Afrontamiento de la ansiedad en esquizofrenia a travs de la relajacin

Alejandro Florit Robles

Ruth Mieres Toquero
Centro de Rehabilitacin Psicosocial de retiro.
Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn de Jess
RESUMEN
Hoy en da se hace necesaria una prctica de la rehabilitacin psicosocial del
enfermo mental crnico que est basada en la evidencia. No slo es una
exigencia tcnica sino tambin tica. A pesar de los datos que se disponen en
la actualidad de los efectos de las distintas intervenciones psicosociales que se
suelen realizar con las personas con esquizofrenia, son necesarias un mayor
nmero de investigaciones en el rea. En el presente estudio piloto se
pretende conocer el impacto del programa de relajacin usado para disminuir
la ansiedad: ver hasta qu punto los sujetos (4 con diagnstico de
esquizofrenia) eran capaces de poner en prctica las tcnicas de respiracin y
relajacin entrenadas y hasta qu punto los sujetos perciban eficacia en su
afrontamiento para controlar su ansiedad.
Por otro lado, pretendemos conocer los efectos diferenciales que el
entrenamiento mixto en respiracin y relajacin pueda haber producido en la
respuesta de ansiedad (rasgo-estado), la percepcin subjetiva de ansiedad, la
tasa cardiaca (como ndice fisiolgico del nivel de activacin), un ndice motor,
la sensacin de autocontrol y los sntomas psiquitricos que presentaban los
sujetos. Este entrenamiento consisti en 14 sesiones de 1 hora de duracin,
dividido en tres mdulos: psico-educacin sobre la ansiedad, entrenamiento en
respiracin abdominal y entrenamiento en relajacin muscular.
En el estudio se observa que los sujetos, parten de puntuaciones de ansiedad
elevadas y superiores a la poblacin normal aunque los pacientes valoran
experimentar menor nivel de ansiedad. Aunque los resultados indican que el
uso de dicho entrenamiento resulta en una disminucin de casi todos los
indicadores de ansiedad utilizados, sera necesario realizar otro estudio con
una muestra mayor, con instrumentos vlidos y fiables, y con otro diseo de
investigacin para que esto nos permita concluir con vigor que el cambio ha
sido producido por la intervencin.
Palabras clave: Entrenamiento en relajacin, ansiedad, esquizofrenia.
ABSTRACT
Nowadays it is necessary a practice of the psychosocial rehabilitation of the
chronic mental ill person that is based on evidence. It is not only a technical
demand but also ethics one. However there are few data provided at the
present time about the effects of the typical psychosocial interventions carry out
with the people with schizophrenia. Presently study is sought to know the
impact of a relaxation program used in order to diminish anxiety: seeing to what
extent the fellows (4 with diagnosis of schizophrenia) were able to put into

practice the techniques of deep breathing and trained relaxation and to what
extent the subjets perceived efficacy in their coping in order to control their
anxiety.
On the other hand, we seek to know the differentiate effects that the mixed
training in breathing and relaxation could have produced in the answer of
anxiety (trait-state), the subjective perception of anxiety, the heart rate (as a
physiologic index of level activation), a motor index, the sensation of selfcontrol
and the psychiatric symptoms that presented the fellows. This training
consisted of 14 sessions of 1 hour of duration, divided in three modules:
psychooeducation on anxiety, training in abdominal breathing and training in
muscular relaxation.
In the study is observed that the subjets show punctuations of high anxiety and
superiors to normal population although the patients value to experience minor
level of anxiety. Although the results support the use of this training since it
produce positive changes in all the measures taken except for in the index
motor, it is necessary to continue this line of investigation in order to could have
more data so we could carry out an appropriate praxis of the psychosocial
rehabilitation based on scientific data. In the study are observed that the subjets
show punctuations of high anxiety and superiors to normal population although
the patients value to experience minor level of anxiety. The results confirm the
utility of the used training, producing positive changes in all the measures taken
except for in the motor index.
Key words: Relaxation training, anxiety, schizophrenia.
INTRODUCCIN
El modelo de vulnerabilidad o de ditesis-estrs (Liberman, 1993; Ochoa y
Vzquez, 1989; o Perris, 1988) es el modelo explicativo de la esquizofrenia que
ms apoyo emprico est teniendo en nuestros das.
La importancia de este modelo radica en proponer la existencia de unos
factores de vulnerabilidad a la esquizofrenia (biolgicos, como presentar bajos
niveles de monoaminooxidasa y dopamina-b-hidroxilasa, y psicolgicos, como
una hiperactividad autonmica, personalidad esquizoide, reducida capacidad
de procesamiento) y otros factores protectores, tanto personales (p.e.
entrenamiento en habilidades de afrontamiento, entre ellas, la relajacin) como
ambientales (p.e. intervencin en la familia) que ayudan a la persona a no tener
una crisis.
El modelo propone, as mismo, la necesidad de aparicin de una situacin o un
momento vital de estrs que precipite la enfermedad o una nueva crisis. Entre
los estresores que se sealan, destacan los acontecimientos vitales (hacer el
servicio militar, despido del trabajo...), el nivel de estrs familiar (a lo que se
suele denominar emocin expresada) y las situaciones cotidianas, que pueden
ser generadoras de estrs.

