Ciclo Menstrual

Compreender a fisiologia do ciclo menstrual desde a menarca.

O incio da puberdade marcado pelo surgimento da secreo pulstil de LH durante o sono,

sinalizando uma reativao da pulsatilidade de GnRH, como havia ocorrido nos perodos de vida
intra-uterina e primeiros anos ps-natal. Os mecanismos responsveis por este processo de despertar
hipotalmico da puberdade no esto ainda bem estabelecidos, embora a influncia de alguns
neurotransmissores, neuromoduladores e hormnios tenha sido postulada (como leptina, melatonina,
endorfina, peptdeo Y, xido ntrico e outros). Com o passar do tempo, percebe-se um aumento do
LH tambm no perodo diurno, seguido pelo aumento da testosterona. Esse aumento da secreo de
LH deve-se tanto liberao mais intensa de GnRH pelo hipotlamo quanto maior sensibilidade da
hipfise ao estmulo hipotalmico.
O sistema reprodutor feminino compreende as gnadas femininas (ovrios) e o trato genital feminino
(constitudo por trompas, tero e vagina). Esse sistema apresenta caractersticas estruturais e
funcionais distintas em cada fase da vida: fetal, infantil, juvenil, adulta reprodutiva, climatrio e
senectude. Na fase fetal ocorre a diferenciao e o desenvolvimento do sistema reprodutor. Na
primeira etapa da vida extrauterina, a fase infantil, ele mantido quiescente, sem dimenso estrutural
e funcionalidade adequadas para atividade reprodutiva. A fase juvenil (ou puberdade) uma
transio entre as fases infantil e adulta em que ocorre uma srie de alteraes estruturais e
funcionais para estabelecer a capacidade reprodutiva. A fase adulta reprodutiva (ou menacme)
caracterizada por um processo repetitivo de alteraes estruturais e funcionais conhecido como ciclo
menstrual. Na menacme, os ciclos tm periodicidade relativamente constante com durao mais
comum de 28 dias, podendo variar entre 25 e 35 dias. Nos primeiros dois anos aps a menarca (ou
primeira menstruao) e no climatrio geralmente ocorrem ciclos menstruais mais longos e
anovulatrios. A cada ciclo o organismo preparado para uma gestao; se no ocorrer a
implantao no tero do vulo fecundado pelo espermatozide, o ciclo encerrado e outro iniciado
para repetir a preparao do organismo na expectativa de uma gestao. A exausto desta capacidade
reprodutiva marcada pela interrupo desse processo repetitivo (menopausa) e estabelece a fase de
senectude. Essa interrupo precedida por uma fase transitria (climatrio) marcada por
irregularidades do ciclo menstrual e diminuio de fertilidade.
Todas as modificaes estruturais e hormonais que ocorrem nas diferentes fases da vida reprodutiva
esto sob controle de uma sequncia de eventos que ocorrem de forma sincronizada e envolvem
diversos fatores centrais e perifricos. Em essncia, o ovrio responsvel pelo desenvolvimento dos
folculos que contm os gametas e pela ovulao, bem como pela produo de hormnios sexuais
que agem no trato reprodutivo. A secreo destes hormnios, por sua vez, est sob controle das
gonadotrofinas adeno-hipofisrias, o hormnio luteinizante (LH) e o hormnio folculo-estimulante
(FSH), os quais obedecem ao estimuladora do hormnio liberador de gonadotrofinas (GnRH)
produzido em neurnios hipotalmicos.
Anatomicamente: Os ovrios so constitudos por: crtex, onde se encontram os folculos em
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diferentes estgios de desenvolvimento ou em regresso (ou atresia), circundados por tecido

conjuntivo do estroma e clulas hilares, semelhantes s clulas de Leydig do testculo, que tm
atividade secretora; medula, onde esto presentes clulas estromais, clulas hilares, fibras musculares
lisas e elementos vasculares e nervosos; e hilo, onde predominam as clulas hilares e trafegam a
inervao e os vasos sanguneos e linfticos. O ovrio recebe inervao de origem
predominantemente simptica, proveniente dos plexos renal e hipogstricos superior e inferior (ou
plvico) e dos nervos intermesentrcos. A irrigao ovariana feita por ramos das artrias ovarianas
e uterinas que atingem a medula e depois o crtex. O sangue capilar passa para veias que formam o
plexo pampiniforme, que origina a veia ovariana. Os folculos ovarianos em estgio primordial so
constitudos pelo ocito, circundado por uma camada de clulas granulosas e na parte mais externa
pela lmina basal.
Fisiologia: Podemos dividir, de uma forma didtica, o ciclo menstrual em trs ciclos que interagem e
so interdependentes: ciclo hormonal, ovariano e endometrial (menstrual).

A grande distncia entre diversos grupos celulares

especializados, as glndulas, obrigou os organismos
pluricelulares a desenvolverem mecanismos que
permitissem a comunicao entre eles e o restante do
organismo, denominado sistema endcrino. Para
realizar essa interao, as glndulas produzem
substncias denominadas hormnios, produzidas e
transportadas geralmente pela corrente sangunea,
indo agir distncia. Os ovrios tm as funes de
produzir os esterides sexuais (esteroidognese) e as
clulas reprodutivas (gametognese). Para realizar
uma ao ordenada, os ovrios esto sob a
coordenao de estruturas superiores no sistema
nervoso central, o hipotlamo e a hipfise,
constituindo o Eixo Hipotlamo-hipfise-ovariano
(HHO).
Essas estruturas interagem atravs de molculas, que agem distncia ou no local em que so
produzidas (endcrina, parcrina e autcrina), com incio na puberdade e trmino no climatrio,
atuando de forma sincronizada, modificando as estruturas do aparelho genital e as mamas,
preparando o organismo para uma possvel gestao. O entendimento do funcionamento desse eixo
extremamente importante para a compreenso dos vrios processos fisiolgicos e patolgicos que
ocorrem na mulher.

O hipotlamo o centro controlador

de onde partem hormnios,
principalmente o GnRH (Hormnio
Liberador das Gonadotrofinas) e os
neuro-transmissores, inibidores ou
estimuladores, em direo hipfise.
Esta, por sua vez, secreta as
Gonadotrofinas, LH (Hormnio
Luteinizante) e FSH (Hormnio
Folculo Estimulante), que vo atuar

