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(Trabajo de parto).
Dr. Yagode/cvm
Presentacin ceflica significa que el polo que se ofrece
a la cavidad pelviana para el parto es la cabeza. Esta
presentacin es la nica validada por va vaginal
(actualmente), para un parto sin complicaciones.
En el parto en presentacin podlica, el polo que se
ofrece al canal de parto son las nalgas. En este caso no
se considera una va adecuada. Anteriormente, hace
unos 12 a 15 aos atrs, an se atendan partos en
presentacin podlica aunque haciendo
consideraciones, como el tamao del feto, para que
fuese una va de parto vlida. Hoy en da los estudios
indican que los partos en presentacin podlica por va
vaginal implicaran muchas complicaciones y
eventualmente la muerte fetal.
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~ Definicin de parto:
Es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que
determinan y acompaan la expulsin del feto y los
anexos ovulares desde la cavidad uterina hacia el
exterior.
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~Etapas del parto:
- Dilatacin.
- Expulsiva: que es cuando existe dilatacin completa.
- Nacimiento: cuando se corta el cordn unbilical.
- Alumbramiento: cuando ourre la expulsin de la
placenta.
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~ Evaluacin del parto desde el punto de vista clnico:
I- Actitud: forma en que se disponen las diversas partes
del feto entre si.
Dos imgenes que muestran el feto (de 3er trimestre,
cercano al parto) flectado, con sus extremidades
flectadas. La explicacin de esto es que as l ocupa
menos espacio, por lo tanto la actitud implica la flexin
de las distintas partes fetales entre si, formando esta
especie de ovoide que se acomoda muy bien al espacio
uterino.
II- Situacin: corresponde a la relacin existente entre el
eje longitudinal del ovoide y el eje central del tero.
Tenemos 3 posibilidades:
1. Longitudinal: El eje longitudinal mayor del tero
coincide con el eje longitudinal del ovoide, que puede
estar en:
Ceflica
Podlica
2. Transversa: el eje mayor del ovoide es perpendicular
al eje mayor del tero.
3. Oblicua: el eje del ovoide est en un ngulo respecto
a el eje mayor del tero. Puede ser
Derecha
Izquierda
III- Presentacin: parte del feto que se ofrece al
estrecho superior de la pelvis.
- Ceflica.
- Podlica: nalgas. Implicar que, siendo un parto de
trmino (37-38 semanas), ir a cesrea.
IV- Posicin: punto de reparo de la presentacin en
relacin al estrecho superior de la pelvis.
Esto es la pelvis sea, esta es la snfisis y este es el
sacro. La fontanela anterior y la fontanela posterior,
qiue tienen formas distintas: la anterior es ms grande y
romboidal y la posterior es triangular y ms pequea.
en un parto en presentacin ceflica, nuestro punto de
reparo es la fontanela posterior. Luego podemos
catalogar la posicin de la cabeza en relacin a la pelvis,
que en el fondo es en qu posicin se encuentra esta
fontanela posterior u occipucio en relacin a los
distintos puntos de la pelvis. Imaginen que estamos
rotando la cabeza:
* Occipito iliaca izquierda anterior: La presentacin ms
frecuente. Significa que la fontanela posterior se
encuentra anterior en el lado izquierdo de la paciente y
est en un ngulo oblicuo.
* Occipito iliaca transversa izquierda: tenemos el
occipucio, la fontanela posterior est transversa (...) la
cabeza en relacin a la pelvis.
* Occipito iliaca izquierda posterior: El occipucio est
oblicuo en el lado izquierdo de la paciente.
*Occipito sacra: la fontanela posterior est en relacin
al sacro.
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~ Maniobras de Leopold:
Clnicamente se puede determinar si el feto est en
ceflica o podlica, ubicacin del dorso y tambin el
grado de encajamiento (qu tan descendida est la
cabeza en la pelvis). Para esto son las maniobras de
Leopold:
1a: se hace bimanual, se palpa el abdomen. Permite
palpar el dorso.
2a: tambin es bimanual, y su funcin tambin es palpar
el dorso y el grado de descenso de la guagua en el canal
de parto.
3a: con una sola mano. Intenta determinar si est en
ceflica o no. Si es as se palpar la cabeza (un polo ms
duro y firme que las nalgas) y hay un movimiento de
peloteo, se palpa la cabeza y se intenta mover, lo cual
no podra hacerse con las nalgas. Esta 3a maniobra de
Leopold es muy importante porque permite saber si
est en ceflica y si puede ir a parto vaginal.
4a: tambin es bimanual. Se colocan las manos en
ambas fosas ilacas y dependiendo de qu tan
profundas se puedan colocar, ser el grado de
descenso/encajamiento de la cabeza fetal.
De todas las maniobras probablemente las que ms
utilicen sern la 2da y la 3a. 2da para saber en dnde
est el dorso y la 3a para saber si viene de cabeza.
