Trastorno por dcit de atencin con

hiperactividad
El trastorno por dcit de atencin con hiperactivi- durante la edad adulta.[6][7]
dad (TDAH) es un sndrome conductual.[2] Se trata de
La proporcin entre nios y nias con TDAH es de 4:1 y
un trastorno del comportamiento[3] caracterizado por dis- en los adultos de 1:1.[6]
traccin moderada a grave, perodos de atencin breve,
inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas
impulsivas.

3 Etiologa

El TDAH es el trastorno del desarrollo neurolgico diagnosticado con mayor frecuencia en los nios,[4] de inicio
siempre en la infancia, que persiste hasta la edad adulta
en un elevado porcentaje de casos y suele ocasionar un
impacto muy negativo sobre mltiples reas de funcionamiento. Tiene una respuesta muy alta al tratamiento,
aunque se acompaa de tasas elevadas de comorbilidad
psiquitrica.[2] Segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV): Habitualmente, los sntomas empeoran en las situaciones que exigen
una atencin o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrnsecos (p. ej., escuchar al
maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos que no son de sus gustos, o trabajar en tareas
montonas o repetitivas).

Se han demostrado factores de origen hereditario (es decir, no adquiridos en el curso de la vida del individuo) en
un 80 % de los casos. Diversos estudios demuestran que
no hay una transmisin familiar del trastorno (a travs de
patrones educativos).[8] En contraste, cabe destacar que
la contribucin estimada de factores no hereditarios a todos los casos de TDAH es de un 20 %.[9] Para explicar
esa minora de casos, se ha propuesto la intervencin de
causas multifactoriales que suponen tambin factores genticos, aunque en combinacin con factores ambientales. La inuencia de causas congnitas que podran actuar durante la gestacin (es decir, no hereditarias, con
participacin de factores genticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposicin en tero a
la nicotina, no se consideran tan importantes como hace
unas dcadas. Es de notar que, incluso en casos que a primera vista se atribuyen a factores ambientales (como el
recin mencionado), la intervencin del factor netamente
gentico ofrece una explicacin plausible. En ese sentido, se ha establecido que los ndices de tabaquismo entre
mujeres con TDAH son varias veces mayores que en la
poblacin general, y, en virtud de ello, ellas son tambin
ms propensas a fumar durante el embarazo. Como corolario, la presencia del TDAH en el nio por nacer remite
nuevamente a factores genticos.

Histricamente, este trastorno ha recibido distintas caracterizaciones e innumerables denominaciones, lo que

diculta las consultas de la literatura especializada[5]
(ver cuadro). Cabe agregar que la sigla inglesa ADHD
(Attention-Decit Hyperactivity Disorder) se usa ampliamente para referirse a este sndrome.

Clasicacin

Se consideran 3 tipos de TDAH: predominantemente hiperactivo/impulsivo, predominantemente inatento y

Se han realizado diversos estudios que mencionan los pacombinado.[6]
trones similares en la historia del individuo con TDAH.
En la historia prenatal se cita que las madres padecieron
un estado de salud, en el cual estuvieron ingiriendo medicamentos, consumo de sustancias alcohlicas durante el
2 Epidemiologa
embarazo. En la parte perinatal del embarazo, los bebs
La prevalencia mundial estimada del TDAH en nios has- tuvieron complicaciones despus del nacimiento, presenta los 18 aos de edad es del 5,29 %.[6] Se han demos- taron sufrimiento fetal (hipoxia, nacimiento con frceps),
trado diferencias entre diversas reas geogrcas, grupos las madres sufrieron de eclampsia, los partos duraron de 7
culturales y niveles socioeconmicos. Representa entre el a 12 horas, y los bebs tuvieron un peso menor a 2 kg por
20 % y el 40 % de las consultas en los servicios de psi- gestacin menor a ocho meses. En la historia postnatal,
quiatra infanto-juvenil.[2] Los estudios de seguimiento a los nios son muy activos, bastante insistentes para pedir
largo plazo han demostrado que entre el 60 y el 75 % de algo e inquietos al dormir.
los nios con TDAH contina presentando los sntomas Hay tambin factores evolutivos importantes por mencio1

ETIOLOGA

nar; los nios gatearon entre los 6 y 12 meses de edad, ca- siguientes genes:
minaron entre 12 y 18 meses de edad, pronunciaron las
primeras palabras entre los 9 y 13 meses de edad y pro DRD4: en el cromosoma 11p15.5 (gen que codica
nunciaron dos palabras juntas entre los 14 y 18 meses de
el receptor dopaminrgico D4)
edad.[10]
DRD5, DRD1B, DRD1L2: en el cromosoma 4p16.1Los ganglios basales y los lbulos frontales son dos esp15.3 (gen que codica el receptor dopaminrgico
tructuras afectadas en los nios con dcit de atencin
D5)
e hiperactividad. Los cientcos han encontrado cambios
negativos en el lbulo frontal, rganos del cerebro que in SLC6A3, DAT1: en el cromosoma 5p15.3 (gen que
tervienen en el control de la conducta, en la solucin de
codica la protena transportadora de dopamina
problemas y en la capacidad para mantener la atencin.
DAT1)
Esto explica la dicultad de los enfermos para controlar el
comportamiento, ltrar los estmulos y permanecer atentos. Otra regin comprometida corresponde a los ganglios Se han identicado, asimismo, varios loci asociados con
basales, que son agrupaciones de neuronas (clulas ner- una susceptibilidad para este trastorno, tales como los
viosas) localizadas en la profundidad del cerebro y que bautizados ad hoc:
trabajan de manera coordinada con el lbulo frontal.
ADHD1: en el cromosoma 16p13[12]
Se piensa (no est contrastado) que una causa importante
en la incrementacin del nmero de nios que padecen
ADHD2: en el cromosoma 17p11[13]
TDAH desde las ltimas tres dcadas, podra ser el con ADHD3: en el cromosoma 6q12[14]
sumo desmesurado del aditivo adictivo E-621, tambin
conocido como Glutamato Monosdico. Muchas veces,
ADHD4: en el cromosoma 5p13[15]
ste es camuado tras nombres como: protena vegetal
hidrolizada, suavizante natural de carnes, resaltador de
sabor, extracto de levadura, saborizante natural, etc. Es- En este mismo sentido, estudios en farmacogentica
ta substancia neurotxica se encuentra comnmente en han establecido, por ejemplo, una asociacin entre la
cualquier alimento procesado industrialmente, as como respuesta al metilfenidato en adultos con TDAH y un
cubitos de caldo, hamburguesas, snacks infantiles y sal- polimorsmo en SLC6A3 (DAT1).[16] Actualmente, la
sas.
contribucin de la gentica es objeto de estudio; se apunde una prueba gentica para el diagnstico
Se ha detectado que dos sustancias qumicas que utili- ta al desarrollo
[17]
del
trastorno.
zan las neuronas para comunicarse entre s, dopamina y
noradrenalina, estn alteradas en los nios con dcit de
atencin e hiperactividad, pero no en sujetos sanos. As,
mientras tales compuestos abundan en los ganglios basales y en el lbulo frontal de personas normales, no estn
disponibles en suciente cantidad en los enfermos hiperactivos. Por tal motivo, el funcionamiento del cerebro es
defectuoso y, sin tratamiento, el estado de anormalidad
es permanente.

