse modo, o saber tcnico desqualifica a
demanda dos usurios e vai conformando um determinado
modo de produzir a relao trabalhadores-usurios, que,
como a clnica hegemnica, desconsidera as singularidades
e oferece poucas tecnologias para lidar com a complexidade
envolvida no processo de viver e adoecer. Sem novas
tecnologias, sem colocar as tecnologias leves na presidncia

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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das conexes com os usurios, o cuidado ou fica restrito, ou


reproduz o hegemnico (FEUERWERKER, 2006).

No mbito da formao, esse tipo de orientao tratar a sade da famlia como nica fonte de novidades para
a formao - produz vrios problemas. Primeiro, convoca
principalmente a sade coletiva para responsabilizarse pelo trabalho nos novos cenrios de prtica. como
se as demais reas da formao no estivessem sendo
convocadas mudana - a no ser do ponto de vista das
metodologias de ensino. E isso tem consequncias.
A partir das prticas predominantes nos servios,
em muitos casos, a ampliao do conceito de sade,
ento, traduzida principalmente como a incluso da
promoo e preveno (fundamentalmente por meio de
aes educativas). Ento, aes programticas e aes de
educao em sade convertem-se nas principais diretrizes
para reorientar prticas de formao e de trabalho.
Talvez haja modos mais interessantes de compreender
os limites do conceito ampliado de sade - adotado pelo SUS
e pelas Diretrizes Curriculares - para favorecer mudanas
nas prticas de sade e na formao.
Houve uma ampliao do conceito de sade no
sentido de reconhecer a determinao social do processo
sade-doena. Hoje esse reconhecimento faz parte do
senso comum, mas tem tido baixa potncia na produo do
dilogo com as vrias profisses da sade e em seu modo
de pensar a clnica e o cuidado. As condies de vida e
trabalho so consideradas, mas reduzidas a uma paisagem
- pois os elementos envolvidos em sua produo escapam
governabilidade dos trabalhadores da sade e at do setor
sade de modo mais amplo.
Para dialogar com a construo do raciocnio clnico e

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com o cuidado das vrias profisses da sade, necessria


uma outra ampliao do conceito de sade. necessrio
reconhecer os vrios planos de produo da sade, inclusive
o subjetivo, levando a que diferentes sujeitos submetidos
s mesmas condies materiais reajam de modos distintos:
maior resilincia num caso, maior fragilidade em outro,
diferentes redes de apoio, diferentes possibilidades
de produzir alternativas, de processar situaes. Essa
multiplicidade de planos permite deslocar o biolgico do
centro do processo.
Essa multiplicidade de planos e o papel ativo que
os usurios tm na produo de sua sade podem ser
acessados pelos trabalhadores em seus encontros. Para isso
no dependem de outros setores ou de recursos materiais.
Basta a porosidade para o encontro e o reconhecimento do
usurio como um produtor ativo do processo.
Essa mudana de lugar do usurio permite interrogar
a clnica e o cuidado das profisses - tanto nos servios de
sade como na formao, tanto na ateno bsica como no
hospital, outro elemento fundamental para transformar a
formao.
Foi por no possibilitar esse deslocamento, que a
ideia da determinao social do processo sade-doena
no foi potente para produzir transformaes.
Assim, os modos de cuidar (em qualquer cenrio
de cuidado), a composio tecnolgica do trabalho em
sade (e a necessidade de superar o trabalho centrado
nos procedimentos), as referncias que se utiliza para
compreender o que so as necessidades de sade (em
qualquer cenrio de cuidado) e, sobretudo, o lugar em que
se coloca o usurio nas prticas em sade pouco entraram
em questo na reorientao da formao em sade.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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E, para piorar, as prticas adotadas como inovadoras


