Revista IASIS2014

Sumrio
Medicina, Ribeiro Preto

Revista da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e do Hospital das Clnicas da FMRPUSP
VOLUME 47 SUPLEMENTO 1
Abril 2014
I WORKSHOP IBERO-AMERICANO DE SISTEMAS INTEROPERVEIS EM SADE

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
Universidade do Porto
11 a 15 de fevereiro de 2014
Editorial.................................................................................................................................. i-ii
Comisses.......................................................................................................................... iii-iv
Artigos originais.............................................................................................................. 1-117
Sistemas de Informao em Sade................................................................................. 1-52
FERRAMENTA COMPUTACIONAL VOLTADA PARA WEB AUXILIA O
GERENCIAMENTO DE INDICADORES DE QUALIDADE ASSISTENCIAL PARA
HOSPITAIS DA REGIO DE RIBEIRO PRETO, SO PAULO, BRASIL
Jlio Cesar Botelho de Souza; Thiago Fernandes de Freitas Dias; Domingos
Alves......................................................................................................................... 1-6
DESENVOLVIMENTO DE UM PROTTIPO DE UM SISTEMA RESPONSIVO PARA A
INFORMATIZAO DA VISITA MDICA E TROCA DE TURNO DOS MDICOS
RESIDENTES DA UNIDADE DE EMERGNCIA DO HOSPITAL DAS CLNICAS DE
RIBEIRO PRETO
Luana Hermann de Freitas,, Gerson Alves Pereira Jnior, Newton Shydeo Brando
Miyoshi, Domingos Alves....................................................................................... 7-12
DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAO DE UM SISTEMA PARA GESTO DE
PACIENTES DE TUBERCULOSE
Nathalia Yukie Crepaldi; Nathalia Halax Orfo; Vinicius Tohoru Yoshiura; Tereza
Cristina Scatena Villa; Antnio Ruffino Netto; Domingos
Alves..................................................................................................................... 13-17
SISTEMA INFORMATIZADO PARA GESTO DE PACIENTES DA REDE DE ATENO
EM SADE MENTAL NO BRASIL
Vinicius T. Yoshiura.............................................................................................. 18-23
ANLISE DE SONS CARDACOS DE GESTANTES ATRAVS DE SISTEMA DE
AUSCULTA DIGITAL
Marilene Miranda Arajo; Zilma Silveira Nogueira Reis; Cludia Maria Villas Freire;
Ricardo Joo Cruz Correia................................................................................... 24-31
Sumrio
!
DEAL HEALTH: UMA PLATAFORMA PARA O MONITORAMENTO DE SINAIS
BIOMDICOS DE PACIENTES
Ricardo A. P. de Almeida; Igor M Flor; Sidarta Fernandes; Rafael Peratello;
Cristofer S. Pereira; Fernando Molina; Pedro S. Neto; Hlio C.
Guardia................................................................................................................. 32-37
SERIOUS GAME E-BABY E SOFTWARE DE AVALIAO CLNICA DO PREMATURO:
INFLUNCIA NA APRENDIZAGEM DE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM NO TEMA
NEONATAL
Luciana Mara Monti Fonseca; Natlia Del Angelo Aredes; Lucilei Cristina Chiodi;
Maria Cndida de Carvalho Furtado; Adriana Moraes Leite; Jos Carlos Amado
Martins; Manuel Alves Rodrigues......................................................................... 38-43
APLICATIVO MVEL DE AUXLIO ANLISE CLNICA BASEADO EM CONCEITOS DA
COMPUTAO UBQUA
Leandro Ferreira Paz, Vinicius Maran, Juliano Gomes Weber, Alencar
Machado............................................................................................................... 44-48
DESENVOLVIMENTO DE UMA APLICACAO PARA O RASTREIO DE CANCRO DA
BOCA UTILIZANDO UM DISPOSITIVO MVEL TE
Daniel Pereira, , Cludia Batista de Mlo, Ricardo Joo Cruz-Correia, Paulo Rogrio
Ferreti Bonan........................................................................................................ 49-52
Terminologias em Sade................................................................................................ 53-58
IMPLEMENTAO DE UMA METODOLOGIA PARA MAPEAMENTO ENTRE
TERMINOLOGIAS EM SADE, POR MEIO DE REGRAS DE ASSOCIAO E BUSCA
TEXTUAL, PARA SUPORTE INTEROPERABILIDADE EM SISTEMAS
Thiago Fernandes de Freitas Dias; Joaquim Cezar Felipe.................................. 53-58
Interoperabilidade entre Sistemas de Informao em Sade..................................... 59-88
PROPOSIO DE UM SUMRIO DE ALTA OBSTTRICO VISANDO TROCA DE
INFORMAES, EM PADRO OPENEHR, PARA CONTINUIDADE DO CUIDADO
MATERNO-INFANTIL
Alvaro A T Ferreira; Zilma S N Reis; Samuel Frade; Juliano de S Gaspar; Ricardo J
C Correia; Salime C Hadad; Marcelo R dos Santos............................................. 59-66
REGISTRO DE SADE ELETRNICO DINMICO BASEADO EM OPENEHR
Hilton Vicente Csar; Patrcia Freitas Braga; Gustavo M-Bacelar Silva; Rodney
Nascimento Guimares........................................................................................ 67-72
ESTUDO DOS CONCEITOS PRESENTES EM UM RESUMO DE ALTA HOSPITALAR
PARA A REPRESENTAO DAS INFORMAES POR MEIO DE ARQUTIPOS
OPENEHR
Thiago Fernandes de Freitas Dias; Ariane Morassi Sasso; Carlos Humberto Porto
Filho,; Domingos Alves......................................................................................... 73-76
Sumrio
!
ARQUTIPOS OPENEHR NAS FICHAS DO FLUXO DO CONTROLE DA TUBERCULOSE
Carlos Humberto Porto Filho, Thiago Fernandes de Freitas Dias , Domingos
Alves..................................................................................................................... 77-82
PROPOSTA DE FRAMEWORK DE DATA WAREHOUSING PARA INTEGRAO DE
DADOS DA SADE PBLICA
Samuel Zanferdini Oliva; Newton Shydeo Brando Miyoshi; Thiago Fernandes de
Freitas Dias; Domingos Alves; Joaquim Cezar Felipe......................................... 83-88
Sistemas de Auditoria e Qualidade de Dados............................................................ 89-105
AUDITORIA DE DADOS EM BANCOS PBLICOS PARA O MAPEAMENTO DE
PACIENTES COM ANOMALIAS CONGNITAS
Ananda A. Vieira, Isabelle Carvalho, Natlia S. Chiari, Domingos Alves, Victor E. de
F. Ferraz............................................................................................................... 89-93
AUDITORIA DE QUALIDADE PARA SISTEMAS DE INFORMAO DE SADE: UMA
AVALIAO DE INDICADORES PARA O SISTEMA DE INFORMAES SOBRE
MORTALIDADE
Rinaldo Macedo de Morais; Andr Lucirton Costa............................................... 94-99
SISTEMA PERICIAL PARA AUDITORIA DE REGISTOS CLNICOS
Luisa Alexandre; Goreti Marreiros; Fernando Lopes; Alberto Freitas.............. 100-105
Segurana.................................................................................................................... 106-117
PROPOSTA PARA UM MODELO DE CONTROLO DE ACESSO E AUTORIZAO DE
DADOS CLINICOS PARA O EMPODERAMENTO DO PACIENTE
Ctia Santos-Pereira; Alexandre B. Augusto; Ana Ferreira; Ricardo CruzCorreia.............................................................................................................. 106-111
UM MECANISMO DE AUTORIZAO PARA DADOS CLNICOS BASEADO EM
DISPOSITIVOS MVEIS
Alexandre B. Augusto; Ctia Santos-Pereira; Manuel E. Correia; Ana Ferreira;
Ricardo Cruz-Correia........................................................................................ 112-117
Editorial
desafio da integrao e articulao das informaes em sade, que facilmente
podem subsidiar o conhecimento de aes e servios nessa rea e de seu impacto na situao de
sade da populao, compreende a coleta, armazenamento e anlise computacionais alm da troca de
informaes relacionados a um determinado evento (individual ou coletivo) em sade, representando
uma estratgia fundamental que objetiva a melhoria da qualidade e eficincia dos processos de
trabalho e assistncia.
Diante deste cenrio, este evento internacional teve como objetivo promover o intercmbio de
conhecimento nos projetos de interesse comum entre grupos de pesquisa Brasileiros e Portugueses no
desenvolvimento de Sistemas de Informao em Sade (SIS) a partir da troca de informaes e
documentao de aplicativos computacionais para a sade, com nfase na interoperabilidade entre
sistemas.
Deve-se destacar que o evento teve como focos de pesquisa os trabalhos que esto sendo
realizados em quatro eixos principais que se referem infraestrutura dos SIS: (1) terminologias em
sade, (2) interoperabilidade entre sistemas de informao em sade, (3) sistemas de auditoria e
qualidade de dados e (4) segurana. Alm dos atrativos interdisciplinares do evento, suas
caractersticas devem levar discusso sobre a nucleao de um centro internacional de referncia em
convergncia tecnolgica de sistemas de informao em sade com foco em utilizadores e
i
!
desenvolvedores de sistemas em lngua portuguesa.
Durante o evento foi possvel identificar um srie de oportunidades de colaborao entre

grupos de ambos os pases de valor acrescentado, das quais se destacam: implementao de software
para a obstetrcia baseado em openEHR (consulta pr-natal e internamento) em diferentes estados do
Brasil; criao de cursos universitrios na rea da informtica em sade de mltipla creditao por
universidades brasileiras e portuguesas; cooperao entre especialistas portugueses e brasileiros na
explorao de tcnicas de processamento de sinal em som de ausculta cardaca; utilizao tecnologia
portuguesa para cartes de identificao profissional para uso em instituies de sade e universitrias
brasileiras; aplicao das teorias da gesto da relao com o utente realidade brasileira; criao de
sistemas de informao para o registo e controlo de doenas infecciosas (tuberculose e HIV).
Neste sentido, o evento como um todo pioneiro e ambicioso, pois pretende ser um primeiro
frum de discusso sobre a possibilidade de se estruturar paulatinamente uma rede cooperativa
interinstitucional com ns focais e/ou instncias baseados nos grupos participantes.
ii
!
Comisses
Comisso Organizadora
Altamiro Costa Pereira (CIDES UP)
Andr Luiz Texeira Vinci (FMRP USP)
Ariane Morassi Sasso (FMRP USP)
Domingos Alves (FMRP USP)
Gerson Alves Pereira Junior (FMRP USP)
Isabelle Carvalho (FMRP USP)
Jlio Cesar Botelho de Souza (FMRP USP)
Milton Roberto Laprega (FMRP USP)
Natia Santana Chiari (FMRP USP)
Nathalia Yukie Crepaldi (FMRP USP)
Newton Shydeo Brando Miyoshi (FMRP USP)
Paulo Mazzoncini de Azevedo Marques (FMRP USP)
Ricardo Joo Cruz Correia (CINTESIS UP)
Rosane Aparecida Monteiro (FMRP USP)
Sara Galleni de Oliveira (FMRP USP)
Sidney Porcincula (FMRP USP)
Thiago Fernandes de Freitas Dias (FMRP USP)
Vincius Tohoru Yoshiura (FMRP USP)
Comisso Cientfica
Comisso Cientfica
Altamiro Costa Pereira (CIDES UP)

Daniel Weingaertner (DI UFPR)
Domingos Alves (FMRP USP)
Fabrcio Alves Barbosa da Silva (Fiocruz)
Frederico Molina Cohrs (UNIFESP)
Gerson Alves Pereira Junior (FMRP USP)
Gustavo Bacelar (Healthcare Design)
iii
iii
Hilton Vicente Cesar (SENAI CIMATEC)
Ins de Castro Dutra (INESC UP)

Ivan Torres Pisa (DIS UNIFESP)
Joo Paulo Dias de Souza (FMRP - USP)
Jos Alberto da Silva Freitas (CINTESIS UP)
Jussara Macedo Pinho Rotzsch (Fundao OpenEHR)
Manuel Eduardo Carvalho Duarte Correia (INESC UP)
Marcia Ito (IBM Brasil)
Miguel Tavares Coimbra (IT-UP)
Milton Roberto Laprega (FMRP USP)
Paula Araujo Opromolla (CCTIES SES/SP)
Paulino Artur Ferreira de Sousa (CINTESIS ESEnf)
Paulo Mazzoncini de Azevedo Marques (FMRP USP)
Ricardo Joo Cruz Correia (CINTESIS UP)
Rodney Nascimento Guimares (UNIME/BA )
Rui Pedro Charters Lopes Rijo (INESC UP, ESTG/IPL)
Zilma Silveira Nogueira Reis (UFMG Medicina)
iv
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Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6
HTTP://revista.fmrp.usp.br
I Workshop Ibero-Americano de
Sistemas Interoperveis em Sade
XXARTIGO ORIGINALXX
FERRAMENTA COMPUTACIONAL VOLTADA PARA WEB AUXILIA O GERENCIAMENTO DE INDICADORES DE
QUALIDADE ASSISTENCIAL PARA HOSPITAIS DA REGIO DE RIBEIRO PRETO, SO PAULO, BRASIL
Jlio Cesar Botelho de Souza; Thiago Fernandes de Freitas Dias; Dom ingos Alves
Escola de Engenharia de So Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e Instituto de Qumica de So Carlos - USP
Escola de Engenharia de So Carlos, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto e Instituto de Qumica de So Carlos - USP
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: Indicadores de qualidade hospitalar correspondem a medidas que contm informaes
relevantes sobre determinados atributos e dimenses que caracterizam a qualidade assistencial oferecida
pelas diferentes instituies de sade. Tais medidas so capazes de sinalizar eventuais deficincias ou
histrias de sucesso na qualidade assistencial oferecida pelos servios de sade. Objetivo: O presente
artigo teve por finalidade apresentar uma aplicao web voltada para o gerenciamento hospitalar, cujo
objetivo consistiu em avaliar a qualidade do desempenho de instituies hospitalares atravs da anlise e
gerenciamento de indicadores de qualidade assistencial. Mtodos: Os indicadores alvo deste trabalho
representaram um subconjunto dos indicadores de qualidade assistencial denominados Inpatient Quality
Indicators (IQIs) da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Foram selecionados vinte e
cinco indicadores da AHRQ, que avaliam a mortalidade e morbidade por determinadas afeces, bem
como a quantidade e a qualidade dos procedimentos realizados nas instituies de sade. A aplicao
possui dois mdulos: um mdulo responsvel pela gerao dos indicadores a partir de dados de
internao armazenados em um banco de dados relacional, e outro destinado ao estudo e anlise das
sries temporais dos indicadores, permitindo o acompanhamento da evoluo dos resultados de forma
histrica. Adicionalmente, neste segundo mdulo, foram disponibilizadas tcnicas de anlise de srie
temporal para prever valores futuros dos indicadores, como a Mdia Mvel Aritmtica, Mdia Mvel
Ponderada e Mdia Mvel Suavi zada Exponencialmente, bem como tcnicas de decomposio de sries
temporais, como extrao de tendncia por meio da Regresso Linear Simples e pelo Mtodo de Holt,
bem como o ajuste Sazonal das sries temporais, permitindo identificar perodos especficos do ano em
que se observou tendncia de aumento ou decrscimo na medida do indicador. Resultados: Ao trmino
do processo de desenvolvimento, o software foi disponibilizado atravs do portal ORAH (Observatrio
Regional de Ateno Hospitalar) aps ter sido avaliado e aprovado por testes de usabilidade e
funcionalidade. Discusso e Concluso: Com a disponibilizao desta ferramenta para seus usurios,
que consistem essencialmente em gestores de sade e acadmicos, procura-se atingir as seguintes
metas: permitir a identificao de instituies de referncia na tentativa de propagar prticas de sucesso;
permitir maior facilidade no acompanhamento e compreenso dos indicadores, bem como permitir a
extrao de informaes relevantes a partir dos mesmos; avaliar a qualidade dos servios oferecidos e
buscar continuamente melhorias oferecidas pelas instituies de sade na regio de Ribeiro Preto.
Palavras-chave: Sistemas de Informao em Sade. Indicadores de Qualidade Hospitalar. AHRQ. Series
Temporais. Mdia Mvel. IQI. Gesto em Sade.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
A disponibilizao e processamento automtico de dados hospitalares so prticas de grande importncia
para os servios de sade, visto que proporcionam o auxlio a gestores e outros profissi onais da sade em diversas
atividades, como tomada de decises, pesquisa, monitoramento de desempenho e resgate de informaes antigas
[1]. O Brasil tem longa tradio na coleta, anlise e divulgao de dados em sade. Em particular, a regio de
Ribeiro Preto conta com uma instituio para a coleta, processamento e disponibilizao de informaes de sade:
o Centro de Processamento de dados Hospitalares (CPDH) [2].
Atualmente, o CPDH dispe de dados sobre internaes hospitalares de trinta e quatro hospitais, distribudos
ao longo de vinte e seis municpios da regio de Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. Tais dados hospitalares so
coletados a partir de um instrumento idealizado pelo prprio CPDH, conhecido como Folha de Alta Hospitalar. Desta
forma, a Folha de Alta Hospitalar o principal recurso que alimenta a base de dados do CPDH, sendo composta por
vinte e sete atributos que devem ser preenchidos no momento em que o paciente liberado. Dentre os atributos que
compem a Folha de Alta, encontram -se informaes sobre diagnsticos, causas externas (acidente,
envenenamento ou violncia), procedimentos realizados, idade, sexo, categoria da internao (que informa se os
servios foram financiados pelo Sistema nico de Sade ou no), condio de sada do paci ente (ordem mdica,
transferncia, fuga, alta a pedido), complicaes hospitalares (infeces, traumatismos, etc.) e datas de internao e
sada do paciente.
Medicina (Ribeiro
(Ribeiro Preto)
Preto)2014
abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6
Julio Cesar Botelho

de Souza,Ibero-Americano
Thiago Fernandes de
I Workshop
de
Freitas
Dias,
Domingos
Alves.
Sistemas Interoperveis
em Sade
Ferramenta Computacional Voltada para a Web auxilia o
gerenciamento de Indicadores de Qualidade Assistencial
para Hospitais de Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil
Os hospitais conveniados ao CPDH so responsveis pelo preenchimento e envio mensal das Folhas de
Alta ao CPDH, que recebe as mesmas tanto em formato eletrnico, quanto em formato de papel. Tais documentos
so enviados juntamente com os Censos Hospitalares, que consistem em relatrios informando o nmero de
internaes ocorridas em um determinado hospital, num dado ms. Desta forma, o CPDH confere a compatibilidade
entre o nmero de Folhas de Altas recebidas e a quantidade de internaes alegadas nos Censos Hospitalares,
permitindo, assim, a notificao e identificao de internaes que faltam em caso de incompatibilidade.
Uma vez que as Folhas de Alta chegam ao CPDH, as mesmas so submetidas a uma srie de protocolos
internos de verificao e correo de inconsistncias, tendo como principal finalidade a garantia da integridade e
preciso dos dados a serem processados. Desta forma, a equipe do CPDH verifica a existncia de possveis erros
nas fichas entregues pelos hospitais, alm de realizar a codificao de certos atributos (cdigo do hospital, cdigo de
enfermaria, doenas, procedimentos, ocupao e municpios de origem e destino do paciente), visando mxima
uniformidade dos dados , visto que os hospitais apenas identificam o cdigo de afeces, mas no se responsabiliza
pela codificao dos demais campos da ficha. O CPDH utiliza uma codificao prpria para a identificao de
hospitais, enfermarias, internaes, ocupao e municpios . A codificao dos diagnsticos, das causas externas de
internao e das complicaes hospitalares feita com base na terminologia CID10, ao passo que os procedimentos
so anotados a partir da utilizao da terminologia IDC-9-CM [2].
importante ressaltar que o CPDH, por si s, apenas disponibiliza este vasto conjunto de dados, mas no
dispe de metodologias para visualizao e anlise dos mesmos. Neste contexto, em 2 009 ocorreu a criao do
Observatrio Regional de Ateno Hospitalar (ORAH) pelo Departamento Regional de Sade da Regio de Ribeiro
Preto, com o apoio da Secretaria de Estado de Sade de So Paulo e em parceria com o Departamento de Medicina
Social da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. A criao do ORAH te ve como
objetivo realizar o estudo, anlise e divulgao dos dados gerados pelos hospitais da regio de Ribeiro Preto,
provenientes da Folha de Alta do CPDH. Com isso, houve a necessidade da criao de um portal web de contedo
contendo informaes sobre a ateno hospitalar desta regio, bem como o desenvolvimento de ferramentas
computacionais para anlise e explorao dos dados.
OBJ ETIVO
Com o intuito de construir um instrumento para avaliao em sade, o trabalho apresentado por este artigo
teve por finalidade desenvolver e disponibilizar uma aplicao web para a realizao do clculo automtico e anlise
de indicadores de qualidade hospitalar a partir dos dados provenientes da Folha de Alta do CPDH, que foram
disponibilizados atravs do banco de dados relacional do ORAH. Tais indicadores so instrumentos utilizados para
avaliar o desempenho de hospitais, envolvendo sua organizao, recursos e metodologia de trabalho. No que diz
respeito a esta classe de indicadores, em mbito internacional temos a agncia norte -americana Agency for
Healthcare Research and Quality (AHRQ) [3,4], que preconiza alguns indicadores de qualidade hospitalar bem
definidos e estudados conhecidos como Inpatient Quality Indicators (IQIs). Os IQIs incluem indicadores de
mortalidade e proporo de internao hospitalar por algumas condies clnicas e procedimentos cirrgicos, bem
como taxas de utilizao e volume de certos procedimentos. Esta classe de indicadores corresponde a um conjunto
de medidas que fornecem uma perspectiva sobre a qualidade dos cuidados oferecidos dentro dos hospitais e so
calculados a partir de dados administrativos, coletados como etapa de rotina dos servios dos hospitais. Tais dados
coincidem com as informaes presentes na Folha da Alta, o que torna possvel realizar o clculo de diversos
indicadores preconizados pela AHRQ para avaliar os hospitais da regio de Ribeiro Preto.
MTODOS
O incio deste trabalho foi caracterizado pelo estudo e anlise do extenso volume de dados provenientes da
base de dados do ORAH. Desta forma, a partir do conhecimento dos dados disponveis, bem como a partir de
reviso bibliogrfica na rea, foi possvel selecionar um subconjunto de vinte e dois indicadores de qualidade
hospitalar da AHRQ para avaliar processos e resultados nos hospitais da regio de Ribeiro Preto. importante
ressaltar que o processo de controle de qualidade dos dados do CPDH foi essencial para determinar a preciso e
validade dos indicadores calculados a partir desta ferramenta.
O software apresentado pelo artigo foi desenvolvido em dois mdulos. O primeiro mdulo visou o clculo e
exibio dos resultados dos indicadores de qualidade hospitalar (IQIs), juntamente com o levantamento de algumas
estatsticas bsicas dos resultados, como o fornecimento da tendncia central destes resultados (expressa pela
mdia e mediana), bem como informaes complementares a estes parmetros, como o desvio e erro padro, alm
de informaes que resumam os resultados juntamente com a mediana, como a distribuio dos indicadores
(identificados pelos respectivos hospitais atravs dos quais foram calculados) entre o quartil superior e inferior.
Adicionalmente, foram geradas as sries temporais dos resultados dos indicadores para cada hospital, permitindo o
acompanhamento da evoluo dos mesmos de forma histrica. Desta forma, tambm foi essencial construir um
Medicina (Ribeiro Preto)

Medicina
Preto) 2014
abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6
Julio Cesar Botelho

Thiago Fernandes de
de
I Workshop
Freitas
Dias,
Domingos
Alves.
mdulo separado que se dedique anlise destas sries temporais atravs de tcnicas como a Mdia Mvel
Aritmtica, Mdia Mvel Ponderada e Mdia Mvel Suavizada Exponencialmente, que prevem e auxiliam na
identificao da tendncia do comportamento dos indicadores ao longo dos anos. Alm dos mtodos de anlise de
sries temporais, tambm foram utilizadas tcnicas baseadas na decomposio de sries temporais, como a
extrao de Tendncia pelo Mtodo de Holt e o Ajuste Sazonal dos dados. Ambas as tcnicas so utilizadas para
prever valores futuros dos indicadores, porm o mtodo de Holt identifica a tendncia dos dados (tendncia de
aumento, queda ou irregularidade) com base em toda a srie histrica, enquanto o ajuste sazonal leva em
considerao os ciclos sazonais dos dados (aumento ou queda baseada em perodos especficos do ano).
O modelo de processo de software adotado neste trabalho consistiu no modelo incremental. Este modelo
possui uma abordagem iterativa, sendo caracterizado pelo cumprimento de uma seqncia de etapas (Levantamento
e Anlise de Requisitos, Modelagem do Projeto, Construo do software e Testes), cujo resultado final consiste em
uma verso intermediria do produto. Estas etapas so repetidas continuamente, sendo que a cada repetio, existe
a possibilidade de acrscimo de novos requisitos (funcionalidades) ou o refin amento de requisitos j existentes.
A aplicao desenvolvida utilizou a tecnologia JavaEE [5], que consiste de uma srie de especificaes que,
ao serem implementadas, podem auxiliar no desenvolvimento de aplicaes Web por fornecer a codificao
responsvel pelos requisitos no-funcionais da aplicao, tais como persistncia em banco de dados, transao,
acesso remoto, gerenciamento de threads, gerenciamento de conexes HTTP, gerenciamento da sesso web,
balanceamento de carga, entre outros. O ambiente de desenvolvimento escolhido foi o Eclipse [6], utilizando-se da
linguagem Java [7] para a codificao do sistema. A linguagem Javascript [8], com o auxlio das bibliotecas Jquery
[9], Highcharts [10] e da linguagem de marcao HTML [11], foi utilizada para o desenvolvimento da interface grfica.
Os dados utilizados so provenientes da base de dados relacional do ORAH, que se utilizou do Sistema de
Gerenciamento de Base de Dados PostgreSQL [12]. A ferramenta desenvolvida foi integrada base de dados
atravs da API Java Database Connectivity [13] e do PostgreSQL JDBC Driver [14], sendo executada sobre o
servidor web Apache Tomcat Server v6.0 [15].
RESULTADOS E DISCUSSO
Ao trmino do desenvolvimento, a interface inicial da ferramenta consistiu de um formulrio simples a ser
preenchido pelos usurios, de modo a caracterizar os dados a serem utilizados para consulta e gerao dos
indicadores (figura 1). Desta forma, aperfeioa-se a usabilidade da ferramenta, visto que o usurio poder obter as
informaes que deseja mediante o simples preenchimento de filtros de consulta. Esta interface inicial praticamente
a mesma para ambos os mdulos da ferramenta, exceto pelo campo de escolha da Tcnica de Anlise ou
Decomposio de Srie Temporal, presente apenas no Mdulo de Anlise de Srie Temporal. Cada mdulo pode ser
acessado distintamente atravs do portal ORAH (http://orah.dyndns.org/orah/).
Para escolher o indicador hospitalar que se deseja estudar, necessrio primeiramente escolher uma dentre
as quatro categorias de indicadores disponveis: Indicadores de Mortalidade, que indicam a taxa de bitos por
afeces ou procedimentos cujos valores elevados indicam a deficincia da qualidade assistencial nas instituies
hospitalares; indicadores de Morbidade, que indicam a proporo de internaes por determinadas afeces,
auxiliando no desenvolvimento de estudos epidemiolgicos e de morbidade; Indicadores de Volume, que indicam se
determinados procedimentos mdicos so subutilizados ou executados de forma excessiva, o que eventualmente
indicaria falhas na qualidade assistencial; e os indicadores de Utilizao, que refletem o grau de complexidade das
instituies hospitalares por expressar a frequncia da execuo de procedimentos mdicos que demandam alta
tecnologia.
Aps a escolha do indicador, o usurio deve escolher o perodo de tempo referente sua consulta,
delimitando este perodo atravs da seleo do ms e ano inicial e final. O formulrio dispe tambm de campos
para desagregao espacial dos dados, possibilitando a escolha da microrregio e municpio do hospital ou do grupo
de hospitais para os quais se queira gerar o indicador. Desta forma, possvel comparar o desempenho de
instituies hospitalares entre diferentes municpios ou microrregies de sade. Por fim, seleciona-se a categoria de
internao, o que especifica se o indicador selecionado deve ser calculado com base em dados de internao
oriundos da sade pblica (SUS), da rede privada (no - SUS) ou ambos.
Medicina (Ribeiro
(Ribeiro Preto)
Preto)2014
abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6
Julio Cesar Botelho

Thiago Fernandes de
I Workshop
de
Freitas
Dias,
Domingos
Alves.
em Sade
Figura 1 - Interface inicial do Mdulo de Clculo
A interface de sada apresentada pelo mdulo de clculo exibe as medidas obtidas para o indicador de
interesse tanto em formato de grficos (figura 2) quanto em formato tabular. Os resultados em formato tabular so
apresentados juntamente com o desvio relativo percentual de cada medida do indicador em relao mdia. O
usurio pode visualizar as informaes da tabela no formato de grficos de seqncia ao selecionar cones
posicionados acima da tabela. Estes grficos acrescentam estatsticas bsicas aos resultados, como a expresso da
tendncia central dos mesmos atravs da Mdia, Desvio Padro e Mediana, bem como outros parmetros que
resumem os resultados juntamente com a Mediana, como a distribuio entre o quartil inferior e superior, bem como
o mximo e mnimo valor obtido. Os resultados apresentados na tabela e nos grficos de seqncia sempre
associam o indicador de interesse com o nome do hospital do qual o mesmo foi obtido.
Figura 2 Grfico de Seqncia do Indicador Taxa de Mortalidade Proporcional Institucional para os hospitais que
atendem pelo SUS nos municpios da regio de Ribeiro Preto, no ano de 2011.
Medicina (Ribeiro Preto)

Medicina
Preto) 2014
abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6
Julio Cesar Botelho

Thiago Fernandes de
de
I Workshop
Freitas
Dias,
Domingos
Alves.
A interface inicial do Mdulo de Anlise de Srie Temporal igual interface inicial do Mdulo de Consulta,
com exceo do campo que permite a escolha da tcnica de anlise ou decomposio de srie temporal que se
deseja acrescentar no relatrio. As Anlises Temporais disponibilizadas foram: Mdia Mvel Aritmtica, Mdia Mvel
Suavizada Exponencialmente, Mdia M vel Ponderada, Extrao da Tendncia dos dados por Regresso Linear
Simples ou pelo Mtodo de Holt e Ajuste Sazonal. Apenas uma srie temporal pode ser apresentada por consulta. O
usurio pode selecionar a opo de visualizar a simples srie mensal do indicador de interesse, ou optar por tcnicas
de anlise preditivas, como a Mdia Mvel Aritmtica, Mdia M vel Suavizada Exponencialm ente e a Mdia Mvel
Ponderada, ou por tcnicas de decomposio de sries temporais, como a extrao de Tendncia por Regresso
Linear Simples e o Mtodo de Holt. Pode-se calcular tambm o Ajuste Sazonal, que foi utilizado neste software para
prever valores futuros de indicadores com base em medidas obtidas em longo prazo, levando em considerao o
impacto de fatores sazonais. A interface utilizada para representar os grficos interativa e permite a comparao
das sries temporais entre os diferentes hospitais cujos dados de internao encontram -se armazenados na base de
dados do ORAH.
Ao trmino do processo de desenvolvimento, ambos os mdulos da ferramenta computacional proposta neste
trabalho passaram por uma etapa de testes simples com o intuito de validar o software a partir de testes de
usabilidade, bem como testes para verificar se todas as funcionalidades propostas foram devidamente atendidas.
Tanto os testes de usabilidade quanto os testes de funcionalidade foram realizados em conjunto com colaboradores
do ORAH.
De modo geral, no foram relatadas grandes dificuldades com a manipulao do programa (usabilidade) por
parte dos usurios de teste, visto que a interao necessria para o uso do software consiste basicamente no
preenchimento de alguns campos na interface inicial. Em relao aos testes para ver ificao da funcionalidade,
foram realizados testes do tipo caixa preta. Neste tipo de teste, as funes para a qual a aplicao foi projetada so
bem conhecidas, s endo possvel executar testes acerca de cada funo da ferramenta, comprovando se a mesma
encontra-se plenamente operacional [16]. Adicionalmente, estes testes so teis para detectar e eventualmente
corrigir falhas. Desta forma, as funes propostas pelo software foram devidamente analisadas, testando cada
requisito levantado previamente. Cada uma das opes de filtros possveis e suas diversas combinaes tambm
foram testadas, de modo a garantir que qualquer combinao selecionada fornea a sada esperada. Ao trmino dos
testes, observou-se que todas as funcionalidades propostas na anlise de requisitos foram executadas de forma
satisfatria.
CONCLUSO
O estudo e a explorao de indicadores de qualidade hospitalar da AHRQ correspondem a trabalhos
pioneiros na regio de Ribeiro Preto, no sendo encontrado, portanto, nenhum estudo realizado acerca deste
assunto na literatura que utilize os hospitais da regio de Ribeiro Preto como fonte de informao.
O software de clculo e anlise de indicadores, alm da contribuio acadmica, pode atuar como um
ferramental poderoso na gesto dos hospitais estudados. Desde que se perceba a importncia do uso destes
indicadores rotineiramente, ser possvel realizar a comparao de desempenho [17] entre os hospitais
colaboradores, permitindo a identificao dos melhores processos e prticas, bem como institui es de referncia,
sempre objetivando melhorias na qualidade dos servios de sade oferecidos em toda a regio.
importante que a evoluo da ferramenta de clculo e anlise de indicadores seja realizada
continuamente, atendendo s necessidades futuras de gesto em sade. A continuidade deste trabalho consistir na
validao do contedo dos indicadores calculados pela ferramenta, que dever ocorrer atravs da validao por
consenso de opinies de especialistas. Desta forma, se pretende conhecer o quanto as medidas dos indicadores
refletem os fenmenos que se prope medir e avaliar. Em adio, ser necessrio que a ferramenta permita a
comparao dos indicadores entre instituies que apresentam graus de complexidade similares. Assim, ser
realizado o estudo e a classificao das instituies vinculadas ao ORAH, de modo a ajustar o clculo dos
indicadores ao tipo de hospital.
Em sntese, a ferramenta oferecida tem como principal objetivo sinalizar aos gestores de sade possveis
defeitos na qualidade dos hospitais que lhes so subordinados, oferecendo recursos de apoio deciso, avaliao
de qualidade e estabelecimento de polticas de sade. O software foi disponibilizado para uso atravs do portal
ORAH desde abril de 2013, tendo como metas: permitir a id entificao de instituies de referncia na tentativa de
propagar prticas de sucesso; permitir maior facilidade de acompanhamento e compreenso dos indicadores, bem
como permitir a extrao de informaes relevantes a partir dos mesmos; avaliar a qualidade dos servios oferecidos
e buscar continuamente melhorias oferecidas pelas instituies de sade da regio de Ribeiro Preto.
Medicina (Ribeiro
(Ribeiro Preto)
Preto)2014
abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6
Julio Cesar Botelho

de Souza, Ibero-Americano
Thiago Fernandes de
I Workshop
de
Freitas
Dias,
Domingos
Alves.
em Sade
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<http://jdbc.postgresql.org/documentation/head/index.html>
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XXARTIGO ORIGINALXX
DESENVOLVIMENTO DE UM PROTTIPO DE UM SISTEMA RESPONSIVO PARA A INFORMATIZAO DA
VISITA MDICA E TROCA DE TURNO DOS MDICOS RESIDENTES DA UNIDADE DE EMERGNCIA DO
HOSPITAL DAS CLNICAS DE RIBEIRO PRETO
1,2
Luana Hermann de Freitas , Gerson Alves Pereira Jnior , Newton Shydeo Brando Miyoshi , Domingos Alves
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto / Universidade de So Paulo
Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto / Universidade de So Paulo
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: O cenrio dentro de uma unidade de emergncia delicado devido s suas caractersticas e
os profissionais de sade que ali trabalham esto suscetveis a altas taxas de erros que podem trazer
graves consequncias. A visita mdica aos pacientes uma das rotinas mais importantes para
acompanhar a evoluo clnica, os resultados de exames, a indicao/realizao de procedimentos e o
processo de raciocnio clnico utilizado nas discusses beira do leito que geram uma enorme quantidade
de informaes para o diagnstico e tratamento. Seu armazenamento computacional quando realizado
pode ser acessado, de forma gil, por todos os profissionais envolvidos. Outro momento relevante e
delicado a troca de turno da equipe mdica. Ao realizar a troca da equipe assistencial fundamental que
exista uma comunicao clara e que as informaes sejam passadas de forma completa para todos os
profissionais que iro assumir os casos clnicos naquele turno de trabalho. Caso as informaes referentes
aos diversos dados clnicos dos pacientes internados ou ainda em atendimento mdico puderem ser
acessadas a qualquer momento sendo registrada de forma igualitria para toda a equipe de cuidado os
erros certamente podero ser diminudos ou minimizados. Objetivo: No presente trabalho foi desenvolvido
um prottipo de um sistema web adaptvel a diferentes tamanhos de telas para a informatizao da visita
mdica e troca de turno dos mdicos residentes da Diviso de Cirurgia de Urgncia e Trauma da Unidade
de Emergncia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo. Mtodos: Para isso foi realizado o levantamento de requisitos atravs de reunies, visitas aos
diversos setores hospitalares e conversas com os mdicos residentes. Uma ficha modelo foi ento
elaborada para destacar as necessidades de informaes no momento da visita e de como estas
informaes deveriam estar dispostas. Com este material realizou-se a adaptao desta ficha para um
prottipo informatizado e funcional, utilizando a prototipagem como modelo de processo de software e
como frameworks de programao o CakePHP e o Twitter Bootstrap. Resultados: O prottipo pode ser
utilizado em dispositivos mveis, como tablets, permitindo o acesso beira de leito. Discusso e
Concluso: Com seu uso, todas as informaes das visitas mdicas realizadas bem como os dados
decorrentes de exames laboratoriais, laudos de exames de imagens, procedimentos, cirurgias,
diagnsticos e contra-referncia foram armazenados computacionalmente e podem ser acessados de
forma rpida e fcil pela equipe de cuidado de sade do paciente, facilitando o atendimento, provendo
maior segurana, possibilitando integrao e gerenciamento estratgico e melhorando no atendimento
como um todo.
Palavras-chave: Informtica Mdica. Sistemas de Informao. Medicina de Emergncia. Hospitalizao.
Internato e Residncia. Desenvolvimento Responsivo.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
Os atendimentos em situao de urgncia e emergncia abrangem grande parcela das ocorrncias mdicas
no mundo. De acordo com o Ministrio da Sade do Brasil, em sua cartilha sobre Urgncia e Emergncia (2001, p.5)
As principais causas de mortalidade na populao das regies metropolitanas, na faixa etria entre 15 a 49 anos,
so acidentes, envenenamentos e violncias. [...].
No Brasil, as agresses e acidentes de transporte foram responsveis pela maioria dos cerca de 110 mil
bitos anuais, aproximadamente 300 por dia, no ano de 2007[2].
As unidades de servios mdicos de urgncia e emergncia tm como finalidade prestar atendimento
imediato de forma resolutiva e eficaz aos pacientes que necessitam de uma interveno instantnea. No Brasil isso
nem sempre ocorre de forma exclusiva, uma vez que se tornam uma possvel porta de entrada ao sistema de
ateno sade tambm nos casos que poderiam e deveriam ser resolvidos na ateno bsica [3]. Os servios de
urgncia so para casos em que o atendimento imprescindvel e deve ser realizado sem demora, com ou sem risco
potencial de vida. J os servios de emergncia so voltados para situaes mais crticas que exigem o atendimento
imediato e que oferecem risco de vida e/ou sofrimento intenso [4,5].
Na sade pblica brasileira existem nveis de complexidade para o atendimento de urgncia e emergncia e
os pacientes so encaminhados, atravs de uma central de regulao, para o servio mais adequado e que possui

Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Jnior, Newton S. B. Miyoshi, Domingos Alves
Medicina
(Ribeiro Preto) 2014
Desenvolvimento de um prottipo de um sistema responsivo para a informatizao
da visita mdica e troca de turno dos mdicos residentes da UE do HCRP
capacidade de atender o problema. A central de regulao mdica das urgncias est integrada ao Servio Mvel de
Atendimento s Urgncias (SAMU 192) e conta com profissionais capacitados a classificar as necessidades e
[6]
ordenar o fluxo das solicitaes realizadas atravs dos chamados telefnicos .
A distribuio das ocorrncias de forma regulada permite encaminhar o paciente a um servio que realmente
ir atend-lo e tenta evitar a superlotao, embora muitas vezes ainda possa ocorrer devido pouca oferta de alguns
recursos diante da alta demanda. Tempos prolongados de espera aumentam as queixas do usurio e diminuem a
[7]
satisfao pessoal e a produtividade da equipe de cuidado, trazendo consequncias negativas ao atendimento . O
uso de uma ferramenta que oferea a possibilidade de realizar o cuidado de maneira mais rpida sem perder a
qualidade se torna desejvel.
No sistema pblico de sade do Brasil quando um servio de sade, sendo ou no de urgncia/emergncia,
no capaz de atender ao usurio o gestor do SUS deve encaminhar o paciente para outro local que oferea o
[8]
servio necessrio, isto chamado de referncia . A volta do servio mais complexo para a unidade de origem
chamada de contra-referncia e apesar de ser importante para a gesto da sade pblica e para o acompanhamento
do paciente nem sempre realizada.
Quanto maior o nvel de complexidade no atendimento mais delicado o cenrio dentro de uma unidade de
servios mdicos de urgncia e emergncia. Devido s suas caractersticas prprias, os profissionais de sade que
trabalham nesse ambiente esto suscetveis a altas taxas de erros de diversas naturezas que podem trazer graves
consequncias[9]. O acesso rpido e consistente s informaes corretas sobre o estado e a evoluo do paciente
em atendimento mdico ou j internado nos diversos setores do hospital de fundamental importncia para um
atendimento seguro e de boa qualidade. A informtica uma forma de prover esse acesso e no sistema de sade
dos EUA j est presente de forma a oferecer registros de sade do paciente, dados de internao em tempo real e
[10]
comunicao entre a equipe de cuidado .
Ainda no cenrio de urgncia e emergncia a visita mdica aos pacientes em atendimento ou internados
uma das rotinas mais importantes para acompanhar a evoluo clnica, os resultados de exames complementares, a
indicao/realizao de procedimentos e o processo de raciocnio clnico utilizado nas discusses beira do leito que
geram uma enorme quantidade de informaes preciosas para o diagnstico e tratamento. O armazenamento
computacional dessas informaes deve ser realizado para ser acessado, de forma gil, por todos os profissionais
envolvidos e nos momentos necessrios. Apesar de sua importncia no comum encontrar na literatura estudos
sobre esse processo, no h condutas padronizadas consolidadas que possam servir de guia para os mdicos e
ferramentas que auxiliem nessa tarefa.
Outro momento relevante, porm bastante vulnervel para o bom desempenho do cuidado sade a troca
de turno da equipe mdica. Este momento considerado potencialmente perigoso dentro do processo do cuidado
mdico em situaes de emergncia[11]. Ao realizar a troca da equipe assistencial fundamental que exista uma
comunicao clara e que as informaes sejam passadas de forma completa para todos os profissionais que iro
assumir os casos clnicos naquele turno de trabalho. Os erros de comunicao representam cerca de 70% dos erros
[12,13]
existentes em um ambiente de emergncia
. Se as informaes referentes aos diversos dados clnicos dos
pacientes internados ou ainda em atendimento mdico puderem ser acessadas a qualquer momento e ficar
registrada de forma igualitria para toda a equipe de cuidado os erros certamente podero ser diminudos ou
minimizados.
OBJETIVO
O objetivo geral do projeto o desenvolvimento de um prottipo funcional responsivo (que se adapta a
qualquer tamanho de tela)[14] de um sistema web para a informatizao da visita mdica, facilitando e tornando
confivel o acesso s informaes durante as trocas de turnos (plantes) dos mdicos residentes da Unidade de
Emergncia (UE) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto de forma a contribuir com os
profissionais, a instituio e os pacientes, permitindo facilitar o atendimento, minimizar os erros, prover maior
segurana, criar a possibilidade de integrao e gerenciamento estratgico, melhorando no atendimento como um
todo, desde a entrada do paciente at a sua sada. Ainda, estruturar uma ficha modelo para as visitas mdicas a
beira de leito que servir de base para a adaptao das telas do sistema web que possa ser acessado em diferentes
dispositivos mveis (tablets, smartphones) e/ou computadores pessoais e notebooks.
MTODOS
Para a programao foi utilizada a linguagem PHP (PHP: Hypertext Preprocessor) que uma linguagem
interpretada no lado servidor que atravs dela gera pginas web para serem visualizadas no lado cliente. Criada em
1995 por Rasmus Lerdorf uma linguagem de programao dinmica, robusta, veloz, multi-plataforma, livre,
licenciada pela PHP License[15] e que pode ser incorporada ao HTML (HyperText Markup Language)[16], uma
linguagem de marcao para estruturao e apresentao de contedo web que, em sua verso 5, foi utilizada neste
projeto.
Ainda, como linguagem de script foi utilizada a linguagem JavaScript que interpretada no lado cliente dentro
dos navegadores[17]. E para formatao foi utilizada a linguagem de estilo (ou folhas de estilos) CSS (Cascading

Medicina (Ribeiro Preto) 2014
Sistemas
Interoperveis
em Sade
Desenvolvimento de um prottipo de um sistema responsivo
para a informatizao
[18]
Style Sheets) que formata a apresentao de documentos escritos em linguagens de marcao como a j citada
HTML e XML.
O primeiro passo para desenvolver o prottipo foi conhecer o problema de perto e o funcionamento da UE
com o intuito de averiguar as necessidades dos usurios e o fluxo das informaes. O levantamento dos requisitos
foi realizado atravs de reunies com o mdico responsvel, visitas aos diversos setores hospitalares de atendimento
e de internao e conversas com os mdicos residentes.
O modelo de processo de software utilizado foi a prototipagem, que um modelo evolucionrio e permite a
anlise progressiva e interativa das necessidades do sistema, dessa forma um primeiro prottipo desenvolvido e,
ento, analisado pelo cliente que pode refinar os requisitos e, assim, construir um novo prottipo at a adequao
[19]
completa .
A seguir, baseando-se principalmente nas necessidades dos residentes no momento da visita e em uma
breve pesquisa na literatura foi elaborada uma ficha modelo de visitas mdicas com as informaes necessrias para
serem colhidas e analisadas beira do leito e de como elas deveriam estar dispostas. Esse tipo de ficha at ento
no existia na unidade e no h nenhum esboo padronizado na literatura ou por rgos de sade. O modelo sofreu
adaptaes de acordo com o docente e mdico cirurgio responsvel pelo contato direto com os mdicos da UE. A
ficha serviu de base para a construo das telas do prottipo do sistema web que por sua vez foram refinadas de
acordo com as necessidades dos usurios.
A partir do levantamento dos requisitos a modelagem do banco de dados foi realizada, o software utilizado
foi o MySQL Workbench em sua verso 5.2 CE, trata-se de uma ferramenta de modelagem, desenvolvimento SQL e
administrao para criao e manuteno de banco de dados MySQL em um s ambiente. Alm de oferecer a
possibilidade de uma modelagem rpida e robusta um software de cdigo aberto sob a licena GPL e est
disponvel em duas edies: Comunidade, que livre de pagamentos, e Comercial que prov caractersticas
[20]
adicionais a partir de um determinado valor . Seu uso no de alta complexidade e possui uma ampla e atuante
[21,22]
comunidade na internet
.
Os diagramas Entidade-Relacionamento (E-R) so baseados na percepo do mundo real e consistem de
[23]
colees de objetos bsicos (entidades) e das relaes entre esses objetos . Foram elaborados de forma que
contemplam o armazenamento dos dados e, suas relaes, definidas na anlise e levantamento de requisitos. Esses
dados podem ser: gerais, como informaes pessoais do paciente; clnicos, que acompanham toda a passagem
daquele paciente e a evoluo de seu caso, como procedimentos e cirurgias realizadas, medicamentos prescritos,
resultados de exames efetuados, condutas mdicas tomadas, diagnsticos considerados; e auxiliares em
gerenciamento que so o plano de alta e o retorno ambulatorial.
Como sistema gerenciador de banco de dados (SGBD) foi utilizado o MySQL, como o prprio nome j indica
ele utiliza a linguagem SQL (Structured Query Language). Possui licena GPL e para situaes desejadas prov
tambm uma licena comercial alm de inmeras caractersticas positivas como portabilidade, alta compatibilidade
com diversas linguagens de programao, estabilidade e facilidade de uso. Sua fcil integrao com o PHP fez dele
o SGBD mais utilizado para aplicaes web sendo escolhido por notveis corporaes como o Facebook, Twitter,
LinkedIn, Google, Adobe, entre outros[24,25].
Dada a necessidade de o sistema ser utilizado de forma gil e fcil por diversos computadores e at por
dispositivos mveis, sem a necessidade de instalaes locais ou verses especficas, optou-se por desenvolver o
prottipo de um sistema web responsivo, que pode ser acessado por navegadores atravs da internet ou de uma
rede local privada (intranet).
Cada dispositivo possui suas particularidades e tamanhos de tela diferentes, logo um sistema que pode
apresentar bom desempenho em um notebook pode no ter o mesmo resultado em um tablet, por exemplo, a no
ser que seja projetado para isso. O design responsivo uma abordagem que garante que um nico sistema/site se
adapte, tanto do ponto de vista do layout quanto do contedo, a qualquer tamanho de tela, evitando a necessidade
da criao de verses para cada dispositivo.
O design responsivo faz uso do design fludo que constitui da construo dos elementos das pginas web de
tamanhos relativos e no absolutos, ou seja, utiliza porcentagens no lugar de medidas como pixels ou centmetros.
Assim, por exemplo, o tamanho de uma pgina ocupar 90% da tela seja qual for o tamanho da mesma, em um
notebook essa porcentagem pode equivaler a 1152 x 921 pixels enquanto em um tablet pode ser 864 x 576 pixels.
Outra forma para realizar a adaptao utilizada pelo design responsivo o uso das medias queries que so
propriedades de CSS responsveis por identificar de qual dispositivo o sistema/site est sendo acessado atribuindo
ento o estilo mais adequado. O desenvolvimento com media queries e no somente com porcentagens permite o
aproveitamento maior do potencial de cada tipo de dispositivo. Atualmente a principal tcnica da abordagem
responsiva a combinao do uso de porcentagens com as media queries[26].
O framework para desenvolvimento front-end utilizado foi o Twitter Bootstrap, ele utiliza Javascript e Less CSS
(um pr-processador CSS com comportamento dinmico e uma sintaxe prpria que permite a definio de variveis
e funes que geram CSS no final). Escolhido por ser gratuito, distribudo sob a licena Apache 2.0 e possuir uma
rica documentao disponvel na internet.
Alm disso, est de acordo com os padres web da W3C, intuitivo, possibilita desenvolver de forma simples
e permite adaptar o contedo e o layout de forma que o sistema se comporte corretamente no apenas em diferentes
navegadores, mas tambm em diferentes dispositivos como desktops, notebooks, tablets e smartphones[27].

