INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 04.Marzo.2015
NOMBRE. REFUGIO RICO RAMIREZ
CAMA: 363
Paciente masculino de 87 aos de edad en su da 7mo estancia hospitalaria con los siguientes diagnsticos:
EPOC exacerbado
Infeccin de vas respiratorias bajas
S: refiere mejora respiratoria, el da de ayer se le realizo un enema evacuante con posterior mejora del estado
general.
Signos vitales: tensin arterial: 120/80mmHg
frecuencia cardaca: 70x
temperatura: 36C saturacin de O2: 96% con puntas nasales a 3 ltx.

frecuencia respiratoria: 19x

Consciente, orientado, palidez de tegumentosleve, sin exostosis ni endostosis, pupilas

isocoricasnormorreactivas, cuello sin datos de IY, Campos pulmonares con murmullo vesicular audible, con
presencia de roncus bilaterales y sibilancias espiratorias e inspiratorias bilaterales.crepitos basales de
predominio izquierdo. Ruidos cardacos rtmicos, buen tono e intensidad, no se auscultan soplos. Abdomen
blando, depresible, niega dolor a la palpacin, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades ntegras, sin
edema, no eritema, no refiere dolor a la palpacin, llenado capilar distal 2.
Reporte de labs:
04/03/15: Na 147, K 2.9, Cl 110, glu 137, urea 47, cr 0.6, hb 12.9, leu 10, linf 4.1%, Neu 91.3%, plqt 120.
3/03/15: hb 13, leu 10.8, linf 1.7, neu 95% plqt 151.
Na 146, K 3, Cl 112, glu 159, urea 47, cr 0.5.
Actualmente refiere persistir con disnea y accesos de tos. El da de ayer comento que tena disuria por lo que
se agreg fenazopiridina al tratamiento. Contina manejo con ceftriaxona da 8y claritromicina da 8, adems
de manejo broncodilatador. Ajustamos lquidos intravenosos con reposicion de K.
Paciente con evolucin lenta a la mejora, comentamos con los familiares necesidad de movilizarlo y asistir en
la fisioterapia. Pendiente control de electrolitos maana.
Estado de salud: estable
Pronstico: malo para la funcin, reservado para la vida.
Dra. DrServin
R1MI Gonzlez
MIP Gonzlez/MIP Hernndez

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 04.Marzo.2015
NOMBRE: DE JESS CABELLO HERLINDA
CAMA: 393
Se trata de paciente femenino de 76 aos de edad cursando su 11vo da de estancia hospitalaria con los
siguientes diagnsticos:
EPOC bronquitis crnica agudizada.
Hipertensin arterial en control.
La paciente refiere mejora respecto al dia anterior, con menos dificultad respiratoria, y mejor estado
neurolgico.
Signos vitales: tensin arterial: 110/80mmHg
frecuencia cardaca: 80x
temperatura: 36.5C saturacin de O2: 95% con fiO2 30%

frecuencia respiratoria: 20x

Paciente consciente, orientada, normohidratada, con pupilas isocoricasnormorreflecticas, movimientos

oculares presentes y normales. Cuello cilndrico no se palpan adenomegalias, sin datos de ingurgitacin
yugular, no megalias, no se palpa hipertrofia de partidas. Trax simtrico, campos pulmonares se auscultan
hipoventilacin bilateral, sin presencia de broncoespasmo, sin crepitos. Precordio rtmico con adecuada
intensidad, sin soplo ni galope, abdomen plano, no se palpa hepato ni esplenomegalia, blando depresible, con
ausencia de puntos dolorosos, peristalsis presente y normal, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades
integras, llenado capilar de 2 segundos, pulsos perifricos presentes y adecuados, sincrnicos.
Labs:
PENDIENTES RESULTADOS
03/03/15: Cr 0.22, Ac urico 3.5 (Laboratorio no reporto mas)
28/02/15: NA 152, K 4.4, Cl 109, Ca 8.6, P 1.6, Mg 2.2
26/02/15: hb 13.7, htc 42, leu 12.2, linf 1.1, Neu 95%, plqt 180.
23/02/15:
-Hb13, Htc42, Leu13900, Neutro95%, plqt 245
Na 154, k 2.7, urea 54, cr 0.38
Paciente con evolucin fluctuante, persiste con disnea y accesos de tos. El dia de ayer comenz con
somnolencia, reportndose cifras de hipotensin por lo que se suspendio antihipertensivo, con buena
respuesta.
El dia de hoy se realizan ajustes en el manejo broncodilatador y continuamos con antibiticoterapia
conimipenem en su da 6. Ya cuenta con oxigeno domiciliario. El dia de hoy se solicit cultivo de
expectoracin. Solicitamos nuevo control de electrolitos sricos y biometra hemtica.
Continuamos pendientes de su evolucin para valorar su egreso en 72 hrs.
Estado de salud: delicado, no exenta de complicaciones.
Pronstico: Reservado para la vida a certeza diagnostica, malo para la funcin de acuerdo a evolucin y
respuesta a tratamiento.
Dr. Servin
R1MI Gonzlez
MIP Gonzlez/MIP Hernndez

