Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

Recomendaciones
para el manejo de las
alteraciones del

metabolismo seo y mineral en

el paciente con enfermedad
renal crnica (EOM-ERC)

Recomendaciones para el
manejo de las alteraciones
del metabolismo seo y mineral en
el paciente con enfermedad
renal crnica (EOM-ERC)
ndice
1 Introduccin

2 Metodologa y bsqueda bibliogrfica

3 Justificacin de la gua

4 Nomenclatura y grado de recomendaciones

5 Grupo de trabajo

6 Conflicto de intereses

7 Agradecimientos

8 Gua 1 Diagnstico Recomendaciones

17

9 Gua 2 Diagnstico de alteraciones del metabolismo

19

seo y mineral en ERC: Hueso

10 Gua 3 Diagnstico de las alteraciones del metabolismo

21

seo y mineral en ERC: calcificaciones vasculares

11 Gua 4 Recomendaciones niveles de calcio y fsforo

22

12 Gua 5 Control de hiperfosfatemia

22

13 Gua 6 Manejo del hiperparatiroidismo secundario

26

14 Gua 7 Enfermedad sea pos trasplante renal

27

Bibliografa

30

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

Recomendaciones para el
manejo de las alteraciones

del metabolismo seo y mineral en el

paciente con enfermedad renal
crnica (EOM-ERC)

1 INTRODUCCIN
La Enfermedad sea Metablica asociada con la Enfermedad Renal Crnica (EOM-ERC) es un problema de salud pblica a nivel mundial, cuya
prevalencia va en incremento junto con sus eventos adversos, observndose prdida progresiva de la funcin renal, enfermedad cardiovascular y
muerte prematura. Por lo tanto, disminuir la morbimortalidad asociada a
la EOM-ERC desde sus estados iniciales, es el objetivo ms importante de
estas recomendaciones, teniendo en cuenta que su intervencin en forma
tarda, no altera en ninguna forma la historia natural de esta patologa.
La Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial pretende a travs de esta publicacin, describir y difundir las recomendaciones
ms importantes en el diagnstico y manejo del paciente con EOM-ERC,
adaptadas a la realidad nacional y dirigidas a obtener la mejor costo-efectividad, asegurando transparencia y calidad en la atencin de nuestros pacientes. Estas recomendaciones se construyeron sobre la mejor evidencia
clnica vigente en la literatura mdica a diciembre de 2009 y adoptando
las guas previas ms relevantes.

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

2 METODOLOGA Y BSQUEDA
BIBLIOGRFICA
Se encarg a la Universidad del Rosario la bsqueda sistemtica de la mejor
evidencia cientfica disponible en la literatura a diciembre de 2009.

Palabras clave:

Trminos MeSH: bone disease, renal osteodistrophy, chronic renal insufficiency, early chronic disease, advanced chronic disease, diagnosis,
treatment, natural history, evolution, prognosis.
Trminos DECS: enfermedad sea renal, osteodistrofia renal, enfermedad renal crnica, diagnstico, tratamiento, pronstico, evolucin.

Criterios de seleccin de los artculos:

Artculos publicados entre enero de 2005 - diciembre de 2009

Artculos publicados en ingls y espaol
Estudios realizados en pacientes adultos
Se incluyeron todos los diseos de investigacin: descriptivos, analticos e integrativos
Se excluyeron estudios realizados en animales
Se encontraron inicialmente 150 resmenes de artculos de investigacin, publicados entre los aos 2005-2009 en ingls y espaol. De estos artculos, fue posible recuperar 120 (80%) estudios, de los cuales
70 cumplan los criterios preliminares de calidad. Estos artculos fueron revisados y 48 cumplieron con las caractersticas metodolgicas
de seleccin por lo que fueron incluidos dentro de la revisin.
La divisin temtica qued como se muestra a continuacin:
Insuficiencia Renal Crnica (IRC)
Historia Natural de la enfermedad sea en la IRC: 11 artculos
Generalidades (4 artculos en PDF)
Evolucin (7 artculos en PDF)
Anlisis de calidad de la informacin (archivo en Word)
Diagnstico de la enfermedad: 16 artculos
Anomalas seas (2 artculos en PDF)
Calcificaciones vasculares (4 artculos PDF)

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seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

PTH
PTH (6 artculos en PDF)
Anlisis de calidad de la informacin (archivo en Word)
Tratamiento de la enfermedad: (19 artculos)
Anlogos de la vitamina D (4 artculos en PDF)
Biopsia sea (3 artculos en PDF)
Uso de calciomimticos (2 artculos en PDF)
Manejo de la hiperfosfatemia (5 artculos en PDF)
Uso de la paratiroidectoma (1 artculo en PDF)
Dao seo
Prevencin del dao seo (3 artculos en PDF)
Otros artculos relacionados (6 artculos en PDF)
Anlisis de calidad de la informacin (archivo en Word)
Guas clnicas
Guas clnicas de manejo (3 guas)
Guas canadienses
Guas espaolas
Guas K/DOQI
Guas KDIGO

3 JUSTIFICACIN DE LA GUA
Se pretende con estas recomendaciones orientar a los profesionales
e instituciones implicadas en el manejo de esta patologa en muchos
aspectos en los cuales no hay suficiente evidencia clnica o manejo
uniforme, lo cual lleva a generar costos innecesarios para nuestro sistema de salud y un manejo inadecuado de la patologa con mayor
morbilidad.
Se estima que en Colombia a diciembre 31 de 2009, haban 11.713 pacientes en terapia de hemodilisis y 5.451 pacientes en terapia de dilisis
peritoneal, para un total de 17.164 pacientes; lo cual nos da una prevalencia de 386.57 ppm. Se estima que hay 2.461 pacientes con injerto renal
funcionante. Aproximadamente entre el 30 y 40 % de estos pacientes
tiene algn grado de compromiso por EOM-ERC.