Luana H. Freitas, Gerson A. Pereira Jnior,
Newton Interoperveis
S. B. Miyoshi, Domingos
Alves
Sistemas
em Sade
Para o desenvolvimento back-end foi utilizado o CakePHP, escolhido por ser um framework de
desenvolvimento rpido para a linguagem PHP que utiliza o modelo Model-View-Controller (MVC), livre e de cdigo
[28]
aberto, sob a licena MIT . Alm disso, possui uma grande comunidade e equipe de desenvolvedores ativa e
amigvel, isso significa que o ncleo de uma aplicao desenvolvida com ele bastante estvel e est em constante
aperfeioamento. As requisies feitas atravs dele so claras e suas rotas customizveis[29].
Uma biblioteca JavaScript auxiliar foi utilizada em alguns trechos do prottipo para deix-lo mais dinmico e
interativo. Essa biblioteca o jQuery que de cdigo aberto e possui licena MIT e GNU GPL. Prov uma
navegao mais simples pelo documento HTML, seleo de elementos DOM, criao de animaes, manipulao de
[30]
eventos e desenvolvimento com AJAX .
O resultado geral um prottipo funcional de um sistema web que pode ser acessado em dispositivos mveis
(tablets, smartphones) e/ou computadores pessoais e notebooks, contemplando o carter dinmico e mvel que
apresenta um setor de urgncia/emergncia.
O primeiro resultado foi o modelo inicial de uma ficha de visitas mdicas, nele procurou-se indicar as
informaes necessrias bem como a sua disposio. Em seguida foi obtida a modelagem do banco de dados.
Todos os dados captados pelo sistema de visitas ficam armazenados nas tabelas definidas, porm alguns dados de
apenas visualizao podem vir de mdulos e sistemas externos, dependendo do grau de integrao que ser
desejado ao realizar a implantao na unidade.
A tabela principal a passages que indica a passagem do paciente na unidade. A passagem corresponde ao
momento em que foi dada a entrada at o momento de sua sada (alta ou bito). Os dados referentes ao paciente e
aos procedimentos clnicos realizados esto nessa e em outras tabelas atreladas, direta ou indiretamente, a
passages.
As principais aes (e consequentemente seus dados) ligadas diretamente passagem so: visitas, exames,
medicamentos, procedimentos, cirurgias, diagnsticos e imagens. Cada passagem pode ter inmeras aes de cada
tipo.
Apenas as visitas e seus respectivos dados so cadastrados via sistema no momento da visita mdica, as
demais aes so realizadas e cadastradas conforme h a necessidade. Portanto, elas so auxiliares para o
raciocnio clnico e diagnstico no momento da visita e para a comunicao na troca do turno. Os dados
armazenados no momento da visita em si esto contidos na tabela visits e em tabelas atreladas a ela.
Por fim, obteve-se o prottipo do sistema, seus usurios so os mdicos residentes da UE, a residncia
ocorre nos ltimos anos da faculdade de medicina e existem trs nveis R1, R2 e R3. O acesso ao sistema
permitido apenas para usurios cadastrados, eles devem, portanto entrar com seu respectivo nome de usurio e
senha.
Aps o login no sistema mostrada a lista dos pacientes em seus respectivos leitos, basta o residente
selecionar a opo desejada para que os dados referentes sejam carregados. Aps a seleo uma tela pede a
confirmao para o paciente escolhido evitando que, por algum descuido, dados sejam cadastrados no leito errado
Ao confirmar, uma tela com o resumo dos principais dados a serem vistos pelos mdicos no momento da
troca de turno e da visita mdica mostrada. Essa tela foi desenvolvida com os dados mais relevantes com o intuito
de facilitar no momento de conhecimento do caso e na viso geral do mesmo.
No cabealho principal do sistema constam as informaes gerais do paciente (nome, registro, sexo, idade e
cidade de procedncia), do caso (leito atual, trauma ou no trauma, tempo de internao, data e hora da regulao e
da admisso) e o resumo geral que sempre o resumo da ltima visita, o sistema recupera automaticamente esse
dado.
O tempo de internao calculado automaticamente de acordo com a data e hora de admisso e a data e
hora atual, esse tempo pode ser apresentado em horas ou dias. A idade o resultado de outra funcionalidade do
sistema, o clculo automtico segundo as datas de nascimento e atual. Pode ser apresentada em dias, meses ou
anos.
A navegao pelas pginas do sistema d-se predominantemente atravs do menu principal. Por ele
possvel chegar s abas de visitas, exames, medicamentos, procedimentos, cirurgias, diagnsticos e imagens da
leso.
Os botes auxiliares Plano Alta e Retorno Ambulatorial esto localizados acima do menu principal e levam,
respectivamente, tela de planejamento de alta e tela do retorno ambulatorial. O objetivo oferecer um documento
formalizado para a contra-referncia que atualmente no existe nenhum modelo e muitas vezes ela acaba passando
em branco.
O prottipo possui autonomia suficiente para informatizar as rotinas de visitas mdicas e trocas de turno dos
residentes, alm de processos auxiliares. Porm se integrado com outro sistema existente no hospital permite obter
uma informatizao mais completa, como o acesso s imagens de exames radiolgicos, por exemplo, ou a
informatizao de todo o fluxo da urgncia e emergncia
Como a UE j possui interesse em informatizar o fluxo completo da urgncia e emergncia, ele foi projetado e
testado de forma integrada com o sistema de informatizao do trauma que est em desenvolvimento. atravs dele

que algumas atividades administrativas do prottipo so realizadas, como o cadastro dos pacientes, dos usurios e
controle dos leitos.
Um aspecto que tornaria ainda mais interessante seria a comunicao com o sistema do Hospital das Clnicas
(HC) j existente, pois assim os exames de imagens de padro DICOM poderiam ser acessados diretamente do
sistema de visitas. Alm disso, os dados armazenados no sistema proposto poderiam ser exportados para o sistema
HC de forma a oferecer um registro eletrnico em sade mais completo. Hoje isso no acontece, muitos desses
dados se perdem e no constam no sistema atual nem tampouco no pronturio do paciente (suporte papel).
O presente projeto no entrou na fase de implantao, entrega e feedback da prototipagem, quando isso for
realizado melhorias podem surgir como a funcionalidade de enviar em tempo real dados para a vigilncia
epidemiolgica da unidade, que hoje s recebe aps o encerramento do caso (alta ou bito). Alm de outras formas
de visualizao da evoluo do paciente, como grficos, por exemplo, e o uso de cdigo de barras ou QR code para
identificao do paciente no sistema, assim em momentos de beira de leito o prprio dispositivo mvel captura e
reconhece o paciente a ser selecionado, evitando possveis erros.
A implantao tambm permitiria a comparao entre o desempenho dos profissionais antes e aps o uso do
sistema, alm de mostrar a aceitao por parte dos usurios.
De acordo com suas caractersticas o prottipo encontra-se principalmente no nvel operacional, porm seu
uso possibilita atingir o nvel gerencial e estratgico atravs do desenvolvimento de mdulos com esta finalidade,
dessa forma torna-se visvel a transformao dos dados em informao e finalmente em conhecimento.
CONCLUSO
Todas as informaes das visitas mdicas realizadas bem como os dados decorrentes de exames
laboratoriais, laudos de exames de imagens, procedimentos, cirurgias, medicamentos, diagnsticos, imagens da
leso e contra-referncia foram armazenados computacionalmente de forma validada e podem ser acessados de
maneira rpida e fcil pela equipe de cuidado de sade do paciente.
A informatizao das visitas mdicas contemplando o carter dinmico e mvel uma maneira de realizar
essas e outras etapas do atendimento de forma segura, mais padronizada e com os mesmos dados acessveis a
toda equipe em qualquer momento (inclusive beira do leito atravs do uso de dispositivos mveis), melhorando
consequentemente, a qualidade do cuidado e deixando-o mais rpido, conforme o objetivo do projeto, alm de
oferecer a possibilidade de integrao com outros sistemas do hospital e preservar os dados decorrentes que at
ento eram descartados.
O uso de um sistema computadorizado em um ambiente delicado pode trazer maior segurana e minimizao
de erros. O acesso rpido e consistente s informaes corretas sobre o estado e a evoluo do paciente nos
diversos setores do hospital de urgncia/emergncia de fundamental importncia para um atendimento seguro e de
boa qualidade. Dessa forma, a atitude de informatizar coloca em prtica os preceitos da informtica mdica, que para
Shortliffe e Perrault o campo cientfico que trata do armazenamento, recuperao, e uso otimizado da informao
biomdica, dados, e conhecimento para a resoluo rpida de problemas e tomada de decises [31].
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Acesso em: 13 Nov. 2013.
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em <http://getbootstrap.com/2.3.2/>. Acesso em: 15 Ago. 2013.
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31. Shortliffe, E.H.; Perrault, E. (Eds.) Medical Informatics : Computer Applications in Health Care. Addison Wesley, 1990.
XXARTIGO ORIGINALXX
DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAO DE UM SISTEMA PARA GESTO DE PACIENTES DE TUBERCULOSE
Nathalia Yukie Crepaldi1; Nathalia Halax Orfo1; Vinicius Tohoru Yoshiura3; Tereza Cristina Scatena Villa1; Antnio Ruffino
Netto2; Domingos Alves2.
1
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP)

Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP)
Programa de Ps-graduao Interunidades Bioengenharia (EESC/FMRP/IQSC - USP)
2
3
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: O acompanhamento dos pacientes de Tuberculose torna-se complexo e paradoxal, na
medida em que as informaes permanecem descentralizadas em diferentes instrumentos podendo gerar
informaes contraditrias e/ou a perda dos dados. Ao mesmo tempo em que esto centralizadas em
servios de sade especficos, na medida em que estes registros so feitos em fichas individuais no
formato papel, dificultando o acesso pelos diferentes nveis assistenciais. Assim, torna-se essencial o
desenvolvimento de um sistema de informao integrador que contribua com o acompanhamento de
pacientes de TB, e concomitantemente facilite as atividades dos profissionais e gestores de sade no
planejamento e avaliao dos indicadores para obter o controle da doena. Objetivo: Desenvolver um
sistema de informao que permita cadastrar e acompanhar o paciente, bem como seus respectivos
contatos, armazenando desde as informaes sobre o tratamento, exames e internaes para ser possvel
informatizar o servio j prestado. Mtodos: Para atender s necessidades tanto no servio de sade
quanto no domiclio, foram desenvolvidas duas verses: desktop e mobile, quais podero se comunicar,
por meio da sincronizao, alm de oferecer um conjunto de ferramentas que possam ser utilizadas para a
recuperao, visualizao, anlise das informaes e sua aplicao como instrumento de avaliao e
tomada de deciso para planejamento e gesto. Resultados: Para criao do sistema houve reunies
prvias dos pesquisadores com a equipe local de sade e coordenadoras do Programa de Controle da TB
(municipal e estadual) para construo das variveis e relatrios pertinentes no desenvolvimento do
sistema. Posteriormente, foi realizado o treinamento de como operacionalizar a ferramenta, e implantado
ambas as verses do sistema. A verso desktop no foi efetivada devido dificuldade de acesso dos
profissionais em suprir o atendimento devido demanda dos pacientes do ambulatrio e registrar o
cadastro e acompanhamento no sistema desenvolvido alocado em outra sala. A verso mobile foi
modificada e adaptada para melhorar o uso do aplicativo. Com o incio do teste piloto, passou a ser
utilizada durante as visitas domiciliares, facilitando o processo de trabalho, com o registro e a gerao de
relatrios e planilhas pelo sistema, em tempo real. Discusso: Ao contrario de muitos estudos, a
implantao do sistema no sofreu resistncia por parte dos usurios, tal fato pode ser explicado pelo
dilogo e construo conjunta desta nova ferramenta entre pesquisadores e profissionais de sade.
Embora seja mais delicado e difcil de gerenciar, facilitado quando os usurios so vistos e reconhecidos
como parte integrante do grupo desenvolvedor do sistema. Concluso: Introduzir uma nova tecnologia no
servio de sade gera muitos desafios, principalmente diante de um cenrio com nmero reduzido de
funcionrios perante a quantidade de pacientes e de fichas que precisam ser preenchidas diariamente,
bem como a baixa qualidade dos equipamentos disponibilizados, fazem com que a insero de um
software se torne ainda mais lenta. Contudo, a aceitao e a colaborao de profissionais de sade
essencial no entendimento e o uso por parte dos usurios, os quais tiveram seu processo de trabalho
facilitado, na medida em que o sistema passou a gerar automaticamente os relatrios.
Palavras-chave: Tuberculose, Servios de Informao, Avaliao em Sade..
_____________________________________________________________________
INTRODUO
A Tuberculose (TB) uma doena de emergncia mundial, responsvel pela segunda principal causa de
1
morte por doenas infectocontagiosas, ficando atrs apenas do vrus da imunodeficincia humana (HIV) . Segundo a
Organizao Mundial da Sade (OMS), um tero da populao mundial est infectado pelo bacilo e em risco de
desenvolver a doena. Em 2011, a incidncia estimada foi de 8,7 milhes de casos, ou seja, 125 casos por 100 mil
habitantes, com 6,2 milhes dos casos notificados, 1,4 milho de bitos, sendo que destes 430 mil eram co2
infectados TB/HIV .
No mesmo ano, o Brasil apresentou uma incidncia estimada de 83 mil casos, equivalente a 36 casos por 100
mil habitantes, ocupando a 19 lugar entre os 22 pases responsveis por 80% da carga da doena no mundo, e
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(Ribeiro Preto)
I Workshop
Ibero-Americano
Nathalia Yukie Crepaldi;
Nathalia Halax
Orfo; Vinicius de
Sistemas
Interoperveis
em Sade
Tohoru Yoshiura; Tereza
Cristina
Scatena Villa; Antnio
Ruffino Netto; Domingos Alves.
Desenvolvimento e implantao de um sistema para
gesto de pacientes de tuberculose
embora seja tratvel e curvel, apresentou elevada taxa de abandono (11,8%) e bito (3,5%), e baixa taxa de cura
2
(74,9%) .
Este cenrio ainda abrange uma srie de dificuldades que afetam o controle da TB, dentre os quais se
destaca a sobrecarga de trabalho dos profissionais de sade, bem como as fragilidades na utilizao das
informaes presentes nos diferentes instrumentos padronizados de registro, cujas informaes so essenciais para
3
o planejamento, acompanhamento e a avaliao no mbito do controle da doena .
Em Ribeiro Preto, em 2011, foram notificados 176 casos de TB, o que corresponde a uma taxa de incidncia
de 28 casos por 100 mil habitantes, e 72,7% de cobertura do Tratamento Diretamente Observado (TDO). Em relao
ao desfecho do tratamento, verificaram-se 79% de taxa de cura, 5,7% de abandono, 14,8% de bito e 0,5% como
2
outros .
A ateno prestada aos doentes de TB no municpio est distribuda em quatro Ambulatrios de Referncia,
com equipes especializadas, constitudas por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem ou visitador
sanitrio, cujas atribuies so realizar o diagnstico, notificao dos casos, avaliao dos comunicantes, alm de
acompanhar o tratamento dos casos por meio de consultas mdicas, atendimento de enfermagem e realizao do
TDO. Alm disso, esta equipe responsvel pelos registros nos diferentes instrumentos padronizados pelo Ministrio
da Sade (MS), bem como nos pronturios clnicos. Posteriormente, esses registros so enviados aos Ncleos de
Vigilncia Epidemiolgica (VE) atravs dos Boletins de Acompanhamento para processamento e a alimentao no
sistema informatizado estadual TB-WEB, o qual de acesso restrito aos profissionais dos VE. Destaca-se que a
deficincia na comunicao entre VE e ambulatrio interfere na devolutiva das informaes, superviso do
preenchimento dos dados, alm de orientao e superviso.
Nesse sentido, o acompanhamento dos pacientes de TB torna-se complexo e paradoxal, na medida em que
as informaes permanecem descentralizadas em diferentes instrumentos podendo gerar informaes contraditrias
e/ou a perda dos dados. Ao mesmo tempo em que esto centralizadas em servios de sade especficos, na medida
em que estes registros so feitos em fichas individuais no formato papel, dificultando o acesso pelos diferentes nveis
assistenciais.
Deste modo, torna-se difcil administrar o cumprimento dos doentes ao tratamento, organizar as informaes
dos pacientes e obter relatrios histricos para subsidiar o processo de tomada de deciso no interior da rotina diria
dos servios de sade na definio de melhores estratgias. Alm disso, a deficincia na integrao das informaes
entre os diferentes nveis de ateno atravs de um sistema compartilhado dificulta o acompanhamento da
4
enfermidade, e consequentemente na continuidade da assistncia no que se refere s condies crnicas .
Assim, torna-se essencial o desenvolvimento de um sistema de informao integrador que contribua com as
atividades de VE e acompanhamento de pacientes de TB, e concomitantemente facilite as atividades dos
profissionais e gestores de sade no planejamento e avaliao dos indicadores para obter o controle da doena.
OBJETIVO
Nesse sentido, o objetivo deste trabalho foi desenvolver um sistema de informao que permitisse cadastrar e
acompanhar o paciente, bem como seus respectivos contatos, armazenando desde as informaes sobre o
tratamento, exames e internaes; para que fosse possvel informatizar o servio prestado, facilitando e
sistematizando a coleta dos dados, a fim de dificultar sua perda e melhorar sua visualizao e manipulao.
MTODOS
Desenvolvimento do Sistema
Para o desenvolvimento dos do sistema, o modelo de processo de software Prototipagem Evolutiva foi
escolhido, para seguir uma sequncia de prticas, a partir de um conjunto de requisitos. A seguir, os requisitos so
5
refinados e um novo prottipo construdo at se adequar completamente s necessidades do cliente .
O primeiro prottipo do sistema foi criado baseado em fichas padronizadas pelo MS e em reunies com os
profissionais de sade que atuam frente ao controle da TB no municpio de Ribeiro Preto para discutir o modelo.
Posteriormente, adaptou-se o prottipo a fim de atender s necessidades tanto no servio de sade quanto no
domiclio, com duas verses: desktop e mobile.
Em ambas verses, podero ser cadastradas informaes referentes aos dados: pessoais do paciente (nome,
documentos e endereo); do tratamento (locais de atendimento, mdico responsvel, forma clnica, doenas
associadas, medicamentos, data e motivo da alta); dos contatos (exames, quimioprofilaxia e data de retorno); de
resultado da baciloscopia de controle mensal; internao (motivo e data); superviso (tipo, data e qual o profissional
responsvel); unidades de sade (endereo e telefone); e dos profissionais que tero acesso ao sistema (nome, login
senha e email).
Para uma melhor consistncia de dados, as verses desktop e mobile podero se comunicar, por meio da
sincronizao entre ambas, oferecendo um conjunto de ferramentas simples que possam ser utilizadas para a
recuperao, visualizao, anlise das informaes e sua aplicao como instrumento de avaliao e tomada de
Medicina
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Medicina (Ribeiro
(Ribeiro Preto)
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Ibero-Americano
Nathalia Halax
Orfo; Vinicius de
Sistemas
Interoperveis
em Sade
Cristina
deciso para planejamento e gesto, com particular ateno s questes referentes resolubilidade; permitindo,
assim, o acesso aos dados para identificao de pontos fortes e falhas no processo, bem como para a realizao de
estudos e pesquisas, a fim de colaborar para a definio de estratgias que visem melhorar o tratamento e controle
da TB.
Sistema Desktop
Para o armazenamento dos dados, optou-se pelo Sistema Gerenciador de Banco de Dados (SGBD) MySQL,
por ser uma ferramenta gratuita, possuir compatibilidade com linguagens web e ter facilidade de uso. O
desenvolvimento desse sistema foi realizado em linguagem de programao web PHP (Hypertext Preprocessor), ou
seja, totalmente voltada para a internet, possibilitando assim a criao de aplicativos online.
Esta verso do sistema permite a avaliao dos desfechos por meio de tabelas, gerao de relatrios e
grficos, com intuito de oferecer aos gestores e profissionais de sade uma viso geral das aes desenvolvidas
pelos ambulatrios de referncias para o controle da TB.
Sistema Mobile
Adaptado a partir de Penteado (2011) optou por desenvolver um aplicativo mobile para o sistema operacional
(SO) mvel Android, buscando atender os seguintes requisitos: permitir o acompanhamento de pacientes com TB
mesmo em reas sem acesso internet (sistema offline); possibilitar a informatizao nas visitas dirias, visando
uma maior facilidade, organizao e menor risco de perda de informao; e, garantir atualizao dos dados entre as
verses desktop e mobile, para que os dados sejam utilizados tambm pelos gestores de sade, nas duas verses
do sistema.
A linguagem de programao utilizada o Java e o eXtensible Markup Language (XML). Visando o
armazenamento de dados, adotou-se a ferramenta SQLite, pois nativa ao Android. A interface foi projetada em
telas com aspectos de layout simples e intuitivos, objetivando dispor da maneira mais visual possvel as informaes
e as aes para interagir com elas. Dessa forma, o aplicativo pode ser facilmente instalado no dispositivo e ser
acessado naturalmente como qualquer outro aplicativo do aparelho.
Processo de Implantao
O processo de implantao do teste piloto envolveu o treinamento de dois usurios profissionais de
enfermagem responsveis pelo tratamento da TB, em Unidade de Sade no distrito norte do municpio de Ribeiro
Preto, de como operacionalizar a ferramenta, bem como o impacto do uso desta no processo de trabalho a fim de
facilit-lo.
Durante o treinamento, houve aprimoramentos do software, por meio da identificao e correo de erros,
para melhorar sua utilizao. Foi realizado suporte tcnico, tanto no servio de sade como nas visitas domiciliares
de superviso da medicao, de uma a trs vezes por semana, seja para ajudar no entendimento do sistema ou
coletar sugestes.
Inicialmente, para criao do sistema houve reunies prvias dos pesquisadores com a equipe local de sade
e coordenadoras do Programa de Controle da TB (municipal e estadual) para construo das variveis e relatrios
pertinentes no desenvolvimento do sistema, que visassem avaliao dos indicadores tanto em nvel de gesto
como para a tomada de deciso diria na rotina dos servios, bem como facilitasse a comunicao e o processo de
trabalho. Essa experincia de construo conjunta foi facilitadora e determinante na valorizao e motivao dos
profissionais de sade, na medida em que estes eram reconhecidos como fornecedoras de conhecimentos,
habilidades e capacidades no desenvolvimento do sistema, compreendendo a importncia da existncia e o
preenchimento de cada varivel.
Posteriormente, aps a criao do sistema, foi realizado o treinamento pr-implantao por duas
pesquisadoras para os dois auxiliares de enfermagem quanto ao funcionamento e manuseio do equipamento
mobiletablet, no prprio servio de sade, na periodicidade de 3 a 4 vezes por semana.
A verso desktop foi a primeira a ser instalada e implantada em computador alocado em uma sala parte de
onde realizado o atendimento de enfermagem, pois era o nico que possua acesso internet. Pela prpria
configurao da estrutura e do equipamento utilizado para a implantao desta verso na unidade, a sua utilizao
como ferramenta de registro no foi efetivada devido dificuldade de acesso dos profissionais em suprir o
atendimento de enfermagem devido demanda dos pacientes do ambulatrio nos diferentes programas existentes e
registrar o cadastro e acompanhamento no sistema desenvolvido alocado em outra sala.
A verso mobile foi introduzida a posteriori para auxiliar os profissionais de sade a obterem
instantaneamente as informaes pessoais do tratamento durante a visita domiciliar para a superviso da
medicao. O equipamento utilizado foi um tablet, sete polegadas, o qual apesar de ter a aceitao por parte dos
usurios houve dificuldade em relao utilizao do dispositivo e aplicativo. Percebeu-se a necessidade de
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Ibero-Americano
Nathalia Halax
Orfo; Vinicius de
Sistemas
Interoperveis
Sade
Cristina
Scatena Villa; em
Antnio
modificar e adaptar o sistema para melhorar o uso do aplicativo, no que se refere ao tamanho de alguns botes do
sistema, bem como na visualizao dos dados, a fim de facilitar a digitao.
Com o incio do teste piloto, o registro de dados que anteriormente era realizado em papis, quando o
profissional de sade chegava ao servio, passou a ser realizado durante as visitas domiciliares; e posteriormente,
atravs da sincronizao os dados coletados alimentava a verso desktop. Alm disso, o processo de trabalho foi
facilitado, na medida em que o Boletim de Acompanhamento passou a ser gerado pelo sistema desenvolvido a partir
do registro da superviso diria, sem que o profissional necessita-se busc-lo em outras fontes de registro.
Outro ponto importante observado refere-se descentralizao das informaes dos nveis centrais para os
servios de sade locais, ao mesmo tempo em que centralizou os dados em um nico sistema de registro, o qual
permitir a articulao dos servios de sade responsveis pelo tratamento da TB no municpio, e
consequentemente a continuidade da assistncia, em tempo real, quando os outros ambulatrios implantarem o
referido sistema.
Apesar do nmero limitado de estudos sobre a temtica, os existentes apontam, em sua maioria, que a
7-10
implantao um de sistema provoca resistncia e no aceitao por parte dos usurios , contrariando os
resultados apresentados.
Tal fato pode ser explicado pelo dilogo e construo conjunta desta nova ferramenta entre pesquisadores e
profissionais de sade, tendo em vista que este processo envolve mudanas de comportamento diante de um novo
contexto atividades e organizao, o qual embora seja mais delicado e difcil de gerenciar, facilitado quando os
usurios so vistos e reconhecidos como parte integrante na busca de melhoria que facilitem o planejamento e
7,8
processamento de dados para uma tomada de deciso com garantia, discernimento e agilidades .
CONCLUSO
Introduzir uma nova tecnologia no servio de sade geram muitos desafios, principalmente diante de um
cenrio com nmero reduzido de funcionrios perante a quantidade de pacientes e de fichas que precisam ser
preenchidas diariamente, bem como a baixa qualidade dos equipamentos disponibilizados, fazem com que a
insero de um software se torne ainda mais lenta.
Contudo, a aceitao e a colaborao de profissionais de sade desde o levantamento dos requisitos at o
processo de implantao do teste piloto foi essencial no entendimento e o uso por parte dos usurios, os quais
tiveram seu processo de trabalho facilitado, na medida em que o sistema passou a gerar automaticamente os
relatrios. Alm disso, outro diferencial que auxiliou no aperfeioamento e adequao do sistema refere-se
superviso durante o acompanhamento da rotina diria no ambulatrio.
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Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto, 2011.
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estudo de caso. RAC, v.5, n.3, p. 53-84, Set/dez, 2001.
8. NASCIMENTO, AM; LUFT, MCMS; ARAJO, GF. Implantao De Sistemas De Informao Em Uma Secretaria
Estadual. RPCA * Rio de Janeiro * v. 5 * n. 3 * set./dez. 2011, p. 66-82.
Medicina
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Medicina (Ribeiro
(Ribeiro Preto)
I Workshop
Ibero-Americano
Nathalia Halax
Orfo; Vinicius de
Sistemas
Interoperveis
em Sade
Cristina
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gerencial: estudo do caso do segmento de explorao e produo de petrleo da Petrobrs S/A. Rev. adm.
contemp. [online]. 2006, vol.10, n.2, pp. 9-31. ISSN 1982-7849.
10. CHAZAN, AC; PEREZ, EA. Avaliao da implementao do sistema informatizado de cadastramento e
acompanhamento de hipertensos e diabticos (HIPERDIA) nos municpios do estado do Rio de Janeiro.
Revista APS, v.11, n.1, p. 10-16, jan/mar, 2008.
XXARTIGO ORIGINALXX
SISTEMA INFORMATIZADO PARA GESTO DE PACIENTES DA REDE DE ATENO EM SADE MENTAL NO
BRASIL
Vinicius T. Yoshiura1
1
Programa de Ps-graduao Interunidades Bioengenharia, Escola de Engenharia de So Carlos (EESC), Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto (FMRP), Instituto de Qumica de So Carlos (IQSC), Universidade de So Paulo (USP), Brasil
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo. A rede de ateno em sade mental no Brasil composta por diversos servios de diferentes nveis
de complexidade. No panorama atual desta rede, existem dificuldades de articulao das aes entre os
diferentes servios, e falta de informaes para a continuidade da assistncia prestada ao paciente aps uma
consulta ou uma alta hospitalar. Dessa forma, torna-se necessrio o desenvolvimento de mecanismos para o
acompanhamento e monitoramento do fluxo de pacientes pelos servios de sade mental favorecendo a
integrao das informaes. Objetivo. Desenvolver e implantar um sistema informatizado que permita o
acompanhamento e monitoramento, em tempo real, das informaes da rede de ateno em sade mental na
regio de Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil. Mtodos. Diversas reunies foram feitas em que gestores
municipais, representantes do Ministrio Pblico (promotores) e representantes dos servios de sade mental da
regio apresentaram o fluxo de trabalho de suas instituies e sugestes para um ambiente informatizado que
melhor caracterizasse a rede. Para o desenvolvimento do sistema, utilizou-se a prototipagem com base no
modelo cliente-servidor, linguagem de programao PHP e tecnologias web como HTML, CSS e Jquery. O
Sistema Gerenciador de Banco de Dados adotado foi o MySQL. Com relao implantao do sistema,
primeiramente foram cadastrados todos os usurios e unidades da rede e, posteriormente, foram realizados sete
sesses de treinamento de usurios. A partir de agosto de 2012, o sistema entrou em funcionamento como um
teste piloto de 90 dias. Aps este perodo, sistema foi avaliado por um grupo formado por um representante do
Ministrio Pblico, um representante do Departamento Regional de Sade de Ribeiro Preto, 6 representantes
dos servios municipais e 3 representantes dos hospitais psiquitricos, que aprovou a implantao definitiva do
sistema. Resultados. Como principais funcionalidades do sistema desenvolvido, pode-se destacar o cadastro e
acompanhamento de dados pessoais, consultas e internaes do paciente; cadastro e pesquisa de referncias e
contrarreferncias; monitoramento de todos os leitos psiquitricos da regio e dos pedidos de internao e
avaliao de urgncia. Alm disso, o sistema permite a gerao de relatrios gerenciais como o de tempo mdio
que o paciente esperou para ser internado e o tempo mdio de internao por ms e unidade hospitalar.
Discusso. Desde sua implantao, o sistema desenvolvido tem-se mostrado como uma importante e efetiva
ferramenta, uma vez que contribui para uma assistncia eficiente e de alta qualidade ao paciente e promove a
qualidade da assistncia, aprimorando a gesto da informao e do processo de trabalho dentro dos servios de
sade mental. Concluso. A partir das experincias obtidas, o sistema qualifica o acesso aos servios da rede,
identifica os problemas de forma gil, favorece a gesto dos servios, otimiza os recursos da assistncia, alm de
possibilitar a transparncia de acesso informao da situao, em tempo real, de cada leito psiquitrico da
regio, e do histrico das consultas, internaes, referncias e contrarreferncias realizadas pelo paciente.
Palavras-chave: Sistema de Informao em Sade. Sade Mental. Gesto em Sade.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
No Brasil, a rede de ateno em sade mental envolve diversos servios de diferentes complexidades como os
1
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), residncias teraputicas, hospitais psiquitricos e leitos em hospitais gerais .
Esses servios devem funcionar de maneira articulada e contnua. Dessa forma, surge a necessidade de novas alternativas
para a realizao do trabalho contnuo e articulado entre esses diferentes nveis de ateno em sade mental. Uma das
maneiras de se efetivar essas aes encontrada no principio da integralidade, uma das diretrizes bsicas do Sistema
nico de Sade (SUS), o qual representa o sistema pblico de sade brasileiro e apresenta como diretrizes e princpios:
2
universalidade no acesso, integralidade na assistncia, equidade e participao popular . O princpio de integralidade visa
3
evitar a fragmentao das aes e informaes dentro dos servios de sade . A efetivao desse princpio pode ser feita
4
por meio de sistemas de referncia e contrarreferncia monitorados por mecanismos de regulao assistencial .
Os sistemas de referncia e contrarreferncia constituem-se na articulao entre os servios de sade. Por
referncia compreende-se o trnsito do nvel de menor para o de maior complexidade, ou seja, o paciente encaminhado
5
para um atendimento com nveis de especializao mais complexos como os hospitais . A contrarreferncia compreendida
pelo trnsito do nvel de maior complexidade para o de menor complexidade, isto , quando a necessidade do paciente em
relao aos servios de sade mais simples, ele encaminhado para um atendimento de nvel de menor complexidade,
6
como ambulatrios .

Medicina
Preto) 2014
abril/2014; 47 (Supl. 1): 18-23
Medicina (Ribeiro
(Ribeiro Preto)
http.://revista.fmrp.usp.br
Yoshiura, VT. Sistema informatizado para gesto de
pacientes da rede de ateno em sade mental do Brasil
A estruturao da regulao assistencial deve ocorrer por meio da implantao de complexos reguladores,
entendidos como uma ou mais centrais de regulao, que por sua vez, desenvolvem aes especficas como adequar, de
maneira articulada e integrada, a oferta de servios de sade demanda que mais se aproxima s necessidades reais em
sade. A poltica de regulao assistencial sade tem como objetivo articular e integrar mecanismos que permitam aos
7
gestores regularem as aes e servios de sade que incidam sobre os prestadores .
No panorama atual da sade mental, so precrias as articulaes das aes entre os diferentes servios. Existe
tambm certa fragilidade na manuteno do contato de servios com os pacientes quando estes transitam entre os diversos
servios da rede pela falta de informaes para a continuidade da assistncia pelos sistemas de referncia e
8
contrarreferncia . Alm disso, a procura por servios de sade mental vem crescendo consideravelmente nos ltimos anos
9
e na regio de Ribeiro Preto, So Paulo, no foi diferente . No perodo de 2010 at 2012, houve agravamento no fluxo e no
acesso dos usurios aos servios especializados. A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo junto com o Ministrio
Pblico constituram um grupo tarefa, formado por gestores e tcnicos municipais, com objetivo de propor solues de curto,
mdio e longo prazo, sendo uma delas a criao de um sistema informatizado para monitorar e acompanhar a
implementao da rede de ateno em sade mental do Departamento Regional de Sade XIII (DRS XIII), que abrange 26
municpios da regio de Ribeiro Preto, SP.
Diante desse contexto, torna-se necessrio o desenvolvimento de um sistema de informao em sade o qual
permite o acompanhamento e monitoramento da redes de ateno em sade mental do DRS XIII, favorecendo a integrao
das informaes dos pacientes nos diversos servios da rede.
OBJETIVO
Apresentar o processo de desenvolvimento e implantao de um sistema informatizado o qual permite o
acompanhamento e monitoramento da rede de ateno em sade mental do DRS XIII, abrangendo 26 municpios.
MTODOS
Inicialmente foi feito o levantamento de requisitos por meio do mapeamento da rede de sade mental do DRS XIII,
definindo-se quais seriam os servios englobados e como seria o fluxo de acesso a eles. Todos servios de ateno
primria e secundria disponveis no DRS XIII foram englobados no sistema, como os CAPS, ambulatrios de sade mental
e pronto socorros. Os servios hospitalares prestadores de sade mental disponveis no DRS XIII so: Hospital Santa
Tereza de Ribeiro Preto (HST) (93 leitos); Setor de Psiquiatria da Unidade de Emergncia (UEHCFMRP) (6 leitos),
Enfermaria Psiquitrica de Internao Breve (EPIBHCFMRP) (8 leitos), do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto; Centro de Ateno Integral Sade do municpio de Santa Rita do Passa Quatro (37 leitos).
Posteriormente, foram feitas diversas reunies em que os gestores municipais e representantes dos servios de
sade mental apresentaram o fluxo de trabalho de suas instituies e sugestes para um ambiente informatizado que
melhor caracterizasse a rede. Foi definido que a referncia de pacientes deveria ser realizada de duas maneiras: dos
servios de ateno primria e secundria para avaliao de urgncia na UEHCFMRP; e dos servios de ateno primria e
secundria para internao no HST, EPIBHCFMRP e CAIS. J a contrarreferncia de pacientes deveria ser realizada aps
a alta da internao dos servios hospitalares para os servios de origem do paciente.
Para o desenvolvimento do sistema, utilizou-se o modelo evolutivo de processo de software denominado
prototipagem. Seu principal objetivo desenvolver um prottipo de software a partir de um conjunto de requisitos, aps o
10
qual o prottipo avaliado pelo cliente . Em seguida, os requisitos so refinados e um novo prottipo construdo para
atender s necessidades dos clientes e usurios.
Utilizou-se a arquitetura web cliente-servidor. Trata-se de um modelo de comunicao que separa clientes de
servidores, na qual o cliente e servidor podem ser computadores conectados a internet e podem tambm ser chamados de
host. O cliente solicita e recebe servio de um servidor. Em uma aplicao web, um servidor web est sempre em
funcionamento e atende a requisies de navegadores (cliente).Quando recebe uma requisio de um objeto de um host
11
cliente, um servidor web responde e envia um objeto requisitado a ele .
A linguagem de programao web escolhida foi a Hypertext Preprocessor (PHP), uma vez que uma linguagem
documentada, totalmente voltada para a internet, dinmica, robusta, veloz, estruturada, multi plataformas, de cdigo aberto
12
e suporta diversos tipos de banco de dados . Como ferramenta de auxlio, utilizou-se o software NetBeans, o qual um
ambiente de desenvolvimento integrado gratuito e de cdigo aberto para desenvolvedores de software no s de PHP como
tambm de outras linguagens de programao. A interface grfica, que realiza toda a estrutura de elementos visuais e
estruturais do sistema web, foi desenvolvida em Hypertext Markup Language, Cascading Style Sheets e jQuery.
O sistema foi projetado e desenvolvido por meio do paradigma de programao orientada a objetos e o paradigma
13
procedural .
O servidor Apache foi utilizado e o mais bem sucedido servidor web livre. O sistema foi trabalhado e testado em
localhost, ou seja, o servidor e o cliente esto localizados na mesma mquina.
Para o armazenamento de dados, optou-se por utilizar o banco de dados relacional, que possibilita melhor facilidade
14
de acesso e organizao dos dados, auxiliando os cadastros e consultas de dados e o acesso ao banco . Para poder
realizar a gerncia do banco de dados relacional foi utilizado o Sistema Gerenciador de Banco de Dados (SGBD) MySQL,

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(Ribeiro Preto)

que gratuito, possui compatibilidade com linguagens web e de fcil utilizao. A modelagem de dados foi feita com
auxlio do software MySQL Workbench, uma ferramenta de design visual de banco de dados.
Questes de segurana tambm foram consideradas. Utilizou-se a criptografia para o armazenamento de dados por
meio da funo hash SHA1, autorizao com nome de usurio e senha para acesso ao sistema, e a auditoria para verificar
15
quais aes foram executadas por determinados usurios por meio de uma tabela de log no banco de dados .
Adicionalmente, utilizou-se funes prprias da linguagem PHP para tratar ataques de usurios maliciosos como o SQL
Injection e o Cross Site Scripting.
Aps o trmino da fase de desenvolvimento, foi realizado o treinamento de usurios em quatro etapas. Na primeira
etapa compareceram os profissionais dos servios hospitalares. Na segunda e terceira compareceram os profissionais de
todos os servios de baixa e mdia complexidade. Por fim, na ltima etapa, compareceram os gestores municipais.
O sistema entrou em funcionamento como teste piloto de 90 dias a partir do dia 12 de agosto de 2012. Durante este
perodo, criou-se o grupo de monitoramento do sistema, formado por um representante do ministrio pblico, um
representante do DRS XIII, trs representantes dos servios hospitalares, trs representantes dos demais servios e um
representante responsvel pelo desenvolvimento do sistema. Este grupo foi responsvel por monitorar e discutir alteraes
necessrias ao sistema. Passado o perodo piloto, o sistema foi aprovado pelo grupo e entrou em funcionamento definitivo.
RESULTADOS
Um sistema que permite acompanhar as solicitaes e realizaes de internaes de pacientes psiquitricos nas diferentes
unidades de sade mental de internao, fornecendo relatrios de referncia e contrarreferncia, foi implementado. O
sistema como um todo est sendo utilizado em todos os servios de psiquiatria de todos os 26 municpios pertencentes ao
DRS XIII, desde agosto de 2012.
O paciente pode ser acompanhado e monitorado desde a sua entrada na rede em uma unidade bsica de sade,
at sua alta hospitalar. Os profissionais do sistema so profissionais da rea de sade como mdicos psiquiatras, mdicos
clnicos, enfermeiros, psiclogos e gestores municipais.
Por meio do sistema, pode-se cadastrar, pesquisar e atualizar informaes de todos os pacientes, como dados
pessoais, consultas e retornos, internaes, referncias e contrarreferncias. Essas informaes podem ser visualizadas por
meio da ficha do paciente que contm vrias abas (Figura 1).
Figura 1. Ficha do paciente, aba internao.

O sistema tambm possui a opo de mesclar todas as referncias e contrarreferncias que o paciente realizou
(Figura 2).
Figura 2. Lista de referncias (cinza) e contrarreferncias (verde petrleo) do paciente.

O mdulo da regulao de urgncia e emergncia para internaes psiquitricas consiste de trs passos principais,
cada qual com nvel de acesso diferente: solicitar encaminhamento de urgncia de pacientes em crise, regular (avaliar)
pacientes e prestar servios hospitalares. O profissional do servio de ateno primria ou de sade mental solicita o
encaminhamento do paciente em crise para a UEHCFMRP com leitos de observao de at 72 horas, que atua como
complexo regulador (referncia). Esta unidade, ento, pode transferir o paciente para outras unidades de internao, ou
encaminh-lo para seguimento na rede extra-hospitalar, com bases na sua condio clnica (contrarreferncia) (Figura 3).
No caso de transferncia para outra unidade hospitalar, o servio de ateno hospitalar aceita o paciente em um dos seus
leitos de internao mais prolongada.

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Figura 3. Fluxograma do mdulo da regulao de urgncia e emergncia.

Neste tipo de fluxo, os solicitantes podem ser tanto mdicos clnicos quanto mdicos psiquiatras. Em adicional, foi
estabelecido pelos gestores e tcnicos de sade mental outra alternativa de fluxo, em que se pode solicitar internao
diretamente para os hospitais psiquitricos (HST e CAIS). Neste caso, somente os especialistas da rea (mdicos
psiquiatras) podem realizar o pedido.
O mdulo tambm contm uma lista de leitos disponveis, tanto leitos de curta permanncia quanto leitos de
internao mais prolongada, alm de outra lista de pedidos de regulao de pacientes. Esta segunda lista contm
informaes importantes para a regulao, como unidade origem, data da solicitao, mdico responsvel pela solicitao,
unidade de destino e o municpio destino. Dentro desta lista, h diversos status, cada um representando a situao atual do
paciente na rede. Para cada status, o profissional poder exercer uma ao diferente (Figura 4). Alm disso, o sistema
permite que os pacientes sejam atendidos por ordem de prioridade e cronologicamente.
Outra funcionalidade a gerao de relatrios sobre indicadores hospitalares, tais como taxa de ocupao
hospitalar, mdia de permanncia, ndice de renovao e ndice de intervalo de substituio. Tais indicadores podem ser
teis por fornecerem relatrios de gesto.
A transio dos mdulos de acompanhamento do paciente, referncia, contrarreferncia e regulao direta e
sempre possvel emitir relatrios e visualizar todo o histrico de pacientes perante a rede de sade mental.
Como j comentado, a partir de agosto de 2012, o sistema foi disponibilizado para todos os servios da rede de
sade mental do DRS XIII, podendo-se gerar relatrios gerenciais sobre a rede. At o dia 31 de dezembro de 2013, foram
cadastrados 3354 pacientes e realizadas 4061 solicitaes para internaes psiquitricas, das quais 2145 foram completas.
Dentre as 1916 solicitaes incompletas, 137 estavam em andamento e 1779 foram canceladas por: no comparecimento
(27.9%); outros (20.7%); desistncia do paciente/famlia (18.7%); mudana de indicao pelo mdico (16.4%); alta/melhora
(8.7%); sem resposta s mensagens dos mdicos (5.5%); erro de digitao (2.1%).
Figura 4. Lista de pedidos regulao de pacientes
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A distribuio dos principais diagnsticos das solicitaes foram:

844 (20.7%): transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de mltiplas drogas e de outras
substncias psicoativas;
667 (16.4%): esquizofrenia;
401 (9.8%) : transtorno afetivo bipolar;
375 (9.2%): transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de lcool;
320 (7.8%) : episdios depressivos;
274 (6.7%) : transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocana;
235 (5.7%): transtornos especficos de personalidade;
169 (4.6%): transtorno depressivo recorrente;
776 (19.1%): distribudas entre outros diagnsticos e o no preenchimento do campo.
Com relao s unidades prestadoras de servio, foram 1148 (28.2%) solicitaes para a UEHCFMRP, 1797
(44.2%) para o HST, 929 (22.8%) para o CAIS, 153 (3.7%) para a EPIB HCFMRP e 34 (1.1%) solicitaes de avaliao nos
CAPS e/ou ambulatrios de sade mental.
O tempo mdio que o paciente esperou para ser atendido na UEHCFMRP foi de 6.85 dias, no HST foi de 6.76 dias
e no CAIS de 32.7 dias. J o tempo mdio entre a liberao da vaga hospitalar e a internao foi de 11.06 horas na
UEHCFMRP, 11.5 horas no HST e 22.1 horas no CAIS.
Foram realizadas um total de 2742 internaes, das quais 660 (24.0%) foram na UEHCFMRP, 1246 (45.4%) no
HST, 502 (18.3%) no CAIS e 334 (12.3%) na EPIBHCFMRP. O tempo mdio de internao foi de 4.15 dias na UEHCFMRP,
38.26 dias no HST, 34.23 dias no CAIS e 12.81 na EPIBHCFMRP.
DISCUSSO
A motivao para a criao do sistema era a ausncia de um sistema de informao de sade na rea de psiquiatria
e sade mental no Brasil e, mais especificamente na regio de Ribeiro Preto. As informaes sobre os pacientes da rede
eram de difcil acesso e se encontravam fragmentadas, contribuindo para o congestionamento dos servios de sade mental
1,8,16
e impossibilitando a continuidade da assistncia ao paciente
.
Desde sua implantao, o sistema desenvolvido tem-se mostrado como uma importante e efetiva ferramenta, uma
17
vez que contribui para uma assistncia eficiente e de alta qualidade ao paciente e promove a qualidade da assistncia,
aprimorando a gesto da informao e do processo de trabalho dentro dos servios de sade mental, visto que o sistema
possui mecanismos para realizar a coleta, anlise, processamento e transmisso da informao necessria para se operar e
organizar os servios de sade. Adicionalmente, auxilia no processo de tomadas de decises, no planejamento e
organizao das aes dentro do ambiente de trabalho dos profissionais da sade, ocasionando no aumento da eficincia
dos servios prestados aos pacientes. Neste sentido, o fluxo articulado das informaes deve ser considerado como
18
principal fator no tocante efetividade de aes de sade, sobretudo na rede de ateno sade .
O sistema tambm possibilitou a integrao dos servios da rede da ateno bsica at os servios de alta
complexidade e a qualificao do sistema de referncia e contrarreferncia por meio da organizao das informaes sobre
as referncias, contrarreferncias e regulao da regio; o mapeamento claro e transparente no estabelecimento da oferta
da assistncia e o favorecimento do acesso s informaes da rede devido disponibilizao, em tempo real, da situao
dos leitos hospitalares e da lista de pedidos de regulao; o auxlio para planejamentos municipais e avaliao contnua por
parte dos gestores por meio da gerao de relatrios gerenciais sobre a rede a partir dos dados cadastrados; a equidade na
ateno aos pacientes, uma vez que o sistema permite que eles sejam atendidos por ordem de prioridade e
cronologicamente; e a melhora da capacidade de articulao da rede e de seus profissionais por meio do acompanhamento
do histrico do paciente de consultas, internaes, referncias e contrarreferncias.
Dentre as principais dificuldades no desenvolvimento do software, podem-se destacar a necessidade de grande
nmero de discusses e reunies devido ao elevado nmero de profissionais de sade no processo de desenvolvimento
10
deste software ; a diversidade de interesses; a supervalorizao do acesso ao leito de internao integral como soluo de
todos os problemas; a resistncia por parte de alguns profissionais com relao ao uso da tecnologia e segurana da
informao. Entretanto, essas dificuldades eram esperadas em um processo de desenvolvimento de um sistema de
informao em sade com foco no usurio do sistema possibilitando uma viso multiprofissional, multi institucional e
precursora da continuidade da assistncia.
Outras dificuldades envolvem questes polticas com relao ao acesso aos sistemas j disponveis em algumas
unidades, ocasionando na falta de comunicao com estes sistemas; e a inexistncia de trabalhos similares no Brasil,
impossibilitando a comparao com outros sistemas.
CONCLUSO
Neste artigo, relatou-se o desenvolvimento e implantao de um sistema de informao especfico para a rede de
servios de psiquiatria e de sade mental, que se prope a informatizar trs caractersticas principais: acompanhamento do
paciente, referncia/contrarreferncia, e regulao de internaes.

