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CLINICO. EN SU PAGINA WEB DEL FACE ME PARECE BIEN.
ATTE.
CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZA
SINDROME HEPATORRENAL
PROPEDEUTICA CLINICA 2014 - II
GRUPO: 28
DOCENTE: CARLOS DENNIS PLASENCIA MEZA
HISTORIA CLNICA

I.

ANAMNESIS:
FECHA DE HOSPITALIZACIN EN MEDICINA:
Jueves 23/10/2014
4pm
FECHA DE HISTORIA CLNICA:
Jueves 23/10/2014 Hora: 10 am
FECHA DEL EXMEN FSICO:
Viernes 24/10/2014 Hora: 10 am
TIPO DE ANAMNESIS: Mixta

1. INFORMANTE:
Nombre: O.A.C.V.
Confiabilidad: Parcialmente Confiable
Parentesco: El mismo paciente
Nombre: C.C.C. Confiabilidad: Confiable
Parentesco: Su hija
2. FILIACIN:
Nombre y apellidos:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Grado de instruccin:
Lugar de nacimiento:
Fecha de nacimiento:
Procedencia:
Domicilio actual:

O.A.C.V.
62 aos
Masculino
Casado
Jubilado de polica.
Superior
Lmud-Luya-Amazonas
11 de enero de 1952.
Trujillo
Urb. Los Sauces Lt.xxx-Vctor Larco-Buenos aires.

3. PERFIL DEL PACIENTE:

3.1. Modo de vida actual:
Paciente vive con su esposa de 57 aos y su hijo (40 aos) y sus dos hijas (37
y 38 aos), adems de su nieto de 3 aos. Con quienes refiere mantener
buenas relaciones interpersonales.

En cuanto a la vivienda es de material noble de 3 pisos, es propiedad del

paciente, quien vive en el primer piso, el cual cuenta con sala, comedor, cocina,
un bao, 2 dormitorios y un garaje, la casa tiene servicio de luz, desage y
agua permanente, el servicio de recojo de basura es diario.
En cuanto al ingreso econmico el paciente refiere que el aporte econmico es
compartido con sus hijos y que por su parte es de S/.2300 refiere que es
suficiente para suplir las necesidades de su familia.
Paciente es jubilado desde hace 11 aos, posteriormente trabaj como taxista
por 5 aos ms, actualmente est desocupado.
Como actividad recreativa refiere que los fines de semana viaja a Conache con
su familia y se queda por dos das en una propiedad que tiene all.
En cuanto a sus hbitos nutricionales tenemos lo siguiente:
Horario

Alimentos

7am

Desayuno

1 pm

Almuerzo

7 pm

Cena

Kcal / Comida

1fruta + leche + 2
cucharaditas de
90+146+40+138
azcar + 2 panes
integrales
Ensalada de
verduras + yuca + 70+237+ 382
menestra
Sopa
de
verduras
+ 100 + 138
2panes integrales
TOTAL (kcal/da)

Kilocaloras
414

689
238
1341

Adems paciente refiere comer comida hiposdica.

El paciente tiene sueo continuo de 7-8 h/d. Sin dificultad de conciliacin. El
paciente refiere que se baa 4 veces por semana por las maanas, en cuanto
al aseo bucal refiere que se lava la boca 1 vez al da despus de comer. El
paciente refiere no consumir caf, refiere consumo de aproximadamente 21.26
gr de alcohol/da hasta hace 8 aos y niega consumo de cigarrillos. El paciente
refiere consumo de medicamentos: espironolactona, furosemida, propanolol y
lactulosa. Niega consumo de alguna droga recreativa. El paciente refiere no
tener actividad sexual desde hace 2 aos Niega promiscuidad sexual y
relaciones homosexuales, ms refiere haber ido a prostbulos en su juventud
(hace aproximadamente 20 aos)
Descripcin de un da rutinario:
Paciente despierta a las 4 am, mira televisin en su cama hasta las 6 am, se
asea, conversa un rato con su esposa y desayuna a las 8 am, regresa a su
dormitorio y mira televisin hasta las 11am, que sale al patio de su casa y
vuelve a almorzar a la 1 pm, luego descansa en su habitacin o mira
televisin, hasta la noche que cena a las 7 pm y conversa con sus hijos, se va
a dormir a las 8 o 9 pm.
Datos biogrficos.
Paciente nacido por parto eutcico, el 11 de enero de 1952, es el primero de un
total de 5 hermanos,vivi su nies y estudio primaria y secundaria en Lmud,
posteriormente ingres a la escuela de oficiales de Chorrillos, entro a trabajar