muitas vezes so organizadas conversando pouco ou quase
nada com as aspiraes e desejos dos estudantes em
relao ao que gostariam de aprender e fazer no territrio.
Desse modo, h vrias situaes em que essas atividades
no so apreciadas ou no fazem sentido para a maioria dos
estudantes. No tm potncia para fabricar uma alternativa
ao modo de cuidar hegemnico que vo aprender depois,
nas disciplinas clnicas e principalmente no internato. Alis,
fica parecendo que s no so solicitados todos os exames
e utilizado todo o arsenal teraputico - supostamente
necessrios - porque o SUS precrio e no consegue
garantir o acesso ao que os usurios necessitariam.
Ento, ao no operar micropoliticamente, ao no
enfrentar a disputa de projetos de vida em todos os campos
da sade, ao no investir na produo de atores portadores
de futuro e ao no buscar inovar as prticas de cuidado em
sade, o SUS vem propiciando a reafirmao dos conceitos
e prticas hegemnicos e isso incide diretamente na
possibilidade de produzir mudanas na formao.
Algumas experincias inovadoras tm criado outras
estratgias mais potentes para produzir mudanas. Umas6,
para tornar mais interessante o trabalho nas unidades
bsicas e no territrio, invertem a frmula: ao invs de
ir do coletivo para o individual, vo do individual para o
coletivo. Definem como objetivo da primeira aproximao
dos estudantes aos usurios aprender a identificar
necessidades de sade e a propor - com os elementos de
que dispem a cada perodo - um projeto teraputico.
Explorando o universo de um usurio, reconhecendo seu
modo de vida para identificar suas necessidades de sade,
chegam tambm a problemas que dizem respeito sade
6 Os cursos de medicina e enfermagem da Faculdade de Medicina de
Marilia e o curso de medicina da UFSCar, entre outros.

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do coletivo, mas significadas de outro modo. E conversam


melhor com as expectativas e desejos dos estudantes.
Em outro caso7, a partir do terceiro semestre de um
curso de enfermagem - em que os semestres so temticos
- a partir de um processo inicial de interao (na UBS, no
territrio, no ambulatrio, no hospital, depende de onde as
atividades prticas estejam se desenvolvendo), estudantes
(em pequenos grupos) e usurios se escolhem para um
acompanhamento especial. Isso implica muitas visitas
domiciliares (inclusive fora do horrio das atividades
letivas) para conhecer a pessoa, sua famlia, a dinmica de
sua vida. So identificadas necessidades e, com o respaldo
dos professores, os estudantes desenvolvem, eles mesmos,
algumas aes e tambm acompanham (e facilitam) o
caminhar do usurio pelos equipamentos (de sade ou
no) necessrios para produzir a resposta situao vivida.
Interessante que apesar de durar um semestre, a intensidade
da relao entre os grupos de estudantes e os usurios - em
cada temtica - muito intensa e oferece a possibilidade de
aprenderem a vincular-se, escutar, interessar-se pelo outro,
fazer ofertas, inventar solues, mas sem paternalismo e
por a afora. Experincia muito prazerosa, que conversa
com o desejo de cuidar, de fazer diferena na vida das
pessoas, possibilita aprender e inventar no campo das
tecnologias leves. Em um dos semestres, com resultados
muito interessantes, vrias novas atividades foram includas
no curso para responder s necessidades sentidas pelos
estudantes no processo de cuidar.
A terceira experincia a de um campus8, em que
o currculo de todas as profisses da sade tem um eixo
comum, que atravessa toda a formao e coloca em questo
7 Curso de Enfermagem da Centro Universitrio Serra dos rgos Unifeso.
8 Campus da Unifesp Baixada Santista.