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(Ribeiro Preto)
Atualmente, o sistema encontra-se em processo de expanso para outras regionais de sade do Estado de So
Paulo, como as regies de Araraquara, Barretos, Franca, Presidente Prudente e So Joo da Boa Vista.
A implantao de um sistema de informao informatizado para sade mental proporcionou: o acesso s
informaes dos pacientes da rede; o monitoramento, em tempo real, da rede de ateno em sade mental; e avanos na
organizao dos sistemas de referncias, contrarreferncia e regulao assistencial.
REFERNCIAS
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AGRADECIMENTOS
O autor deste artigo agradece o Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq)
pela bolsa de mestrado e o Prof. Dr. Domingos Alves por sua grande colaborao e por ser o idealizador desta pesquisa.
XXARTIGO(ORIGINALXX(
ANLISE DE SONS CARDACOS DE GESTANTES ATRAVS DE SISTEMA DE AUSCULTA DIGITAL
1
Marilene Miranda Arajo ; Zilma Silveira Nogueira Reis ; Cludia Maria Villas Freire ; Ricardo Joo Cruz Correia
Mdica Anestesiologista do Hospital das Clnicas da UFMG, Brasil (Mestre em Medicina)

2
Professora do Programa de Pos-graduao em Sade da Mulher da Faculdade de Medicina da UFMG, Brasil (Doutor em
Medicina)
3
Mdica Cardiologista do Hospital das Clnicas da UFMG, Brasil (Doutor em Medicina)
4
Professor do Departamento de Cincia da Informao e Apoio a Deciso em Sade da Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto, Portugal (Doutor em Cincia da Computao)
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: O estado hipercintico hemodinmico e a baixa viscosidade do sangue so caractersticas do
perodo gestacional que favorecem inmeras alteraes auscultatrias, entre elas o surgimento de sopros
sistlicos de baixa intensidade. Objetivo: detectar diferenas entre sons cardacos de gestantes e
mulheres no grvidas, saudveis, visando documentao digital das alteraes fisiolgicas destes sons
e a criao de uma biblioteca de dados clnicos, sons e imagens cardacas destas mulheres.
Metodologia: em um estudo observacional transversal, auscultas cardacas com estetoscpio digital e
exames Doppler ecocardiogrficos foram realizados em 29 gestantes saudveis, no segundo trimestre
gestacional e 27 mulheres saudveis. As alteraes auscultatrias e os achados ecocardiogrficos foram
comparados entre os grupos atravs do teste-t de mdias para dados numricos e do teste qui-quadrado
para dados categricos. Resultados: sopro sistlico de leve intensidade foi estatisticamente mais
frequente no grupo gestante (69.0% x 40.7%, p=0.034), assim como hiperfonese de B1 (51.7% x 7.4%,
p<0,001), hiperfonese de B2 ( 69.0% x 18.5%, p<0,001) e desdobramento de B1 ( 80.7% x 29.6%,
p<0,001). Em mulheres grvidas, no foram encontradas associaes entre ausculta cardaca e mudanas
ecocardiogrficas (sopro mitral x regurgitao mitral, p = 0,675; sopro tricspide x regurgitao tricspide,
p = 1,000; sopro pulmonar x regurgitao pulmonar, p = 1,000). Apesar de 20,7% das mulheres grvidas
apresentarem murmrio artico, nenhuma delas mostrou alteraes ecocardiogrficas correspondentes.
Concluso: a ausculta cardaca de gestantes saudveis, em sistema digital, foi capaz de detectar
frequentes alteraes e os resultados confirmam a importncia do conhecimento das modificaes
fisiolgicas da gestao. O ecocardiograma normal nas gestantes saudveis com sopros, indicam que
este exame possui indicaes limitadas na gestao saudvel, apenas na suspeita ou seguimento de
cardiopatias. A biblioteca digital de dados clnicos, sons e imagens cardacas desenvolvida constitui-se no
ponto de partida para aes de formao profissional e estudos cientficos envolvendo anlises de sinais
sonoros e imagens do corao de gestantes.negrito.
Palavras-chave: Ausculta Cardaca, Estetoscpio Digital, Alteraes Fisiolgicas da Gestao,
Complicaes Cardiovasculares na Gestao, Doppler Ecocardiograma, Informtica Mdica,
Fonocardiograma, Processamento Automatizado de Dados.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
A associao entre cardiopatia e gestao subentende o atendimento interdisciplinar envolvendo
cardiologistas e obstetras para estabelecer o diagnstico diferencial entre as repercusses fisiolgicas da gestao e
as complicaes das cardiopatias (1). A cardiopatia a principal causa de morte materna indireta no ciclo gravdicopuerperal (2-4). Acresce que, no Brasil, a no erradicao da doena reumtica (5) contribui para a alta incidncia de
cardiopatias na gravidez, estimada, em centros de referncia, em at 4,2%, equivalente a oito vezes maior quando
comparada a estatsticas internacionais (6). O diagnstico anatomofuncional da doena cardaca e a estimativa do
risco cardiolgico associado gestao permitem avaliar precocemente as condies de risco que se associam ao
mau prognstico materno e fetal (7, 8). Adicionalmente assistncia pr-natal oferecida tanto no cuidado primrio,
quanto nos centros de referncia, cuida-se evitar complicaes cardiovasculares graves como a insuficincia
cardaca, arritmias, tromboembolismo, angina, hipoxemia e endocardite infecciosa (9).
A ausculta cardaca uma ferramenta clnica de importncia no diagnstico das doenas cardacas (10)
e, em gestantes, poder permitir o rastreamento precoce das cardiopatias maternas, propiciando intervenes
oportunas que evitaro o agravamento previsto de vrias doenas cardacas durante o processo gestacional, parto e
puerprio. Por causa das alteraes hemodinmicas da gravidez, os achados do exame fsico de uma mulher
grvida saudvel podem simular uma doena cardaca (11). Avaliao eficaz da ausculta cardaca muito difcil de
realizar sem uma compreenso completa do ciclo cardaco e seu padro circulatrio associado. Os sons cardacos
humanos so resultantes de um conjunto de modificaes hemodinmicas que ocorrem durante o ciclo cardaco. (12,
13). O ouvido humano tem a capacidade de perceber a maioria dos sons de importncia para o processo de ausculta
cardaca situa-se em uma faixa de frequncia entre 20 e 500 Hz, uma regio de limiar da audibilidade relativamente
Medicina (Ribeiro
Preto)
abril/2014;
Medicina
(Ribeiro
Preto)
2014 47 (Supl. 1): 24-31
I Workshop
Ibero-Americano
de
Marilene Miranda
Arajo;
Zilma Silveira
Nogueira Reis;
Cludia
Maria Villas
Freire;
Sistemas
Interoperveis
em
Sade
Ricardo Joo Cruz Correia4Autor.
ANLISE DE SON CARDACOS DE GESTANTES ATRAVS DE
SISTEMA DE AUSCULTA DIGITAL
elevado, mas a sensibilidade do ouvido humano ainda influenciada pela intensidade de sons temporalmente
prximos (12). O estetoscpio um instrumento cuja funo captar e conduzir as vibraes das estruturas
cardacas e vasculares que atingem a superfcie do trax at o aparelho auditivo, reduzindo os rudos ambientais e
auxiliando o diagnstico de muitas doenas cardacas (12).
Estetoscpios eletrnicos apresentam vantagens sobre o convencional como boa qualidade de som,
display visual, capacidade de reproduo, banco de dados para consulta, bem como a capacidade de armazenar e
transmitir para locais distantes (14). A amplificao eletrnica de todos os sons, principalmente os de baixa
freqncia, pode permitir que o examinador detecte sons que so de outra forma inaudveis, ou, na melhor das
hipteses, indeterminados (15). Com este equipamento, a transmisso, anlise e armazenamento tambm so
possveis a qualquer distncia via e-mail, assim como a reproduo simultnea para mltiplos ouvintes realizada
facilmente (14). O desenvolvimento do estetoscpio digital associado a software de anlise de sinais promete
transformar o estetoscpio em uma ferramenta para a avaliao clnica quantitativa e objetiva do corao. Os sinais
registrados em fonocardiograma (FCG) contm informaes valiosas sobre a atividade eletromecnica do corao do
ser humano, uma vez que fornece uma representao quantitativa e grfica dos sons cardacos (16). Essa
ferramenta pode melhorar a avaliao dos sopros inocentes, reduzir a variao entre observadores devido s
capacidades acsticas humanas e facilitar o ensino da ausculta cardaca (14, 17).
OBJETIVO
O objetivo principal deste estudo foi utilizar a ausculta digital para detectar diferenas entre sons cardacos de
gestantes saudveis e mulheres no grvidas, visando documentao das alteraes fisiolgicas destes sons,
prprias da gestao. Alm disto busca criar uma biblioteca de sons de ausculta digital, imagens cardacas e dados
clnicos de gestantes e mulheres saudveis, para utilizao futura em ensino e pesquisa.
MTODOS
Trata-se de uma pesquisa aplicada, de carter interdisciplinar entre a medicina, cincia da informao e da
computao. Do ponto de vista epidemiolgico, um estudo transversal para comparao dos sons cardacos entre
gestantes e mulheres saudveis. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UFMG
(CAAE 0494.0.203.000-11).
Foram selecionadas 71 mulheres atendidas no ambulatrio de pr-natal de risco habitual e de ginecologia do
Hospital das Clnicas da UFMG. As pacientes foram recrutadas no perodo de janeiro de 2012 a junho de 2013, sob
os seguintes critrios de elegibilidade: estar entre 14 e 28 semanas de gravidez, confirmada por ultrassonografia
obsttrica, realizada at 20 semanas de gestao; ausncia de sinais ou sintomas de doenas cardiovasculares;
ausncia de anemia (Hb 10,5mg/dL (18, 19). Para o grupo de mulheres no grvidas: estar em idade reprodutiva
(18 a 40 anos); ausncia de sinais ou sintomas de doenas cardiovasculares; ausncia de sinais clnicos de anemia.
Foram excludas as voluntrias nas seguintes situaes: m qualidade ou perda do sinal sonoro digital gravado; falta
ao exame cardiolgico e/ou realizao de Doppler ecocardiografia; anormalidades detectadas ao exame de Doppler
ecocardiografia. As mulheres foram avaliadas por mdico obstetra e/ou um clnico e cardiologista experiente no
cuidado de cardiopatias na gravidez. Durantes este exame, o especialista auscultou e descreveu quaisquer
alteraes dos sons cardacos, para a descrio dos achados clnicos em gestantes e no gestantes, seguindo-se de
exame Doppler ecocardigrfico bi-dimensional (2-D) em todas as participantes, para avaliar a normalidade das
estruturas e funes cardacas.
O sinal da ausculta cardaca foi obtido durante a rotina do exame cardiovascular da mulher e da gestante. A
ausculta cardaca foi realizada com a paciente em posio de Fowler, semiassentada a 45 graus (20) e em decbito
lateral esquerdo. A sequncia da gravao dos sons cardacos pelo estetoscpio digital foi no 1, 2, 4 e 5 pontos
clssicos de ausculta, por 15 segundos em cada um deles. Os eventos acsticos de interesse observados e
informados foram: intensidade e desdobramento das bulhas, sopros e suas caractersticas, presena de B3 e B4,
estalidos valvares e atrito pericrdico. Para coleta dos sons digitais, empregou-se o estetoscpio eletrnico
LITTMANN modelo 3200. Os sons cardacos foram gravados no formato WAVE e os dados da mulher no formato
XML, utilizando-se um sistema desenvolvido para esta funo (21). Os dados da histria clnica foram armazenados
no prprio sistema de ausculta cardaca, incluindo queixas cardiovasculares, achados do exame clnico e
cardiolgico e no caso da gestante, dados sobre a gestao.
Para comparao entre achados da ausculta cardaca digital das gestantes e no gestantes, os dados
tomados na anlise foram: idade, idade gestacional, peso, altura, ndice de massa corporal, presso arterial sistlica,
diastlica e mdia, caracterizao das bulhas cardacas, sons anormais como sopros, estalidos e atrito pericrdico e
anormalidades Doppler ecocardiogrficas. A anlise estatstica envolveu o teste t para as variveis com distribuio
normal e o teste de Mann-Whitney para as variveis que no apresentavam distribuio normal. A comparao entre
as propores foi feita pelo teste qui-quadrado de Pearson e/ou teste exato de Fisher, quando pelo menos uma das
caselas apresentava valor esperado < 5. O clculo da razo de chances e seu respectivo intervalo de confiana de
95% foi empregado para quantificar a ocorrncia de achados da ausculta cardiaca em gestantes, em relao ao
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Cludia
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Sade
grupo controle. O software estatstico utilizado foi o SPSS 21,0 para Macintosh (2013). O nvel de significncia foi
estabelecido em 5%.
Para a biblioteca digital foi desenvolvido um sistema informatizado capaz de armazenar, classificar e
disponibilizar um conjunto de informaes a respeito de quaisquer das histrias registradas ou tipo de sons
cardicos. As auscultas cardacas (arquivos de som em formato WAVE), os dados clnicos no formato TXT, as
ecografias (filmes em formato MPEG) e os laudos das ecografias (em formato PDF) foram armazenadas em banco
de dados do servidor da Faculdade de Medicina da UFMG. O sistema, permitido apenas para usurios autorizados,
por senha, estar acessvel sob endereo eletrnico: http://sismater.medicina.ufmg.br/biblioteca_digital/inicio.php. O
acesso a um determinado conjunto de dados de uma mulher possvel atravs de um ndice que apresenta apenas
os principais dados clnicos do caso, ocultando-se o seu nome, em quaisquer textos, assim como nas imagens
ecogrficas. A partir deste ndice uma composio contendo a histria clnica (texto), o sonograma da ausculta
cardaca (grfico e som) e o ecocardiograma (imagem e laudo em PDF), poder ser consultada.
Alm As caracteristicas clnicas relativas s medidas hemodinmicas PAS, PAD e PAM, do total de mulheres
e por grupo de estudo, encontram-se sumarizados na Tabela 1. Com relao a ausculta cardaca digital, diferenas
importantes foram observadas entre os dois grupos (Tabela 2). Sopro sistlico, hiperfonese da primeira e segunda
bulhas e desdobramento da primeira bulha foram mais frequentes no grupo de mulheres grvidas.
Tabela 1: Caractersticas clnicas de gestantes saudveis, no segundo trimestre gestacional, em relao
grupo controle
Total de mulheres Mulheres grvidas
Grupo controle
Caracteristicas clnicas
p-value
(n=56)
(n=29)
(n=27)
Presso Arterial Sistlica (mmHg)
110 (90 - 130)
102 / (90 - 128)
113 / (90 - 130)
0,009
Mediana (mnimo-mximo)
Presso Arterial Diastlica(mmHg)
70 (50 - 102)
68 / (50 - 78)
80 / (60 - 102)
<0,001
Mediana (mnimo-mximo)
a
Presso Arterial Mdia (mmHg)
84,3 (9,4)
79,4 (6,5)
89,6 (9,2)
<0,001
Mdia / DP
ao
**
**
*
* Teste T de mdias, ** Teste Mann-Whitney, Presso Arterial Mdia =((PAS+2PAD)/3 )

Grupo controle: mulheres no grvidas, hgidas, em idade reprodutiva
DP: desvio padro
Tabela 2: Dados da ausculta cardaca digital de gestantes saudveis, no segundo trimestre gestacional, em
relao ao grupo controle
Grupo controle Mulheres grvidas
Razo de chances
Ausculta cardaca digital
p-value
(n=27)
(n=29)
(IC 95%)
#
Sopro Sistlico n (%)
11 (40,7)
20 (69,0)
3,2 (1,1 - 9,7)
0,034
##
Hiperfonese de B1 n (%)
2 (7,4)
15 (51,7)
13,4 (2,7 - 67,3)
<0,001
##
Desdobramento de B1 n (%)
8 (29,6)
26 (89,7)
20,6 (4,8 - 88)
<0,001
#
Hiperfonese de B2 n (%)
5 (18,5)
20 (69,0)
9,8 (2,8 - 34,1)
<0,001
##
Desdobramento de B2 n (%)
27 (100)
27 (93,1)
...
0,492
#
##
Teste Qui-quadrado, Teste de Fisher
Grupo controle: mulheres no grvidas, hgidas, em idade reprodutiva
O exame Doppler ecocardiogrfico no resultou em diferenas significativas entre gestantes e no gestantes
(Tabela 3). AS dimenses das cmaras cardacas, da aorta, do septo interventricular (SIV) e da parede posterior (PP)
do ventrculo esquerdo (VE) no mostraram alteraes significativas associadas gravidez. A ocorrncia de
regurgitao valvular fisiolgica foi similar entre o grupo de mulheres grvidas e o grupo controle.
Tabela 3: Dados Doppler ecocardiogrficos de gestantes saudveis, no segundo trimestre gestacional, em
relao ao grupo controle, com teste estatstico
Mulheres grvidas
Grupo
controle
Achados ecocardiogrficos
p-value
(n=29)
(n=27)
VEd (mm) Mdia DP
46,5 4,6
46,2 4,5
0,786
*
VEs (mm) Mdia DP
28,9 3,9
28,8 3,3
0,875
*
SIV (mm) Mediana (mnimo-mximo)
9,0 (7,0-11)
8,0 (5,0-11)
0,199
**
PP (mm) Mediana (mnimo-mximo)
9,0 (7,0-11)
9,0 (5,0-11)
0,875
**
Ao (mm) Mediana (mnimo-mximo)
28 (25-33)
28 (20-33)
0,058
**
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Sade
AE (mm) Mediana (mnimo-mximo)

32 (23-38)
32 (22-36)
0,298
**
Regurgitao Artica n (%)
0
0
...
#
Regurgitao Pulmonar n (%)
8 (27,6)
5 (18,5)
0,422
##
Regurgitao Tricspide n (%)
25 (86,2)
25 (92,6)
0,671
#
Regurgitao Mitral n (%)
21 (72,4)
20 (74,1)
0,889
#
##
* Teste T de mdias, ** Teste Mann-Whitney, Teste Qui-quadrado, Teste de Fisher
VEd: dimetro diastlico final VE; VEs: dimetro sistlico final do VE; SIV: septo interventricular; PP: parede
posterior do VE; Ao: aorta; AE: trio esquerdo
O software desenvolvido para armazenamento e catalogao dos sons da ausculta cardaca e imagens
composto das seguintes interfaces (Figuras 1 e 2):
Figura 1: (a) Interface de abertura
e (b) Interface com a listagem de casos
Aps a escolha do caso ou condio especfica (gravida / no gravida; presena / ausncia de sopro;
presena/ausncia de anormalidades nas bulhas) pode-se visibilisar a uma determinada composio de dados
clnicos, sons cardacos e imagens de uma mulher (Figura 2).
Figura 2: Interfaces de detalhes para consulta e anlise por paciente

Alm do acesso composio, pode-se realizar a reproduo da ausculta cardaca, acionado o boto
DETALHE e empregando-se fones de ouvido. O sistema tambm possui a funcionalidade de repetio do som,
quantas vezes o usurio solicitar.
O presente estudo, realizado em grvidas saudveis foi capaz de detectar as principais alteraes
cardiovasculares decorrentes das modificaes fisiolgicas prprias da gestao, mostrando a importncia da
ausculta clnica na avaliao cardiovascular. A utilizao de ausculta cardaca digital permitindo sua anlise a
posteriori, a avaliao de um examinador experiente e a criao de uma biblioteca de sons o torna indito na
literatura. Um grupo controle, composto por mulheres saudveis, em idade reprodutiva, foi tambm importante para a
comparao dos dados coletados, tamanha a magnitude das modificaes cardiovasculares associadas ao estado
gravdico.
O sopro sistlico fisiolgico, de leve intensidade, grau I-II de Levine, presente em 69% das mulheres grvidas
e em 40,7% das mulheres no grvidas, (diferena estatisticamente significativa, p=0,034), confirma a frequente
presena desta alterao em grvidas saudveis, o que tambm descrito em estudos anteriores (22, 23). Entre os
locais onde o sopro sistlico fisiolgico foi auscultado, a localizao mais frequente foi o foco tricspide (51,7% nas
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mulheres grvidas), tambm em concordncia com os mesmos autores que descrevem a borda esternal esquerda,
o
o
entre 3 e 5 espao intercostal como o local mais frequente de ausculta deste sopro.
A ausculta cardaca digital foi capaz de documentar a presena de desdobramento e hiperfonese de B1, mais
frequentemente nas mulheres grvidas em relao s mulheres no grvidas (51,7% vs 7,4%, p<0,001 e 69% vs
18,5%, p<0,001, respectivamente). A ocorrncia de hiperfonese de B2 foi semelhante entre gestantes e mulheres do
grupo controle (100% vs 93,1%, p=0,492) e no se observou presena de B3 ou B4 em nenhum dos grupos.
Modificaes na B1 em grvidas saudveis esto descritas na literatura (22, 24), assim como a ocorrncia da B3.
Como esta alterao mais frequente no terceiro trimestre, pode-se especular que seja esta uma explicao
possvel para que nenhuma B3 tenha sido observada em nosso estudo, realizado em gestantes no segundo
trimestre. Esta opo metodolgica foi tomada em funo do segundo trimestre ser reconhecidamente o momento de
maior ocorrncia de alteraes de ausculta cardaca (22).
A ecocardiografia realizada em todos os casos estudados foi fundamental para afastar possveis doenas no
suspeitadas clinicamente. Alm disto, a avaliao cardiovascular completa feita por especialista, nos permitiu inferir
que tais modificaes so fisiolgicas e, embora possam ser confundidas com sons de doenas cardacas, no
justificam a realizao de exames complementares de rotina nestes casos. Para minimizar o uso inapropriado de
ecocardiografia em mulheres grvidas que apresentem sopro cardaco, uma abordagem limitar o pedido de
ecocardiograma apenas para os casos em que haja histria de doena cardaca subjacente, sintomas cardacos
definidos, murmrio sistlico com presena de sintomas, associado a frmito ou igual ou maior que grau 3/6,
qualquer murmrio diastlico ou murmrio acompanhado de arritmias ou galope, independentemente de ser de
origem atrial ou ventricular (25-29).
Ao Doppler ecocardiograma, as dimenses das cmaras cardacas, septo IV e PP, assim como a FEVE no
mostraram alteraes significativas associadas a gestao, quando comparadas estatisticamente com as mulheres
no grvidas. A ecocardiografia dinmica com estudo dos fluxos intracardacos revelou a presena de regurgitao
valvular fisiolgica em frequncia similar entre o grupo de mulheres grvidas e o grupo controle. A regurgitao
tricspide foi a mais frequente em ambos os grupos estudados, seguida pela regurgitao mitral e regurgitao
pulmonar.
relevante pontuar que no foi encontrada nenhuma associao significativa entre a ocorrncia de murmrio
cardaco detectado com o sistema de ausculta digital e quaisquer alteraes ecocardiogrficas correspondents.
Apesar de 20,7% das mulheres grvidas apresentarem murmrio artico, nenhuma delas mostrou alteraes
ecocardiogrficas consideradas patolgicas.
importante ressaltar que a avaliao ecocardiogrfica foi realizada com a finalidade de confirmar a ausncia
de alteraes cardiovasculares nas mulheres estudadas, todas selecionadas sob o critrio de se apresentarem
saudveis clinicamente, e no como objetivo de estudo. O tamanho da amostra foi calculado para verificar diferenas
significativa nas alteraes da ausculta cardaca, o que nos leva a crer que a quantidade de avaliaes foi suficiente
para estas concluses. Cada mulher avaliada teve sua ausculta cardiaca gravada por 3 a 4 vezes.
Por outro lado, uma limitao da presente abordagem refere-se ao desenho de estudo transversal. Sabe-se
que uma anlise longitudinal, onde um grupo de gestantes pudesse ser acompanhado ao longo de toda gestao e
puerprio traria uma viso mais completa e temporal das intensas modificaces fisiolgicas na ausculta cardiaca.
Para contornar a impossibilidade atual desta abordagem, optamos por escolher o segundo trimestre gestacional para
avaliao, por ser aquele no qual a volemia atinge seu pice, trazendo uma hemodiluio significativa e estado
hiperdinmico caracterstico, associados s mudanas sonoras. Segundo Melchiorre, Sharma (30) estudos
longitudinais so mais precisos na avaliao do tempo de mudanas durante a gravidez, porm eles geralmente
relatam um pequeno nmero de casos devido a uma alta taxa de abandono.
Mesmo assim, este estudo contribui como ponto de partida para os futuros, pois conseguiu reunir uma equipe
multidisciplinar composta por mdicos de vrias especialidades e profissionais da cincia da computao, alm de
contribuies da fonoaudiologia. Considerando-se a necessidade de desenvolvimento de capacidades tcnicas na
construo e manuteno do sistema de recolha de dados, foram envolvidos profissionais mdicos de especialidades
distintas, analistas de sistemas e tcnicos em computao, atravs de parceria entre a Universidade Federal de
Minas Gerais e a Universidade do Porto. Tal composio ser indispensvel para as anlises futuras, trazendo
ferramentas importantes da computao para a soluo dos grandes desafios da medicina.
Esta pode ser considerada uma avaliao inovadora, considerando-se a utilizao de sistema digital que
permitiu o armazenamento dos sons cardacos prprios da gestante, reavaliao subsequente das auscultas,
quantas vezes necessrio, e a classificao destas alteraes sonoras. O estetoscpio digital permitir a incluso da
ausculta cardaca da gestante no pronturio eletrnico, j em fase de implementao no nosso servio (31, 32),
possibilitando o acompanhamento das alteraes fisiolgicas da gestao durante todo o pr-natal, parto e
puerprio. Permitir tambm o envio desses sons para outros profissionais especializados para esclarecimento de
dvidas.
Adicionalmente, e parte importante do estudo apresentado, que a ausculta cardaca digital da gestante
possibilitou a criao de uma biblioteca de sons, associada com os dados clnicos e exames complementares, que
ser de extrema importncia para o ensino da ausculta cardaca, seja em cursos presenciais ou a distncia. Espera-
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se contribuir, no futuro, para a formaco de profissionais de sade mais capacitados para o reconhecimento das
alteraes fisiolgicas da gestao, assim como o diagnstico precoce das principais cardiopatias. Com o objetivo de
demonstrar a utilidade do estetoscpio digital como instrumento de ensino da ausculta cardaca, Mesquita, Reis (33)
realizaram estudo com alunos a partir do 4o ano de medicina em que foi realizada uma avaliao pr-treinamento,
atravs de um teste utilizando o software Heart Sounds, que foi repetida ao final do curso. O grupo que utilizou
estetoscpio convencional apresentou uma melhora de 29,5% (p=0,06), no teste T pareado, enquanto o grupo que
utilizou o estetoscpio digital apresentou uma melhora de 51,2% (p=0,02).
Por ser o Brasil uma nao de dimenses continentais e parte da sua populao se estabelecer em regies
sem acesso aos servios de sade ou pela ausncia de profissionais mdicos especializados, a tecnologia digital de
ausculta cardaca contribuir para associar tecnologia de informao e promoo de sade, diminuindo a distncia
dessas populaes com os grandes centros. Dahl, Hasvold (34) realizaram estudo em crianas, em que os sons do
corao foram gravados usando um estetoscpio digital e os dados transmitidos, via e-mail, para avaliao remota
por quatro cardiologistas. A sensibilidade e especificidade mdias foram de 89,7% e 98,2%, respectivamente, e as
variabilidades inter-observador e intra-observador foram baixas (kappa 0,81 e 0,87, respectivamente). Um sistema de
auscultao autnomo, descrito por Botha, Scheffer (28), utilizado para rastrear doena cardiovascular nas reas
rurais da Africa, validado atravs da comparao cruzada com uma ecocardiografia, foi capaz de diferenciar com
sucesso entre os coraes normais e anormais, e mostrou uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 88%
para a identificao de murmrios patolgicos (28).
A UFMG encontra-se interligada Rede Universitria de Telemedicina atravs do Sistema Telessade (35,
36), dispondo de 817 pontos de conexo no Estado de Minas Gerais (37), com o potencial de utilizao dos
resultados desta investigao a servio da telemedicina. Como perspectiva futura a ser planejada, tecnologia da
ausculta cardaca digital poderia ser incorporada a propedutica cardiolgica das teleconsultorias.
fato que as tcnicas modernas de imagem possam avaliar de forma no invasiva a anatomia, fisiologia,
patologia e esto prontamente disponveis e mais acessveis, no necessitando, portanto, ser hbil no diagnstico
fsico. Entretanto, importante considerar o grande contingente de gestantes que so atendidas no Brasil, 3 milhes
por ano conforme estatsticas do DATASUS (38), e a inviabilidade de realizao de ecocardiograma em todas elas.
preciso melhorar a formao dos profissionais para que sejam capazes de detectar o risco e referenciar os casos
suspeitos, aprimorarando o rastreamento das patogicas cardacas, na expectativa de que se baixem as estatsticas
de mortalidade materna no Brasil, especialmente associadas s cardiopatias.
Acreditamos ter contribudo com este estudo para aprimorar os conhecimentos acerca das alteraes
cardiovasculares prprias da gestao e com os produtos obtidos, entre eles o know how de atuao interdisciplinar
adquirido, contribuir de forma direta e indireta para melhorias na assistncia pre-natal.
AGRADECIMENTOS
O projeto envolveu recursos do Programa de Ps-Graduao em Sade da Mulher atravs da CAPES. Foi
tambm viabilizada bolsa de iniciao cientfica atravs de Edital CNPq 2011. O Centro de Informtica em Sade
(CINS) da Faculdade de Medicina da UFMG participou na criao de sistema informatizado para armazenamento e
acesso biblioteca digital. O Departamento de Cincia da Informao e do Apoio a Deciso em Sade (CIDES) da
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (Portugal) participou na forma de disponibilizao do prottipo do
software DigiScope para recolha de dados, assim como na coorientao do estudo.
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de
Sade.
2013
[cited
2013
20/05/2013].
Available
from:
XXARTIGO ORIGINALXX
DEAL HEALTH: UMA PLATAFORMA PARA O MONITORAMENTO DE SINAIS BIOMDICOS DE PACIENTES
Ricardo A. P. de Almeida; Igor M Flor1; Sidarta Fernandes1; Rafael Peratello2; Cristofer S. Pereira2; Fernando Molina1;
Pedro S. Neto2; Hlio C. Guardia1
Universidade Federal de So Carlos
Siena Idea
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: o uso de sensores com interfaces digitais e a disponibilidade de dispositivos pessoais para
computao ubqua tm possibilitado que a rea da sade se beneficie de novos mecanismos para o
tratamento de pacientes. A integrao dessas tecnologias, contudo, facilitando a criao de aplicaes
com coleta e processamento de dados sensveis de forma segura, ainda um desafio. Objetivo:
desenvolver uma plataforma para o monitoramento em tempo real de sensores biomdicos associados a
pacientes, facilitando o acompanhamento mdico in loco e em ambientes remotos. Mtodos: uma
abordagem de software em camadas foi utilizada para desenvolver um conjunto de mdulos com
funcionalidades bem definidas. Os mdulos buscam prover interfaces genricas para o gerenciamento da
informao. O envio e recebimento de dados leva em considerao um modelo publish/subscribe em que
um mdulo se inscreve para receber dados provenientes de outro. Resultados: a plataforma foi
implementada utilizando tecnologias Web responsivas e dispositivos mveis. A coleta de sinais
biomdicos pode ser realizada utilizando tecnologias de comunicao sem fio. Um conjunto de servios no
modelo arquitetural REST provido para o envio e processamento de informao. Um dashboard com
dados em tempo real e grficos histricos de medidas provido para o acompanhamento de informaes
de pacientes. Notificaes so enviadas aos dispositivos dos profissionais de sade quando situaes de
interesse so detectadas durante a medio de sinais biomdicos. Discusso: O uso de tecnologias Web
responsivas simplifica o acesso informao em diversos tipos de dispositivos (computadores,
smartphones e tablets). A adoo de servios REST para o envio e consumo de informao prov
mobilidade aos profissionais de sade e pacientes em situaes de monitoramento, alm de permitir uma
fcil integrao com outros sistemas de sade e a implantao em infraestrutura de cloud. O uso de
mecanismos de notificao permite o recebimento de alertas sobre situaes de interesse detectadas em
pacientes mesmo estando longe do mbito hospitalar e sem nenhuma aplicao aberta. Concluso: a
plataforma proposta e implementada mostrou-se flexvel e adaptvel, funcionando com diversos tipos de
dispositivos e sensores biomdicos e possibilitando que profissionais de sade acompanhem sinais vitais
de pacientes que estejam sob seus cuidados. A segurana dos dados mantida por meio de mecanismos
que exigem autenticao e permisses de acesso. A plataforma pode ser facilmente integrada com outros
sistemas de sade.
Palavras-chave: Monitoramento Mdico. Mobilidade. Sensores.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
O crescente avano das tecnologias de informao, comunicao e sensoriamento, aliado ao aumento do uso
de computadores portteis, celulares e tablets 1, tem permitindo que as pessoas tenham acesso informao a
qualquer momento e em qualquer lugar.
Tal cenrio tem beneficiado diversos setores da economia e da sociedade, possibilitando o uso de tecnologias
para auxiliar a realizao de tarefas em contextos domiciliares e profissionais.
Algumas das reas que tm se beneficiado desses avanos tecnolgicos so as de gerenciamento inteligente
de domiclios, de cidades, da agricultura, do comrcio e da sade. Com a integrao de dispositivos e sensores,
novas tcnicas e servios tm sido criados nessas reas para gerarem melhores resultados em termos de produo,
de aproveitamento de recursos e qualidade de vida.
Considerando-se a rea de sade e cuidados mdicos, nota-se um interesse cada vez maior em tecnologias
para a organizao da informao2,3, para apoio na tomada de decises4 e para o acompanhamento do estado de
sade de pacientes5,6,7. Por outro lado, embora a busca de apoio tecnolgico na rea de sade no seja recente 8, a
insero de tecnologias em hospitais, clnicas e consultrios tem avanado em um ritmo mais lento do que a da
evoluo tecnolgica observada.
Como exemplo, pode-se citar o monitoramento de pacientes que requerem uma ateno especial, seja em
ambiente hospitalar ou residencial. Nesse cenrio, comum que um profissional de sade se desloque at o local
onde se encontra o paciente para realizar a verificao de seus sinais vitais, o que pode ser custoso
economicamente ou em termos de esforo despendido para tal tarefa. Alm disso, equipamentos mdicos utilizados

Medicina
Ricardo A P Almeida, Igor M Flor,
SidartaInteroperveis
Fernandes, Rafael
Peratello,
Sistemas
em
Sade
Cristofer S. Pereira, Fernando Molina, Pedro S. Neto, Hlio C. Guardia.
DEAL HEALTH: Uma Plataforma para o Monitoramento de Sinais
Biomdicos de Pacientes
comumente no apresentam mecanismos de integrao direta com sistemas de sade, o que exige um trabalho
manual de alimentao das bases de dados de pacientes.
Diante dos problemas citados e do aumento expressivo dos custos com sade9, principalmente decorrente do
envelhecimento da populao mundial 10, nota-se a necessidade de melhorias nos procedimentos de
acompanhamento de pacientes em ambientes in loco ou remoto, possibilitando um monitoramento mais eficiente e
integrado com outros sistemas adotados pelos profissionais de sade. Tais melhorias podem ser implantadas com
apoio computacional para gerar condies para uma maior mobilidade dos profissionais de sade e de seus
pacientes11,12, uma melhoria nos tratamentos mdicos prestados e tambm reduo de custos13.
OBJETIVO
Este trabalho tem como motivao a crescente demanda por apoio computacional no domnio mdicohospitalar, a fim de auxiliar profissionais de sade no acompanhamento do quadro clnico de pacientes nas
modalidades in loco e remoto.
O trabalho aqui proposto destina-se a profissionais liberais da rea de sade, clnicas mdicas e hospitais e
consiste em uma plataforma de software para o monitoramento e processamento em tempo real de dados de
sensores biomdicos associados a pacientes que requerem ateno em seu quadro clnico.
A plataforma, denominada Deal Health, permite que dados biomdicos como batimento cardaco, presso
sangunea e temperatura corprea sejam coletados a partir de sensores associados a pacientes e disponibilizados a
profissionais de sade em computadores, smartphones ou tablets, facilitando o acompanhamento mdico realizado
em um ambiente hospitalar ou domiciliar. Alm disso, ela visa alertar profissionais de sade sobre a ocorrncia de
anormalidades nos sinais coletados de cada paciente que esteja sob seus cuidados, baseando-se para isso em
thresholds pr-estabelecidos.
Considerando-se a necessidade de acesso informao independente de localizao, a plataforma adota
uma abordagem baseada em servios web, acessveis por qualquer dispositivo autorizado a partir de mecanismos de
autenticao. Dessa forma, profissionais da rea de sade autorizados podem acessar dados de monitorao de
seus pacientes mesmo fora do ambiente de trabalho.
A compatibilidade com diversos tipos de sensores biomdicos levada em considerao na plataforma
desenvolvida, permitindo que ela integre sinais de mltiplos provedores de sensores e reaja atravs de atuadores de
mltiplos fabricantes.
MTODOS
A plataforma Deal Health foi concebida como uma estrutura modular que utiliza interfaces de comunicao
abstratas capazes de possibilitar a integrao com diversos tipos de dispositivos e sensores. Sua arquitetura
ilustrada na Figura 1.
Figura 1: Arquitetura da plataforma Deal Health.

Conforme mostrado na Figura 1, a arquitetura Deal Health composta dos seguintes mdulos:

Medicina
Fernandes, Rafael
Peratello,
Sistemas
em
Sade
Mdulo de configurao e apresentao: consiste em uma aplicao desktop ou web que possibilita o
cadastro de pacientes e profissionais de sade, alm da definio de regras de notificao de anormalidades e a
associao de sensores a pacientes. Este mdulo tambm possibilita a visualizao dos sinais biomdicos de
pacientes e o histrico dirio de coletas.
Mdulo de captao de dados: este mdulo tem o objetivo de integrar sensores plataforma para o
processamento de medidas biomdicas coletadas. Dados tpicos incluem presso sangunea, batimento cardaco,
temperatura corprea, temperatura ambiente e nvel de respirao. Este mdulo tem suas funes implementadas
por uma aplicao mvel ou por hardware com software embarcado que receba os dados de sensores dispostos em
um paciente e os encaminhe para a base de dados da plataforma.
Mdulo de regras de negcio: consiste em uma aplicao desktop ou web que realiza o processamento das
regras de notificao estabelecidas por um profissional de sade no mdulo de configurao e apresentao. De
maneira geral, as regras so estabelecidas com a definio de valores mnimos e mximos admissveis para um
determinado sinal biomdico de um paciente.
As regras so aplicadas ao conjunto de dados enviados pelo mdulo de coleta de dados ao mdulo de
armazenamento e encaminhamento. Uma vez que a aplicao de uma regra de notificao sobre um dado coletado
de um paciente detectar valores fora dos parmetros mnimo ou mximo esperados pelo profissional de sade, uma
notificao gerada e enviada para o mdulo de armazenamento e encaminhamento de dados.
Mdulo de armazenamento e encaminhamento de dados: este mdulo subdividido em 3 camadas que
facilitam a sua customizao e a integrao com aplicaes. Ele tem o objetivo de armazenar e encaminhar dados
de sensores e de regras de notificao de status de pacientes. Seu funcionamento se baseia no modelo de
comunicao publish/subscribe, no qual um mdulo publica dados e outro mdulo, inscrito para receber dados dele,
os recebe assim que so gerados.
Como exemplo, temos o mdulo de configurao e apresentao, que publica as regras de notificao
estabelecidas por um profissional de sade, e o mdulo de regras de negcio, que os recebe. O mesmo ocorre com
o mdulo de coleta de dados, que tem seus dados encaminhados para o mdulo de regras de negcio. Por sua vez,
o mdulo de regras de negcio, ao gerar uma notificao, a envia para o mdulo de armazenamento e
encaminhamento e esse a repassa para o mdulo de notificao. Deste mdulo gerada uma mensagem ao
profissional de sade, enviando-a para seu dispositivo mvel.
A comunicao com o mdulo de armazenamento se d por meio de diversos tipos de tecnologias e
protocolos, tais como servios no modelo arquitetural REST, web services, sockets tradicionais ou websockets.
O armazenamento das informaes no mdulo realizado utilizando um banco de dados No/SQL, projetado
para lidar com grandes volumes de dados. A fim de prover segurana para os dados produzidos na plataforma, o
contedo armazenado criptografado e somente pode ser acessado por usurios autorizados. Os privilgios de
acesso so especificados no formato de wildcards, uma estrutura hierrquica que considera permisses de leitura,
escrita e atualizao. Considerando como exemplo um ambiente hospitalar, o cadastro de um mdico poderia conter
a permisso hospital.santacasa.primeiroandar.ala.12, a qual lhe concede acesso a todos os dados de pacientes
alocados na ala 12 do hospital. Ao mesmo tempo, outro mdico poderia ter em seu cadastro a permisso
hospital.santacasa.primeiroandar.ala.12.joaocarlos, a qual lhe concede acesso apenas aos dados do paciente
identificado como joaocarlos. A adoo de permisses de acesso em formato de wildcards possibilita uma maior
granularidade de restries de acesso, podendo chegar, inclusive, ao nvel de atributos de um pronturio de um
paciente.
Mdulo de notificao: tem como objetivo encaminhar para os dispositivos mveis dos profissionais de
sade as notificaes recebidas do mdulo de armazenamento e encaminhamento de dados. Utilizando tecnologias
push notification presentes em plataformas mveis, o mdulo encaminha as notificaes sem a necessidade de que
os profissionais estejam com uma aplicao mvel aberta para o recebimento. Aps o recebimento da notificao, o
profissional de sade pode rapidamente acessar a aplicao web de apresentao para visualizar os dados do
paciente em questo.
De maneira geral, um profissional da sade que deseje utilizar a plataforma dever seguir o fluxo de
atividades apresentado na Figura 2.
Sistemas
em
Sade
Medicina
Fernandes, Rafael
Peratello,
Figura 2: Fluxo de atividades na plataforma Deal Health

Conforme a Figura 2, para utilizar a Deal Health o profissional de sade inicialmente se cadastra e se
autentica no mdulo de apresentao. Em seguida, nesse mesmo mdulo, ele realiza o cadastro de pacientes a
serem monitorados e estabelece quais sero os sinais biomdicos a serem monitorados e os thresholds (valores
mnimos e mximos) aceitos para cada sinal. Tendo realizado essa configurao, o prximo passo consiste em
associar os sensores apropriados aos pacientes e conect-los ao mdulo de coleta de dados. Tipicamente, a coleta
de dados feita por uma aplicao executando em um celular ou outro dispositivo mvel associado ao paciente.
Uma vez iniciada a coleta de dados, o profissional de sade pode iniciar o monitoramento atravs do mdulo de
apresentao, em uma seo especfica que exibe um painel (dashboard) com os dados atuais e histricos do
paciente. Grficos e dados estatsticos podem tambm ser exibidos nesse dashboard. Por fim, sempre que algum
sensor coletar dados que estejam fora do limite mnimo ou mximo estabelecidos, uma notificao encaminhada
para o dispositivo utilizado pelo profissional de sade, alertando-o sobre anormalidades que estejam ocorrendo.
Novos mecanismos de gerao de alerta tambm podem ser configurados na plataforma, a partir da combinao de
valores ou outras situaes definidas.
Buscando avaliar a plataforma proposta, uma implementao de referncia foi construda utilizando as
linguagens HTML, JavaScript, Java e o framework Spring. Para o armazenamento de dados, utilizou-se o banco de
dados No/SQL MongoDB.
O mdulo de apresentao, ilustrado na Figura 3, foi construdo na forma de uma pgina web responsiva que
utiliza a API Bootstrap. A pgina possibilita o cadastro e a autenticao de profissionais de sade e pacientes, a
definio de sinais biomdicos a serem monitorados, a especificao de thresholds para cada sinal medido e o
acompanhamento do monitoramento em tempo real atravs de um dashboard contendo dados de coleta atuais.
Grficos de histrico de medies para cada sinal so tambm exibidos e atualizados medida que novos dados so
coletados. A atualizao dos dashboards feita atravs de chamadas JavaScript que enviam requisies para a
camada de armazenamento de dados da plataforma a fim de verificar novas medies disponveis. O acesso ao
mdulo de apresentao se d mediante autenticao prvia, com o fornecimento de login e senha. Cada usurio
autenticado recebe um token, que utilizado como uma identificao para todas as demais requisies feitas.
Figura 3: Mdulo de apresentao da plataforma.

Sistemas
em
Sade
Fernandes, Rafael
Peratello,

O mdulo de coleta de dados, ilustrado na Figura 4, foi implementado na forma de uma aplicao mvel para
a plataforma Android. Este mdulo recebe informaes dos sensores associados ao paciente atravs da tecnologia
Bluetooth, comumente suportada por dispositivos e sensores.
Nos testes realizados para a validao funcional da plataforma, o papel dos sensores da plataforma foi
desempenhado por um mdulo Arduino equipado com sensores de temperatura. Para tanto, o mdulo transmitia
dados reais, coletados pelos seus sensores e alguns dados simulados, programados previamente. No caso de
ocorrncia de falhas na comunicao, os dados eram armazenados em cache e posteriormente transmitidos to logo
a disponibilidade de rede fosse detectada.
Figura 4: Mdulo de coleta de dados.

Os mdulos de regras de negcio, notificao e armazenamento foram implementados na forma de
aplicaes web utilizando a linguagem Java com o auxlio do framework Spring. O mdulo de armazenamento
tambm utilizou a tecnologia JMS (Java Message Service) para o tratamento de requisies simultneas recebidas.
O acesso ao mdulo de armazenamento foi disponibilizado atravs de servios REST. As notificaes geradas pelo
mdulo de notificao utilizaram a plataforma Google Cloud Message para o encaminhamento de alertas a
dispositivos mveis.
A plataforma desenvolvida apoia a medicina assistida por sistemas computacionais para o acompanhamento
de pacientes de forma flexvel, robusta e segura. Para tanto, prov a coleta de dados, seus processamentos e a
gerao de notificaes, favorecendo a obteno precisa de dados, o processamento em tempo real e a gerao de
notificaes relevantes de forma ubqua.
A adoo da API Bootstrap para a implementao do mdulo de apresentao tornou a soluo responsiva,
capaz de se adaptar ao dispositivo na qual ela acessada, seja esse dispositivo um computador, smartphone ou
tablet. Ao prover o acesso aos dados da plataforma atravs de servios REST, possibilitou-se que profissionais de
sade pudessem monitorar pacientes tanto em um ambiente hospitalar como fora dele, facilitando o
acompanhamento e a tomada de decises em momento oportuno. Alm disso, a adoo de servios REST
possibilita uma fcil integrao com outros sistemas de gerenciamento hospitalar e clnico, provendo formas
refinadas de exportao de dados.
O uso de um banco de dados No/SQL com encriptao de dados para o armazenamento das informaes
tornou a plataforma mais segura e adaptada para o tratamento de grandes volumes de dados, comuns em um
cenrio de sade.
A criao do mdulo de coleta de dados em forma de uma aplicao mvel permitiu explorar tecnologias sem
fio existentes nesse tipo de dispositivo. Tais tecnologias so compatveis com as interfaces de comunicao de
vrios tipos de sensores existentes no mercado, como o caso da soluo em Arduino utilizada nesse trabalho.
Outros sensores mais robustos e adequados para o monitoramento de pacientes podem ser facilmente adotados,
como por exemplo o Sensogram14, que tambm transmite dados coletados por Bluetooth.
A utilizao de tecnologias Web tambm tornou a soluo apta para ser utilizada em ambiente de cloud
computing, o qual tem ganhado notoriedade devido sua robustez, melhor tolerncia a falhas e facilidade de
expanso. Mecanismos de segurana e privacidade tambm foram incorporados no mdulo web, seguindo os
modelos apresentados na descrio da plataforma. Dessa forma, somente usurios autenticados e com direito de
acesso uma dada informao podem visualiz-la e alter-la. Alm disso, outras solues de segurana como o

Medicina
Fernandes, Rafael
Peratello,
Sistemas
em
Sade
protocolo TLS para a encriptao do canal de comunicao podem ser facilmente adotados nos mdulos web da
soluo.
CONCLUSO
A plataforma desenvolvida flexvel e funciona com diversos tipos de dispositivos e sensores biomdicos,
possibilitando que profissionais de sade facilmente acompanhem sinais vitais de pacientes que estejam sob seus
cuidados. Alm disso, ela pode ser facilmente integrada com outros sistemas de sade. A segurana dos dados
mantida por meio de mecanismos que exigem autenticao e permisses de acesso. A coleta de dados em tempo
real possibilita um acompanhamento contnuo de pacientes e o envio de alertas automticos facilita a deteco de
situaes de interesse e a interveno mdica necessria em tempo adequado.
Novos mecanismos de processamento dos dados coletados esto previstos como metas de evoluo da
plataforma. Estratgias de minerao de dados e inteligncia de negcio tambm consistem em tpicos a serem
abordados para permitirem a identificao de quadros clnicos relevantes e a inferncia de situaes que requerem
ateno aos pacientes monitorados.
A visualizao de dados, resultante de coletas e de processamento, tambm ser aprimorada com novas
formas de apresentao da informao.
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XXARTIGO ORIGINALXX
SERIOUS GAME E-BABY E SOFTWARE DE AVALIAO CLNICA DO PREMATURO: INFLUNCIA NA
APRENDIZAGEM DE ESTUDANTES DE ENFERMAGEM NO TEMA NEONATAL
Luciana Mara Monti Fonseca; Natlia Del Angelo Aredes; Lucilei Cristina Chiodi; Maria Cndida de Carvalho Furtado4;
Adriana Moraes Leite5; Jos Carlos Amado Martins6; Manuel Alves Rodrigues7
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto USP
Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP
4
5
6
Escola de Ensino Superior de Enfermagem de Coimbra ESEnfC
7
Escola de Ensino Superior de Enfermagem de Coimbra - ESEnfC
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: As vantagens mais apontadas na literatura com relao s ferramentas educacionais
tecnolgicas so: oferecer ao usurio fcil compreenso do assunto abordado, respeitar o ritmo de
aprendizagem e possibilitar a repetio inmeras vezes at que o contedo seja compreendido, criar
ambiente seguro e eficaz para simular a prtica clnica e interessar o usurio devido s suas
peculiaridades grficas. Objetivos: Verificar o desempenho cognitivo de estudantes de enfermagem
(n=12) influenciado por tecnologias educacionais digitais e Avaliar a satisfao destes quanto ao uso de
um serious game. Mtodos: Modelo do estudo: quase-experimento. Avaliao de pr e ps-teste
comparando o desempenho dos alunos e avaliao do jogo sob a tica de satisfao dos estudantes.
Resultados: Diferena significativa no aprendizado cognitivo dos estudantes (p=0,048) e avaliao muito
satisfatria sobre o jogo e-Baby, destacando o dinamismo da ferramenta e carter ldico. Discusso: A
tecnologia pode ser um elemento motivador e facilitador da aprendizagem para os jovens, sobretudo
quando incorporada a estratgias pedaggicas que envolvam aprendizado colaborativo e interativo.
Concluso: O serious game e-Baby uma ferramenta educacional interessante para auxiliar os docentes
em curso superior de enfermagem. O desempenho dos estudantes melhorou e acreditamos que as
tecnologias educacionais associadas a outras estratgias pedaggicas podem demonstrar resultados
ainda mais satisfatrios no ensino.
Palavras-chave: Enfermagem Neonatal. Instruo por Computador. Aprendizagem. Exame fsico.
Prematuro.
____________________________________________________________________
INTRODUO
Os jogos educacionais se configuraram como uma ferramenta complementar na construo e fixao de
conceitos desenvolvidos no ensino. Assim, explorando o potencial de jogos para a educao e a transformao
tecnolgica nas ferramentas educacionais, os serious games tm sido utilizados no cenrio internacional e expandido
seu uso timidamente no Brasil, possivelmente devido aos custos iniciais de desenvolvimento, conforme apontado em
1
estudo brasileiro sobre serious games na educao mdica . Veja abaixo na Figura 1, uma ilustrao do jogo e-Baby.
Figura 1: Telas do jogo e-Baby
Medicina
(RibeiroPreto)
Preto)abril/2014;
2014
Medicina (Ribeiro
47 (Supl. 1): 38-43
Luciana MM Fonseca;
Natlia DA
Aredes; Lucilei C
I Workshop
Ibero-Americano
de
Sade
Chiodi; Maria CCSistemas
Furtado; Interoperveis
Adriana M Leite;em
Jos
CA
Martins; Manuel A Rodrigues
Serious game e-baby e software de avaliao clnica

do prematuro: influncia na aprendizagem de
estudantes de enfermagem no tema neonatal
As vantagens mais apontadas na literatura com relao s ferramentas educacionais tecnolgicas so:
2
oferecer ao usurio fcil compreenso do assunto abordado , respeitar o ritmo de aprendizagem e possibilitar a
3
repetio inmeras vezes at que o contedo seja compreendido , criar ambiente seguro e eficaz para simular a
4
3
prtica clnica quando dotada de recursos avanados e interessar devido s suas peculiaridades grficas . Destacase a utilizao dos serious games na educao superior na rea da sade pelo aperfeioamento no somente das
habilidades clnicas dos alunos como tambm das habilidades de comunicao e pesquisa. Acredita-se tambm que
5
as necessidades de aprendizagem da gerao atual corroboram a implementao dos serious games na educao .
OBJETIVOS
No intuito de investigar o impacto de tecnologias de ensino na aprendizagem de estudantes, este estudo
props-se a avaliar o desempenho dos estudantes de enfermagem na disciplina de sade da criana auxiliada pelas
tecnologias digitais: jogo e-Baby e software Semiotcnica e semiologia do recm-nascido pr-termo; bem como
avaliar a satisfao de estudantes de enfermagem em relao ao uso do serious game e-Baby.
MTODOS
6
Trata-se de um estudo quase-experimental envolvendo avaliao de pr e ps-teste para comparao de

desempenho dos estudantes sob influncia do uso de tecnologias educacionais.
Os instrumentos de coleta de dados caracterizaram-se por: a. Formulrio de caracterizao do participante de
pesquisa, b. Questionrio informatizado de pr e ps-teste contendo 20 questes de apresentao aleatria
validado previamente por enfermeiros e acadmicos e c. Formulrio de avaliao de satisfao em relao ao jogo eBaby - elaborado em escala Likert e adaptado de um questionrio para tecnologia educacional publicado em
7
literatura cientfica contemplando os aspectos de maior interesse para identificar se a ferramenta atendeu ou no
proposta de sua criao na perspectiva do usurio.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo (nmero de protocolo 47313/2012) e Comisso Nacional de tica em Pesquisa (parecer
333.141) e contou com a participao de 12 estudantes que participaram voluntariamente do estudo.
8
Sobre as ferramentas educacionais disponibilizadas, o software SSRNPT contempla todas as necessidades
humanas bsicas sob a tica de avaliao clnica do beb pr-termo com multimdias e o serious game e-Baby foi
desenvolvido em cooperao internacional com uma universidade de Portugal abordando simulao digital de
interveno a um prematuro com dificuldades de respirao e oxigenao.
A anlise estatstica utilizou o teste Wilcoxon, executado atravs do programa SPSS (Statistical Package for
the Social Sciences), considerando a aprendizagem cognitiva dos estudantes como sendo a varivel desempenho
(escore obtido no ps-teste subtrado do escore obtido no pr-teste). Para anlise da satisfao dos usurios foi
utilizada estatstica descritiva.
Com base nos dados de caracterizao dos sujeitos, a idade dos estudantes da amostra apresentou mdia
igual a 21,33 anos com desvio padro de 1,497, refletindo homogeneidade entre os integrantes da amostra. Nenhum
dos estudantes trabalha concomitantemente graduao.
Todos os estudantes (100%/n=12) referiram possuir computador e destes, a maioria possui tambm o
notebook pessoal (75%/n=9), sendo que todos os dispositivos foram citados como tendo acesso internet. O
principal uso da internet se dividiu em trs grupos que foram descritos livremente e aqui agrupados: 1. Estudos e
pesquisas (25%/n=3), 2. Lazer e redes sociais (25%/n=3) e 3. Estudos/pesquisas e lazer/redes sociais (50%/n=6).
A maioria dos estudantes referiu j ter utilizado a internet para acessar jogos (66,7%/n=8) versus n=4
estudantes (33,3%) que contrariamente no buscaram a world wide web para este fim. Os principais jogos descritos
pelos estudantes foram: cartas, palavras cruzadas, sudoku, jogos de redes sociais, RPG e simuladores de vida.
A Tabela I apresentada abaixo revela as medidas de tendncia central dos escores obtidos pelos estudantes
nos momentos de pr e ps-teste:
Tabela I: Escore dos estudantes de acordo com as medidas de tendncia central no pr e ps-teste
Anlise descritiva
Pr-teste
Mdia
Mediana
46,67
47,50
Ps-teste
54,58
55,00
Medicina(Ribeiro
(RibeiroPreto)
Preto)
2014
Medicina
abril/2014;
47 (Supl. 1): 38-43
Luciana MM Fonseca;
Natlia DA
Aredes; Lucilei de
C
I Workshop
Ibero-Americano
Sistemas
em
Sade
Chiodi; Maria CC
Adriana M Leite;
Jos
CA