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seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

ALCANCE DE LA GUA

Nefrlogo
Internista
Mdico general
Personal en entrenamiento
EPS
IPS
ARS
Entidades reguladoras de la salud en Colombia
Asociaciones de pacientes

4 NOMENCLATURA Y GRADO DE
RECOMENDACIONES
NOMENCLATURA Y DESCRIPCIN PARA GRADACIN DE LAS
RECOMENDACIONES DE ESTA GUA
Gradacin de las recomedaciones y la evidencia
Grado de la fortaleza
de la recomendacin

Nivel 1

Fortaleza

Fuerte

Nomenclatura

Grado de la
calidad de la
evidencia

Calidad de
la evidencia

Nosotros reco-

A
B
C
D

Alta
Moderada
Baja
Muy Baja

mendamos que
Nivel 2

Dbil

Sugerimos que

Significado de la gradacin de la calidad de la evidencia

Grado

Calidad de la evidencia

Significado

Alta

Confiamos que los efectos reales sean cercanos a los

efectos estimados

Moderada

El efecto real es posiblemente cercano al efecto

estimado, pero existe la posibilidad de que pueda ser
sustancialmente diferente

Baja

El efecto real puede ser sustancialmente diferente al

efecto estimado

Muy Baja

El efecto estimado no es seguro y en ocasiones es

bastantes diferente a la verdad

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

5 CONFLICTO DE INTERESES
Este documento fue elaborado por un equipo de trabajo conformado por
mdicos nefrlogos pertenecientes a la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial, convocados por inters propio, sin ningn
tipo de conflicto de inters a nivel personal, profesional o de negocio,
vigente a la fecha de la publicacin.

6 EQUIPO DE TRABAJO
Dr. Javier Arango A, Nefrlogo, Unidad Renal, Armenia
Dr. lvaro Garca G, Nefrlogo, Universidad de Antioquia, Medelln
Dr. Rafael Alberto Gmez A, Nefrlogo, Universidad del Valle, Cali
Dr. Hildebrando Leguizamn S, Nefrlogo, Clnica de Marly, Clnica del
Country, Bogot
Dr. Konniev Rodrguez V, Nefrlogo, Presidente de la Asociacin Colombiana de Nefrologa
Colaboradores:
Vctor Delgado, Jaime Mercado, Luis Barros, Orlando Montero, Juan Carlos Alarcn

7 AGRADECIMIENTOS
El equipo de trabajo agradece a la Universidad del Rosario en el proceso
de bsqueda de la literatura.

10

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seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

a causa principal del incremento en la morbilidad y la mortalidad en

los pacientes con ERC es la enfermedad cardiovascular (ECV) propia
de la ERC (56%), en los estados 4 y 5. A partir de estos conocimientos, en las dos ltimas dcadas se plantearon varias estrategias (mejor
calidad en el tipo de dilisis, uso de eritropoyetina, anlogos de la vitamina
D, trasplante renal, terapia nutricional, etc.) en el campo de la nefrologa
para tratar de disminuir esta alta incidencia.
Es conocido que cuando la Tasa de Filtracin Glomerular (TFG) es <60 mL/
min, estado 3 de la ERC, la mayora de los signos y los sntomas de este
sndrome: anemia, HTA, alteraciones metablicas y endocrinas, cambios
hidroelectrolticos, etc.; se hacen ms frecuentes. De otra parte, la ECV se
hace ms evidente: los vasos sanguneos de mediano calibre (incluyendo
las arterias coronarias) se tornan ms rgidos, aumenta la presin de pulso
la cual es retransmitida a lo largo del aparato cardiovascular ocasionado
insuficiencia circulatoria o disfuncin cardaca y muerte; todo ello asociado a la calcificacin de la capa media de la pared arterial, propia de los
pacientes con ERC (3-4) y al hiperparatiroidismo secundario (HPS-ERC).
El HPS-ERC da tras da cobra ms vigencia debido a su papel protagnico en la etiologa de la enfermedad cardiovascular. Es propio de esta
entidad que se presenten niveles sricos reducidos de 1,25(OH)2D3 (calcitriol), debido a una disminucin de la actividad renal de la 1a-hidroxilasa,
la cual convierte la vitamina 25(OH)D3 a su forma ms activa: calcitriol.
La combinacin de niveles persistentemente altos de la hormona paratiroidea (PTH), el factor de crecimiento fibroblstico 23 (FGF-23) y bajos
de 1,25(OH)2D3, se asocia con prdida sea, enfermedad cardiovascular,
supresin inmunolgica y aumento de la mortalidad de los pacientes con
IRC en todos sus estados. Es importante conocer los diferentes mecanismos fisiopatolgicos que se presentan a medida que se avanza en los
estados de la ERC, para poder tomar directrices sobre la regulacin srica
del calcio (Ca), el fsforo (P), la Hormona Paratiroidea (PTH) y el producto
Ca x P; con intervenciones especficas en las diferentes estados de la ERC
y prevenir las calcificaciones vasculares, el hueso adinmico o la hiperplasia nodular qustica de las paratiroides. Es por ello que se debe abandonar
esa vieja prctica de la medicina en la cual se tratan todos los pacientes
con el mismo esquema farmacolgico, sin tener en cuenta el estado de

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seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

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Figura 1. Homeostasis normal del Ca

Depsito cambiable
rpido

1000 mg

Intestino

200 mg

1200 - 1400 mg
(<1%)
Lquido extracelular
Plasma

800 mg

1.2 - 1.4 kg
(>99%)
150-200 mg

Hueso

Rin
200 mg

la ERC y las alteraciones metablicas que conlleva. Dada la importancia

del Ca y el P en este trastorno metablico y seo, es importante recordar
lo ms sobresaliente sobre estos dos cationes. Normalmente, 1.000 mg
de Ca son ingeridos diariamente, con prdidas de 800 mg por las heces y
solamente ingresan por accin del calcitriol 200 mg al lquido extracelular;
ste contiene entre 1.200 a 1.400 mg, es decir, menos del 1% del Ca total, el cual se encuentra en el hueso entre 1.2 a 1.4 kg como Ca elemental
total, formando cristales de hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2]. El depsito
de lquido extracelular contiene de 1.200 a 1.400 mg de Ca, el cual por
accin de la PTH sufre diariamente un recambio con el hueso (remodelacin) de 150 a 200 mg para mantener en forma constante los niveles de
Ca, especialmente el ionizado. Finalmente, se excretan 200 mg de Ca por
va renal cada 24 horas, dando un balance neto de cero (Figura 1).
De otra parte, en el lquido extracelular podemos encontrar el Ca en tres
diferentes formas: un 40% unido a la albmina, del 10 al 12% formando
compuestos solubles con varios aniones como el citrato y un 50% en forma libre como Ca ionizado (4,4-5,2 mg/dL o 1,1 -1,3 mmol/L). Esta ltima
fraccin es la ms activa ya que interacta con las membranas celulares
y los canales del Ca. Su valor es continuamente censado por el receptor
sensible al Ca a nivel de las paratiroides (CaSR). Una disminucin en su
contenido es corregido rpidamente por un intercambio del Ca seo al
depsito intersticial, asegurando de esta manera niveles estables de Ca,
mediado por el incremento rpido de la PTH. Si este estmulo persiste
por das, la PTH alta y los niveles bajos de Ca estimulan a nivel renal la
produccin de calcitriol, el cual va incrementar la absorcin de Ca a nivel

