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Edad adulta:
- Vnculos con la familia de origen, con la pareja e hijos en el caso de existieren y con amistades - Sexualidad adulta Historia ocupacional - Actividades sociales - Adaptacin a situaciones vitales crticas - Historia militar.
- ASPECTO GENERAL: Biotipo, marcha, postura, vestimenta, aseo y arreglo personal, edad aparente, expresin
facial, actividad motora.
- ACTITUD: describe la manera en que el paciente se vincula con el mdico durante la entrevista.
- CONCIENCIA: evaluar desde lo neurolgico: la claridad y la amplitud del campo de la conciencia.
Desde lo psiquitrico: evaluar la conciencia de situacin y la conciencia de enfermedad.
- IDEACION: Ideas predominantes y el grado de condicionamiento de la conducta que producen. En caso de haber
delirio consignar el tipo, la morfologa, el mecanismo de produccin y la verosimilitud.
- AFECTIVIDAD: Alteraciones cuanti y cualitativas. Estado anmico bsico. Nivel de expresin afectiva. Adecuacin
ideoafectiva.
- ACTIVIDAD: Evaluacin de la etapa de elaboracin y de ejecucin de la accin con sus respectivas alteraciones
cuanti y cualitativas.
- HABITOS PERSONALES: Se estudian en este tem las posibles alteraciones en el sueo, alimentacin,
sexualidad y los hbitos txicos.
proceso
D) HIPOTESIS CLINICO-DIAGNOSTICAS:
D.1) Diagnsticos Diferenciales: Se har la evaluacin diagnstica de acuerdo a los dos sistemas de clasificacin
mundialmente vigentes (DSM IV-ICD 10). * En el caso del DSM IV se tomar cada eje individualmente y se
fundamentarn los criterios de inclusin o exclusin de los diagnsticos probables en las categoras propuestas en cada
uno de ellos.
D.2) Diagnstico Clnico Presuntivo: Luego del proceso realizado en la etapa anterior surgir un diagnstico
tentativo para cada eje, que ser aquel que rena la cantidad mnima necesaria de criterios para ser includo en las
respectivas categoras propuestas.
E.1) Medidas Especficas : Explicitar en caso de urgencias ambulatorias o internacin (Ej: contencin verbal o
E.2) Estudios Complementarios Solicitados: Se detallarn en este apartado. Se fundamentarn los pedidos y se
F) DIAGNOSTICO PSICOPATOLOGICO
Una vez hecha la evaluacin clnico-diagnstica del paciente en cuestin, se pasarn a evaluar distintas variables
psicodinmicas que nos permitirn arribar a un diagnstico psicopatolgico y a una comprensin dinmica del caso.
( Es importante destacar, que para poder cumplir con este requisito, se deber contar con el suficiente material clnico
de entrevistas, que slo podr obtenerse luego de pasado un cierto tiempo de iniciado el proceso teraputico ).
Entre las variables a analizar pueden sugerirse las siguientes :
- Conflicto - Mecanismos de Defensa - Puntos de Fijacin - Complejo de Edipo y Complejo de Castracin - Tipo de
Identificaciones - Tipo de Ansiedades prevalentes - Nivel simblico de los sntomas - Estado de las Funciones Yoicas.
G) EVOLUCION
Aqu se sealarn los indicadores de mejora clnica y de cambio en las esferas laboral, profesional, afectiva, familiar y
social del paciente desde el inicio del tratamiento, como as tambin las distintas variables del proceso teraputico hasta
la fecha.
H) PRONOSTICO
Para evaluar este tem debern tenerse en cuenta los siguientes elementos :
- Diagnstico clnico - Presencia de familia continente - Respuesta a la medicacin - Estado del juicio de realidad Estado de las funciones Yoicas - Manejo de la ansiedad y de la agresin - Grado de control de los impulsos - Capacidad
de demora y de tolerancia a la frustracin - Flexibilidad adaptativa - Capacidad de Alianza Teraputica - Capacidad de
insight, de asociacin y elaboracin.
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