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 04.Marzo.2015

NOMBRE: FRANCISCO DURAN VELA

CAMA: 452
Se trata de paciente femenino de 72 aos de edad cursando su 5to da de estancia hospitalaria con los
siguientes diagnsticos:
Choque sptico con foco pulmonar
Signos vitales: tensin arterial: 90/60mmHg
frecuencia cardaca: 80x
temperatura: 36.5C saturacin de O2: 95% con fiO2 40%
Parmetros ventilatorios: vol 480ml, fr 16, PEEP 6, Fi02 40%.

frecuencia respiratoria: 14x

Paciente inconsciente, no responde a estmulos externos, pupilas mioticasarreflecticas. Cuello cilndrico no se

palpan adenomegalias, sin datos de ingurgitacin yugular, no megalias, no se palpa hipertrofia de partidas.
Trax simtrico, campos pulmonares se auscultan hipoventilacin bilateral, sin presencia de broncoespasmo,
sin crepitos. Precordio rtmico con adecuada intensidad, sin soplo ni galope, abdomen plano, no se palpa
hepato ni esplenomegalia, blando depresible, con ausencia de puntos dolorosos, peristalsis presente y normal,
sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades integras, llenado capilar de 2 segundos, pulsos perifricos
presentes y adecuados, sincrnicos.
Labs:
PENDIENTES RESULTADOS 05/03
03/03/15: hb 10, htc 33, leu 9.3, linf 7, neu 85%, plqt 197.
Na 149, K 5.8, Cl 125, Urea 101, Cr 1.15,
02/03/15: Hb 11, htc 36.1, leu 10.7, neutr 87, plqt 213.Na 146, K 5.8, Cl 118, urea 124, cr 1.7
26/02/15:Na 141, K 5.9, Cl 104, glu 107, urea 112, Cr 2.2.
GASA: pH 7.27, pcO2 50, pO2 77.5, hco3 22, EB -4.
Paciente a quien se retiro la sedacin hace 96 hrs sin embargo no presenta mejora del estado neurolgico.
Actualmente aun con soporte ventilatorio, ya sin soporte con aminas vasoactivas, presentando el dia de hoy
cifras de ta de 60/40ademas de una gasometra con acidosis respiratoria no compensada, por lo que
aumentamos la FR a 20x y cargas de soluciones, actualmente con TA de 90/60.
El paciente adems presenta hiperkalemia, agregamos gluconato de calcio iv. Continua con manejo antibitico
con imipenem en su dia 5.
Se reciben resultados de EEG.
Solicitamos desde el dia de ayer interconsulta al servicio de neurologa para valorar estado neurolgico actual
y dictaminar un pronstico a mediano y largo plazo.
Comentamos con los familiares el estado del paciente, informndoles la posibilidad de que haya necesidad de
maniobras de reanimacin, an pendiente su respuesta.
Estado de salud: muy grave
Pronstico: malo a corto plazo. Familiares informados.
Dr. Servin
R1MI Gonzlez
MIP Gonzlez/MIP Hernndez

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Fecha: 04.Marzo.2015