sobre as gnadas. Ao hipotlamo tambm chegam

sinais e informaes que vo controlar seu
funcionamento na manuteno da homeostase endcrina.
Tais sinais podem ser os opiides endgenos, provindos de reas vizinhas, fatores externos
ambientais ou, ainda, hormnios produzidos em reas distantes, constituindo um sistema de
retroalimentao. Assim, entende-se que uma srie de alteraes neurolgicas e endocrinopatias
podem influir diretamente na funo hipotalmica e, por conseguinte, alterar o ciclo menstrual
levando a quadros de alteraes menstruais e infertilidade. Um mecanismo de retroalimentao,
feedback, feito por substncias produzidas no local ou distncia, caracteriza o sistema de alas
(ala super curta, curta e longa), regulando a funo do eixo no nvel das estruturas centrais, ou seja,
hipotlamo e hipfise.
O hipotlamo apresenta ciclos caractersticos de liberao de seus produtos (GnRH, TRH, ACTH
etc.) devido a centros tipo marcapasso. Algumas dessas substncias so liberadas periodicamente.
Outras, em ciclos circadianos, que podem estar relacionados a situaes fisiolgicas, como o ciclo do
sono ou ingesto de alimentos, entre outros estmulos. Quanto funo reprodutiva, o GnRH o
principal hormnio. Na mulher, ele liberado de uma forma pulstil, sendo sua periodicidade e
amplitude crticas para determinar a liberao correta e fisiolgica do FSH e LH (produzidos na
adenohipfise). Na menina, o centro hipotalmico encontra-se bloqueado at o perodo da
puberdade, quando ocorre sua liberao por razes ainda no bem estabelecidas, supondo-se haver a
participao de fatores ambientais, dos opiides endgenos, do peso corporal e da quantidade de
gordura corporal, entre outros.
O FSH uma glicoprotena e, como o LH, atua sobre as clulas da granulosa (ver Ciclo Ovariano
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adiante) promovendo a aromatizao dos precursores andrognicos produzidos nas clulas da teca e
aumentando o nmero de seus prprios receptores, assim como dos receptores de LH. Este
responsvel pelo rompimento do folculo pr-ovulatrio e tambm atua sobre as clulas da teca no
processo de formao do corpo lteo.
A prolactina, secretada pela hipfise num sistema de ala curta, atua sobre a liberao do GnRH.
Tem a sua produo controlada por uma substncia inibidora, a Dopamina. Sua ao mais marcante
se d na lactao, porm tem tambm aes metablicas sistmicas. No ovrio, participa no
desenvolvimento do folculo (foliculognese) atuando diretamente no microambiente folicular, local
de grande atividade hormonal.
A inibina, produzida no folculo, tem ao bloqueadora sobre a atividade (e em menor proporo na
liberao) do FSH, inibindo assim o desenvolvimento dos folculos recrutados, exceto o dominante.
O folculo dominante permanece estimulado graas a seu prprio desenvolvimento, que leva a um
aumento de sua vascularizao e aumento do nmero de receptores para FSH, mantendo para si
mesmo, a ao do FSH agora decrescente.
As gonadotrofinas hipofisrias (LH e FSH) atuam sobre os ovrios regulando a esteroidognese e a
gametognese. Os esterides (estrognio, progesterona e andrognios em menor quantidade),
produzidos pelos ovrios, vo atuar nos tecidos alvos: mamas, aparelho reprodutor, assim como pele,
aparelho cardiovascular, ossos, sistema nervoso e, metabolismo em geral, onde se encontram
receptores especficos, localizados predominantemente no ncleo das clulas.
Para atuar, os hormnios penetram nas clulas atravs das membranas plasmticas e nucleares, onde
se ligam aos receptores especficos, molculas que os reconhecem e a eles se ligam, de forma
estereotpica, formando dmeros. A partir da, atuam diretamente sobre os genes ou em cofatores
estimulantes ou repressores da transcrio gnica, favorecendo a expresso de protenas. As protenas
produzidas dessa forma vo desempenhar uma funo especfica, como estimular a proliferao e o
crescimento celular. Mais recentemente, tm sido identificados receptores de membrana,
responsabilizados por respostas hormonais rpidas, no relacionadas com a transcrio de genes,
numa forma de atuao dita no genmica. Algumas das aes dos hormnios parecem no se dar
diretamente pela ao sobre os receptores, mas atravs da mediao de molculas produzidas
localmente, como fatores de crescimento e citocinas (interleucinas, interferon, insulin-like growth
factor, vascular endotelial growth factor, xido ntrico, fator de necrose tumoral TNF e ,
endotelinas, angiotensina II etc.).
Vrios fatores fisiolgicos, iatrognicos ou patolgicos podem influenciar o funcionamento do eixo
hipotlamohipfise- ovariano: estresse (atravs da liberao de opiides endgenos), exerccios
fsicos acentuados, alteraes na funo da tireide, uso de drogas e medicamentos (sobretudo
hormnios); anorexia, traumatismos e tumores cranianos; hiperprolactinemia; doenas crnicas etc.
Podemos dividir, de uma forma didtica, o ciclo menstrual em trs ciclos que interagem e so
interdependentes: ciclo hormonal, ovariano e endometrial (menstrual).
Ciclo Hormonal
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O FSH tem produo crescente no incio do ciclo menstrual por estmulo do GnRH com um aumento
mais marcante na metade do ciclo. A seleo dos folculos que iro desenvolver-se logo no incio do
ciclo parece no depender da produo de FSH que, no entanto, responsvel pelo desenvolvimento
do folculo pr-antral.
O LH, liberado em pequena quantidade desde o incio do ciclo, apresenta uma elevao sbita em
torno do 13o dia, causada por um pico na produo do estradiol ovariano (feedback positivo). O pico
de estradiol ocorre aproximadamente 24 horas antes do pico de LH que, por sua vez, precede a
ovulao em 10 a 12 horas. Os estrognios voltam a ter uma pequena elevao na segunda fase do
ciclo. A progesterona, que no incio do ciclo apresenta nveis muito baixos, tem sua expresso muito
aumentada logo aps a ovulao. No ocorrendo fecundao, os nveis altos desses dois hormnios
(estrognio e progesterona) induzem um feedback negativo no hipotlamo, levando diminuio de
sua secreo no final do ciclo, com queda dos nveis de LH e FSH e, consequentemente, diminuio
do estmulo ao folculo j transformado em corpo lteo.
Os estrognios so esterides produzidos, predominantemente, nos ovrios durante a primeira fase
do ciclo, mas podem ser produzidos, tambm, na periferia (principalmente tecido adiposo) por
transformao dos precursores andrognicos. O estradiol (E2) o seu maior representante, seguido
pela estrona (E1) e pelo estriol (E3), metablito de excreo. So transportados na circulao em sua
maior parte conjugados a protenas plasmticas, e uma pequena poro em sua forma livre; so
metabolizados predominantemente no fgado e excretados pela urina. Atuam sobre o aparelho
reprodutor feminino propiciando seu desenvolvimento e participando efetivamente em toda a sua
funo. Estimulam a proliferao (maturao) do epitlio vaginal e o aumento do glicognio
intracelular. No colo, estimulam a produo do muco cervical, tornando-o mais fluido, aumentando
sua filncia (capacidade de se distender) e determinando cristalizao tpica com aspecto de folha
de samambaia quando ressecado, no perodo pr-ovulatrio, graas ao aumento do contedo de
NaCl. Tais caractersticas espelham uma maior receptividade do muco, aos espermatozides. Atuam
no desenvolvimento do tero (miomtrio e endomtrio) tendo ao proliferativa no endomtrio. Na
trompa, propicia o desenvolvimento do epitlio e sua secreo, alm de estimular movimentos
peristlticos. Determinam o desenvolvimento das mamas, atuando principalmente no sistema
canalicular. Como aes metablicas, temos uma diminuio da reabsoro ssea, modificao das
lipoproteinas, com aumento do HDL, entre outras funes.
A progesterona produzida predominantemente na segunda fase do ciclo pelo corpo lteo, e tambm
um precursor importante na formao dos mineralocorticides, estrognios e testosterona. Sua
atuao mais marcante preparar o endomtrio para a nidao, transformando-o de proliferativo,
previamente preparado pelo estrognio, em secretor. Nas mamas, promove o desenvolvimento do
sistema lobular. Tem atividade antimittica nos epitlios e mucosas, inibidora das contraes
uterinas, alm de diminuir as ondas peristlticas tubrias. Na vagina, inibe a maturao celular. No
colo do tero, diminui a produo de muco. Nas mamas, diferente do endomtrio onde exerce uma
ao bloqueadora, estimula o desenvolvimento dos cinos. Como ao metablica, tem efeito
antialdosterona, com diminuio da eliminao de potssio e aumento da excreo de sdio, com
menor reteno hdrica.

A testosterona, na mulher, um esteride precursor dos estrognios, e produzida nos ovrios e na

supra-renal. Transportada na sua maioria conjugada a protenas carreadoras, tem na sua forma livre a
forma ativa, que nos tecidosalvo metabolizada dihidrotestosterona, interagindo com os receptores
celulares. So substncias anablicas. No eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano, quando em excesso,
propicia seu bloqueio, suprimindo a liberao do GnRH, das gonadotrofinas, inibindo a ovulao.
Ciclo Ovariano
O ovrio formado por um epitlio germinativo, um estroma especializado composto pelos
elementos do folculo (clulas da tea e clulas da granulosa), e por um estroma inespecfico
(mesnquima), formado por tecido conjuntivo, vasos sanguneos e linfticos. O folculo a unidade
funcional fundamental do ovrio; responsvel pela produo do gameta feminino e pela produo
dos hormnios esterides sexuais.
No incio da vida intrauterina, os dois ovrios da mulher possuem em torno de 9 106 ovcitos
primrios, nmero esse que cai vertiginosamente at o nascimento para 7 105, e no mais que 4
105 so encontrados no incio da puberdade. Ocorre, portanto, um mecanismo de perda dos folculos,
ou atresia folicular, independente do funcionamento do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano. Um
determinado nmero de folculos selecionado a cada ms; geralmente, apenas um chega ao
desenvolvimento completo (folculo dominante).
Nas fases iniciais, o folculo primrio cercado por tnue camada de clulas, as clulas da granulosa.
O estroma circundante vai sofrer modificaes, diferenciando-se numa nova camada celular bem
identificada, as clulas da teca. Essas duas camadas celulares interagem intimamente na
esteroidognese (Teoria das duas clulas), onde os precursores andrognicos so produzidos pelas
clulas da teca e metabolizados em estrognios nas clulas da granulosa.
Os folculos primordiais, que se encontravam latentes desde o incio da vida intra-uterina, quando
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selecionados, reassumem a diviso celular a partir da meiose, ocorrendo a extruso do primeiro

corpsculo polar. Em torno do sexto dia, inicia-se a produo de lquido folicular que se acumula
entre as clulas da granulosa, determinando a formao de uma cavidade, o antro. J denominado
secundrio ou antral, o folculo inicia a produo de estrognios, atravs da interao do FSH nas

clulas da granulosa e do LH nas clulas da teca. Com o decorrer do ciclo, a concentrao de

receptores de FSH, e posteriormente de LH, aumenta.
Os outros folculos selecionados no se desenvolvem e sofrem atresia. O pico de LH responsvel,
junto a outros fatores como o nvel de prolactina e andrognios intrafolicular, pela maturao e
posterior rotura folicular. H aumento de enzimas proteolticas e prostaglandinas. A ovulao
geralmente nica e mensal. Aps a rotura folicular, as clulas da granulosa aumentam de volume e
se tornam vacuolizadas; h aumento da vascularizao e acmulo de gordura e pigmento amarelo.
Este processo d origem ao corpo lteo ou corpo amarelo, responsvel pela produo de
progesterona, que mantido pela ao das gonadotrofinas hipofisrias at que haja implantao do
ovo, quando, ento, a gonadotrofina corinica produzida pelo trofoblasto se encarrega de mant-lo
at o pleno desenvolvimento da placenta (em torno da 10a semana de gestao). No ocorrendo
fecundao, o corpo lteo regride indo formar o corpo albicans, que no produz mais progesterona.
Pode ocorrer a tambm a formao de cistos de corpo lteo.

Ciclo Endometrial Menstrual

O ciclo menstrual um processo dinmico organizado, resultado de uma srie de fenmenos
bioqumicos, moleculares e celulares; a menstruao seu evento clnico, objetivo, mais evidente.
Assim, define-se o ciclo menstrual como o perodo que se inicia no primeiro dia de sangramento
menstrual (considerado primeiro dia do ciclo) e se estende at o incio da menstruao seguinte.
A menstruao consiste da descamao do endomtrio (clulas endometriais, sangue e muco), que
ocorre ciclicamente, devido interrupo do estmulo hormonal (estrognio e progesterona), na
ausncia de gravidez.
A implantao do ovo um processo muito especfico e requer a existncia de endomtrio adequado.
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O blastocisto nutre-se dos lquidos endometriais que se formam na fase secretora, como veremos
adiante. Portanto, as transformaes do endomtrio durante o ciclo menstrual objetivam sua
preparao para receber o ovo. No ocorrendo a gravidez, e com a consequente falta de aporte
hormonal, o endomtrio se deteriora e descama (menstruao), iniciando-se um novo ciclo de
preparao endometrial.
Do ponto de vista prtico, podemos entender a menstruao como a descamao do endomtrio
previamente estimulado pelos estrognios e modificado pela progesterona. Os estrognios estimulam
o seu crescimento (do estroma e das glndulas), e a progesterona o modifica, transformando- o em
secretor, alm de bloquear as mitoses estimuladas pelos estrognios. Estando altos os nveis
hormonais no final do ciclo, ocorre o feedback negativo com o hipotlamo, que suprime a liberao
de GnRH, levando queda da secreo hipofisria de LH e FSH e conseqente queda do estmulo
aos ovrios e diminuio da sua produo hormonal.
O endomtrio formado por clulas glandulares, Matriz Extracelular (MEC) com as clulas
estromais e diversas molculas que participam ativamente nos eventos biolgicos de tecido, clulas
endoteliais, clulas musculares lisas e uma populao de clulas migratrias do sistema imune, os
polimorfonuclerares granulares, e outras clulas residentes, como os mastcitos.
o maior exemplo das alteraes cclicas do sistema genital feminino. Ele composto pela camada
basal, que se modifica pouco com a mudana dos hormnios, devido escassez de receptores, e
pelas camadas esponjosa e compacta que, juntas, so denominadas camada funcional, que se altera
de uma forma evidente frente a modificaes hormonais. Tais variaes so observadas em estudos
histolgicos.
A camada funcional, subdividida em camadas mdia ou esponjosa e superficial ou compacta, a
mais sensvel aos estmulos hormonais. Graas maior concentrao de receptores para estrognio e
progesterona, sofre grandes modificaes estruturais com a evoluo do ciclo e descama na
menstruao. A camada basal adjacente ao miomtrio, pouco se altera durante o ciclo e no
descama na menstruao. responsvel pela reconstruo do endomtrio no ciclo seguinte a partir
dos brotos glandulares e vasos que nela persistem.
O estroma endometrial parece ser organizado, estrutural e metabolicamente, pela ao da
progesterona, na segunda fase do ciclo.
As alteraes histolgicas do endomtrio, durante o ciclo menstrual, podem ser divididas em duas
fases principais:

Fase proliferativa ou folicular: decorre da ao dos estrognios secretados pelos folculos

ovarianos. No incio do ciclo (fase proliferativa inicial), o endomtrio se regenera
completamente por volta do quinto dia do ciclo a partir de clulas da camada basal (estroma,
brotos glandulares e vasos), e de clulas epiteliais remanescentes da camada funcional do
segmento inferior e das pores cornuais uterinas, que persistem durante a menstruao.
Nessa fase, so observadas muitas figuras de mitose, as glndulas so finas, retas e tubulares,
e o epitlio colunar baixo. Um pouco mais tarde (fase proliferativa tardia), o endomtrio se
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espessa devido a uma hipertrofia das glndulas que apresentam pseudo-estratificao nuclear
e edema do estroma.