3.2 Fenotipo

Neuroqumica y neuroanatoma: El cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atpica, lo cual
se ha demostrado utilizando tcnicas de neuroimagen como tomografa PET y resonancia magntica (estructural
y funcional). Se observa un dcit en la accin reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores (dopamina
y norepinefrina), a nivel de la corteza prefrontal y es3.1 Gentica
tructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor
serotonina tambin estara implicado; sobre todo debido
Los estudios de concordancia gentica para el diagnstico a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acen gemelos revelaron tasas de concordancia de un 25 a 40 cin sobre el eje mesolmbico-cortical.
% para gemelos dicigticos (DC o mellizos) y de un
80 % para gemelos monocigticos (MC o idnticos). En adultos con TDAH, se encontr una disminucin del
Los distintos estudios familiares le asignan al TDAH una 8,1 % en el metabolismo cerebral de la glucosa en relacin
todo a nivel de la corteza prefrontal
heredabilidad de casi el 80 %; esto lo ubica aproxima- a los controles, sobre
[1]
y
reas
premotoras.
damente, en relacin con este aspecto de la carga hereditaria, entre la esquizofrenia y la estatura.[2] Se trata Se han realizado estudios utilizando resonancia magnde un trastorno de herencia polignica': de acuerdo con tica funcional durante la realizacin de pruebas que rela evidencia, mltiples genes contribuyen al fenotipo del quieren un esfuerzo cognitivo del paciente. Se ha obserTDAH.[11] La base de datos del proyecto Mendelian In- vado que, en los sujetos normales, se activa la corteza
heritance in Man, que cataloga todas las enfermedades de cingulada-dorsal-anterior; mientras que, frente a la misbase gentica conocidas, relaciona este trastorno con de- ma exigencia, los que tienen TDAH activan zonas secunterminados loci del mapa gentico correspondientes a los darias fronto-estriadas.[18]

3
En cuanto a los hallazgos neuroanatmicos, se han encontrado menor volumen cerebral en reas prefrontales y
premotoras, as como tambin en el vermis cerebeloso en
pacientes que tienen TDAH.[19]

3.3

Modelos explicativos

Entre los mltiples modelos explicativos del TDAH, dentro del enfoque terico cognitivo los ms actuales son el
de Russell Barkley y el de Thomas Brown.

En un artculo publicado en la British Journal of Psychiatry en diciembre de 2013, Sami Timimi postul que
el TDAH puede entenderse como un constructo social,[27]
es decir, una convencin que se toma por hecho pero que
no tiene una base natural. En este caso, el construccionista social sostiene que el TDAH se clasica como trastorno
debido a las convenciones sociales en cuanto a lo que se
considera comportamiento normal y anormal. Es decir,
aquellos que estn en la parte alta del espectro de inquietud e inatencin son calicados como problemticos y
se les da una etiqueta mdica. La base neurobiolgica del
TDAH no supone un desafo para el constructivista social, puesto que la diversidad neurolgica puede preverse
en cualquier espectro de comportamiento. En cuanto a las
desventajas del TDAH, indican que los comportamientos
considerados diferentes de lo considerado normal tambin pueden ser desfavorables.