en la polica nacional del Per y fue enviado a Ayacucho, rot por la selva
tambin y luego lleg a Trujillo, donde se cas y tuvo 5 hijos, por quienes
refiere trabaj muy duro para que fueran profesionales, actualmente est
jubilado.
4. MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre
5. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 4 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Paciente con diagnstico desde hace 6 aos de Cirrosis heptica e
hipertensin portal con tratamiento regular con espironolactona 100mg/24h,
furosemida 40 mg/24h, propanolol 20mg/24h y lactulosa 30mL/24h que 4 d.a.i.
refiere deposiciones acuosas sin moco ni sangre 8 veces en el da de
aproximadamente 100cc/vez, adems en los das posteriores se suma
hiporexia y malestar general, 1 d.a.i. persisten los sntomas mencionados con
diarrea en 3 oportunidades en el da, el d.i. cesa la diarrea pero continua el
malestar general y se suma escalofros con posterior sensacin de alza trmica
cuantificada en 40 C por lo que el paciente es trado a la emergencia del
HRDT.

Funciones Biolgicas:
Apetito. Disminuido
Sed. Aumentada
Orina: Conservada( 7 veces diarias)
Deposiciones: Present diarrea hasta 1 d.a.i., actualmente no ha evacuado 2
das. Habitualmente 1 vez al da.
Sueo: El paciente no presenta sueo contnuo y despierta aproximadamente
cada 2 horas.
Peso: peso actual 92 kg. Peso habitual 90 kg

6. ANTECEDENTES PATOLGICOS
Paciente refiere haber recibido todas las vacunas de la infancia, adems de
vacuna contra la hepatitis B. Paciente refiere haber recibido tratamiento
prolongado con glucocorticoides desde hace 10 aos por diagnstico de
psoriasis, el cual descontinu cuando fue diagnosticado con cirrosis. En cuanto
a enfermedades previas paciente ha presentado 4 episodios de HDA desde
hace 6 aos, el ltimo episodio fue hace 10 meses. Adems empez a
presentar encefalopata heptica desde hace 2 aos, aproximadamente 10
episodios en total. Hace 18 meses aproximadamente present un EVC
isqumico. Hace 3 meses paciente presento insuficiencia renal asociado a
celulitis escrotal. Paciente fue hospitalizado 3 veces en el ltimo ao. Niega
alergias a medicamentos. Colecistectoma y operacin de hernia umbilical hace
7 aos, ligadura de vrices esofgicas hace 10 meses. Paciente ha recibido
entre 2-3 transfusiones sanguneas cada vez que present las HDA.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES

Niega
8. REVISIN POR RGANOS APARATOS Y SISTEMAS
8.1.

Generales: Los cambios que present estn mencionados en enfermedad

actual, por lo dems paciente no refiere fiebre ni escalofros y presenta
tolerancia al frio y calor.

8.2.

Piel y anexos:
Paciente refiere que sus familiares la notaron plido, por lo dems no
presenta prurito ni otras lesiones en piel, pelo y uas.

8.3.

Linfticos: paciente niega alteraciones en vasos y ganglios linfticos.

8.4.

Cabeza: paciente refiere presentar cefalea de intensidad 4/10 e regin

biparietal una semana antes del ingreso. Paciente refiere no haber
presentado ningn traumatismo.

8.5.

Ojos: Refiere prurito y lagrimeo ocasional, por lo dems niega presentar

alguna otra alteracin de los ojos ni de la agudeza visual.

8.6.

Nariz:
Paciente refiere no presentar epistaxis, ni secreciones nasales. Paciente
niega presentar estornudos ni secreciones. No refiere presentar ninguna
otra alteracin.
Odos:
Paciente refiere no presentar prurito, ni hipoacusia, ni ninguna otra
alteracin.
Boca, faringe y laringe:
Paciente refiere no haber presentado dolor de garganta. Refiere no haber
presentado alguna irritacin de mucosa bucal, encas, lengua o labios.
Paciente refiere extracciones dentarias y desconoce de la presencia de
caries. No refiere otra alteracin.