Fase secretora ou ltea: est sob influncia predominante da progesterona, secretada pelo
corpo lteo aps a ovulao. Nessa fase, so mais bem definidas as camadas funcional
(esponjosa e compacta) e a basal. Ocorre o desenvolvimento das artrias espiraladas e das
glndulas. Na fase secretora inicial, so encontradas poucas figuras de mitose e observa-se
edema do estroma. H acmulo progressivo de glicognio nas clulas glandulares e o
desenvolvimento de um sistema canalicular nucleolar. Na fase secretora mdia, o endomtrio
torna-se ricamente vascularizado e h acmulo de glicognio nas glndulas que tomam
formato tortuoso, ao lado do desenvolvimento pleno das artrias espiraladas. As clulas
estromais, que na fase proliferativa tinham caractersticas de fibroblastos, aumentam de
volume e adquirem um citoplasma eosinoflico, alm de desenvolverem um complexo
sistema de Golgi e um retculo endoplasmtico lamelar, com acmulo de secreo em
grnulos intracitoplasmticos.

TPM
Caracterizar a TPM, sua etiologia e tratamento.

A sndrome pr-menstrual, j mencionada por Hipcrates no quarto sculo a.C. como a doena das
virgens, responsvel por um nmero significativo de consultas ginecolgicas.
Anteriormente chamada sndrome da tenso prmenstrual (TPM), termo ainda muito utilizado por
leigos, foi descrita pela primeira vez em 1931 por Robert Frank.
Alteraes fsicas e/ou emocionais podem ocorrer em at 85% das mulheres em idade reprodutiva
durante a fase pr-menstrual; no entanto, somente de 2% a 10% demonstram sintomas intensos com
interferncia em seu trabalho, atividade social e relaes interpessoais.
A sndrome pr-menstrual (SPM) foi descrita por Lurie e Borenstein como um conjunto de
perturbaes caracterizadas por manifestaes somticas, afetivas, cognitivas e comportamentais que
aparecem na fase ps-ovulatria do ciclo menstrual e apresentam resoluo rpida quando a
menstruao se inicia.
Atualmente existe o conceito de distrbio disfrico pr-menstrual (DDPM), descrito no Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), que para alguns autores um
subgrupo da sndrome pr-menstrual. Na verdade, so mais de 150 os sinais e sintomas j descritos
associados ao termo sndrome pr-menstrual
O distrbio disfrico da fase ltea, como definido no DSM-IV, traz critrios mais objetivos na
tentativa de padronizar o diagnstico de uma alterao/doena que no possui nenhum parmetro
laboratorial ou sinal clinicamente detectvel que confirme o diagnstico.
Etiologia: A etiologia da sndrome pr-menstrual permanece desconhecida. Fatores genticos
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parecem ter papel importante: 70% das mulheres cujas mes apresentam sndrome pr-menstrual
tambm apresentam sintomas, comparado com 37% das mulheres cujas mes no so afetadas. H
concordncia de 93% em gmeos monozigticos, versus 44% em gmeos dizigticos.
Vrias hipteses foram propostas at o momento, sendo todas sujeitas a crticas. Descrevemos
abaixo, de modo sucinto, as mais importantes.

Hiptese Hormonal: Por definio, a SPM est atrelada ao ciclo menstrual: aparece na fase
pr-menstrual e se resolve no perodo menstrual. Isso suficiente para que se suspeite de uma
forte influncia da flutuao dos hormnios ovarianos na etiologia dos sintomas.
Foi proposto que a reduo nos nveis de progesterona na fase ltea poderia ser responsvel
pelo quadro clnico. Esta teoria baseia-se no fato de a progesterona interagir no Sistema
Nervoso Central (SNC) com os receptores gabargicos, agindo desta forma como um
sedativo. Entretanto, estudos duplo-cego, placebo-controlados falharam em demonstrar
melhora dos sintomas com o uso da progesterona.

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Hiptese da Endorfina: Os nveis de beta-endorfinas esto reduzidos na fase pr-menstrual em
mulheres afetadas pela sndrome. Foi observado que a administrao de naloxone, um
antagonista opiide, agrava os sintomas de sndrome pr-menstrual em mulheres afetadas, e
pode, inclusive, em altas doses, mimetizar a sndrome em mulheres sem esta condio.
Hiptese da Prostaglandina: A associao entre prostaglandinas e SPM est bem
estabelecida. Horrobin (1983) sugeriu que mulheres com sndrome pr-menstrual tm
diminuio relativa de prostaglandina E.
A associao entre prostaglandinas e SPM est bem estabelecida. Horrobin (1983) sugeriu
que mulheres com sndrome pr-menstrual tm diminuio relativa de prostaglandina E.

Hiptese da Reteno Hdrica: A queixa de reteno hdrica frequente entre as mulheres

com sndrome pr-menstrual, gerando a hiptese de alteraes mineralocorticides como a
causa dos sintomas.
Os mineralocorticides podem ter um efeito central sobre o humor visto que um de seus
metablitos, a desoxicorticosterona, interage com os receptores gabargicos.
Embora seja frequente a queixa de aumento do peso corporal no perodo pr-menstrual, um
estudo controlado no foi capaz de demonstrar alterao significativa do peso corporal entre a
fase folicular e a fase ltea em mulheres com sndrome pr-menstrual quando comparadas
quelas sem a sndrome.

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Hiptese Psicolgica: Os sintomas psicolgicos so os prevalentes na SPM. Talvez por isso,

inicialmente, tenha sido considerada uma alterao psicossomtica.
Sabemos que sintomas como tenso, depresso, hostilidade e alteraes de humor so mais
encontrados em mulheres que apresentam problemas psicolgicos subjacentes.
Foi sugerida, tambm, uma associao entre SPM e incidncia aumentada de episdios
depressivos. Essa coincidncia sugere que uma alterao subjacente possa contribuir para
um aumento na intensidade dos sintomas pr-menstruais.

Diagnstico: A anamnese praticamente a nica ferramenta para o diagnstico da sndrome prmenstrual. Por isso, nunca demais lembrar a sua importncia. Caracterizar a periodicidade dos
sintomas e a melhora dos mesmos com o incio da menstruao bsico para o diagnstico.

Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia recomenda os critrios diagnsticos para sndrome

pr-menstrual desenvolvidos pela Universidade da Califrnia (San Diego) e pelo Instituto Nacional
de Sade Mental.

Os critrios diagnsticos para o distrbio disfrico da fase ltea avanada, de acordo com o

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) (American
Psychiatric Association, 1994).
Tratamento: O objetivo principal do tratamento da sndrome prmenstrual e do distrbio disfrico da
fase ltea avanada o alvio dos sintomas, com diminuio de seu impacto nas atividades dirias e
na vida social das mulheres afetadas.

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Existem basicamente duas abordagens, do ponto de vista farmacolgico:

Tratamento sintomtico;

Tratamento hormonal com objetivo de suprimir a ovulao.

Tratamento Sintomtico
Ansiolticos e Antidepressivos: Indicados nos casos em que predominam os sintomas psicolgicos,
e no h risco de gravidez, pelo efeito teratognico das drogas.
Inibidores da Recaptao de Serotonina (IRS): O uso dessas substncias representa o maior
avano no tratamento da SPM dos ltimos anos, constituindo-se hoje no tratamento de escolha.
Est bem documentado que o uso dirio contnuo de 20 mg de fluoxetina melhora os sintomas e
apresenta poucos efeitos colaterais. Dentre os efeitos colaterais mais relatados, citamos a
possibilidade de irregularidade menstrual, seja porque a fluoxetina pode interferir no eixo
hipotlamo-hipfiseovariano, seja pela metabolizao heptica do estrognio.
A sertralina tambm pode ser usada, na dose de 50 a 150 mg/dia. O uso dessas duas substncias se
mostrou superior ao uso de placebo no alvio dos sintomas pr-menstruais, sendo os nicos IRS
aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para esta finalidade.
Habitos de vida: Em casos de sintomatologia leve, inicia-se terapia no-medicamentosa, baseada em
exerccio fsico regular e higiene do sono; se possvel, eliminar cigarro, lcool ou outras drogas.
Reduzir a ingesto de sal (sdio) pode reduzir o edema e a sensao de inchao. Alm disso, a
diminuio da cafena pode ajudar a reduzir irritabilidade, ansiedade, tenso e insnia. Refeies
pequenas e mais frequentes podem contribuir para minimizar as variaes de humor. Tais medidas
devem ser sempre incentivadas em todas as terapias, assim como tudo que reduza o estresse, sendo
tambm benfico para toda sade de maneira geral. claro que introduzir mudanas de hbito mais
difcil do que parece.
Suplementos Nutricionais: Vitamina B (40 a 100 mg/dia), carbonato de clcio (1.200 a 1.600
mg/dia), vitamina E (400 a 60 UI/dia) e magnsio (200 a 360 mg at 3 vezes/dia) so suplementos
indicados nos casos leves ou como adjuvantes. O leo de prmula rico em cido gamalinoleico,
envolvido na sntese de prostaglandina E, que uma prostaglandina anti-inflamatria, podendo ser
til nos sintomas mamrios da TPM, na dosagem de 500 mg a 3 g divididos em 3 vezes/dia, do 17
ao 28 dias do ciclo menstrual.
Diurticos: Mulheres com queixa de reteno hdrica caracterizada por aumento do peso corporal na
fase pr-menstrual podem ser beneficiadas pelo uso de baixas doses de diurticos. A espironolactona
o diurtico de eleio para este fim por no ocasionar depleo de potssio. A dose recomendada
de 100 mg/dia durante a fase ltea.
Psicoterapia: Muitas pacientes relatam melhora de sua sintomatologia aps se submeterem a
diversas modalidades psicoteraputicas. Entretanto, no h estudos bem desenhados comprovando o
13