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Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

intestinal y disminuir su eliminacin a nivel renal asegurando de esta manera unos niveles estables de Ca total entre 8,4 a 10,2 mg/dl (Figura 2).
El CaSR se expresa ampliamente en las paratiroides y representa un mecanismo molecular efectivo para mantener el Ca estable, ya sea en forma
rpida o tarda mediada por el calcitriol.
Los niveles de Ca son importantes en varios procesos bioqumicos como:
la integridad del esqueleto seo, la contraccin del msculo cardaco, la
transmisin nerviosa, las funciones endocrinas, la coagulacin sangunea,
los sistemas enzimticos intracelulares, etc.
El Ca a nivel intestinal es transportado de dos maneras: un 15 a 20% de
forma pasiva, dependiendo del gradiente intestinal de Ca y de los posibles
Figura 2. Regulacin del Ca y el P en el plasma
Glndulas paratiroides
PTH

PTH
(+) CaSR

(-) CaSR

[iCa ]

[iCa+2]

+2

(-)
(-)

Hueso

(-) Ca

Rin
(-) Ca
(-) 1aOHasa
1,25 (OH)2D
(-)
(-) Ca
Intestino

Plasma

(+) Ca
(+) Ca

Ca en la orina

(+ Ca

Hueso

(+)

Rin
(+)
(+) 1aOHasa
1,25 (OH)2D
(+)
Intestino

compuestos no absorbibles que se puedan presentar. Pero quiz el mecanismo ms importante es mediado a travs del calcitriol, el cual asegura
una absorcin de ms o menos 200 mg/da provenientes de la dieta. Este
transporte activo lo podemos dividir en tres etapas. En la primera, el Ca
cruza la membrana apical de las clulas intestinales a travs de los canales
del Ca (ECaC) TRPV5 y TRPV6. El segundo paso es el movimiento del Ca a
nivel del citosol al unirse a una protena transportadora dependiente de la
vitamina D, la calbindina D9k, hasta la membrana basolateral. Finalmente,

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seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

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el Ca ingresa mediante la bomba de Ca+2 X 3Na(NCX), utilizando la energa de la CaAPTasa.

Los transportadores TRPV5 y 6, tambin son dependientes de la vitamina
D. A nivel renal, en pacientes con funcin normal y dieta estndar de 1000
mg de Ca y con niveles sanguneos normales, se eliminan 200 mg de Ca
en la orina, asegurando de esta manera un balance neutro en la ingesta
y la eliminacin. La absorcin renal de Ca se realiza a nivel del tbulo
contorneado distal, es dependiente de los niveles de PTH y facilitada por
canales tipo TRPV6. El CaSR tambin se expresa en el rin, afectando el
transporte tubular de agua y electrolitos.
En la fisiologa normal, el P (P) cumple diversas funciones fundamentales:
1- es un componente esencial de los cidos nucleicos, 2- es un elemento
de almacenamiento de energa celular a travs de la formacin de ATP;
3- es un factor modulador de la actividad de protenas a travs de la fosforilacin; 4- es parte integral de los fosfolpidos; 5- forma parte del tejido
mineralizado del organismo como la hidroxiapatita, con un contenido de
700 g con un 86% a nivel seo, un 15% en tejido conectivo, particularmente en el msculo, y menos del 1% se encuentra en el lquido extracelular.
La concentracin de P es de 2,5-4,5 mg/dl o sea 0,81-1,45 mmol/L. Aproximadamente 2/3 del P plasmtico es orgnico. Los principales compuestos
inorgnicos son HPO4, H2PO4. El P inorgnico a nivel del lquido intersticial
puede existir como fosfatos, P ionizado, unido a las protenas o compuestos complejos; pero el 90% del P inorgnico es ultrafiltrable.
En cuanto a la disponibilidad de P, todas las protenas animales lo contienen en un alto porcentaje. La ingesta promedio de 1 g/kg/da de protenas
asegura entre 1.200 a 1.400 mg de P, de los cuales se eliminan a travs del
intestino entre 400 a 500 mg, reabsorbindose solamente 600 a 800 mg,
los cuales ingresan al plasma, el cual contiene <1% del P total. La mayora
del P se encuentra en el hueso, el cual intercambia diariamente entre 120
y 150 mg con el plasma como parte de la remodelacin sea, los cuales
finalmente son eliminados a travs del rin, lo que corresponde del 60 al
80% del P filtrado, es decir, entre 600 y 800 mg/da (Figura 3).
De otra parte, del 60 al 70% del P es absorbido a nivel intestinal en forma
pasiva, el cual es dependiente del gradiente a este nivel y la presencia o

14

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

Figura 3. Homeostasis normal del P

1000 mg -1200 mg

Intestino

(<15%)
Tejidos blandos
600 -800

(<1%)
Plasma

400-500 mg

86%
120-150 mg

Hueso

Rin
600-800mg

no de formacin de compuestos no absorbibles. Un pequeo porcentaje

se reabsorbe mediante mecanismos activos, utilizando cotransportadores
tipo sodio-fosfato (NPT2b), con la energa proveniente de la (Na/K- ATPasa). Finalmente, del 60 al 70% del P filtrado es reabsorbido a nivel del
tbulo renal proximal, pero los niveles de PTH, modifican este mecanismo.
Recientemente, se estn estudiando varios compuestos circulantes con
un gran poder fosfatrico, ellos son conocidos como fosfatoninas y aportan otro mecanismo de la regulacin del P. El ms estudiado es el factor
de crecimiento fibroblstico 23 (FGF23), producido por los osteoclastos a
nivel seo, con un gran poder fosfatrico implicado en varios sndromes,
como el raquitismo hipofosfatmico autosmico dominante (ADHR) y la
displasia fibrtica del hueso o la enfermedad de McCune-Albright, etc.
Esta hormona inhibe la reabsorcin del P. A nivel tubular, disminuye la
actividad de la 21-hidroxilasa y por ende la produccin de calcitriol. Est
por determinarse sus funciones en los pacientes con ERC.
El FGF-23 es ubicuo pero slo ejerce su efecto a travs de receptores dependientes de KLOTHO los cuales nicamente se expresan en las paratiroides y las clulas del tbulo renal. En las paratiroides la interaccin del
FGF-23 y su receptor dispara cascadas de sealizacin que resultan en la
inhibicin del ARNm de PTH y por ende, suprime la sntesis y secrecin de
PTH. Esto contrasta con su efecto indirecto de disminuir la 1,25(OH)2D3
que incrementa la expresin de PTH por niveles disminuidos de Ca. Es pro-