8.7.
8.8.

8.9.

Cuello: paciente refiere no presentar inflamacin, ni masas, ni dolor.

8.10.
8.11.

Mamas: El paciente no refiere ninguna alteracin.

Aparato Respiratorio y cardiovascular: Paciente refiere no presentar
dolor torcico ni palpitaciones, Niega sncope, edema, cianosis y otras
alteraciones.

8.12.

Sistema digestivo: Paciente refiere cambios de frecuencia defecatoria y

aspecto de heces caracterizado en la enfermedad actual. Niega
hemorroides y prurito anal.

8.13.

Aparato Urinario:
Paciente refiere presentar cambios referidos en enfermedad actual

8.14.
8.15.

Aparato genital: Paciente no refiere alteraciones actuales.

Sistema msculo-esqueltico: Paciente refiere no
alteraciones.
Sistema Nervioso:

8.16.

tener

otras

Paciente refiere tener alteraciones del sueo , sueo aumentado, refiere

alteraciones de la memoria, percepcin, carcter y conducta. Paciente no
refiere haber padecido convulsiones ni tener movimientos involuntarios,
paresias o parestesias, ni alteraciones de la sensibilidad tctil. Niega
alteraciones de la bipedestacin o marcha.

II.
EXAMEN FISICO
Signos vitales
T: 36C -bucal
PA: 96/60 mmHg- en brazo derecho, posicin decbito dorsal
Pulso: 73 pulsos /min- en arteria radia derecha
FR: 21 resp/min.

SOMATOMERA:
No evaluada

EXAMEN GENERAL:
3.1. APRECIACIN GENERAL:
Paciente en aparente mal estado general, atento, ventilando espontneamente,
con va perifrica en dorso de la mano izquierda, somnoliento, orientado en
tiempo, espacio y persona. En posicin de decbito dorsal preferencial.
Paciente en aparente regular estado nutricional. En cuanto a la hidratacin
lgrimas presentes pero boca y lengua secas, con sed. Vesta con bata del
hospital limpia, en cuanto al aseo del cabello hay presencia de caspa y uas
limpias.
3.2.
PIEL Y ANEXOS:
Palidez 1+/3+, hipotrmico, llenado capilar de 2 segundos, piel spera seca, sin
presencia de ictericia.
3.3.
3.4.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Presenta regular cantidad de tejido

celular subcutneo de distribucin simtrica, a predominio abdominal.
Edema en MMII 2+/3+.
GANGLIOS LINFTICOS: No palpables.

4. EXAMEN REGIONAL
4.1. CABEZA:
4.1.1. Crneo y cara:
Crneo de forma ovalada y simtrica. De superficie lisa y simtrica. En cuanto al
cabello, es poco abundante, delgado y grasoso, de tamao corto y con canicie. Se
observa lneas de implantacin desplazadas hacia atrs pero simtricas. El cabello
no se desprende con facilidad y es resistente a la traccin. A la palpacin en la zona
frontal, ambas zonas temporales y parietales, y en la zona occipital, no se evidenci
dolor. Tampoco se evidencian lesiones ni masas en ninguna parte del cuero
cabelludo.
En cuanto a la cara, a la inspeccin no se observa facies caracterstica, cara de
forma redondeada, el color de la piel es muy similar al color del resto de la piel
expuesta, de color trigueo oscuro, su rostro es simtrico. Al hablar el movimiento
facial es simtrico, no hay disminucin de la capacidad de movimiento. Presenta
piel del rostro de textura irregular con presencia de comedones cerrados y abiertos.
Ausencia de lesiones y masas a la palpacin de toda la cara.