seu benefcio para alvio dos sintomas de TPM. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem
eficcia bem documentada na Tenso pr-menstrual e visa ao esclarecimento da paciente sobre sua
condio, auxiliando-a a reconhecer seus sintomas. A TCC visa conferir estratgias para a paciente
lidar melhor com as suas dificuldades de relacionamento, sentimentos de menos-valia,
autorrecriminao e apreenso vivenciados nesse perodo.
Antagonistas da Prostaglandina: O cido mefenmico administrado durante a fase ltea efetivo
no alvio dos sintomas, exceto da mastalgia. Seus efeitos colaterais, principalmente a toxicidade
gastrointestinal, limitam seu uso.
Antidepressivos: O tratamento deve visar ao alvio de sintomas que mais afetam a qualidade de vida
da paciente. No existe regra, a no ser individualizar o tratamento. Atualmente, comum o uso de
frmulas pelas pacientes, porm tais preparados so coquetis com diversos agentes e, dessa
maneira, esto presentes ingredientes desnecessrios e outros com dose reduzida ou excessiva. O uso
de monoterapia implica menor custo e menos efeitos colaterais para a paciente.
Os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) trazem melhora dos sintomas em mais de
60% dos casos. Para aquelas pacientes em que predominam os sintomas psquicos, os ISRS trazem
excelentes resultados. Fluoxetina, sertralina e paroxetina so as medicaes mais estudadas na TPM,
e foram consideradas superiores ao placebo em diversos estudos controlados (no havendo diferena
significativa entre elas). Citalopram, escitalopram e fluvoxamina foram menos estudados, porm
ensaios clnicos recentes sugerem que tenham eficcia semelhante. Antidepressivos de ao-dupla,
como venlafaxina e mirtazapina (serotoninrgico e noradrengico) e bupropiona (noradrenrgico e
dopaminrgico), vm apresentando resultados promissores em diversos estudos abertos e alguns
ensaios controlados, mas so menos usados que os ISRS.
A particularizao dos sintomas da TPM e a identificao de comorbidades podem direcionar a
escolha do antidepressivo. A paroxetina pode ser eleita quando predominarem insnia e ansiedade.
Entretanto, assim como os outros ISRS, pode ocasionar tontura, vertigem, cefaleia, sintomas
gastrintestinais e disfuno sexual. A fluoxetina e a sertralina geralmente so anorexgenas nos
primeiros meses de uso, e podem ser administradas na presena de obesidade ou sobrepeso. Deve-se
evitar fluoxetina e paroxetina para pacientes em uso de dicumarnicos, glibenclamida, entre outras
medicaes, em razo do maior potencial de interaes. Citalopram e escitalopram apresentam pouca
interao medicamentosa. A bupropiona tem efeito adicional antitabagismo e no causa diminuio
da libido. A mirtazapina tambm costuma poupar a paciente de efeitos colaterais indesejveis na
esfera sexual e auxilia a conciliar o sono. Entretanto, costuma ocasionar ganho ponderal.
No raro depararmos com preconceito e resistncia das pacientes em utilizarem antidepressivos.
Cabe ressaltar que tais medicaes, apesar de sua classificao, apresentam vrias outras indicaes
(cefaleia, dores crnicas, ansiedade e tabagismo), entre elas a TPM. Devem ser ressaltados tambm
seus benefcios indiscutveis na TPM e melhor perfil de efeitos colaterais quando administrada
apenas nos 14 dias que precedem a menstruao. Recentemente foi lanada no mercado a fluoxetina
de liberao lenta, que corresponde a 20 mg/dia pelo perodo de 7 dias. Apesar de pouco estudada em
TPM, apresenta posologia bastante confortvel. Devemos alertar a paciente quanto possvel piora
da ansiedade durante os primeiros 15 dias do tratamento com antidepressivos, bem como afastar
14

antecedente pessoal e familiar de transtorno bipolar do humor antes de iniciarmos a medicao, pelo
risco de induo de virada manaca. O hbito sexual das pacientes aps a introduo de
antidepressivos deve ser investigado ativamente para afastar disfuno sexual medicamentosa.
Medicao

Dose preconizada

Efeitos desejveis

Efeitos indesejveis

Fluoxetina
Fluoxetina CR
Sertralina

10 a 60 mg/dia, 1 vez/dia
ou 7 dias
50 a 150 mg/dia, 1 vez/dia

Paroxetina
Citalopram

20 a 60 mg/dia, 1 vez/dia
(noite)
20 a 60 mg/dia, 1 vez/dia

Anorexia, longa meia-vida, maior

evidncia na literatura
Anorexia, poucas interaes
medicamentosas
Melhora do padro de sono, ansioltico

Escitalopram

10 a 30 mg/dia, 1 vez/dia

Fluvoxamina

100 a 200 mg/dia, 1

vez/dia
75 a 225 mg/dia, 2 ou 1
vez/dia (XR)
15 a -45 mg/dia, 1 vez/dia
(noite)
150 a 300 mg, 1 vez/dia

Interaes medicamentosas, irritabilidade,

tontura, cefaleia
Disfuno sexual, efeitos gastrintestinais,
tontura
Disfuno sexual, efeitos gastrintestinais,
interao medicamentosa
Disfuno sexual, efeitos gastrintestinais,
tontura, cefaleia
Disfuno sexual, efeitos gastrintestinais,
tontura, cefaleia
Disfuno sexual, efeitos gastrintestinais,
cefaleia, tontura
Disfuno sexual, sudorese, tontura, retirada
gradual
Ganho de peso, sedao

Venlafaxina
Venlafaxina XR
Mirtazapina
Bupropiona
Alprazolam
Buspirona
Medroxiprogesteron
a
Danazol
Leuprolide
Goserrelin

0,25 a 4 mg/dia, 2 a 3
vezes/dia
10 a 60 mg/dia, 1 a 3
vezes/dia
150 mg IM trimestral
200 a 800 mg/dia
7,5/11,25/22,5 mg (bi, tri e
semestral)
3,6 e 10,8 mg
(mensal/trimestral)

Poucas interaes medicamentosas

Pouca ou nenhuma interao
medicamentosa
Sintomas obsessivo-compulsivos,
ansioltico
Ansioltico, alvio das dores pelo corpo
Ansioltico, melhora do sono, alvio da
dor, no causa disfuno sexual
Antitabagismo; sem disfuno sexual
associada
Sedativo, ansioltico, relaxamento
muscular
Ansioltico, melhora das dores musculares
Anticoncepo, baixo custo, fcil
posologia
Melhora de letargia, irritabilidade e
ansiedade
Grande melhora dos sintomas fsicos e
psquicos
Grande melhora dos sintomas fsicos e
psquicos

Diminuio do limiar convulsivo

Retirada gradual, dependncia, tolerncia,
prejuzos cognitivos
Cefaleia, efeitos gastrintestinais, dose
fracionada (2 a 3 vezes)
Irregularidade menstrual, ganho de peso
Hirsutismo, androgenismo, relatos de
precipitar depresso
Hipoestrogenismo (ondas de calor, secura
vaginal)
Hipoestrogenismo (ondas de calor, secura
vaginal)

Tratamento Hormonal: Supresso da Ovulao

Anticoncepcionais Orais (ACO): O uso de ACO para o tratamento da sndrome prmenstrual
controverso. Um estudo publicado em 2003.
Agonista de GNRH: O uso de agonista de GnRH (hormnio liberador de gonadotrofina) inibe a
hipfise e, portanto, a estimulao ovariana, gerando anovulao e grande melhoria da
sintomatologia. Os agentes mais utilizados so leuprolida depot (Lupron) ou goserrelina
(Zoladex) que, conforme a dosagem, podem ser aplicados por via subcutnea em intervalo mensal,
trimestral e semestral. O grande problema de tal terapia o estado de hipoestrogenismo induzido
(menopausa medicamentosa com secura vaginal, ondas de calor, osteoporose e aumento de peso).
O emprego concomitante de estrorgnio e progestagnio (add-back therapy), como em uma
reposio hormonal convencional, aliviaria tais efeitos colaterais sem trazer prejuzo teraputica,
devendo ser introduzida se utilizados os agonistas por um perodo superior a 6 meses. O alto custo
tambm dificulta o emprego de tal medicao.

15

Diagnstico diferencial: Deve-se estar atento aos

diagnsticos diferenciais que, muitas vezes, so
ignorados em razo da grande variao de sintomas da
TPM. O carter remissivo dos sintomas essencial
para a caracterizao da TPM. No incomum
ocorrer uma sobreposio de doenas. Os seguintes
diagnsticos diferenciais devem ser considerados.
Dado de anamnese e exame fsico
Perda de prazer, tristeza, alteraes do sono e do apetite, dores no corpo,
fadiga, esquecimento.
Tenso muscular, medo, aflio, angstia, palpitaes, irritabilidade,
fadigabilidade e rituais (manias).
Ganho ou perda de peso, distrbios do sono, palpitaes, alteraes de pulso
e presso arterial, massas cervicais.
Mastalgia, massas palpveis na mama.
Dor plvica, dispareunia, alterao urinria e/ou intestinal cclica,
infertilidade.
Cefaleia, nuseas, foto ou fonofobia, parestesias, tontura e dficits
neurolgicos.
Fadiga, emagrecimento, infeces, alteraes globais no exame fsico.

Suspeita diagnstica
Sndrome depressiva
Transtornos ansiosos, dependncia de substncias
Hipo ou hipertireoidismo
Mastalgia e tumores
Dismenorreia, endometriose
Enxaqueca e outras condies neurolgicas
Neoplasias, doenas endcrinas, dependncia de
substncias

Da mesma forma que o exame fsico, no existe nenhum exame laboratorial para diagnstico de
TPM. No h diferena entre os nveis hormonais de mulheres com e sem TPM. Os exames devem
ser solicitados de forma individualizada, baseados nas hipteses diagnsticas. Em grande parte, os
diagnsticos diferenciais so doenas com diagnsticos eminentemente clnicos.