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

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FGF23

CaSR
Klotho

FGFR1c

PTH secrecin

ERK fosforilacin
Egr-1 activacin
PTH
VDR

PTH sntesis

PTH ARNm

Ncleo
Clulas paratiroides

bable que el milio (ambiente) urmico de los pacientes con ERC interfiera
con la interaccin del FGF-23 y su receptor, y por ende no pueda ejercer su
inhibicin en la sntesis de PTH. (Hirotaka K. Kidney Int 2010;77:292-298).

Vitamina D
La vitamina D se encuentra en la naturaleza en dos formas: ergocalciferol
(vitamina D2) y colecalciferol (vitamina D3), los cuales son metablicamente
inactivos y requieren la hidroxilacin a nivel del hgado, que los convierte
en 25-OH-vitamina D3. El segundo paso ms importante es la hidroxilacin
1a para convertirla en 1a-25-OH-vitamina D3; esta hidroxilacin ocurre
exclusivamente a nivel del rin y su regulacin es muy sensible. La forma
activa de la vitamina D3, el calcitriol, estimula los receptores de la vitamina
D3 (VDR), generando una trascripcin en diferentes rganos y haciendo
sus modificaciones especficas.
La estimulacin del VDR a nivel del tracto gastrointestinal aumenta la reabsorcin de Ca y P. A nivel de las paratiroides hace parte del mecanismo
de control de la PTH, disminuyendo su secrecin. A nivel del rin disminuye la hidroxilacin 1a e incrementa la reabsorcin de Ca y aumenta
la eliminacin de P. Adems, dependiendo del rgano, la estimulacin
del receptor de la vitamina D cumple una serie de funciones fisiolgicas
incluyendo la maduracin de las clulas de la piel, de las clulas hematopoyticas, de la funcin inmune y productos de la liberacin de la insulina.

16

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

En los estados 3 y 4 de la ERC todava persiste la actividad de la hidroxilacin

1,25 y frecuentemente los niveles de 1a-25(OH)D3 son altos si no se tiene
deficiencia de la 25(OH)D3. A pesar de que existe actualmente gran debate
en relacin a los niveles normales y/o anormales de vitamina D, se han logrado definir tres estados a saber: suficiencia de vitamina D: 32-80 ng/mL
(200 nmol/L), insuficiencia: 10-32 ng/mL (80 nmol/L) y deficiencia: <10 ng/
mL (25 nmol/L). En la poblacin general, la hipovitaminosis D se correlaciona
con mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular (niveles de vitamina D por
debajo del 50% del rango normal presentan un HR de mortalidad de 1,53
a 2,08) y hasta el 78% de los pacientes con ERC avanzada pueden presentar hipovitaminosis D (Mehrotra R, et al. Kidney Int 2009;76:977-983, Wang
T.J, et al. Circulation 2008;177:503-511, Dobing H, et al. Arch Intern Med
2008;182(12):1340-1349, Sprague SM. J Am Soc Nephrol 2010;5:512-518).
Infortunadamente, la mayora de los pacientes en estos estados tienen niveles bajos de esta vitamina (16 a 30 ng/mL) o deficiencia absoluta cuando se
encuentran niveles <16 ng/ml. Lo primero que se debe hacer con los pacientes en estos estados, con PTH normal o discretamente elevada, es administrar
ergocalciferol o calciferol. Si a pesar de ello la PTH contina siendo alta y los
niveles de 25-0H-D3 son >30 ng/mL, se debe pensar en utilizar un activador
selectivo de receptores de Vitamina D (Paricalcitol), o una forma activa de
Vitamina D (Calcitriol) o alguna forma pre-activa de Vitamina D (Alfacalcidol
o Doxercalciferol).
Inicialmente se deben medir los niveles de 25(OH)D3. Si los niveles son <30 ng/
mL, se debe dar suplementacin con D2 o D3, por va oral y medir los niveles
de P y Ca. Si el Ca es <10 mg/dL y el P es <4.6 mg/dL se contina administrando vitamina D2 y D3, siempre y cuando se puedan mantener los niveles de
PTH dentro del rango que corresponda. Cuando el nivel de 25(OH)D3 es <15
ng/dL, se pueden suministrar 50.000 UI/sem, 4 dosis durante 1 mes de ergocalciferol. Cuando los niveles de 25(OH)D3 llegue a 20-30 ng /mL, se pueden
administrar 50.000 UI mensualmente durante 6 meses. Qu pasa cuando se
tienen niveles de P <4,6, Ca <9,5, pero con niveles de 25(OH)D3 >30 ng/ml, y
con PTH alta, 70 pg/mL, en el estado 3 y >110 pg/mL en el estado 4? En estas
condiciones, se deben comenzar formas activas de vitamina D3 y medir continuamente los niveles de Ca y P. Si los niveles de Ca son de 9,5 y de P <4,6, hay
que hacer mediciones de PTH y esperar que sea >70 pg/mL en el estado 3 y
>110 pg/mL en el estado 4. Cuando los niveles de PTH disminuyen por debajo
de los valores permisibles, se pueden suspender o reducir en un 50 o un 25%
las formas activas de la vitamina D3 (calcitriol, a-calcidol y doxercalciferol). El
calcitriol es el ms conocido en nuestro medio. Se puede suministrar en dosis

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

17

de 0,25 g/da y aumentarlo hasta 1 g para mantener el Ca, el P y el producto

Ca x P as como la PTH dentro del rango que corresponda.
En el estado 5 de la ERC la actividad de la 1,25 hidroxilasa prcticamente
desaparece y deben utilizarse anlogos de la vitamina D potentes, siempre
y cuando los pacientes tengan hiperparatiroidismo, con niveles de Ca bajos y niveles de P aceptables. Para este estado se prefiere tener una PTH
entre 150 y 300 pg/mL y niveles de Ca entre 8,2 y 9,3, P entre 3,5 y 5,5.