4.1.2. Ojos:
El paciente presenta cejas de forma arqueada, son abundantes y de color castao
claro con distribucin simtrica.
Los prpados son simtricos. La piel es de color similar al resto del rostro, se
denota ligera hinchazn de los prpados inferiores, y no se palpan masas ni
lesiones. Pestaas abundantes y largas con orientacin horizontal. En cuanto a la
glndula lacrimal es poco visible y no se observa inflamacin, en cuanto a los
puntos lacrimales tampoco estn inflamados y el conducto nasolacrimal no presenta
secreciones anmalas.
Ambos globos oculares se encuentran en posicin primaria de la mirada. La
Conjuntiva en ambos ojos se encuentra inflamada y enrojecida, con vasculatura
evidente No se observan lesiones ni masas en la esclertica y su color es blanco.
Las crneas de ambos ojos son de forma convexa, hmeda y transparente, de
superficie lisa y regular.
El iris es de color marrn y de forma circular. En cuanto a las pupilas son redondas
y simtricas. Hay presencia del reflejo de acomodacin y hay respuesta directa y
consensual a la luz. Los movimientos oculares son normales, el paciente realiza las
6 direcciones bsicas del movimiento extraocular con sincrona. El paciente
presenta visin tricromtica y la agudeza visual con la cartilla de Snellen no se pudo
evaluar por la dificultad de obtenerla.
Los dems exmenes oculares no pudieron realizarse debido a la carencia de
material.
4.1.3. Odos:
El paciente presenta pabellones auriculares simtricos en posicin. El borde
superior de ambos pabellones auriculares pasa ms arriba de la lnea imaginaria
trazada desde el canto externo del ojo a la prominencia el occipucio. Ambos
pabellones auriculares se encuentran inclinados posteriormente, la altura de los
pabellones auriculares es de 6 cm y la regin ms ancha mide 3 cm. El hlix de
ambas orejas es redondeado. El color de la piel que recubre los pabellones
auriculares es muy similar al color de piel de la cara, est recubierta por vellos. A la
palpacin la oreja es de consistencia elstica y firme, no se palpan masas ni
ndulos. No se palpan ndulos en la regin preauricular ni retroauricular.
En cuanto al conducto auditivo externo, el orificio de entrada presenta un dimetro
de 4 mm,. La piel se observa de color muy similar al pabelln auricular, est
recubierta de vellos delgados y color claro y se observa presencia de una capa de
cerumen y no se observan otras secreciones, tampoco se observan lesiones, a la
palpacin de la entrada del conducto no se evidencian masas.
4.1.4. Nariz:
A la inspeccin el paciente presenta nariz de forma piramidal y platirrina de 4 cm de
ancho y 5 cm de longitud vertical, el dorso es convexo, la porcin externa de la
nariz es del mismo color que el resto de su cara. No se observa depresin del
puente nasal, el tabique y la columela estn en posicin central. No hay presencia
de un pliegue transversal.
A la palpacin la piel presenta textura irregular con presencia de comedones
abiertos, especialmente en la superficie que recubre las alas de la nariz. En la
evaluacin de la permeabilidad nasal se detect que ambas ventanas nasales eran
permeables.
En el vestbulo de ambas cavidades nasales se observaron pelos cortos de
poblacin poco abundante. Se observ tambin ambos cornetes inferiores de color
rosa. El meato inferior de ambas cavidades es apenas visible en su cara anterior, el
tabique nasal, era de color rosa claro y ms grueso en la parte anterior que
posterior.