Russell Barkley propone el modelo del dcit en la inhibicin conductual en su libro ADHD and the Nature of
Self Control,[20] y se centra en la funcin ejecutiva denominada inhibicin de la respuesta. Este modelo se ajusta mejor a la sintomatologa de los subtipos de TDAH
predominantemente Hiperactivo y Combinado. Recientemente, y a travs de la Fundacin MAPFRE, Barkley En el ao 2005, Rohde et al. realizaron una revisin
ha cedido sus conferencias de forma gratuita.[21]
computarizada sistemtica de la literatura sobre el TDAH
Por su parte, Brown considera que el TDAH es un en Brasil, para evaluar los datos clnicos y de investigatrastorno del desarrollo que radica en una falta de coor- cin en una cultura diversa completa de un pas en desadinacin conjunta de las FE (ms que poner el acento en rrollo. Los resultados se compararon con los de los estuuna de ellas, como hace Barkley).[22] Este modelo se cen- dios en los pases desarrollados. Encontraron que los hatra ms en la atencin, por lo que se ajusta mejor a la llazgos eran todos muy similares: las tasas de prevalencia,
los patrones de trastornos asociados al TDAH en muesdescripcin del TDAH subtipo Desatento.
tras clnicas, los datos genticos (transmisin familiar del
39%), el papel de algunos genes implicados en los sistemas dopaminrgico y noradrenrgico, y los datos sobre
3.4 Interpretaciones psicosociales
la ecacia del tratamiento con metilfenidato. El trabajo
Existe un cierto debate en la literatura mdica sobre si el concluye que el TDAH no es una construccin cultural,
TDAH es un trastorno biolgico o si se entiende mejor reforzando la importancia de la aplicacin de metodologas de investigacin similares en diferentes culturas para
como una construccin cultural.[23]
hacer hallazgos comparables.[23]
Joseph Knobel Freud, psicoanalista infantil espaol y
sobrino-nieto de Sigmund Freud, postula que El TDAH
no existe, y por ende no es un trastorno neurolgico; sino
4 Cuadro clnico
que realmente es un invento de esta sociedad de la inmediatez en la que vivimos, y que nos lleva a la hipermedi Una sensacin de no lograr los propsitos, de no alcalizacin de nios que son ms movidos.[24]
canzar los objetivos.
Como argumento, Joseph Knobel Freud igualmente cita
Dicultades para organizarse.
a Leon Eisenberg, la persona que describi por primera
vez el trastorno de dcit de atencin con hiperactividad,
Realizacin simultnea de diversas tareas, comenque le habra dicho a Der Spiegel meses antes de morir
zando una sin haber nalizado la anterior.
que ste era un excelente ejemplo de un trastorno inventado y que la predisposicin gentica para el TDA est
Tendencia a decir lo primero que pasa por la cabeza
completamente sobrevalorada. Eisenberg fue citado en
sin tener en cuenta la oportunidad o lo apropiado del
la ltima entrevista antes de su muerte, expresando la fracomentario.
se sealada. El comentario, que habra sido publicado en
Una bsqueda habitual de estmulos nuevos.
el semanario alemn Der Spiegel en 2012, ha causado un
gran revuelo entre la comunidad mdica y los padres en
Facilidad para distraerse, problemas para mantener
general, debido a que en la actualidad muchos nios son
la atencin a lo largo del tiempo.
medicados para tratar este trastorno, en medio de las mltiples crticas hacia los efectos a corto y largo plazo de los
A menudo es una persona creativa, con gran iniciafrmacos utilizados.[25] Sin embargo esto fue desmentido
tiva.
indicando que en el artculo Eisenberg solo comentaba
Problemas para desenvolverse a travs de los cauacerca de que se sobrediagnostica este trastorno, por lo
ces establecidos, siguiendo el procedimiento adeque en muchos casos se diagnosticaba TDAH cuando no
cuado.
lo haba.[26]

5 DIAGNSTICO
Impaciencia; dicultad para esperar.
Impulsividad verbal o en accin.
Tendencia a preocuparse innecesariamente de forma
interminable.
Sensacin de inseguridad.
Cambios en el estado de nimo y en las actitudes.
Inquietud.
Tendencia a caer en adicciones (aspecto muy discutido).
Problemas crnicos de autoestima, relacionados con
el rechazo del entorno.

Dicultades en el desarrollo social y emocional:

Amigos poco estables, relaciones poco duraderas.
Comportamientos conictivos.
Adiccin a sustancias txicas: Segn public el psiquiatra Nstor Szerman, un 20% de los adultos
que sufren adicciones a la cocana, cannabis y otras
sustancias, padecen TDAH y este ndice llega a
un 50 % en el caso de personas con dependencia
alcohlica[30] aadiendo que dicha drogadiccin se
suprimira actuando ms sobre el TDAH que sobre
la propia drogadiccin.
Sntomas depresivos: debidos a las carencias emocionales, laborales y educativas antes citadas y a la
sensacin de fracaso escolar o profesional.

Historial familiar de TDA, enfermedad manacodepresiva, depresin, abuso de sustancias u otros trastornos de control de los impulsos o del estado de ni- 4.1 Trastornos asociados
mo.
Se estima que hasta dos tercios de los nios con TDAH
Los nios con TDAH generalmente, cuando empiezan a tiene uno o ms trastornos coexistentes. Los ms comuandar lo que hacen es correr como si tuvieran un motor nes son el trastorno negativista desaante, la ansiedad y
dentro, reeren algunos padres. En sus inicios escolares el trastorno de conducta. En nios de edades comprentienen problemas con la lectoescritura y la matemtica, didas entre los 6 y los 17 aos, los trastornos de ansiehabilidades que requieren un esfuerzo de concentracin dad parecen ser ms comunes en las nias que en los nims prolongado.
os. Entre los adolescentes, son frecuentes la depresin,
Algunas de las actuaciones que se asocian habitualmen- el trastorno bipolar y el trastorno por uso de sustancias.
te con el TDAH derivan de la inatencin, impulsividad Otras comorbilidades posibles son los trastornos alimene hiperactividad, si bien ninguna de ellas es concluyente tarios, los trastornos del sueo, los problemas de aprendienfermedades como la
ni denitiva: no lograr mantener la atencin a detalles o zaje, el trastorno de tics y ciertas [31]
epilepsia
y
la
enfermedad
celaca.
evitar cometer errores por descuido en el trabajo, realizar
movimientos nerviosos con manos o pies, o retorcerse en
el asiento, tener dicultad para mantener la atencin en
actividades por las no sienten inters, levantarse en situaciones en las que se espera que permanezca sentado, no
escuchar cuando le hablan directamente o sentirse intranquilo e inquieto, no seguir instrucciones y no terminar el
trabajo exitosamente, la dicultad para involucrarse en
actividades calmadas en sus ratos de ocio o para organizar tareas y actividades, la sensacin de estar en marcha
o empujado por un motor, el deseo de evitar los trabajos que requieren un esfuerzo mental sostenido, hablar
excesivamente, perder cosas necesarias para tareas y actividades, contestar abruptamente antes de que terminen
de preguntarte algo, distraerse con facilidad, la impaciencia para esperar su turno, el olvido de sus deberes diarios
o la interrupcin en lo que otros estn haciendo son rasgos
caractersticos.[28]
Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las caractersticas
del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a
menores de edad, se suele sealar que no existen estudios sucientes respecto a adultos. No obstante, algunas
de estas caractersticas en adultos seran:[29]

5 Diagnstico
No existen marcadores cognitivos, metablicos o neurolgicos especcos ni pruebas mdicas que permitan
diagnosticarlo.[27]
El TDAH es una alteracin de diagnstico controvertido, debido en parte a que muchas de sus caractersticas clnicas se superponen con las conductas propias del
desarrollo normal.[32] Veamos la caracterizacin de este
trastorno segn los dos principales manuales diagnsticos
existentes hoy en da, el DSM, de la APA (el ms usado
en la prctica clnica), y el CIE, de la OMS.

