INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 10/03/15
NOMBRE. NIEVES UGALDE MA CONCEPCIN
CAMA: 323
Se trata de paciente femenina de 64 aos de edad cursando su da 22 de estancia intrahospitalaria
con los siguientes diagnsticos:
Atelectasia de lbulo inferior de pulmn izquierdo en tratamiento
Derrame pleural Izquierdo
Insuficiencia cardaca congestiva NYHA III/AHA C
Diabetes mellitus tipo 2 en descontrol
Hipertensin arterial sistmica en control
Insuficiencia venosa crnica
Obesidad grado III
Herida cortante en pierna derecha
IRC KDIGO 3A
S. refiere que desde el da de ayer comenz a sentir dolor en regin lumbar
Signos vitales: tensin arterial: 140/90mmHg
frecuencia cardaca: 80x frecuencia respiratoria: 20x
temperatura: 36.5C saturacin de O2: 94% FiO2 21%
Consciente, orientada, adecuada coloracin de tegumentos, con adecuado estado de hidratacin.
Cuello corto datos de ingurgitacin yugular grado II, no adenopatas. Trax simtrico, en tonel, con presencia
de via subclavia en hemitrax izquierdo, sin datos de infeccin, a la auscultacin con presencia de sibilancias
y estertores roncantes bilaterales, con hipoventilacion de predominio basal izquierdo. Ruidos cardacos
rtmicos, buen tono e intensidad, no se auscultan soplos. Miembros superiores con mltiples hematomas en
zonas de venopuncion. Abdomen globoso por abundante panculo adiposo, peristalsis disminuida, submatidez
a la percusin, niega dolor a la palpacin, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades ntegras, trayectos
venosos tortuosos de miembros plvicos, edema +, llenado capilar distal 2. Presencia de herida cortante en
pierna derecha, ya reparada, sin datos de infeccin o sangrado activo.
Reporte de Labs:
10/03/15: Na 129, K 4.3, Cl 86.
09/03/15: Na 138, K 3, Cl 96, U 39, Cr 0.55, Hb 11, Leu 5, Neu 84, Plqt 97, INR 1.05, Tp 14, TPT 31. TSH
0.89, T4 1.04.
09/03/15: GASA pH 7.52, pCO2 44.5, pO2 81.5, HCO3 36, EB 13, SAT 96%.
06/03/15: albumina 3.3, DHL 767.
03/03/15: Na 144, K 3.2, Cl 100, glu 124, urea 47, Cr 0.47, Hb 11, Leu 7.9, linf 7.2, Neu 89.
La paciente continua con dificultad respiratoria y mal manejo de secreciones, por lo que contina
hospitalizacin para proseguir con manejo antimicrobiano e insistimos en la fisioterapia respiratoria asistida
por los familiares. Se inicia trmite para oxigenoterapia domiciliaria.
Estado de salud: delicado.
Pronstico: malo para la funcin, reservado para la vida de acuerdo a evolucin y respuesta a tratamiento, no
exento de complicaciones. Se informa a familiares.

Dra. Fabiola Tapia 99230049

R1MI Gonzlez
MIP Macias/MIP Vega

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 10/03/15
NOMBRE. PATRICIA CASTRO SANCHEZ
CAMA: 432
Se trata de paciente femenina de 50 aos de edad cursando su da 1 de estancia intrahospitalaria
con los siguientes diagnsticos:
Crisis asmtica
Hipertensin arterial pulmonar
Cor pulmonale
DM2
S. se refiere con mejora en el patrn respiratorio. Tolera va oral, uresis presente.
Signos vitales: tensin arterial: 140/90mmHg
frecuencia cardaca: 80x
temperatura: 36.5C saturacin de O2: 94% FiO2 21%

frecuencia respiratoria: 20x

Consciente, orientada, adecuada coloracin de tegumentos, con adecuado estado de hidratacin.