En los senos paranasales frontales y maxilares a la inspeccin no se observa

ninguna hinchazn o enrojecimiento sobre el tejido que los recubre. A la palpacin
de las zonas que recubren los cuatro senos paranasales evaluados no hay
presencia de dolor. No se observ ninguna alteracin en la transiluminacin de los
senos frontales y maxilares con linterna de luz blanca.
4.1.5. Boca:
En el paciente a la inspeccin del maxilar inferior, este se encuentra alineado , es
simtrico de ambos lados y tiene una extensin adecuada al abrir la boca, la
articulacin temporomandibular no muestra asimetra de movimiento y a la
palpacin no hay sensibilidad dolorosa.
Los labios del paciente son finos y de color plido y con presencia de grietas
verticales, los bordes son claramente delimitado. En reposo, presenta simetra en el
eje vertical y en el eje horizontal, tambin son simtricos en movimiento. No
presenta fisuras en las comisuras labiales. Ausencia de edema hinchazn o
enrojecimiento. Al abrir la boca no hay presencia de halitosis y a la inspeccin de la
superficie interna del labio la mucosa es rosada, poco hmeda y tersa, lo mismo en
las hendiduras entre los labios y las encas.
Las encas son de color rosado claro y sobresalen entre los dientes. Al cerrar la
boca y sonrer el paciente presenta sonrisa simtrica. El paciente presenta
dentadura incompleta, dientes con caries y algunos recubiertos con plata, La
mucosa yugal de ambos lados se observa de color plido, es poco humda, no hay
presencia de lesiones, ulceraciones o masas. Ambos conductos de Stenon se
observan a la altura del segundo molar derecho y segundo molar izquierdo como
una pequea protrusin blanca-rosada. No presenta machas rojizas ni hinchazn
en su desembocadura.
En cuanto a la lengua, el paciente extiende la lengua con facilidad y simetra. No se
observan desviaciones, temblor o limitacin de movimiento. Tiene aspecto saburral
y deshidratada
La base de la lengua es de color rosado y es lisa, se observan grandes venas y
unas lneas negras a los lados del frenillo y, los bordes laterales son ligeramente
ms rosados que la base. En el piso de la boca se observan las desembocaduras
de los conductos de Wharton a ambos lados del frenillo.
En cuanto al paladar, el paladar duro es de un color blanquecino,donde se obsevan
arrugas transversales. El paladar blando es ms rosado, al igual que la vula. La
vula es central y de aproximadamente 0,5 cm, en la vocalizacin el paladar blando
se eleva y la vula permanece cental. En la orofaringe no se evidencia congestin.
4.2. CUELLO
A la inspeccin el cuello del paciente muestra simetra bilateral, es bastante mvil No
se observa dilataciones, hinchazn o enrojecimiento en ninguna parte del cuello. No
presenta dolor a la palpacin en ninguna zona. Se palparon ganglios linfticos de la
cadena cervical. El cartlago tiroides es poco prominente, el msculo
esternocleidomastoideo se encuentra claramente dibujado, que se eleva al momento
de la deglucin y que tiene tanto movilidad activa como pasiva. Se palp la arteria
carotidea con una frecuencia de pulso de 73 latidos por minuto.
En la observacin de la tiroides se vio que tena forma de H, tena forma simtrica y al
tragar saliva haba desplazamiento hacia arriba Para la palpacin se aplic el mtodo
posterior. Se ubic el istmo, inferior al cartlago tiroides, este era horizontal y delgado
iba de un lbulo tiroideo a otro, su superficie era ligeramente irregular pero blanda, y
ceda a la presin. Luego se pas a evaluar los lbulos tiroideos ambos median
aproximadamente 4 cm de altura por 2 cm de ancho, tena superficie ligeramente
irregular y blanda al igual que el istmo. El paciente no presentaba dolor a la palpacin

en ninguna parte de la longitud de los lbulos ni en el istmo. No se palparon ndulos ni