5.1 Manual diagnstico y estadstico de los

trastornos mentales (DSM)

La ltima edicin del DSM (DSM-V, 2013), incluye algunos cambios en lo que se reere al TDAH. No obstante, dado que los criterios clnicos para el diagnstico no
han cambiado con respecto al DSM-IV (1993)[33] , seguiremos la cuarta edicin. Como se ha mencionado antes,
Disminucin del rendimiento acadmico y profesio- el TDAH integra la clasicacin de la cuarta edicin del
nal.
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales

5.2

Clasicacin internacional de enfermedades, dcima revisin (CIE-10)

(DSM-IV) de la American Psychiatric Association (APA).

Se inscribe en el grupo de los denominados trastornos de
inicio en la infancia, la niez o la adolescencia y, en particular, en la clase de trastornos por dcit de atencin y
comportamiento perturbador. En virtud de todo lo anterior, el TDAH es una entidad que remite a un trastorno.
En trminos generales, y en consistencia con el modelo
conceptual del manual, el trmino trastorno apunta a
denir un patrn comportamental de signicacin clnica
asociado con un malestar, un impedimento o un riesgo
signicativamente aumentado de sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad.

5.2 Clasicacin internacional de enfermedades, dcima revisin (CIE-10)

El TDAH como entidad clnica se encuentra recogido

en la Clasicacin internacional de enfermedades, dcima revisin (CIE-10) elaborada por la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), la cual representa un marco etiolgico. En cambio, el funcionamiento y la discapacidad asociados con aquel trastorno se tratan en la
Clasicacin internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud (CIF), esta ltima, auspiciada y
publicada tambin por la Organizacin Mundial de la SaLos rasgos principales del TDAH son, por una parte, la lud, y adoptada a nivel mundial.
dicultad para sostener la concentracin (dcit de aten- An cuando varan los cdigos utilizados, los criterios del
cin), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja es- DSM-IV para el diagnstico de este trastorno son prctimulacin y, por otra, la falta de inhibicin o control ticamente idnticos a los que especica la CIE-10. En lo
cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas que respecta a esta ltima, se requieren al menos: seis
con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Es- sntomas de desatencin, tres de hiperactividad y uno de
tos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado impulsividad. La denominacin adoptada en ese ndice
o combinados.
es trastorno de la actividad y la atencin, entidad que
integra, a su vez, el grupo de los trastornos hipercinticos.
En ese sentido, se reconocen tres subtipos de TDAH:
Con predominio de dcit de atencin (Cdigo CIE10: F98.8)

5.3 Criterio del deterioro funcional

Un diagnstico idneo supone no slo presencia de los

Con predominio de conducta impulsiva e hiperacti- sntomas (evaluados por medio de los criterios normalizados del DSM-IV o de la CIE-10), sino adems, como
vidad (Cdigo CIE-10: F90.0)
consecuencia de los mismos, una perturbacin signicati Tipo combinado, donde los dos trastornos anteriores va en reas importantes para la persona, como las relaciones familiares, las acadmicas, las laborales y las recrease dan a la vez. (Cdigo CIE-10: F90.0)
tivas. En la medida en que el desempeo del individuo en
estos mbitos se ve deteriorado por causa de este sndroLos criterios DSM-IV jan estndares no clnicos (sino
me conductual, la intervencin teraputica puede ser un
estadsticos y meramente descriptivos de comportamienaporte decisivo para una mejor calidad de vida.
tos) para establecer el diagnstico del TDAH y de cada
subtipo, de acuerdo a la presencia o no de una serie de
sntomas (que no son otra cosa que, como hemos dicho, 5.4 Cuestionarios y escalas de habilidades
una descripcin de comportamientos; es decir, una tautosociales o conductuales
loga: es inquieto porque padece TDAH, y padece TDAH
[34]
porque es inquieto) y a su grado de intensidad. El sub El CCB (cuestionario clnico-biogrco) ctedra
tipo ms comn es el que combina los trastornos de la
de psiquiatra de Sevilla
atencin con hiperactividad e impulsividad (60 %). Los
Cuestionario de TDAH de Guerrero y Sempere.
subtipos puros son menos frecuentes (dcits de atencin,
30 %; hiperactividad e impulsividad, 10 %).[2] Por el moUniversidad de Mlaga
mento, no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnsticas en la evaluacin clnica del Habilidades sociales
trastorno por dcit de atencin con hiperactividad.[35]
En el DSM-V (2013) se introducen los siguientes
cambios[36] :
- Se ampla el rango de edad de los 7 a los 12 aos para
poder observar los sntomas y diagnosticar el trastorno.

Test de solucin de problemas medios-nes

(S.P.M.F.) de Shure y Spivack (mide la capacidad
del nio para resolver situaciones sociales)

Observacin nio en barrio, hogar y escuela.

- Permite diagnosticar el TDAH junto a los trastornos del
espectro autista (TEA). Hasta ahora, los dos diagnsticos Habilidades conductuales
a la vez eran incompatibles.
- Se especican situaciones para detectar el TDAH en la
edad adulta.

