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Edita:
Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos
Diseo, impresin & encuadernacin:
Idea Grfica Profesional, s.l.
Depsito Legal:
PO 281-2012
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INTRODUCCIN (05)
DEFINICIN (09)
GLOSARIO DE TRMINOS (11)
INDICACIONES DE LA SEDACIN PALIATIVA (15)
SEDACIN O EUTANASIA (21)
PROCEDIMIENTO (23)
EVALUACIN Y SEGUIMIENTO (31)
CONCLUSIN (33)

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( .. 4 .. )

Introduccin...

La Medicina Paliativa comenz a desarrollarse en Reino Unido en la dcada de los sesenta y en Espaa en los
ochenta. Se trata, por lo tanto, de un
rea asistencial cuyo desarrollo cientfico es muy joven. A pesar de ello se han
hecho avances importantes en todos
los sentidos. Se han incrementado notablemente, sobre todo estos ltimos
aos, el nmero de recursos especficos, la capacitacin de profesionales y
tambin la investigacin. Se ha avanzado mucho en el control de los sntomas, aspecto clave en Medicina Paliativa y han aparecido nuevos frmacos,
sobre todo analgsicos, que facilitan
mucho el alivio del dolor al final de la
vida. Sin embargo todava hay algunos
enfermos que, a pesar de todo, tienen
en algn momento de la evolucin de
su enfermedad (oncolgica o no), uno
o ms sntomas refractarios al tratamiento que le provocan un sufrimiento
insoportable1.
1

La necesidad de sedacin paliativa se puede estimar

en torno al 20% de los pacientes atendidos por unidades
de cuidados paliativos, aunque el rango en la bibliografa
presenta amplias variaciones.

( .. 5 .. )

Introduccin...
La necesidad de disminuir la conciencia de un enfermo en las
horas anteriores de su muerte ha sido y es objeto de controversia, en sus aspectos clnicos, ticos, legales y religiosos. Adems, quienes no conocen las indicaciones y la tcnica de la sedacin o carecen de experiencia en medicina paliativa, pueden
confundirla con una forma encubierta de eutanasia.
La mejor manera de afrontar los casos de peticin de eutanasia
y su aceptacin social, es la correcta formacin de los mdicos
y el desarrollo de los cuidados paliativos, de forma que ningn
enfermo sufra innecesariamente al final de la vida.
Por ese motivo, la Organizacin Mdica Colegial (OMC) y la
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL), han elaborado este documento que puede servir de gua para la buena praxis y para la correcta aplicacin de la sedacin paliativa.

( .. 6 .. )

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( .. 8 .. )

Definicin
La sedacin paliativa es la disminucin deliberada del nivel
de conciencia del enfermo mediante la administracin de los
frmacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento
intenso causado por uno o ms sntomas refractarios.
Puede ser continua o intermitente y su profundidad se grada
buscando la el nivel de sedacin mnimo que logre el alivio sintomtico.
La sedacin paliativa en la agona es la sedacin paliativa
que se utiliza cuando el enfermo se encuentra en sus ltimos
das u horas de vida para aliviar un sufrimiento intenso. En esta
situacin la sedacin es continua y tan profunda como sea necesario para aliviar dicho sufrimiento.

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( .. 10 .. )

Glosario
de Trminos

Consentimiento informado
La Ley 41/2002 de 14 de noviembre lo define en su artculo
3 como la conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades despus
de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una
actuacin que afecta a su salud.
La autonoma es un derecho de los enfermos que el mdico
debe respetar. Evitar el paternalismo tradicional no debe conducir al abandono del paciente en la toma de decisiones, que ha
de realizarse en el contexto de una relacin clnica cooperativa.
No debemos olvidar que el derecho del enfermo a recibir informacin clara y comprensible de su situacin, tiene excepciones, como por ejemplo, cuando el enfermo renuncia al derecho
a ser informado o cuando el mdico, dadas las circunstancias
personales del paciente, considera que le puede hacer ms
dao que beneficio. No tener en cuenta estos aspectos puede
conducir a la obstinacin informativa altamente indeseable
por el dao que puede ocasionar.
2

Organizacin Mdica Colegial. Atencin mdica al nal de la vida. Conceptos. 2009.

www.cgcom.org

( .. 11 .. )

CONSEJO GENERAL
DE COLEGIOS
OFICIALES DE
MEDICOS

En las situaciones al final de la vida no se recomienda, sin embargo, la firma de ningn documento de consentimiento a la
sedacin paliativa, aunque es preceptivo que el proceso de
toma de decisiones figure con el mximo detalle en la historia
clnica del paciente.