Desvio padro
Mnimo
Mximo
12,67
20
60
11,37
30
70
O resultado da comparao da aprendizagem dos estudantes considerando os momentos de pr e ps-teste,

que configuram aprendizagem basal versus aprendizagem aprimorada da avaliao clnica do pr-termo no decorrer
do tempo durante a disciplina, demonstra diferena estatisticamente significativa (p=0,048) e para melhor
visualizao do mesmo, segue Figura 2:
Figura 2: Comparao do desempenho dos estudantes no pr-teste e ps-teste
O resultado da comparao da aprendizagem dos estudantes considerando os momentos de pr e ps-teste,

que configuram aprendizagem basal versus aprendizagem aprimorada da avaliao clnica do pr-termo no decorrer
do tempo durante a disciplina, demonstra diferena estatisticamente significativa (p=0,048).
Com relao avaliao de satisfao do jogo e-Baby foram obtidos resultados de concordncia unnime nos
quesitos: o jogo fcil e agradvel de usar, didtico, possibilita aprender o que prope, permite que o aluno escolha
o que deseja aprender sobre o assunto, poderia ser expandido para outros temas, ajudou no aprendizado e motivou
o aluno a jogar. A Tabela II demonstra abaixo a avaliao dos estudantes com relao ao jogo educativo.
Tabela II: Avaliao qualitativa acerca do jogo e-Baby segundo os estudantes

Caracterstica do e-Baby
Fcil de usar
Agradvel
Proporciona feedback imediato
Didtico
Proporciona autonomia
Possibilita aprender a necessidade humana
bsica de oxigenao do prematuro
Posso escolher o que quero aprender
Seria interessante ter jogos como este com
outros temas
Jogos assim podem substituir o professor
O uso do jogo ajudou no meu aprendizado
N
7
9
5
11
8
CP
%
58,3
75
41,7
91,7
66,7
N
5
3
5
1
3
C
%
41,7
25
41,7
8,3
25
NCND
N
%
0
0
0
0
2
16,7
0
0
1
8,3
n
0
0
0
0
0
D
%
0
0
0
0
0
n
0
0
0
0
0
DP
%
0
0
0
0
0
58,3
41,7
41,7
58,3
10
83,3
16,7
0
8
0
66,7
0
4
0
33,3
1
0
8,3
0
7
0
58,3
0
4
0
33,3
0
Medicina(Ribeiro
(RibeiroPreto)
Preto)
2014
Medicina
abril/2014;
47 (Supl. 1): 38-43
Luciana MM Fonseca;
Natlia DA
Aredes; Lucilei C
I Workshop
Ibero-Americano
de
Sade
Adriana M Leite;em
Jos
CA

Eu me senti motivado a utilizar o jogo
6
50
6
50
0
0
0
0
0
Eu acredito que o tempo de acesso ao jogo foi
7
58,3
4
33,3
1
8,3
0
0
0
satisfatrio para enriquecer meu aprendizado
CP = Concordo plenamente; C = Concordo; NCND = No concordo nem discordo; D = Discordo; DP = Discordo
plenamente
0
0
O formulrio de avaliao de satisfao apresentou campo de preenchimento discursivo opcional e foi

respondido por 83,3% (n=10) da amostra. A maioria dos comentrios se referiu positivamente ao e-Baby, com
exceo da crtica de dois estudantes com relao dificuldade que tiveram em acessar o jogo pelo AVA Moodle :
No foi possvel acessar o e-Baby pelo notebook em casa e nem pelo pr-aluno (sala de informtica da instituio)
(Aluno B); No consegui acessar o e-Baby direito. Seria interessante informar qual navegador melhor para o
funcionamento do programa (Aluno F). Abaixo outros comentrios dos alunos:
A tecnologia que essa disciplina disponibilizou contribuiu muito para completar meu aprendizado (Aluno J).
O uso do game foi muito importante, pois ajuda a esclarecer dvidas alm de relembrar contedos importantes para
o aprendizado (Aluno A).
(...) o jogo muito agradvel, principalmente considerando o contexto em que vivemos, visto que o tempo hbil
para estudar pode variar muito e ter um material eletrnico disponvel e de qualidade de suma importncia (Aluno
E).
O jogo e-Baby uma forma de melhorar o aprendizado de uma forma dinmica e atrativa. O jogo faz voc aprender
e visualizar o que j tem de conhecimento e o que precisa melhorar (Aluno I). E ainda, O jogo apresentado
maravilhoso em todos os aspectos (Aluno L).
(...) de uma forma bem mais real e mais legal que uma aula ou uma leitura, apesar de todas essas formas serem
importantes para o conhecimento (Aluno I).
Acredito que se houvessem mais contedos como esse, o aluno sentiria mais interesse em estudar (Aluno A).
Acredita-se que a tecnologia possa ser um elemento motivador e facilitador da aprendizagem para os jovens,
5
sobretudo incorporada a estratgias pedaggicas que envolvam aprendizado colaborativo e interativo .
Em relao comparao de desempenho realizada neste estudo, h similaridade de delineamento
9
metodolgico e resultados encontrados em estudo recente em que os autores reportaram diferena significativa nas
mdias de escores dos alunos semelhana deste estudo. O aumento na pontuao dos estudantes, com base na
aprendizagem cognitiva, foi considerado um sucesso obtido em parte pelo uso da tecnologia educacional e se
constatou que a ferramenta integrou a disciplina e foi um recurso de suporte para a construo do conhecimento.
Uma grande preocupao para o desenvolvimento do jogo e-Baby foi baseada no conceito de design
emocional, que adaptado para a rea de educao, busca o alinhamento entre o desejo do usurio em utilizar as
tecnologias educacionais digitais e o sentimento de que est emocionalmente integrado ferramenta e ao que ela
10
possa oferecer atendendo aos preceitos cientficos de sua produo .
Todos os estudantes (100%/n=12) concordaram que o jogo apresenta facilidade em sua dinmica de
utilizao. Oferecer suporte de tecnologia para os estudantes quando estes passam a utilizar uma nova ferramenta
educacional fator crtico de sucesso na interao entre usurio e computador, de modo que dvidas eventuais no
quesito usabilidade sejam sanadas e no impeam o progresso da navegao. As avaliaes positivas demonstram
que a ferramenta atende aos seus principais propsitos: cativar o estudante atravs da agradabilidade do recurso
bem como sua capacidade de despertar emoo, motivando-o para o estudo, atendendo aos requisitos de qualidade
de contedo cientificamente aceito e atingindo o objetivo principal que o de colaborar para a construo do
conhecimento e segurana dos pacientes por meio de um melhor preparo dos estudantes.
Todos os participantes concordaram que jogos assim devem ser desenvolvidos em outros temas,
demonstrando satisfao em utilizar o jogo digital, sem descartar o emprego pedaggico de outras estratgias de
ensino, reforando a ideia de que o jogo ferramenta auxiliar do processo de ensino-aprendizagem. H mais de dez
anos, a literatura cientfica apresenta indcios da preferncia dos estudantes pelo uso de tecnologia educacional para
11
auxiliar seu aprendizado, como sendo mais estimulante que as formas tradicionais de ensino .
Os participantes referiram-se capacidade que o jogo possui de simular a realidade e este fator primordial
para o sucesso da criao, aperfeioamento e incorporao de ferramentas como esta na prtica docente. Uma das
principais justificativas e motivaes para a elaborao deste recurso tecnolgico educacional a vantagem de os
estudantes poderem simular a assistncia clnica aos recm-nascidos prematuros em ambiente digital para ento,
12
mais seguros, aplicar seus conhecimentos com a populao nos servios de sade .
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Natlia DA
Aredes; Lucilei de
C
Sistemas
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Chiodi; Maria CC
Adriana M Leite;
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Atravs do maior interesse dos estudantes nas ferramentas educacionais so esperados maior empenho e
efetividade na etapa de preparao do graduando para o mercado de trabalho. Cabe acrescentar o quo
fundamental focar alm do desenvolvimento de ferramentas e materiais educativos tecnolgicos, garantindo sua
13
utilizao e aproveitamento na prtica educativa, sobretudo estimulando a participao ativa dos estudantes .
Verificou-se diferena significativa na aprendizagem cognitiva dos estudantes e alto nvel de satisfao no uso
do jogo e-Baby como instrumento auxiliar no processo de ensino-aprendizagem. Portanto, conclui-se que as
ferramentas aqui discutidas podem ajudar o estudante de enfermagem na motivao para o estudo e no progresso
de sua aprendizagem quando incorporadas a disciplinas e programas de ensino.
CONCLUSO
O estudo reflete a vantagem do uso de tecnologias educacionais no ensino em sade e a satisfao dos
usurios em utilizar um jogo educativo digital como ferramenta auxiliar. Considerando que o escopo do jogo e-Baby
para este estudo comportou apenas a necessidade humana bsica de oxigenao, o acesso ao objeto digital
SSRNPT complementou as outras necessidades humanas bsicas. Porm no possvel, pela limitao do
delineamento metodolgico, atribuir relao causa-efeito entre o desempenho dos estudantes e as variveis: uso do
jogo e-Baby, do site SSRNPT ou aprendizagem temporal durante a disciplina, nem interessante apresent-las ao
estudante separadamente ou isoladas de um projeto maior de ensino. Deste modo, acredita-se que o desempenho
dos estudantes se deva confluncia e associao dos fatores supracitados. As tecnologias educacionais quando
inseridas num programa sistematizado de uso com associao de recursos como frum, chat, momentos presenciais
para discusso do contedo e em centro de simulao devem demonstrar resultados ainda mais satisfatrios.
Notadamente, o e-Baby foi considerado pelos estudantes como importante ferramenta para integrao entre
teoria e prtica, pelo realismo proporcionado pela tecnologia e design e emoo provocada no seu uso.
REFERNCIAS
1. Machado LS et al. Serious games baseados em realidade virtual para educao mdica. Revista Brasileira de
Educao Mdica. 2011; 35(2):254-62.
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Malden.2004;46(1):5-12.
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Education Scholarship.2010;7(1):1-15.
4. Grady JL. The Virtual Clinical Practicum: as innovative telehealth model for clinical nursing education. Nursing
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Nursing Education Scholarship.2011; 8(1):1-16, Artigo 8.
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desenvolvimento utilizao de um software educacional. Texto Contexto Enf. 2009; 18(3):549-58.
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Medicina (Ribeiro
47 (Supl. 1): 38-43
Luciana MM Fonseca;
Natlia DA
Aredes; Lucilei C
I Workshop
Ibero-Americano
de
Sade
Adriana M Leite;em
Jos
CA

12. Nelson DL, Blenkin C. The Power of online role-play simulations: technology in nursing education.2007; 4(1):1-15,
Artigo 1.
13. Fonseca, LMM et al. Tecnologia educacional em sade: contribuies para a enfermagem peditrica e neonatal. Esc
Anna Nery (impr.), 2011; 15(1): 190-196.
XXARTIGO ORIGINALXX
APLICATIVO MVEL DE AUXLIO ANLISE CLNICA BASEADO EM CONCEITOS DA COMPUTAO
UBQUA
Leandro Ferreira Paz1, Vinicius Maran2, Juliano Gomes Weber2, Alencar Machado3
Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia Farroupilha (IFFarroupilha). Santo Augusto RS Brasil.
leandropaz@sa.iffarroupilha.edu.br
Departamento de Cincias Exatas e Engenharias Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUI).
Santa Rosa RS Brasil. {jgw,vinicius.maran}@unijui.edu.br
Colgio Politcnico Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Santa Maria - RS RS Brasil. alencarcomp@gmail.com
_____________________________________________________________________
RESUMO
A importncia das informaes geradas nos RES (Registro Eletrnico de Sade) essencial no auxlio
tomada de decises clnicas. No entanto, muitas vezes a disposio das informaes inviabiliza o trabalho,
porque difcil o acesso a estes dados e o tempo para obt-los oneroso. Este trabalho prope uma
arquitetura de software para dispositivos mveis que possibilita a consulta de informaes mdicas
utilizando conceitos da Computao Ubqua.
Palavras-chave: Computao Ubqua na Sade, Sistemas de Computao Mveis, Telemedicina Mvel.
ABSTRACT
The importance of the information generated in EHR (Electronic Healthcare Record) is essential in
assisting the decisions made by doctors and nurses. However, often the provision of information impedes
the work, because it is difficult to access these data and the time to get them is costly. This paper proposes
a software architecture that enables cellphones to query medical information using concepts of Ubiquitous
Computing.
Keywords: Healthcare Ubicomp, Mobile Computing, Mobile Telemedicine.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
Os sistemas de acompanhamento do histrico de sade do paciente, tambm conhecidos como RES
(Registro Eletrnico de Sade), contribuem consideravelmente para os profissionais clnicos na tomada de decises
e no auxlio na preveno de doenas. Entretanto, a quantidade de dados apresentada a cada consulta inviabiliza o
trabalho dos mdicos e enfermeiros, pois a procura da informao de que se necessita no momento do atendimento
ao paciente exige tempo e ateno [11].
A utilizao de novas tecnologias torna o conhecimento na rea da sade mais acessvel, e facilita o
compartilhamento da diversidade de dados registrados na rea da medicina. Nessas inovaes pode-se destacar a
Computao Ubqua que aliada Computao Mvel, possibilita a melhora da interao entre os diversos
equipamentos mdicos, informaes em bancos de dados e profissionais da sade no ambiente hospitalar [4][10].
Uma das principais caractersticas da Computao Ubqua a sensibilidade ao contexto. A aplicao dita
sensvel ao contexto coleta elementos do cenrio e a partir deste ponto diversas adaptaes podem ser realizadas.
Essas modificaes ajudam na realizao das tarefas do usurio, pois no h necessidade dele preocupar-se em
como utilizar o sistema totalmente, apenas com sua finalidade [9].
De acordo com Chen [1], o contexto computacional pode ser definido como: (i) fsico; (ii) do usurio ou do
tempo; (iii) emocional, que projeta dados que ajudem na realizao de tarefas. O contexto do usurio adaptar o
perfil dele com a finalidade de suas aes, ou seja, moldar a aplicao de acordo com as suas preferncias,
tornando essas mudanas algo imperceptvel para o usurio [7]. De acordo com Dey [2], contexto qualquer
informao que pode ser usado para caracterizar a situao de uma entidade. Uma entidade uma pessoa, lugar ou
objeto que considerado relevante para a interao entre um usurio e uma aplicao.
Este artigo prope uma arquitetura integrando sistemas mveis de consulta s informaes de pacientes para
ambientes hospitalares e tem por objetivo propor um recurso diferenciado na identificao do contexto. O
procedimento de consulta usar sensibilidade ao contexto do usurio a partir do tipo de profissional clnico, ou seja, o
sistema destacar informaes na tela que sejam relevantes para o diagnstico ou tratamento de doenas. Soma-se
proposta, o uso de um padro de comunicao mdica, interopervel, o HL7 (Health Level 7) [5].
OBJETIVO
Medicina
(RibeiroPreto)
Preto)abril/2014;
2014
Medicina (Ribeiro
47 (Supl. 1): 44-48
Leandro Ferreira Paz,

Vinicius Maran,
Juliano Gomes
I Workshop
Ibero-Americano
de
Weber, Alencar em
Machado.
Sade
APLICATIVO MVEL DE AUXLIO ANLISE CLNICA
BASEADO EM CONCEITOS DA COMPUTAO

UBQUA
O software proposto consiste na utilizao por profissionais clnicos dentro de um ambiente hospitalar.
Instalado num dispositivo mvel que ser conectado numa rede sem fio disponibilizada pelo hospital. Como os
softwares gestores hospitalares so instalados em estaes de trabalho, o que torna difcil a procura e o acesso s
informaes. Com isso, a utilizao de tecnologias mveis facilita o trabalho dos profissionais clnicos.
No desenvolvimento da sensibilidade ao contexto, a aplicao foi criada com o intuito de ajudar no diagnstico
das doenas e preveno destacando na interface do aplicativo palavras que sejam relacionadas com a
especialidade do profissional.
Outro ponto importante garantir troca de informaes mdicas com bases de dados heterogneas. Para
isso, a adoo de um alto grau de interoperabilidade essencial, assim foi adotado HL7 (Health Level Seven) [5]
verso 2 para interoperabilidade das informaes mdicas. Outro mecanismo usado no projeto o uso de etiquetas
bidimensionais, o QRCode (Quick Response Code).
A presena deles num ambiente qualquer ajuda a alcanar outro paradigma da Computao Ubqua: o
usurio deixa de estar esttico concentrado numa tarefa e passa a interagir com ambiente. Focando dessa forma a
ateno do utilizador no que est ao seu redor sem que ele se preocupe com o que est acontecendo em segundo
plano [8].
MTODOS
A aplicao foi desenvolvida na linguagem de programao Java para Android SDK (Software Development
Kit) 2.2, conhecido como Froyo (Frozen Yogurt). O banco de dados local foi criado no SQLite3, nativo do sistema
operacional. Para leitura do cdigo de barras bidimensional, o QRCode, ser utilizado o aplicativo BarcodeScanner.
Na viso do profissional de sade, conforme apresentado na Figura 1, o aplicativo funciona como um ponto
de acesso rpido ao RES do paciente a qualquer momento e em qualquer lugar do ambiente hospitalar, possuindo
uma ferramenta auxiliar na identificao de palavras que possam ajudar na elaborao de hipteses diagnsticas. As
palavras so destacadas com um fundo de cor diferente na tela do aplicativo.
A classe HL7Client.java monta as mensagens buscando as informaes na base de dados. Essas mensagens
podem ser enviadas para qualquer aplicao ou dispositivo que utilize esse padro para troca de informaes
mdicas.
Figura 1. Arquitetura do sistema

A contextualizao do usurio umas das caractersticas de um sistema ubquo [3]. Considerando esse
atributo, a classe IdentifierOfContext.java, foi desenvolvida com o objetivo buscar as informaes que sejam
importantes no momento do atendimento ao paciente a partir do tipo de profissional. O fluxograma dessa operao
representado na Figura 2.
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Juliano Gomes
I Workshop
Ibero-Americano
de
Weber, Alencar em
Machado.
Sade

UBQUA
Figura 2. Fluxograma do processo de identificao de contexto

Ao entrar na aplicao, o sistema identificar a especialidade do profissional. Essa especialidade est
relacionada com uma tabela de palavras especficas. Seguindo, as activities (telas) antes de apresentar o contedo
na tela chamam a classe IdentifierOfContext.java, cuja funo comparar cada palavra existente nos campos das
Tabelas Allergy, ChronicDisease, Exam, MedicalProcedure, Diagnosis com o conjunto de strings existentes na
Tabela WordListOFSpecialty. Se uma palavra existir, a classe IdentifierOfContext.java informa as activities para
destacar essa informao na tela do usurio.
Toma-se como exemplo um mdico com especialidade em cardiologia, atende um enfermo. Acessa a
aplicao, faz a leitura do QRCode. No momento da visualizao das informaes do paciente, ser observada em
destaque (fundo da fonte em cor diferente, por exemplo) a palavra diabetes, ou cardaco; eletrocardiograma.
Explorando assim a ateno do usurio nas informaes que sejam cruciais, e ajudando o mdico ou outro
profissional a obter um diagnstico rpido.
A tela Screen1Login.java verifica o usurio e senha no banco de dados. Aps chamada a tela
Screen2ReadQRCode.java, que por sua vez chama o aplicativo BarcodeScanner. Essa aplicao faz a leitura de
cdigos de barras bidimensional, e passa como parmetro o resultado da leitura. A tela Screen2ReadQRCode.java
recebe o cdigo do paciente e faz uma chamada atravs de uma inteno da tela Scren3ListActivity.java, passando
como parmetro o nmero do paciente. Nessa criada uma lista de opes desde dados demogrficos,
procedimentos mdicos, diagnsticos, exames e alergias. Enfim, a partir desse ponto a classe
IdentifierOfContext.java faz a contextualizao do usurio.
O principal objetivo do estudo de caso proposto testar esse caso e analisar a utilidade do aplicativo num
ambiente hospitalar. Um hospital possui muitas ocorrncias, gerando um grande fluxo de pacientes. Definiu-se nesse
caso de uso que as bases de dados so sincronizadas, ou seja, estejam trocando informaes a todo o momento.
Todos os enfermos portam uma etiqueta QRCode identificando-os no sistema.
O doutor necessitando de agilidade no acesso s informaes mdicas usa o aplicativo no dispositivo mvel.
O sistema nesse momento mostra os dados demogrficos do paciente. O aplicativo mostrar ao atendente as
informaes de sade bem como exames realizados, doenas crnicas, alergias, procedimentos mdicos j feitos.
Dados mais relevantes sero abordados nas telas (Figura 3), como o destaque de palavras que possuam
relao com a especialidade do clnico. Ao acessar as telas mencionadas no pargrafo anterior, o mdico poder
observar que de acordo com seu perfil haver informaes destacadas. Deve-se levar e conta que o ambiente
dever estar preparado, ou seja, cada paciente com QRCode. Para este cenrio adotou-se o envio de mensagens
HL7 do tipo ADT^A01, usada em admisses de pacientes.
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Juliano Gomes
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Figura 3. Interfaces de consulta s informaes mdicos de um paciente

Uma aplicao mvel desenvolvida essencialmente para rea da sade deve possibilitar, por exemplo, o
acesso ao RES do paciente ajudando os profissionais de sade na tomada de decises; na realizao de hipteses
diagnsticas, prevenindo doenas e oferecendo ao paciente um acompanhamento do mdico com mais
produtividade. Desta forma, com o intuito o verificar o comportamento do sistema desenvolvido, foi realizado um teste
de desempenho. A Tabela 3 mostra os resultados.
Tabela 1: Teste de desempenho do sistema
Buscou-se tambm verificar o comportamento da aplicao quando forem executadas transaes ou regras
sob condies de carga normal ou limite de trabalho. Os resultados dos testes mostram um tempo relativamente
pequeno nos eventos realizados, mostrando uma eficincia considervel.
CONCLUSO
A quantidade de informaes em sistemas de gesto hospitalar inviabiliza o trabalho dos profissionais de
sade, pois procurar a informao de que se necessita no momento do atendimento ao paciente necessrio tempo
e ateno. Assim, a disponibilidade da informao e a interoperabilidade dos sistemas so extremamente
importantes para o andamento dos processos. com essa concepo que Computao Ubqua na sade pretende
retirar dos usurios a preocupao de manusear a tecnologia da informao e focar no atendimento ao paciente.
nesse contexto que a proposta desse artigo tem o objetivo de tornar gil o atendimento utilizando dados
relevantes da sade do paciente e contextualizando as informaes a partir do perfil do usurio. A utilizao de
cdigos de barras bidimensionais para se ter acesso ao cadastro do paciente faz com que o usurio no tenha
preocupao em digitar dados para busca. Pois essas tags tem respostas rpidas, agilizando o processo.
REFERNCIAS
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No. TR-2002-421. DARTMOUTH COLL HANOVER NH, 2002.
Medicina
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Sade
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Machado.

UBQUA
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em ambientes hospitalares pervasivos." Revista Brasileira de Computao Aplicada 5.1 (2013): 26-41.
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Mestrado em Sistemas Mveis, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, 2010. Disponvel em:
<http://cascavel.cpd.ufsm.br/tede/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=3444>. Acesso em: 27 de Fevereiro, 2013.
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contexto. 153 f. Dissertao de Mestrado em Computao, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, 2010.
Disponvel em: <http://cascavel.cpd.ufsm.br/tede/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=3444>. Acesso em: 27 de
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<http://www.ubiq.com/hypertext/weiser/SciAmDraft3.html>. Acesso em: 27 de Fevereiro, 2013.
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ubqua na assistncia domiciliar sade." Journal Of Health Informatics 3.2 (2011).
Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1) 49-52

DESENVOLVIMENTO DE UMA APLICACAO PARA O RASTREIO DE CANCRO DA BOCA UTILIZANDO UM
DISPOSITIVO MVEL
1,2
Daniel Pereira ; Cludia Batista de Mlor ; Ricardo Joo Cruz-Correia
4, 5
; Paulo Rogrio Ferreti Bonan
Instituto de Telecomunicaes
Universidade do Porto, Portugal
Universidade Federal da Paraba
4
CINTESIS - Center for research in health technologies and information systems
5
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal
_____________________________________________________________________
RESUMO
Este projecto visa avaliar a eficincia da utilizao de uma aplicao mvel no rastreio do cancro de boca
em utilizadores de Equipas de Estratgia de Sade da Famlia (ESSF) em Joo Pessoa-PB apoiando-se
num sistema de baixo custo constituito por um smartphone e um aplicativo movel.
Palavras-chave: Cancer da boca. Aplicativo mvel. Rastreio.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
1.1 Cancro de Boca
O cancro de boca um problema de sade global e quando associado aos tumores de faringe o sexto tipo
de cncer mais comum no mundo. H grande variabilidade geogrfica quando a incidncia da doena (20 vezes). As
reas onde h mais casos, excluindo o lbio inferior so o sul e Sudeste Asitico (ex. Sri Lanka, ndia, Paquisto e
Taiwan), partes da Europa Ocidental (ex. Frana), Europa Oriental (ex. Hungria, Eslovquia, e Eslovnia) partes da
Amrica Latina e do Caribe (ex. Brasil, Uruguai e Porto Rico) e Regies do Pacfico (Papua Nova-Guin e
Melansia)(1). No Brasil, segundo estimativa fornecida pelo INCA para 2012, esperava-se 9900 casos de cancro de
boca em homens e 4180 casos em mulheres em todo territrio nacional. Excetuando os casos de tumores de pele
no melanoma, em homens o quarto mais frequente na regio Nordeste (6/100 mil). Desses casos, 250 seriam
diagnosticados na Paraba e pelo menos 40 em Joo Pessoa(2).
Dos problemas de maior repercusso relacionados ao cancro de boca no estado de Paraba destacam-se a
dificuldade no acesso aos servios, atraso no diagnstico, descoordenao da rede de servio no cuidado dos
usurios e a falta de informao e temor dos mesmos sobre a doena(3).
1.1.1 Gnero e Idade
Um estudo brasileiro que avaliou 724 carcinoma de clulas escamosas em cabea e pescoo em pacientes
jovens e idosos. Nos pacientes jovens a idade mdia de acometimento foi de 40,7 anos com relao entre homens e
mulheres de 5.9:1. A expresso de p53 foi encontrado em 71,7 % das amostras e uma expresso mais elevada foi
observada em leses de pacientes jovens. Quanto a anlise da sobrevivncia, a idade no foi um fator prognstico
confivel. Entre os pacientes mais jovens, metstase cervical foi associada com pior sobrevivncia. Aparentemente,
o perfil de acometimento em pacientes jovens pode indicar a suscetibilidade gentica(4). No estudo feito no Sul do
Brasil, a mdia de idade foi de 58,62 +/- 10,46 anos, e a relao entre os gneros masculino-feminino foi 6.6:1.0 (79
homens e 12 mulheres)(5).
1.1.2 Sobrevivncia e Mortalidade
Um aspeto importante sobre as taxas de mortalidade por cancro no Brasil so as altas taxas de cabea e
pescoo em homens e (colo do tero) de cancro uterino em mulheres, a princpio cancros que so largamente
evitveis atravs da preveno, rastreio e diagnstico precoce(6). Houve uma tendncia de aumento na mortalidade
por cancro de boca em geral com uma taxa anual de 0,72%. Responsvel por mais de um tero dessas mortes, o
cancro da lngua foi a categoria com mortalidade mais elevada. Cancro do lbio, gengiva e rea retromolar
apresentaram tendncia de queda, enquanto o cancro de orofaringe e partes no especificadas da boca e orofaringe
sofreram incremento de mortalidade(7). A reduo relativamente maior na mortalidade de tumores que afetam os
lbios, gengiva e outros locais anatmicos mais facilmente acessveis para inspeo clnica sugere uma possvel
ligao entre a sobrevivncia de cancro de boca e faringe e uma melhor prestao de servios de sade no Brasil
nas ltimas dcadas 50.
1.1.3 Rastreio
Um estudo avaliou as estratgias para a preveno e deteo precoce do cancro bucal, por meio de triagem
na populao idosa de So Paulo e mostrou que a cobertura de rastreio do cancro oral aumentou de 4,1% para 16%.
Houve uma diminuio no nmero de leses suspeitas (de 9% em 2005 para 5% em 2008) e na taxa de casos
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Primeiro Autor, Segundo Autor, Terceiro Autor.
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!
confirmados de cancro oral por 100.000 exames (de 20,89 em 2001 para 10,40 em 2008). Depois de 8 anos de
rastreio, houve diminuio no nmero de leses suspeitas e confirmados de casos de cncer bucal(8).
1.2 Telemedicina
Telemedicina um subconjunto da tele-sade, utiliza redes de comunicao para a prestao de servios de
sade e a educao mdica a partir de uma localizao geogrfica para outra, principalmente para resolver desafios
tais como a escassez e distribuio desigual de infra-estrutura e de recursos humanos(9).
A teleodontologia utiliza os recursos das tecnologias da informao e da comunicao (TIC) com o objetivo de
disponibilizar educao e assistncia odontolgica (segunda opinio), alm de tornar possvel o desenvolvimento de
pesquisas multicntricas.
Na teleodontologia, atravs da Internet, profissionais e pacientes tm acesso informao, a qualquer hora e
em qualquer lugar. Por um lado, os profissionais podem discutir casos clnicos (diagnsticos, planos de tratamento,
etc.) com outros profissionais de diferentes especialidades, chegando a concluses mais precisas(10). Por outro
lado, os pacientes passam a fazer parte, de forma mais consciente e ativa, no processo de deciso e
desenvolvimento do tratamento(11).
1.3 Agentes comunitrios de sade
O Agente Comunitrio de Sade (ACS) habilitado para reunir informaes de sade sobre uma comunidade.
Na conceo inicial, seria um dos moradores daquela rua, daquele bairro, daquela regio, selecionado por ter um
bom relacionamento com seus vizinhos e condio de dedicar oito horas por dia ao trabalho de ACS. Orientado por
supervisor (profissional enfermeiro ou mdico) da unidade de sade, realiza visitas domiciliares na rea de
abrangncia da sua unidade, produzindo informaes capazes de dimensionar os principais problemas de sade de
sua comunidade.
1.3.1 Uso de aplicaes mveis no rastreio de alteraes bucais
Vrios estudos propem o rastreio dentrio a distancia utilizando teleodontologia e baseando-se nos seus
resultados demonstram que uma abordagem que oferece benefcios substanciais(12-14).
OBJETIVO
2.1. Objetivo Geral
Avaliar a eficincia da utilizao de uma aplicao mvel no rastreio do cancro de boca em utilizadores de
Equipas de Estratgia de Sade da Famlia (ESSF) em Joo Pessoa-PB apoiando-se num sistema de baixo custo.
2.2 Objetivos Especficos
Criar uma aplicao mvel para a realizao de vdeos curtos, fotografias e inqurito bsico de sade
voltado para o rastreio de leses suspeitas de cancro de boca.
Orientar Agentes Comunitrios de Sade para a utilizao das aplicaes mveis para o preenchimento do
inqurito bsico de sade e execuo de vdeos e fotografias.
Realizar o rastreio atravs do aplicativo mvel em usurios com perfil sugestivo para cncer de boca
vinculados a ESSF em Joo Pessoa-PB.
Promover referncia para indivduos portadores de leses bucais para o Centro de Especialidades
Odontolgicas em Joo Pessoa-PB.
Criao de um reportrio de imagens dentrias

MTODOS
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo longitudinal, prospetivo e de interveno.
3.2. Consideraes ticas
O presente projeto ser submetido ao Comit de tica em Pesquisa do CCS/UFPB sendo a adeso ao uso do
aplicativo, a realizao de vdeos e fotos, sem a identificao facial da pessoa e tomada de informaes
imperativamente realizadas mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo ACS e pela
pessoa. Sero levados em considerao os aspetos ticos e legais, segundo a Resoluo 466/12, que diz respeito
conduo de pesquisa envolvendo seres humanos.
3.3.2 Profissionais da Rede (Agentes Comunitrios de Sade)
Atualmente Joo Pessoa conta com 126 EESF distribudas em 5 Distritos Sanitrios. Estima-se que em mdia
h 10 ACS por EESF. Estima-se tambm que o territrio adstrito em cada EESF envolva, em mdia, 3000 a 4500
pessoas, compreendendo de 300 a 450, em mdia, visitados pelos ACS. Com a finalidade de rastrear-se e
selecionar os ACS que participaro nesta pesquisa, ser aplicado um questionrio para cada ACS do municpio
permitindo caracterizar o seu territrio adstrito, se possui dispositivo mvel (smartphone ou tablet que filmem e
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fotografem) que pudesse ser utilizado para as funes da aplicao proposta e se gostaria de participar da pesquisa.
Sero ento selecionados os ACS atravs de amostragem no probabilstica voluntria. Desses ACS, de 3 a 5 sero
selecionados para um estudo piloto. Este estudo piloto ser feito para adequao da aplicao e adequao dos
vdeos e fotos. Os ACS participantes sero formados a fim de adquirirem as capacidades para utilizar a aplicao
nos seus prprios dispositivos eletrnicos. Esses ACS sero orientados nas suas visitas domiciliares a preencher o
inqurito simplificado de sade que far parte da aplicao e realizarem vdeos de curta durao e fotos
comprobatrias (no caso de alteraes evidentes) em pessoas acima dos 40 anos de idade, estilistas e tabagistas
crnicas seguindo o roteiro proposto. Esses dados sero enviados via internet, atravs da aplicao, para um
servidor que estar na Universidade Federal da Paraba. Quando surgir uma identificao visual de alteraes
suspeitas de cancro de boca ou de leses potencialmente malignas, os ACS sero informados atravs da aplicao
mvel sobre a necessidade de orientar as pessoas para procurarem CEOs que tenham Servio de Estomatologia
(Jaguaribe e Torre) para atendimento. As pessoas sero tambm notificadas por SMS sobre a necessidade de
procurar ateno especializada nesses centros.
3.4 Avaliao dos Dados Obtidos
Os dados quantitativos obtidos sero tabulados e submetidos a anlises descritivas, de frequncia, a
cruzamentos tabulares e correlaes.
O sistema proposto baseia-se numa estrutura composta por trs elementos:
O Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e as suas respetivas atribuies(15), sendo
O odontologista ou estudantes de odontologia
O sistema de colheita de dados, composto por um tablet no qual est instalado um programa que vai
permitir ao ACS coletar os dados necessrios: dados fisiolgicos e um vdeo que mostrar a boca e a
lngua sob vrios ngulos.
Foram estabelecidos alguns requisitos genricos de usabilidade(16):
Minimizar os erros - O fluxo de interaes devem ser adequadamente restringido, a fim de minimizar
o nmero de erros feitos pelo ACS e a reduo da qualidade dos dados.
Fcil de aprender - A interface deve ser intuitivo e guiar o ACS atravs da utilizao do sistema,
reduzindo o tempo de adaptao e a dificuldade em utilizar o sistema. Isto essencial para aumentar
o nmero de ACS dispostos a adotar e testar esta nova tecnologia.
A escolha inicial aponta para um smartphone porque um dispositivo ultraporttil, permite que seja guardado
no bolso, oferece a possibilidade de comunicar atravs de wireless e rede mvel. Mas o fator preponderante a
existncia de flash que vai permitir melhorar as filmagens da boca e da lngua. No entanto, ser essencial realizar
testes iniciais a fim de definir: Autonomia da bateria; Resoluo de captura da lente; Armazenamento disponvel;
Verificar se a rea do ecr suficiente para oferecer uma boa visualizao e usabilidade ao utilizador.
Espera-se desenvolver um sistema completo que permita rastrear os possveis portadores de sintomas
relativos a cancro da boca utilizando meios de baixo de custo.
O desenvolvimento do sistema ir necessitar realizao de estudos de campos para definir os vrios cenrios
de utilizao; programar uma aplicao mvel; definir quais os requisitos bsicos para os dispositivos moveis; formar
ACS a utilizar este sistema; verificar o grau de acerto por parte dos odontologistas graas a este sistema.
CONCLUSO
Essa proposta visa estudar, desenvolver, implementar e avaliar um sistema (aplicao instalada num
dispositivo mvel) para o rastreio de cancro da boca em pessoas de ESSF em Joo Pessoa-PB. Um dos pontos
fortes deste sistema o seu baixo custo possibilitando assim, caso este estudo tenha xito, que seja proposto ao
Ministrio da Sade e implemento numa larga escala com custos reduzidos e recorrendo a profissionais de sade
pouco qualificados.
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53-58
IMPLEMENTAO DE UMA METODOLOGIA PARA MAPEAMENTO ENTRE TERMINOLOGIAS EM SADE, POR
MEIO DE REGRAS DE ASSOCIAO E BUSCA TEXTUAL, PARA SUPORTE INTEROPERABILIDADE EM
SISTEMAS
1
Thiago Fernandes de Freitas Dias ; Joaquim Cezar Felipe
Programa de Ps-Graduao Interunidades Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC USP

2
Departamento de Computao e Matemtica, Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto USP
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: A alta disponibilidade de informaes em sade por meio de sistemas de informao s pode
ser proporcionada com a utilizao de sistemas que sejam capazes de trocarem dados de forma segura e
consistente. Para isso, estes sistemas necessitam ser interoperveis, capazes de trocar informaes que
sejam entendidas tanto em uma ponta quanto na outra, desta maneira, um dos pontos chave da
interoperabilidade o compartilhamento de uma mesma terminologia clnica. Objetivo: Neste trabalho,
propomos a implementao de uma metodologia para a realizao de mapeamentos entre terminologias
clnicas, levando-se em considerao a utilizao de Regras de Associao e busca textual como auxlio
dos especialistas. Mtodos: Sero utilizados dados de internaes hospitalares da regio de Ribeiro
Preto para validao desta metodologia, cujos procedimentos cirrgicos realizados foram codificados com
as terminologias ICD-9-CM e TUSS. Tal metodologia consiste em extrair correlaes entre estas
terminologias por meio de regras de associao e busca textual, que sero apresentadas como opo ao
especialista para que este escolha a mais correta, tornando o trabalho de mapeamento muito menos
custoso. Resultados: Tradando-se de um trabalho ainda em andamento, por enquanto temos como
resultados apenas o sistema web que foi desenvolvido para a implementao da metodologia proposta.
Atualmente a metodologia encontra-se em fase de avaliao, ou seja os especialista esto realizando o
mapeamento por meio do sistema desenvolvido, e os resultados deste mapeamento sero ainda
avaliados. Discusso e Concluso: O sistema desenvolvido tem se mostrado de fcil utilizao pelos
especialistas, que esto sendo capazes de realizar o mapeamento de forma rpida e dinmica, conforme
espervamos. Precisamos ainda avaliar o resultado da utilizao, para assim podermos validar a
metodologia.
Palavras-chave: Terminologias em Sade. Regras de Associao. Busca Textual. Sistemas de
Informao em Sade.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
A crescente incorporao da informtica nos servios de sade tem favorecido a agilidade na produo,
organizao e compartilhamento das informaes, por meio da facilidade de acesso, contribuindo assim, para o
aperfeioamento dos processos relacionados promoo e preveno da sade (1).
Porm, o acesso e a disseminao dessas informaes s so facilitados se os sistemas que as produzem
puderem compartilh-las de forma transparente, rpida e segura, entre os diversos pontos que as utilizam. Este
compartilhamento se d por meio da interoperabilidade entre sistemas, que se caracteriza por garantir que um
sistema possa enviar informaes a outro, de maneira que este as receba e as entenda. Ou seja, deseja-se que as
informaes sejam claras e possuam a mesma estrutura e semntica em ambos os sistemas.
No campo da sade, a interoperabilidade entre sistemas destaca-se principalmente quando prov troca de
informaes entre Registros Eletrnicos de Sade, permitindo um acompanhamento longitudinal do paciente (2). Em
um mundo interopervel, possvel que os servios de sade, em suas diversas especialidades, troquem
informaes sobre o mesmo paciente, possibilitando uma melhoria no cuidado, reduzindo os erros e duplicidade de
informaes, alm de reduzir o custo com investigaes diagnsticas duplicadas e desnecessrias.
Segundo a ISO (International Organization for Standardization), a caracterstica mais importante dos Registros
Eletrnicos em Sade a capacidade de compartilhar informaes entre sistemas (3). Tecnicamente, isto requer
interoperabilidade entre as informaes dos sistemas, e tambm interoperabilidade entre os sistemas que
compartilham estas informaes. Sendo assim a interoperabilidade pode ser dividida em:
Interoperabilidade funcional: capacidade dos sistemas de compartilharem informaes;
Interoperabilidade semntica: capacidade das informaes que so compartilhadas entre os sistemas
serem entendidas em nvel de definio formal dos conceitos.
Para garantir a interoperabilidade funcional entre os sistemas necessrio que a troca de informaes entre
tais sistemas seja feita seguindo um mesmo padro de comunicao. Tipicamente esta comunicao realizada por
Medicina
Preto)
abril/2014;
Medicina(Ribeiro
(Ribeiro
Preto)
2014 47 (Supl. 1): 54-59
Thiago
Fernandes
de Freitas Dias; de
Joaquim Cezar Felipe
I Workshop
Ibero-Americano
IMPLEMENTAO
UMA METODOLOGIA
PARA MAPEAMENTO
SistemasDE
Interoperveis
em Sade
ENTRE TERMINOLOGIAS EM SADE, POR MEIO DE REGRAS DE
Primeiro Autor, Segundo
Autor,
Terceiro
Autor. PARA SUPORTE
ASSOCIAO
E BUSCA
TEXTUAL,
Ttulo
do Trabalho
INTEROPERABILIDADE
EM SISTEMAS
meio da troca de mensagens HL7 (Health Level Seven) (4), ou por meio de Web Services, Esquemas XML, entre
outros (5).
Os pr-requisitos para interoperabilidade semntica entre sistemas incluem principalmente a conformidade
com padres, especificao dos modelos de referncia e domnio, uso de terminologias e ontologias especficas de
domnio, etc. (6).
A interoperabilidade semntica atingida quando as informaes trocadas entre dois sistemas tiverem o
mesmo significado para ambos. Os padres de interoperabilidade e informao em sade podem ser utilizados para
dar suporte interoperabilidade semntica nos sistemas de informao em sade, por meio do compartilhamento de
uma mesma terminologia clnica, ou uso de mapeamentos entre terminologias.
Terminologias clnicas so um conjunto padronizado de termos para o registro de eventos e intervenes em
sade, de forma detalhada o suficiente para o suporte ao processo de cuidado em sade, o suporte deciso,
pesquisa clinica e melhoria da qualidade da ateno sade.
As principais terminologias e padres em sade internacionais utilizados para a codificao de termos e
conceitos da sade so o SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms), ICD-CM
(International Classification of Diseases, Clinical Modifications), ICD (International Classification of Diseases), LOINC
(Logical Observations Identifiers, Names and Codes), NANDA International (North American Nursing Diagnose
Association) e UMLS (Unified Medical Language System).
No Brasil, encontramos algumas codificaes e terminologias para intervenes e eventos em sade,
principalmente codificaes destinadas representao de procedimentos mdicos para reembolso. Dentre as mais
conhecidas, podemos destacar a Tabela de Procedimentos do SUS (Sistema nico de Sade) e a CBHPM
(Codificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos) da Associao Mdica Brasileira. Mais
recentemente temos a iniciativa da Agncia Nacional de Sade Suplementar, que no intuito de melhor regular e
padronizar as informaes trocadas no mbito da sade suplementar, criou o padro TISS (Troca de Informaes na
Sade Suplementar), juntamente com a terminologia TUSS (Terminologia Unificada da Sade Suplementar).
Dado este contexto variado de terminologias existentes, o governo brasileiro vem empenhando esforos na
tentativa de estabelecer padres de interoperabilidade entre os diferentes sistemas de informao em sade do pas,
tanto no mbito da sade pblica como privada, em todas as instncias de governo, sejam elas municipais, estaduais
ou federais. Para tanto foi regulamentado em 2011, pelo Ministrio da Sade, um catlogo de padres de
interoperabilidade entre sistemas, atravs da Portaria MS-GM 2.073 de 31 de agosto de 2011 (7).
Quando sistemas no compartilham de uma terminologia comum h a possibilidade de realizao de
mapeamentos entre terminologias, de modo que as informaes codificadas em um sistema sejam entendidas no
outro (810), garantindo dessa forma certo grau de interoperabilidade semntica aos sistemas interessados em
trocar informaes.
As duas principais metodologias para obteno deste mapeamento so o uso de ontologias ou o uso de
especialistas do domnio, ou ainda uma combinao destas duas abordagens. De maneira geral, as ontologias
podem ser utilizadas como intermedirias no mapeamento (11), e o mapeamento por especialistas de domnio se
mostra um mtodo direto, pois os especialistas partem de uma terminologia para encontrar os termos
correspondentes e suas relaes em outra. Este tipo de mapeamento quando realizado sem a ajuda de nenhum
mtodo computacional se torna uma tarefa maante e custosa para o especialista, que sozinho deve definir quais
relaes existem entre os cdigos das duas terminologias.
Neste trabalho sero utilizadas duas terminologias de codificao de procedimentos cirrgicos, uma
internacional (ICD-9-CM Volume 3) e outra nacional (TUSS), para a validao da metodologia proposta. Portanto,
esperamos como resultados deste estudo ainda em andamento, estabelecer uma metodologia semiautomtica de
mapeamento entre terminologias, que possa ser aplicada de forma geral a quaisquer domnios de padronizao da
informao em sade.
Para a construo do mapeamento entre as terminologias e consequente validao da metodologia, foi
implementado em software um sistema para realizar este mapeamento, o qual ser apresentado no decorrer deste
artigo.
OBJETIVO
O objetivo principal deste trabalho propor uma metodologia de mapeamento entre duas terminologias, na
qual um especialista da rea de sade conta com o uso de tcnicas de minerao de dados, mais especificamente
minerao de regras de associao, e busca textual como auxlio para definio do mapeamento correto, ou seja,
Regras de associao so geradas automaticamente e apresentadas ao especialista como sugesto, a fim de
facilitar o processo de mapeamento, baseado em codificaes previamente realizadas nos processos internos dos
hospitais. Tambm so apresentados como sugesto os resultados de buscas textuais dos termos de uma
terminologia na outra.
MTODOS
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Medicina (Ribeiro
Preto)
abril/2014;
Medicina
(Ribeiro
Preto)
2014 47 (Supl. 1): 54-59
Thiago Fernandes
de Freitas
Dias; Joaquimde
Cezar Felipe
I Workshop
Ibero-Americano
IMPLEMENTAO
DE UMA METODOLOGIA
PARA
MAPEAMENTO
Sistemas
Interoperveis em
Sade
Primeiro Autor,
SegundoE Autor,
ASSOCIAO
BUSCA Terceiro
TEXTUAL,Autor.
PARA SUPORTE
Ttulo do Trabalho
INTEROPERABILIDADE
EM SISTEMAS
Os dados utilizados neste trabalho provm do Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) do
Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina da USP Ribeiro Preto e de um dos hospitais
parceiros.
Este centro agrega dados de internaes hospitalares de 34 hospitais inseridos em 26 municpios da regio
de Ribeiro Preto. Estes dados so coletados a partir da Folha de Alta Hospitalar, documento contendo 33 campos
representando um resumo da internao de um paciente, constando informaes relevantes de sua internao, tais
como, dados de identificao do paciente e da instituio em que o atendimento foi realizado, a categoria da
internao (pblica ou privada), a afeco principal e as comorbidades, os procedimentos cirrgicos realizados,
algumas informaes de identificao do mdico que efetuou a alta do paciente, e a condio de sada deste
paciente.
A Folha de Alta codificada no prprio centro por profissionais especializados em codificao dos dados,
seguindo as terminologias definidas internamente. No que diz respeito codificao de procedimentos cirrgicos,
foco do nosso estudo, este centro utiliza a ICD-9-CM.
Tambm foram utilizados dados de um dos hospitais parceiros do CPDH que enviam juntamente com a
Folha de Alta as mesmas informaes, mas codificadas seguindo suas prprias terminologias e cdigos. Neste
hospital em particular, os dados de procedimentos cirrgicos so codificados seguindo a TUSS, por se tratar de um
hospital com atendimento para sade suplementar.
Todos estes dados forma integrados em uma nica base de dados relacional, agregando tanto as
informaes provindas do CPDH como do hospital, para cada internao em uma mesma linha da tabela. Desta
forma foi possvel extrair os procedimentos realizados em uma internao codificados segundo a ICD-9-CM e TUSS,
possibilitando a criao da base de dados transacional que serviu de entrada para a minerao das Regras de
Associao.
O primeiro passo no desenvolvimento da metodologia proposta realizar a Minerao das Regras de
Associao a partir desta base de dados transacional criada, que no nosso caso foi realizada pelo software Apriori 1
Association Rule Induction/Frequent Item Set Mining , o qual possui uma implementao do algoritmo Apriori descrito
2
por Agrawal et al (12), reproduzida por Christian Borgelt . O resultado da minerao das Regras de Associao
juntamente com as medidas de suporte e confiana de cada regra gerada foi persistido em banco de dados para
facilitar a integrao com o sistema desenvolvido.
O segundo passo para o desenvolvimento da metodologia a disponibilizao da terminologia ICD-9-CM
indexada, possibilitando desta forma a busca textual por seus termos. Para a realizao da indexao e busca
textual dos termos de uma terminologia (TUSS) diretamente na outra (ICD-9-CM) utilizamos a biblioteca LUCENE,
uma biblioteca em Java, que possibilita entre outras coisas, a indexao de textos para posterior busca. Esta
biblioteca amplamente utilizada na Web para a busca por termos em sites e tambm em softwares que a utilizam.
Trata-se de uma biblioteca livre, de cdigo aberto e de fcil integrao com sistemas.
Neste software em particular, as descries de todos os cdigos ICD-9-CM disponveis foram indexadas em
um diretrio no servidor em que os sistema est instalado, possibilitando a busca assim que um cdigo TUSS
apresentado.
Durante a execuo do software, os termos de cada cdigo TUSS apresentado so consultados no ndice
criado com a ICD-9-CM, desta forma a biblioteca LUCENE retorna os resultados mais relevantes contendo os
cdigos ICD-9-CM, cuja descrio mais se assemelha da TUSS.
Estas duas etapas, minerao de regras de associao e busca textual pelos termos configuram nossa
proposta, implementada em um software utilizando-se a tecnologia Java Web (Java EE) com integrao ao banco de
dados relacional MySQL. Este software foi disponibilizado online para que os especialistas realizem o mapeamento
entre as duas terminologias, TUSS e ICD-9-CM.
Devido ao fato do nosso trabalho encontrar-se em fases finais (validao da metodologia) no ser possvel
apresentar a etapa de validao da metodologia, sendo assim, apresentaremos aqui algumas interfaces do software
criado, bem como seu uso pelos especialistas.
O software tem se mostrado de fcil utilizao por parte dos especialistas, que precisam desenvolver
atividades simples para realizarem o mapeamento entre as terminologias, ou seja, so apresentadas sugestes
deste mapeamento extradas por meio das regras de associao e da busca textual, e o especialista necessita
apenas escolher entra a mais adequada, facilitando muito seu trabalho que deveria ser procurar diretamente o termo
a ser mapeado em toda a extenso da outra terminologia.
Cada especialista que colabora com o estudo possui um conjunto de cdigos TUSS a serem mapeados na
terminologia ICD-9-CM, de acordo com sua especialidade clnica. Desta forma cada especialista ficou restrito a um
conjunto pequeno de cdigos, que condizem com sua realidade profissional.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
2
!http://www.borgelt.net/apriori.html!
!http://www.borgelt.net/index.html!

Medicina
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abril/2014;
Medicina(Ribeiro
(Ribeiro
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2014 47 (Supl. 1): 54-59
Thiago
Fernandes
de Freitas Dias; de
Joaquim Cezar Felipe
I Workshop
Ibero-Americano
IMPLEMENTAO
UMA METODOLOGIA
PARA MAPEAMENTO
SistemasDE
Interoperveis
em Sade
Autor,
Terceiro
Autor. PARA SUPORTE
ASSOCIAO
E BUSCA
TEXTUAL,
Ttulo
do Trabalho
INTEROPERABILIDADE
EM SISTEMAS
Aps entrar no sistema e selecionar a opo de realizar o mapeamento entre as terminologias, apresentado
ao especialista uma janela contendo quatro blocos principais (Figura 1), o primeiro com o cdigo e descrio TUSS
(a), que servir de base para o mapeamento. O segundo com as sugestes de cdigos e descries encontradas
pela minerao das regras de associao, inclusive com a medida de suporte e confiana, para auxiliar na deciso
do especialista (b). O terceiro bloco apresenta as sugestes encontradas por meio da busca textual dos termos (c), e
por fim o ltimo apresenta a opo de no selecionar nenhuma das sugestes e ainda sugerir um outro cdigo, que
julgue mais correto e no est entre as opes apresentadas (d).
a!
b!
c!
!
d!
Figura 1 Pgina principal do sistema para realizao do mapeamento.