Inventario de situaciones en el hogar (ISM) de Barkley

7 TRATAMIENTO
Escala de puntuaciones de autocontrol (E.P.A.) de
Kendall y Wilcox (permite analizar la ansiedad, hiperactividad impulsividad, problemas de conducta
Escalas de atribucin (procesos de atribucin, cognicin y metacognicin del nio)
Escala de Locus de control infantil (E.L.C.I.) de
Nowiki-Strikland
Escala Magallanes de Adaptacin (E.M.A.) de Garca Prez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS

Efectos adversos de ciertos frmacos como

los broncodilatadores, los neurolpticos, los
antiepilpticos y la isoniazida.[37]
El sndrome X frgil, el sndrome alcohlico fetal,
la fenilcetonuria, la encefalopata postinfecciosa o
postraumtica, la intoxicacin por plomo,[37] y el
hipertiroidismo.[40]

7 Tratamiento

El tratamiento del TDAH se basa principalmente en dos

Escala Magallanes de Atencin Visual (EMAV) de
componentes: las terapias conductuales y el tratamiento
Garca Prez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
farmacolgico.[38]
Escalas Magallanes de Hbitos Asertivos (EMHAS) Asimismo, actualmente hay un inters creciente en la inde Garca Prez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS
tervencin diettica y nutricional, mediante dietas de eli Escalas de Conductas Sociales (ECS) de Garca Prez y Magaz; Grupo ALBOR-COHS

miniacin de alimentos causantes de alergias o sensibilidad, y/o la administracin de suplementos de cidos grasos.[41][42][43]

Protocolo de evaluacin general y especca de

los TDAs (nios y adolescentes)- Grupo ALBOR7.1
COHS

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial del TDAH se realiza principalmente con las siguientes entidades:
Nios inquietos, pero con atencin normal, que se da
con cierta frecuencia en los menores de 5 aos.[37]
Discapacidad intelectual.[37]
Trastornos especcos
la dislexia (dicultad
disortografa (dicultad
discalculia (dicultades
matemticas).[37][38]

del aprendizaje como

en la lectura),[37][38] la
en la escritura)[38] y la
en el aprendizaje de las

Trastornos de ansiedad, como el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo,

el trastorno de ansiedad por separacin y el rechazo
a la escuela.[38]
Trastornos del estado de nimo, como el trastorno
bipolar y la depresin.[38]
Trastornos del sueo, como los terrores nocturnos y
las pesadillas.[38]
Trastornos generalizados del desarrollo, como el
sndrome de Asperger.[38]
Trastornos relacionados con el gluten (la
enfermedad celaca y la sensibilidad al gluten
no celaca), cuyas manifestaciones extraintestinales pueden enmascararse como trastornos del
comportamiento y/o psiquitricos.[39]

Farmacolgico

Los psicoestimulantes son los frmacos de eleccin, puesto que reducen el umbral de los sistemas de alerta y facilitan y agilizan las respuestas, a travs de diversos mecanismos de accin. Existen tres tipos de psicoestimulantes:[37]
No anfetamnicos (metilfenidato). El metilfenidato
es, por lo general, el primer frmaco que se aconseja
a todos los nios con TDAH en los cuales se considera necesario el tratamiento farmacolgico. Se absorbe rpidamente por va oral y comienza a actuar a
los 20-30 minutos despus de la toma, pero el efecto
slo se mantiene durante 3 4 horas puesto que se
elimina con relativa rapidez.
Xnticos (cafena). La cafena slo es efectiva en
unos pocos nios, produciendo una ligera mejora
de la atencin, por lo que se recomienda en aqullos
en los que ese efecto es evidente y que no rechazan
tomar caf para desayunar.
Anfetamnicos (anfetamina). La anfetamina o
dextroanfetamina tiene caractersticas anlogas,
pero ms efectos adversos que el metilfenidato.
Actualmente, las sustancias ms empleadas en Estados
Unidos son el metilfenidato (principio activo detrs del
nombre comercial Ritalina) y la d, l-anfetamina (Adderall), seguidas de la dexanfetamina (Dexedrina) y la
metanfetamina. Otros psicoestimulantes, de segunda lnea en el tratamiento del TDAH, son la pemolina (Cylert) y el modanilo (Modiodal). En los ltimos aos los
frmacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por
otros preparados que, con los mismos principios activos,
logran un efecto ms prolongado, mejorando la calidad
de vida de los afectados, sobre todo los escolares.