Enfermedad incurable avanzada

Enfermedad de curso gradual y progresivo, sin respuesta a los
tratamientos curativos disponibles, que evolucionar hacia la
muerte a corto o medio plazo en un contexto de fragilidad y
prdida de autonoma progresivas. Se acompaa de sntomas
mltiples y provoca un gran impacto emocional en el enfermo,
sus familiares y en el propio equipo teraputico.

Enfermedad o situacin terminal

Enfermedad incurable, avanzada e irreversible, con un pronstico de vida limitado a semanas o meses.

Situacin de agona
La que precede a la muerte cuando sta se produce de forma
gradual, y en la que existe deterioro fsico intenso, debilidad
extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relacin e ingesta y pronstico de vida
limitado a horas o das. Se recomienda identificar y registrar en
la historia clnica los signos y sntomas propios de esta fase.
( .. 12 .. )

Sntoma refractario
Aquel que no puede ser adecuadamente controlado con los
tratamientos disponibles, aplicados por mdicos expertos, en
un plazo de tiempo razonable (y en la fase agnica, breve).
En estos casos el alivio del sufrimiento del enfermo requiere la
disminucin de la conciencia.

Sntoma difcil
Se refiere a un sntoma que para su adecuado control precisa
de una intervencin teraputica intensiva, ms all de los medios habituales, tanto desde el punto de vista farmacolgico,
instrumental y/o psicolgico.
A la hora de tomar decisiones teraputicas que contemplan la
sedacin paliativa es esencial diferenciar el sntoma difcil del
sntoma refractario,

Cuidados paliativos
Conjunto coordinado de intervenciones sanitarias dirigidas,
desde un enfoque integral a la promocin de la calidad de
vida de los pacientes y de sus familias, afrontando los problemas asociados con una enfermedad terminal mediante la
prevencin y el alivio del sufrimiento as como la identificacin,
valoracin y tratamiento del dolor, y otros sntomas fsicos y
psicosociales.
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( .. 14 .. )

Indicaciones de la
Sedacin Paliativa
La sedacin se ha de considerar actualmente como un tratamiento adecuado para aquellos enfermos que son presa de
sufrimientos intolerables y no han respondido a los tratamientos adecuados.
La necesidad de sedar a un enfermo en fase terminal obliga
al mdico a evaluar los tratamientos que hasta entonces ha
recibido el enfermo. No es aceptable la sedacin ante sntomas difciles de controlar, cuando stos no han demostrado su
condicin de refractarios.
Las indicaciones ms frecuentes de sedacin son las situaciones extremas de delirium hiperactivo, nauseas/vmitos, disnea, dolor, hemorragia masiva y ansiedad o pnico, siempre
que no hayan respondido a los tratamientos indicados y aplicados correctamente durante un tiempo razonable.
La sedacin no debe instaurarse para aliviar la pena de los familiares o la carga laboral y la angustia de las personas que lo
atienden, ni como eutanasia lenta o eutanasia encubierta
(no autorizada por nuestro cdigo profesional ni por las leyes
actualmente vigentes).
( .. 15 .. )

CONSEJO GENERAL
DE COLEGIOS
OFICIALES DE
MEDICOS

Para evaluar, desde un contexto tico-profesional, si est justificada la indicacin de la sedacin, es preciso considerar los
siguientes criterios:

1. La aplicacin de sedacin paliativa exige del mdico, la

comprobacin cierta y consolidada de las siguientes circunstancias:

a. Que existe un sufrimiento intenso causado por sntomas refractarios.

b. Que el enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado

el adecuado consentimiento informado de la sedacin
paliativa3.

c. Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus

necesidades familiares, sociales y espirituales.

2. En el caso de la sedacin en la agona se requiere, adems, que los datos clnicos indiquen una situacin de
muerte inminente o muy prxima.
Si tuviera dudas de la citada indicacin, el mdico responsable deber solicitar el parecer de un colega experimentado en
el control de sntomas. Adems el mdico dejar constancia
razonada de esa conclusin en la historia clnica, especifican3

Ley 41/2002, de Autonoma del Paciente. Art.9.3a

( .. 16 .. )

do la naturaleza e intensidad de los sntomas y las medidas

que emple para aliviarlos (frmacos, dosis y recursos materiales y humanos utilizados) e informar de sus decisiones a
los otros miembros del equipo asistencial.
Como en cualquier otro tratamiento se debe realizar una evaluacin continua del nivel de sedacin en el que se encuentra
y necesita el enfermo. Se recomienda para este fin la escala
de Ramsay (Tabla I). En la historia clnica y en las hojas de evolucin debern registrarse con el detalle necesario los datos
relativos al ajuste de las dosis de los frmacos utilizados, a la
evolucin clnica de la sedacin en la agona y a los cuidados
bsicos administrados.
Tabla I...