Para realizar o mapeamento entre as terminologias em questo, o usurio deve apenas selecionar uma das
opes apresentadas, ou inserir um outro cdigo, tornando o trabalho de mapeamento extremamente facilitado e
rpido. O andamento do mapeamento pode ser acompanhado pelos usurios em uma outra janela do sistema
(Figura 2), apresentando o cdigo e descrio TUSS e ICD-9-CM escolhido pelo especialista e tambm qual foi o
mtodo de sugesto escolhido por ele. Nesta janela tambm o usurio pode conferir o andamento da validao das
escolhas.
Aps a contribuio dos especialistas no mapeamento, todas as escolhas sero validadas por outro conjunto
de especialistas que devero aceitar ou rejeitar a escolha, desta forma poderemos validar os mapeamentos corretos,
e tambm, de acordo com o mtodo de sugesto escolhido pelo usurio (regras de associao ou busca textual),
estabelecer qual mtodo apresentou melhores sugestes ao usurio. Desta forma teremos um conjunto de
resultados capaz de validar ou no a metodologia proposta.
Thiago Fernandes
de Freitas
Dias; Joaquimde
Cezar Felipe
I Workshop
Ibero-Americano
IMPLEMENTAO
DE
UMA
METODOLOGIA
PARA
MAPEAMENTO
!
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Primeiro Autor,
SegundoEAutor,
ASSOCIAO
BUSCATerceiro
TEXTUAL,Autor.
PARA SUPORTE
Ttulo do Trabalho
INTEROPERABILIDADE
EM SISTEMAS
Figura 1 - Acompanhamento do resultado do mapeamento j realizado.
CONCLUSO
Esperamos um feedback positivo das usurios em relao utilizao do sistema, que tem se mostrado
simples e rpido na seleo das sugestes e consequentemente na realizao do mapeamento.
Temos em vista que com o conjunto de resultados gerados pela utilizao do sistema ser possvel no s
validar a metodologia proposta, como tambm concluir qual dos dois mtodos de sugesto se mostrou mais eficiente
e correto. Desta maneira poderemos destacar a importncia da incluso da minerao de regras de associao em
atividades de mapeamento entre terminologias, quando possvel.
Alm disso queremos provar que a utilizao de mtodos computacionais e a automatizao do processo de
mapeamento entre terminologias essencial, no s para reduzir o trabalho dos especialistas, mas como tambm
garantir uma maior correo nestes mapeamentos.
REFERNCIAS
1. Monteiro RA. Hospitalizaes por Causas Externas, na Regio de Ribeiro Preto, SP, em 2005: Anlise Epidemiolgica
Descritiva e Avaliao da Qualidade dos Registros em Hospitais Selecionados. Universidade de So Paulo; 2008. p. 1137.
2. Brailer D. Interoperability: the key to the future health care system. Health Aff. [Internet]. 2005 [citado em 12 Jan 2014];1921.
Disponvel em: http://mendocinohre.org/rhic/jan2006/hlthaff.w5.19v1.pdf
3. ISO IO for S. ISO/TC 215 Technical Report: Electronic Health Record Definition, Scope, and Context [Internet] [citado em 12
Jan 2014]. 2003. Disponvel em: http://www.iso.org/iso/home/store/catalogue_tc/catalogue_tc_browse.htm?commid=54960
4. Berler A, Pavlopoulos S, Koutsouris D. Design of an interoperability framework in a regional healthcare system. Proc. 26th
Annu. Internetional Conf. IEEE EMBS [Internet]. San Francisco, CA, USA; 2004 [citado em 12 Jan 2014]. p. 3093 3096.
Disponvel em: http://ieeexplore.ieee.org/xpls/abs_all.jsp?arnumber=1403874
5. Pires D. Uma soluo interopervel, baseada na umls, para apoiar a deciso diagnstica colaborativa na web [Internet]. 2007
[citado em 12 Jan 2014]. Disponvel em: http://www.projetoradix.com.br/arq_artigo/teses/PiresTesesUsp.pdf
6. Lopez DM, Blobel BGME. A development framework for semantically interoperable health information systems. Int. J. Med.
Inform. [Internet]. 2009 [citado em 12 Jan 2014];78(2):83103. Disponvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18621574
7. Ministrio da Sade. Portaria MS-GM 2073 de 31ago2011 - Padres de Interoperabilidade e Informao em Sade. 2011.
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Interoperveis
em Sade
Autor,
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E BUSCA
TEXTUAL,
Ttulo
do Trabalho
INTEROPERABILIDADE
EM SISTEMAS
8. GEM. Procedure Code Set General Equivalence Mappings ICD-10-PCS to ICD-9-CM and ICD-9-CM to ICD-10-PCS 2007
Version Documentation and Users Guide. 2007. p. 128.
9. IHTSDO. SNOMED Clinical Terms SNOMED CT to ICD-9-CM Rule Based Mapping to Support Reimbursement. 2009.
10. IHTSDO. Mapping SNOMED CT to ICD-10 Technical Specifications. 2012.
11. Kim T, Coenen A, Hardiker N. Semantic mappings and locality of nursing diagnostic concepts in UMLS. J. Biomed. Inform.
[Internet].
NIH
Public
Access;
2012
[citado
em
12
Jan
2014];
22(5):4109.
Disponvel
em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18554561
12. Agrawal R, Imieliski T, Swami A. Mining association rules between sets of items in large databases. Proc. 1993 ACM
SIGMOD Int. Conf. Manag. data - SIGMOD 93 [Internet]. New York, New York, USA: ACM Press; 1993 [citado em 12 Jan
2014]. p. 20716. Disponvel em: http://dl.acm.org/citation.cfm?id=170035.170072

60-67
PROPOSIO DE UM SUMRIO DE ALTA OBSTTRICO VISANDO TROCA DE INFORMAES, EM

PADRO OPENEHR, PARA CONTINUIDADE DO CUIDADO MATERNO-INFANTIL
1
Alvaro A T Ferreira ;Zilma S N Reis ;Samuel Frade ;Juliano de S Gaspar ;Ricardo J C Correia ;Salime C Hadad ;Marcelo R
7
dos Santos
1
Aluno de mestrado do Programa de Ps-graduao em Sade da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG, Brasil.
Aluno de mestrado do Departamento de Cincia da Informao e Apoio Deciso em Sade da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto, Portugal.
4
Aluno de doutorado do Programa de Ps-graduao em Sade da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.
5
Professor do Departamento de Cincia da Informao e Apoio Deciso em Sade da Faculdade de Medicinada Universidade do
Porto, Portugal.
6
Referncia Tcnica Gerncia de Tecnologia de Informao em Sade - Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte (MG),
Brasil.
7
Aluno de ps-doutorado do Programa de Ps-graduao em Sade da Mulher da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.
_____________________________________________________________________
2
3
RESUMO
Modelo do estudo: Pesquisa aplicada, de carter interdisciplinar entre a medicina, cincia da informao
e da computao.
Objetivo: O sumrio de alta obsttrica um documento estratgico para o seguimento materno-infantil
ps hospitalar. A viabilizao de sistemas de informao capazes de garantir a troca segura e efetiva de
dados clnicos ainda um desafio. Este trabalho tem o objetivo de elaborar uma proposta para o
documento de alta obsttrica e sua transmisso eletrnica de suas informaes, utilizando-se do padro
OpenEHR.
Metodologia: Ao partir do estudo de diferentes modelos de sumrio praticados na rede pblica referencial
do SUS, da prtica atual da maternidade-escola da UFMG e, considerando recomendaes
governamentais e de acreditao hospitalar, prope um contedo-padro mnimo para o documento. A
modelagem do sumrio obsttrico foi realizada em dois nveis: um modelo de referncia estruturado e o
template em padro OpenEHR desenvolvido a partir de arqutipos da base de conhecimento clnico, o
Clinical Knowledge Manager. A anlise dos recursos tecnolgicos existentes para viabilizar a troca das
informaes desse documento entre sistemas eletrnicos hospitalar e da ateno bsica foi apresentada
de forma grfica.
Resultados e Discusso: A maioria dos conceitos clnicos necessrios para o sumrio de alta obsttrica
foi estruturado reutilizando-se arqutipos j existentes na base OpenEHR. O template foi organizado em
trs composies: identificao da internao, agrupamento materno e agrupamento neonatal, de modo a
comportar as variaes possveis das informaes sobre a mulher e recm-nascido(s).
Concluses: Espera-se que a proposio de modelo para o sumrio de alta obsttrica, cujo contedo foi
definido a partir da prtica clnica e recomendaes governamentais, utilizando-se de modelagem dual
baseada em estruturas de conhecimento com padro aberto, seja um ponto de partida para se viabilizar a
interoperabilidade semntica das informaes sobre o nascimento, com grande aceitabilidade entre os
profissionais de sade.
Palavras-chave: Registros Mdicos. Alta do Paciente. Continuidade da Assistncia ao Paciente. Nveis de
Ateno Sade.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
O registro de informaes clnicas no mbito da sade de suma importncia, no apenas para o paciente,
mas tambm para a equipe multiprofissional que o assiste, assim como traz benefcios para o prprio servio de
sade e para gesto das polticas pblicas do setor (1, 2). O pronturio mdico um documento nico e legal
constitudo de um conjunto de informaes, sinais e imagens, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes
sobre a sade do paciente e a assistncia prestada. Tem carter sigiloso e cientfico de forma a possibilitar a
comunicao entre membros da equipe multiprofissional e continuidade da assistncia prestada ao indivduo (3, 4).
Na realidade brasileira a documentao clnica ainda se apresenta como um conjunto de elementos,
geralmente em papel, limitados a uma instituio de sade, o que traz restries continuidade do cuidado prestado
em servios de sade diferentes, assim como nos vrios nveis de ateno (5). Mas j se sabe que a informatizao
destes documentos configura-se potencialmente num grande vetor de integrao dos cuidados, possibilitando
acesso oportuno e adequado s informaes em benefcio do paciente e tambm propiciando a melhoria da
qualidade da assistncia e dos processos (6, 7).
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I Workshop
Ibero-Americano
PROPOSIO
DE UM SU
M R I O D E A L T de
A
Sistemas
OBST
T R I C O VInteroperveis
I S A N D O T Rem
O C Sade
A DE
INFORMAES, EM PADRO OPENEHR,
PARA CONTINUIDADE DO CUIDADO
MATERNO-INFANTIL
A utilizao de padres de informao clnica reconhecidos nacional e internacionalmente ponto de partida

essencial para esse processo de integrao dos dados(8). As polticas pblicas brasileiras para o setor j se
preocupam o uso de padres de interoperabilidade e terminologias nacionais e internacionais (4, 9). As
especificaes do OpenEHR definem um formalismo para a construo de modelos clnicos, ou arqutipos,
pensados para uso em separado do software que gerencia o sistema eletrnico.
Tendo em vista a importncia do sumrio de alta obsttrico para a continuidade o cuidado e a preocupao
com as questes de troca de informaes em sade, o padro OpenEHR poderia subsidiar proposta possvel para
interoperabilidade semntica entre sistemas de informao hospitalares sobre o parto. Dados sobre o nascimento,
complicaes gestacionais e perinatais poderiam estar acessveis para sistemas de cuidados primrios.
OBJETIVO
Com base na necessidade de se viabilizar sistemas de informao abrangentes, capazes de garantir a troca
segura e efetiva de dados clnicos, este trabalho tem o objetivo de elaborar uma proposta para o documento de alta
obsttrica e de propor a transmisso das informaes padronizada atravs de um modelo de referncia (MR),
utilizando-se o padro OpenEHR.
MTODOS
O estudo envolveu as seguintes abordagens sequenciais. A primeira foi a definio de um contedo mnimo
estruturado sobre a internao obsttrica, capaz de subsidiar a continuidade do cuidado ps alta. Na segunda
abordagem, um MR para o documento eletrnico foi proposto, utilizando-se o padro OpenEHR.
Proposio do contedo mnimo para o documento de alta obsttrica
Baseou-se na anlise de formulrios de sumrios de alta obsttrica em uso, nas recomendaes das polticas
pblicas brasileiras do setor e normas de acreditao hospitalar e segurana do paciente. Para analisar a prtica dos
mdicos ao preparar o sumrio de alta obsttrica no Hospital das Clnicas da UFMG, realizou-se uma amostragem
em pronturios de papel preenchidos, selecionando-se aleatoriamente 102 documentos narrativos de alta em papel,
no perodo de julho a dezembro de 2013. Os sumrios neste servio de sade apresenta as sees: resumo do
quadro clnico, tratamento realizado, evoluo do caso, diagnsticos firmados, data e condies de alta, identificao
do profissional e da mulher. Uma lista com os elementos de dados dos vrios conceitos clnicos encontrados foi
criada, assim como sua frequncia nos documentos foi contabilizada, em nmeros absolutos e porcentuais. Parte
destes resultados, apresentados aqui resumidamente na forma de tabela de frequncia, encontram-se amplamente
discutidos e em fase de publicao(10).
Para avaliao dos diferentes formulrios de sumrio de alta, no preenchidos, utilizados em maternidades da
rede pblica de referncia no Sistema nico de Sade (SUS) foi realizado um levantamento dos formulrios de papel
em uso nas cinco maiores maternidades da regio metropolitana Belo Horizonte. Os servios foram visitadas para se
verificar in loco o tipo de sistema de informao utilizado (informatizado ou manuscrito) e se obter um exemplar do
formulrio empregado, seguido de anlise das informaes neles solicitadas. Os resultados apresentados na forma
de tabela de frequncia.
Adicionalmente foram avaliadas as recomendaes da Joint Comission International (JCI)(11). Considerou-se
tambm as regulamentaes e portarias das polticas pblicas para o setor: Rede Cegonha(12), Diretrizes para
implantao e habilitao de Centro de Parto Normal(13), Programa Nacional de Triagem Neonatal(14), o Protocolo
para a Preveno Vertical de HIV e Sfilis(15), orientaes para Alta Responsvel da Poltica Nacional de Ateno
Hospitalar(16) e especificamente as da SES-MG atravs do documento Assistncia Hospitalar ao Neonato(17).
Com estes dados foi possvel realizar um consolidado com enumerao e avaliao da frequncia destas
recomendaes em todas as fontes avaliadas. Com objetivo de integrao futura e para uniformizar a estruturao
de dados sobre o nascimento entre o sumrio de alta e a Declarao de Nascido Vivo (DNV), realizou-se consulta a
esse Manual de instrues(18), que traz orientaes sobre o formato dos dados maternos e neonatais. A DNV o
documento padro que alimenta o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) desde a dcada de
1990, quando foi implantado pelo Ministrio da Sade, sendo seu preenchimento obrigatrio pelo profissional de
sade.
Discusses sobre a construo do MR se juntaram ao trabalho j realizado pelo Grupo de Trabalho 1 da
ABNT/CEE-78, Comisso de Estudo Especial de Informtica em Sade(19), que desde fevereiro de 2010, prepara
um Sumrio de Alta Hospitalar/Clnico geral, a ser validado por esta Associao. Buscou-se ento adequao e
coerncia entre os MR dos sumrios de alta, sendo que o Sumrio de Alta Obsttrico tornou-se a parte 2 da proposta
do sumrio de alta geral.
A arquitetura OpenEHR
As especificaes do OpenEHR baseiam-se na modelagem em dois nveis, promovendo a separao dos
nveis de conhecimento e informao(20). O MR ou modelo de informao inclui as classes de objetos e os
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MATERNO-INFANTIL
esquemas de dados, enquanto o modelo de conhecimento (arqutipos) acomoda os conceitos especficos do

domnio, baseados em terminologias e ontologias(21).
Com base na abordagem inicial deste estudo, que definiu o contedo mnimo para o sumrio de alta
obsttrica, o primeiro nvel de modelagem foi proposto ou seja, o MR. O segundo nvel de modelagem foi obtido por
consulta na base de conhecimento clnico da Fundao OpenEHR (CKM Clinical Knowledge Manager)(22). Os
arqutipos correspondentes a cada conceito clnico foram copiados em formato ADL. O template para o sumrio de
alta obsttrica foi ento modelado utilizando-se o software open source Template Designer, disponvel no website da
Fundao OpenEHR (22).
Resultados
A proposio do contedo clnico considerado mnimo para que o documento de alta obsttrica transfira
informaes essenciais para continuidade do cuidado resultou em um conjunto de dados clnicos listados na Tabela
1.
Tabela I Conceitos clnicos necessrios para compor o contedo dos sumrios de alta obsttricos e
suas fontes de recomendao
Dados clnicos
Histria obsttrica
Paridade
Situao obsttrica na admisso
*
Idade gestacional
Resultado de grupo sanguneo e Rh
**
Resultado de teste de Sfilis
Resultado de teste anti-HIV
Dados do exame obsttrico na admisso
Resultado de outros exames
Resultado de ultrassom obsttrico
Resultado do teste de Coombs indireto
Histria clnica materna e comorbidades
Idade materna
Doenas maternas
Dados vitais na admisso
Tratamento realizado
Nome do procedimento teraputico
***
Anestesia utilizada
#
Via de parto
#
Dados objetivos do trabalho de parto
#
Apresentao fetal
##
Indicao da cesariana
#
Nmero de fetos
Administrao de Imunoglobulina antiRh
Evoluo
#
Hora de nascimento
#
Peso do neonato
o
#
Apgar 1 minuto
o
#
Apgar 5 . minuto
#
Presena de pediatra na sala de parto
#
Sexo do neonato
#
Doenas perinatais
#
Resultado neonatal
Evoluo obsttrica
Intercorrncias obsttricas
Medicamentos usados
Alergias medicamentosas
Diagnsticos firmados
Diagnstico obsttrico
Diagnsticos clnicos
Orientaes para alta
Medicamentos prescritos na alta
Sumrios
de
alta
reais
(n=97)(10)
...
96(99,0%)
90(93,8%)
89(91,8%)
86(88,7%)
86(88,7%)
83(85,6%)
57(58,8%)
36(37,1%)
24(25,0%)
...
60(100%)
96(99,0%)
41(42,3%)
33(34,0%)
...
94(96,9%)
32(33,0%)
77(100%)
39(50,0%)
32(41%)
29(82,9%)
12(15,4%)
...
...
69(88,5%)
59(75,6%)
54(70,1%)
54(70,1%)
34(44,2%)
22(36,7%)
12(15,6%)
9(11,7%)
95(97,9%)
93(95,9%)
49(50,5%)
3(3,1%)
...
92(94,8%)
57(58,8%)
26(26,8%)
37(38,1%)
Campos
de
formulrios
em uso
(n=5)
1(20%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
2(40%)
2(40%)
2(40%)
0(0%)
2(40%)
0(0%)
...
4(80%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
4(80%)
0(0%)
0(0%)
2(40%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
...
...
1(20%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
0(0%)
1(20%)
1(20%)
0(0%)
5(100%)
...
...
3(60%)
0(0%)
Recomen
daes
de
1
qualidade
sim
...
sim
sim
sim
sim
sim
...
sim
...
sim
sim
sim
sim
...
sim
sim
...
sim
...
sim
...
sim
sim
...
sim
sim
sim
sim
...
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
sim
...
...
sim
sim
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Condies de alta (campo estruturado)
O B S T Sistemas
I S A N D O T R em
O C ASade
DE
MATERNO-INFANTIL
87(89,7%)
5(100%)
sim
Baseado nos documentos(4, 12-17, 23) * excludo um caso de complicao puerperal; **excludo um caso
#
##
sabidamente HIV positivo; ***excludos cinco casos de tratamento clnico; entre 77 partos; entre 35 cesarianas
O MR proposto foi apresentado de forma grfica. Neles esto listadas apenas os dados clnicos com foco
especfico no sumrio obsttrico, ou seja, as informaes do cuidado (Care Entry). Foram definidos agrupamentos de
dados, sendo um administrativo sobre a internao e dois agrupamentos clnicos. Os dados administrativos seguiram
o padro do sumrio geral proposto pelo GT1 ABNT(19) e no foram aqui detalhados. O primeiro agrupamento
clnico foi denominado Agrupamento Mulher e contm informaes sobre a gestao, parto e puerprio especficas
da genitora. O segundo foi denominado Agrupamento Neonatal e foi separado do anterior de modo a comportar as
variaes possveis para dados de um ou mais recm-nascido(s).
A maioria dos arqutipos adequados para representar os conceitos clnicos de eleio neste documento foi
obtida na base de conhecimento clnico da Fundao OpenEHR (CKM Clinical Knowledge Manager)(22). Os
seguintes arqutipos utilizados foram utilizados:
1. OpenEHR-EHR-SECTION.adhoc.v1
2. OpenEHR-EHR-ACTION.procedure.v1
3. OpenEHR-EHR-OBSERVATION.lab_test-blood_match.v1
4. OpenEHR-EHR-OBSERVATION.pathology_test.v1
5. OpenEHR-EHR-EVALUATION.obstetric_summary.v1
6. OpenEHR-EHR-INSTRUCTION.medication_order.v1
7. OpenEHR-EHR-EVALUATION.clinical_synopsis.v1
8. OpenEHR-EHR-CLUSTER.organisation.v1
9. OpenEHR-EHR-EVALUATION.vaccination_summary.v1
10. OpenEHR-EHR-OBSERVATION.apgar.v1
Para conseguir representar alguns dos conceitos previstos no MR foram alterados os seguintes arqutipos,
originrios da CKM:
1. OpenEHR-EHR-EVALUATION.problem_diagnosis.v1
2. OpenEHR-EHR-EVALUATION.adverse_reaction.v1
3. OpenEHR-EHR-EVALUATION.pregnancy.v1
4. OpenEHR-EHR-CLUSTER.delivery_of_infant.v1
Apesar do grande numero de arqutipos encontrados nas bases do CKM, foi necessria a elaborao de trs
estruturas novas, ou seja novos arqutipos, denominados:
1. OpenEHR-EHR-EVALUATION.medication_synopsis.v1
2. OpenEHR-EHR-OBSERVATION.who_icf.v1
3. OpenEHR-EHR-ADMIN_ENTRY.discharge.v1
O primeiro deles foi criado para se permitir a prescrio eletrnica em campo livre. O segundo para comportar
o cdigo da Classificao Internacional de Funcionalidades e o terceiro para definio das condies de alta e
destino ps-alta hospitalar.
As informaes clnicas do Agrupamento Mulher foram detalhadas na Figura 2.
Figura 2 Modelo de referncia proposto na forma de mapa mental, apresentando dados clnicos da
mulher, para o sumrio de alta obsttrica
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U M S U MIbero-Americano
R I O D E A L T A de
Workshop
O B S T TSistemas
R I C O V I SInteroperveis
A N D O T R O Cem
A D
E
Sade
MATERNO-INFANTIL
Nota: para essa ilustrao foram excludos os dados administrativos

As subreas de informao, ou sees, deste modelo so:
1. Motivo da admisso, diagnsticos relevantes e patologias associadas desenvolvidas na internao
2. Assistncia ao Parto
3. Procedimentos diagnsticos realizados
4. Procedimentos teraputicos realizados
5. Procedimentos cirrgicos realizados
6. Resumo da Internao materna (Histrico da Internao) / evoluo
7. Alergias e Reaes Adversas na Internao
8. Prescrio e Orientao Sobre a Medicao
9. Instrues (educao ao paciente e familiar) / orientaes / recomendaes
10. Informaes da alta hospitalar / Condies na alta
As informaes clnicas do Agrupamento Neonatal foram detalhada a na Figura 3.
Figura 3 Modelo de referncia proposto na forma de mapa mental, apresentando dados clnicos do
neonato, para o sumrio de alta obsttrica
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O B S T Sistemas
T R I C O V IInteroperveis
SANDO TRO
C ASade
DE
em
MATERNO-INFANTIL
Nota: Para essa ilustrao foram excludos os dados administrativos

As subreas, ou sees, definidas para o modelo neonatal:
Procedimentos diagnsticos realizados
Procedimentos teraputicos realizados
Procedimentos cirrgicos realizados
Resumo da Internao Neonatal
Alergias e Reaes Adversas na Internao
Prescrio e Orientao Sobre a Medicao
Instrues (educao ao paciente e familiar) / orientaes / recomendaes
Informaes da alta hospitalar / Condies na alta Alm dos atrativos interdisciplinares do evento, suas
caractersticas devem levar discusso sobre a nucleao de um centro internacional de referncia em
convergncia tecnolgica de sistemas de informao em sade com foco em utilizadores e desenvolvedores de
sistemas em lngua portuguesa.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Discusso
Entre os registros clnicos destinados prioritariamente continuidade do cuidado, o sumrio de alta
considerado um documento estratgico. Traz uma narrativa detalhada da assistncia prestada durante o perodo de
internao para parto, de modo a facilitar a comunicao entre profissionais de sade e assim a continuidade da
assistncia (4, 16, 24). No contexto obsttrico e neonatal, um dos grandes desafios assistenciais est exatamente
na transferncia do cuidado da mulher e do neonato. Este estudo contribui na expectativa de se criar uma proposta
que contemple a prtica atual nas maternidades, as melhores recomendaes de qualidade para o seguimento psalta e a formalizao dos conceitos clnicos de seu contedo, permitindo um formato eletrnico do documento que
favorea a interoperabilidade semntica entre sistemas de informao. Do ponto de vista de sua importncia, este
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poder ser, aps amplamente discutido e num cenrio ideal de se atingir nacionalmente um consenso, o primeiro
documento eletrnico com informaes clnicas na vida de um indivduo (10).
Situaes de menor e maior complexidade acontecidas no atendimento hospitalar carecem de ser melhor
documentadas e transmitidas para o nvel mais bsico de atendimento da mulher e da criana. Esta comunicao
cada vez se mostra mais importante na ateno sade, demonstrando inclusive tendncias de queda nas
readmisses e/ou complicaes nos pacientes que tiveram esta informao compartilhada entre unidades distintas
de atendimento(7, 25). Estima-se que mais de 60% das mortes de neonatos e crianas em vrios pases do mundo
poderiam ser evitadas com a utilizao de um sistema de atendimento de melhor qualidade e com maior integrao
(26, 27). No obstante s dificuldades intrnsecas do processo de aproximao entre os diversos nveis de ateno,
notam-se grandes discrepncias nos sumrios de alta, principalmente quanto a extenso dos relatos e a falta de
clareza no preenchimento(7).
Quanto experincia com o padro OpenEHR para a modelagem e criao de um MR, a equipe
multidisciplinar envolvida vivenciou claramente a relevncia do trabalho conjunto e das contribuies das grandes
reas do conhecimento: cincias da sade, da informao e da computao. Assim que os conceitos clnicos foram
definidos, foram submetidos a uma "pesquisa completa" em base internacional de conhecimento clnico, buscando
recursos "dentro", o que inclui todos os metadados, e para arqutipos, definio de arqutipos e as ontologias. Esta
pesquisa foi realizada na base internacional do CKM(22) de forma a obter os arqutipos que representassem os
conceitos clnicos pr-selecionados.
No entanto, algumas dificuldade foram encontradas na aplicao do mtodo e, no caso de no ter-se
encontrado um arqutipo disponvel na base OpenEHR para representar um determinado conceito clnico,
procedemos alterao de um arqutipo cujo uso, metadados e outros conceitos fossem de encontro com ao fato
clnico que queramos representar. Mesmo assim, em ltimo caso, a criao de um novo arqutipo foi considerada.
O desenvolvimento de novas estruturas de informao e a modificao dos existentes foram feitos por demanda
provenientes de sumrios j praticados, mas respeitando-se as recomendaes do documento OpenEHR Information
Model(28) e utilizando-se o Ocean Arquetype Editor, uma ferramenta de apoio a autoria de arqutipos(22). Tais
modificaes e novos arqutipos criados carecem ainda de ser enviados comunidade internacional OpenEHR para
validao, ou futuramente, para uma base brasileira. Alm disto a maioria no possui traduo para o portugus e
necessitaram de adequao lingustica. Uma vez que a representao estruturada do sumrio de alta e os arqutipos
tornaram-se disponveis, foi possvel criar-se o template estruturado, onde foram dispostos os arqutipos em sees
ou agrupamentos.
A inexistncia de um padro nico para o documento de alta que tenha ampla aceitao ainda um desafio e
poderia contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia, especialmente quando se trata de sumrios de alta
obsttricos e neonatais. Observa-se que as medidas para esta soluo ainda so feitas com pequena abrangncia e
voltadas para atender situaes especificas de algumas instituies de sade(24). O contedo mnimo aqui
apresentado e seu MR foram propostos de forma a contemplar as vrias situaes de alta obsttrica (ps-aborto, ps
interveno durante a gestao, ps-parto, ps-complicao puerperal). Trata-se de um ponto de partida que
encontra nas discusses do ampliadas do GT1 ABNT(19) e futuramente na abertura da proposta para ampla
consulta pblica, um caminho para se atingir um padro de qualidade e aceitabilidade nacional. Nesta perspectiva
poderia ser capaz de trazer e efetividade troca de informaes entre maternidades de outros nveis de ateno,
facilitando a tomada de deciso dos profissionais envolvidos, diminuindo custos e melhorando a qualidade percebida
pelo paciente, como que espera deste documento(24).
Agradecimentos
Apoio FAPEMIG APQ 03341-12
Grupo de Trabalho 1 da ABNT/CEE-78 Comisso de Estudo Especial de Informtica em Sade
Fundao Gulbenkian, atravs do projeto de investigao OpenObscare - Criao de Sistemas de
Informao em Sade baseados em OpenEHR (MP/P-125963).
REFERNCIAS
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Interoperveis
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XXARTIGO ORIGINALXX
REGISTRO DE SADE ELETRNICO DINMICO BASEADO EM OPENEHR
Hilton Vicente Csar; Patrcia Freitas Braga; Gustavo M-Bacelar Silva; Rodney Nascimento Guimares
Fundao Visconde de Cairu
Centro Universitrio Jorge Amado
Healthcare Designs
Unio Metropolitana de Educao e Cultura - UNIME
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: Este artigo apresenta uma discusso sobre a construo de um sistema de informao em
sade baseado na especificao de arqutipos, proposta pelo modelo de referncia openEHR. Objetivo:
Apresentar uma soluo em software para realizar a leitura de templates operacionais e construir
dinamicamente a interface de acesso do usurio baseado nos templates. Mtodos: Anlise de definies
clnicas representadas por arqutipos, modelagem e desenvolvimento da arquitetura da soluo.
Resultados e Discusses: Gerao dinmica de formulrios baseados na plataforma openEHR.
Concluso: Criao de um sistema menor e de fcil manuteno se comparado a outros modelados
apenas em um nvel.
Palavras-chave: Interoperabilidade. OpenEHR. Template Operacional. Plataforma .NET. Sistema de
Informao em Sade.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
Este trabalho trata da gerao automtica de interfaces grficas para a entrada de dados em um Registro
Eletrnico em Sade (RES) (1), ficando sob a responsabilidade da soluo proposta toda a gerao funcional do
sistema. Para seu desenvolvimento usamos como base o modelo de referncia proposto pela fundao openEHR (2)
alm da utilizao da plataforma Microsoft.NET (3) para a implementao do software.
O openEHR um padro internacional aberto, composto por um conjunto de especificaes (2)
representadas por arqutipos e templates, criado por uma comunidade multidisciplinar cujo trabalho visa
proporcionar a interoperabilidade e compatibilidade em sistemas eletrnicos de sade. As representaes das
definies clnicas utilizadas tomam como base a ferramenta Template Designer e Archetype Editor da Ocean
Template Designer (4,5) (doravante OTD).
O objetivo deste trabalho a ampliao da soluo proposta pelo software OTD (5), levando at o usurio a
possibilidade de criar sua interface grfica de entrada de dados clnicos facilitando a posterior insero dos mesmos
em um banco de dados. Na Figura 1 representamos atravs de um diagrama a ferramenta desenvolvida que utiliza o
OTD para gerar uma interface grfica para o usurio (abreviadamente, GUI, do ingls Graphical User Interface).
Figura 1: Soluo proposta pela OTD (6). Software para criao de um GUI para insero de dados em um banco, proposta neste
trabalho.
O presente trabalho divide-se em trs sees: a primeira abordar os mtodos utilizados na anlise da
estrutura do template operacional e no desenvolvimento da soluo (software) escolhida; na segunda etapa sero
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Nascimento Guimares.
Registro de Sade Eletrnico Dinmico Baseado em
openEHR
descritos os resultados; e, finalmente, na terceira, apresentaremos um resumo das vantagens e desvantagens do

desenvolvimento proposto.
MTODOS
Podemos dividir a metodologia aplicada em trs etapas: anlise dos templates openEHR gerados pelo OTD,
modelagem do problema e desenvolvimento do sistema.
ANLISE DE TEMPLATES OPENEHR
Em uma primeira etapa foi feito o levantamento dos possveis arquivos exportveis disponibilizados
pelo software OTD (6): HTML Table, HTML Tree, CSV, Template Data Schema, Template Data Object,
Operational Template, Form Definition e Template File Set. Nossa escolha foi o Operational Template
(formato OPT) devido a sua estrutura organizacional promover a integrao com a plataforma .NET mais
facilmente, alm de apresentar aspectos similares recomendao da W3C no formato de linguagem de
marcao extensvel (XML) (7). Na Figura 2 representamos o ambiente para elaborao de templates
operacionais da OTD e as possibilidades de exportao.
Figura 2: Ambiente para exportao de templates da OTD.
MODELAGEM DA SOLUO
Na segunda etapa realizamos um estudo sobre o modelo de definio de arqutipo representado
pela linguagem Archetype definition language (ADL) (8,9) com base no modelo de referncia da norma ISO
13606 (10). Este estudo possibilitou a identificao da estrutura de dados utilizada pelo OTD, sendo que sua
forma e organizao nos possibilitaram a elaborao de diagramas Unified Modeling Language (UML) que
melhor representassem a descrio dos elementos presentes na modelagem em dois nveis. Esses nveis
so representados por um modelo de referncia (nvel de informao), usado para representar propriedades
genricas da informao de um RES, e um modelo de arqutipos (nvel de conhecimento).
Os arqutipos podem ser entendidos como metadados usados para definir padres que
caracterizam especificamente os dados clnicos (11). Os mesmos requerem evidncia sobre um objeto de
conhecimento que inclui: regras, intervalos de medidas, tipos de dados, formatos de apresentao, melhor
condio de representao do dado (cdigos, terminologias), ontologias, restries para integridade de
dados e unidades permitidas (12), representadas pelas seguintes sees:
ARCHETYPE_ID com a representao do(s) arqutipo(s) que contemplam o documento template;
TERM_DEFINITION_CODE representado por uma lista de itens que referenciam informaes dos
arqutipos, atributos que podem ser do tipo;
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C_SINGLE_ATTRIBUTE e C_MULTIPLE_ATRIBUTE contendo objetos que compem os

arqutipos representados pela sintaxe children. O objeto children contm informaes o seu tipo e
valor associado e demais elementos que contemplam a representao do arquivo;
Nesta etapa o padro de projetos Facade (13) nos auxiliou na composio do diagrama que
representa a associao de arqutipos em um template. Em padres de projeto de software, um Facade
um objeto que disponibiliza uma interface simplificada para uma das funcionalidades de uma Application
Programming Interface (API) (14). Um Facade pode:
Tornar uma biblioteca de software mais fcil de entender e usar ao reduzir as
dependncias em relao s caractersticas internas de uma biblioteca, trazendo
flexibilidade no desenvolvimento do sistema;
Ser capaz de realizar a leitura do template operacional e salv-lo em um objeto;
Realizar a exibio do objeto a ser persistido em uma base de dados;
A Figura 3 a seguir apresenta o diagrama de classes do projeto Facade. A utilizao desta composio
possibilita centralizar informaes em um nico objeto alm de proporcionar uma simplificao da interface para cada
uma das funcionalidades do template operacional.
Figura 3: Diagrama de classes adotado na composio do objeto Facade.
A adoo do padro de projeto Facade proporcionou a elaborao da arquitetura de componentes UML da

soluo. Esta arquitetura possibilita realizar um desacoplamento entre a composio dinmica do objeto template e a
sua automao para formulrio visual. Sua representao pode ser visualizada na Figura 4 a seguir:
Figura 4: Diagrama de componentes da soluo.
Como consequncia da modelagem proposta, foi realizado o desenvolvimento do sistema conforme ser
abordado na seo sobre o desenvolvimento do sistema a seguir.
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openEHR
DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA
Escolhemos o ambiente Microsoft Visual Studio (15) devido a sua flexibilidade de implementao. Alm
disso, utilizamos a linguagem C# e asp.NET (16) pelo fato de seus componentes e bibliotecas estarem integrados
com o ambiente de desenvolvimento web para leitura do arquivo no formato OPT. O desenvolvimento foi realizado
com base na modelagem da soluo proposta, sendo subdividido em trs etapas, a seguir:
1. Seleo e leitura do arquivo OPT que representa o template criado;

2. Carregamento das informaes do OPT em um nico objeto (designado Template), por meio da
biblioteca de base, o openEHRLib. Todas as informaes do arquivo OPT sero segmentadas,
organizadas e centralizadas no objeto Template;
3. Gerao dinmica da interface de usurio. Uma vez carregado o objeto Template, a soluo
requer, em tempo de execuo, a biblioteca OpenEHRComponents para que seja realizada a
converso dinmica do objeto Template em um formulrio visual;
A cada vez que selecionamos um arquivo OPT, o processo supracitado se repete, modificando a interface
final do usurio sem perda de dados ou impactos operacionais para o usurio.
O sistema de leitura dinmica de template openEHR, elaborado neste trabalho, doravante openEHRForm,
apresenta em sua verso inicial componentes no formato C# (16) responsveis por realizar:
Traduo da estrutura do arquivo OPT identificando os elementos da estrutura e contedo XML,
representado pelo projeto OpenEHRLib. As classes responsveis pela composio do objeto so:
o Facade.cs: Classe principal para composio do objeto que representa o arquivo OPT. Esta classe
instancia, um objeto Template.cs e objetos para representar Archetype.cs, Data.cs, Event.cs,
Protocol.cs, State.cs;
o Template.cs: Classe responsvel por instanciar arqutipo(s) que foram utilizados na construo do
formulrio. Alm disso, o arquivo contm uma identificao nica, uma descrio e data que foi
elaborado.
o Archetype.cs: Classe responsvel por encapsular mtodos responsveis pela leitura dos elementos
do arqutipo dentre elas: lista de eventos, descries, dados, termos e definies sempre que um
objeto Archetype.cs instanciado. Alm disso, a classe Archetype armazena informaes sobre a
sua identificao como a identificao e nome;
o Data.cs: Classe responsvel identificar e definir as informaes que compe cada dado do
arqutipo: descrio, tipo, preciso e magnitude. Aps ser instanciado, o objeto Data.cs cria uma
lista de tipos para associar: unidades de medidas, valores ordinais, durao, valores lgicos, de
proporo e quantidade;
o DataCluster.cs: Classe responsvel por implementar uma lista de Data.cs, e tem propriedade de
realizar um auto relacionamento para representao de um sub-Cluster, sub-sub-cluster,
dependendo do dado que estiver sendo lido;
o DataValue.cs: Classe que contempla a identificao e descrio dos dados do arqutipo;
Gerao do formulrio visual em conformidade com o item anterior represento pelo projeto
OpenEHRComponents. As classes responsveis pela montagem do formulrio so:
Composition: Classe principal responsvel por realizar a leitura do objeto fornecida pelo projeto
OpenEHRLib. Ao realizar a leitura, a classe Composition ir identificar e criar todas as
propriedades que foram lidas dinamicamente do arquivo OPT.
Component: Classe responsvel por transformar elementos dos objetos que compem um modelo
de documento padro, sendo representada por:
CheckBox.cs: Esta classe tem como caracterstica preencher o seu construtor com
parmetros de mltipla escolha;
DropDown.cs: Apresenta uma interface com o usurio similar uma lista, que permite a
escolha de um valor de uma lista de opes;
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openEHR
Textbox.cs: Interface com o usurio que permite informar o texto a ser informado;
A biblioteca openEHRLib realiza a leitura do objeto Facade e durante o processo de identificao dos
elementos na estrutura do arquivo realiza a construo dinmica do formulrio visual. Para exemplificao do
funcionamento da soluo, foi realizada a leitura do arquivo OPT contento arqutipos associados temperatura,
peso e massa corprea para gerao da GUI dinmica. Esta GUI pode ser visualizada pela Figura 5 a seguir:
Figura 5: GUI dinmica gerada a partir da leitura do arquivo OPT.
CONCLUSO
A proposta desse projeto consiste em criar uma soluo que amplie a no interveno de especialistas em
informtica na manuteno de sistemas clnicos, permitindo aos profissionais de sade maior controle sobre suas
fichas clnicas eletrnicas, dando-lhes liberdade para modificar as informaes constantes nestas fichas a qualquer
momento, sem provocar impactos operacionais. Tecnicamente, a soluo construda menor e possui maior
facilidade de manuteno se comparado a outros sistemas modelados apenas em um nvel, uma vez que se trata de
um sistema facilmente adaptvel, com a criao de componentes que desacoplam funcionalidades do projeto,
possibilitando a adio de novos templates e modificao de contedo com a composio de arqutipos.
Vale ressaltar que a complexidade presente nas estruturas dos arquivos em geral e a dependncia destes em
relao presena de arqutipos originais determinou escolha pelo modelo de arquivo OPT e aplicao do padro
de projeto Facade, que se mostraram melhores opes na identificao e segmentao das informaes, alm de
facilitarem a montagem da interface dinamicamente. Isso se explica no fato do arquivo OPT se basear em uma
estrutura bastante conhecida e flexvel para integrao com qualquer aplicativo: o XML. Alm deste aspecto, o
carregamento de um nico objeto contendo informaes identificadas e segmentadas do OPT proporcionou a rpida
transformao desses dados em interface com o usurio. Desta forma, a modificao do template refletir na
interface com o usurio de forma rpida e automtica, reduzindo a necessidade de interveno de especialistas em
informtica para evoluo de sistemas clnicos.
A plataforma .NET se mostrou uma boa soluo inicialmente, uma vez que buscvamos uma ferramenta que
otimizasse o tempo de desenvolvimento do projeto. Entretanto, relevante pontuar que essa plataforma exige um
custo relativamente alto na aquisio de licenas. Ainda que muitos projetos disponibilizados pela fundao
openEHR sejam criados neste ambiente, a criao de sistemas em openEHR em linguagens no proprietrias, como
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openEHR
por exemplo na plataforma JAVA (17), torna a sua utilizao mais acessvel em termos de custo. Em vista deste fato,
como proposta de trabalho futuro, ser feita a migrao da arquitetura proposta para plataforma JAVA.
REFERNCIAS
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Disponvel em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15829475, 2005.
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17. Plataforma JAVA. Disponvel na WWW na URL: http://www.java.com/pt_BR/.

74-77
ESTUDO DOS CONCEITOS PRESENTES EM UM RESUMO DE ALTA HOSPITALAR PARA A
REPRESENTAO DAS INFORMAES POR MEIO DE ARQUTIPOS OPENEHR
1
2,3
Thiago Fernandes de Freitas Dias ; Ariane Morassi Sasso ; Carlos Humberto Porto Filho ; Domingos Alves
1
2
3
Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC USP

Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto USP
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: O crescimento acelerado de informao, estimulado pelo aumento da disponibilidade de
tecnologias, gera dificuldades para a integrao das fontes de dados. As tarefas relacionadas busca,
acesso e armazenamento se tornam cada vez mais complexas e a falta de padronizao, embora no seja
o nico problema, um fator importante que impede a interoperabilidade entre sistemas de informao em
sade. O conceito de interoperabilidade diz respeito troca de dados entre sistemas de informao de
maneira transparente, na qual os dados possuem semntica para todos os pontos em que a informao
compartilhada. Um dos mtodos utilizados para se alcanar a interoperabilidade entre sistemas o uso e
compartilhamento de arqutipo, principalmente os da fundao openEHR. Objetivo: Neste trabalho
pretendemos realizar um estudo dos conceitos presentes em um documento de resumo de internao
hospitalar, para que este documento possa ser modelado e seus conceitos representados por meio de
arqutipos. Mtodos: Estudo da Folha de Alta Hospitalar (documento de resumo da internao hospitalar)
destacando seus conceitos divididos em demogrficos e clnicos, para posterior busca em um repositrio
de arqutipos, pelo melhores arqutipos na lngua portuguesa que representem estes conceitos de
maneira coerente. Resultados: Foram encontrados alguns arqutipos, capazes de representar toda a
informao presente na Folha de Alta Hospitalar, j na lngua portuguesa e um dos arqutipos necessrios
precisou ser traduzido para o portugus. Discusso e Concluso: Este foi um estudo preliminar, capaz
de apontar os primeiros desafios para a construo de um sistema de informao baseado em arqutipos.
Podemos observar que muitos dos conceitos comumente presentes em sistemas de informao j esto
disponveis nos repositrios de arqutipos, facilitando sobremaneira a representao destas informaes
Palavras-chave: Arqutipos openEHR. Sistemas de Informao em Sade. Resumo de Alta Hospitalar.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
O A grande heterogeneidade dos dados na ateno sade no Brasil desafia a cooperao e a
sistematizao de processos que promoveriam uma melhor qualidade na ateno. O crescimento acelerado de
informao, estimulado pelo aumento da disponibilidade de tecnologias, gera dificuldades para a integrao das
fontes de dados. As tarefas relacionadas busca, acesso e armazenamento se tornam cada vez mais complexas e a
falta de padronizao, embora no seja o nico problema, um fator importante que impede a interoperabilidade
entre sistemas de informao em sade (SISs).
A integrao entre SISs essencial para que seja possvel realizar o cuidado compartilhado de pacientes,
prover ateno adequada a indivduos que esto constantemente se locomovendo e fazer com que os sistemas de
sade sejam mais eficientes (1). Ademais, a interoperabilidade entre sistemas garante a troca de informaes entre
Registros Eletrnicos de Sade (RES), permitindo um acompanhamento longitudinal do paciente (2). Em um mundo
interopervel, possvel que os servios de sade, em suas diversas especialidades, compartilhem informaes
sobre o mesmo paciente, possibilitando uma melhoria no cuidado, reduo nos erros e na duplicidade de
informaes, alm da diminuio do gasto com investigaes diagnsticas desnecessrias.
Para tanto, existe uma necessidade de padres de interoperabilidade que permitam que os sistemas clnicos
computadorizados, alm de compartilharem dados de sade, preservem fielmente os sentidos clnicos a eles
atribudos (3). Dessa forma, o Institute of Electrical and Electronics Engineers (IEEE) define interoperabilidade como
a capacidade de dois ou mais sistemas, ou componentes, trocarem entre si informaes e conseguirem fazer uso
das mesmas (4). Para o IEEE a interoperabilidade possvel apenas a partir da aplicao de normas e do uso de
padres. Assim, a interoperabilidade est atrelada cooperao, normalizada por especificaes, polticas e
standards que viabilizem o intercmbio de informaes. Alm disso, segundo a ISO (International Organization for
Standardization), pode-se considerar a interoperabilidade como (5):
Interoperabilidade semntica: capacidade das informaes que so compartilhadas entre os sistemas
serem entendidas em nvel de definio formal dos conceitos.
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Humberto Porto
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Domingos Alves.
ESTUDO DOS CONCEITOS PRESENTES EM UM
RESUMO DE ALTA HOSPITALAR PARA A
REPRESENTAO DAS INFORMAES POR MEIO
DE ARQUTIPOS OPENEHR
Para garantir a interoperabilidade funcional entre os sistemas necessrio que a troca de informaes entre
tais seja feita seguindo um mesmo padro de comunicao. Tipicamente na rea da sade, esta comunicao
realizada por meio da troca de mensagens HL7 (Health Level Seven), ou por meio de Web Services, Esquemas
XML, entre outros (6).
Os pr-requisitos para interoperabilidade semntica entre sistemas incluem principalmente a conformidade
com standards, especificao dos modelos de referncia e domnio e o uso de terminologias e ontologias prprias
(7). Esse patamar atingido quando as informaes trocadas entre dois sistemas tem o mesmo significado para
ambos, para isso o uso de padres de informao e contedo, como os definidos pela Fundao openEHR
recomendado. Este tipo de interoperabilidade no um conceito tudo ou nada, ou seja, os sistemas podem
alcanar vrios nveis dependendo do comprometimento com os requisitos supracitados.
OpenEHR um padro aberto e de livre acesso, que almeja criar uma plataforma informtica para registro
eletrnico clnico, global, normalizada, longitudinal a vida do paciente, transversal a todos os atores do sistema de
sade, acessvel e nica para cada paciente (8).
Este padro coordenado pela Fundao openEHR, uma fundao internacional constituda por uma
comunidade on-line, a qual tem por objetivo promover e facilitar o progresso dos registros eletrnicos de sade de
alta qualidade e suportar as necessidades de pacientes e clnicos em todos os lugares. Ela publica os fundamentos
tericos e a avaliao de seus trabalhos no domnio pblico e tem criado colees de especificaes que, definem
um modelo de referncia para informao em sade e uma linguagem para construo de modelos clnicos.
Sua arquitetura foi desenhada para fazer uso de terminologias externas tais como SNOMED e LOINC.
Componentes e sistemas em conformidade com o openEHR so abertos em termos de dados (seguem um modelo
de esquemas XML) e modelos (so orientados a arqutipos), que so escritos segundo um formalismo chamado
Archetype Definition Language (ADL) e APIs. Eles compartilham a inovao chave do openEHR que a
adaptabilidade, pois devido aos arqutipos serem externos ao software, parte significante da aplicao pode ser
gerada automaticamente partir dos mesmos.
A abordagem tcnica do openEHR uma modelagem multi-nvel com uma arquitetura orientada a servios,
na qual modelos (arqutipos) construdos por especialistas dos domnios ficam em sua prpria camada. Isso permite
que sejam utilizadas terminologias de sade especficas e que os especialistas (como, por exemplo, clnicos) sejam
diretamente envolvidos na definio da semntica do sistema de informao em desenvolvimento.
Atualmente, existem repositrios que so utilizados para o compartilhamento de arqutipos, como por
exemplo o Clinical Knowledge Manager (CKM) internacional pertencente openEHR Foundation e o CKM
pertencente ao National E-Health Transition Authority (NEHTA) da Austrlia.
OBJETIVO
O principal objetivo deste trabalho realizar um estudo da Folha de Alta Hospitalar, destacando os principais
conceitos presentes, dividindo-os em conceitos demogrficos e clnicos, na tentativa de encontrar os arqutipos
necessrios (na lngua portuguesa) para modelar tais informaes, ou seja, deseja-se modelar as informaes da
Folha de Alta Hospitalar seguindo o padro openEHR.
A Folha de Alta Hospitalar um instrumento de coleta de dados que representa um resumo sobre a
internao hospitalar dos hospitais da regio de Ribeiro Preto. Este instrumento foi desenvolvido pelo Centro de
Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP, com o intuito de
coletar os dados das internaes para estudos epidemiolgicos e para gesto da sade dessa regio.
MTODOS
A Folha de Alta Hospitalar representa o resumo da internao de um paciente, na qual constam informaes
relevantes a internao registradas em 33 campos, tais como, dados de identificao do paciente e da instituio em
que o atendimento foi realizado, categoria da internao (pblica ou privada), afeco principal e comorbidades,
procedimentos cirrgicos realizados, algumas informaes de identificao do mdico que efetuou a alta do paciente,
e a condio de sada deste paciente.
Com base no Modelo de Arqutipos e no Modelo de Referncia e ainda, nos conceitos presentes na Folha de
Alta, foi possvel analisar este documento, destacar seus principais conceitos e dividi-los em duas classes: conceitos
demogrficos e conceitos clnicos. Aps essa identificao foi possvel realizar a busca pelos arqutipos que melhor
representassem os conceitos encontrados.
Esta busca foi realizada no CKM internacional de arqutipos da fundao openEHR e como inicialmente um
dos arqutipos necessrios para representao de um dos conceitos no estava disponvel em portugus do Brasil,
foi necessrio realizar a sua traduo, que ser abordada na sequncia.
RESULTADOS
Medicina (Ribeiro
Preto)
abril/2014;
68-73
74-77
Medicina
(Ribeiro
Preto)
2014 47 (Supl. 1): 73-76
I Workshop
Ibero-Americano
de
Thiago Fernandes
de Freitas
Dias, Ariane
Sistemas
emFilho.
Sade
Morassi Sasso,
CarlosInteroperveis
Humberto Porto
Domingos Alves.
Conceitos demogrficos
Os conceitos demogrficos representam as informaes demogrficas do paciente, do mdico responsvel
pelo atendimento e da instituio na qual ocorreu a internao.
O primeiro conceito que pode-se destacar na folha de alta, representa as informaes bsicas do paciente,
tais como: nome, sexo, idade, registro do paciente, ocupao e origem. Estas informaes podem ser modeladas
utilizando-se o arqutipo denominado openEHR-DEMOGRAPHIC-PERSON.person_patient.v1, encontrado no CKM
e com traduo para o portugus.
O prximo conceito extrado da Folha de Alta diz respeito s informaes sobre a organizao de sade que
prestou o atendimento (internao), contendo informaes como nome da organizao, categoria de internao,
enfermaria e especialidade. Tais informaes podem ser registradas com o arqutipo openEHR-DEMOGRAPHICROLE.healthcare_provider_organization.v1, tambm j traduzido para o portugus.
O ltimo conceito demogrfico que pode ser extrado o mdico responsvel pelo atendimento, com
informaes de nome do mdico e CRM, podendo ser representadas pelos arqutipos demogrficos openEHRDEMOGRAPHIC-PERSON.person.v1 e openEHR-DEMOGRAPHIC-CAPABILITY.individual_credentials.v1. Estes
arqutipos tambm encontram-se disponveis no CKM com traduo para portugus.
Alm do que foi citado, recentemente existe outro arqutipo que poderia substituir o registro de dados do
servio de sade e do profissional responsvel pelo atendimento. Sendo esse conhecido como openEHR-EHRADMIN_ENTRY.admission.v1, capaz de unificar as informaes desejadas e ainda incluir a data de admisso do
paciente e outros campos de futuro interesse. No entanto, ainda no se encontra traduzido para o Portugus, o que o
torna um possvel trabalho futuro.
Conceitos clnicos
Encontramos apenas dois conceitos clnicos presentes na Folha de Alta Hospitalar, que representam os
diagnsticos atribudos na internao e os procedimentos cirrgicos realizados durante a mesma.
As informaes sobre os diagnsticos, no caso, o principal e mais quatro possveis secundrios, consistem do
nome do diagnstico e do cdigo CID-10 relacionado. Para registrar estas informaes pode-se utilizar o arqutipo
openEHR-EHR-EVALUATION.problem_diagnosis.v1, que pode ser encontrado no CKM na lngua portuguesa.
O conceito de procedimento cirrgico possui informaes como o nome do procedimento e respectivo cdigo
(ICD-9-CM) e tambm a data na qual foi realizado. Estas podem ser registradas por meio do arqutipo openEHREHR-ACTION.procedure.v1, que est disponvel no CKM, porm por no possuir traduo para o portugus, fez com
que fosse necessrio traduzi-lo.
Para a informao presente na Folha de Alta referente data de sada (alta) do paciente no foi encontrado
um arqutipo ideal, portanto necessrio um estudo que aponte se esta informao pode ser includa em um
arqutipo j existente ou se um novo arqutipo poderia ser criado contendo essa e outras informaes relativas a alta
de um paciente.
Tanto os arqutipos demogrficos quanto clnicos so capazes de registrar mais informao do que se
necessita nesta aplicao, no entanto a ideia de abranger o mximo de informao sobre um conceito a base para
a construo de arqutipos. A prpria arquitetura do openEHR prev a possibilidade de se usar apenas os campos
necessrios para o propsito desejado.
Processo de traduo de arqutipos
O processo de traduo do arqutipo para procedimento cirrgico foi realizado pela prpria ferramenta para
traduo disponvel no CKM, necessitando apenas de um registro prvio no sistema.
A ferramenta de traduo do CKM muito simples de ser utilizada, incialmente permitindo a seleo do
arqutipo que se deseja traduzir e, em seguida, exibindo os campos com as informaes do arqutipo na lngua
original. Existe uma caixa de texto para cada um dos campos e assim o usurio pode traduzi-los fazendo o
preenchimento dessas caixas com o conceito na lngua desejada.
Devido grande extenso de alguns arqutipos possvel traduzi-los por partes, salvando o progresso
realizado. Enquanto feita a traduo, um novo ramo daquele arqutipo criado no repositrio, para que suas
modificaes no interfiram no projeto principal. Assim que a traduo finalizada, deve-se submet-la para anlise
pelos autores originais, que tm a possibilidade de aceita-la ou no. Uma vez que a traduo aceita pelos autores
ela fica disponvel para o resto da comunidade.
CONCLUSO E DISCUSSO
Medicina (Ribeiro
abril/2014;
47 (Supl. 1) :68-73
74-77
73-76
Medicina
(RibeiroPreto)
Preto)
2014
I Workshop
Ibero-Americano
de
Thiago Fernandes
de Freitas
Dias, Ariane
Morassi Sasso,
CarlosInteroperveis
Humberto Porto
Filho.
Sistemas
em Sade
Domingos Alves.
Todo o processo de estudo dos conceitos relativos Folha de Alta produziu conhecimento sobre alguns dos
arqutipos que poderiam ser utilizados para tratar dos problemas de interoperabilidade, principalmente no que diz
respeito aos diferentes padres de codificao utilizados pelos diversos hospitais da regio de Ribeiro Preto.
Com a abordagem da fundao openEHR poderamos desenvolver um sistema capaz de coletar as
informaes advindas dos diversos hospitais parceiros por meio da Folha de Alta de maneira padronizada e
consistente, facilitando, entre outras coisas, uma gama grande de estudos epidemiolgicos e de gesto na regio de
Ribeiro Preto.
Pode-se dizer que este foi um estudo primordial para o avano no desenvolvimento de sistemas
interoperveis entre o CPDH e os demais hospitais e apesar de simples, fundamental para os prximos passos em
direo ao desenvolvimento de tais sistemas, possibilitando que a informao esteja disponvel ao usurio to logo
ela seja gerada, reduzindo sobremaneira o gap existente entre a gerao da informao e sua disponibilizao no
1
portal do observatrio regional de ateno hospitalar (ORAH) .
REFERNCIAS
1. Cruz-Correia, R. J., Vieira-Marques, P. M., Ferreira, A. M., Almeida, F. C., Wyatt, J. C., & Costa-Pereira, A. M. (2007).
Reviewing the integration of patient data: how systems are evolving in practice to meet patient needs.BMC Medical Informatics
and Decision Making, 7(1), 14.
2. Brailer D. Interoperability: the key to the future health care system. Health Aff. [Internet]. 2005 [citado em 27 Jan 2014];1921.
Disponvel em: http://mendocinohre.org/rhic/jan2006/hlthaff.w5.19v1.pdf
3. Lenz, R., & Kuhn, K. A. (2002). Integration of heterogeneous and autonomous systems in hospitals. Business Briefing: Data
management & Storage Technology, 342-355.
4. IEEE Standard Computer Dictionary: A Compilation of IEEE Standard Computer Glossaries, IEEE, 1990
5. ISO IO for S. ISO/TC 215 Technical Report: Electronic Health Record Definition, Scope, and Context [Internet]. 2003. [citado
em 27 Jan 2014]. Disponvel em: http://www.iso.org/iso/home/store/catalogue_tc/catalogue_tc_browse.htm?commid=54960
6. Berler A, Pavlopoulos S, Koutsouris D. Design of an interoperability framework in a regional healthcare system. Proc. 26th
Annu. Internetional Conf. IEEE EMBS [Internet]. San Francisco, CA, USA; 2004 [citado em 27 Jan 2014]. p. 3093 3096.
Disponvel em: http://ieeexplore.ieee.org/xpls/abs_all.jsp?arnumber=1403874
7. Lopez DM, Blobel BGME. A development framework for semantically interoperable health information systems. Int. J. Med.
Inform. [Internet]. 2009 [citado em 27 Jan 2014]. 78(2):83103. Disponvel em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18621574
8. openEHR Foundation. What is
http://www.openehr.org/what_is_openehr.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
1
!http://orah.dyndns.org/orah/!
openEHR?
[Internet].
[citado
em
27
Jan
2014].
Disponvel
em:
XXARTIGO ORIGINALXX
ARQUTIPOS OPENEHR NAS FICHAS DO FLUXO DO CONTROLE DA TUBERCULOSE
1
Carlos Humberto Porto Filho , Thiago Fernandes de Freitas Dias , Domingos Alves
Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto USP e Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
Programa de Ps-Graduao Interunidades Bioengenharia EESC/FMRP/IQSC USP
3
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP
_____________________________________________________________________
2
RESUMO
Introduo: A tuberculose um problema de sade prioritrio no Brasil. Anualmente ainda morrem 4,5 mil
pessoas por tuberculose, doena curvel e evitvel. Os dados da investigao, do diagnstico e do
acompanhamento dos casos de tuberculose so registrados em diversos instrumentos de coleta que so
utilizados para avaliao das aes de controle. Oferecer servios governamentais de qualidade requer a
adoo de solues que visem a interoperabilidade, de maneira que possibilite a integrao de sistemas e
o compartilhamento de informaes entre as vrias instncias. O OpenEHR um padro aberto e de livre
acesso para criar uma plataforma informtica para um registro eletrnico clnico global, normalizado,
acessvel e nico para cada paciente. Objetivo: Este trabalho mostra o fluxo referente ao controle da
tuberculose em Ribeiro Preto e os principais sistemas de informao em papel e informatizados que so
usados. Uma vez definidos os sistemas feita uma anlise das entradas das fichas e quais destas
possuem correspondentes nos arqutipos disponveis no Clinical Knowledge Manager, qual o status e se
h verso em portugus do Brasil. Mtodos: Foram selecionadas as entradas dos sistemas de informao
levantados, traduzidas para o ingls e ento buscada no repositrio CKM. Resultados: Foi criado um
fluxograma dos sistemas de informaes envolvidos e tabelas com as entradas dos sistemas e, quando
existente, arqutipos compatveis. Discusso e Concluso: O controle da tuberculose parece um caso
ideal para implementar solues de interoperabilidade com o openEHR, uma vez que representa um
desafio longitudinal vida do paciente, que acompanhado durante todo o tratamento, e transversal, j
que passa por uma srie de servios de sade.
Palavras-chave: Sistema de Informao em Sade, Tuberculose, OpenEHR
_____________________________________________________________________
INTRODUO
A tuberculose (TB) um problema de sade prioritrio no Brasil que, juntamente com outros 21 pases em
desenvolvimento detm 80% dos casos mundiais da doena (1). No Brasil, 70 mil casos novos de TB foram
notificados em 2012, representando uma taxa de incidncia de 36,1 casos por 100.000 habitantes e 4,6 mil mortes
em 2010, o que representa 9,5% das mortes por doena infectoparasitria. A tuberculose uma doena grave,
porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princpios da quimioterapia sejam seguidos
(2).
Os dados da investigao, do diagnstico e do acompanhamento dos casos de tuberculose so registrados
nas unidades de sade em diversos instrumentos de coleta que so utilizados para avaliao das aes de controle
em nvel local, porm, conseguir oferecer servios de qualidade requer a adoo de solues que visem a
interoperabilidade, possibilitando a integrao dos sistemas e o compartilhamento de informaes entre as vrias
instncias da ateno. A grande heterogeneidade dos dados na ateno sade no Brasil desafia a cooperao e a
sistematizao de processos que promoveriam uma melhor qualidade na ateno. O crescimento acelerado de
informao, estimulada pela crescente disponibilidade de tecnologias de informao, geram dificuldades crescentes
para integrao das fontes de informao. As dificuldades de busca, acesso e armazenamento da informao se
tornam cada vez mais complexas. A falta de padronizao, embora no seja o nico, um fator importante que
impede a interoperabilidade entre sistemas de informao.
A interoperabilidade entre sistemas em sade destaca-se principalmente quando prov troca de informaes
entre Registros Eletrnicos de Sade, permitindo um acompanhamento longitudinal do paciente (3). Em um mundo
interopervel, possvel que os servios de sade, em suas diversas especialidades, troquem informaes sobre o
mesmo paciente, possibilitando uma melhoria no cuidado, reduzindo os erros e duplicidade de informaes, alm de
reduzir o custo com investigaes diagnosticas duplicadas e desnecessrias.O Institute of Electrical and Electronics
Engineers (IEEE) define interoperabilidade como a capacidade de um sistema, ou de um produto, funcionar com
outros sistemas, ou produtos, sem nenhum tipo de esforo especial por parte de um cliente. Para o IEEE a
interoperabilidade possvel apenas a partir da aplicao de normas e do uso de padres. Assim, a
interoperabilidade est atrelada a cooperao, normalizada por especificaes, polticas e padres que viabilizem o
intercmbio integrado de informaes. De uma maneira geral, para o escopo deste trabalho, podemos considerar a
Medicina (Ribeiro
abril/2014;
47 (Supl. 1) 77-82 Carlos Humberto Porto
I Workshop
de
Medicina
(RibeiroPreto)
Preto)
2014
Filho, Ibero-Americano
Thiago Fernandes
Sistemas
Interoperveis
emAlves.
Sade
de Freitas
Dias, Domingos
Arqutipos OpenEHR nas Fichas do Fluxo do
Controle da Tuberculose
interoperabilidade como (4):
!
!
Interoperabilidade semntica: capacidade das informaes que so compartilhadas entre os
sistemas serem entendidas em nvel de definio formal dos conceitos.
Os padres de interoperabilidade em informao em sade podem ser utilizados para dar suporte
interoperabilidade semntica nesses sistemas por meio do compartilhamento de uma mesma terminologia clnica, ou
uso de mapeamentos entre terminologias e codificaes e, principalmente, pelo uso de padres de informao e
contedo, como os definidos pela Fundao openEHR (5). Ademais, os padres e terminologias controladas em
sade so capazes de capturar conceitos e termos clnicos, preservar seu significado semntico e ainda representar
conhecimento em sade. Estas capacidades so desejadas no processamento de linguagem natural, indexao de
registros mdicos, indexao de literatura mdica e tambm em sistemas de apoio deciso (6)
Interoperabilidade apenas um dos problemas que sofrem os sistemas de informao em sade pois estes
ainda envolvem uma rea complexa que impacta vidas e questes ticas. H problema tambm na anlise de
requisitos, pois durante esta etapa os informatas encaram vrios desafios. O primeiro a compreenso de um
domnio complexo como o da ateno sade. Isso se manifesta em problemas de comunicao que surgem entre
os profissionais de informtica e os profissionais da sade. Outro problema acontece durante a implementao.
Nessa etapa a equipe de sade no participa do processo, existindo pouca ou nenhuma comunicao com a equipe
de desenvolvimento. Esta perda de visibilidade repercute no desnimo e perda de interesse no projeto por parte dos
clnicos (7).
O openEHR uma resposta necessidade de atingir a interoperabilidade semntica no domnio da sade, ou
seja, a capacidade de que os sistemas informatizados possam compreender o significado da informao que
compartilham entre si. A arquitetura foi desenhada para fazer uso de terminologias externas tais como SNOMED CT
e LOINC. Componentes e sistemas em conformidade com o openEHR so abertos em termos de dados (seguem um
modelo de esquemas XML), modelos (so orientados pelos arqutipos, escritos segundo um formalismo chamado
Archetype Definition Language (ADL) e APIs). Esses sistemas compartilham a inovao chave do openEHR que a
adaptabilidade. Devido aos arqutipos serem externos ao software, parte significante do software pode ento ser
gerado automaticamente dos arqutipos, ajudando a eliminar os problemas de compreenso do domnio por partes
dos informatas e aumentando a participao dos profissionais de sade no desenvolvimento do software.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho mostrar o fluxo de controle da tuberculose no municpio de Ribeiro Preto e uma
vez definido esse fluxo, mostrar os principais sistemas de informao envolvidos, sejam fichas em papel ou
informatizadas e que so usadas nos diferentes nveis de ateno, desde o exame laboratorial passando pela
vigilncia epidemiolgica at o controle do tratamento. Uma vez definidos tais sistemas ser feito uma anlise dos
conceitos clnicos que esto presentes atravs das entradas das fichas. Ao final, ser observado quais conceitos
clnicos j existem no Clinical Knowledge Manager, quais existem mas precisam de traduo para portugus do
Brasil (pt- br) e quais precisariam ser criados.
MTODOS
A definio do fluxo foi feita atravs de observaes e entrevistas feitas na Secretaria Municipal de Sade.
Para tanto, foi pedido uma autorizao da prefeitura, para que pudssemos frequentar a secretaria para as
entrevistas, mostrar as telas dos sistemas de informao envolvidos e o fluxo de trabalho em Ribeiro Preto.
Para definir os arqutipos, foram selecionadas as entradas dos sistemas de informao levantados,
traduzidas para o ingls e ento buscada no repositrio CKM. Quando a ferramenta no retornava um arqutipo
satisfatrio era ento feita uma busca manual. Foram consideradas as entradas das fichas individualmente, e no
como conceito clnico, assim, o que se v nas tabelas, so arqutipos que possuem entradas para o campo
explicitado.
Durante trabalho, com a ajuda da Secretaria Municipal de Sade, atravs da equipe de Vigilncia
Epidemiolgica, levantamos o fluxo do controle da tuberculose em Ribeiro Preto assim como todos os sistemas de
informao usados durante esse processo. Esse fluxo representa grande maioria dos pacientes, com raras
excees, e pode ser visto na figura 1:
Medicina (Ribeiro
abril/2014;
47 (Supl. 1) 77-82 Carlos Humberto
I Workshop
Ibero-Americano
de
Medicina
(RibeiroPreto)
Preto)
2014
Porto Filho,
Thiago Fernandes
Sistemas
Interoperveis
em Sade
de Freitas
Dias, Domingos
Alves.
Figura 1 Fluxo do Controle da Tuberculose em Ribeiro Preto
I Workshop
de
Medicina (Ribeiro
abril/2014;
Medicina
(RibeiroPreto)
Preto)
2014
Filho,Ibero-Americano
Thiago Fernandes
de Freitas
Dias, Domingos
Sistemas
Interoperveis
emAlves.
Sade
direita da imagem, com fundo azul, podemos ver os sistemas de informao que surgem durante o fluxo do
controle. Esses sistemas compartilham alguns conceitos clnicos porm so independentes e de uma maneira geral
no interoperam. O HygiaWeb, por ser um nico sistema, integra a solicitao e laudo de exame. O TBWeb por sua
vez, dispensa o municpio de preencher o SINAN, que preenchido ento pela Secretaria Estadual de Sade usando
uma ficha anloga ao SINAN no TBWeb.
Aqui, apresentamos algumas das tabelas contendo os conceitos demogrficos e clnicos encontrados em
algumas das fichas, caso o conceito j exista no CKM ento mostrado o nome do arqutipo, assim como seu status
(se draft ou published) e se o mesmo j possui traduo para portugus do Brasil (pt-br).
Tabela 1: Ficha: Agendamento de Consulta no HygiaWeb
Entrada
Arqutipo (Archetype ID)
Unidade de Sade
Requisitante
openEHRDEMOGRAPHICPARTY_IDENTITY.organis
ation_name.v1
Draft
Sim
Paciente
Draft
Sim
CNS
openEHRDEMOGRAPHICITEM_TREE.person_detai
ls .v1
Famlia
Unidade de Sade
openEHRDEMOGRAPHICPARTY_IDENTITY.organis
ation_name.v1
Draft
Sim
Profissional
openEHRDraft
DEMOGRAPHICPARTY_IDENTITY.person_
nameindividual_provider.v1
Sim
Especialidade
openEHRDEMOGRAPHICCAPABILITY.individual_
credentials.v1
Draft
Sim
De/a
openEHR-EHRINSTRUCTION.requestreferral.v1
Draft
No
Procedimento
openEHR-EHRACTION.procedure.v1
Draft
Sim
Vagas
Idade
Tipo de Atendimento
Status
Pt-br?
Dia da Semana
Tabela 2: Ficha: Controle do Tratamento Observado

Entrada
Nome
Status
Pt-br?
Draft
Sim
Idade
openEHRDEMOGRAPHICITEM_TREE.person_
details .v1
Endereo
openEHR-
Draft
Sim
Medicina (Ribeiro
abril/2014;
I Workshop
de
Medicina
(RibeiroPreto)
Preto)
2014
Thiago Fernandes
Sistemas
Interoperveis
emAlves.
Sade
de Freitas
Dias, Domingos
Endereo do Trabalho
DEMOGRAPHICADDRESS.address.v1
Telefone Residencial
openEHR-EHRDraft
CLUSTER.telecom_details.
v1
No
openEHR-EHRINSTRUCTION.medication
_order.v1
Draft
No
Forma Clnica
Notif. S.E.
Nro FIE
Comparecimento
Telefone Comercial
Incio do tratamento
Data Provvel da Alta
Data da Alta
Motivo
Tabela 3: Ficha: Controle de Contatos

Entrada
Nome
Pt-br?
Draft
Sim
BCG
openEHR-EHRDraft
COMPOSITION.vaccination
_list.v1
No
Baciloscopia - Data
openEHR-EHRDraft
OBSERVATION.lab_test.v1
No
openEHR-EHRDraft
OBSERVATION.imaging_e
xam.v1
No
openEHR-EHRDraft
No
Retornos
openEHR-EHRITEM_TREE.follow_up.v1
Draft
No
Notas/Observaes
openEHR-EHRDraft
No
Idade
Grau de Parentesco
Baciloscopia - Resultado
Raio-x do Pulmo - Data
Raio-x do Pulmo Resultado
PPD - Data
openEHRDEMOGRAPHICITEM_TREE.person_
details.v1
Status
PPD - Resultado
Quimioprofilaxia - Sim
Quimioprofilaxia - No
A tuberculose ainda um problema grave no Brasil, e os sistemas de informao podem exercer um papel
importante no controle e eliminao como um problema de sade pblica. Fica claro tambm que os sistemas de
informao atingem seu potencial mximo quando so capazes de interoperar, o que pode ser atingido quando os
I Workshop
de
Medicina (Ribeiro
abril/2014;
Medicina
(RibeiroPreto)
Preto)
2014
Thiago Fernandes
Sistemas
Interoperveis
emAlves.
Sade
de Freitas
Dias, Domingos
mesmo so informatizados e fazem uso de padres, como o openEHR. O openEHR tem conquistado espao no
Brasil, existindo inclusive a possibilidade de um dia se tornar obrigatria para Registro Eletrnico de Sade segundo
o SUS, a SBIS e o CFM.
O Ministrio da Sade divulgou em 31 de agosto de 2011 uma portaria (Portaria Nmero 2.073 de 31 de
agosto de 2011) que "regulamenta o uso de padres de interoperabilidade e informao em sade para sistemas de
informao em sade no mbito do Sistema nico de Sade, nos nveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e
para os sistemas privados e do setor de sade complementar". Nesta portaria, no anexo, no captulo 2, vemos o
catlogo de padres de informao, que define no item 4.1 que "para definio do registro eletrnico em sade
(RES) ser utilizado o modelo de referncia openEHR, disponvel em http://www.openehr.org/home.html", e no item
4.9 define que "para a interoperabilidade de modelos de conhecimento, incluindo arqutipos, templates e
metodologia de gesto, ser utilizado o padro ISO 13606-2". Uma outra iniciativa importante uma resoluo do
Conselho Federal de Medicina do dia 11 de julho de 2007. Esta "aprova as normas tcnicas concernentes
digitalizao e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos pronturios dos
pacientes, autorizando a eliminao do papel e a troca de informao identificada em sade". Em seu artigo primeiro,
resolve "aprovar o Manual de Certificao para Sistemas de Registro Eletrnico em Sade, verso 3.0 e/ou outra
verso aprovada pelo Conselho Federal de Medicina, anexo e tambm disponvel nos sites do Conselho Federal de
Medicina e Sociedade Brasileira de Informtica em Sade (SBIS), respectivamente, www.portalmedico.org.br e
www.sbis.org.br.". Neste manual, em sua verso mais recente, no que diz respeito aos Requisitos de Estrutura e
Contedo, no item Dados clnicos, com o ID ESTR.04.04, temos como requisito: Definir estrutura de dados clnicos.
Exemplo: arqutipo de presso arterial estruturado segundo a openEHR. Assim, fica claro que h iniciativas
institucionais no Brasil no sentido do uso do openEHR com padro para estrutura de dados clnicos.
Torna-se ento necessrio um trabalho para estudar a possibilidade do uso do openEHR no controle do fluxo
da tuberculose, procurando apontar os eventuais problemas que essa abordagem pode encontrar.
CONCLUSO
A tuberculose ainda merece ateno especial dos profissionais de sade e da sociedade como um todo. Ela
ainda se encaixa aos critrios de priorizao de um agravo em sade (tem grande magnitude, transcendncia e
vulnerabilidade). Embora j exista tecnologia para o controle da TB ainda no temos perspectiva de obter em um
futuro prximo a sua eliminao como problema de sade pblica. Porm, a cooperao entre sistemas de
informao pode surgir como uma resposta, promovendo uma melhor tomada de deciso por parte dos gestores.
O controle da tuberculose parece um caso ideal para implementar solues de interoperabilidade com o
openEHR, uma vez que representa um desafio longitudinal vida do paciente, que acompanhado durante todo o
tratamento, e transversal, j que passa por uma srie de servios de sade, como ateno primria, secundria e
no raramente terciria.
REFERNCIAS
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Epidemiolgica / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. 7. ed.
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6. COONAN K., Medical informatics standards applicable to emergency department information systems: making sense of the
jumble. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 11(11), 1198205,
2004.. doi:10.1197/j.aem.2004.08.023
7. INDARTE, S.; PAZOZ, P. Estndares e interopebilidad em salud electrnica: requisitos para una gestin sanitaria efectiva y
eficiente, 2011.
XXARTIGO ORIGINALXX
PROPOSTA DE FRAMEWORK DE DATA WAREHOUSING PARA INTEGRAO DE DADOS DA SADE
PBLICA
Samuel Zanferdini Oliva1, Newton Shydeo Brando Miyoshi2, Thiago Fernandes de Freitas Dias1, Domingos Alves1,2 e
Joaquim Cezar Felipe1,3
1
Programa de PsGraduao Interunidades em Bioengenharia - Universidade de So Paulo (USP)

Departamento de Medicina Social - Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
Departamento de Computao e Matemtica - Faculdade de Filosofia, Cincias e Letras de Ribeiro Preto - USP
_____________________________________________________________________
2
3
RESUMO
Contexto: A gesto de sade pblica requer o estabelecimento de polticas e aes para permitir a
melhoria do atendimento sade para a populao. O Mapa de Sade apresenta definies para a
organizao das informaes por meio de regies de sade. O Data Warehousing oferece um ambiente
flexvel para o apoio na gesto de informaes. Assim, a implementao de um ambiente Data
Warehousing permite integrar os diversos sistemas fontes de sade pblica que esto definidos pelo Mapa
de Sade, fornecendo auxlio a gestores de sade na tomada de decises. Objetivo: Este artigo visa
propor um framework de Data Warehousing para a integrao dos dados oriundos dos diversos sistemas
fontes pblicos de informaes da sade. Metodologia: O desenvolvimento desse ambiente segue
algumas etapas, tais como: a anlise dados; a modelagem dimensional do Data Warehouse, a gerao do
processo ETL (Extract-Transform-Load); a gerao de metadados e configurao do servidor OLAP (Online Analytical Processing); a gerao de anlises; e os testes. Resultado: Foi realizada a definio de
ferramentas e foi definido o mtodo para implementao de um ambiente de Data Warehousing, bem
como os dados das diversas fontes de informaes foram integrados e a base de dados integradora foi
implementada utilizando-se um sistema gerenciador de banco de dados relacional. Concluso: Os
conflitos e desafios da primeira etapa de implementao do ambiente de Data Warehousing foram
evidenciados e os dados foram integrados por meio da construo da base de dados integradora.
Palavras-chave: Gesto da Informao em Sade, Sistemas Integrados de Cuidados de Sade, Data
Warehouse.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
A gesto na rea da sade pblica, no que diz respeito ao processo de tomada de deciso, necessita definir
polticas e aes que possibilitem a melhoria do atendimento sade para a populao. Para que isto seja efetuado
com sucesso, importante que os gestores estejam munidos de informaes atuais e relevantes sobre os diferentes
problemas.
Um dos itens do decreto n 7.508 do Ministrio da Sade de 28 de junho 2011 estabelece a criao do Mapa
de Sade, que trata da descrio geogrfica de recursos humanos, servios e aes em sade, tanto do SUS quanto
da iniciativa privada. O Mapa de Sade tem como principal objetivo destacar vazios de assistncia em sade e gerar
1
dados estratgicos para, assim, auxiliar no planejamento regional integrado .
2
O Observatrio Regional de Assistncia Hospitalar (ORAH) com o apoio da Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo (SES-SP) e atravs da Diretoria Regional de Sade da Regio de Ribeiro Preto (DRS XIII), foi
desenvolvido e implantado utilizando o Centro de Processamento de Dados Hospitalares (CPDH) da Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto (FMRP) da Universidade de So Paulo como piloto. Dessa forma, a Regio de Ribeiro
Preto inicia uma nova fase em relao gerao, auditoria e divulgao de informaes em sade, sobretudo, com o
ganho em qualidade das informaes sobre assistncia hospitalar com desdobramentos para a assistncia, gesto e
pesquisa em sade, utilizando-se de bases de dados hospitalares SUS e no SUS integrados, dados
caracterizadores da populao e de seu lugar. O objetivo principal do ORAH garantir que as informaes em sade
e, sobretudo, as informaes sobre assistncia hospitalar ganhem em qualidade, com desdobramentos para a
assistncia, gesto e pesquisa em sade. Para isso o ORAH pretende desenvolver metodologias, algoritmos e
produtos de software para produzir os instrumentos tecnolgicos necessrios construo de sistemas de
assistncia hospitalar regionalizados de capacidade pr-ativa, a partir da possibilidade de tratar as bases de dados
hospitalares SUS e no-SUS integrados em um mesmo ambiente.
Estudo relacionados melhoria na gesto de sade descrevem e apresentam casos de sucesso com
solues relacionadas implementao de Data Warehouse (DW) como um recurso para facilitar e melhorar a
qualidade dos dados para gesto na rea de sade pblica. Um artigo apresenta o estudo e a construo de um
repositrio de dados, o qual consiste em um DW para o suporte a pesquisa e educao em um centro mdico
3
acadmico com a funo tambm de fornecer dados para gestores e administradores , alm disso pode ser visto um
projeto que descreve um estudo de caso sobre um DW empresarial aplicado a registros mdicos, permitindo que

Oliva SZ, Miyoshi NSB, Dias TFF, Alves D, Felipe JC.

Framework de Data Warehousing para Sade Pblica
dados de uma organizao com numerosos registros de internaes e unidade ambulatoriais sejam integrados e
4
analisados .
O DW uma importante ferramenta computacional nesse contexto. Pode ser definido como uma base de
dados destinada a auxiliar a tomada de decises em gesto de negcios, que tem como caracterstica ser integrado,
5
baseado em assunto, no-voltil e varivel em relao ao tempo .
Os objetivos de um DW esto relacionados s preocupaes na gesto de negcios de qualquer organizao
em relao a grande quantidade de dados e a dificuldade de acesso a eles. Desta forma, os seguintes interesses so
os requisitos para um DW: tornar as informaes da organizao facilmente acessveis; apresentar as informaes
da organizao de maneira consistente; ser adaptivo e flexvel a mudanas; ser uma base segura que protege a
informao; servir como um alicerce para melhoria da tomada de deciso; e por fim a comunidade de negcios
6
evolvida deve aceitar o DW para que ele seja bem sucedido .
A implantao de um ambiente de DW exige a integrao dos dados oriundos de diferentes fontes de
informaes legadas, a partir de ambientes transacionais internos e fontes de dados externas, para uma base de
dados especializada mais ampla. Sua construo fornece uma viso abrangente de toda a organizao fornecendo
acesso a dados histricos, confiveis para facilitar a tomada de deciso, com o mnimo possvel de sobrecarga nos
7
sistemas transacionais .
OBJETIVO
A fim de viabilizar de forma otimizada os objetivos do Mapa de Sade no que diz respeito ao monitoramento e
anlise da informao, este projeto visa desenvolver um ferramental de apoio deciso fundamentado em bases
de dados de indicadores de sade definidos pelo Mapa de Sade e disponibilizados pelo ORAH. Esse ferramental
8
ser obtido por meio da modelagem e da implementao de um ambiente de Data Warehousing para integrao de
bases de dados legadas, oriundas dos documentos gerados pelas Redes Regionais de Ateno Sade (RRAS) e
coletadas pela Secretaria de Sade do Estado de So Paulo, fornecendo aos usurios o ferramental necessrio para
a gerao de consultas ad-hoc complexas com flexibilidade e rapidez.
MTODOS
Devido complexidade das informaes definidas pelo Mapa de Sade e dos sistemas de informaes de
fontes de dados pblico da sade, foi definida uma abordagem metodolgica especfica para a implementao do
ambiente de data warehousing, a qual se ajusta de acordo com o contexto das informaes da sade pblica.
O desenvolvimento deste projeto utiliza as seguintes ferramentas: para modelagem do DW ser utilizado o
MySQL Workbench 5.1; para armazenar os dados, ser utilizado o PostgreSQL como sistema gerenciador de banco
9
10
de dados relacional ; para criao do ambiente de DW ser utilizado o Pentaho BI Suite , mais especificadamente,
para a visualizao e configurao da informao ser utilizado o Pentaho BI Platform; para planejar o processo de
11
carga (ETL) ser utilizado Pentaho Data Integration (Kettle) ;e como servidor OLAP ser utilizado o Pentaho Data
12
Analisys (Mondrian) . Os dados utilizados para os testes sero fornecidos pelo Observatrio Regional de Ateno
Hospitalar (ORAH) da FMRP-USP.
A Figura 1 apresenta o framework proposto para o ambiente de Data Warehousing do Mapa de Sade e
seus principais componentes envolvidos.
Figura 1 - Componentes do ambiente de Data Warehousing proposto para o Mapa de Sade.


Como pode ser visto na Figura 1, o componente descrito como "bases de dados pblicos" representa as
fontes de dados que esto definidas por meio dos documentos disponibilizados pelos municpios sobre o Mapa de
Sade. Esses documentos so como um mapa dos indicadores de sade, as tabelas contidas neles no esto em
um banco de dados, mas sim em documentos de texto Microsoft Word, Excel, etc. Juntamente das tabelas definida
no Mapa de Sade est determinada qual a origem de suas respectivas informaes.
Estes sistemas de informaes fontes so integrados por meio da modelagem de entidade relacionamento e,
assim, ser construdo a base de dados integradora. O processo ETL ser utilizado para preparar os dados para
esse segundo componente que o banco de dados integrador, onde sero resolvidos os problemas de
inconsistncias e conflitos de dados. O banco de dados integrador, por meio de interfaces grficas, permitir o
acesso e fornecimento de dados pelos municpios (secretrios, tcnicos, etc.). O ODS (Operational Data Store) ou
15
armazm de dados operacionais, uma extenso da arquitetura do DW centralizado , no qual as informaes de
sistemas legados so obtidas de sistemas operacionais, so integrados e, assim, so ento transferidas para o DW
16
quando necessrio . Por intermdio do banco de dados integrador sero implementadas consultas pr-definidas dos
dados integrados, as quais sero fornecidas diretamente aos gestores da rea da sade.
Por fim, o sistema permitir aos gestores, operaes OLAP (On-line Analytical Processing) incluindo rollup
(aumento do nvel de agregao) e drill-down (reduo do nvel de agregao ou aumento de detalhes),
17
slice_and_dice (seleo e projeo), e pivot (reorientao da viso multidimensional dos dados) .
O processo de construo de um ambiente Data Warehousing para o Mapa de Sade encontra-se em
desenvolvimento. O mtodo de implementao consiste basicamente de seis etapas.
Fase 1 - Anlise dos dados fornecidos pelo ORAH e do Mapa de Sade. Esta primeira fase consiste na
anlise de todas as informaes definidas pelos documentos do Mapa de Sade e suas respectivas fontes de
origens. As fontes de dados analisadas at o momento foram: IBGE; CNES; DATASUS, SEADE, SISAI, SAP,
Fundao Casa, SIOPS, SIH/SUS, SINASC, SINAN, PROAGUA/CVS, SIAB, Sisaed e SisaWeb, CROSS, SMS, e
Dados Locais. Estas informaes de sade esto disposta em formatos variados (ex. XML, CSV, HTML, Microsoft
Word e Excel, etc.). Sendo assim, essa fase exige a limpeza, formatao e padronizao dessas informaes para
serem combinadas no banco de dados integrador.
Fase 2 - Modelagem e implementao do BD integrador. Esta segundo etapa representa a modelagem de
entidade relacionamento das informaes analisadas e definidas pelo Mapa de Sade na primeira fase do processo
de implementao. Dessa forma, os dados sero integrados em uma base de dados integradora para serem
padronizados em um formato comum.
Fase 3 - Modelagem dimensional do DW. Esta etapa representa a modelagem multidimensional dos dados
provenientes do banco de dados integrador. A modelagem multidimensional consiste na construo de esquemas
13
estrelas ou floco de neve, os quais so constitudos por tabelas de fatos, tabelas de dimenses, e hierarquias . A
tabela de fato em um modelo dimensional, a tabela onde as medidas numricas de negcio so armazenadas.
Uma medida uma linha em uma tabela fato, todas as medidas em uma tabela de fato devem ser no mesmo gro. A
tabela de fato possui sua prpria chave primria identificadora, a qual formada por um subconjunto de chaves
3
estrangeiras . As tabelas de dimenses incluem os descritores textuais para a medida. Cada tabela dimenso
4
definida por um nica chave primria . Cada atributo de dimenso pode consistir de um ou diversos nveis de
14
agregao, sendo esses nveis organizados em hierarquias .
Fase 4 - Gerao do processo ETL. O processo de extrao consiste em obter os dados dos diversos
sistemas fontes operacionais. Em seguida os dados passam pelo estgio da transformao, onde so manipulados
para gerar uma viso consistente e padronizada da informao. Por fim, vem o passo da carga dos dados, que
consiste em alimentar o DW com os dados j processados.
Fase 5 - Os metadados so as informaes que sustentam as operaes e fornecem definies e um
contexto de negcio para os dados, serve com um dicionrio para o DW. Nesta fase so construdos os metadados
sobre a implementao do DW e os metadados para as consultas dos gestores. E ainda nessa fase, configurado o
servidor com as operaes OLAP de acordo com a necessidade dos gestores.
Fase 6 - Nesta etapa sero construdos as interfaces de anlise e consulta dos dados contidos no DW, bem
como as consultas ad hoc complexas.
Fase 7 - Por fim, sero feitos testes junto aos gestores interessados pelo ferramental para verificar se os
relatrios e anlises gerados pelo DW esto corretos e de acordo com os dados de sade fornecidos.
A Figura 2 apresenta um fluxograma das etapas que esto sendo seguidas para a construo do ambiente de
Data Warehousing.
Medicina(Ribeiro
(Ribeiro
Preto)
Medicina
Preto)
2014abril/2014; 47 (Supl. 1) 83-88
Fase 1:
Anlise dos dados fornecidos pelo ORAH e do Mapa de Sade.
Fase 2:
Modelagem e implementao do banco de dados (BD) integrador.
Fase 3:
Modelagem dimensional do DW.
Fase 4:
Gerao do processo de ETL .
Fase 5:
Gerao de metadados e configurao do servidor OLAP.
Fase 6:
Gerao de anlises.
Fase 7:
Testes.
Figura 2 - Fluxograma dos passos para implementao do ambiente de
Data Warehousing do Mapa de Sade.
A proposta deste projeto prover um ambiente de Data Warehousing para os gestores de sade das Redes
Regionais de Sade, permitindo-lhes, assim, efetuarem tomadas de decises por meio dos indicadores do Mapa de
Sade. No presente momento, foram executadas as fases 1 e 2.
As informaes vindos dos sistemas fontes de sade e as quais esto definidas pelo Mapa de Sade so
disponibilizadas de forma esttica e fixa e em diversos tipos de formatos. Assim, para organizar estas informaes
foram realizados o mapeamento e a modelagem dos dados e, dessa forma, construdo o modelo de uma base de
dados integradora onde os dados das diversas fontes heterogneas da sade so integrados em uma nica base
com o intuito de mant-los formatados, padronizados e combinados para posteriormente serem carregados no DW.
A Figura 3 apresenta o diagrama de Entidade-Relacionamento parcial modelado para o banco de dados
integrador.
Medicina(Ribeiro
(Ribeiro
Preto)
I Workshop
de
Medicina
Preto)
2014abril/2014; 47 (Supl. 1) 83-88
Oliva SZ, Miyoshi
NSB, DiasIbero-Americano
TFF, Alves D, Felipe JC.
Sistemas
Interoperveis
em Pblica
Sade
Framework de
Data Warehousing
para Sade
Figura 3 - Diagrama Entidade-Relacionamento parcial da base de dados integradora do Mapa de Sade.

A modelagem entidade-relacionamento do BD integrador obteve como resultado 39 tabelas com as
informaes definidas pelo Mapa de Sade. As tabelas dessa modelagem possuem em mdia 19 atributos por
tabela. Encontra-se tambm pronto o mapeamento das informaes BDs pblicos - BD integrador, de forma que um
ambiente de insero de dados no BD integrador pode ser desenvolvido para permitir a leitura e insero dos dados
nessa base.
Nos prximos passos, pretende-se realizar a implementao dos outros componentes do framework
apresentado. Desenvolvendo o DW, criando as operaes OLAP para as consultas ad hoc complexas, construindo
as consultas pr-definidas que acessam o banco de dados integrador e a execuo da ltima etapa, que diz respeito
aos testes das anlises e relatrio gerados pelo DW e do ambiente e do ambiente como um todo, para assegurar que
os dados esto corretos com base nas fontes das quais so extrados.
A etapa inicial da abordagem metodolgica definida para implementao do ambiente de DW foi a anlise
dos sistemas fontes de dados da sade. Essa etapa possibilitou conhecer as estruturas e formatos dos dados que
so utilizados nestes diversos sistemas, e expe o grande desafio de um projeto de ambiente de Data Warehousing
18
para a rea da sade pblica. Assim, j possvel identificar as dificuldades inerentes a esse contexto .
O desafio encontrado na primeira etapa diz respeito a como esto disponibilizados os dados. Os
documentos do Mapa de Sade descrevem os dados e as fontes onde essas informaes podem ser encontradas.
Em consequncia das fontes de dados serem heterogneas, existem diversos tipos de dados sendo operados.
Dessa forma, foi aplicado de maneira minuciosa o mapeamento de todas essas informaes para conseguir obter a
integrao das mesmas em um formato comum.
Foi possvel atingir como resultado a integrao desses dados. Assim sendo, a estrutura da base de dados
integradora foi definida e modelada seguindo os conceitos de banco de dados relacional.
CONCLUSO
O Mapa de Sade uma ferramenta importante para os gestores no processo de tomada de deciso na rea
de sade pblica, pois fornece um panorama da situao em sade da populao de uma regio. So levantadas
desde condies scio-econmicas, demogrficas, epidemiolgicas at os recursos materiais, humanos e polticas e
aes implantadas.
A obteno dessa grande quantidade de informao no um trabalho simples. Os dados ou esto
espalhados em bases pblicas heterogneas e muitas vezes com informaes redundantes ou so representados de
modo desestruturado. A informatizao de todo esse processo tem como objetivo facilitar a obteno, gerenciamento
e anlise dos dados.


Sistemas
Interoperveis
emPblica
Sade
Framework de
Data Warehousing
para Sade
Este artigo apresenta uma metodologia para implementao de um ambiente de Data Warehousing,
detalhando em etapas o processo para a criao da estrutura organizacional, e tambm um conjunto de ferramentas
que podem ser utilizadas no projeto de DW para a sade pblica. Alm disso, tambm foram evidenciados os
conflitos e desafios encontrados para cumprir a primeira etapa dessa abordagem metodolgica, a qual consiste da
anlise e integrao dos dados de sade pblica para uma base de dados integradora.
Na sequncia do projeto ser dada continuidade implementao do framework proposto para o ambiente de
Data Warehousing, contribuindo, assim, com o ferramental de suporte tomada de deciso dos gestores de sade.
REFERNCIAS
[1] BRASIL. Decreto n. 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para
dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a
articulao interfederativa, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio 29 jun 2011.
[2] Alves, D. Desenvolvimento e Implantao de um Observatrio Regional de Ateno Hospitalar. Projeto de pesquisa
apresentado ao Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia; 2011.
[3] Einbinder JS, Scully KW, Pates RD, Schubart JR, Reynolds RE. Case study: a data warehouse for an academic medical
center. JHIM 2001; 15(2):165-176.
[4] Evans RS, Lloyd JF, Pierce LA. Clinical Use of an Enterprise Data Warehouse. AMIA Annual Symp Proc 2012;p.189.
[5] Inmon WH. Building the Data Warehouse. 4. ed. Indianapolis: Wiley Publishing; 2005.
[6] KIMBALL R, ROSS M. The Data Warehouse Toolkit: The Complete Guide to Dimensional Modeling. 2. ed. New York:
Wiley Computer Publishing; 2002.
[7] Poe V, Klauer P, Brobst S. Building a Data Warehouse for Decision Support. 2d ed. Prentice Hall; 1997.
[8] Kimball R. The Data Warehouse Toolkit: Practical Techniques for Building Dimensional Data Warehouse. New York:
Jonh Wiley; 1996.
[9] PostgreSQL Global Development Group. PostgreSQL [acesso em 26 jan 2014]. Disponvel em:
http://www.postgresql.org
[10] Pentaho Corporation [acesso em 26 jan 2014]. Disponvel em: http://www.pentaho.com
[11] Casters M, Bouman R, Dongen JV. Pentaho Kettle solutions: building open source ETL solutions with Pentaho Data
Integration. Wiley. com; 2010.
[12] Hyde J. Mondrian Architeture [acesso em 26 jan 2014]. Disponivel em:
http://mondrian.pentaho.org/documentation/architecture.php
[13] Malinowski E, Zimnyi E. Hierarchies in a multidimensional model: From conceptual modeling to logical
representation. D & K Eng 2006;59(2):348-377.
[14] Prat N, Akoka J, Wattiau, IC. A UML-based data warehouse design method. DSS 2006, 42(3):1449-1473.
[15] Inmon WH. Information architecture for the 90's: legacy systems, operational data Store, data warehouse. PRISM
Tech Topic 1993;1(13):118-124.
[16] Inmon WH. The Operational Data Store. PRISM Tech Topic 1993;1(17).
[17] Chaudhuri S, Dayal U. An overview of data warehousing and OLAP technology. ACM Sigmod Rec 1997; 26(1):6574.
[18] Santos RS, Almeida AL, Tachinardi U, Gutierrez MA. Data warehouse para a sade pblica: estudo de caso SES-SP.
In: Anais do X Congresso Brasileiro de Informtica em Sade; 2006. p. 53-58.

XXARTIGO ORIGINALXX
AUDITORIA DE DADOS EM BANCOS PBLICOS PARA O MAPEAMENTO DE PACIENTES COM ANOMALIAS

CONGNITAS
Ananda A. Vieira, Isabelle Carvalho, Natlia S. Chiari, Domingos Alves3, Victor E. de F. Ferraz4
Mestranda em Sade na Comunidade, FMRP-USP.
Mestranda pelo Programa Interunidades em Bioengenharia, EESC/FMRP/IQSC - USP.
3
Docente FMRP-USP, Departamento de Medicina Social.
4
Docente FMRP-USP , Departamento de Gentica.
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: A Anomalia Congnita (AC), no Brasil, tem incidncia em torno de 5% nos nascidos vivos e,
por ser uma das principais causas de mortes e internaes de recm-nascidos, esses casos so de
grande importncia nas anlises estatsticas em sade. O mapeamento dos casos de AC no pas pode ser
realizado, principalmente, com os dados do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o
Sistema de Informaes Hospitalares (SIH). Objetivo: O presente trabalho apresenta a auditoria realizada
no SIH - para internaes associadas AC - e no SINASC - para todos os registros. Mtodos: Os dados
so disponveis online pelo DATASUS e foram explorados para o perodo de 2001 a 2009 abrangendo
todo o territrio nacional. Para a auditoria, foram consideradas duas anlises; a primeira de incompletude
em todos os campos dos bancos SIH e SINASC; e a segunda de inconsistncia, que foi realizada somente
no campo 34 (referente AC) do banco SINASC. Resultados: A anlise de incompletude apresentou,
para o SINASC, que cerca de 80% das suas variveis foram classificadas como excelente; 13% como
bom; 7% como regular e 7% como ruim. No SIH, cerca de 72% das variveis foram classificadas como
excelente; 4% como bom; 2% como regular; 21% como ruim e 1% como pssimo. O campo 34 do
SINASC, por meio da anlise de inconsistncia, foi classificado como excelente ao longo dos nove anos
de estudo. Discusso: A anlise de incompletude mostrou que as variveis do SINASC e SIH, em sua
maioria, foram classificadas como excelente. A anlise de inconsistncia do campo 34 tambm classificou
essa varivel como excelente. Ento, a partir desse conjunto, foi possvel definir as variveis que seriam
utilizadas no linkage. Concluso: O trabalho exposto se encontra em andamento e os resultados iniciais
foram satisfatrios prezando a qualidade nos dados que sero matria prima para posteriores estudos de
variveis com qualidade para efetuar a tcnica de relacionamento probabilstico.
Palavras-chave: Anomalia Congnita, Auditoria de dados, SIH, SINASC.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
Anomalia congnita (AC) uma falha funcional ou estrutural do desenvolvimento do feto decorrente de fator
originado antes do nascimento, podendo ter causa gentica, ambiental ou desconhecida.
A AC, no Brasil, tem acometido cerca de 5% dos nascidos vivos e, por ser uma das principais causas de
mortes e internaes de recm-nascidos, esses casos so de grande importncia nas anlises estatsticas em
sade. O mapeamento dos casos de AC no pas pode ser realizado principalmente com as informaes de duas
bases de dados nacionais, que so o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC) e o Sistema de
Informaes Hospitalares (SIH).
O SINASC e o SIH foram criados em 1990 pelo Ministrio da Sade. O SINASC rene informaes referentes
aos nascimentos e alimentado por um documento padro, a Declarao de Nascimento (DN), obrigatria a todos
4
os cidados brasileiros . As principais informaes registradas pela DN sobre os nascidos vivos so sexo; local do
nascimento; tipo de parto; peso ao nascer; condies de vitalidade; prematuridade e informaes sobre a me. Em
2000, acrescentou-se um campo que permite registrar as anomalias congnitas diagnosticadas e em 2001 tornou-se
possvel tambm especificar a anomalia congnita notificada de acordo com o cdigo da doena correspondente a
Classificao Internacional de Doenas (CID).
J o SIH baseado nas internaes do paciente. Os hospitais pblicos ou conveniados do sistema pblico
brasileiro enviam informaes das internaes, por meio da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH), um
documento que apresenta as informaes da internao e o valor dos procedimentos realizados; as datas de entrada
e sada do paciente; data de bito, se houver, e o diagnstico principal e secundrio com suas especificaes de
5
acordo com o padro CID .
Medicina
Medicina
(Ribeiro
(Ribeiro
Preto) Preto)
abril/2014;
abril/2014;
47 (Supl.
47 (Supl.
1): 89-93
1) 90-94
Sistemas
Interoperveis
em
Sade
Ananda A. Vieira, Isabelle Carvalho, Natlia
S. Chiari, Domingos
Alves, Victor E.
de F.
Ferraz.
AUDITORIA DE DADOS EM BANCOS PBLICOS PARA O
MAPEAMENTO DE PACIENTES COM ANOMALIAS CONGNITAS
Neste contexto, possvel acompanhar os pacientes acometidos pela anomalia congnita por meio de um
relacionamento entre os bancos de dados supracitados, ou seja, com o uso do Linkage Probabilstico, o paciente
poder ser monitorado desde o seu nascimento, por meio da notificao no SINASC, at sua situao atual (ltima
internao, bito), por meio da notificao no SIH. Esta nova informao sobre o monitoramento dos pacientes com
AC contribuir tanto para o aprimoramento das pesquisas nessa rea quanto para o fortalecimento da gesto.
Entretanto, a garantia de uma informao de qualidade condio essencial tanto para a anlise objetiva da
6
situao sanitria, quanto para a tomada de deciso em sade . Neste sentido, identificou-se a necessidade de
realizar, em ambos os bancos, uma auditoria a qual no s garantir a autenticidade desses dados, como ainda
proporcionar resultados mais confiveis.
OBJETIVO
Este trabalho tem como objetivo apresentar a auditoria realizada no SIH - para internaes associadas AC e no SINASC - para todos os registros.
MTODOS
Os dados para estudo so originrios dos bancos do SINASC e SIH, correspondem ao perodo de 2001 a
2009, abrangem todo territrio nacional e so disponibilizados publicamente online pelo Departamento de Informtica
7
do SUS (DATASUS) . Esses dados, que foram obtidos com extenso .dbc, foram convertidos para extenso .dbf e
8
posteriormente armazenados em um banco de dados relacional conhecido como PostgreSQL , mantendo sempre a
estrutura e o contedo original para melhor aplicao das anlises e manipulao dos mesmos.
Para a auditoria, aplicamos duas anlises, a primeira corresponde incompletude, que a taxa de valores em
branco de um registro, ou seja, o quanto no houve de anotao referente quela varivel. Seu clculo expresso
por: quantidade de registros em branco*100 / total de registros. Os resultados gerados a partir da anlise de
9
incompletude foram classificados como : (i) excelente, para as variveis que apresentaram resultados menores que
5%; (ii) bom, para as que estiveram no intervalo de 5% a 10%; (iii) regular, para as que estiveram entre 10% e
20%; (iv) ruim, para as que tiveram resultados entre 20% e 50% e (v) pssimo, para as que apresentaram
resultados acima de 50% (Quadro 1).
Quadro 1: Classificao das variveis a partir da anlise de incompletude.
Nvel de no
preenchimento (x)
x 5%
5%> x 10%
10%> x 20%
20%> x 50%
x > 50%
Classificao
Excelente
Bom
Regular
Ruim
Pssimo
A segunda anlise corresponde inconsistncia, que a taxa de erro ou discordncia de um determinado

campo ou conjunto de campos. No trabalho, foi especificamente calculada sobre o campo 34 do banco SINASC, que
abrange duas variveis: (i) idanomal, que indica a presena ou ausncia da AC e (ii) codanomal, que especifica a
AC de acordo com a Classificao Internacional de Doenas verso 10 (CID10). Vale ressaltar que essas variveis
no so de preenchimento obrigatrio, mas so essenciais para o monitoramento dos nascimentos de pacientes
acometidos por ACs no pas. Justificamos a utilizao desta anlise neste campo devido as variveis serem
correlacionadas e o preenchimento de uma interferir diretamente na outra. A inteno verificar quando h um
preenchimento onde no deveria acontecer, ou seja, quando as duas variveis no concordam em relao s
informaes apresentadas. O clculo da inconsistncia expresso por: (ID(2)eCOD(+) + ID(9)eCOD(+)) / (ID(2) +
ID(9)), onde ID corresponde varivel que identifica a presena (1), ausncia (2) ou ignorado (9) de anomalia e COD
identifica o cdigo da anomalia sendo preenchido (+).