Cuello normal. Trax simtrico, en tonel, a la auscultacin con buena entrada y salida de aire, murmullo
vesicular audible, sin presencia de broncoespasmo. Ruidos cardacos rtmicos, presencia de soplo sistlico en
foco pulmonar con 2do ruido intenso. Miembros superiores ntegros. Abdomen globoso por abundante
panculo adiposo, blando depresible, no doloroso. Extremidades ntegras, sin datos patolgicos. llenado
capilar distal 2.
Labs:
10/03/15: Na 143, K 3.3, cl 103, u 34, cr 0.54, hb 15.2, htc 47.7, leu 7.7, linf 20, neutr 74.7%, plqt 182.
Enterados de paciente en la 4ta dcada de la vida, con diagnostico de asma desde hace 10 aos, con control en
la consulta externa de neumologa, manejado con montelukast, teofilina, formoterol/budesonide,
salmeterol/tiotropio. formoterol y fluticasona inhaladas. Adems la paciente cuenta con diagnostico de
Hipertensin arterial pulmonar con presin sistlica pulmonar de 62mmhg, aun en protocolo de diagnostico
pendiente en CMN siglo xxi.
Inicia su padecimiento hace 1 semana al presentar datos de dificultad respiratoria en reposo as como dolor
precordial, manejado con broncodilatadores de rescate y diurticos. Actualmente con persistencia de espasmo,
sin datos de falla cardiaca. Se ajusta tratamiento broncodilatador y se solicita EKG.
Estado de salud: delicado.
Pronstico: malo para la funcin, reservado para la vida de acuerdo a evolucin y respuesta a tratamiento, no
exento de complicaciones. Se informa a familiares.

Dra. Fabiola Tapia 99230049

R1MI Gonzlez
MIP Macias/MIP Vega

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 10/03/15
NOMBRE: DE ALBA PADILLA JOSE DE JESUS
CAMA: 4113
Se trata de paciente masculino de 60 aos con los siguientes diagnsticos:
1. EPOC exacerbado
2. Infeccin de vas respiratorias bajas
3. Corpulmonalecrnico agudizado
4. Probable tromboemboembolismo pulmonar no masivo
S: se refiere con mejora respiratoria, ya no tiene accesos de tos, con mejora del estado neurolgico.
Signos vitales: tensin arterial: 100/70mmHg
temperatura: 37.5C saturacin de O2: 94%

frecuencia cardaca: 93x

frecuencia respiratoria: 22x

Labs:
10/03/15: Na 137, K 4.8, cl 97, u 45, cr 0.6, ca 9.2, p 3.5, mg 2.37, hb 17.5, leu 11.7, Neu 95%, plqt 144,
INR 1.03, TP 13.9, tpt 25.1.
06/03/15: Na 137, K 4.6, U 73, Cr 1.3, Hb 17.9, htc 54, Leu 7, Linf 6%, neutr 87%, plqt 112, DIMERO D
600.
Paciente consciente, normohidratado, acrocianosis, con pupilas isocoricasnormorreflecticas, movimientos
oculares presentes y normales, datos de parlisis facial central derecha. Mucosa oral hidratada. Cuello
cilndrico no se palpan adenomegalias, no se palpa hipertrofia de partidas. Trax simtrico, campos
pulmonares se auscultan con mejor ventilacin, sin presencia de sibilancias, solo estertores finos bibasales.
Precordio con pex desplazado hacia abajo, choque de la punta intenso, con taquicardia, presencia de ritmo de
galope, sin soplo, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, a la auscultacin ruidos peristlticos
aumentados, hepatomegalia no dolorosa, no esplenomegalia, blando depresible, con ausencia de puntos
dolorosos, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades integras, edema +, llenado capilar de 2 segundos.
Reflejos osteotendinosos presentes y normales.
El paciente ha presentado mejora gradual en las ultimas 72 hrs, con mejora en el patrn respiratorio, mejora
en el estado hemodinmico, con tensiones arteriales en rangos normales y menos taquicardico.
Fue valorado por el servicio decardiologa quien solicito Dimero D, el cual resulto positivo, por lo que
solicitamos AngioTAC para descartar tromboembolia pulmonar.
En tx con levofloxacino en su dia 7 y clindamicina en su dia 8.
Continuamos restriccin de lquidos, dosis de diurtico y profilaxis antitrombotica as como digital.
Estado de salud: muy grave.
Pronstico: malo para la funcin, malo para la vida. Se informa a familiares.

Dra. Fabiola Tapia 99230049

R1MI Gonzlez
MIP Macias/MIP Vega