Evaluacin sistemtica del nivel de sedacin

con la escala de Ramsay:

Nivel I Agitado, angustiado

Nivel II
Tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III Respuesta a estmulos verbales
Nivel IV Respuesta rpida a la presin glabelar o estmulos
dolorosos
Nivel V
Respuesta perezosa a la presin glabelar o estmulos
dolorosos
Nivel VI No respuesta

( .. 17 .. )

CONSEJO GENERAL
DE COLEGIOS
OFICIALES DE
MEDICOS

Es un deber deontolgico abordar con decisin la sedacin en

la agona, incluso cuando de ese tratamiento se pudiera derivar, como efecto secundario, una anticipacin de la muerte4,5.
El inicio de la sedacin paliativa no descarga al mdico de su
deber de continuidad de los cuidados. Aunque esta sedacin
pueda durar ms de lo previsto inicialmente, no pueden suspenderse los cuidados bsicos e higinicos exigidos por la dignidad del moribundo, por el cuidado y el aseo de su cuerpo6.
Igualmente, es necesario transmitir a la familia que el enfermo
adecuadamente sedado no sufre.

Art. 27.1 del Cdigo de tica y Deontologa Mdica.

Existen pruebas de que una sedacin bien indicada y bien llevada a cabo, no acorta la vida
(Morita Tsunoda J, Inoue S, Chilara S. Effects of high doses opioids and sedateives on survival in
terminally ill cncer patients. J Pain Symptom Manage. 2001;21(4):282-289.
6
Respecto del mantenimiento de la nutricin y la hidratacin durante la sedacin, es preciso
valorar individualmente cada caso, y diferenciar claramente entre sedacin paliativa y sedacin
paliativa en la agona. En la sedacin paliativa, dada su reversibilidad, suele recomendarse mantener la hidratacin y la nutricin, siempre y cuando stas no su hubieran considerado como
futiles antes de ser necesaria la sedacin. En la sedacin paliativa en la agona, puede mantenerse la hidratacin dado que sta aumenta la ecacia de los medicamentos, pero no est
indicada, en general, la nutricin.
5

( .. 18 .. )

( .. 19 .. )

( .. 20 .. )

Sedacin o
Eutanasia
La tica y la Deontologa Mdica establecen como deberes
fundamentales respetar la vida y la dignidad de todos los enfermos, as como poseer los conocimientos y la competencia
debidos para prestarles una asistencia de calidad profesional y
humana. Estos deberes cobran una particular relevancia en la
atencin a los enfermos en fase terminal, a quienes se les debe
ofrecer el tratamiento paliativo que mejor contribuya a aliviar el
sufrimiento, manteniendo su dignidad, lo que incluye la renuncia a tratamientos intiles o desproporcionados de los que slo
puede esperarse un alargamiento penoso de sus vidas.
Existe una clara y relevante diferencia entre sedacin paliativa
y eutanasia si se observa desde la tica y la Deontologa Mdica. La frontera entre ambas se encuentra en la intencin, en
el procedimiento empleado, y en el resultado. En la sedacin
se busca disminuir el nivel de conciencia, con la dosis mnima
necesaria de frmacos, para evitar que el paciente perciba el
sntoma refractario. En la eutanasia se busca deliberadamente
la muerte anticipada tras la administracin de frmacos a dosis
letales, para terminar con el sufrimiento del paciente.
( .. 21 .. )

( .. 22 .. )

Procedimiento
Es recomendable que la sedacin se lleve a cabo en el lugar
en que est siendo atendido el enfermo, ya sea en el hospital
o en el domicilio y que sea aplicada por su mdico. En el caso
de que ste no se considere capacitado para ello, solicitar la
ayuda a un equipo de cuidados paliativos o a un mdico con la
suficiente experiencia para ello.

Eleccin del frmaco y la va adecuados

Los frmacos de eleccin en la sedacin paliativa son, por
este orden, las benzodiacepinas (midazolam), los neurolpticos sedativos (clorpromazina i.v. o levomepromazina s/c) los
anticonvulsivantes (fenobarbital i.m. o s.c.) y los anestsicos
(propofolpropanol i.v.). En el caso de la sedacin paliativa en
la agona hay que valorar la retirada de los frmacos que ya no
sean necesarios.
El midazolam es siempre la primera opcin, excepto cuando el
sntoma refractario es el delirium, siendo en este caso de eleccin la levomepromacina. El midazolam puede usarse por va
subcutnea o endovenosa. La va endovenosa, por lo general,
se reserva para casos de urgencia (asfixia, hemorragia masiva,
etc.) o cuando el enfermo ya tiene una va venosa canalizada
por otros motivos.