Ananda A. Vieira, Isabelle Carvalho, Natlia S. Chiari, Domingos Alves, Victor E. de F. Ferraz.

As variveis que contm as informaes de AC no SIH so o diagnstico principal e secundrio e, assim

como o SINASC, o preenchimento dessas no obrigatrio, mas diferente do campo 34 elas no so
correlacionadas e por esta razo no faremos a anlise de inconsistncia no SIH.
A verificao da qualidade dos campos pela auditoria realizada nos bancos de dados garantir o sucesso na
10
escolha das variveis a serem utilizadas no relacionamento probabilstico , permitindo assim o desenvolvimento de
estudos de mapeamento do paciente entre o SINASC e SIH.
RESULTADOS
O nosso estudo abrangeu aproximadamente 27.000.000 de registros de nascimento a partir do banco do
SINASC, sendo que cerca de 164.000 apresentavam alguma anomalia congnita. J para os dados do SIH tivemos
que, em 104.821.012 registros no perodo, foram estudados 795.033 registros de internaes com anomalias
congnitas.
A partir da anlise de incompletude, as variveis do SINASC (23 em 2001, 26 de 2002 a 2005 e 30 de 2006 a
2009) e do SIH (60 em 2001, 63 em 2003 e 2005, 67 em 2004 e 2006, 75 em 2007 e 83 em 2008 e 2009) foram
classificadas conforme o Quadro 1. A distribuio dessas variveis de acordo com a classificao pode ser
visualizada no Grfico 1, para o SINASC e no Grfico 2, para o SIH.
Grfico 1 - Classificao das variveis do SINASC com relao incompletude.
Grfico 2 - Classificao das variveis do SIH com relao incompletude.
Com relao a anlise de inconsistncia, o campo 34 do SINASC foi classificado como excelente ao longo
dos nove anos de estudo, ou seja, obteve sempre, em seu nvel de no preenchimento, valores menores que 5%.
Para fazermos o relacionamento entre os bancos de dados utilizando a tcnica de linkage probabilstico, a
qual recupera as informaes referentes anomalia congnita, necessrio selecionar as variveis que sero
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Medicina
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Sistemas
Interoperveis
Ananda A. Vieira, Isabelle Carvalho, Natlia
S. Chiari, Domingos
Alves, Victor E.em
de F.Sade
Ferraz.
pareadas. Para isso, levamos em considerao as variveis que foram classificadas como excelente, as quais podem
ser visualizadas nos Quadros 2 e 3, sendo SINASC e SIH respectivamente.
Quadro 2 - Variveis para relacionamento SINASC.
Campo
Nome Varivel
Descrio
NUMERODN
Nmero da DN
CODMUNRES
Municpio de residncia da me
CODMUNNASC
Cdigo do municpio de ocorrncia
DTNASC
SEXO
IDANOMAL
CODANOMAL
LOCNASC
Data do nascimento, no formato ddmmaaaa

Sexo, conforme:
0: Ignorado ;
1: Masculino;
2: Feminino
Anomalia Congnita, conforme:
9: Ignorado;
1: Sim;
2: No
Cdigo da Anomalia Congnita segundo o CID-10
Local de ocorrncia do nascimento:
9:Ignorado;
1:Hospital;
2: Outro Estabelecimento de Sade;
3: Domicilio;
4: Outro
Quadro 3 - Variveis para relacionamento SIH.
Campo
Nome Varivel
Descrio
N_AIH
Numero da Autorizao de Internao Hospitalar
MUNIC_RES
Municpio de residncia
NASC
SEXO
DIAG_PRINC
Data de nascimento, no formato aaaammdd

Sexo, conforme:
0: Ignorado ;
1: Masculino;
2: Feminino
Diagnstico Principal, segundo a CID-10
DIAG_SECUN
MORTE
DT_INTER
Diagnstico Secundrio, segundo a CID-10

Indica se o paciente teve sada com morte:
0: Vivo;
1: Morto
Data de Internao, no formato aaaammdd
DT_SAIDA
Data de Sada, no formato aaaammdd
DISCUSSO
A auditoria dos dados como etapa inicial pouca explorada nos trabalhos cientficos, mas um passo
essencial para garantir a consolidao dos dados. No trabalho, a explorao das anlises de auditoria permite definir
claramente a amostra que est sendo estudada dentre os registros disponveis, ou seja, permite perceber a
porcentagem de registros que realmente esto preenchidos e consistentes para fundamentar a pesquisa.
A anlise de incompletude mostrou que as variveis do SINASC e SIH, em sua maioria, foram classificadas
como excelente. A anlise de inconsistncia do campo 34 tambm classificou essa varivel como excelente. Ento, a
partir desse conjunto, foi possvel definir as variveis que seriam utilizadas no linkage.
Medicina
(Ribeiro
Preto) Preto)
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Medicina
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1) 90-94
Sistemas
Interoperveis em Sade
Ananda A. Vieira, Isabelle Carvalho, Natlia S. Chiari, Domingos Alves, Victor E. de F. Ferraz.

CONCLUSO
O trabalho exposto se encontra em andamento e os resultados iniciais foram satisfatrios prezando a
qualidade nos dados que sero matria prima para posteriores estudos.
REFERNCIAS
1. Washington DC: Organizao Pan-Americana da Sade 1984 (Publicao Cientfica 460).
2. Horovitz DDG, Llerena Jr JC, Mattos RA. Ateno aos defeitos congnitos no Brasil: panorama atual. Cad Sade
Pblica 2005; 21: 1055-64.
3. Lessa F.J.D., Mendes A.C.G., Farias S.F., S D.A., Duarte P.O., Melo Filho D.A. Novas metodologias para vigilncia
epidemiolgica: uso do sistema de informaes hospitalares - SIH/SUS. Inf Epidemiol SUS 2000.
4. Portal da Sade (homepage disponvel na internet). 03/11/2013. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21379
5. Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (homepage disponvel na internet). 27/04/2010. Disponvel em:
http://www.datasus.gov.br/catalogo/sihsus.htm
6. Rede Interagencial de Informaes para Sade. Indicadores bsicos de sade no Brasil: conceitos e aplicaes.
Brasilia: Organizao Pan-Americana da Sade; 2002.
7. DATASUS (homepage disponvel na internet).03/11/2013. Download do pdf e software do TabWin em:
http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=040805&item=3
8. PostgreSQL (homepage disponvel na internet). 23/02/2012. Disponvel em: www.postgresql.org/
9. ROMERO E. D.; CUNHA C. B.; Avaliao da qualidade das variveis epidemiolgicas e demogrficas do Sistema de
Informaes sobre Nascidos Vivos, 2002.
10. Coeli C. M., Camargo K. R. Avaliao de diferentes estratgias de blocagem no relacionamento probabilstico de
registros.

XXARTIGO ORIGINALXX
AUDITORIA DE QUALIDADE PARA SISTEMAS DE INFORMAO DE SADE: UMA AVALIAO DE
INDICADORES PARA O SISTEMA DE INFORMAES SOBRE MORTALIDADE
Rinaldo Macedo de Morais; Andr Lucirton Costa
Instituto Federal de So Paulo
Faculdade de Economia, Administrao e Contabilidade de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: No Brasil, os registros de eventos de bitos so mantidos pelo Sistema de Informaes sobre
Mortalidade (SIM), que opera de modo descentralizado nos municpios. Objetivo: analisada a
aplicabilidade, para o SIM, de indicadores de qualidade de um modelo orientado avaliao de sistemas
de informaes de sade. Mtodo: Estudo transversal qualitativo, com levantamento por meio de
entrevista conjunta com mantenedores da aplicao que coordenam o desenvolvimento e manuteno da
aplicao e a anlise da qualidade dos dados mantidos pelo sistema. Os resultados foram apresentados
por meio de descrio e anlise de contedo da entrevista. Resultados: Foram avaliados 36 indicadores e
39 mtricas de software propostos no modelo, dos quais 22 indicadores e 23 mtricas so aplicveis ao
SIM, sobretudo nas caractersticas Suportabilidade Funcional, Compatibilidade, Usabilidade e Segurana.
Concluses: O modelo foi efetivo na identificao de indicadores para avaliao do SIM, teis em
processos de auditoria de qualidade e projetos de manuteno evolutiva.
Palavras-chave: Gesto em Sade. Sistema de Informao sobre Mortalidade. Avaliao de Qualidade.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
O desenvolvimento e manuteno de sistemas de informaes em sade so atividades que agregam
1
complexidade, devido falta de padronizao e dificuldades de interoperabilidade entre aplicaes , caracterstica
interdisciplinar da sade, que envolve de saberes de vrios profissionais e usurios na construo de sistemas de
2
3
informao , natureza fragmentada do setor de sade e s dificuldades em sistematizar processos em aplicaes.
Processos de avaliao so essenciais para garantia de qualidade de softwares em sade e de sua melhoria
4
contnua: mensuram atributos de um sistema nas vrias fases de seu ciclo de vida e permitem analisar o grau
5
atende a seus objetivos, no suporte aos servios e entrega de cuidados em sade.
Diversos trabalhos observam lacunas na qualidade dos sistemas de informao de sade pblica no Brasil,
6-8
como a falta de integrao, fragmentao e duplicidade de informaes , baixa cobertura e incertezas quanto
8-10
11-14
confiabilidade dos dados
e deficincias no apoio ao gestor para planejamento e tomada de deciso
. O
monitoramento da qualidade de dados e sistemas de informao em sade que atendem ao SUS no segue um
15
plano regular de avaliaes, apenas iniciativas isoladas , alm de diversos aplicativos que ainda caracterizam-se
como sistemas legados, que utilizam tecnologias em desuso e sem padronizao de linguagens e bancos de dados.
OBJETIVO
Para um modelo estruturado orientado avaliao de sistemas de informao de sade, que inclui um
conjunto dos atributos de qualidade associados a mtricas de software, esse artigo apresenta uma avaliao da
aplicabilidade dos indicadores do modelo para o SIM.
REFERENCIAL TERICO
Os indicadores analisados nesse trabalho foram especificados no modelo de avaliao proposto por Morais e
16
Costa , cujos componentes so mostrados na Figura 1. Esse modelo inclui os atributos da dimenso qualidade do
17
produto da norma ISO/IEC 25010 , com oito caractersticas de qualidade: suportabilidade funcional, eficincia no
desempenho, compatibilidade, usabilidade, confiabilidade, segurana, manutenabilidade e portabilidade. Cada
caracterstica especializa-se em um conjunto de atributos de menor granularidade, denominados subcaractersticas.
Foi desenvolvido um processo de pesquisa de indicadores de qualidade para sistemas de informao em
sade, que incluiu revistas indexadas na base de peridicos da CAPES e as bases de dados Scopus, Science Direct
e WebOfScience, com busca pelas palavras-chaves Information Systems, Healthcare, Health, Evaluation e
Benchmarking. Foram selecionados 42 indicadores de sete trabalhos relevantes, que foram classificados nas
caractersticas e subcaractersticas da dimenso qualidade do produto da norma ISO/IEC 25010, estabelecendo-se
assim o framework.
O modelo especifica questes de avaliao e/ou procedimentos de inspeo de software, aplicveis aos
diferentes stakeholders. As questes de avaliao foram elaboradas e agrupadas em questionrios direcionados a
perfis de usurios (gestores, profissionais de sade e pacientes). Os procedimentos de inspeo so orientados aos
Medicina(Ribeiro
(RibeiroPreto)
Preto)
abril/2014; 47 (Supl. 1): 94-99
Medicina
2014
I WorkshopMorais,
Ibero-Americano
de
RM, Costa, AL.
Sistemas
em Sade
Auditoria de qualidade
para Interoperveis
Sistemas de informao
de
sade: uma avaliao de indicadores para o SIM
profissionais de TI mantenedores das aplicaes, que detm acesso s informaes sobre requisitos dos sistemas,
histricos de alteraes, defeitos e falhas do sistema e outros documentos relevantes. As mtricas so calculadas
por meio de anlise documental, testes/simulaes de uso do software ou medies/ensaios de desempenho.
Figura 1. Estrutura do framework de avaliao utilizado

Modelo de
Qualidade
Baseado na norma
ISO-IEC 25010
(Dimenso Qualidade do
Produto de Software)
inclui
atributos de qualidade (caractersticas e subcaractersticas)
expressam-se em
Obtidos em pesquisa na
Indicadores de qualidade
literatura de indicadores
de qualidade para
avaliados por meio de
sistemas de informao
em sade
Procedimentos
Questionrios de
de inspeo
avaliao
Organizadas em
estruturados em
questionrios orientados
aos usurios do sistema
Questes
Mtricas
de informao de sade
possuem
aplicam-se a
Usurios
Stakeholders:
Gestores
Profissionais
de sade
Escalas
Pacientes/
usurios
Simulao de uso
Anlise documental
Medio de desempenho
utilizam documentao de
requisitos, documentao tcnica
ou outros documentos relevantes
aplicam-se a
Stakeholders:
Mantenedores
de aplicaes
Fonte: Morais e Costa16

As mtricas associadas aos procedimentos de inspeo possuem escore no intervalo entre zero e um:
quanto mais prximo de um, maior a qualidade do software para o indicador avaliado. As mtricas de software
especificadas no modelo so descritas em estudo que analisou sua aplicao em sistemas de informao em um
18
hospital pblico de atendimento em nvel secundrio e tercirio . O Quadro 1 exemplifica a especificao de
mtricas para trs indicadores do modelo.
Quadro 1. Mtricas de software para indicadores de qualidade
Caractersticas/subcaractersticas e indicadores de qualidade
Especificaes das mtricas de software
Suportabilidade funcional/
Mtrica de acurcia computacional: SUPFUNC = 1 (NACI/NTCV)
Corretude funcional
NACI = nmero de atributos com computaes incorretas em uma verificao de
O sistema disponibiliza a informao
execuo em um determinado intervalo de tempo
correta.
NTCV = nmero total de atributos observados na verificao de execuo
Compatibilidade/Interoperabilidade
Mtrica conectividade com sistemas externos: COMPAT= NIOA/NIR
O sistema pode estar integrado ou
NIOA: nmero de interfaces com outras aplicaes corretamente implementadas,
conectado para trocar informaes de
para troca de dados.
outros sistemas.
NIR: nmero de interfaces requeridas, para conectividade com outros sistemas.
Mtrica de taxa do sistema em produo: CONF = HSP / NTHD
Confiabilidade/ Disponibilidade
HSP = Horas em que o sistema esteve em produo, disponvel ao usurio em um
O sistema est sempre disponvel,
perodo pr-definido (ltimo ms, ltimo trimestre, por exemplo)
acessvel ao usurio.
NTHD = Horas em que o sistema deveria estar em produo no perodo pr-definido
Fonte: Morais e Costa
18
MTODO
Foi realizado um levantamento sobre a aplicabilidade dos indicadores e mtricas do modelo para o SIM,
atravs de entrevista conjunta, no Ministrio da Sade, com a Coordenao de Geral de Informaes e Anlise
Epidemiolgica do Departamento de Anlise de Situao de Sade da Secretaria de Vigilncia em Sade
(CGIAE/DASIS/SVS) e com a coordenao de projetos de desenvolvimento do SIM e SINASC. O documento com as
especificaes dos procedimentos de inspeo de software foi enviado com antecedncia aos entrevistados, para
estudo preliminar. A entrevista foi realizada na Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, em
Braslia-DF, no incio do ms de novembro de 2013 e teve durao aproximada de quatro horas.
Para cada mtrica especificada, foi avaliada sua factibilidade e operacionalidade para o SIM, com as opes:
(1) Aplicvel: possvel obter a mtrica com os dados disponveis sobre o SIM; (2) No Aplicvel: no h elementos
disponveis para clculo da mtrica; (3) Parcialmente Aplicvel: possvel a medio, com alguma restrio ou ajuste
ou (4) Sem Contexto: a mtrica incongruente para o sistema.
I WorkshopMorais,
Ibero-Americano
de
Medicina(Ribeiro
(RibeiroPreto)
Preto)
abril/2014; 47 (Supl. 1): 94-99
Medicina
2014
RM, Costa, AL.
Sistemas
em Sade
paraInteroperveis
de
Os resultados foram apresentados por meio da descrio e anlise do contedo da entrevista. A transcrio
da entrevista foi enviada por email aos participantes, para confirmao do contedo registrado e posterior uso na
pesquisa. Esse estudo est includo em projeto aprovado por Comit de tica em Pesquisa do HCFMRP-USP
(CAAE/CONEP: 21337513.0.0000.5440) e no apresenta conflitos de interesses.
Os resultados da anlise de factibilidade para o SIM so sintetizados no Quadro 2. O Quadro apresenta a
aplicabilidade de cada indicador, com os comentrios que justificam a anlise dos entrevistados. Os indicadores no
Quadro esto agrupados por caracterstica de qualidade do modelo.
Quadro 2. Avaliao de factibilidade de indicadores para SIM por mantenedores Quadro Resumo
Caracterstica/Indicadores
O sistema auxilia / oferece
suporte para tomada de
deciso.
O sistema obedece a normas

legais de informao
A documentao clnica gerada
pelo sistema correta e
completa
A informao tratada pelo
sistema atende as operaes
transacionais do usurio
O sistema disponibiliza a
informao correta
O sistema integra processos de
diferentes reas/departamentos
Os dados so processados em
um perodo de tempo
adequado;
A documentao clnica gerada
pelo sistema atende s
restries de tempo exigidas;
O tempo de autenticao para
acesso ao sistema adequado.
O sistema oferece acesso
simultneo adequado, com
desempenho satisfatrio.
O sistema prov acesso a seus

dados a partir de outros
sistemas.
O sistema pode estar integrado
ou conectado para trocar informaes de outros sistemas.
Avaliao Justificativa
Suportabilidade Funcional
O SIM um aplicativo para apontamentos de eventos de mortalidade, com foco na
Aplicvel qualidade de informaes operacionais. Funcionalidades para apoio deciso so
com
disponibilizadas aos gestores atravs dos aplicativos TABWIN/TABNET, que consultam
restries as bases de dados dos diversos sistemas mantidos pelo MS. Esse indicador aplicvel
se forem avaliados esses aplicativos e funes de painis situacionais de sade.
O SIM utiliza as normas/padres: CID10, CNES, CRM/CFM, Cdigos de Municpios
Brasileiros(IBGE), Tabelas de Raa/Cor(IBGE), Escolaridade(IBGE) e Cdigo Brasileiro
Aplicvel de Ocupaes (CBO). A nica demanda por melhoria a identificao de regies de
sade internas aos municpios (setores sensitrios, ruas, bairros, distritos, etc). A tabela
de CEP (CET) atenderia parcialmente, pois h municpios com CEP nico.
A documentao gerada pelo SIM se baseia em formulrios especificados por comits
Aplicvel gestores. Atualmente, encontra-se em desenvolvimento mdulo para registro de
eventos na sade indgena.
Aplicvel
As operaes transacionais no SIM se referem s incluses, consultas e alteraes de

registros de eventos de mortalidade.
Ocorrem devido ao preenchimento incorreto por parte dos profissionais mdicos

responsveis pelas declaraes de bitos ou por erros e omisso na alimentao do
sistema, no processo de codificao e digitao. Estima-se 30 registros com erros em
120000 para cada ano, aps consolidao anual da base de dados.
As Integraes so pactuadas com comits gestores de secretarias. O SIM integra-se,
Aplicvel
total ou parcialmente, com SINASC, CNES e CADSUS.
Eficincia no Desempenho
Aplicvel
No h especificaes de desempenho em requisitos no funcionais para o SIM, devido

No heterogeneidade, nos municpios, de infraestrutura de rede, computadores e servios
aplicveis de acesso Internet para conexo com mdulo web, que inviabilizam a especificao
de requisitos de desempenho.
O mdulo local do SIM, executado nos municpios para registro de eventos de bitos
em geral so executados em modo monousurio. Nas prefeituras que possuem
infraestrutura de rede, a aplicao pode ser instalada para acesso simultneo e, nesses
Aplicvel casos, a mtrica pode ser obtida para esses municpios, que estabelecem suas prprias
metas de desempenho. Para o mdulo web, padro Datasus garante 5 acessos
simultneos com desempenho adequado. O MS faz o monitoramento de desempenho
apenas nos casos de transmisses lentas, que so tratados de modo reativo.
Compatibilidade
No mdulo local o SIM opera no mesmo ambiente do SINASC. Para os sistemas de
Aplicvel informao que tm acesso ao banco de dados da plataforma nacional do SIM, o
acesso aos dados permitido.
Reafirma-se as observaes para integrao entre reas, no grupo suportabilidade
Aplicvel funcional. O SIM est integrado com o SINASC, com CNES e CADSUS, alm da
obrigatoriedade dos cartrios registrarem a DO.
Usabilidade
O sistema disponibiliza manuais,

tutoriais e documentao para
Essa mtrica pode ser aferida a partir da anlise da documentao que acompanha a
Aplicvel
treinamento e acesso a dados
instalao do sistema e da documentao tcnica ( site Datasus).
e/ou help on-line.
A navegao pelo sistema
Aplicvel Essa mtrica pode ser levantada diretamente com usurios locais.
rpida e padronizada
O software permite adaptaes
O sistema permite adaptaes para incluir informaes de geoprocessamento, para
Aplicvel
para atender a necessidades
cidades de porte mdio ou grandes centros. No h demandas para pequenas cidades.
Medicina(Ribeiro
(RibeiroPreto)
Preto)
abril/2014; 47 (Supl. 1): 94-99
Medicina
2014
locais/especficas, pelo prprio

usurio.
simples, fcil e seguro corrigir
um erro (reversibilidade).
O sistema implementa a
verificao de valores vlidos em
entradas de dados.
O sistema evita operaes
incorretas.
Os arranjos dos campos da
interface so ajustveis ao
trabalho do usurio.
O sistema inclui facilidades para
usurios com necessidades
fsicas especiais/ por idade.
I WorkshopMorais,
Ibero-Americano
RM, Costa, AL.de
Sistemas
Interoperveis
em Sade
para Sistemas
de informao
de
Aplicvel Mtricas podem ser obtidas em verificao de execuo com usurio local.
Aplicvel Projetos do SIM prevem validao de todos os campos de formulrios.
Aplicvel Sistema valida operaes corretas para suas funes operacionais.
No
O SIM no possui interface modificvel, mas um padro fixo baseado nos formulrios
aplicvel aprovados pelo comit gestor do sistema.
Aplicvel Sistema no possui facilidades (0% na mtrica).
Confiabilidade
O sistema apresenta baixos

ndices de chamados de
manuteno de software.
As correes, melhorias ou atualizaes de verso no causam
instabilidade ao sistema /no
demandam esforos excessivos.
O sistema est sempre
disponvel, acessvel ao usurio.
Sistema confivel, estvel, no
ocorrem erros durante seu uso.
O sistema possui recursos para
armazenamento redundante de
dados.
O sistema apresenta baixo nvel
de perda de dados e mecanismos eficientes de restaurao.
No
Mtricas de difcil obteno: o suporte descentralizado, dividido nos nveis municipal,
aplicvel estadual e federal com estruturas no uniformes.
No
Dificuldade de feedback quantitativo inviabiliza mtrica para esse indicador,
aplicvel considerado importante pelos entrevistados.
Aplicvel apenas para o mdulo web, no aplicvel para mdulo local: no h regras
Parcialpara disponibilidade do SIM nos municpios. Em geral, no nvel local, as informaes
mente
so digitadas em como fechamentos semanais ou mensais. Diferentemente de outros
aplicvel
sistemas mantidos pelo MS, o SIM no um sistema de produo contnua.
H redundncia apenas no backup de dados do MS, em Braslia e Rio de Janeiro.
No
Sistema atual no tem clusterizao ou espelhamento. Em nvel local, raramente h
aplicvel
instalaes com redundncia.
Aplicvel
Pode ser obtida em nvel local. Na base do MS, h rotinas de restaurao, com
rarssimas ocorrncias de execuo.
Segurana
O sistema inclui assinatura
No
No utiliza-se assinatura digital em nenhuma funcionalidade do sistema.
digital.
aplicvel
No h riscos de acesso no
Aplicvel O SIM implementa encriptao de dados e os controles de acesso previstos.
autorizado ao sistema.
O sistema possui mecanismos
possvel auditar operaes no sistema, em todas suas funes. Envolve o suporte
Aplicvel
de auditoria e/ou rastreabilidade.
descentralizado nos 3 nveis.
Manutenabilidade
O software integra-se facilmente
No respondido
com novas funes e sistemas.
O sistema possui componentes
Aplicvel O reuso uma prtica que foi incorporada em projetos de sistemas no Datasus
de software reutilizveis.
Exige-se pouco esforo para
No respondido. A justificou que as mtricas baseiam-se em informaes do servicelocalizar causas de falhas no
desk, no vinculado SVS.
software.
O sistema pode ser eficazmente
Verso atual do SIM no possui casos de teste documentados. A verso em
Aplicvel
testado aps uma modificao.
desenvolvimento j prev biblioteca de casos de teste.
Portabilidade
Sistema opera em ambientes
que so padres de mercado
Comit gestor do sistema define os ambientes que o sistema deve ser operar (sistema
Aplicvel
(SO, SGBD, ferramentas de
operacional e banco de dados e interface).
desenvolvimento, etc.).
O sistema inclui independncia e
mobilidade para armazenamento
No
O SIM executa apenas em desktop.
e recuperao da informao
aplicvel
(notebooks, tablets, PDAs, etc.).
A instalao do sistema no ambiAplicvel Pode ser obtida em nvel local: usurio faz download de CD de instalao.
ente do usurio fcil e rpida.
Suportabilidade Funcional: inclui as subcaractersticas Completeza Funcional, Corretude Funcional e

Adequao Funcional, em seis indicadores de qualidade. Apesar da avaliao do SIM para essa caracterstica ser
factvel para quase todos os indicadores, a implementao efetiva dos procedimentos de inspeo para esse grupo
de indicadores exige uma mudana no gerenciamento de requisitos e de manutenes evolutivas para o sistema,
pois a dinmica de desenvolvimento e melhorias para o SIM opera sob demanda, com especificao de formulrios

I WorkshopMorais,
Ibero-Americano
de
RM, Costa, AL.
Sistemas
em Sade
paraInteroperveis
de
com regras para qualidade de dados, implementados pelos desenvolvedores, no h listas de requisitos
especificados pendentes, mas decises de comits gestores sobre as funcionalidades que devem ser priorizadas.
Eficincia no Desempenho: o modelo especifica procedimentos para as subcaractersticas Comportamento
em relao ao tempo e Capacidade, para avaliar, respectivamente, o tempo de resposta de operaes do sistema
(operaes on-line, batch e de autenticao) e acesso simultneo de usurios. Para essa caracterstica, as mtricas
para os trs primeiros indicadores so infactveis. Os entrevistados justificaram que as especificidades locais dos
municpios, de infraestrutura para operao e transmisso de dados, inviabilizam a especificao de nveis de
desempenho. Para o mdulo web, no h histricos de reclamaes de desempenho insatisfatrio em acessos
simultneos. A obteno dessa mtrica para esse mdulo depende do apoio do setor de infraestrutura, no agregado
SVS. A mtrica para o quarto indicador, embora factvel, de difcil implementao e padronizao, devido s
diferenas de infraestrutura nos municpios, de computadores, redes locais e acesso a Internet.
Compatibilidade: inclui as subcaractersticas Coexistncia e Interoperabilidade, com dois indicadores. Os
projetos de integrao entre sistemas, que envolve o SIM, tambm um processo negociado, em que comits
gestores definem as integraes que devem ser implementadas pelas equipes de sistemas. Essas integraes so
acordadas por comits de diferentes secretarias, em processos de pactuao. Segundo os participantes, muitas
integraes no se viabilizam pelo fato haver lacunas e restries na lei de acesso informao (Lei Federal
12527/2011). Ainda que as mtricas sejam consideradas factveis, conforme indica o Quadro 2, no h uma
especificao formal de quais interfaces deve haver entre as aplicaes.
5-8
A integrao entre aplicaes um problema recorrente e muito citado na literatura , h regulamentaes
sobre esse tema, como as portarias MS-2073/2011, MS-2466/2009, MS-2072/2011 e MS-188/2011 que definem
padres de interoperabilidade, institucionalizam o CIINFO (Comit de Informao e Informtica em Sade), para
gerenciamento e aperfeioamento da PNIIS (Poltica Nacional de Informao e Informtica em Sade) e estabelecem
padronizao de tecnologia.
Usabilidade: cobre aspectos da interao humano-computador e inclui as subcaractersticas Inteligibilidade,
Apreeensibilidade, Operabilidade, Proteo ao Erro do Usurio, Esttica da Interface com o Usurio e Acessibilidade,
oito indicadores e nove mtricas. Com exceo da mtrica de customizao da interface, as demais so factveis. Em
referncia ao bloqueio de operaes incorretas, os entrevistados citaram que est sendo desenvolvido,
adicionalmente, um procedimento para crtica de ocorrncias em DO que so pouco provveis. Quanto
Acessibilidade, a nova verso em desenvolvimento prev o padro ASES para stios eletrnicos. Algumas mtricas
dependem de informaes da equipe de desenvolvimento do SIM, outras podem ser obtidas em instalaes locais.
Confiabilidade: inclui os atributos Maturidade, Disponibilidade, Tolerncia a Falhas e Recuperabilidade, com
seis indicadores de qualidade. Uma vez que a Confiabilidade definida no modelo como a capacidade do produto de
software executar suas funes de modo contnuo e que o SIM no opera em produo contnua, as mtricas desse
atributo no so aderentes. As nicas excees so as mtricas de restaurabilidade, para medir o grau confiabilidade
na restaurao de dados, e de taxa de sistema em produo, para o mdulo web.
Segurana: inclui as subcaractersticas No Questionamento, Confidencialidade, Integridade, Autenticao e
Responsabilizao, trs indicadores e quatro mtricas. Com exceo do indicador de utilizao de assinatura digital,
no aplicvel ao SIM, os demais so aplicveis. Foi observado pelos entrevistados que o SIM apresenta nveis
timos para essas mtricas - o SIM o sistema de informao de sade que opera h mais tempo no Brasil, com
maior estabilidade, quando comparado aos demais sistemas de informao de sade pblica.
Manutenabilidade: inclui as subcaractersticas
Modularidade,
Reusabilidade, Analisablidade,
Modificabilidade e Testabilidade, com quatro indicadores e seis mtricas especificadas. Para dois indicadores, os
entrevistados no possuam elementos suficientes para afirmar se as mtricas podem ser calculadas. As mtricas de
reuso e de casos de teste so factveis para o SIM.
Portabilidade: foram analisados os atributos Adaptabilidade e Capacidade para ser instalado, com trs
indicadores e trs mtricas. Ainda que a avaliao seja factvel, a Portabilidade no um atributo relevante para o
SIM, uma vez que executado em um nico ambiente de hardware (plataforma desktop) e em sistemas operacionais
e sistemas gerenciadores de bancos de dados previamente planejados.
CONCLUSES
Esse trabalho apresentou um estudo de factibilidade de atributos e respectivas mtricas para avaliao de
qualidade de software para o SIM, sob o ponto de vista de seus mantenedores. Os indicadores de Suportabilidade
Funcional so aplicveis em quase toda sua totalidade. Para Eficincia no Desempenho, a heterogeneidade de
infraestrutura nos municpios, de computadores, rede e Internet, inviabilizam especificaes de desempenho e
apenas o indicador que avalia acessos simultneos factvel, para municpios que o sistema opera em rede.
Os indicadores de Compatibilidade, para Coexistncia e Interoperabilidade, so factveis e a integrao entre
aplicativos faz parte de uma agenda prioritria para melhoria dos sistemas de informao para sade pblica. A
avaliao dos indicadores de Usabilidade indica que so aplicveis em sua maioria e a nova verso em
desenvolvimento incorpora melhorias na interface.
Os indicadores de Confiabilidade no so aplicveis ao SIM, por se tratar de um sistema que no opera em
produo contnua. Para a caracterstica Segurana, possvel avaliar a proteo de dados, acesso ao sistema,
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I Workshop Morais,
Ibero-Americano
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RM, Costa, AL.
Sistemas
em Sade
paraInteroperveis
de
auditoria e rastreabilidade de operaes. Os indicadores do grupo Manutenabilidade foram parcialmente verificados,

apenas para os indicadores de reuso e teste de software, que so factveis para avaliao. A Portabilidade pode ser
avaliada para o SIM para dois dos trs indicadores especificados.
O modelo de avaliao utilizado apresentou-se efetivo para auditoria de qualidade para o SIM, ao identificar
indicadores que podem ser incorporados em um processo de avaliao longitudinal do sistema, para sua melhoria
contnua e til para identificar projetos de manuteno evolutiva. Apesar da captao de eventos de mortalidade ter
apresentado significativa melhora nas ltimas dcadas, o Brasil tem sido classificado em perfis intermedirios em
pesquisas sobre cobertura e completude de eventos vitais e apresenta volume significativo de registros de bitos
devido a causas no definidas, o que demanda estudos futuros para investigar aspectos do sistema que podem
contribuir especificamente para melhoria na qualidade de dados.
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XXARTIGO ORIGINALXX
SISTEMA PERICIAL PARA AUDITORIA DE REGISTOS CLNICOS
Luisa Alexandre; Goreti Marreiros,; Fernando Lopes,; Alberto Freitas,
GECAD Grupo de Investigao em Engenharia do Conhecimento e Apoio Deciso
ISEP Instituto Superior de Engenharia do Porto
CINTESIS Centro de Investigao em Tecnologias e Sistemas de Informao em Sade
FMUP Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo: O registo clnico um documento hospitalar confidencial onde registado todo o percurso
clnico de um determinado paciente. Esse percurso registado em parte atravs da atribuio de cdigos
descritos em sistemas de classificao (e.g. ICD-9-CM). Estes dados podem ter implicao direta ou
indireta na faturao e financiamento dos hospitais ou na adoo de determinados tratamentos mdicos.
Os processos de auditoria dos registos clnicos so neste contexto vitais. Objetivo: Em Portugal existe
atualmente uma ferramenta denominada Programa Auditor que ajuda na realizao dessa tarefa mas que,
no entanto, se encontra obsoleta. Neste trabalho proposto um modelo para um sistema pericial capaz de
realizar a auditoria de registos clnicos. Mtodos: Para o desenvolvimento do sistema pericial, com
incluso de regras de auditoria e de um motor de inferncia com encadeamento direto, foi utilizado o LPA
Prolog. Resultados e Discusso: O modelo foi implementado num prottipo que serviu de base
realizao de uma experincia que permitiu comparar esta nova abordagem com o programa Auditor, bem
como verificar a sua aplicabilidade no dia-a-dia hospitalar. Concluso: O sistema pericial desenvolvido,
apesar de ser ainda um prottipo e aplicado a uma rea restrita, demonstrou qualidade em detectar no
conformidades nos registos clnicos.
Palavras-chave: Auditoria. Dados administrativos. Codificao. ICD-9-CM. GDH. Qualidade de dados.
_____________________________________________________________________
INTRODUO
No fcil criar uma viso uniforme da qualidade em sade [1]. Cada interveniente do sistema possui uma
viso diferente do conceito de qualidade. Para a indstria farmacutica a qualidade advm dos medicamentos,
enquanto para os mdicos provm de melhores recursos e valorizao das carreiras. J para os doentes a qualidade
passa pela prestao de um cuidado de sade eficiente, e para o Ministrio da Sade a qualidade provem de um
sistema de sade uniforme [2]. O Decreto-lei DL11/93 de 15 de Janeiro refere que "a incessante preocupao de
propiciar aos utentes cuidados compreensivos e de elevada qualidade aconselha alteraes de vulto na orgnica do
Servio Nacional de Sade". Uma dessas alteraes foi a insero da codificao clnica em Portugal a qual, alm de
ser pioneira na Comunidade Europeia, trouxe vantagens na gesto da doena e tratamento e na qualidade em sade
[3].
A codificao clnica traduz-se na tarefa de atribuio de cdigos de um sistema de classificao a um registo
clnico [4]. A codificao clnica permite harmonizar e categorizar os dados em cdigos, sendo que esses dados so
personalizados e traduzem todo o percurso clnico de um doente [5]. A aplicao da codificao relativamente
recente e levou a extremas mudanas. Contudo, e tal como em qualquer rea que reflita a utilizao de tecnologias,
possui vrias vantagens inerentes sua implementao. Especificamente em Portugal, a codificao comeou a ser
implementada em 1989. Anteriormente a esse ano, muitas modificaes foram tidas em conta, nomeadamente [6]:
Adaptao da base de dados dos GDH (Grupos de Diagnstico Homogneos): Apesar de os hospitais j
possurem bases de dados de registos clnicos, foi necessrio adapt-las, por forma a possibilitar a
incluso dos GDH. Essa modificao possibilitou uma melhoria da performance clnica, da qualidade dos
dados, e a eventual utilizao dos mesmos para determinados estudos.
Formao de mdicos codificadores: a formao com a Classificao Internacional de Doenas, 9
Reviso, Modificao Clnica (ICD-9-CM) foi essencial para a unificao da codificao. Assim, foi
possvel que os registos clnicos fossem traduzidos para os cdigos da ICD-9-CM, armazenados nas
bases de dados dos GDH e posteriormente utilizados para clculos de faturao e financiamento.
De facto a implementao da codificao em Portugal, permitiu um grande avano tecnolgico, tcnico,
estrutural e de recursos, alm de uma uniformidade da codificao a nvel nacional. Os dados da codificao so
armazenados eletronicamente numa base de dados (BD). A base de dados utilizada em Portugal orientada aos
GDH e est presente em todos os hospitais pblicos do Servio Nacional de Sade (SNS). Por sua vez, cada uma
dessas BD hospitalar centralizada numa nica BD na Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS),
podendo ser utilizada para anlises estatsticas e estudos epidemiolgicos [6].
Como j referido, a codificao tem influncia na avaliao hospitalar e no seu financiamento anual. Assim, os
erros ou determinadas alteraes nas BD, podero ter influncia a vrios nveis. A qualidade dos dados pode ser
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Sistema pericial para auditoria de registos clnicos
vista como um conceito relativo, porque os dados podem ser considerados apropriados para um determinado
propsito e inadequados para outro, ou seja, a qualidade depende quase inteiramente no seu uso/aplicao [7].
Assim um dado presente na BD pode ser apropriado para o uso clnico e desapropriado para a codificao. De facto
estas BD podem conter erros e/ou inconsistncias nos dados, como por exemplo tempos de internamento com
valores negativos, incongruncias nas transferncias hospitalares, inconsistncias no campo "nmero de episdio",
registos duplicados, entre outros erros que mostram a possvel instabilidade dos dados e consequentes implicaes
[8].
Noutra perspectiva, a manipulao deliberada dos dados de modo a aumentar o financiamento hospitalar
tambm uma realidade. Steinwald mostrou que com a iniciao da aplicao da codificao clnica e do modelo de
financiamento por GDH, ocorreu simultaneamente um aumento significativo nas tecnologias utilizadas e na
codificao de mais informaes clnicas como por exemplo diagnsticos secundrios e procedimentos [9].
Uma avaliao/controlo da codificao clnica ter impacto positivo ao nvel hospitalar, com uma mais correta
faturao, e ao nvel do SNS, com uma mais fiel aproximao aos verdadeiros gastos dos hospitais e consequente
mais justa determinao do valor adequado para financiamento. Numa auditoria realizada em 2010 pela (ACSS) foi
verificado que de entre 1061 episdios auditados, aproximadamente 66% estavam no conformes, ou seja, no
respeitavam as normas de codificao clnica, ou de alguma forma apresentavam erros ao nvel dos dados
administrativos [10]. Esses erros podem implicar uma avaliao do desempenho hospitalar e financiamento
incorretos, levando a maiores gastos para o Servio Nacional de Sade (SNS). Atualmente, e com os consequentes
cortes nas verbas disponveis para a sade, cada vez mais importante e essencial garantir um financiamento justo
e adequado faturao anual de cada hospital.
Por outro lado, a informao corretamente codificada permite recolher informaes ntegras, que se traduzem,
posteriormente, em indicadores de morbilidade mais exatos, possibilitando tambm conhecer as necessidades de
sade da populao portuguesa. Nesse contexto, h um crescente interesse por parte do Ministrio da Sade, mais
especificamente da ACSS, em ferramentas que possibilitem a averiguao e melhoria da qualidade dos dados,
nesse caso, atravs da auditoria de registos clnicos codificados.
Com este trabalho pretende-se definir e implementar um Sistema Pericial que permita a auditoria de registos
clnicos hospitalares. O Sistema Pericial dever ainda ser capaz de traduzir o raciocnio do perito, detectando
diversos tipos de erros que se manifestam num registo clnico no conforme.
OBJETIVO
Em Portugal, est atualmente em uso, na maioria dos hospitais, o programa Auditor que permite fazer
auditoria dos registos clnicos hospitalares codificados na base de dados dos GDH. Este programa foi desenvolvido
no incio da dcada de 90 e foi distribudo pelo ento Sistema de Informao para a Gesto de Servios de Sade
(SIGSS), posteriormente denominado de Instituto de gesto informtica e Financeira da sade (IGIF) e atualmente
ACSS, a todos os hospitais do SNS com o objetivo principal de auxiliar nas auditorias internas da codificao clnica.
O Auditor foi desenvolvido em FoxPro 2.6 num ambiente MS DOS, com o objetivo de verificar a conformidade dos
cdigos da ICD-9-CM, dos dados administrativos, da classificao em GDH, e consequentemente as suas relaes
[11]. O programa auditor possui algumas limitaes, nomeadamente:
A plataforma de desenvolvimento de aplicaes FoxPro foi descontinuada pela Microsoft, e s ser
suportada pela mesma at 2015;
Computadores mais recentes de 64 bits, no permitem o funcionamento de programas em ambiente
DOS, sendo a alternativa a instalao de emuladores DOS;
A integrao do programa com outros recursos muito limitada, por exemplo, a integrao com a
impressora;
Em relao interface, no de todo amigvel, pois obriga ao uso de diversas associaes realizadas
atravs do teclado, tornando a utilizao do programa bastante difcil e levando necessidade da
realizao de cursos de iniciao utilizao do programa.
Todas estas restries motivaram o estudo e desenvolvimento de uma nova ferramenta, baseada em
sistemas periciais, que permitem uma melhor e mais transparente representao do raciocnio do perito, neste caso o
mdico codificador. Assim objetivo deste trabalho definir e implementar um Sistema Pericial que permita a
realizao de auditorias aos registos clnicos hospitalares.
MTODOS
Um Sistema Pericial um programa de computador que tem tendncia para se comportar como um perito
humano; armazena conhecimento de um ou mais peritos o que possibilita a resoluo de problemas em reas
especficas; tem capacidade para explicar o seu raciocnio o que o torna uma ferramenta mais confivel [12]. Essas
caractersticas especficas dos sistemas periciais do-lhes caratersticas de ferramentas diferenciais, por sua vez
bastante adequadas para implementao na rea da auditoria [13].
Com este trabalho pretendeu-se desenvolver um Sistema Pericial que auxilie o utilizador no processo de
auditoria interna dos registos clnicos. Teve-se em considerao que a aplicao deveria ser capaz de "pensar" e
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"agir" como um mdico auditor. importante igualmente referir que esta nova aplicao ter por base todo o
conhecimento interno da ferramenta atualmente em uso, o programa Auditor.
Nesta seco ser apresentado o domnio do problema, a representao do conhecimento, a arquitetura da
soluo proposta e a construo do prottipo.
Domnio do problema
O projeto desenvolvido focou-se, numa primeira fase, nos dados associados ao servio de Obstetrcia. A
escolha desta especialidade mdica prendeu-se com o facto de os registos associados mesma serem
originalmente, aquando da implementao da codificao, os que possuam mais erros. Estes erros foram
maioritariamente ocasionados devido complexidade da codificao que, por exemplo, levava a que cdigos
associados a recm-nascidos estivessem codificados em registos de maternidade, e vice-versa.
Num hospital central, so realizados diariamente, em mdia 8 partos. No ano de 2011, foram efetuadas 16
000 consultas da especialidade de ginecologia e obstetrcia e realizados 32 000 meios complementares de
diagnstico [14]. Parte desta informao, especificamente a relacionada com os episdios de internamento e
determinados episdios de ambulatrio (cirrgico ou mdico), so diariamente codificados no Gabinete de
Codificao (GC) e so objeto de faturao. Por forma a garantir a correta faturao, so rotineiramente realizadas
auditorias internas. Para tal, foi criado um fluxo de trabalho que garante a qualidade da codificao do registo clnico.
Esse fluxo exemplificado na figura 1 representa tambm o ciclo de vida do registo clnico.
Figura 1: Fluxo do registo clnico no hospital

Representao do Conhecimento
A representao do conhecimento um subprocesso da aquisio do conhecimento [15]. No caso a
representao escolhida foi do tipo if-then-else. Outros tipos de representao poderiam tambm ter sido utilizados,
como algoritmos matemticos ou lgicas booleanas, contudo a representao if-then-else o mtodo mais
aproximado ao raciocnio humano.
Como a aplicao enquadrada no mbito da auditoria, as concluses das regras criadas sero,
particularmente, avisos de no conformidades, ou seja, alertas que sero demonstrados num output juntamente com
a identificao do registo no conforme, de modo a que o auditor consiga executar a verificao e possvel alterao.
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Arquitetura e Prottipo
Pretende-se desenvolver um Sistema Pericial que possua as regras j embebidas no programa auditor e um
motor de inferncia com encadeamento direto. A utilizao deste mtodo prende-se com a similaridade ao raciocnio
humano e consequentemente com o raciocnio utilizado pelo perito. Na figura seguinte (fig. 2) possvel visualizar a
arquitetura da soluo proposta.
Figura 2: Arquitetura da soluo proposta

A informao a auditar extrada da base de dados do WebGDH, sendo criado um ficheiro csv. Para guardar
os dados na base de dados local (MySQL) foi desenvolvida uma aplicao em PHP que efetua o processamento dos
dados e os armazena.
O Sistema Pericial composto por um conjunto de regras que foram implementadas recorrendo ao FLEX. O
FLEX baseado em PROLOG, e permite o desenvolvimento de regras de alto nvel, mas utiliza uma linguagem
natural para definir o conhecimento, o que o torna simples. As regras foram divididas em regras tcnicas e regras
clnicas. A construo das regras tcnicas obrigou criao de um ruleset especfico. Assim, o conjunto das regras
tcnicas chamado na ao de uma s vez, e por sua vez definido pelo prefixo "admin" mais a identificao da
regra. A ttulo exemplificativo a regra "admin 3" demonstrada na figura 3. A regra possuiu um conjunto de
predicados e validaes auxiliares tais como:
Predicado "validatecnico" que utiliza uma lista com a identificao do registo a validar;
Predicado "getsex" que utiliza como parmetro principal o campo "SEX" na base de dados,
especificamente com a identificao do registo a validar;
Predicado "escreve" que realiza o output caso a regra dispare;
Predicado "actualiza" que faz a atualizao da regra na sublista da identificao do registo clnico;
Validao se a regra foi ou no validada naquele registo clnico atravs de "and 3 is not included in
NOME";
Figura 3 Regra "admin 3"
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A validao tcnica da regra "admin 3" realizada no campo "SEX" verifica se o campo est preenchido
corretamente, ou seja, se possui 1, 2 ou 3; referente ao sexo masculino, feminino e intersexo, respetivamente. Em
FLEX, traduz-se apenas em verificar se o campo est abaixo de 1 ou acima de 3 e, caso uma das afirmaes se
verifique, realizar um alerta de no conformidade no respetivo registo clnico.
As regras clnicas so muito semelhantes s regras tcnicas. A par dos procedimentos auxiliares, da criao
da ruleset e de grupos especficos, tambm necessrio, especificamente para as regras clnicas, agrupar os
registos clnicos. Na tabela de codificao um registo clnico contm vrias linhas com vrios diagnsticos e
procedimentos, sendo assim necessrio selecionar um conjunto de linhas ao mesmo tempo.
Foi ento criado em Prolog um predicado para agrupar os registos clnicos. Na figura 4 possvel visualizar
uma regra clnica, a regra "cod 66" que verifica a existncia de procedimentos de episiotomia simples em conjunto
com procedimentos de episiotomia com o auxlio de frceps ou ventosa.
Figura 4 regra " cod 66"

A episiotomia uma inciso efetuada na regio do perneo de forma a facilitar o parto. A codificao na ICD9-CM inclui um cdigo especfico para a episiotomia realizada sozinha e outro cdigo para a episiotomia realizada
com os procedimentos de ventosa ou de frceps. No registo clnico associado a um mesmo parto no pode estar
codificada informao antagnica que indique simultaneamente situaes de "sem frceps ou ventosa" e "com
frceps ou ventosa".
Com o objetivo de avaliar o sistema pericial implementado, realizou-se uma experincia onde se compararam
os resultados deste novo sistema com os resultados obtidos com o programa Auditor.
A amostra de dados considerada para a experincia possui aproximadamente 3900 registos, correspondentes
a um perodo de tempo de 6 meses, num hospital portugus. Contudo, dessa amostra apenas 230 registos foram
tidos em considerao devido especializao da rea da obstetrcia, totalizando aproximadamente 2200 cdigos
associados, uma mdia de 10 cdigos por registo.
Os resultados clnicos da verificao do sistema, podem ser vistos e comparados na tabela 1.
Tabela 1: Resultados clnicos da verificao do sistema comparativamente com o Programa Auditor
Erros
Incoerncia entre o peso registado e codificado
M posio/apresentao sem obstruo
Verificar a sequncia dos cdigos
Nmero de registos no conformes

