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Mcal. Lpez 722 y Repblica Francesa. Telefax: 227 003 (R.A.) e mail: .
Asuncin - Paraguay
NORMAS GENERALES
Definiciones
Titular: persona fsica o jurdica que contrata los servicios de seguro mdico con OAMI S.A.
Beneficiario: persona que ingresa como asegurado/a a un grupo que ha sido contratado por el titular.
Adherente: titular o beneficiario que gozan de los servicios del seguro.
Grupo: nmero del carn y del contrato. Una sola persona (titular) ya forma un grupo, como tambin lo
son dos o ms personas (titular y beneficiarios).
RN: Recin Nacido.
Evento: todo hecho, acto o acontecimiento relacionado a una misma enfermedad clnica o un
mismo acto quirrgico.
UTI: Unidad de Terapia Intensiva.
Pre-existencia: enfermedad que el adherente pueda poseer antes de la firma del contrato con OAMI
S.A., pudiendo haber sido diagnosticado o no por un mdico.
Enfermedad Pre-existente: es aquella patologa presente en el organismo antes de la firma del contrato
de anexin a OAMI S.A., pudiendo el adherente estar en conocimiento o no de la enfermedad que lo
aqueja, sin perjuicio de que OAMI S.A. pueda averiguar a travs de la historia clnica el estado de salud
del adherente y reservarse el derecho a aceptar o rescindir el contrato.
Prestadores: son los mdicos, sanatorios, laboratorios y otros centros que prestan sus servicios mdicoprofesionales a los adherentes de OAMI S.A. segn el plan que posean.
Hoja Censal: documento entregado por OAMI S.A. que el adherente titular tiene que completar con sus
datos personales y el de sus adherentes beneficiarios.
Declaracin Jurada de Salud: documento de declaracin jurada del estado de salud y/o enfermedades
y/o intervenciones que alguna vez sufrieron el titular o algunos de los beneficiarios. En caso de
comprobacin de fraude, este documento es la prueba para que OAMI S.A. rescinda el contrato con el
adherente.
Nmina o Gua de Prestadores: es la lista de los profesionales con los que OAMI S.A. contrata para la
prestacin de los servicios a sus adherentes.
Co-pago: es el importe adicional que el usuario abona al prestador de servicios que se encuentra
Visacin: autorizacin de cobertura total o parcial que OAMI S.A. realiza a la orden mdica para algn
procedimiento que se realizar el adherente, segn el alcance del plan que posea.
Anexo de Servicios: es el detalle del alcance de la cobertura mdica segn corresponda a cada plan.
Emergencia/Urgencia: es la situacin en la que el paciente se encuentra imposibilitado de concurrir a
la consulta en institutos fijos (consultorios, sanatorios, clnicas u otros), o por la forma de presentacin
(crisis aguda), o por la oportunidad en que ocurriera el cuadro (da u hora sin atencin en consultorio)
Casos Traumticos: son aquellos derivados de accidentes, siempre que no estn excluidos
expresamente en la presente norma. Ejemplo: alcoholismo, transgresin de leyes de trnsito u otros.
1.1 TITULAR:
Podrn ser titulares del contrato las personas comprendidas entre los 18 a 55 aos de edad. A los
Titulares mayores de 55 aos OAMI S.A. podr e x i g i r p a r a s u i n g r e s o un examen de salud
admisional, efectuado por un profesional mdico designado por OAMI S.A.
1.1.1
Cnyuge
El/la Cnyuge del Titular mayor de 55 aos cumplidos, para su aceptacin, se exigir lo establecido
para el/la Titular que supere dicha edad.
1.1.2
Hijos
Hijos/as solteros/as hasta la edad de 18 aos cumplidos.
Hijos RN: La afiliacin del RN no es automtica. En todos los casos debern ser inscriptos/as, como
Adherentes Beneficiarios, dentro de los 30 (treinta) primeros das de nacido. Para gozar de la
antigedad de la madre el nio/a debe nacer durante la vigencia del contrato y con cobertura de
maternidad. El/la Titular deber presentar copia del certificado de nacido vivo (provisoriamente) y
certificado de nacimiento (que se debe presentar dentro de los 30 das de nacido). De no cumplirse
con tales requisitos dentro del plazo indicado, el recin nacido podr ingresar como nuevo Adherente
Beneficiario con el certificado de nacimiento y certificado de salud expedido por el pediatra, con las
carencias correspondientes.
