FORMULARIO DE SOLICITUD

PROGRAMA DE BECAS PARA REPRESENTANTES INDIGENAS

PROGRAMA HISPANOHABLANTE 2013
Nota: El presente formulario tiene dos partes. El solicitante debe rellenar y firmar la parte primera (I). La
organizacin o comunidad que propone al solicitante debe rellenar y firmar la parte segunda (II). Dicha parte
II deber ir sellada con el tampn de la organizacin o comunidad. Debido al elevado nmero de
solicitudes recibidas, se aconseja enven su solicitud por correo postal o fax con antelacin
suficiente. El formulario debe ir acompaado de una carta de recomendacin oficial de la organizacin o
comunidad. Los formularios incompletos no sern tomados en consideracin .

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PARTE I Deber ser completada por el solicitante

1. Apellido: ...........................................

Nombre:.......................................

2. Sexo........................................................................................................
3. Fecha de nacimiento:.................................................................................
4. Lugar de nacimiento: ................................................................................
5. Estado civil: .............................................................................................
6. Nmero de dependientes: ..........................................................................
7. Poblacin o nacin indgena: ......................................................................
8. Nacionalidad: ...........................................................................................
9. Direccin: ...............................................................................................
..................................................................................................................
10. Telfono: ..............................................................................................
11. Fax: .....................................................................................................
12. Correo electrnico: ................................................................................
13. En caso de urgencia notifquese a:
Nombre y apellido: ......................................................................................
Direccin: ...................................................................................................
..................................................................................................................
Telfono/fax: ..............................................................................................
Correo electrnico: ......................................................................................
14. Conocimiento de idiomas:
Lee
con facilidad/ sin
facilidad
Ingls
Francs

Escribe
con facilidad/ sin
facilidad

Habla
con facilidad/ sin
facilidad

Entiende
con facilidad/ sin
facilidad

Espaol
Ruso
Otros
15. Estudios superiores (universitarios o equivalentes):
Institucin
(nombre, lugar y pas)

Aos de estudio

Diplomas o ttulos obtenidos

Principales temas de estudio

16. Otros tipos de formacin o educacin:

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17. Experiencia: Srvase describir, por orden cronolgico, sus experiencias y actividades presentes y
anteriores que han contribuido a proteger y promover los derechos de los pueblos indgenas (de ser
necesario utilice ms pginas):
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18. Otra informacin o experiencias pertinentes:
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19. Expectativas personales del candidato:

a) Srvase explicar qu espera usted de la beca y qu le motiva a postular:
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b) Seguimiento: Al regresar a su pas, cmo piensa utilizar los conocimientos adquiridos durante la
formacin y establecer vnculos con sus actividades presentes y futuras?
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c) Cules son sus intereses especiales y en qu esferas preferira adquirir ms conocimientos?
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20. Certifico que, segn mi leal saber y entender, las respuestas dadas en este formulario son verdaderas,
exactas y completas.
Firma: ....................................................................................................................
Lugar/fecha:
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PARTE II - Deber ser completada por la organizacin o comunidad que designa al solicitante
1. Nombre de la organizacin o comunidad:
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2. Nombre de la poblacin indgena o nacin representada:

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3. Direccin: ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4. Telfono.: ...................................................................................................................................
5. Fax: ...........................................................................................................................................
6. Correo electrnico: ......................................................................................................................
7. Organizacin (de ser necesario utilice ms pginas):
7.1 Breve descripcin de la organizacin. Tambin srvase proporcionar ejemplos de resultados concretos y
positivos proviniendo de las actividades de la organizacin y que contribuyeron en el avance de la proteccin
de los derechos de los pueblos indgenas:
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7.2 Problemas con que se enfrenta su poblacin o comunidad:
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7.3 Cules son las razones para mandar este candidato en particular?
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7.4 Cmo anticipa que, una vez capacitado por el programa de becas, el candidato recomendado por su
organizacin, estar ms equipado para apoyar las actividades presentes y futuras de la organizacin?
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7.5 Nombre de la persona a la que pueda consultarse en la organizacin:
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8. El candidato:
8.1 Responsabilidades actuales en la organizacin:
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8.2 Responsabilidades futuras en la organizacin:
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8.3 Si ello fuero necesario podra mantener la familia del candidato durante su ausencia?
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Si no pudiera hacerlo qu necesitara para ello?
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Firma del funcionario que certifica: ....................................................................................................
Lugar/fecha: ...................................................................................................................................