Fuentes Dura, Garca Merita M. y cols. (1991) plantean que en los pacientes
esquizofrnicos existe relacin entre el nivel de actividad electrodrmica (y por
tanto niveles de activacin simptica), las manifestaciones clnicas, el tipo de
sntomas, la evolucin de la sintomatologa y la respuesta que estos pacientes
presentan al tratamiento neurolptico. Frith y cols. (1982), Zahn y cols (1981) y
Schneider y col. (1982) afirman que los sujetos esquizofrnicos con mayores
niveles de activacin electrodrmica (y por tanto mayor nivel de activacin
tnica) o con medidas electrodrmicas muy dispares a las que poseen los
sujetos normales, poseen un pobre pronstico a corto plazo y un aumento de la
sintomatologa.
Por ello queremos ver qu efectos puede tener en dichos pacientes un
entrenamiento en respiracin y en relajacin, ya que tal entrenamiento, si es
efectivo, regulara y disminuira el nivel de activacin de los sujetos y por tanto
el nivel de actividad electrodrmica de los mismos, tal y como han demostrado
en su estudio experimental Labrador y cols. (1996), con lo cual y en base a los
estudios anteriores, se esperara una mejora en el pronstico, en la evolucin
de la enfermedad y en los sntomas psicticos de los pacientes.
La intervencin de un paciente con esquizofrenia ha de pasar por un
entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante los distintos estresores a
los que pueda estar sometido. El entrenamiento en estrategias de relajacin no
es lo nico que se debe trabajar con esta poblacin; evidentemente quedara
una intervencin pobre e ineficaz. Pero s debe ser un aspecto central en el
tratamiento de estos sujetos.
La relajacin es la tcnica ms usada en los tratamientos psicolgicos dentro
del marco de la modificacin de conducta como forma de enfrentarse a la
ansiedad. La relajacin produce cambios substanciales en el organismo,
especialmente en las variables psicofisiolgicas. A travs de un entrenamiento
en relajacin se ha demostrado (Labrador y col., 1996) que las personas son
capaces de reducir su activacin, principalmente en los ndices ms relevantes:
respuesta electrodrmica, temperatura y volumen del pulso sanguneo. As,
pues, la relajacin es el mtodo por excelencia para conseguir reducir la
activacin.
Tarrier (1987) realiz un estudio para determinar la efectividad de las
estrategias que espontneamente usaban los esquizofrnicos para combatir los
sntomas positivos, otro evento estresante que deben de afrontar los sujetos
esquizofrnicos. La relajacin no suele ser muy utilizada, de manera
espontnea, por las personas con esquizofrenia, pero cuando la utilizan, al
menos el 15% de los sujetos la perciben como bastante til, segn este mismo
estudio. Sin embargo existe escasa bibliografa de los resultados obtenidos con
este tipo de entrenamiento en personas con esquizofrenia incluidas en un
programa de rehabilitacin psicosocial (para una relacin de estudios
controlados ver st, 1987 y Rickard 1993).
Objetivos