Climatrio
Compreender a fisiologia do climatrio e suas alteraes hormonais.

Quando a atividade gonadal da mulher entra em declnio progressivo, instala-se a fase do climatrio.
Este perodo de sua vida o da transio entre o ciclo reprodutivo (menacme) e o no reprodutivo
(senilidade).
A menopausa, ou seja, a ltima menstruao, o evento marcante no climatrio. Ocorre, geralmente,
entre os 45 e 55 anos de idade e s pode ser diagnosticada aps 12 meses consecutivos de
amenorria. O perodo de ps-menopausa inicia-se com a ltima menstruao e vai at os 65 anos de
idade.
considerado perimenopausa o perodo que se inicia antes da menopausa com ciclos menstruais
irregulares, acompanhado ou no de manifestaes vasomotoras, e termina 12 meses aps a
menopausa.
Sndrome climatrica o elenco de sintomas que se manifesta neste perodo. Menopausa prematura
quando a ltima menstruao natural acontece antes dos 40 anos. Isto pode ocorrer em 1% das
mulheres.
Em 1981, a Organizao Mundial de Sade (OMS) definiu menopausa como a interrupo
16

permanente dos ciclos menstruais por perda da funo folicular ovariana. O rgo fez ainda uma
diviso terica da etapa climatrica da vida feminina em trs fases: precoce (35 aos 45 anos),
perimenopausa (45 aos 55 anos) e fase tardia ou ltima fase (56 aos 65 anos).

Climatrio e menopausa so termos que se confundem porque ambos expressam a

falncia gradual da funo gonadal feminina com decrscimo da produo do
estrognio. Devemos lembrar, entretanto, que climatrio um perodo e menopausa
Embora seja um fenmeno natural e biolgico da vida da mulher, a insuficincia ovariana da psmenopausa tem sido considerada como uma endocrinopatia, uma vez que a deficincia quantitativa
dos hormnios especficos 17 estradiol e progesterona tem uma srie de consequncias patolgicas
peculiares, como instabilidade vasomotora (fogachos), atrofia urogenital e tegumentar e agravam
outras como osteoporose e doenas cardiovasculares.
Fisiologia hormonal: A funo reprodutiva da mulher tem incio ainda na vida fetal. Por volta da
sexta a oitava semana de vida embrionria, as clulas germinativas e os folculos primordiais do
ovrio se multiplicam at se tornarem mais de seis milhes. Um processo de atresia far com que, na
poca do nascimento, este nmero seja bem menor, cerca de um milho, e na puberdade, se fixe entre
300 e 500 mil que sero gastos durante 35 a 40 anos de vida reprodutiva.
Estas clulas so ocitos primrios que completaro a meiose apenas quando forem recrutadas nos
ciclos menstruais. Em cada ciclo, um grupo de folculos selecionado e, ao longo deste, geralmente
um dos folculos torna-se- dominante e culminar com a ovulao; os demais recrutados entram em
atresia e so perdidos. Os folculos em desenvolvimento so os principais produtores dos hormnios
sexuais femininos, ou seja, o folculo ovariano a unidade funcional do ovrio.
A partir dos 40 anos, na ltima dcada do menacme, nota-se uma acelerao da perda de folculos,
acompanhada de um aumento seletivo do hormnio folculo estimulante (FSH). A causa deste
fenmeno a reduo da sntese de inibina pelas clulas de granulosa. O aumento do FSH isolado
parece ser o responsvel pela acelerao da maturao folicular, levando, consequentemente, a ciclos
menstruais encurtados, insuficincia ltea e a ciclos anovulatrios. Isto se reflete, clinicamente, em
desequilbrio hormonal e, consequentemente, em distrbios menstruais comuns desta fase da vida,
como polimenorria, hipermenorria, oligomenorria e metrorragias.
Com o declnio do nmero de folculos ovarianos, h um prejuzo da esteroidogenese, uma vez que
esta se realiza, por ao do LH, atravs de uma interao entre as clulas teca folicular que faz o
colesterol ser convertido em precursores andrognicos. Posteriormente, esses precursores se
difundem atravs das clulas da granulosa para sofrer aromatizao e assim se transformam em
estradiol e estrona sob ao do FSH. Com os baixos nveis dos esterides sexuais, h elevao das
gonadotrofinas hipofisrias FSH e LH, pelo feedback negativo.
Os folculos ovarianos remanescentes tornam-se refratrios aos estmulos das gonadotrofinas FSH e
LH. Nesta fase, a ao do GnRH. hipotalmico, cuja secreo est aumentada porque no h
retrocontrole por esterides ovarianos, provoca aumento da amplitude, mas no da freqncia, dos
pulsos de FSH e LH.
17

As alteraes hipotalmicas relacionadas com a idade e a depleo dos folculos ovarianos esto
diretamente envolvidas no processo de instalao do climatrio. Em funo dessas alteraes na psmenopausa, a esteroidognese passa a ser desviada para o estroma ovariano, ao qual as clulas da
teca foram incorporadas. As clulas da granulosa, por sua vez, regridem com o ocito no processo de
atresia. Sob ao do LH, as clulas do estroma ovariano produzem andrognios, principalmente
androstenediona, que pode sofrer converso perifrica no tecido gorduroso em estrona (estrognio
bem mais fraco que o estradiol). Com a queda do estradiol, surgem vias alternativas de produo
estrognica, como a converso, no tecido adiposo, de androstenediona em estrona, o estrognio mais
encontrado na circulao perifrica da mulher aps a menopausa. A taxa de converso perifrica
mantm relao direta com o peso corpreo. Sendo assim, as obesas podem ter converso de at 7%,
enquanto as mulheres magras, 3%.
A fase perimenopausa pode durar de dois a seis anos e caracterizada, clinicamente, por
insuficincia ltea seguida de ciclos anovulatrios levando a irregularidades menstruais
(polimenorria, hipermenorria, oligomenorria e metrorragias).
Na tentativa de suprir a insuficincia ovariana, ocorre um crescimento progressivo dos nveis
circulantes de FSH e LH sanguneos, chegando o aumento do FSH a 20 a 30 vezes e do LH a trs
vezes. Esses nveis se mantm estveis de um a trs anos ps-menopausa quando h um declnio
gradual em ambas as gonadotrofinas. O GnRH atinge seus mais elevados nveis na ps-menopausa.
O nvel de estradiol circulante permanece normal at alguns meses antes da menopausa. Na psmenopausa esses nveis chegam a aproximadamente 10 a 20 pg/mL, e uma pequena parte derivada
da interconverso perifrica da estrona. Este hormnio, por sua vez, passa a ficar em nveis
superiores ao do estradiol, invertendo-se a relao E2/E1 para <1.
Outros esterides, como a androstenediona, reduzem seus nveis circulantes a cerca de um quarto dos
nveis encontrados no menacme, e a maior parte proveniente da glndula adrenal. A testosterona
sofre uma queda discreta em relao aos valores circulantes da pr-menopausa. Isto acontece porque
sua principal fonte, a converso perifrica de androstenediona, est diminuda. Nos primeiros anos
aps a menopausa, 30% da produo da androstenediona so realizados pela adrenal e pelo hilo
ovariano. Com o avanar da idade esta produo declina para apenas 5%.
Implicaes Clnicas Das Alteraes Hormonais No Perodo Do Climatrio
Sistema Geniturinrio: A vulva apresenta uma perda do tecido gorduroso subcutneo e
adelgaamento da epiderme. A mucosa vaginal torna-se fina, perde a elasticidade, estreita-se e
encurta-se, com acentuada reduo na lubrificao. Isto pode levar a queixas como dispareunia,
prurido vulvar e, em alguns casos, de sangramentos atribudos a colpites atrficas.

A crvice uterina fica plana, a juno escamo-colunar pode-se aprofundar no canal cervical, o
colo uterino se torna mais frivel.

O tero tem o seu tamanho diminudo, o endomtrio torna-se fino e inativo. As tubas e os
ovrios tambm sofrem modificaes atrficas.
18

O relaxamento da musculatura plvica pode ser agravada pela falta do estrognio.

As mamas assumem uma aparncia achatada, a papila perde a sua capacidade retil e o tecido
glandular involui para tecido fibroadiposo.

Os sintomas urinrios incluem nictria, urgncia miccional, infeces pela baixa de

resistncia local e atrofia do urotlio.

Nas mulheres mais idosas, o hipoestrogenismo leva atrofia das fibras musculares lisas, do
colgeno e dos tecidos uretrais e parauretrais, sobretudo do plexo vascular submucoso. Tudo
isso produz a incompetncia do fechamento uretral pela baixa presso e, conseqentemente, a
incontinncia urinria de esforo. A atrofia uretral ocasiona ainda o ectrpio uretral.

Efeitos Psiconeurofisiolgicos: Recentes estudos no campo da psiconeuroendocrinologia

identificam uma diversidade de receptores dos esterides sexuais ovarianos na crtex cerebral, no
sistema lmbico e no hipotlamo. Na perimenopausa j se iniciam as flutuaes dos esterides
ovarianos, especialmente o estrognio, o que pode alterar as atividades neurotransmissoras do
crebro, do sistema hipotalmico e lmbico. Resultam implicaes clnicas como fogachos,
alteraes do humor, ansiedade, insnia e quadros depressivos que se acentuam em algumas
mulheres aps a menopausa (Stomati et al. 1997).
Os fogachos constituem a manifestao neurognica da qual as mulheres mais se queixam no
climatrio. Eles so descritos como ondas sbitas de calor que se iniciam na poro superior do trax
e ascendem pelo pescoo at a cabea provocando, em seguida, intensa sudorese por alguns
segundos ou minutos. Os fogachos so mais frequentes e intensos durante a noite, interferindo na
qualidade do sono e levando ao despertar noturno.
Sua fisiopatologia discutvel. Sabe-se que o declnio dos nveis de estrognio observado na psmenopausa provoca alteraes nas catecolaminas e prostaglandinas do sistema nervoso central.
Parece que estas alteraes liberam o GnRH hipotalmico, estimulando a funo de termoregulao,
tambm localizada no hipotlamo. Consequentemente, h vasodilatao perifrica e, com isso,
elevao da temperatura corporal, perda perifrica de calor e diminuio da temperatura interna.
Os fogachos acometem 75% das mulheres que tiveram menopausa fisiolgica ou cirrgica
(ooforectomia bilateral). A durao desses sintomas est entre um a dois anos da ps-menopausa,
mas cerca de 25% das mulheres relatam durao superior a cinco anos.
O fato de algumas mulheres desenvolverem fogachos e outras no pode ser explicado pela existncia
de nveis diferentes de opiides cerebrais, da ao de enzimas, como tambm de nveis de estrognio
circulante provenientes do metabolismo perifrico.
Pele, Mucosas e Fneros: A atrofia da pele e mucosas que acontece nos primeiros cinco anos psmenopausa resulta da interferncia de vrios fatores genticos, nutricionais, ambientais internos e
externos (fotoenvelhecimento) somada ao sinrgica do hipoestrogenismo, que, por si s, j
promove mudanas morfolgicas nos diversos componentes da pele.
19