1.2 OTROS BENEFICIARIOS
Se podr aceptar el ingreso de otros beneficiarios previo pago del precio establecido hasta los 55 aos
cumplidos, superada esta edad, para la aceptacin, se exigir lo establecido para el/la Titular que
supere dicha edad.
OAMI S.A., se reserva el derecho de aprobar o no el ingreso d e l T i t u l a r y de los
Adherentes beneficiarios.
2. DE LOS DOCUMENTOS
El Titular estar obligado a completar los siguientes formularios entregados por OAMI S.A y a proveer
la documentacin que se indique:
Solicitud de admisin/Hoja Censal/ Actualizacin de datos.
Declaracin Jurada de Salud, de carcter personal a su ingreso como titular o adherente
beneficiario.
Copia de Documentos de identidad: del titular y cada uno de los Adherentes beneficiarios.
3. DE LOS DERECHOS DE OAMI S.A
3.1 Durante la vigencia del contrato OAMI S.A. podr solicitar todo informe relacionado a la
salud del Adherente.
3.2 OAMI S.A. se reserva del derecho de Admitir o Denegar el ingreso y/o Condicionar la cobertura.
4. DE LA ACREDITACIN DE LOS SUJETOS BENEFICIARIOS DEL SERVICIO
CONTRATADO
OAMI S.A. proporcionar una Credencial de Salud a cada beneficiario del servicio contratado, en la que
constar:
- Nombre y Apellido
- Nmero del documento de identidad
- Identificador personal / Nmero de grupo
- Tipo de plan
La presentacin de la Credencial y la Cdula de Identidad es requisito indispensable para tener
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acceso a los servicios contratados. La no presentacin habilitar al prestador al cobro de sus aranceles
privados y a OAMI S.A., a denegar la cobertura, no efectundose reembolso por este motivo.
En caso de rescisin anticipada, fallecimiento o permiso, es obligatoria la entrega de la Credencial
de Salud a OAMI S.A. caso contrario, seguir vigente la responsabilidad del Titular y OAMI S.A.
podr hacer exigible el pago de la cuota correspondiente.
La Credencial de Salud es un documento de propiedad de OAMI S.A. La sospecha de su adulteracin
o uso indebido autoriza a OAMI S.A. a formular la correspondiente denuncia ante el Ministerio
Pblico.
En los casos de prdida o extravo de la Credencial de Salud, el hecho debe ser comunicado
inmediatamente por va telefnica al Centro de Atencin al Cliente para la anulacin correspondiente.
5. DE LA HISTORIA CLNICA
5.1 El Titular autoriza suficientemente a OAMI S.A., a solicitar directamente a los diferentes
prestadores de servicios los informes que ella requiera, sobre la historia clnica, la utilizacin de
los servicios o cualquier otra que crea necesaria y se relacione con la ejecucin del contrato
firmado, sobre el mismo titular o cualquiera de los beneficiarios integrantes de su grupo. Por su
parte OAMI. S.A., se compromete a mantener siempre en resguardo de terceros no autorizados, la
historia clnica, los diagnsticos mdicos y los servicios utilizados por el/la Titular y sus
beneficiarios.
6. CONDICIONES DEL SERVICIO CONTRATADO
6.1 Morosidad: La cobertura ser condicionada en caso de mora, segn los das que hayan pasado de
no haberse cancelado la cuota a la fecha que corresponde como vencimiento. A partir del da de
pago, habiendo cancelando el total de lo adeudado, existir un tiempo de espera segn el siguiente
criterio:
Pago realizado entre el da 16 al 30 (1er. mes de mora): En el mismo da: se otorgarn
coberturas en las urgencias sanatoriales (sin internacin), consultas, laboratorio de rutina, estudios
de imgenes de rutina (ECG y Rayos X). 48 Hs. posterior al pago: cobertura en todo tipo de
internaciones.
Pago realizado entre el da 31 al 60 (2do mes de mora): En el mismo da: se otorgarn
coberturas en urgencias sanatoriales, consultas, laboratorio de rutina. Con 10 das de espera:
internaciones, cirugas, estudios especializados.
Pago realizado entre el da 61 al 90 (3er mes de mora): En el mismo da: no se habilitar ningn
servicio. Con 10 das de espera: se otorgarn las urgencias sanatoriales, consultas, laboratorio,
estudios de imgenes. Con 30 das de espera: se otorgarn las internaciones, cirugas, estudios
especializados.
Pago realizado entre el da 91 y ms de mora: En el mismo da: no se habilitar ningn servicio.
Con 30 das de espera: se otorgarn las urgencias sanatoriales, consultas, laboratorios, estudios de
imgenes. Con 60 das de espera: se otorgarn las internaciones, cirugas, estudios especializados.