7.1

Farmacolgico

Respecto del modanilo, su ecacia fue comprobada y estuvo a punto de lanzarse al mercado para tratar el TDAH;
sin embargo, nunca alcanzara las gndolas de las farmacias. Habiendo culminado la fase III de ensayos clnicos
para ser aprobado en Estados Unidos con esta indicacin,
el 21 de octubre de 2005 la Administracin de Alimentos y Drogas (FDA) acept la solicitud para comercializar Sparlon (modanilo) como tratamiento del TDAH en
nios y adolescentes de 6 a 17 aos. Se esperaba el lanzamiento para inicios de 2006.[44] Sin embargo, el 8 de
septiembre de ese ao, la FDA decidi nalmente denegar la aprobacin y solicit nuevos estudios concernientes a la seguridad del frmaco. En respuesta a esto, Cephalon anunci que abandonaba el desarrollo del producto. Con todo, el incidente sirvi para establecer la ecacia del modanilo para tratar el trastorno, la cual result
validada.[45]
Ms recientemente, se aprob en EE. UU. la prodroga lisdexanfetamina (Vyvanse), cuya molcula resulta de
una amalgama de dexanfetamina con el aminocido lisina. Como consecuencia de esa modicacin en la estructura, el organismo demora mucho ms tiempo en metabolizar la sustancia, y la accin teraputica se prolonga
notablemente. Se la considera prodroga porque sus efectos son debidos a la dexanfetamina, y sta se separa del
aminocido exclusivamente en el hgado.
En Espaa, el nico estimulante aceptado para el tratamiento del TDAH es el metilfenidato, comercializado
con el nombre de Rubifen (efecto inmediato) o Concerta (liberacin prolongada). Otro frmaco disponible es la
atomoxetina (Strattera). En cuanto al modanilo (Modiodal), carece an de aprobacin expresa para esta indicacin. Sin embargo, los profesionales de la salud tienen el
derecho de recetarlo o-label para tratar el trastorno, si
es pertinente.
El mecanismo de accin de los estimulantes ha sido objeto de mltiples investigaciones, y deriv en hallazgos
neurobiolgicos de relevancia clnica. Probablemente, en
el medio plazo, la instrumentacin de mtodos como la
tomografa por emisin de positrones en el diagnstico
del TDAH, aportar informacin decisiva para la validacin del esquema farmacolgico. Este ltimo ha sido
objeto de controversia debido a investigaciones cientcas que asocian los estimulantes (sobre todo la Ritalina)
con una serie de riesgos y complicaciones. Es importante
mencionar que no existe consenso en la comunidad cientca sobre los benecios de la terapia con estimulantes,
no hay consenso sobre su ecacia en torno a la mejora
del rendimiento acadmico ni a la mejora de la concentracin.
los tratamientos estimulantes no normalizan toda la gama de problemas de conducta,
y los nios en tratamiento an maniestan un
mayor nivel de problemas de comportamiento
que los nios normales. De particular inters
son los hallazgos consistentes que muestran

7
que a pesar de la mejora en los sntomas
centrales, hay poca mejora en el rendimiento
acadmico o las habilidades sociales
(Diagnosis and Treatment of Attention Decit
Hyperactivity Disorder, National Institutes of
Health Consensus Development Conference
Statement November 16-18, 1998[46] )
En el mismo documento de Congreso de Consenso se
puede encontrar: Finalmente, despus de aos de experiencia e investigacin clnica sobre el TDAH, nuestro conocimiento sobre las causas del TDAH permanecen en la
especulacin[47]
Aunque los estimulantes son primera lnea en la teraputica psicofarmacolgica de este trastorno, algunos agentes
antidepresivos como la uoxetina (Prozac), el bupropin
(Wellbutrin), la venlafaxina (Eexor) y la desipramina,
han mostrado cierta utilidad, sobre todo cuando el TDAH
cursa con comorbilidades como el trastorno depresivo
mayor o trastornos de ansiedad (por ejemplo, trastorno
de ansiedad generalizada).
Estn en marcha investigaciones clnicas que buscan ampliar la aplicacin de principios activos adrenrgicos, no
estimulantes, tales como la atomoxetina (Strattera, un
inhibidor de la recaptacin sinptica de la norepinefrina)
o agonistas alfa-adrenrgicos como la clonidina y la guanfacina. De estos tres, slo la atomoxetina ha sido aprobada con esta indicacin. Lanzada en el ao 2002, la atomoxetina se postula como frmaco de segunda lnea, cuando
los estimulantes no son bien tolerados. Su tasa de xito
teraputico no supera la de los frmacos tradicionales.
Tampoco tendra un perl ms benigno de efectos secundarios. Por tratarse de una sustancia nueva, se carece de
informacin completa respecto de los efectos esperables
a largo plazo. Recientemente se ha relacionado a la atomoxetina con riesgos aumentados de toxicidad heptica,
aunque la evidencia en este sentido es preliminar. A esto
se sum, el 28 de septiembre del 2005, una advertencia
de la agencia de salud de Canad, vinculando el uso de esta droga con posibles fenmenos de despersonalizacin,
auto-agresin e ideacin suicida, entre pacientes adultos
y peditricos.[48]
Tal como ha sucedido con otras psicopatologas cuyo tratamiento es preeminentemente farmacolgico, tanto la
entidad diagnstica de TDAH como la viabilidad del tratamiento mdico, han sido abiertamente rechazados por
movimientos antipsiquiatricos.
Tambin est aceptado el tratamiento psicolgico de
los problemas conductuales asociados. El tratamiento
con psicofrmacos puede ser coadyuvante del tratamiento psicolgico que normalmente busca una reduccin
de las conductas disruptivas del nio en los diferentes
ambientes mediante terapias enmarcadas en corrientes
cognitivo-conductuales. Igualmente puede ser aconsejable una intervencin psicopedaggica sobre los problemas de aprendizaje que suelen aparecer en gran parte de

7 TRATAMIENTO

los sujetos con TDAH. Actualmente se estn desarrollando terapias de desarrollo positivo en los nios, que intentan reforzar los aspectos potenciales de los jvenes mediante deporte y dinmicas de grupo. Diferentes investigadores han desarrollado modelos de refuerzo mediante
economa de chas con grupos de nios con TDAH y se
ha establecido que bien conducido da mejores resultados
que la terapia individual. De esta forma se pueden explorar aspectos como la autoestima y las habilidades sociales.
La complementariedad entre terapias cognitivo conductuales mediante productos de estimulacin multisensorial
y el apoyo psicofarmacolgico si fuese estrictamente necesario, parecen hoy en da el mejor tratamiento para el
TDAH.