Programa Auditor
Sistema Pericial
0
1
5
5
1
0
possvel verificar que, das trs regras disparadas no conjunto, a regra que se refere a incoerncia de pesos
detectado pelo Sistema Pericial enquanto falha no programa Auditor. Esta regra foi, posteriormente, manualmente
verificada e foi confirmada a sua veracidade, evidenciando assim uma das mais-valias do sistema desenvolvido
comparativamente ao programa Auditor.
A segunda regra da codificao, de m apresentao sem obstruo, validada tanto no programa Auditor
como no Sistema Pericial. Ao passo que a terceira regra, que verifica a sequncia dos cdigos, no apresentada
no SP, pois a amostra verificada no SP exclusivamente relacionada com a obstetrcia, facto que no ocorre no
programa Auditor.
Em suma, nas regras clnicas pode-se afirmar que o sistema possui uma boa adaptao, demonstrando at
validaes mais corretas que o programa Auditor. Em termos de tempo gasto pode-se afirmar que o programa possui
um tempo de execuo aceitvel.
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CONCLUSO
Com este trabalho provou-se ser possvel importar o conhecimento que estava armazenado ao longo dos
milhares de linhas do programa Auditor para uma linguagem muito mais prxima do raciocnio humano, o FLEX. O
grande desafio dessa transcrio era conhecer a possibilidade de implementao, visto que o raciocnio humano e
principalmente na rea mdica tm em considerao um grande nmero de variveis. O facto de essa transcrio ser
exequvel, torna o sistema pericial numa ferramenta inovadora na rea da auditoria dos registos clnicos, podendo
ser implementada e adaptada a qualquer outra rea mdica alm da obstetrcia.
O sistema pericial desenvolvido foi capaz de detectar todos os tipos de erros propostos, demonstrando ser
uma ferramenta capaz de lidar com o dia-a-dia hospitalar. Ainda na verificao de resultados com uma determinada
amostra real, foi ainda capaz de ultrapassar o atual programa em utilizao - Programa Auditor, num erro de carcter
administrativo com posterior possvel influncia no agrupamento em GDH daquele registo. O sistema ainda capaz
de fornecer explicaes o que torna a verificao menos morosa e aumenta a confiana entre aplicao e auditor.
Atravs do disposto anteriormente, possvel ento verificar que o SP desenvolvido, apesar de ser ainda um
prottipo e aplicado a uma rea restrita, demonstra qualidade em detectar no conformidades nos registos clnicos,
que posteriormente se possam traduzir numa correta taxa de produo, numa faturao conforme, numa produo
de case-mix apurada, que por sua vez ir permitir um financiamento mais justo para o Hospital. Numa perspectiva de
qualidade traduzir-se- num incremento de qualidade de vrios elementos do sistema e consequente possvel
melhoria na qualidade nos servios de sade prestados.
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PROPOSTA PARA UM MODELO DE CONTROLO DE ACESSO E AUTORIZAO DE DADOS CLINICOS PARA
O EMPODERAMENTO DO PACIENTE
Ctia Santos-Pereira; Alexandre B. Augusto; Ana Ferreira; Ricardo Cruz-Correia
1,3,4
Centro de Investigao em Tecnologias e Sistemas de Informao em Sade (CINTESIS), Faculdade de Medicina da

Universidade do Porto (FMUP) - Portugal
2,4
Centro de Competncias em Cibersegurana e Privacidade (C3P) da Universidade do Porto - Portugal
1,3,4
HealthySystems - Spin-off da Universidade do Porto - Portugal
3,4
Departamento de Cincias de Informao e da Deciso em Sade (CIDES), FMUP - Portugal
_____________________________________________________________________
RESUMO
Introduo - Tanto a Legislao Americana como a Europeia sobre proteo de dados clnicos decretam
que o paciente tem o direito a aceder e tomar decises sobre o acesso dos seus registos clnicos. Contudo
na prtica os meios para o paciente exercer o consentimento sobre acesso sua informao so pouco
flexveis e morosos. O modelo de controlo de acesso baseado em papis (RBAC) o modelo de
autorizao mais usado na rea da Sade. Objetivo - Neste trabalho proposto um modelo de
autorizao baseado no modelo RBAC para ser usado pelo paciente (PAM). O PAM permite ao paciente
definir quem deve ter acesso aos seus dados clnicos assim como a que dados deve ter acesso.
Mtodos - O modelo de autorizao do paciente (PAM) proposto combina caractersticas do modelo de
controlo de acesso baseado em papis (RBAC), ISO/TS 13606-4, restries temporais e mecanismo de
emergncia partir o vidro (break the glass). Resultados e Discusso - Se por um lado este modelo
oferece ao paciente acesso simples e rpido aos seus dados clnicos e um controlo sobre a sua
informao clinica exige tambm que tenha alguns conhecimentos sobre tecnologias de informao e
responsabilidade sobre a privacidade dos seus dados.
Concluso - Com este modelo esperamos colmatar a falha que existe entre o que a legislao em sade
decreta e o que realmente acontece na prtica relativamente ao paciente controlar e estar ativamente
envolvido na sua Sade.
Os prximos passos deste trabalho incluem a implementao e avaliao do PAM num cenrio real de
cuidados de Sade.
Palavras-chave: Empoderamento Do Paciente, Registo Clinico Electrnico, Modelo De Controlo De
Acesso Baseado Em Papis (RBAC), Confidencialidade.
_____________________________________________________________________
1.
INTRODUO
Tanto a Legislao Europeia como a Americana para proteo de dados clnicos declaram que os pacientes
devem ter acesso aos seus dados mdicos e tomar decises sobre o contedo desses dados assim como a sua
distribuio [1, 2]. A legislao Portuguesa ainda mais permissiva e permite que os pacientes acedam aos seus
dados clnicos sem intermedirios [3]. Legalmente os pacientes so proprietrios da sua informao clinica, enquanto
as Instituies de Sade, que produzem e guardam esta informao so apenas os guardies e responsveis pela
segurana da informao. Por outro lado, os pacientes devem estar preparados para esta inovao. Estudos provam
que o acesso ao registo clinico electrnico (RSE) pelos pacientes melhora a sua educao em Sade, tornando-os
mais responsveis e proactivos relativamente aos tratamentos mdicos.
Nos dias de hoje devido enorme disseminao tecnolgica os pacientes mais facilmente tm dado liberdade
sua curiosidade e procurado informao em motores de busca online sobre as suas condies clinicas e novas
formas de melhorar os seus tratamentos [4]. Estudos nesta rea mostram que fornecendo aos pacientes condies
para controlar e auditar o acesso dos seus dados clnicos melhoram a relao entre o paciente e o profissional de
sade [5,6]. Uma investigao recente mostra que os pacientes que acedem ao seu RSE comunicam melhor com os
profissionais de sade, esto mais confortveis com as terapias e mais propcios a seguir as recomendaes dos
profissionais de sade [7,8]. Deste modo torna-se emergente criar meios tecnolgicos que contribuam para que o
paciente tenha controlo sobre os seus dados clnicos respeitando a privacidade e segurana dos dados.
Um utilizador depois de se autenticar est autorizado a executar determinado tipo de aes que esto
associadas s suas funes, por exemplo, pesquisar informaes mdicas somente sobre os pacientes que esto ao
seu cuidados [9]. O modelo de controlo de acesso baseado em papis (role based access control - RBAC) [10] o
modelo de autorizao mais usado na rea da Sade e surgiu como uma promissora alternativa aos modelos
tradicionais MAC (Mandatory Access Control) e DAC (Discretionary Access Control) [11]. O RBAC introduz o conceito
de perfil de utilizador (role) ao qual podem ser atribudas permisses/privilgios para executar um conjunto de
operaes (por exemplo, ler e editar) num conjunto de objetos (por exemplo, nota de alta).
!Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 106-111
Sistemas
Interoperveis em Sade
Ctia Santos-Pereira, Alexandre B. Augusto, Ana
Medicina
Ferreira e Ricardo Cruz-Correia

PROPOSTA PARA UM MODELO DE CONTROLO DE
ACESSO E AUTORIZAO DE DADOS CLINICOS PARA O
EMPODERAMENTO DO PACIENTE
!
O objectivo deste artigo propor um modelo de autorizao que permita ao paciente aceder aos seus dados
clnicos e administrar permisses de acesso a terceiros, por exemplo, poder definir que tipo de dados os seus filhos
podem aceder.
Este artigo est dividido em seis seces. A primeira seco a Introduo, a segunda seo descreve os
mtodos usados para a definio do PAM. A seco trs apresenta as funcionalidades do modelo de autorizao e a
seco quatro descreve pormenores da arquitetura do modelo. As seces cinco e seis apresentam a discusso e
concluso do artigo respectivamente.
2.
MTODOS
Vrios modelos de controlo de acesso e standards foram estudados a fim de encontrar as caractersticas que
considervamos ser essenciais para o PAM.
O modelo RBAC e as caractersticas de segurana (Ncleo RBAC, RBAC hierrquico, separao de
responsabilidades e administrao RBAC) foi escolhido como base para o PAM. As restries temporais descritas no
modelo GTRBAC (Generalized Temporal Role Based Access Control) [12] e as definies de perfis e de
sensibilidade de informao encontradas na norma ISO/TS 13606 parte 4 [13] tambm foram includas no novo
modelo PAM a fim de proporcionar confidencialidade e privacidade informao do paciente. O conceito de
propsito de acesso definido pelo Comit de segurana da norma HL7 foi introduzido de forma a justificar o acesso
de informao quando no autorizada priori [14,15]. Para alm destas caractersticas, o mecanismo de emergncia
break the glass descrito no modelo BTG-RBAC (Break The Glass Role Based Access Control) tambm foi escolhido
para garantir a disponibilidade da informao em situaes de emergncia.
3.
FUNCIONALIDADES DO MODELO PAM
A seco seguinte apresenta e descreve as funcionalidades selecionadas de outros modelos/ standards

existentes que foram integradas no modelo de autorizao do paciente (PAM).
3.1. Norma ISO/TS 13606-4
A norma ISO/TS 13606 parte 4 expe uma hierarquia do tipo de informao num registo clinico electrnico
segundo a sua sensibilidade, esta hierarquia inclui 5 nveis e os vrios componentes do registo so: Cuidados
pessoais; Cuidados privilegiados; Cuidados clnicos; Gesto clinica e Gesto dos cuidados. A Tabela 1 apresenta a
hierarquia do tipo informao e a escala de sensibilidade assim como a descrio do tipo de informao e que
grupos de profissionais devero aceder a estes dados.
Tabela 1: Escala de sensibilidade do tipo de informao e sua descrio, adaptado da norma ISO/TS 13606-4
Tipo de informao
Cuidados pessoais
(Personal care)
Cuidados
privilegiados
Nvel de
sensibilidade
5
4
(Privileged care)
Cuidados clnicos
(Clinical care)
Gesto clinica
(Clinical management)
Gesto dos cuidados

(Care management)
3
2
1
Descrio do tipo de informao

Para ser partilhada com o paciente e possivelmente com uma ou duas
pessoas que o paciente confie muito
Acesso restrito a um grupo pequeno de profissionais mais prximos que
cuidam do paciente, possivelmente a equipa de atendimento imediato ou a
equipa clinica snior
Por norma o pessoal de cuidados clnicos normal (ou seja, a maioria do
pessoal clinico que cuida diretamente do paciente e deve ser capaz de
aceder a quase todas as informaes do RSE)
Informao menos sensvel, que poder ser acedida por um conjunto de
profissionais que no esto diretamente ligados aos cuidados clnicos do
paciente (por exemplo, tcnicos de radiologia)
Informao que poder ser acedida por um amplo conjunto de pessoal
administrativo para gerir a atendimento do paciente nas Instituies de
Sade
Esta norma descreve tambm exemplos de perfil de utilizador que podero aceder s informaes descritas
anteriormente, nomeadamente, pessoa sujeita aos cuidados; representante da pessoa sujeita aos cuidados;
profissional de sade pessoal; profissional de sade privilegiado; profissional de sade; profissional relacionado
sade e administrativo. A Tabela 2 descreve os perfis enunciados.
Medicina
(Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 106-111
!
Sistemas
Interoperveis
em Sade
Ctia Santos-Pereira,
Alexandre
B. Augusto,
Ana


!
Tabela 2: Lista de tipos de perfil de utilizador e breve descrio, adaptado da norma ISO/TS 13606-4
Tipo de perfil
Breve descrio
Pessoa sujeita aos cuidados
Sujeito principal dos dados do RSE, paciente.
(Subject of care)
Representante da pessoa sujeita

aos cuidados (Subject of care agent)
Profisisonal de sade pessoal
(Personal healthcare professional)
Profisisonal de sade privilegiado

(Privileged healthcare professional)
Profissional de sade
(Healthcare professional)
Professional relacionado com

sade
(Health-related professional)
Administrativo (Administrator)
Familiar, tutor, cuidador ou outro representante legal do paciente

Profissional de sade com uma relao chegada com o paciente, por
exemplo o mdico de famlia
Nomeado pelo paciente ou nomeado pela unidade de cuidados de
sade (se houver uma indicao de regulamentao, prtica etc.)
Profissionais envolvidos diretamente nos cuidados de sade do
paciente
Profissionais envolvidos indiretamente nos cuidados de sade do
paciente
(por exemplo, ensino, investigao etc.)
Outras partes que suportam o servio de atendimento do paciente
3.2. RBAC
O modelo de controlo de acesso baseado em papis (RBAC) constitudo por trs importantes componentes:
Ncleo RBAC, RBAC hierrquico e RBAC com restries de separao de responsabilidade.
No modelo proposto, os grupos de perfil de utilizador foram organizados em trs grupos: grupo do paciente
(grupo I), grupo dos profissionais de sade (grupo II) e grupo de acesso administrativo (grupo III), que inclui herana
de permisses (ver Figura 1). Deste modo os perfis de topo tm mais permisses que os perfis subsequentes. Para
alm dos perfis descritos na norma ISO/TS 13606-4 foi acrescentado o perfil terceiros no grupo I que se refere a
utilizadores menos prximos do paciente mas que eventualmente possam ter necessidade de acesso informao,
por exemplo um familiar mais afastado ou uma seguradora. Tambm dividimos o grupo III em administrativo snior
que dever ter mais permisses e administrativo jnior com permisses mais restritas. O PAM integra tambm o
mecanismo de separao de responsabilidade (separation of duties) na medida em que um utilizador ser somente
autorizado a usar um perfil exclusivo por sesso de modo a evitar conflitos entre os perfis (por exemplo, um utilizador
que mdico e tambm paciente ele prprio, pode aceder com perfil de mdico ou com papel de paciente numa
sesso.
GRUPO I
GRUPO II
Pessoa sujeita aos

cuidados (paciente)
Profissional de
sade pessoal
Representante do
paciente
Terceiros
Profissional de
sade privilegiado
GRUPO III
Administrativo
snior
Administrativo
junior
Profissional de
sade
Profissional
relacionado com sade
Figura 1: Hierarquias de perfis de utilizador
3.3. Restries temporais

O modelo GTRBAC introduz um conjunto de construo de linguagem e especificaes de restries
temporais aplicadas a perfis de utilizador. Estas restries so includas no PAM de forma a definir politicas de
permisses temporrias, por exemplo, um profissional de sade poder aceder ao RSE de um paciente apenas
durante uma consulta. Estas restries tm particular interesse quando o paciente quer dar acesso a profissionais
com quem no atende frequentemente, por exemplo uma consulta de emergncia durante as suas frias, ou quando
necessita pedir uma segunda opinio mdica de outro profissional.
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Interoperveis
em Sade
Ctia Santos-Pereira, Alexandre
B. Augusto,
Ana

Medicina

!
3.4. Mecanismo de emergncia break the glass
O mecanismo break the glass permite ao utilizador quebrar as politicas de segurana estipuladas pela
instituio ou pelo administrador dos dados e aceder a informao que anteriormente no poderia aceder. Por
exemplo, o utilizador 123, mdico, socorre um paciente que no estava ao seu cuidado e por isso no tinha acesso
aos seus dados clnicos mas como se trata de uma emergncia decide partir o vidro e aceder a essa informao.
Quando se aciona este mecanismo pressupe-se que a razo para aceder a essa informao uma emergncia
mdica ou que as politicas de controlo de acesso no esto bem aplicadas e o profissional deveria ter acesso aquela
informao. Por isso quando este mecanismo acionado por razes de segurana os responsveis de acesso
informao e o prprio paciente so notificados que o utilizador 123 que mdico tentou aceder aos seus dados. Os
responsveis podero deste modo constatar se se passou de uma emergncia, um erro nas politicas de controlo de
acesso ou uma tentativa de acesso indevido.
4.
ARQUITETURA DO PAM
4.1. Rede de cuidados de sade
Para instanciar o PAM definimos o conceito de rede de cuidados de sade refere-se s Instituies de sade
que o paciente atende como centro de sade, hospitais de referencia, laboratrios e seguradoras. importante
definir as instituies onde o paciente consultado porque somente os profissionais que trabalham nestas
instituies devem ter acesso aos dados clnicos do paciente priori. Todos os profissionais fora desta rede de
cuidados, no esto contemplados nas politicas de acesso aos dados do paciente. Esta medida previne que
profissionais que no tratam o paciente acedam indevidamente aos seus dados.
Contudo o paciente pode definir atravs do PAM acessos temporrios aos seus dados clnicos
preferencialmente na sua presena, por exemplo em situaes em que o paciente necessita de uma consulta mdica
durante o seu perodo de frias como foi referido anteriormente, nessa consulta o paciente poder dar acesso
temporrio (durante o perodo da consulta) ao seu RSE, permitindo assim ao mdico assistir o paciente baseado
tambm no seu histrico mdico.
No modelo proposto para os utilizadores acederem ao RSE do paciente necessitam de trs atributos
diferentes: (1) identificao de utilizador, (2) uma senha (para autenticao) e (3) um perfil de utilizador (para
autorizao). As duas primeiras so apresentadas inicialmente e somente se a autenticao for bem sucedida a lista
de perfis associados ao utilizador estar disponvel. As permisses de acesso de cada perfil de utilizador iro
depender do que foi definido previamente nas politicas de controlo de acesso. Um perfil de utilizador especifico ter
acesso a uma determinada parte do RSE se o administrador de controlo de acesso (que poder ser o paciente)
definir uma operao (por exemplo: ler, escrever, editar, apagar) sobre essa informao do RSE. Para alm disso o
PAM prev tambm o uso de um fator de autenticao mais forte como smart-cards ou token.
4.2. Pedido de acesso a informao
A delegao de permisses de acesso a informao clinica do paciente um processo sensvel e requer o
uso de mecanismos de segurana fortes de forma a garantir o no-repdio e a confidencialidade da informao. Um
pedido de acesso a informao clinica do paciente deve integrar os seguintes atributos:
1. Identificao do utilizador: um cdigo que identifica o utilizador na sua instituio de sade (por
exemplo, nmero de identificao do profissional de sade), ou carto de cidado no caso de no ser
profissional de sade;
2. Utilizador-perfil-permisses: um conjunto de atributos para informar o paciente o perfil e permisses
que o profissional de sade solicitou (por exemplo, Ana-mdica-ler_notadealta);
3. Cdigo de criticidade: nvel de emergncia do pedido, por exemplo, cdigo zero: no-urgente,
cdigo 1: urgente;
4. Cdigo de propsito do acesso: um nmero que representa a razo pelo qual o utilizador quer
aceder, por exemplo, cdigo 1: cuidados de sade; cdigo 2: segunda opinio etc.);
5. Assinatura do solicitante: no caso de ser profissional de sade a pedir autorizao para aceder a
determinados dados deve autenticar o pedido usando um carto da Instituio de sade de forma a
garantir no-repdio, no caso de ser um familiar deve assinar com o seu carto de cidado;
6. Assinatura da Instituio de Sade: a instituio de sade funciona como uma entidade certificadora
e valida o pedido com a sua prpria assinatura;
7. Assinatura de um terceiro profissional (quando necessrio): em cenrios em que uma terceira pessoa
necessria (por exemplo, quando um mdico pede a ajuda de um colega para dar uma segunda
opinio num caso de um paciente), este deve tambm assinar o pedido de informao.
Medicina
(Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 106-111
!
Sistemas
Interoperveis
em Sade
Alexandre
B. Augusto,
Ana

!
O facto de o pedido de acesso estar assinado permite ao paciente ter certeza que o solicitante quem diz ser.
Com a informao de utilizador-perfil-permisses e propsito de acesso o paciente ter informao das razes que
levam o solicitante a pedia acesso a informao e ento decidir se d acesso ou no informao solicitada.
5.
DISCUSSO
As consequncias do acesso indevido a informaes de sade pode afetar tragicamente a vida de um

paciente atingindo a sua posio social e at perspetivas de emprego.
O modelo de autorizao do paciente proposto permite uma grande participao, responsabilidade e controlo
sobre a segurana e contedo da informao do registo clinico electrnico do paciente salvaguardando assim a
privacidade da informao.
Este modelo inovador na medida em que permite que o paciente para alm de poder aceder sua
informao clinica possa tambm dar permisses de acesso a outros utilizadores, por exemplo um mdico com quem
se consulta pela primeira vez contribuindo assim para um melhor tratamento mdico no momento de cuidados.
Os perfis de utilizador representante da pessoa sujeita a cuidados e terceiros pode tambm trazer benefcios
visto que permite por exemplo que os familiares do paciente visualizar informao clinica do paciente e em casos de
informao gentica pode ser bastante relevante.
Mesmo que a informao no seja diretamente acessvel o PAM dispe de um mecanismo de emergncia
que permite aos profissionais de sade break the glass e aceder informao pretendida sendo que
posteriormente esta ao auditada prevenindo falsas urgncias em aceder informao.
Outra vantagem do PAM o facto dos pedidos de acesso informao estarem assinados pelo profissional e
pela instituio de sade a que pertencem garantem o no repdio ou seja fornecem garantias que o utilizador que
fez o pedido quem diz ser e no caso de no ser um profissional de sade, o solicitante poder assinar com o carto
de cidado. A robustez de segurana deste pedidos de acesso informao conferem uma maior fiabilidade e deste
modo o paciente poder decidir mais assertivamente se concede ou no acesso sua informao.
Contudo para uso deste modelo o paciente ter de ter alguns conhecimentos em tecnologias de informao
para poder usar a plataforma que integrar o PAM que num trabalho futuro se pretende que seja usando dispositivos
mveis como smartphone e tablets. Para alm disso o paciente tambm deve estar ciente do poder/controlo que tem
sobre os seus dados e os benefcios da partilha da informao mdica nomeadamente tomada de deciso por parte
dos profissionais de sade mais assertivas ou por outro lado nos perigos que existem quando a informao
utilizada para usos maliciosos.
6.
CONCLUSO E TRABALHO FUTURO
Com os grandes avanos tecnolgicos e o interesse dos pacientes no controlo dos seus cuidados de sade,
os autores pensam que h realmente uma necessidade de um modelo que permita ao paciente de uma forma
simples e flexvel aceder ao seu RSE e ter controlo sobre esta informao e assim poder partilha-la com outros
profissionais de sade ou mesmo com familiares. Este modelo poder assim contribuir para uma maior aproximao
entre os profissionais de sade e os pacientes.
Os prximos passos deste trabalho incluem a implementao e avaliao do PAM num caso de estudo
especifico de cuidados de sade, assim como a explorao das potencialidades dos dispositivos mveis
(smartphones e tablets) como ferramenta para o uso da plataforma que integrar o PAM.
AGRADECIMENTOS
Esta investigao apoiada pelo projeto I-CITY - ICT for Future Health NORTE-07-0124-FEDER-000068.
REFERNCIAS
Recommendation No. R (97) 5 of the Committee of Ministers to Member States on the Protection of Medical Data. Council
of Europe Committee of Ministers. 1997.
[1]
[2]
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[3]
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record. Cardiology in the Young; 20, 477484. 2010.
[4]

Medicina
Alexandre
B. Augusto,
Ana
Sistemas
Interoperveis
em Sade
!
Ferreira, A., Correia, A., Silva, A., Corte, A., Pinto, A., Saavedra, A., Pereira, A. L., Pereira, A. F., Cruz-Correia, R.,
Antunes, L. F. 2007a. Why Facilitate Patient Access to Medical Records. Medical and Care Compunetics; 127, 77-90. 2007.
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K. Hayrinen, K. Saranto, and P. Nykanen, Definition, structure, content, use and impacts of electronic healthrecords: A
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HL7, 2010.
[15] HL7 Security Technical Committee, Role Based Access Control (RBAC) Healthcare Constraint Catalog, ed: HL7 2010.

UM MECANISMO DE AUTORIZAO PARA DADOS CLNICOS BASEADO EM DISPOSITIVOS MVEIS
4
Alexandre B. Augusto; Ctia Santos-Pereira; Manuel E. Correia; Ana Ferreira e Ricardo Cruz-Correia
2,4,5
Centro de Investigao em Tecnologias e Sistemas de Informao em Sade (CINTESIS), Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Portugal
1,3
Center for Research in Advanced Computing Systems (CRACS), Departamento de Cincias dos Computadores Faculdade de Cincias da
Universidade do Porto - Portugal
4,5
Departamento de Cincias de Informao e da Deciso em Sade (CIDES), FMUP Portugal
1,3,5
HealthySystems, uma Spin-off da Universidade do Porto Portugal
__________________________________________________________________
RESUMO
Neste trabalho proposta uma arquitetura de segurana tendo como pilares um modelo de controlo de
acesso baseado no RBAC (role based access control) e a potencialidade dos smartphones tirando assim
proveito das caractersticas pessoais/tcnicas e a capacidade de comunicao de dados. Esta arquitetura
permitir oferecer aos pacientes um meio de exercer convenientemente controlo de acesso sobre o seu
registo clinico electrnico. Para a realizar a arquitetura foram usados: (1) modelo de autorizao para
definir e aplicar polticas de controlo e administrao dos acessos; (2) o protocolo XMPP (Extensible
Messaging and Presence Protocol) para estabelecer as comunicaes entre os smartphones e as
instituies de sade; (3) um conjunto de servios web para estabelecer os ns de comunicao. A nossa
arquitetura permite que um paciente aceda aos seus dados clnicos atravs do seu smartphone. Apesar da
grande riqueza de benefcios, a Internet tem revelado trazer grandes riscos envolvidos com a exposio
de dados pessoais online. Contudo tambm constitui um terreno frtil repleto de inovao para solues
de segurana altamente flexveis que podem minimizar estes riscos.
Palavras-chave: Empoderamento Do Paciente, E-Health, Registo Clinico Electrnico, Modelo De Controlo De Acesso
Baseado Em Papis (RBAC), PKI, Smartcard, Cdigos QR e Tokens Seguros.
_____________________________________________________________________
1.
INTRODUO
Devido o grande avano das tecnologias de comunicao o acesso informao medica se tornou de fcil
acesso. Esse avano foi responsvel por despertar nos pacientes um certo desejo de ter um papel mais ativo nos
seus tratamentos. Uma boa parte dos pacientes hoje em dia tem por hbito utilizar motores de busca como o Google
e Bing para consultar informaes clinicas sobre as suas doenas, tratamentos e implicaes permitindo assim os
pacientes se tornarem autodidticos. Contudo essas consultas esto geralmente limitadas ao nome da doena e os
seus sintomas pois o acesso aos dados mdicos (e.g. exames, histrico clinico e etc.) complexo e exige
geralmente um certo nmero de procedimentos burocrticos determinados por quem tem a custdia da informao.
Toda essa cautela e burocracia existem devido a sensibilidade que os dados mdicos apresentam pois uma vez em
mos erradas podem causar dano irreversveis ao paciente. Apesar dessas adversidades dar acesso ao paciente
aos seus dados clnicos permitir o mesmo a compreender melhor o seu estado clinico permitindo assim um
tratamento mais eficiente e uma melhor relao com o profissional de sade [1]. Para reforar a importncia do
acesso aos dados clnicos temos a recomendao europeia [2] e a legislao americana [3] sobre a proteo de
dados clnicos que concordam que os pacientes devem ter acesso a sua informao clinica e que devem ter o poder
de deciso sobre o contedo e a sua partilha [4].
Atualmente, para que um paciente tenha acesso a sua informao clinica necessrio escrever um
requerimento remetido a instituio de sade de direito. O tempo de resposta vria conforme a legislao do pas em
questo (por exemplo, 10 dias em Portugal [5], 21 dias em Inglaterra [6] e 30 dias nos EUA e Brasil [3,30]). Contudo
acreditamos que com os grandes avanos nas tecnologias de comunicao e informao as instituies de sade
devem fornecer aos pacientes um mtodo alternativo menos moroso de acesso/gesto aos dados clnicos,
permitindo assim uma melhor colaborao e interao entre os pacientes e os profissionais de sade [7].
No domnio da sade, um dado mdico guardado em formato digital normalmente conhecido por Electronic
Health Record (EHR). O conceito EHR abrange diferentes funes que podem incluir distintos tipos de dados, tais
como os diagnsticos, medicaes e operaes [8, 9]. O EHR hoje em dia indispensvel para o domnio da sade,
contudo o seu uso no deveria ser focado somente para gesto dos dados mdicos entre profissionais de sade da
mesma instituio mas sim tambm para empoderar os pacientes, fornecendo-lhes as ferramentas necessrias para
desempenhar um papel mais ativo na sua prpria sade e na sade de sua famlia atravs de mecanismos de
partilha [10]. Infelizmente, o desenvolvimento de tal ferramentas/modelos para a manipulao de EHRs muito
complexa devido a sensibilidade da informao.
! Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 112-117

Medicina
Alexandre Augusto;
Ctia Interoperveis
Santos-Pereira;
Manuel
Sistemas
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UM MECANISMO DE AUTORIZAO PARA DADOS
CLNICOS BASEADO EM DISPOSITIVOS MVEIS
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O uso de modelos e polticas de controlo de acesso inadequado trazem riscos substanciais como ilustrado
pelas tenebrosas estatsticas observadas durante o perodo de 2006 a 2007, em que, nos EUA, mais de 1,5 milhes
de dados clnicos foram exibidos durante uma falha de segurana em alguns hospitais [11]. Um dos requisitos
importantes e complexos para os sistemas de sade electrnico (eHealth) [12] manter a informao dos dados
clnicos do paciente em privado e seguro. Os EHRs so diariamente consultados por uma diversidade de
profissionais de sade com diferentes razes de acordo com as suas funes. Modelos de controlo de acesso e
polticas adequadas so essenciais para fornecer um bom equilbrio entre usabilidade e confidencialidade. Estes
mecanismos e polticas constituem o ncleo de todo o processo de autorizao em sistemas de sade electrnico,
em outras palavras, eles tm a responsabilidade de gerir todo o acesso aos EHRs, permitindo acesso apenas as
pessoas previamente autorizadas [13].
Este artigo tem como principal objectivo definir uma infra-estrutura centrada no paciente permitindo assim uma
gesto do acesso aos dados mdicos de uma forma fivel e segura. Para atingir o nosso objetivo utilizamos: (a) o
modelo de controlo de acesso e autorizao para a sade definido por Santos-Pereira et al. [7] para definir o controle
de acesso do paciente centrada e administrao; (b) Extensible Messaging and Presence Protocol (XMPP) para
estabelecer a comunicao entre os dispositivos mveis (smartphones) e as instituies de sade (web services), (c)
servios web baseados em na metodologia RESTful, para criar os ns de comunicao. Esta infra-estrutura
entendida por OFELIA (Open Federated Environments Leveraging Identity and Authorization). A infra-estrutura
OFELIA fornece os mtodos ideias atravs do uso de uma infra-estrutura de chave pblica (PKI) para a construo
de um servio de acesso/partilha de informao seguro, permitindo assim os seus utilizadores aceder e personalizar
o acesso de seus dados de maneira centrada atravs do uso de smartphones [19]. Os smartphones esto a
revolucionar todos os sectores da nossa economia, incluindo inclusivamente o sector da sade [18]. O uso de
smartphones como ferramenta de comunicao entre servios de sade permite estabelecer uma relao mais
interativa entre os sistemas e seus utilizadores pois esses dispositivos tm como natureza seguir os seus
proprietrios, independente do lugar ou ambiente em questo.
O resto do artigo est organizado da seguinte forma. Na seco 2, so revistos os servios implementados e
as tecnologias utilizadas para concretizar a infra-estrutura proposta, descrevendo a importncia de cada elemento.
Na Seco 3 descrevemos as medidas necessrias para estabelecer uma ligao segura e de confiana, de modo a
permitir o acesso ao EHRs. Nas Seces 4 e 5 apresentamos uma prova de conceito e de seguida discutimos
algumas adversidades e suas possveis solues. Na Seco 6, apresentamos uma concluso preliminar sobre a
proposta infra-estrutura de modo a delinearmos planos para o trabalho futuro.
2.
SERVIOS E TECNOLOGIAS
Nesta seo, apresentamos o modelo dos servios e as tecnologias empregadas para implementar toda a
infra-estrutura. Aproveitamos ainda para explicar como as funcionalidades foram integradas com o modelo de
autorizao proposto.
2.1. Modelo de controlo de acesso e autorizao
O modelo de controlo de acesso e autorizao para
a sade proposto por Santos-Pereira et al. [7] permite um
Pessoa sujeita aos
Administrativo
Profissional de
elevado grau de personalizao e segurana. Este modelo
cuidados (paciente)
snior
sade pessoal
combina as caractersticas: do modelo Role Based Access
Control (RBAC) [14, 15], as limitaes temporais do
Administrativo
Profissional de
Representante do
junior
sade privilegiado
paciente
GTRBAC [16] e o mecanismo de break-the-glass (BTGRBAC) [17]. Nesse modelo as polticas de acesso aos
Profissional de
Terceiros
dados clnicos ficam ligadas aos perfis de utilizador (roles).
sade
Para alm dos perfis de utilizador padronizados a sade
(Figura 1), o paciente, pode criar perfis de utilizador
Profissional
relacionado com sade
personalizado onde pode definir ao detalhe quais dados
Figura 1: Hierarquia de perfil de utilizadores
clnicos um determinado perfil pode aceder assim como os
dias e horas. O paciente ainda pode configurar as
operaes possveis para os seus dados clnicos (criar, ler, atualizar, excluir ou operaes break-the-glass) de
acordo com os perfis de utilizador personalizados. Este artigo ir dar uma especial ateno ao Grupo I da Figura 1 de
maneira a explorar o empoderamento do paciente atravs da partilha de dados clnicos com familiares.
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
2.2. Cdigos de resposta rpida (QR codes)

O cdigo de resposta rpida ou cdigo QR tem a sua forma quadrada e permite uma leitura bidimensional. A
sua forma geralmente e criada por pequenos quadrados que permitem codificarem uma quantidade razovel de
informao digital em um pequeno espao. Estes cdigos 2D so normalmente exibidos em pginas Web ou em
cartazes e so utilizados para trocar rapidamente informao com dispositivos mveis, evitando assim o trabalho de
inseri-los manualmente. Isto conseguido atravs da leitura feita pela camera do dispositivo mvel que por sua vez

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descodifica o cdigo QR [20]. Na infraestrutura proposta os cdigos QR so utilizados para simplificar e agilizar o
processo de registo dos pacientes nas instituies de sade permitindo um melhor autoaprovisionamento.
2.3. Tecnologia XMPP
O XMPP (Extensible Messaging and Presence Protocol) uma tecnologia aberta utilizada para a troca de
mensagens em tempo quase real entre dois ou mais pontos de uma rede. Esta tecnologia utiliza o XML (eXtensible
Markup Language) como formato base para a troca de mensagens [21]. O XMPP tambm fornece um conjunto de
servios essenciais para a nossa camada de transporte, nomeadamente: (1) a autenticao com o uso de
certificados digitais, (2) a comunicao assncrona e (3) a comunicao atravs do HTTP (Hypertext Transfer
Protocol) com auxlio do protocolo BOSH [23] (Bidirectional-streams Over Synchronous HTTP). [22] Atravs da
combinao desses servios so garantidos que dois dispositivos localizados em diferentes intranets privadas com
um acesso restrito Internet (ex. apenas acesso Web) conseguem trocar livremente mensagens entre si garantido
toda a integridade e segurana dessas mensagens. [24]
2.4. Modelo de segurana baseado em infra-estrutura de chave pblica e smartcard para dispositivos
mveis
De modo a estabelecer um elevado grau de segurana e confiana entre os intervenientes foi escolhido o uso
de uma infraestrutura de chave pblica (PKI). Tal infraestrutura permite o uso de certificados digitais assim como a
gesto dos mesmos. Os certificados so utilizados durante o processo de autenticao de maneira a garantir o norepdio, a privacidade e a segurana da comunicao. De modo a permitir que o mesmo certificado seja
reconhecido/assinado por diferentes entidades foi escolhido os certificados pretty good privacy (PGP), permitindo
assim que o certificado seja assinado por diferentes centros de sade e at mesmo pelo prprio paciente quando
possvel. (Em Portugal tal processo possvel atravs do uso do Carto do Cidado [28]).
Apesar do uso de certificados serem seguros os mesmos no devem ser guardados e gerados em ficheiros
do prprio dispositivo mvel pois podem se tornar um fcil alvo de ataques. De maneira a colmatar tal problema
inclumos o uso do carto de segurana mvel (MSC) [25] para dispositivos mveis mais especificamente os
smartphones. Este carto composto por um smartcard que fornece uma API para manipulao necessria dos
certificados garantindo toda a segurana no uso dos certificados.
2.5. Aplicao mvel OFELIA
A aplicao mvel OFELIA (OMA) uma aplicao para smartphones que permite ligar os pacientes as
diferentes instituies de sade as suas principais funes so: garantir a identidade do paciente atravs de um
mecanismo de no repdio, criar e gerir os tokens de autorizao de acesso a informao clinica, fornecendo os
meios necessrios a revogao dos mesmos. A OMA composta por um banco de dados para armazenar as
informaes dos tokens de autorizao, um MSC para garantir o no repdio no processo de autenticao e
autorizao, e trs bibliotecas: (1) uma para estabelecer a comunicao XMPP, (2) uma para gerar os token de
autorizao de acesso seguro [19], e uma para ler e descodificar os cdigos QR.
2.6. Servio Web OFELIA
O servio Web OFELIA (OWS) responsvel pela
gesto do processo de autorizao ao acesso aos dados
clnicos. O OWS est estruturado em trs componentes
principais ns (ver figura 2): um servidor XMPP , uma
Aplicao Web com comunicao Externa (EWA) e um
Servio de Gesto Interna (IMS).
O servidor XMPP responsvel por validar o
certificado PGP durante o processo de autenticao e de
estabelecer uma canal de comunicao segura e assncrona
entre os dispositivos mveis e o EWA. Este processo de
autenticao esta descrito na Figura 3 no passo 4.
A aplicao Web com comunicao externa (EWA)
responsvel por responder os pedidos Web, ou seja, cada vez que um paciente queira aceder os seus dados clnicos
ou de seus familiares que previamente autorizaram o acesso, ele deve fazer aceder o EWA atravs de um navegador
com acesso Internet. Quando solicitado o EWA retorna uma chave de sesso codificada em um cdigo QR, que
ento deve ser descodificado pela aplicao mvel OFELIA atravs do smartphone do paciente que por sua vez
envia automaticamente um pedido ao servidor XMPP para validar a chave de sesso com a sua identificao. Esse
processo apresentado na Figura 5 dos passos 1 ao 4. Aps o paciente se autenticar no servidor XMPP com a
aplicao mvel OFELIA o mesmo entra em comunicao com o EWA notificando que a chave de sesso enviada

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atravs do cdigo QR pertence ao paciente em questo. O EWA por sua vez atualiza a pgina do navegador com a
pginas do paciente.
O Servio de Gesto Interna (IMS) responsvel por: (1) consultar os dados clnicos da instituio de sade;
(2) gerir o modelo de controlo de acesso e autorizao atravs do uso tokens de autorizao [19] garantindo assim
que o paciente aceda somente o que de seu direito; (3) gerenciar as inscries dos pacientes na infraestrutura; (4)
manter um sistema de logs de todos os pedidos e respostas.
3.
PROCESSOS DE REGISTO E AUTORIZAO DO PACIENTE
Nesta seco ser descrito o processo de inscrio do paciente na Instituio de sade e os passos
necessrios para aceder aos seus dados clnicos e dar acesso dos seus dados a terceiros.
3.1. Inscrio do paciente numa Instituio de Sade
Tendo em conta que de um modo geral os pacientes tm pouco conhecimento sobre privacidade, segurana e
mecanismos tecnolgicos, o processo de inscrio do paciente efetuado na instituio de sade onde o mesmo
pode receber uma formao sobre as tecnologias e ser sensibilizado sobre as questes de segurana. A figura 3
apresenta os 6 passos necessarios para o registo de um paciente a uma instituio de sade.
1 - Identificao atravs do carto de cidado
Passo 1: O paciente dirige-se Instituio de

Sade, e atravs de um computador destinado ao
registo se autentica com o uso do carto de
3 - Registo com a chave pblica do paciente
cidado ou outro documento que permita validar a
4 - Envio de senha de uso nico cifrada
identidade do paciente digitalmente.
5 - Insero da senha de uso nico
Passo 2:
Um par de cdigos QR so
apresentados no monitor do computador, o
6 - Certificado assinado pelo carto de cidado e pela
Computador de registo
Paciente com o seu
Instituio de Sade
da Instituio de Sade
smartphone
paciente atravs de seu smartphone l o primeiro
Comunicao HTTP
Comunicao XMPP
cdigo QR, iniciando deste modo a instalao da
Figura 3: Inscrio do paciente na Instituio de Sade.
aplicao mvel OFELIA (OMA) (este passo pode
ser ultrapassado se o paciente j tiver instalado esta aplicao). Depois, usando a aplicao OMA o paciente l o
segundo cdigo QR para a auto-inscrio do paciente na instituio de sade. Este segundo cdigo QR contm trs
diferentes componentes: (1) as configuraes necessria para o smartphone estabelecer comunicao com o servio
Web OFELIA via XMPP, (2) credenciais temporrias para a aplicao mvel se conectar no servidor XMPP e (3) a
chave de sesso que esta em uso pelo navegador do computador de registo.
Passo 3: A aplicao mvel OFELIA acede ao servio Web OFELIA (OWS) autenticando-se atravs das credenciais
temporais e de um certificado PGP (gerado atravs da OMA em conjunto com o MSC). De seguida, envia a chave de
sesso para o OWS a fim de estabelecer uma ligao entre a sesso do smartphone e a sesso do computador de
registo. O computador de registo passa a pedir uma senha ao paciente
Passo 4: De modo verificar a autenticidade do paciente (ou seja que o paciente quem diz ser) o OWS envia via
XMPP ao OMA uma senha de uso nico de 4 dgitos cifrada atravs do certificado PGP.
Passo 5: A OMA decifra a senha de uso nico e apresenta esses 4 dgitos no ecr do smartphone, o paciente por
sua vez insere essa senha no computador de registo. Este processo garante que este smartphone o mesmo que
leu o cdigo QR, ou seja, que o certificado PGP o correto.
Passo 6: O servio Web OFELIA (OWS) finaliza o processo de registo enviando via XMPP ao OMA o certificado
PGP do paciente assinado pelo certificado da instituio de sade e caso aplicavel assinado tambem pelo carto de
cidado. Este certificado armazenado na aplicao mvel OFELIA (OMA).
2 - Instalao e auto-registo com cdigos QR
3.2. Pedido de autorizao de acesso ao registo clinico electrnico
Solicitante
1 - Pedido de
autorizao para
aceder informao
2 - Pedido de token de
acesso
4 - Resposta com a
deciso do paciente
3 - Resposta com token

de acesso
Servio Web OFELIA
Paciente
Comunicao XMPP
Figura 4: Processo de pedido de autorizao de dados

clnicos de um paciente.
Para obter acesso aos dados clnicos de um

terceiro, um pedido de autorizao deve ser
despoletado pelo solicitante (por exemplo, pedido de
acesso a informao clinica de um familiar), ambas as
partes devem estar registados no OWS da Instituio
de Sade. Este processo utiliza apenas os
smartphones de ambas as partes e dividido em 4
passo.

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Passo 1: O solicitante atravs da OMA de seu smartphone faz um pedido de autorizao ao OWS para aceder aos
dados clnicos de um determinado paciente.
Passo 2: O OWS envia um pedido de autorizao para a aplicao mvel OFELIA do administrador de controlo de
acesso da informao, neste caso o paciente, incluindo uma descrio sobre os dados clnicos requeridos assim
como a informao sobre o solicitante.
Passo 3: O administrador de controlo de acesso da informao notificado no seu smartphone atravs da OMA que
algum deseja aceder aos seus dados clnicos. Se o paciente aceitar dar acesso sua informao clinica ter de
atribuir um perfil de utilizador ao solicitante, ou seja, ter de definir que permisses o solicitante ter sobre os seus
dados. Assim que o paciente concorde dar acesso, a OMA gera um token de autorizao, assina-o com o certificado
PGP do paciente e envia ao OWS que armazena os tokens de autorizao junto com os intervenientes para uma
possvel posterior revogao do mesmo.
Passo 4: O OWS envia a deciso do paciente ao OMA do solicitante.
3.2.1. Pedido de dados clnicos previamente autorizados
O processo para solicitar dados clnicos j autorizados pode ser feito atravs de qualquer computador com
acesso Internet, mais o uso do smartphone do usurio para lidar com o processo de autenticao. Este processo
pode ser observado na Figura 5 e descrito em sete passos.
Passo 1: O requerente acede a aplicao Web OFELIA com
comunicao externa via um endereo Web, por meio de um
navegador.
Passo 2: Um cdigo QR contendo uma chave de sesso
retornado para o monitor.
Passo 3: O requerente, atravs da OMA de seu smartphone, l e
descodifica o cdigo QR.
Passo 4: Automaticamente a OMA requer o pin do certificado do
requerente e envia via XMPP ao OWS a chave de sesso
assinada com o certificado PGP do requerente.
Passo 5: O OWS associa a identificao do requerente chave
de sesso e com base nos tokens de autorizao de acesso que
existem para esse requerente atualiza o navegador do mesmo
com a lista dos pacientes que permitem algum acesso aos seus
dados.
Figura 5: Pedido de autorizao de acesso de dados
Passo 6: Atravs do navegador web o requerente consulta a lista
clnicos do paciente.
retornada e escolhe o paciente que deseja consultar.
Passo 7: O OWS retorna para o navegador do solicitante todos os dados clnicos do paciente selecionado com base
no perfil de utilizador definido pelo administrador/dono dos dados clnicos.
4.
DISCUSSO
Apesar da inscrio a infra-estrutura necessitar de uma deslocao inicial ao Instituio de Sade e as

tecnologias associadas apresentarem algumas complicaes devido a sua frescura, os autores acreditam que esta
nova abordagem lida com o problema persistente do acesso dos pacientes aos seus dados clnicos de maneira
segura e em tempo til colaborando assim para o empoderamento dos pacientes sobre os seus dados clnicos. O
deslocamento necessrio para o registo pode ser visto como uma mais-valia pois ir permitir os pacientes a terem
alguma formao da aplicao mvel assim como as implicaes de sua utilizao.
Em alguns casos, os pacientes podem no ter a capacidade de administrar o controlo de acesso aos seus
dados clnicos, devido a problemas como: idade mnima exigida ou doenas mentais. Para contornar esse problema,
o nosso modelo sugere que um tutor legal seja estabelecido com o perfil de utilizador de representante do paciente
(Figura 1) garantindo assim que o tutor legal fica ento com o controlo do acesso do paciente em questo.
Uma vez que o smartphone a chave de todo o processo de autenticao e autorizao, a sua perda ou
avaria poderia trazer problemas substanciais a nossa infra-estrutura. Para resolver este problema, podemos contar
com a funcionalidade da assinatura digital do documento que foi utilizado no registo, tal assinatura poderia revogar
qualquer outro registo assim como estabelecer um novo registo de um novo smartphone.
A confiana entre as instituies de sade um problema srio no que toca a interoperabilidade de dados
entre instituies, trazendo vrias limitaes de comunicao em sistemas de informao de sade. Este problema
acaba por limitar os pacientes pois impossibilita que dois pacientes diferentes registados em diferentes instituies
de sade troquem informao.
5.
CONCLUSO

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Com a grande evoluo tecnolgica, a facilidade de acesso a estes meios e a evoluo das leis acerca ao
acesso a informao medica, os autores, acreditam que a altura ideal para o uso de uma infra-estrutura que
permita o paciente junto com a instituio medica a exercer um papel mais ativo sobre os seus dados clnicos
favorecendo assim o empoderamento do paciente que at ento no tinha qualquer maneira de eficaz de aceder a
sua prpria informao.
De modo a dar continuidade ao desenvolvimento da infra-estrutura proposta o trabalho futuro inclui a
concluso de uma demo e uma avaliao da mesma atravs de testes em ambientes reais com uma vasta variedade
pacientes permitindo assim termos uma melhor viso das dificuldades dos mesmos. Esses testes sero executados
no centro Hospitalar So Joo no Porto, que o segundo maior hospital em Portugal. O trabalho futuro tambm inclui
uma investigao sobre federao de redes, com o principal objecto de encontrar possveis solues para a falta
confiana que existe nas comunicaes entre as instituies de sade, como j mencionado na seco anterior.
AGRADECIMENTOS
Ao projecto I-CITY - ICT for Future Health NORTE-07-0124-FEDER-000068, spin-off da Universidade do Porto - HealhtySystems, ao Observatrio
Regional de Ateno Hospitalar (ORAH) e aos grupos de investigao CRACS, CINTESIS e CIDES.
REFERNCIAS
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Verificado em 04/02/2014

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Sumrio

Medicina, Ribeiro Preto

I WORKSHOP IBERO-AMERICANO DE SISTEMAS INTEROPERVEIS EM SADE

desafio da integrao e articulao das informaes em sade, que facilmente

desenvolvedores de sistemas em lngua portuguesa.

Durante o evento foi possvel identificar um srie de oportunidades de colaborao entre

Altamiro Costa Pereira (CIDES UP)

Hilton Vicente Cesar (SENAI CIMATEC)

Ins de Castro Dutra (INESC UP)

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 1-6

Julio Cesar Botelho

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Julio Cesar Botelho

Julio Cesar Botelho

Figura 1 - Interface inicial do Mdulo de Clculo

Medicina (Ribeiro Preto)

Julio Cesar Botelho

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Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 7-12

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 7-12

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Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 7-12

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 13-17

Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP)

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 18-23

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 18-23

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 18-23

Yoshiura, VT. Sistema informatizado para gesto de

Figura 1. Ficha do paciente, aba internao.

Figura 2. Lista de referncias (cinza) e contrarreferncias (verde petrleo) do paciente.

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 18-23

Figura 3. Fluxograma do mdulo da regulao de urgncia e emergncia.

Figura 4. Lista de pedidos regulao de pacientes

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 18-23

A distribuio dos principais diagnsticos das solicitaes foram:

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 18-23

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 24-31

Mdica Anestesiologista do Hospital das Clnicas da UFMG, Brasil (Mestre em Medicina)

* Teste T de mdias, ** Teste Mann-Whitney, Presso Arterial Mdia =((PAS+2PAD)/3 )

AE (mm) Mediana (mnimo-mximo)

Figura 1: (a) Interface de abertura

e (b) Interface com a listagem de casos

Figura 2: Interfaces de detalhes para consulta e anlise por paciente

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 32-37

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 32-37

Figura 1: Arquitetura da plataforma Deal Health.

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 32-37

Figura 2: Fluxo de atividades na plataforma Deal Health

Figura 3: Mdulo de apresentao da plataforma.

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 32-37

Medicina (Ribeiro Preto) 2014

Figura 4: Mdulo de coleta de dados.

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 32-37

contradio no Brasil. Disponvel em:

10.Kinsella K, He W. An Aging World: 2008. Disponvel em http://goo.gl/AbAsgF. [Acessado: 25/01/2014]

Medicina (Ribeiro Preto) abril/2014; 47 (Supl. 1): 38-43

Figura 1: Telas do jogo e-Baby

Serious game e-baby e software de avaliao clnica

Trata-se de um estudo quase-experimental envolvendo avaliao de pr e ps-teste para comparao de

Serious game e-baby e software de avaliao clnica

O resultado da comparao da aprendizagem dos estudantes considerando os momentos de pr e ps-teste,