6.2 Los lmites y topes anuales establecidos para cada Plan de Salud: El servicio se contrata con
limitaciones o topes anuales de uso que se computarn para el Titular y cada Beneficiario en forma
individual y/o grupal. No son acumulativos, ni transferibles. Se entiende el tope anual como el
tiempo del ao-contrato.
6.3 Servicios prestados por profesionales que no figuran en la nmina de prestadores de OAMI
S.A.: Cuando el prestador sea un profesional o institucin que no integre la lista de prestadores de
OAMI S.A., los gastos y honorarios devengados no tendrn cobertura. Si el mdico tratante no
pertenece al staff de un Sanatorio habilitado ni al listado de prestadores de OAMI S.A., no tendrn
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7. CONSULTAS AMBULATORIAS
7.1 Se encuentran habilitados para consultas en consultorio todos los mdicos que integran la Gua
de Prestadores de OAMI S.A.
7.2 Los mdicos atendern en sus consultorios particulares, en los horarios y das indicados en la Gua
de Prestadores. Fuera de los horarios y das establecidos, el profesional se reserva el derecho de
cobrar la consulta, no efectundose reembolso por este motivo.
7.3 Los beneficiarios se obligan a cancelar con la debida anticipacin las citas convenidas a las que no
podrn concurrir.
7.4 Todos los beneficiarios estn obligados a firmar las planillas de control y consulta una
sola vez por visita. Tambin estn obligados a firmar las visaciones realizadas para
procedimientos ambulatorios.
7.5 Consultas a domicilio, sin cobertura.
7.6 Los profesionales mdicos podrn percibir un pago diferencial del usuario, conforme a su categora
o un co-pago especial. Dichos prestadores se encuentran individualizados en la Gua. Los importes
de co-pagos sern informados a solicitud del beneficiario por OAMI. SA. para cada procedimiento.
10. MATERNIDAD
10.1 La cobertura de maternidad ser otorgada conforme a lo establecido en el Anexo de Servicios
siendo exclusiva para la Titular o Cnyuge del Titular. En caso que otras adherentes requieran el
servicio, debern abonar la prima de maternidad correspondiente.
10.2 Las internaciones para cesreas tendrn una duracin mxima de 3 (tres) das y 2 (dos) das
para los partos normales. En ambos casos los das fijados son para la madre como para el Recin
Nacido.
10.3 En caso de prolongacin de la estada en el Sanatorio del RN por complicaciones, la cobertura
ser otorgada al mismo segn el plan, no se extiende la estada a la madre o acompaante.
10.4 La prematurez del RN y sus complicaciones no posee cobertura, salvo lo especificado
taxativamente en el plan de salud/anexo de cobertura de cada plan.
11.3 La orden de estudio de diagnstico y/o tratamiento deber contar indefectiblemente con los
siguientes requisitos:
Apellido y Nombre del paciente.
Nmero de carnet.
Diagnstico definititivo o presuntivo
Estudio solicitado
Fecha de emisin
Firma y sello del mdico tratante.
11.4 La visacin de la orden es obligatoria y previa, se efectuar en el domicilio de OAMI S.A. en
forma personalizada o va fax, el usuario deber especificar el centro donde se realizar el estudio.
La visacin y laorden tendr una validez de 30 (treinta) das a partir de su autorizacin.
11.5 Una vez realizado el estudio, el adherente firmar la orden visada.
11.6 Cuando se haya sobrepasado el tope mximo previsto en el Anexo de Servicios, los mismos,
contarn con arancel preferencial.
11.7 No se visarn rdenes que contengan estudios agregados a la indicacin del mdico.
11.8 No se visarn rdenes de estudios especializados emitidos por mdicos de guardias, salvo en los
casos expresamente indicados por el mdico tratante.
11.9 Los recargos por estudios realizados fuera del horario de atencin no tendrn cobertura a
excepcin de los derivados de una urgencia y/o emergencia.
11.10 Los recargos por traslados de equipos a sanatorios o domicilio, sern por cuenta de los
beneficiarios.
12.2 La orden de internacin debe ser expedida por un profesional mdico habilitado.
12.3 La orden de internacin debe contener indefectiblemente lo siguiente:
12.12 Cirugas Oncolgicas: tendrn cobertura aquellas que estn detalladas explcitamente bajo este
tem.
18.2 Modalidad de uso del servicio: para contar con cobertura el titular deber informar a OAMI en
la brevedad cuando se produzca el hecho.
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