7.3.1 Dieta de eliminacin de azcar

La idea de que los alimentos que contienen azcar, principalmente sacarosa, podra tener un efecto adverso sobre
el comportamiento, se plante por primera vez en 1922.
En la dcada de 1970 tuvo un gran auge, especialmente
apoyada por la literatura laica. Dos estudios transversales encontraron diferentes relaciones entre la ingesta de
azcar y los sntomas de hiperactividad, si bien estos estudios estaban mal diseados.[43] Otros estudios demuestran que la cantidad de azcar en la dieta no inuye en el
comportamiento infantil, sino que los padres que tienen
prejuicios hacia los efectos de los dulces perciben errneamente que sus hijos estn ms inquietos y nerviosos
cuando comen golosinas.[54][43]
7.3.2 Alergia y sensibilidad a alimentos

7.2

Neurofeedback

7.3

Intervenciones dietticas

La idea de que la hiperactividad en nios puede resulcon

El neurofeedback o neurorretroalimentacion, es una mo- tar de una sensibilidad a alimentos especcos solapa[43]
concepciones
existentes
sobre
alergias
alimentarias.
dalidad de tratamiento bien establecido y no invasivo basado en el aprendizaje mediante el modelo de La obra ms famosa data de la dcada de 1970 (Feingold,
condicionamento operante de Skinner , con el cual el ce- 1975), que conclua que al menos el 50% de los nios
rebro aprende a autorregular determinados patrones de con hiperactividad y trastorno del aprendizaje mejoraba
actividad cerebral, y a aplicar estas habilidades en las ac- con dieta libre de salicilatos y aditivos. Estudios controlatividades de la vida diaria. [49] Las sesiones de neurofeed- dos posteriores no demostraron los hallazgos de Feingold,
back son monitorizadas por un terapeuta quien le coloca pero s identicaron un pequeo subgrupo de nios con
electrodos en el cuero cabelludo del nio. Los electro- verdadera sensibilidad a los aditivos alimentarios.[43]
dos funcionan como sensores que recogen la informacin
Con el tiempo, la mayora de las teoras a favor de los trasobre la actividad elctrica de su cerebro que es procesatamientos dietticos han combinado las recomendacioda por un programa informtico pudiendo de esta manenes de Feingold con investigaciones posteriores de resra analizar su patrn de ondas cerebrales. Cada vez que
tringir no slo aditivos alimentarios, colorantes y consersu patrn de ondas cerebrales, registradas gracias a los
vantes, sino tambin azcares, productos lcteos, trigo,
electrodos, se acerca al patrn de ondas objetivo, el nio
maz, levadura, soja, ctricos, huevos, chocolate o nueces,
conseguir que el videojuego avance, recibiendo entonque son alimentos comnmente asociados con reacciones
ces el feedback necesario que le reforzar su patrn obalrgicas en los nios.[43]
jetivo. Se considera que los benecios a largo plazo del
entrenamiento con neurofeedback para el TDAH puedan La evaluacin de la relacin entre la comida y el comporser:[50][51][52][53] Un aumento en el ritmo de aprendizaje. tamiento del nio es complicada, por diversos problemas
Una mejora en la memoria de trabajo. Un aumento en metodolgicos. No obstante, en su conjunto, estos estula capacidad de concentracin. Un aumento en la capa- dios demuestran efectivamente que las alergias o la sensicidad de atencin Una mejora en la gestin del estrs y bilidad a ciertos alimentos pueden provocar la aparicin
superar el miedo al fracaso. Mejora habilidade sociales. de problemas de comportamiento en algunos nios y que
Un aumento de la motivacin y el inters en la tarea. Un los nios que s tienen sensibilidades identicables a cieraumento de la plasticidad neuronal. Mejora global de to- tos alimentos podran beneciarse de su supresin de la
alimentacin (dieta de eliminacin).[43]
das de las funciones. No efectos secundarios

El tratamiento diettico de los problemas de conducta

en los nios lleva siendo objeto de numerosos estudios
desde la dcada de 1920 y actualmente est ganando
popularidad.[42][43] No obstante, algunos de los estudios
presentan una cuestin importante con respecto a la posible inuencia de las percepciones y /o expectativas de
los padres.[43]

7.3.3 Dieta sin gluten

Tras varias sospechas en investigacin bsica y revisiones sobre el efecto del tratamiento del TDAH con la eliminacin del gluten de la alimentacin, se comprob en
un estudio que la dieta sin gluten durante 6 meses produjo mejora de los sntomas del TDAH. En un estudio de
2012 (Jackson JR et al.) se observ cmo la mayora de
los pacientes (74%) preri seguir una dieta sin gluten,
debido al considerable alivio de su sintomatologa.[55]

7.5
7.3.4

Precauciones
Suplementacin con cidos grasos

9
Hacerle tomar conciencia de sus dicultades para estar sentado.

Una nueva va de estudio es la inuencia de determinados

No privarlos del recreo o la actividad fsica.
cidos grasos, en particular el cido araquidnico (AA),
el cido eicosapentaenoico (EPA) y el cido docosahexanoico (DHA). Est bien establecido que estos cidos En cuanto a los profesores, deben de tener:[57]
grasos son importantes en el desarrollo estructural y funcional y el mantenimiento de las membranas neuronales.
Una actitud positiva
Las deciencias en los cidos grasos esenciales han sido implicadas como causa de una serie de trastornos del
Una capacidad para solucionar los problemas de fordesarrollo y del comportamiento, incluyendo el TDAH.
ma organizada
Adems, los estudios han demostrado bajos niveles en
Saber que el alumno no se comporta de esa forma
sangre de ciertos cidos grasos esenciales entre los nios
porque quiere sino por su trastorno
con TDAH. Esto ha llevado a los investigadores a postular
que estas deciencias son responsables de las caracters Asegurar una estructura del aula,
ticas clave del TDAH.[43]
Hasta la fecha, sin embargo, los ensayos publicados sobre la suplementacin con cidos grasos en los nios con
TDAH no han podido demostrar mejoras en los sntomas
del TDAH, si bien una vez ms, una serie de problemas
metodolgicos puede haber limitado la capacidad de los
investigadores para identicar los verdaderos efectos.[43]

7.4

Pautas educativas en la escuela

La hiperactividad motriz, es decir, la actividad constante

sin un n claramente denido, es el sntoma ms destacado en los nios de 3 a 10 aos. A partir de los diez aos,
pasar a caracterizarse por el predominio de una actividad motriz na, que implicar movimientos en las manos,
hablar en exceso, risas, canturrear. En muchos casos, sobre todo en nios a partir de los 9 aos, la hiperactividad
motriz en el aula ya no se maniesta con carreras, sino
que es sustituida por excusas constantes para poderse poner en pie como, ensear una y otra vez la tarea inacabada
al profesor. Para que el docente pueda mejorar la conducta del alumno tiene que saber que estrategias y recursos
tiene a su alcance para poder modicarla. Su percepcin,
como se comportan o cmo reaccionan ante las circunstancias sern de inters para aplicar la metodologa. La
inseguridad respecto al futuro, por lo que anticiparles visualmente lo que ocurrir a continuacin aumentar su
seguridad y conanza.