Por este motivo nos proponemos realizar un estudio que podramos denominar
exploratorio por el nmero reducido de personas que se han incluido, para
conocer los efectos del programa de relajacin usado para disminuir la
ansiedad: ver hasta qu punto los sujetos tenan sensacin de control ante sus
sntomas de ansiedad percibiendo que podan controlar y disminuir su
ansiedad.
Por otro lado, pretendemos conocer los efectos diferenciales que el
entrenamiento mixto en respiracin y relajacin pueda haber producido en la
ansiedad (rasgo-estado), en los 3 niveles de respuesta (fisiolgico, cognitivo y
motor): la tasa cardiaca (como ndice fisiolgico del nivel de activacin), un
ndice motor, la percepcin subjetiva de ansiedad as como en los sntomas
psiquitricos que presentaban los sujetos.
MATERIALES Y MTODO
Sujetos
En el entrenamiento en relajacin participaron 4 sujetos diagnosticados de
esquizofrenia (DSM-IV), con una media de edad de 30,5 aos y 6,7 aos de
evolucin media de la enfermedad. La media de ingresos que haban sufrido
fue de 2,3. Todos ellos tenan una cierta conciencia de enfermedad en el
sentido que vean la necesidad de mejorar su estado general de salud
psicolgica, aunque no valoraban los sntomas positivos de la esquizofrenia
como sntomas de dicha enfermedad; estos sntomas positivos no eran en
ningn caso demasiado intensos (En la BPRS no sobrepas nunca la
puntuacin de 4 en los tems contenido inusual del pensamiento o
alucinaciones). Su nivel de educacin era de graduado escolar en todos los
sujetos.
Todos los participantes aceptaron de forma voluntaria participar del programa
de entrenamiento as como en la evaluacin pre y post. Todos los sujetos
estaban informados sobre los objetivos del estudio as como la posibilidad de
abandonarlo en el momento en el que lo deseasen. El hecho de que
conociesen los objetivos del estudio pensamos que no supone alteracin de los
resultados ya que siempre es necesario explicar los objetivos de cualquier
intervencin teraputica. Adems todos tenan contemplado en su Plan
Individualizado de Rehabilitacin (PIR) la necesidad de mejorar su
afrontamiento de la ansiedad, PIR que es acordado entre el propio paciente y el
psiclogo de referencia del mismo.
Situacin
La intervencin se llev a cabo en el Centro de Rehabilitacin Psicosocial
(C.R.P.S.) de Retiro (Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn de Jess
en concierto con la Comunidad Autnoma de Madrid) que da cobertura a
personas con un diagnstico de enfermedad mental crnica que residen en el
rea 1 de la Comunidad Autnoma de Madrid.

En concreto se utiliz una sala del centro que cuenta con una gran mesa
rectangular, sillas, pizarra y proyector.
Evaluacin
Para conocer la efectividad del programa usado para disminuir la ansiedad y
los efectos diferenciales del mismo se dise una evaluacin pre y post
respecto a la intervencin a travs de medidas de autoinforme. Dicha
evaluacin se realiz en dos sesiones cada vez: una individual y otra grupal,
tanto en la evaluacin pre como en la post. La evaluacin la realiz el mismo
psiclogo a todos los participantes tanto en el momento pre como en el posttratamiento, su funcin fue el ayudar a la persona a completar los autoinformes
si tenan alguna dificultad y realizar la entrevista para puntuar la Brief
Psychiatric Rating Scale.
A lo largo de una entrevista, de forma individual, se pas a cada usuario la Brief
Psychiatric Rating Scale, B.P.R.S. (Overall y col., 1986) en su versin traducida
y adaptada por C. Vzquez, para medir el estado psicopatolgico general del
sujeto. Esta escala est ampliamente validada y contrastada por mltiples
estudios. En la misma entrevista tambin se evaluaron sntomas de ansiedad
que el paciente presentaba a lo largo de las dos ltimas semanas mediante la
escala Hamilton de ansiedad (1959), escala tambin ampliamente utilizada en
psiquiatra.
De modo grupal se evalu la ansiedad estado y rasgo a travs del S.T.A.I.
(Spielberger y col., 1970. Versin espaola de 1986). Esta escala est validada
y adaptada a la poblacin espaola. Tambin se tom un ndice fisiolgico
como es la tasa cardaca, registrando las pulsaciones por minuto que
presentan los sujetos, se registr un ndice motor como la inquietud motora, la
percepcin subjetiva de ansiedad a travs de una unidad de ansiedad subjetiva
y la sensacin de autocontol desde la percepcin subjetiva de la capacidad
para relajarse. Al no disponer de escalas validadas para medir algunas de
estas variables, se describen seguidamente el diseo de los instrumentos
utilizados con tal fin.
La unidad subjetiva de ansiedad se hall a travs de la media entre la
frecuencia con que los sujetos perciban que se encontraban nerviosos y la
intensidad con que sentan dicho nerviosismo. La unidad subjetiva de ansiedad
es una medida ampliamente utilizada en el marco de la terapia cognitivo
conductual para medir la ansiedad en su vertiente cognitiva.
Se desarrollaron escalas grficas de estimacin para obtener los valores de la
frecuencia e intensidad. Estas escalas grficas son medidas de autoinforme
que no han podido ser validadas en el presente estudio. Con respecto a la
frecuencia los usuarios deban puntuar si generalmente consideraban ser
nerviosos en una lnea continua de 10 cm de longitud que posteriormente se
traduca a una puntuacin de 0 a 10, cuyos extremos iban de siempre estoy
nervioso (0) a nunca estoy nervioso (10). Con respecto a la intensidad los
pacientes deban puntuar cmo se encontraban cuando estaban nerviosos en