O dficit do estrognio na ps-menopausa provoca diminuio da secreo das glndulas sebceas e

sudorparas, mudanas no metabolismo de colgeno, lipdios, fibras elsticas e musculares e menor
contedo de gua intercelular. Causa ainda estreitamento das arterolas cutneas, trazendo prejuzo
da nutrio tissular e atrofia do coxim subcutneo da hipoderme, tornando a pele fina, seca,
transparente e com pregas e rugas.
No climatrio h tambm alteraes da pigmentao da pele, queda e embranquecimento dos cabelos
e dos plos corporais e as unhas tornam-se mais frgeis e quebradias.
A partir dos 30 anos j se inicia uma perda da espessura da epiderme com a baixa renovao de suas
clulas que se agrava na ps-menopausa, chegando a uma atrofia cutnea mxima aos 65 anos.
Brincat, 1983 O estrognio mantm a qualidade da pele. A pele
envelhecida e mal conservada no retira a vida, mas afeta a sua
Doena Cardiovascular e Ateroesclerose: Os efeitos biolgicos do estrognio parecem proteger a
mulher no menacme das doenas cardiovasculares. Os estrognios tm a habilidade de alterar
favoravelmente os nveis de lipdios e lipoprotenas, fazendo os nveis de HDL (no-aterognico)
serem mais elevados que os de LDL (aterognico).
Na ps-menopausa, o dficit de estrognio, por um lado, aumenta os nveis plasmticos de colesterol,
as taxas de lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL), de baixa densidade (LDL) e de
triglicerdios. Por outro provoca reduo de lipoprotena (HDL) e, consequentemente, da apoprotena
A, fator mais importante de proteo arterial.
As LDL, que contm em sua superfcie as apoprotenas B, so aterognicas. Elas levam o colesterol
e triglicerdios para infiltrar as camadas ntimas das artrias onde so oxidadas e absorvidas pelos
macrfagos, formando as clulas espumosas e, depois, transformam-se em estrias gordurosas que
causam dano, ou seja, leso endotelial ou aterosclerose.
H, portanto, uma relao direta entre o aumento das lipoprotenas de baixo peso (LDL. e VLDL) e o
maior risco para ateroesclerose e doenas cardiovasculares. J o colesterol HDL, quando elevado,
tm efeito inverso no risco de ateroesclerose e doena cardiovascular.
relevante pesquisar na mulher ps-menopausa se existem outros fatores de risco para doenas
coronarianas isqumicas como: obesidade, diabete, hipertenso arterial, estresse, sedentarismo e
nveis de fibrinognio mais elevados.
Osteoporose: Osteoporose uma sndrome osteometablica, na qual h diminuio quantitatva da
massa ssea, com alterao na microestrutura do osso. O osso fica poroso a ponto de propiciar
fraturas patolgicas. A osteoporose est associada a outras patologias especficas em 20% dos casos,
e a involuo do sistema sseo na mulher ps-menopausa responsvel por 80% dos casos.
A osteoporose tem uma evoluo subclnica e traz implicaes profundas para a vida da mulher.
Aps 15 a 20 anos de menopausa, a perda da massa ssea na mulher pode ser em torno de 40%.
20

Os ossos so constitudos de clulas e material intercelular, que tm componentes orgnicos como

colgeno, outras protenas, osteide e substncias inorgnicas como a hidroxiapatita e outros
minerais que formam a matriz ssea.
O osso no inativo. um tecido que tem um processo contnuo de remodelagem com reabsoro
seguida de formao ssea, realizados, respectivamente pelos osteoclastos e osteoblastos, que
possuem receptores de estrognio, testosterona, glicocorticides, paratormnio (PTH), hormnios
tireoidianos, insulina, 1,25 dihidroxiviatamina D.
O efeito do estrognio no osso dose-dependente. necessrio, para manter a massa ssea, o nvel
de 40 a 50 pg/mL de estradiol.
No adulto jovem, a formao de osso repe as perdas da reabsoro no processo de remodelao. Na
mulher em torno dos 50 anos, a quantidade de osso reabsorvida passa a ser maior que a quantidade
de osso formada, especialmente nos primeiros trs a cinco anos aps a menopausa. Este balano
negativo acarreta a osteoporose.
A terapia de reposio estrognica estabiliza ou previne o processo de osteoporose tipo 1 na mulher.
Por isso, deve-se iniciar na fase mais precoce da menopausa e manter-se durante um tempo mnimo
de sete anos, especialmente nas pacientes com risco para osteoporose.
Deve-se lembrar que a osteoporose uma enfermidade multifatorial, por isso necessrio
identificar-se os principais fatores de risco: sexo feminino, raa branca ou asitica, histria familiar
de osteoporose, menopausa precoce (natural ou cirrgica), estilo de vida sedentrio, baixo peso para
altura, tabagismo e alcoolismo e baixa ingesto de clcio.

Diagnstico e tratamento do climatrio

Descrever diagnstico, sinais e sintomas e tratamento do climatrio.

Na investigao da mulher no climatrio deve-se levar em considerao algumas variveis: em que

fase endcrina do climatrio a mulher se encontra, se apresenta sintomatologia do climatrio, se h
indicaes profilticas e teraputicas da reposio hormonal.
A anamnese deve ser cuidadosa para identificar e rastrear doenas crnicas metablicas e
degenerativas como diabetes mellitus, hipertenso arterial, obesidade, dislipidemias, osteoporose,
doenas cardiovasculares, colagenoses, hepatopatias crnicas, doenas tromboemblicas e se h
risco para neoplasias hormnio-dependentes, como cncer do endomtrio e de mama. Enfim, se
existem patologias que possam interferir no uso da terapia de reposio hormonal.
O exame fsico e o ginecolgico devem ser completos, visando identificao de sinais de
hipoestrogenismo como atrofia urogenital e tambm se existem outros indicadores ou contra21

indicadores para reposio hormonal.

Para a solicitao de exames complementares deve-se levar em considerao os critrios clnicos e a
disponibilidade de recursos. Em todas as mulheres com tero, o exame citolgico de Papanicolaou
imprescindvel. Um mapeamento plvico e a avaliao da espessura do endomtrio pela
ultrasonografia transvaginal so usuais devido facilidade e sensibilidade do mtodo. Na mulher na
ps-menopausa, o endomtrio pode medir at 4 mm de espessura e provavelmente atrfico. Uma
amostragem endometrial e a histeroscopia devem ser reservadas para mulheres com sangramento
uterino anormal ou com endomtrio acima de 4 mm, para descartar patologia endometrial.
A densitometria ssea de emisso dupla (dual-energy x-ray absorptiometry), realizada na coluna
lombar e no fmur da mulher aps a menopausa, til para avaliao de perdas de massa ssea
iniciais ou monitoramento de mulheres em tratamento de osteoporose. Em 1998, a National
Osteoporosis Foundation recomendou a densitometria ssea para grupos de mulheres com risco para
osteoporose, que na ps-menopausa j apresentaram alguma fratura, que usam terapia de reposio
hormonal por longo perodo e todas as mulheres com idade acima de 65 anos.
So exames laboratoriais obrigatrios: hemograma e avaliao dos lipdios sricos; triglicerdios,
colesterol total plasmtico e fraes HDL, LDL-c, glicemia de jejum. desejvel que os nveis de
colesterol estejam abaixo de 200 mg/mL e os de LDLC estejam abaixo de 160 mg e HDL acima de
35 mg.
Exames laboratoriais em casos selecionados: avaliao da funo heptica (TGO,TGP,GGT e
bilirrubinas), pesquisa de sangue oculto nas fezes (screening para cncer do clon), fsforo e clcio,
uria e creatinina, apopoliprotenas, marcadores sseos e avaliao da funo da tireide como TSH,
T3 e T4 livre devem ser solicitados.
Conduta No Climatrio: A consulta do ginecologista mulher no climatrio no pode ser limitada,
deve ter o carter de um exame global de sade numa perspectiva de atendimento integral e de
melhorar a qualidade de vida neste perodo da existncia.
importante haver uma rotina clnica de anamnese e exame fsico para avaliar cuidadosamente cada
paciente. Na consulta ginecolgica devem ser considerados como objetivos especficos:

Os aspectos de preveno do cncer ginecolgico, das doenas cardiovasculares e da

osteoporose.

A identificao e o rastreamento das doenas crnicas metablicas e degenerativas.

Orientao das melhores propostas de educao alimentar e atividades fsicas preventivas de

osteoporose e artroses.

Avaliao dos riscos e benefcios da reposio hormonal.