agrandamientos asimtricos en la glndula.
4.3. TORAX
4.3.1. Aparato cardiovascular:
En posicin decbito supina, a la inspeccin el pulso arterial carotideo no era visible
a ambos lados del cuello, a la palpacin de las cartidas, el pulso era de grado 2+,
se registr una frecuencia arterial de 73 latidos por minuto, el espacio entre latido y
latido era simtrico y todos los latidos eran de igual intensidad y amplitud, se auscult
con la campana del estetoscopio y no se encontr soplos u otros ruidos adventicios.
Se pudo palpar las siguientes pulsos arteriales: en cuanto las arterias radial y cubital
el pulso era de grado 1+. En cuanto a la arteria dorsal del pie el pulso era de grado
1+. Estas arterias fueron palpadas simultneamente, se encontr la misma
frecuencia arterial que en las cartidas, el latido era rtmico y simtrico.
Se midi la presin arterial en posicin sedente y se obtuvo valores de 96/60 mmHg.
Adems se hizo la prueba del llenado capilar(en el lecho ungueal) y el tiempo fue de
2 segundos. No se observ fenmeno de Reynold.
No ingurgitacin yugular En posicin decbito supino, no se observ el choque de
la punta, pero se palpa entre el quinto y sexto espacio intercostal 2 cm por fuera de la
LMC..
En la auscultacin del corazn el diafragma del estetoscopio se encontr ritmo
regular en los cuatro focos pulmonares y una frecuencia cardiaca de 73 latidos por
minuto, igual que la encontrada en las arterias. Ritmo cardiaco regular, no soplos, ni
ruidos adventicios
4.3.2. Aparato respiratorio
El paciente a la observacin present respiracin rtmica, superficial y de tipo
abdominal. La frecuencia respiratoria fue de 21 respiraciones por minuto. El paciente
no emplea msculos accesorios del cuello para la respiracin
El examen del trax y pulmones se realiz en la cara posterior. Para el examen del
frmito tctil se sigui un patrn hacia el lado y hacia abajo, se examinaron 4 zonas
en cada lado con vibraciones contralaterales simtricas. En el examen de excursin
costal con los dedos pulgares en la cara posterior a nivel del dcimo espacio
intercostal y hubo divergencia de los pulgares en la inspiracin. A la percusin de la
cara lateral y posterior se encontr un tono resonante en ambos campos pulmonares.
En la auscultacin se encontr murmullo vesicular y ausencia de ruidos adventicios,
la transmisin de la voz no present alteraciones en ambos campos pulmonares.
4.4. ABDOMEN
En cuanto a la inspeccin se observ piel color triguea oscura, sin masas,
lesiones, manchas, ni cicatrices, pero haba presencia de nevos arneos.
Se encontr ruidos hidroareos presentes el cuadrante inferior izquierdo con
una frecuencia de 32 por minuto. No se escuch el latido artico. Ausencia de ruidos
vasculares y frotes.
El paciente present dolor difuso a la palpacin profunda. Hgado no palpable,
se palpo el bazo 1 cm por debajo del borde costal a nivel de la lnea axilar anterior en
espiracin media. A la percusin se evidenci matidez cambiante. Signo de la onda de
agua negativo.
4.5. GENITOURINARIO

No se evalu
4.6. SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Al inclinarse hacia delante de la columna vertebral(flexin lumbar) el paciente mostr
limitacin de movimiento. En cuanto al movimiento lateral y el de extensin tambin se
observ limitacin de movimiento, de igual manera en el movimiento de rotacin
derecha y rotacin izquierda por dolor. En cuanto a la palpacin de la columna no se
encontr alguna alteracin.
No se encontr alteraciones en la evaluacin de las otras articulaciones.
4.7. NERVIOSO
Estado de conciencia: Orientado en persona, tiempo y espacio.
Signos menngeos: Signo de Brudzinki ausente, Signo de kernig ausente.
Pares craneales:
Olfatorio: evaluado, conservado.
ptico: agudeza visual conservada, campos visuales conservados.
Fondo de ojo no evaluado.
Oculomotores (III, IV, VI): Pupilas isocricas y fotorreactivas. Abertura
palpebral conservada. Movimientos oculares conservados.
Trigmino (V): funcin sensitiva conservada, funcin motora
conservada. Reflejo corneal presente.
Facial (VII): sensibilidad conservada y movilidad de los msculos de la
cara simtrica.
Auditivo (VIII): Conservado. Evaluada a la voz susurrada y tic-tac del
reloj.
Glosofarngeo (IX) y (X): reflejo nauseoso presente.
Espinal (XI): Conservado.
Hipogloso (XII): lengua con posicin central y movilidad y fuerza
conservada.
Funcin motora

Movimientos activos: conservado.

Movimientos pasivos: conservado.

Funcin sensitiva
No evaludada
Coordinacin

Marcha: conservado.

Coordinacin segmentaria:

Metra: Prueba ndice nariz normal en ambos lados.

Cronometra: No evaluado

Diadococinesia: Conservada.
III. EXAMENES AUXILIARES
AGA(22/10): pH: 7.408 pCO2 25.3 mmHg pO2 74.0 SO2 95.2% Hb 7.7 g/dL k: 3.95
cl: 114 mmol/l Glu 33 mg/dL A-aDO2 51.1 mmHg
Laboratorio(23/10): Creatinina: 2.3mg/dl Urea:86mg/dl Bilirrubina total 3.7 (D: 1.9, I
1.8) Prot. T :6.1 g/dl Alb 3.0
Hma(23/10): Leucocitos 3100. Hto:20.4 Plaquetas 90 000
Glucosa(23/10-7pm): 140