8 GUA 1 Diagnstico Recomendaciones

Anormalidades bioqumicas
1. Se recomienda monitorizar los valores de Ca, P, PTH y FA fosfatasa
alcalina (FA, total o especfica) al inicio de la ERC en estado 3 (1C)
2. En la ERC estado 3-5 y dilisis, se recomienda basar la frecuencia de las
mediciones de Ca, P y PTH en la presencia y magnitud de sus alteraciones,
como tambin en la velocidad de progresin de la ERC (sin grado)
La frecuencia de monitoria recomendada por las guias KDOQI es:
Frecuencia de medicin de PTH y calcio/fsforo por etapa de ERC
Etapa
de ERC
3
4
5

Rango de TFG
(mL/min/1.73 m2)
30-59
15-29
<15 o dilisis

Medicin de
PTH
Cada 12 meses
Cada 3 meses
Cada 3 meses

Medicin de
calcio/fsforo
Cada 12 meses
Cada 3 meses
Cada mes

Los niveles sricos de calcio, fsforo y los plasmticos de la hormona

paratiroidea (PTH) intacta deben ser medidos en todos los pacientes
con ERC y TFG <60 mL/min/1.73 m2. La frecuencia de estas mediciones se debe basar en la etapa de la enfermedad renal crnica.
La frecuencia de monitoria recomendada por las guias KDIGO es:
ERC estado 3: Ca y P cada 6-12 meses. PTH (intacta) segn valor basal y
progresin de la ERC

18

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

ERC estado 4: Ca y P cada 3-6 meses. PTH cada 6-12 meses

ERC estado 5 incluyendo dilisis: Ca y P cada 1-3 meses. PTH cada 3-6
meses
ERC estado 4-5 y dilisis: FA c/12 meses o ms frecuente si la PTH es alta.
ERC recibiendo tratamiento para EMO-ERC o en aquellos con alteraciones bioqumicas identificadas, debe aumentarse la frecuencia de las
mediciones para seguir tendencias, efectividad y efectos secundarios (sin
grado)
3. En ERC estado 3-5 se sugiere medir niveles sricos de 25(OH)D (calcidiol)
y repetir la medicin segn niveles basales o intervenciones teraputicas
(2C). La deficiencia de vitamina D debe ser corregida utilizando estrategias
teraputicas similares a las aceptadas para la poblacin general (2C)
4. En ERC estado 3-5 recomendamos que las decisiones teraputicas se
tomen segn tendencias o cambios en los valores y no con base en un
laboratorio individual, tomando en cuenta todos los dems parmetros
de la EMO-ERC.
5. Se sugiere en ERC 3-5 y dilisis utilizar los valores de Ca y P individuales
para decidir manejo clnico y no usar el producto Ca-P (2D)
6. Se recomienda informar los mtodos de laboratorio empleados para las
mediciones, tipo de muestra o especificaciones para manejo de las mismas (1B)
Frecuencias de medicin de Ca, P y PTH de acuerdo al estado de ERC
ERC 3

ERC 4

ERC 5 - DILISIS

6-12 meses

3-6 meses

1-3 meses

PTH y FA

Al inicio

6-12 meses

3-6 meses

Calcidiol

Al inicio

Al inicio

Al inicio

Ca y P

Racional
Existe informacin limitada respecto a la prevalencia de las alteraciones
bioqumicas y hormonales de la ERC en estado 3-5 por la falta generalizada de registros, estudios basados en la poblacin y grandes cohortes.
Las decisiones deben ser hechas sobre anlisis individual, teniendo en
cuenta el impacto que sus costos tengan sobre los recursos del sistema
El diagnstico de las alteraciones de la EMO-ERC dependen de mediciones de laboratorio, por lo que el clnico debe emplear racionalmente esas
variables.

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

19

La EMO-ERC puede empezar desde el estado 3, con gran variabilidad en la velocidad y la severidad de las alteraciones. Por lo tanto,
el seguimiento debe empezar en el estado 3, con frecuencia dependiente de las alteraciones identificadas, la severidad y la duracin de las mismas, la velocidad de cambio de la TFG y el uso de medicamentos.
La interpretacin de los valores bioqumicos y hormonales requiere entender bien el tipo de prueba empleada y su precisin, su variabilidad,
manejo de muestras y cambios en los parmetros individuales.
La medicin del producto Ca x P no provee informacin adicional mas
all de la medicin individual de cada parmetro y en resumen tiene un
uso clnico limitado en la prctica clnica.
La deficiencia de vitamina D puede tener un papel en la patognesis del
hiperparatiroidismo secundario, los riesgos de su replecin son mnimos
y aunque su beneficio es incierto, se recomienda su medicin.
Es prematuro hacer recomendaciones sobre los niveles ptimos de vitamina D en la ERC. Ante el desconocimiento de los niveles ptimos, la decisin
de medir sus niveles, cada cunto y las metas, deben ser individualizados.
Dada la gran cantidad de factores que influyen sobre los niveles de
PTH, se considera que no se deben hacer recomendaciones sobre
unos niveles ptimos.
Si se decide medir, la prueba de laboratorio ms apropiada para medir la
vitamina D debe incluir 25(OH)D2 y 25(OH)D3 simultneamente.
Los beneficios de reemplazar los bajos niveles de vitamina D en pacientes
con ERC no han sido documentados, particularmente en aquellos que
toman calcitriol o anlogos de la vitamina D. Por lo cual, la utilidad de
medir los niveles no es clara fuera de estudios de investigacin.