Na anamnese, o tipo fsico pode ser indicativo de fatores de risco para doenas cardiovasculares e/ou
osteoporose. A obesidade feminina pode favorecer a ocorrncia de cncer de mama e de endomtrio.
22

No se pode dispensar a histria familiar positiva para neoplasias hormnio-dependentes,

dislipidemias, doenas cardiovasculares e osteoporose. Indagar a paciente sobre hbitos alimentares,
tabagismo, etilismo, sedentarismo fundamental. Clinicamente, importante assegurar- se de que os
sinais e sintomas tpicos do climatrio como fogachos, ansiedade, irritabilidade, fadiga, depresso,
cefalias e insnia no so devidos a outras doenas como hipertenso arterial, diabete, cardiopatia e
nefropatia, que so condies mais freqentes nesta etapa da vida e sero ainda mais triviais na
senectude.
O exame fsico, incluindo o ginecolgico, deve ser completo, incluindo aferio de presso arterial,
peso, altura, ndice de massa corporal (IMC). importante identificar sinais de hipoestrogenismo,
fatores contra-indicadores de terapia de reposio hormonal e outras condies que motivam
encaminhamento especial.
Quadro Clnico: O diagnstico do climatrio eminentemente clnico, resultando do
acompanhamento dos sinais e sintomas progressivos que decorrem da diminuio dos estrognios.
Todavia, em caso de dvida sobre o diagnstico de menopausa, pode ser necessria uma anlise
laboratorial para descartar outras causas de amenorria secundria. Deve-se solicitar, ento, um teste
de gravidez, medies de nveis sricos de FSH, de prolactina, de TSH, de T3 e de T4. Nveis sricos
de FSH persistentemente acima de 40 mUI/mL indicam deficincia endgena de estrognio por
falncia ovariana.
No perodo ps-menopausa as alteraes vasomotoras (fogachos) esto presentes em 75% das
mulheres. H alteraes do epitlio vulvar, vaginal, uretral, do trgono da bexiga, acarretando vrios
sintomas como dispareunia (dor durante o ato sexual), prurido vulvar e secura vaginal e sintomas
urinrios como disria e polaciria. Simultaneamente, ocorrem alteraes metablicas de evoluo
subclnica e manifestao mais tardia, como a osteoporose e as doenas cardiovasculares com
elevados ndices de morbidade e
mortalidade para mulher no
climatrio.
Para avaliar a intensidade dos
sintomas climatricos, o ndice
Menopausal de Kupperman
o mais utilizado. Nele so
includos os sintomas
vasomotores, as parestesias, a
insnia, o nervosismo, a
melancolia, a vertigem, a
fraqueza, a artralgia, a cefalia,
a palpitao e formigamento. A
cada um deles atribudo um valor nmerico, de acordo com a intensidade dos sintomas. Quando a
soma dos valores alcana 19 pontos, o ndice considerado leve; quando oscila entre 20 a 35 pontos,
considerado moderado e, acima de 35 pontos, o ndice considerado acentuado (Kupperman et al.,
1953).
23

Tratamento
O tratamento da mulher no climatrio deve ser visto, na atualidade, no apenas como prescrio de
reposio de esterides ovarianos e outros frmacos, como tambm uma oportunidade de influenciar
na sade da mulher adulta com tcnicas educativo-preventivas individuais e cabveis a cada caso em
particular. Neste contexto, est embutido o controle do peso corpreo; o ideal um IMC entre 20 e
25. Recomenda-se mulher climatrica que adote uma dieta apropriada rica em clcio, fibras, frutas
frescas e vegetais e pobre em carnes vermelhas. Alimentos recomendados: leite desnatado, queijo
branco, ricota, iogurte, vegetais verdes, peixes, aves sem pele e frutas (laranja, melo, melancia,
abacaxi). Deve-se evitar congelados, cafena, coca-cola e lcool porque interferem na absoro do
clcio.
A atividade fsica tambm deve ser recomendada porque, alm de reduzir o peso e melhorar a
esttica corporal, traz efeitos benficos na mudana do perfil lipdico. O exerccio fsico eleva o HDL
colesterol, reduz a glicemia e a presso arterial, previne a osteoporose e melhora o humor e o
psiquismo. Entre as atividades fsicas recomendadas esto caminhadas, dana, natao e musculao.
Cabe a cada mulher escolher aquela que mais lhe agrade.
Terapia de Reposio Hormonal (TRH): A primeira considerao que precisamos ter em mente que
o uso de hormnios no climatrio uma opo pessoal, na qual o mdico vai exercer a funo de
esclarecedor dos riscos e benefcios quando a isto for solicitado. No podemos, de modo algum,
associar a perda da funo reprodutiva da mulher que surge com a idade, ao incio do que seria uma
doena o climatrio. Isto, porm, muito comum nas culturas em que o envelhecimento no
bem aceito, como na nossa, fazendo com que as mulheres passem a achar que esto doentes e que
precisam de tratamento para se sentirem mais novas.
A segunda considerao com relao ao tempo de durao da TRH, quando necessria. No se
justifica mais, aps a divulgao de vrios trabalhos de vulto como os j mencionados HERS, WHI e
Million Women Study, que se pretenda a terapia por tempo indeterminado e principalmente para
todas as mulheres como ocorria at pouco tempo atrs.
A TRH um recurso fundamental no climatrio e suas contra-indicaes so mnimas quando usada
para controlar as alteraes, em geral passageiras, desta fase da vida. Quando aplicada com fins
preventivos, em mulheres que apresentam fatores de risco clinicamente comprovados, traz mais
benefcios que riscos. Porm, quando indicada generalizadamente e principalmente por tempo
indeterminado, apresenta riscos muito maiores que os benefcios e economicamente absurda. A
esse respeito, Barret-Connor diz que esta seria a primeira vez que se prescreveria uma droga com o
intuito de prevenir uma doena numa populao inteira, definida apenas pela idade e sexo.
Atualmente, aceita-se como cinco anos o tempo necessrio para que a TRH exera seus benefcios
sem causar maiores riscos. Ademais, acabam surgindo contra-indicaes, que levam ao abandono da
terapia em praticamente 50% das mulheres, quando se prolonga o seu uso.
Os benefcios da TRH na ps-menopausa so indiscutveis para o alvio dos sintomas j relacionados
24

para o sistema genitourinrio, psiconeurofisiolgicos, da pele, mucosa e fneros e na preveno da

osteoporose. Questionam-se os benefcios na sade bucal e ocular e na preveno das doenas
cardiovasculares, de Alzheimer e do cncer colo-retal.
Os riscos da TRH so principalmente o cncer de mama e de endomtrio, e o tromboembolismo
venoso. O fato de algumas mulheres voltarem a menstruar e o surgimento ou acentuao de
enxaquecas podem ser fatores de desagrado.
A terceira considerao que devemos sempre pesar os riscos e os benefcios da TRH para podermos
utiliz-la, pois indubitavelmente estaremos ocupando os dois pratos da balana, restando s mulheres
e a ns a opo de para qual lado ela dever pender.
Quando indicada, a TRH deve ser feita com estrognio (E). Porm, nas mulheres que tm tero, ser
necessria a adio de progestognios (P) para evitar o aparecimento do cncer de endomtrio.
Os estrognios mais utilizados so o valerato de estradiol, 17 estradiol e os conjugados eqinos,
estes extrados da urina da gua prenha, onde predomina a ao do sulfato de estrona entre uma
mistura de mais de dez substncias. As doses utilizadas para cada um deles se equivalem e, hoje em
dia, procura-se utilizar a menor dose capaz de aliviar os sintomas.
Entre os progestognios, temos os derivados da progesterona, da testosterona e da 19
nosprogesterona. Aqui as doses no se equivalem j que a ao progestacional desejada vai depender
da substncia utilizada e do potencial andrognico de cada uma.
Os estrognios podem ser usados por via oral ou parenteral; esta pode ser transdrmica, na forma de
adesivos ou gel, injetvel, implantes, nasal e vaginal. Os progestognios, por via oral, adesivos e
vaginal.
Para a escolha da via, entre oral ou parenteral, devese levar em conta a preferncia da paciente, mas,
tambm, a influncia que a via oral, ao estabelecer a primeira passagem pelo fgado, vai exercer no
metabolismo heptico modificando vrios fatores da coagulao. Por isto, facilita os fenmenos
tromboemblicos, aumentando a glicose e os triglicerdios. Alm disso, altera a sntese de algumas
protenas como o angiotensinognio, o que pode levar hipertenso arterial. Por outro lado, a via
oral melhora o perfil lipdico ao aumentar o HDL e diminuir o LDL.
Vias de administrao: A via vaginal utilizada na maioria das vezes para reverter a sintomatologia
de atrofia da mucosa vaginal, responsvel pela dispareunia e pelos distrbios urinrios. Porm,
devemos lembrar que ela tem alto ndice de absoro, o que leva a efeitos comparveis ao uso da
medicao por outras vias. Deve-se dar preferncia, nestes casos, ao estrognio com ao apenas
local, que o promestriene.
Os esquemas de administrao da TRH podem ser: estrognios, quando a mulher no tem mais tero;
estrognio + progestognio ininterruptos, quando no houver desejo de menstruar e estrognios +
progestognios por 12 dias, caso em que a mulher continua menstruando. Mais uma vez, a escolha
fica com a mulher. Algumas gostam de menstruar e acham que ainda so jovens por este motivo.
25

Outras tm na ausncia da menstruao o descanso merecido daqueles dias. Os andrognios

tambm podem ser usados, porm se deve ter a mxima cautela para que no surjam sinais de
hiperandrogenismo como aparecimento de calvcie temporal, hirsutismo e hipertrofia de clitris,
achados bastante frequentes em passado prximo quando se recorria ao uso de andrognios injetveis
mensais. Nos dias atuais, esto indicados, se que existe indicao, em doses baixas e naquelas
mulheres que tiveram que fazer ooforectomia, ou que apresentam queixas de diminuio do desejo
sexual.
Para aquelas mulheres que tm contra-indicaes, resposta insatisfatria, apresentam efeitos
colaterais, no aceitam ou no aderem ao uso da TRH, esto indicados os tratamentos alternativos,
que podem ser os fitoterpicos, homeopticos, acupuntura e os SERMS (moduladores seletivos dos
receptores de estrognio), que agem seletivamente nos diversos rgos, comportando-se como
agonista ou antagonista estrognico dependendo do tecido-alvo. O tamoxifem foi o primeiro SERM,
com efeitos benficos nos ossos, nos lipdios e nas mamas, porm com estmulo no endomtrio,
aumentando o risco de cncer de endomtrio. Atualmente, temos o raloxifeno, que apresenta ao
agonista nos ossos e sistema cardiovascular e antagonista na mama e no endomtrio. Seria o ideal se
tivesse tambm ao no sistema vasomotor, melhorando os fogachos, fato que no ocorre, alm de
provocar uma incidncia maior de fenmenos tromboemblicos.
As contra-indicaes absolutas ao uso da TRH so: cncer de endomtrio, cncer de mama,
tromboembolismo venoso agudo, doena heptica severa. Podemos considerar como contraindicaes relativas as anteriores citadas se j preexistentes, alm de hiperlipidemia, infarto agudo
miocardio recente, AVC, enxaqueca, hipertenso arterial, endometriose e grandes miomatoses
uterinas.
Conclumos que, para uma avaliao da mulher no climatrio, insuficiente considerar,
exclusivamente, os benefcios da terapia de reposio hormonal nos sintomas da menopausa, ou seja,
apenas os aspectos clnicos da mulher climatrica. necessria uma abordagem que leve em
considerao a integralidade biopsicossocial da mulher.