Proporcionar instrucciones breves y simples

Llevar a cabo las adaptaciones metodologas que el
alumno necesite (sentarlo a su lado por ejemplo).
Tener informacin y conocimiento acerca del
TDAH.

7.5 Precauciones
Evitar el sobrediagnstico y el sobretratamiento del
trastorno por dcit de atencin con hiperactividad
(TDAH).[58]

8 Pronstico
Segn los conceptos actuales, hasta un 60 % de los nios
afectados manifestar el trastorno en su vida adulta.[6] Los
sntomas varan en las distintas etapas del desarrollo.[2]

Al observar la evolucin a lo largo del tiempo, se aprecia que lo primero que disminuye son los sntomas de la
hiperactividad. El 80% de los pacientes dejan de ser hiperactivos al llegar a los 12 14 aos. Por esta razn, en
pocas pasadas los pediatras armaban equivocadamente que haba que esperar hasta la pubertad, ya que despus se le iba a pasar. Habitualmente, la impulsividad
Pautas para el manejo de la inquietud motora en la escue- persiste durante ms tiempo, aunque puede ir atenundose con los aos. En cambio, la inatencin suele ser muy
la. Se debe:[56]
persistente.[2]
Validar al alumno/a ms all de esta caracterstica.
Alternar el trabajo que debe realizar en el pupitre
con otras actividades que le permitan levantarse y
moverse un poco.
Ayudarles a destacar en aquello que saben hacer
bien.
Transmitir calma: hablar despacio, suave, contacto
fsico, etc.

Determinados factores condicionan una mala evolucin

del TDAH en el nio:[37]
Inteligencia lmite o discapacidad intelectual.
Un cuadro de TDAH con sintomatologa grave.
Presencia de otros trastornos de la conducta o de dicultades especcas del aprendizaje.
Demora en concretar el diagnstico de TDAH.

10

10 BIBLIOGRAFA

Mala aceptacin del TDAH por parte de los padres,

el colegio o el entorno social.
Retraso en el comienzo del tratamiento farmacolgico.
Tratamiento farmacolgico incorrecto o inadecuado.
Bajo nivel educativo y socioeconmico de la familia.

Vase tambin
Teora del granjero y el cazador
Sndrome de Tourette
Winstrol

10

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[13] OMIM 608904
[14] OMIM 608905
[15] OMIM 608906

[26]

[28] Mesa dentro del X Congreso Nacional de Psiquiatra que

lleva por ttulo TDAH en el adulto: del escepticismo a las
evidencias biolgicas.
[29] Consecuencias de TDAH
[30] Un 20% de los adultos que sufren adicciones a la cocana,
cannabis y otras sustancias, padecen TDAH
[31] Aguiar, A; Eubig, PA; Schantz, SL (2010 Dec).
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[32] Martel, M. & Nigg, J. T. (2006). Child ADHD and personality/temperament traits of reactive and eortful control,
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and Psychiatry, 47 (11), 1175-83.

12

11

[33] Vase: www.comunidad-tdah.com

[34]
[35] Cabe recordar que en los llamados trastornos funcionales
no se requiere la presencia de hallazgos anatmicos o histopatolgicos (como, por ejemplo, modicaciones morfolgicas o lesiones; paradjicamente, sin embargo, se arma que existe una base orgnica) para instituir diagnstico
y tratamiento (desde esta perspectiva biologicista, reduccionista y tautolgica, eminentemente psicofarmacolgica). Este principio se estableci hace ya varias dcadas en
obras clsicas sobre patologa. Por ejemplo, el patlogo
alemn Herwig Hamperl (1899-1976) escribi, en alusin
a las modicaciones morfolgicas, que no debemos sobreestimar su importancia, y aadi:
No toda actividad patolgica ha de ir
forzosamente unida a modicaciones de
la estructura, o al menos a modicaciones
que nosotros seamos capaces de captar con
nuestras tcnicas modernas (desde su poca
hasta ahora las tcnicas de neuroimagen han
avanzado tanto que permitiran demostrar
una supuesta causa orgnica subyacente).
Hablamos entonces de trastornos funcionales
o de patologa funcional.
(Hamperl, Herwig y Snchez Lucas, Julio
G. (trad.): Tratado de patologa general
y anatoma patolgica. Barcelona: Labor,
1946, 4.a edicin, pg. 3.)
[36] Vase: www.comunidad-tdah.com
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Enlaces externos

Organizacin Internacional de las Dicultades Especcas de Aprendizaje

Web especializada en la difusin de contenidos cientcos y educacionales en el trastorno por dcit de
atencin con hiperactividad

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Trastorno por dcit de atencin con hiperactividad Fuente: http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno%20por%20d%C3%A9ficit%

20de%20atenci%C3%B3n%20con%20hiperactividad?oldid=80110495 Colaboradores: Joseaperez, Astaolani, Robbot, Alberto Salguero, Zwobot, Jespa, Rosarino, Dodo, Ascnder, Elwikipedista, Tano4595, Cinabrium, Loco085, Netzahualcoyotl, Txuspe, Taragui, Boticario, RobotJcb, Taichi, Rembiapo pohyiete (bot), LP, Orgullobot, RobotQuistnix, Itnas19, Chobot, CyeZBot, BOT-Superzerocool, FlaBot,
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