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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exatamente o tema do Trabalho em Sade. Esse encontro


entre as profisses, ao longo do processo de formao,
tem como foco a produo do cuidado, permitindo que
se explore, com maior potncia, as possibilidades de
interao entre as diferentes profisses em momentos do
curso em que as competncias especficas j esto sendo
desenvolvidas. Alm disso, h um investimento significativo
na produo de inovaes no encontro entre estudantes/
futuros profissionais de sade e usurios. Inovaes que
procuram ativar nos estudantes a sensibilidade e outros
elementos importantes para que as tecnologias leves
possam ser mobilizadas efetivamente na construo de
relaes mais horizontais com os usurios. Inovaes que
possibilitam aos estudantes desenvolver um olhar para o
usurio que vai mais alm de seu corpo biolgico e dos
procedimentos que cada profisso da sade pode mobilizar.
Assim, aprender em diferentes cenrios, tomando
a integralidade como eixo orientador e partindo de um
conceito ampliado de sade, pode tomar vrios outros
sentidos e adquirir outra potncia.
H diferentes tipos de complexidade envolvidos
nos problemas de sade, que exigem a mobilizao de
diferentes reas de saber e de diferentes tecnologias e
todos eles precisam ser endereados durante a formao.
Em todas elas, como j discutido anteriormente, existe uma
tenso entre trabalhador de sade e usurios - em relao s
expectativas, s disponibilidades, s prioridades e ao modo
como um toma o outro no processo. o que nominamos
como disputa de projeto teraputico. Essa disputa tambm
se configura diferentemente nos diferentes cenrios de
cuidado.
H situaes crticas, com risco de vida, em que os
aspectos biolgicos do adoecimento esto em evidncia,

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Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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que exigem uma maior mobilizao de tecnologias duras


(equipamentos para diagnstico e para intervenes
teraputicas, medicamentos) e leve-duras (clnica,
epidemiologia) e em que a autonomia do usurio est
muito reduzida (pacientes acamados, dependentes
de cuidado para a prpria manuteno da vida). Essas
situaes so mais freqentes nos hospitais. Neste caso, as
disputas so mais veladas. Os usurios abrem mo de graus
de sua autonomia em funo do intenso sofrimento, do
risco de morte e, ao mesmo tempo, em funo da dinmica
institucional, os trabalhadores de sade so detentores de
muitas possibilidades de controle e efetivamente procuram
governar todos os aspectos da vida dos usurios. Mas isso
no impede que existam movimentos para considerar o
usurio e seus territrios existenciais (e no somente seu
corpo, seus rgos ou a doena instalada em um deles) na
produo do cuidado.
H outras situaes, como na ateno bsica, em
que o usurio, apesar de procurar ajuda em unidade de
sade, est totalmente imerso no cotidiano de sua vida
e no comando de sua vida (claro que esse comando
disputado a cada segundo pela mquina rizomtica do
capitalismo mundial). Em todo caso, o usurio tem grande
autonomia (em relao a todos os aspectos de sua vida) e
tem suas prioridades. Nesta situao, torna-se ainda mais
relevante a capacidade dos profissionais de dialogar com
sua compreenso de mundo, de sade e de doena, suas
expectativas, seus desejos. Sem ao menos compreender
o universo de conexes de vida dos usurios e dialogar
com sua maneira de organizar a vida, no mais das vezes
so infrutferas as tentativas de efetivar as intervenes
baseadas nas tecnologias duras e leve-duras na ateno
sade.
So

diferentes

cenrios,

diferentes

contextos,

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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diferentes processos de produo de relaes, que exigem


diferentes estratgias e invenes para desconstruir o
modo hegemnico de produzir sade. O mais importante
de aprender em diferentes tipos de servios e espaos
aproveitar essa oportunidade para colocar em anlise os
modos de cuidar e para fabricar outras noes acerca da
sade, para alm das que nos impe o intenso processo de
medicalizao.
Assim, torna-se fundamental ir ao encontro do
usurio, reconhecendo-o como algum portador de
desejos, concepes, expectativas, histria de vida muito alm do corpo biolgico adoecido. Porque estas
so desconstrues fundamentais: a do usurio-objeto,
reduzido a seu corpo biolgico ou aos riscos de adoecer
definidos por suas condies de vida, a idia da doena
como resultado particular de um fenmeno mais geral, a
noo da medicalizao profunda da sociedade e sua radical
interferncia nos modos de compreender o sofrimento
humano. O sofrimento humano na sua existncia real tem
expresso muito singular e complexa. Podemos e devemos
olhar para ele de outros ngulos (histricos, sociais,
culturais e no plano singular de cada situao de construo
de vida). A vivncia nos territrios, nos domiclios, pode ser
aproveitada para fazer esse movimento de ampliao do
olhar, da escuta, da perspectiva - para tambm desenvolvla em todos os outros lugares onde se cuida em sade.
Ento, a clnica do corpo de rgos entra em
questo, pois no basta construir saberes cientficos para
dar conta de produzir abordagens mais satisfatrias dos
processos singulares de produo de existncias singulares
e coletivas (pois disso que se trata a vida).
Somente num breve perodo - de janeiro de 2003 a
julho de 2005 - a poltica de gesto da educao props