( .. 23 .. )

CONSEJO GENERAL
DE COLEGIOS
OFICIALES DE
MEDICOS

El midazolam tiene una dosis techo aproximada de 150 a 200

mg diarios, a partir de la cual pueden producirse reacciones
paradjicas. Existen formulaciones con diferentes concentraciones, por lo que se recomienda pautar siempre en mg y no en
ml. Las presentaciones de uso ms frecuente son las ampollas
con 15 mg en 3 ml 50 mg en 10 ml.
La levomepromacina se usa como primera opcin en casos de
delirio refractario, y como segunda opcin cuando fracasa la
sedacin con midazolam. Puede usarse por va subcutnea
o endovenosa. La levomepromacina tiene una dosis techo de
aproximadamente 300 mg diarios. La presentacin es de ampollas de 25 mg en 1 ml.
El fenobarbital o el propofol se utilizan en el medio hospitalario y
bajo prescripcin y seguimiento de un mdico experto, cuando
en la sedacin paliativa fracasan las tcnicas anteriores.

Sedacin con midazolam por va subcutnea

La dosis de induccin es de 2,5 a 5 mg cada 4 horas, administrada en bolo, individualizando la dosis dentro de ese rango en
funcin del estado de consciencia de partida y de la fragilidad
del paciente. En caso de pacientes que hayan desarrollado tolerancia a benzodiacepinas por tratamientos previos, la dosis
de induccin ser de 5 a 10 mg.

( .. 24 .. )

Si tras la dosis de induccin el paciente presenta agitacin, o

mantiene el sntoma refractario, se administra una dosis de rescate extra igual a la dosis de induccin inicial. Puede repetirse
la dosis de rescate tantas veces como se precise hasta alcanzar la sedacin, siempre teniendo en cuenta que el inicio de la
accin por va subcutnea requiere de 10 a 15 minutos, y que
la vida media del midazolam puede fluctuar entre 2 y 5 horas.
Tras 24 horas de induccin, se calcula la dosis de infusin continua, sumando todas las dosis (induccin + rescates) administradas en las ltimas 24 horas, obteniendo as la cantidad a cargar en un infusor de 24 horas, o bien dividiendo dicha cantidad
total entre 24, obteniendo as los mg/hora a administrar mediante bomba de infusin continua. Las dosis extra de rescate sern
de aproximadamente 1/6 de la dosis total diaria, y se podrn
seguir utilizando durante todo el procedimiento de la sedacin.

Sedacin con midazolam por va endovenosa

En este caso la dosis de induccin se calcula administrando
entre 1,5 y 3,5 mg en bolo lento, repitiendo la dosis cada 5 minutos hasta alcanzar el nivel de sedacin mnimo con el que se
logre el alivio del sntoma refractario. La suma de las dosis que
han sido necesarias se denomina dosis de induccin. Dicha
dosis de induccin, multiplicada por seis, ser la dosis a administrar en infusin continua durante las siguientes 24 horas. Las
dosis de rescate sern las mismas que la dosis de induccin y
se aadirn tantas veces como sean precisas.
( .. 25 .. )

CONSEJO GENERAL
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OFICIALES DE
MEDICOS

Tras 24 horas se calcular el ritmo de la bomba de infusin

endovenosa continua en mg/h de la misma forma que se ha
propuesto para la sedacin subcutnea. Las dosis extra de rescate se pueden seguir utilizando durante todo el procedimiento
de sedacin.

Sedacin con levomepromacina por va subcutnea

Si el paciente est bajo intento de sedacin previa con midazolam, debe reducirse la dosis de ste frmaco un 50% en el
da de la induccin con levomepromacina, intentando rebajar la
dosis de midazolam progresivamente en los das posteriores,
segn sea la respuesta clnica.
Se calcula la dosis de induccin de forma similar al midazolam,
con dosis iniciales de 12,5 a 25 mg, aunque utilizando mayor
intervalo de tiempo (6 a 8 horas), dado que la vida media de
ste frmaco es mayor (de 15 a 30 horas). La dosis diaria de infusin continua ser la suma de las dosis administradas en las
primeras 24 horas, siendo habitualmente esta dosis de aproximadamente 100 mg diarios.