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~Tacto vaginal:
Nos permitir hacer un diagnstico de la presentacin
de vrtice o cabeza fetal. El tacto vaginal que permite
determinar el polo ceflico y fundamentalmente las
suturas y fontanelas. Se hace con una dilatacin mayor
a 5 6 cm. No siempre es fcil palpar las fontanelas,
porque si la cabeza fetal es grande respecto del canal de
parto, lo que fisiolgicamente se produce es una
deformacin de la cabeza, los huesos del crneo fetal
comienzan a cabalgar. Si el trabajo de parto en fase
activa es muy prolongado, puede que comience a
aparecer edema en la cabeza fetal, por lo tanto uno no
va a palpar muchas veces las suturas y no se sabr la
posicin ni las fontanelas, lo que impedir determinar la
posicin. De poder palpar la fontanela posterior y las
suturas y se puede determinar la posicin, se podr
determinar si la cabeza est bien orientada en la pelvis.
Habitualmente los fetos tienen la cabeza flectada. Es la
posicin natural y es la que les conviene para su paso
adecuado por el canal de parto. Entonces se puede
- (Pgina 4 de 7) isquiticas.
i.iiii. 4to plano de Hodge: a nivel del cccix. Ac la
guagua est naciendo y ya tiene media cabeza fuera.
ii. Planos de Lee: Toma como punto cero las espinas
isquiticas. Los valores hacia arriba son negativos y
hacia abajo son positivos. El punto de reparo es el punto
inferior de la cabeza o lo que uno toca ms bajo.
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~ Cmo controlar y conducir un trabajo de parto?:
Una sala de pre-parto est acondicionada para evaluar
pacientes con cierto grado de dilatacin, con una
frecuencia de contracciones uterinas determinada y que
iniciaron su trabajo de parto. Ac se monitorizan los
signos vitales de la madre:
- Presin arterial
- Pulso
- Respiracin
- Temperatura.
Se monitorizan latidos cardacos fetales y todo esto
quedar registrado en el partograma, que est en la
ficha clnica de cualquier paciente en trabajo de parto.
Fase latente: puede ser prolongada en las nulparas
cuando dura ms de 20 horas. Hasta antes de los 3 cm
(latente) podemos dejar 1, 2 3 das enteros a la
paciente en espera de que inicie espontneamente la
fase activa. Por lo tanto la fase latente prolongada es
solo un concepto pues no incidir en nada.
Fase activa: ac esperamos cierto grado de dilatacin
respecto al tiempo. Ac se pesquisan la mayora de las
anomalas que nos hagan pensar que la va vaginal sea o
no la adecuada para ese parto en particular.
Las alteraciones en el partograma en la fase activa son
las que nos interesan, porque es ac en donde estamos
obligados a esperar una cierta evolucin en el tiempo
de dilatacin y de descenso de la cabeza. Porque si
seguimos con el ejemplo anterior y tenemos una
paciente en fase activa con 5 cm y al siguiente control a
las 2 horas sigue igual, significa que algo no est bien,
que hay algn factor que est haciendo que la dilatacin
no progrese. Esa paciente puede que no tenga buena
dinmica, que la guagua sea grande, que no se est
orientando bien en el canal de parto.
Si detectamos una anomala en la fase activa realizamos
una prueba de trabajo de parto, la cual es una
evaluacin activa que pretende objetivar si la paciente
va a tener su trabajo de parto o si es factible que tenga
parto vaginal o no. En otras palabras, si seguiremos con
el trabajo de parto o nos iremos por una cesrea.
Para la prueba de trabajo de parto se requiere:
- Estar en fase activa (o ms de 4cm de dilatacin).
- Dinmica uterina efectiva (ms de 3 contracciones en
10 minutos ms 150 unidades montevideo.
- Membranas rotas. Este punto es discutible.
- (Pgina 7 de 7) ________________________________
~ Analgesia y anestesia obsttrica:
La analgesia asociada al parto es GES, por esto se
"intenta" que la mayora de las pacientes se les d la
posibilidad de anestesia peridural. sta tiene ventajas
importantes en el parto, porque el dolor de las
contracciones uterinas produce vaso-constriccin
y esto produce taquicardia materna, aumento de la
presin arterial, hipercapnia (desplazamiento de la
curva de hemoglobina) y todo lo anterior puede ser
deletreo de la circulacin placentaria. Entonces la
anestesia peridural disminuye el stress, la sobrecarga
cardiovascular, disminuye el consumo de oxgeno por
parte de la paciente, lo cual es positivo. Sobre el feto
adems sumamos que relaja la musculatura del piso
pelviano, con lo cual se facilita la dilatacin y es ms
fcil el descenso de la cabeza.
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~ Tipos de anestesia:
- Peridural: "lo que sirve" y lo que se usa
frecuentemente en los hospitales.