una lnea continua cuyos lmites iban de extremadamente nerviosos a casi

nada nerviosos.
Las escalas grficas de estimacin tambin se utilizaron para evaluar el ndice
motor. Se indic a los usuarios que sealasen la necesidad que sentan de
pasear a lo largo del da para no estar quietos a lo largo de un continuo cuyos
extremos iban de casi todo el da a nunca me ocurre.
As mismo, la percepcin subjetiva de la capacidad para relajarse se obtuvo
mediante otra escala grfica de estimacin (ver figura 1) en la que los sujetos
deban puntuar a lo largo de una lnea continua qu ocurra cuando intentaban
relajarse, si lo conseguan totalmente o no lo conseguan en absoluto.

Al no contar con un nmero de participantes grande, no se pueden hacer

estudios estadsticos que permitan valorar la significacin del cambio, por lo
que se realizarn tan slo las medias aritmticas de las distintas puntuaciones
pre y post intervencin.
Procedimiento
En el procedimiento con que se desarroll el programa se pueden diferenciar 3
mdulos de accin del mismo:
1.er Mdulo: Psicoeducacin sobre la ansiedad

Se desarrolla a lo largo de dos sesiones, en las cuales se ofrece una

explicacin sobre cmo se produce la ansiedad, las diferencias entre la
ansiedad rasgo-estado y cmo se manifiesta la ansiedad.
Los usuarios tuvieron que dibujar la silueta de una figura humana a lo largo de
un rollo de papel y en sta se sealaron los diferentes signos en que ellos
haban notado que se manifestaba la ansiedad.
Adems deban registrar (ver figura 2) durante 2 semanas aquellas situaciones
que elicitaban en ellos ansiedad y sus manifestaciones en los 3 niveles de
respuesta (fisiolgico, cognitivo y motor).

En la siguiente tabla I, se desarrolla el contenido por sesiones de este primer,

mdulo.
2 Mdulo: Entrenamiento en respiracin abdominal en 2 tiempos
Se entrena en respiracin abdominal en 2 tiempos: abdomen-trax a lo largo de
cinco sesiones. Este entrenamiento est basado en el propuesto por Spead
(1988) y es menos complejo que el de Jacobson (1983) manteniendo
excelentes resultados con poblacin no psiquitrica, pero est poco estudiado
con poblacin psictica.
De las 5 sesiones, dos se dedicaron al entrenamiento en respiracin
propiamente dicho. En las tres sesiones restantes los usuarios practicaron este
ejercicio sentados y con los ojos abiertos, de pie, andando, hablando en grupo

y hablando por parejas, para generalizar la prctica de la respiracin a

condiciones menos ptimas que las del entrenamiento.
En la tabla II, se desarrolla el contenido por sesiones de este segundo mdulo.

3.er Mdulo: Entrenamiento reducido en relajacin muscular de

Jacobson: tensin-relajacin y recorrido mental de los grupos
musculares trabajados
Este mdulo se llev a cabo en siete sesiones basado en el programa de
Berstein y Borkovec (1973). Aunque los sujetos disponan ya de la anterior
tcnica, se ofreca sta para que posteriormente cada uno eligiese la ms
eficaz para su caso individual. Cinco de las sesiones se dedicaron al
entrenamiento en tensin-relajacin de grupos musculares y al recorrido mental
de los mismos.
En una primera fase se entrenaron los brazos como un grupo muscular, 8
ejercicios de la cara, 2 grupos musculares en el tronco (parte superior y parte
inferior) y las piernas como un grupo muscular. Y esto se complement con el
entrenamiento en recorrido mental de los diferentes grupos musculares
trabajados previamente.

En una segunda fase, se entren a los sujetos en 4 ejercicios que comprendan

el grupo muscular de los brazos, la cara, el tronco y las piernas. Esta fase
terminaba con un recorrido mental de los grupos trabajados.
Llegados a este punto se une la prctica de la respiracin y el ltimo recorrido
mental entrenado de los cuatro grupos musculares, como estrategia de
relajacin a seguir frente a la ansiedad.
A lo largo de 2 sesiones, se realizan ejercicios de generalizacin en el centro,
similares a los utilizados en el entrenamiento en respiracin. Por ltimo, se
realiza un ejercicio de generalizacin externo al centro, y que representaba una
situacin altamente ansigena para ellos: realizar un trayecto de autobs de 8
paradas. Se les indica que al menos esperando al autobs y en cada parada
que realice el urbano practiquen la respiracin abdominal y el recorrido mental
de los 4 grupos entrenados. Se tomaron medidas pre y post exposicin del
grado de ansiedad que sentan y de la efectividad de la tcnica de
afrontamiento utilizada para disminuir la ansiedad en una escala de 0-10
(0 = nada 10 = lo mximo).
En la tabla III se desarrolla el contenido de cada sesin en este tercer mdulo.