Sedacin con clorpromacina por va endovenosa

Se calcula la dosis de induccin tambin de forma similar al midazolam, con dosis iniciales de 12,5 a 25 mg, utilizando intervalos de 6 a 8 horas. La dosis de mantenimiento suele ser de 12,5 a
50 mg cada 6 a 8 horas, con una dosis techo de 300 mg diarios.
( .. 26 .. )

Sedacin con fenobarbital por

va subcutnea o intramuscular
Antes de iniciar la induccin con fenobarbital, hay que suspender el tratamiento con benzodiacepinas y neurolpticos, y reducir el tratamiento opioide al menos a la mitad de la dosis.
La dosis inicial de induccin es de 100 mg y hay que esperar
al menos 2 horas a que alcance su concentracin plasmtica
mxima. La dosis total suele ser de 600 mg en el primer da,
en perfusin continua subcutnea, ajustando en los sucesivos
hasta alcanzar una sedacin adecuada.

Sedacin con fenobarbital por va endovenosa

La dosis de induccin es de 2 mg/kg (administracin lenta), y
la dosis de mantenimiento suele establecerse en 1 mg/kg/hora.

Sedacin con propofol por va endovenosa

Debe realizarse siempre bajo supervisin mdica experta en el
manejo de ste frmaco y en el medio hospitalario, por lo que
no es objeto de descripcin en esta gua de uso general.

( .. 27 .. )

CONSEJO GENERAL
DE COLEGIOS
OFICIALES DE
MEDICOS

Utilizacin de otros frmacos durante la sedacin

En el caso de la sedacin paliativa, dada su reversibilidad, puede ser prudente mantener todos aquellos frmacos pautados
previamente, siempre que no se considere extraordinario su
uso.
En el caso de la sedacin en la agona, se recomienda mantener durante la sedacin algunos frmacos esenciales. Entre
ellos los anticolinrgicos (con la indicacin de antisecretores
bronquiales), o los opioides, que no deben ser retirados durante la sedacin, aunque puede reducirse su dosis.
Los anticolinrgicos ms usados son el n-butilbromuro de hioscina (ampollas de 20 mg en 1 ml) o la escopolamina bromhidrato (ampollas de 0,5 mg en 1 ml).
Es muy probable que adems haya que utilizar con frecuencia
algn otro frmaco. Tal es el caso de la hioscina para evitar las
secreciones bronquiales o la morfina, sobre todo si el paciente
ya la estaba recibiendo en esos momentos.

( .. 28 .. )

 HIOSCINA. Para prevenir/tratar las secreciones bronquiales (estertores premortem) y por su capacidad sedante.
N-butilbromuro de hioscina
20 mg en ampollas de 1 ml.
Dosis: 20 a 40 mg cada 8 horas (IV o SC)
Escopolamina bromhidrato
0,5 mg en ampollas de 1 ml.
Dosis: 0,5 a 1 mg cada 4 horas (IV o SC)
MORFINA. Tiene capacidad sedante y, por supuesto, no
retirarla nunca si el enfermo ya la estaba recibiendo.

( .. 29 .. )

7
Protocolo de sedacin paliativa. Hospital Virgen Macarena. Servicio Andaluz de Salud, Consejera de Salud. 2011

( .. 30 .. )

Evaluacin y
Seguimiento
Tras la iniciacin de la sedacin, las recomendaciones se pueden agrupar en tres7:

1. Revisar peridicamente el nivel de sedacin segn la Escala de Ramsay (Tabla I): movimientos espontneos faciales
o corporales, repuesta a estmulos (despertar tranquilo o
angustiado, movimientos errticos).

2. Evaluar y dejar constancia en la historia clnica de la evolucin: temperatura, secreciones, frecuencia respiratoria,
dimetro pupilar.

3. Evaluar constantemente el estado emocional de la familia,

dejando tambin constancia en la historia clnica. Proporcionar siempre presencia, comprensin, disponibilidad y
privacidad (habitacin individual).

( .. 31 .. )

( .. 32 .. )

Conclusin
La sedacin paliativa implica, para el enfermo, una decisin
de profundo significado antropolgico: la de renunciar a experimentar conscientemente la propia muerte. Tiene tambin
para su familia importantes efectos psicolgicos y afectivos. Tal
decisin ha de ser resultado de una deliberacin sopesada y
una reflexin compartida acerca de la necesidad de disminuir
el nivel de conciencia del enfermo como estrategia teraputica.
Adems, la sedacin ha de estar siempre bien indicada y bien
efectuada, siendo los elementos fundamentales el consentimiento, la administracin de frmacos a dosis adecuadas, y
la evaluacin.

( .. 33 .. )

( .. 34 .. )

www.cgcom.es
www.secpal.com

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