9 GUA 2 Diagnstico de alteraciones del

metabolismo seo y mineral en ERC: hueso
1. Indicaciones de biopsia sea en ERC estado 3-5: fracturas seas no
explicadas, dolor seo persistente, hipercalcemia de origen desconocido, hipofosfatemia de origen desconocido, sospecha de toxicidad por
aluminio, previo al tratamiento con bifosfonatos (sin grado)
2. Se sugiere que no se practique rutinariamente en pacientes con ERC
en estado 3-5 y dilisis con alteraciones seas la densitometra sea,
porque no predice riesgo de fractura como lo hace en la poblacin
general ni diagnostica el tipo de osteodistrofia renal del paciente (2B)

20

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

3. Se sugiere emplear la PTH o la FA especfica de hueso en pacientes

con ERC 3-5 y dilisis para evaluar la enfermedad sea, ya que valores
en extremo alto o bajo predicen el grado de remodelamiento seo del
paciente (2B)
4. En pacientes con EMO-ERC 3-5 y dilisis, se sugiere no medir marcadores de sntesis de colgeno (propptido procolgeno I C terminal) o
productos de su degradacin (C telopptido, piridinolina o desoxipiridinolina) (2C)
Racional:
Los pacientes con EMO-ERC 3-5 y dilisis tienen riesgo alto de fracturas comparados con la poblacin general. Estas fracturas se relacionan con la densidad mineral sea y la calidad del hueso
Aunque la biopsia sea provee informacin sobre el recambio seo,
la mineralizacin y el volumen; la histologa es variable e influida por
mltiples factores como el estado de la ERC, la bioqumica srica, la
edad y el tratamiento recibido, y slo tienen relacin modesta con los
resultados clnicos
Mientras en la poblacin general, una baja densidad mineral sea
predice fracturas y mortalidad, en los pacientes con EMO-ERC 4-5 y
dilisis, la asociacin es dbil e inconsistente. La densitometra sea
no distingue entre los tipos de enfermedad renal sea
La fractura de cadera en pacientes en hemodilisis es 17,4 veces ms frecuente que en la poblacin general, con una mortalidad en el primer ao
del 80-85% vs 36% en la poblacin general, y los pacientes con TFGe
<68 mL/min presentan prdida de la Densidad de Masa sea del 9,3% vs
mujeres postmenopusicas (3%). Estas consideraciones conllevan a una
pregunta lgica: el uso de bifosfonatos es seguro y recomendado en
pacientes con ERC? No hay una respuesta contundente al respecto, pero
se considera que los pacientes con ERC 1-3 con perfil bioqumico normal
se benefician del uso de bifosfonatos al igual que la poblacin general.
No hay datos sobre su seguridad y/o eficacia en pacientes con ERC 4-5.
(Goldsmith D, et al. Am J Kidney Dis 2009;53:1002-1003. Jamaml S.A,
et al. Am J Kidney Dis 2010;55:291-299. Toussaint N.D, et al. Clin J Am
Soc Nephrol 2009;4:221-233)
La medicin de PTH y FA especfica se correlacionan con los resultados
clnicos incluyendo el riesgo de mortalidad
No est demostrada la utilidad diagnstica de los marcadores de recambio seo, excepto la FA especfica y los valores extremos de PTH

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

21

10 GUA 3 Diagnstico de las alteraciones

del metabolismo seo y mineral en ERC:
calcificaciones vasculares
1. Se sugiere realizar una radiografa lateral simple de abdomen para
detectar la presencia de calcificaciones vasculares en pacientes con
EMO-ERC estado 3-5 y dilisis. Puede usarse un ecocardiograma para
detectar calcificaciones valvulares. Cualquiera de estos es una alternativa razonable a las imgenes obtenidas por tomografa axial computarizada (TAC) (2C)
2. Sugerimos que los pacientes con ERC estado 3-5 y dilisis con calcificaciones vasculares o valvulares se consideren de alto riesgo cardiovascular (2A)
Racional:
En pacientes con ERC las calcificaciones coronarias y de la vasculatura
sistmica son ms frecuentes, severas y de evolucin mucho ms rpida que en la poblacin general
La prueba estndar para identificar calcificaciones cardiovasculares en
la poblacin general y con ERC es la TAC multicorte o la Tomografa
con Haz de Electrones; pero tcnicas ms sencillas como la radiografa
lateral de abdomen y el ecocardiograma dan informacin comparable
Existe evidencia de que la severidad de las calcificaciones cardiovasculares se relaciona con mortalidad, pero no existe evidencia fuerte que
demuestre que la disminucin de las calcificaciones impacte la mortalidad. Por lo tanto, no se recomienda buscar indiscriminadamente en
todos los pacientes con ERC la presencia de calificaciones vasculares
Hay consenso que las calcificaciones vasculares y valvulares predicen
riesgo cardiovascular, as que deben ser consideradas como un elemento ms a considerar en las decisiones clnicas individualizadas
No existe evidencia definitiva que ratifique o niegue que la calcificacin de la media aislada sea distinta de la calcificacin por ateroesclerosis de la ntima
Dada la complejidad de la patognesis y la incapacidad de las pruebas
radiolgicas para diferenciar la localizacin de la calcificacin, el enfoque del paciente calcificado debe ser minimizar los factores de riesgo
de ateroesclerosis y controlar los parmetros bioqumicos asociados
con la EMO-ERC

22

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

No hay evidencia fuerte de que en pacientes en dilisis, tratar el proceso ateroesclertico o las calcificaciones afecte positivamente los resultados clnicos. No obstante, se recomienda limitar la ingesta de
quelantes clcicos en pacientes con ERC y calcificaciones conocidas,
hasta que aparezcan estudios definitivos
Se recomienda la bsqueda activa de calificaciones vasculares en pacientes con hiperfosfatemia persistente que requieren dosis altas de
quelantes y en pacientes en espera para trasplante, en tanto siempre
se considere que la presencia de calcificaciones vasculares pueda impactar las decisiones teraputicas

11 GUA 4 Recomendaciones niveles de Ca y P

En pacientes con ERC estado 3-5, se sugiere mantener el P srico en
el rango normal (2C)
En pacientes con ERC estado 5D, se sugiere mantener el nivel de P
srico cercano al rango normal (2C)
En pacientes con ERC estado 3-5, se sugiere mantener el Ca dentro
del rango normal (2D)
En pacientes con ERC estado 5D se sugiere mantener el Ca dentro del
rango normal (2D)
En pacientes con ERC estado 5D, se sugiere utilizar Ca en el dializado
entre 2,5-3,0 mEq/L (2D)