Por tanto, el programa de relajacin se desarroll a lo largo de 14 sesiones de

una hora de duracin cada una y con una frecuencia de una sesin por
semana.
Una sesin tipo del programa constaba de una revisin de las tareas
encargadas para casa, base terica de la sesin, prctica de lo expuesto y
tareas para realizar a lo largo de la semana en casa, tareas que deban
registrarse en el autorregistro que se plantea en la figura 3.

RESULTADOS Y DISCUSIN
En la evaluacin realizada pre y post tratamiento con los instrumentos antes
descritos, se obtienen los datos que se recogen en la tabla IV. Las
puntuaciones reflejan la media aritmtica de los resultados obtenidos
individualmente (puntuaciones directas). Dado el escaso nmero de
participante no es posible establecer otro tipo de anlisis estadstico, por lo que
no es posible concluir que los cambios hayan sido estadsticamente
significativos.
Como se observa en la tabla, los sujetos con los que se desarrolla el programa
parten de puntuaciones de ansiedad elevadas y superiores a la norma en el
momento pre-intervencin, principalmente en la ansiedad rasgo.
Sin embargo, los niveles de ansiedad que los pacientes perciben o consideran
experimentar son menores a los niveles de ansiedad que reflejan los
cuestionarios que ellos han rellenado tanto en la pre como en la post
intervencin. Esto puede indicar que los pacientes perciben de manera

inadecuada los niveles de ansiedad que realmente experimentan, tendiendo a

percibir menos ansiedad que la que realmente poseen.
Segn los resultados hallados en los diferentes ndices a travs de las distintas
pruebas, se puede interpretar que, en general, el entrenamiento utilizado
produce cambios positivos en todas las medidas tomadas salvo en el ndice
motor: se reduce el nivel de ansiedad estado-rasgo, disminuye la tasa cardiaca,
cambia la percepcin del sujeto de ser una persona nerviosa, aumenta la
percepcin de control del sujeto ante la ansiedad y mejora el estado
psicopatolgico general de la persona. Por ello se puede decir que los datos
indican una disminucin de la ansiedad en al menos 2 niveles de respuesta
(tanto a nivel fisiolgico como cognitivo).

En lo que se refiere al ndice motor, sin embargo, los resultados apuntan a un

aumento de la inquietud motora, lo cual no es consistente con el resto de los
datos. Esto nos lleva a plantearnos la validez del instrumento utilizado para
medir el ndice motor y a considerar que no fue el ms adecuado, ya que
suponemos que en este nivel, al igual que en el fisiolgico como en el
cognitivo, existi mejora. De hecho una de las participantes comentaba que
haba puntuado ms alto en esa escala porque ahora sala ms a pasear a la
calle. Esta actividad no puede ser considerada como un aumento de
sintomatologa ansiosa, sino que ms bien habra que interpretarla como una
mejora en el estado general de la persona.
Con respecto al estado psicopatolgico que presentan los pacientes, se percibe
una cambio positivo en la sintomatologa tras la intervencin, frente al estado
que los sujetos mostraban antes de la misma. Esto es consistente con la
hiptesis que lanzamos en base a los estudios desarrollados por Fuentes Dura,
Garca Merita M. y cols. (19916), Frith y cols. (19827), Zahn y cols (19818) y
Schneider y col. (19829) en la que se especulaba que si el entrenamiento era
til para regular y disminuir el nivel de activacin de los sujetos segn las
variables medidas y por tanto, se supone que decrecera el nivel de actividad
electrodrmica de los mismos, permitiendo disminuir los sntomas psiquitricos
medidos a travs de la BPRS.

Sin embargo, a pesar de haber obtenido resultados muy satisfactorios,

consideramos que es necesario realizar un estudio ms pormenorizado, con
una muestra mayor, instrumentos vlidos y fiables, adems de un diseo de
investigacin que incluya un grupo de control. De esta forma se podr concluir
con un mayor rigor que los cambios positivos que se intuyen en el presente
estudio, son debidos al tratamiento.
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