Sexualidade
Discutir sexualidade na mulher de acordo com a faixa etria

O entendimento da resposta sexual necessrio para que possamos ter um diagnstico e,

posteriormente, um tratamento adequado para nossas pacientes.
A resposta sexual humana dividida em quatro fases:
1. Desejo: desejo ou libido a vontade de ter uma atividade sexual ou ter pensamentos sexuais.
2. Excitao: sentimento subjetivo de prazer sexual acompanhado de alteraes fisiolgicas: no
homem, a ereo peniana; na mulher, a vasocongesto genital acompanhada de lubrificao
vulvovaginal, aumento da presso arterial e aumento da frequncia cardaca e respiratria.
3. Orgasmo: um reflexo com pice do prazer sexual. No homem, visvel com a ejaculao; na
mulher, com contraes rtmicas dos msculos perineais.
4. Resoluo: associada a sensao de bem- -estar e relaxamento muscular. O organismo
retorna s condies iniciais. O pnis perde a ereo e os testculos retornam para o fundo da
bolsa escrotal. Na mulher, o tero reassume sua posio original e o colo volta para dentro
26

da vagina, a qual perde o tnus. Desfaz-se a vasocongesto, e a musculatura retoma o tnus

normal.
Nos homens, muito mais do que nas mulheres, evidenciada uma fase adicional do ciclo: o perodo
refratrio. Nesse perodo, os genitais no respondem aos estmulos. H necessidade de certo tempo
para que possam reiniciar as respostas sexuais. No homem jovem, esse perodo de alguns minutos
e, medida que avana a idade, alonga-se, passando para horas ou at mesmo dias.
A etiologia da disfuno sexual multifatorial e pode incluir problemas hormonais, psicolgicos,
temor de gravidez, conflitos da relao, estresse, cansao, histria prvia de abuso sexual, uso de
medicamentos que causam diminuio da libido ou problemas fsicos que provocam desconforto na
relao, como os gerados por atrofia vaginal, vaginites ou endometriose.
Menopausa/idade: Com o passar dos anos e a chegada da menopausa, ocorre aumento dos
distrbios sexuais relacionados diminuio da produo estrognica principalmente, o que acarreta
secura vaginal e dispareunia (Dennerstein et al., 2003). Pacientes na ps-menopausa tambm
apresentam diminuio do desejo e da libido (Leiblum et al., 2006).
A funo sexual em pacientes com menopausa natural comparada com pacientes com menopausa
cirrgica ainda um ponto de controvrsia. Na menopausa natural, os nveis de estrognio esto
diminudos, mas a produo de andrognios ovarianos mantm-se nos mesmos nveis. Na menopausa
cirrgica, isso no acontece, pois a queda dos nveis hormonais abrupta. Assim, a suspeio de que
as pacientes com menopausa cirrgica teriam maiores problemas sexuais foi aventada e confirmada
em alguns estudos (Shifren et al., 2008).
Observa-se que na mulher da terceira idade, h uma diminuio da frequncia sexual, embora
psicologicamente permaneam as mesmas, pois o fisiolgico pode estar menos propenso a atividades
muito agitadas, mas suas emoes continuam vivas, precisando de todo cuidado e dilogo.
Tanto voc quanto s pessoas que esto em volta desejam ser atraentes. Despertar admirao, atrair
olhares, ser elogiado, quem no gosta? Isso vale para pessoas de todas as idades. Desde uma criana,
que fica toda alegre quando admirada, at o mais idoso, tambm sentem o mesmo desejo
(TUCHERMAN, 2008).
Assim, como nos homens de terceira idade, as mulheres sofrem os mesmos preconceitos impostos
pela sociedade. Infelizmente, a sexualidade da mulher tem sido reprimida pela sociedade, pai, me e
parentes desde a sua infncia. Era repreendida por no cruzar as pernas quando estava de saia, era
proibida de conversar muito prximas de meninos, os namoros eram muito descentes, qualquer gesto
que mostrasse interesse em um garoto uma vez que poderia ser considerado vulgar, por isso andava
somente com meninas, dentre outras proibies. Tudo isto faz com que as mulheres fossem muito
retradas quanto ao prazer de expor seus verdadeiros sentimentos sexualidade, aos prazeres da vida.
Zirmerman (2000) diz que todos ns, com certeza, temos uma imagem de velho formado a partir de
nossa observao, de nossa vivncia ou daquilo que nos passado pela famlia e pela sociedade.
Com relao mulher idosa em nvel de desejo, notam-se respostas bastante divergentes. Desde a
27

ausncia do desejo at uma exacerbao da libido. Estes fenmenos levam a pensar na presena de
uma moral sexual interpondo-se a funo biolgica, que deve est preservada. (LPEZ, 2004).
Uma das causas da diminuio da relao sexual entre casais da terceira idade a falta de
informao e reconhecimento sobre o prprio corpo. importante que a mulher reconhea as
mudanas que estar ocorrendo em seu corpo, at mesmo para estar se autoauxiliando em diversos
momentos da vida.
Duas alteraes que ocorrem com a menopausa, so a diminuio da mucosa vaginal e a reduo da
lubrificao vaginal. Com estas ocorrncias as mulheres podem sentir certo desconforto no incio de
uma penetrao vaginal. Este desconforto pode ser diminudo com o aumento de carcias
preliminares ou anulado com o uso de algum creme lubrificante, assim permite que a ao sexual
seja agradvel em todas as etapas (PAIVA, 1999).
Quando mulher na terceira idade se conhece tanto psicologicamente e fisicamente, descobrir
imensas vantagens dessa fase, que para muitos causa desconforto. As mulheres podem se beneficiar
deste perodo, em que se pode desfrutar de novas sensaes.
Ginecolgicos: Perodo puerperal: com 3 meses aps o parto, cerca de 80 a 90% das pacientes j
recomearam a ter relaes sexuais; entretanto, cerca de 80% relatam problemas sexuais nos
primeiros 3 meses aps o nascimento e 64% aps os 6 meses. As queixas provavelmente so de
causa multifatorial, sendo que, na diminuio da libido e na dispareunia, no se encontrou diferena
entre pacientes que realizaram parto vaginal ou parto cesreo (Barrett et al., 2000). Essas
dificuldades esto associadas aos baixos nveis de esteroides sexuais ocasionados pela elevao da
prolactina. Esse um fenmeno biolgico.
Alteraes no assoalho plvico e incontinncia urinria: disfunes sexuais devido a prolapsos
vaginais, uterinos ou retais e incontinncia urinria (IU) so frequentes. Cerca de 26 a 47% das
pacientes com IU apresentam disfunes sexuais (Salonia et al., 2004). Das pacientes submetidas a
tratamento cirrgico para correo desses problemas, algumas relatam melhora enquanto outras no
(Tunuguntla; Gousse, 2006). A reposio hormonal adequada promove melhora do trofismo
geniturinrio.
Endometriose: um dos principais sintomas de endometriose a dispareunia profunda, causando
muitos problemas sexuais nos casais.
Contraceptivos hormonais: os efeitos dos contraceptivos hormonais na sexualidade das mulheres
ainda so controversos. Enquanto alguns estudos demonstraram a diminuio da libido, outros
encontraram uma resposta contrria.
O estudo dos anticoncepcionais orais (ACOs) na sexualidade derivam do papel da testosterona na
sexualidade feminina. Os ACOs suprimem a produo ovariana de testosterona via supresso da
produo de LH pela hipfise. Alm disso, os estrognios aumentam a concentrao da protena
transportadora dos hormnios sexuais (SHBG), ambos diminuindo a concentrao de testosterona
livre, uma das responsveis pela resposta sexual. Entretanto, permanece sem confirmao se o uso de
28

ACOs pode alterar a funo sexual devido diminuio da atividade andrognica.

Variaes na formulao dos ACOs no parecem ter influncia na vida sexual. Por exemplo, o uso da
drosperidona, sabidamente um progestgeno com atividade antiandrognica, comparado com
gestodeno, no mostrou diferena nos dois grupos avaliados (Oranratanaphan; Taneepanichskul,
2006). Outro estudo que avaliou se havia alguma diferena devido dose do estrognio (35 versus
25 g) na supresso andrognica tambm no demonstrou diferena nos efeitos sexuais (Greco et al.,
2007).
Apesar de os resultados ainda no nos esclarecerem em definitivo o papel dos mtodos hormonais na
sexualidade, muitos especialistas indicam a troca destes para mtodos seguros no hormonais, em
que o DIU de cobre tem um papel importante para a excluso da possibilidade de que esses mtodos
realmente no esto prejudicando a vida sexual das pacientes.
As pacientes que apresentam disfuno sexual com uso de contraceptivo oral h muito tempo tm a
funo sexual melhorada com a troca de mtodo. A ligadura tubria promove tranquilidade para a
mulher em termos de anticoncepo. No h mais o temor de uma gestao no desejada. Ocorre,
entretanto, que algumas mulheres referem progressiva diminuio do interesse sexual e dificuldade
de atingir o orgasmo. Uma hiptese muito provvel
seria a diminuio da vascularizao ovariana por leso
definitiva das artrias tubo ovricas por ocasio da
ligadura das trompas.
Medicamentos e drogas: O tabagismo tambm est
fortemente associado inibio do desejo sexual em
mulheres, da mesma maneira que o uso crnico de
lcool.
Podem ser necessrios ajustes na dosagem ou na
formulao, troca ou at mesmo suspenso desses
medicamentos para permitir uma melhora na funo
sexual.
Problemas no relacionamento: Para uma boa satisfao
na vida sexual, alm da sade fsica e global, imprescindvel um bom relacionamento do casal.
Os melhores preditores e at mesmo marcadores de satisfao sexual so a sensao de bem-estar
geral e a boa relao com o parceiro. Nas pacientes no perodo de perimenopausa, em que
sabidamente as alteraes hormonais tendem a alterar consideravelmente a vida sexual, no so
apenas essas alteraes os fatores que causam insatisfao, mas tambm os relacionados ao parceiro
e situao da vida sentimental e emocional do casal (Avis et al., 2005). Ocorre que, por diminuio
dos nveis hormonais e consequente dificuldade na resposta sexual, o companheiro sente que sua
mulher no responder a qualquer estmulo sexual. A atividade sexual passa a ser um suplcio para a
mulher. Com essa sensao de que no est dando prazer algum a ela, o homem tambm abrevia ao
mximo a atividade sexual, levando a uma situao de pouco carinho, de ausncia de preliminares e
29

de ejaculao precoce, que se torna um ciclo vicioso.

Referncias Bibliogrficas
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