12 GUA 5 Control de hiperfosfatemia

1. Evaluar niveles de P
a. Deben evaluarse los niveles de P en todos los pacientes que tengan
TFG <60 mL/min
2. Evaluar ingesta de P en la dieta en pacientes con ERC
a. Debe ser hecha por una nutricionista
b. En pacientes con ERC estado 3-4, la ingesta dietaria debe mantenerse a una razn de 700 mg/da cuando el P srico sea >4,6, o
cuando el nivel de PTH est por encima del valor recomendado para
el estado de ERC

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

23

c. En pacientes en estado 5, la ingesta dietaria de P deber ser entre

800 y 1.000 mg/da siempre que est en dilisis, respetando una
ingesta proteica de al menos 1 g/kg/da (50% de alto valor biolgico) siempre y cuando el P srico est por debajo de 5,5 mg/dL (2D)
3. Manejo de la hiperfosfatemia
a. Se recomienda que el quelante de P se tome con los alimentos para
asegurar su efecto
b. En estadios 3-5 (2D) y 5D (2B), los quelantes de P deben ser prescritos si pese a una adecuada adherencia a la dieta, persiste el P
elevado
c. En ERC estado 3-5 y dilisis, los quelantes de P con base en Ca son
efectivos y pueden ser usados como terapia inicial, siempre y cuando la dosis total de Ca elemental no exceda 1.500 mg/da, o la ingesta total de Ca, incluyendo el Ca de la dieta, no exceda los 2 g/da
d. Dentro de los quelantes de P con base en Ca, el acetato de Ca puede ser utilizado preferencialmente.
e. En pacientes con ERC estado 5, la escogencia del quelante de P al
inicio del tratamiento debe tener en cuenta el estado de ERC, la
presencia de otros componentes de EMO-ERC, las terapias concomitantes y el perfil de efectos adversos (sin grado)
f. Los quelantes de P con base en Ca en pacientes con hiperfosfatemia y ERC estado 3-5 y 5D, deben ser restringidos en presencia de hipercalcemia recurrente o persistente, al igual que el
calcitriol, los anlogos de la vitamina D o los frmacos antiparatiroideos (1B), adems se sugiere restringir las dosis en presencia
de calcificaciones (2C), y/o hueso adinmico (2C) o PTH persistentemente baja (2C)
g. Los quelantes de P con base en aluminio no se recomiendan por
tiempo prolongado (>3 meses continuo o 6 meses acumulativo).
Se debe evitar la contaminacin del agua de dializado con aluminio
para prevenir la intoxicacin (1C). No hay estudios controlados sobre la toxicidad oral del aluminio
h. En pacientes con ERC estado 5D, con hiperfosfatemia persistente
en donde la dieta adecuada y los quelantes no son suficientes para
controlar la hiperfosfatemia, se sugiere aumentar la frecuencia de
la hemodilisis (dilisis diaria) o aumentar el volumen de recambios
de la dilisis peritoneal (2B)

24

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

HIPERPARATIROIDISMO
Cmo altera el hiperparatiroidismo el metabolismo del Ca y el P?
El hiperparatiroidismo secundario es un problema que se encuentra frecuentemente en el manejo de los pacientes con ERC en todos sus estados.
Hormona Paratiroidea (PTH)
La hormona paratiroidea (PTH) es el regulador ms importante del metabolismo del Ca. Es un polipptido de 84 aminocidos secretado por
las clulas de la glndula paratiroides en respuesta a la hipocalcemia o la
hiperfosfatemia. Tiene una vida media corta (2 a 4 minutos), luego de la
cual se fracciona en varios fragmentos inactivos. La PTH Intacta es la
forma usada para estimar los niveles activos. La PTH acta principalmente
en dos rganos: el hueso y el rin.
1. Estimula los osteoclastos y causa resorcin sea resultando en un incremento en la concentracin de Ca y P
2. Estimula la actividad de la 1a-hidroxilasa en el rin resultando en un
incremento en la produccin de 1,25(OH)2D, lo cual incrementa la reabsorcin de Ca en el tbulo distal disminuyendo la depuracin renal
de Ca. En cuanto al P, el efecto es opuesto: disminuye la reabsorcin
de P en el tbulo contorneado proximal hasta en un 85%; este efecto
es menor al 15% en los sujetos en dilisis
3. En forma indirecta incrementa la absorcin intestinal de Ca y P a travs de la estimulacin de la produccin de 1,25(OH)D
4. El Ca tiene un sistema de retroalimentacin negativa en la glndula
paratiroides. El P tiene un efecto directo en la estimulacin de la glndula paratiroides
Es el hiperparatiroidismo un factor de riesgo predictor de progresin de
ERC?
Los pacientes diabticos en predilisis con hiperparatiroidismo, comparados con los pacientes sin hiperparatiroidismo a 72 meses de seguimiento,
muestran un ndice de hospitalizacin y progresin a estados de enfermedad renal avanzada mayor con requerimientos de dilisis e ndice de

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

25

mortalidad estadsticamente significativo (P<0.0001), riesgo relativo de

6,7 e intervalo de confianza de 4,3 a 10,6
Es el hiperparatiroidismo un factor de riesgo predictor de morbilidad y
mortalidad en el paciente renal en dilisis?
En el paciente con ERC a medida que disminuye su TFG aumenta el riesgo
de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
Los efectos del hiperparatiroidismo en la morbilidad y la mortalidad en
el paciente renal pueden ser causados por hiperfosfatemia. The Dialysis
Outcomes and Practice Patterns (DOPPS), identific la hiperfosfatemia
(>6,1 mg/dL), hipercalcemia (>10) y la PTH alta (>600 pg/mL) como factores de riesgo independientes para mortalidad cardiovascular con riesgos
relativos de 1,18, 1,16 y 1,21, respectivamente. Adicionalmente, el hiperparatiroidismo secundario es una causa de osteodistrofia renal, enfermedad sea, prurito, calcifilaxis y enfermedad neuromuscular.
Estudios locales demuestran que el tratamiento del hiperparatiroidismo
mejora la percepcin de calidad de vida del paciente en dilisis.
Cmo tomar la PTH intacta?
La tcnica automtica de la PTH intacta es un inmunoensayo tipo sndwich
doble que utiliza tecnologa quimioluminomtrica directa y usa cantidades
constantes de dos anticuerpos anti-PTH humano en el reactivo lite.
Condiciones muestra
Fraccin

1 ml de Suero no hemolizado (Tubo tapa roja) o

Plasma (Tubo tapa lila con EDTA en proporcin 1:9)

Almacenamiento

Congelacin

Estabilidad

Refrigerada (2-8C): 8 horas

Congelada (-18 a -20): 2 meses
Nota: Los congeladores de las neveras
normalmente no alcanzan temperaturas
inferiores a - 5C

Toma

Tomar en fro

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

26

Cmo tratar el hiperparatiroidismo?