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que a integralidade fosse tomada como eixo orientador das


mudanas na formao. Isso implicava buscar reorientar
as prticas de cuidado em todos os lugares da ateno
sade (ateno bsica, especializada, hospitalar, domiciliar,
levando em conta as necessidades de sade dos usurios),
enfatizando a escuta qualificada, a produo do vnculo, a
continuidade da ateno, a compreenso contextualizada
e ampla do processo sade-doena, o trabalho em equipe,
a construo dos projetos teraputicos compartilhada com
os usurios e famlias etc. Implicava envolver nas mudanas
professores de todas as reas clnicas, alm da sade coletiva
e familiar. Implicava construir relaes de cooperao entre
as profisses da sade. Implicava reconhecer o usurio
como sujeito na produo de sua sade. Implicava ampliar
o olhar para outros espaos de produo da vida. Ou seja,
agenda ampla e complexa, mas com maiores possibilidades
de entrar em dilogo com o fazer clnico das diferentes
profisses da sade e com maiores possibilidades de
produzir desterritorializaes.

Um pouco mais sobre o tema das metodologias de


aprendizagem
As escolas mdicas so instituies muito tradicionais.
No processo de formao dos mdicos historicamente so
estabelecidas relaes hierrquicas bastante estruturadas
em que o mestre (o profissional mais experiente) orienta
a prtica e o aprendizado dos discpulos, (que, para
garantirem o direito de receber tais conhecimentos, so
encarregados de desempenhar todas as tarefas menos
nobres). Os discpulos, por ordem de antiguidade, vo,
progressivamente, conquistando o direito de participar
da execuo de tarefas de maior complexidade e
responsabilidade (e prazer e poder) (FEUERWERKER, 1998).

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Micropoltica e sade: produo do cuidado, gesto e formao


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Essa ainda a base fundamental da organizao


aprendizagem dos estudantes de medicina no internato e
dos jovens mdicos na residncia. A hierarquia e os rituais
do poder so, portanto, parte da mquina de fabricao de
subjetividades da corporao e operam fortemente dentro
das escolas e hospitais de ensino.
Talvez essa seja uma das explicaes para o fascnio
que a adoo das metodologias ativas exerceu sobre os
movimentos de mudana, particularmente nas escolas
mdicas. Virar essas relaes do avesso produz uma
desestabilizao que abre espao para outras produes.
Entretanto, como h muito tempo j dizia Bordenave
(1998), os mtodos fascinam, mas as mudanas
metodolgicas no garantem por si mesmas nenhuma
transformao. preciso tratar especificamente da questo
da mudana dos conceitos, dos contedos, das prticas, da
produo das relaes porque elas que so o centro da
mudana da formao.
Nas metodologias ativas, destacam-se entre os
princpios pedaggicos os conceitos da aprendizagem
significativa (que reconhece como muito mais efetiva
a aprendizagem a partir de questes relevantes para
o estudante - porque provocam um desconforto
mobilizador, indispensvel para estimular a busca de
novos conhecimentos, e porque possibilitam dialogar
com os conhecimentos prvios - adquiridos pela vivncia
e experincias anteriores de aprendizagem) e da
aprendizagem ativa (papel ativo do aprendiz na busca e
produo do conhecimento e de novos sentidos; professor
com papel de facilitador) (COLL, 2003).
Na diferentes propostas de metodologias ativas
de aprendizagem, h vrias possibilidades de perguntas,
situaes ou problemas para provocar a aprendizagem.

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So vrias as possibilidades dependendo da concepo


pedaggica adotada: de acordo com os objetivos
educacionais, baseando-se nas necessidades de
aprendizagem dos estudantes ou em problemas reais.
Problemas reais costumam ser mais desafiadores - a
estudantes e professores - pois possibilitam o estranhamento
e a desconstruo.
Dependendo das estratgias pedaggicas adotadas,
dos arranjos e da problematizao que se faa do vivido,
h maiores ou menores possibilidades de o estudante
desenvolver a iniciativa, o esprito crtico, a criatividade, o
conhecimento da realidade, o compromisso social. Sair do
lugar de consumidor e fabricar seu lugar de protagonista na
construo de seu processo de formao.
Assim, as metodologias ativas no so um fim em
si mesmas, no garantem nada, mas podem agregar
oportunidades de desterritorializao e inveno no
processo de produo do conhecimento durante a formao.
Sobretudo se incorporadas na perspectiva de mais uma
ferramenta til para produzir movimentos autoanalticos
entre professores, estudantes e trabalhadores da sade nos
diferentes lugares em que eles se encontram.

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6. Para seguir adiante


Inspirando-me na produo de Deleuze, Guattari e
Foucault, entre outros, trouxe aqui alguns elementos que
nos autorizam a pensar que o olhar micropoltico sobre a
produo da sade no est fora dos processos semiticos
da produo da vida em nosso tempo. Ao contrrio, parte
fundamental da possibilidade de um agir intencional com
uma perspectiva transformadora.
Como diz Pelbart (2003), o nosso um tempo em
que a defesa da vida tornou-se um lugar comum. Todos a
invocam, desde os que se ocupam da manipulao gentica
at os que empreendem guerras planetrias. A vida
tornou-se ela mesma um campo de batalha. Na velocidade
da digitalizao generalizada, a economia semiotiza todos
os mbitos da vida, colonizando amplamente as esferas da
cultura, da inteligncia, da ateno da emoo, do tempo,
do espao e do prprio corpo.
Como diz Orlandi (2002), nunca se presenciou entre
os humanos uma to acentuada potncia capaz de articular
e de levar a cabo conjunes praticamente ilimitadas

Laura Camargo Macruz Feuerwerker


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entre foras presentes ou atuantes no homem e os mais


variados mini conjuntos do seu universo ambiente; ao
mesmo tempo, nunca se viveu to sistemtico, cotidiano e
envolvente sucateamento da humanidade.
O capitalismo libertou a fora de criao do espao
exclusivo da arte para fazer da capacidade de inveno
sua principal fonte de produo de valor. Ao fazer isso,
abriu a possibilidade de que poltica e arte revelem-se em
sua condio de potncias da vida humana - potncias de
resistncia e de inveno.
As foras vivas, em vez de serem apenas objeto de
vampirizao so positividade imanente e expansiva.
Escapam sempre. Ao mesmo tempo em que estamos presos
numa ratoeira, como diz Guattari, somos destinados s mais
inslitas e exaltantes aventuras. Certas prticas estticas,
urbanas, sociais e polticas podem ser pensadas como
acontecimentos que reinauguram processos subjetivos e
sensveis (PELBART, 2003).
Assim pode ser na sade, na fabricao das polticas,
na produo do cuidado, nos processos de formao,
trabalhados como territrio de produo de encontros e de
mtuas afetaes em defesa da vida.
nesse sentido que penso a possibilidade de abrir
dilogos e produes na docncia na graduao e na psgraduao, nas pesquisas sobre problemas relevantes
identificados a partir de porosidades e compromissos
com os homens e mulheres na fabricao de territrios
existenciais ricos em conexes e em potncia de vida.

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www.redeunida.org.br

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