Para esta parte de la gua utilizamos las recomendaciones dadas por: KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention,
and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder.

13 GUA 6 Manejo del hiperparatiroidismo

secundario
Rango objetivo de PTH plasmtica intacta por etapa de ERC
Etapa de ERC

Rango de TFG
(mL/min/1.73 m2)

PTH intacta objetivo

(pg/mL [pmol/L]

30-59

35-70 [3.85-7.7 pmol/L]

15-29

70-110 [7.7-12.1 pmol/L]

<15 o dilisis

150-300 [16.5-33.0 pmol/L]

En pacientes con ERC estados 3-5 sin dilisis, en donde los valores de
PTH demuestran un incremento progresivo o se mantienen persistentemente por encima de los valores normales, a pesar de corregir los
factores que la eleven, sugerimos tratamiento con calcitriol, anlogos
de la vitamina D o frmacos antiparatiroideos (2C)
En pacientes con ERC estado 5D, se sugiere mantener los valores de
iPTH en un rango de aproximadamente dos a nueve veces los valores normales superiores al ensayo bioqumico (2C). Se sugiere que al
detectarse cambios importantes de los valores de iPTH en cualquier
direccin dentro de este rango, se efecte una respuesta teraputica
o el cambio de tratamiento para evitar la progresin hacia valores
fuera de rango (2C)
Se sugiere que los pacientes con ERC estado 5D, con incremento progresivo de los valores de PTH puedan utilizar calcitriol, anlogos de vitamina
D, frmacos antiparatiroideos o calciomimticos o una combinacin de
calciomimticos con calcitriol o anlogos de la vitamina D o frmacos
antiparatiroideos para disminuir los valores de PTH elevados (2B)
(ver algoritmo) Anexo 1

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

27

Es razonable que la droga utilizada inicialmente para el tratamiento

de la elevacin de la PTH se escoja de acuerdo a los valores de Ca o P
y otros aspectos de EOM-ERC (sin grado)
Es razonable que los quelantes de P, tanto aquellos que contienen Ca
o sin este elemento, puedan ser ajustados para que el tratamiento
para controlar la PTH no comprometa los valores de P o Ca (sin grado)
Recomendamos que en los pacientes con hipercalcemia, el uso de
calcitriol, anlogos de la vitamina D o frmacos antiparatiroideos debe
ser suspendido o reducido (1B)
Sugerimos que en los pacientes con hiperfosfatemia el uso de calcitriol, anlogos de la vitamina D o frmacos antiparatiroideos debe ser
reducido o suspendido (2D)
Sugerimos que en los pacientes con hipocalcemia las dosis de calciomimticos deben ser reducidas o suspendidas, dependiendo de la
gravedad, uso de otras medicaciones concomitantes, soluciones de
dilisis con Ca fisiolgico (2.5 mEq/L) y sntomas o signos clnicos (2D)
Sugerimos que cuando los valores de PTH caigan por debajo de dos
veces los valores superiores, el uso de calcitriol, anlogos de la vitamina D o frmacos antiparatiroideos y/o calciomimticos debe ser
reducido o suspendido (2C)
Sugerimos que a los pacientes con ERC estados 3-5D con hiperparatiroidismo severo que no responden en forma adecuada al tratamiento
mdico/farmacolgico, sean sometidos a paratiroidectoma (2B)

14 GUA 7 Enfermedad sea pos trasplante

renal
1

Se recomienda realizar mediciones de Ca y P semanalmente de forma

inmediata despus de trasplante renal hasta estabilizar (1B)
2 En pacientes despus del perodo inmediato del trasplante renal (tres
meses) se recomienda monitorizacin de Ca, P, PTH, FA, segn el estado de la enfermedad renal (sin grado)
3. Se recomienda la medicin de niveles de vitamina D en sangre: 25(OH)
D3 o calcidiol (2C)
4 Se recomienda mantener niveles normales de vitamina D3 (2C)
5 Se recomienda realizar medicin de masa sea (DEXA) despus del
tercer mes con TFG >30 mL/min, recibe esteroides o tiene factores de
riesgo para osteoporosis (2D)

28

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

En pacientes con baja masa sea y TFG >30 mL/min, se recomienda

medidas farmacolgicas (2D)
7. Se recomienda el uso de vitamina D, anlogos de la vitamina D, frmacos antiparatiroideos o bifosfonatos en estos casos (2D)
8. Antes del uso de bifosfonatos se sugiere biopsia sea (sin grado)
9. En pacientes con enfermedad renal crnica y enfermedad renal sea
asociada, se manejar de acuerdo al estado igual que la poblacin no
trasplantada (2C)
10. No hay evidencia clara del manejo despus del primer ao de trasplante renal (sin grado)
11. Se debe manejar de acuerdo al estado de la ERC en que se encuentre
el paciente (2C)
12. Se recomienda paratiroidectoma cuando hay persistencia de PTH elevada asociada a hipercalcemia recurrente (sin grado)
13. En pacientes con estados 4-5T no se recomienda la medicin de masa
sea (DEXA) debido a que no predice riesgo de fractura ni el estado
de la enfermedad sea (2B)

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

29

Anexo 1
Tome iPTH, Calcio y
Fsforo

IPTH en ascenso o
elevada

Iniciar calcitriol o anlogos de vitamina D o frmacos

antiparatiroideos o calcimimticos o combinacin

Hipercalcemiahiperfosfatemia

No

Descenso 25%

Descenso > 30%

Sin descenso

Continuar
igual

Disminuir
dosis 50%

Aumentar 25-50%
dosis, cambiar a
frmaco con menor
efecto calcmico

Descontinuar o utilizar frmaco

con < efecto calcmico

No respuesta al menos en 6
meses o HPT severo

Paratiroidectoma

30

Recomendaciones para el manejo de las alteraciones del metabolismo

seo y mineral en el paciente con enfermedad renal crnica (EOM-ERC)

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