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Uma passagem s de ida no voo do dia 24 de maro de 2015:

Airbus A320 da companhia Germanwings


Prevendo o imprevisvel ou teoria da Conspirao?
Antonio Fernando Navarro
RESUMO
Na tera-feira na manh do dia 24 de maro de 2015, os noticirios televisivos apresentavam
as imagens da queda do Airbus A 320, nos Alpes Franceses, prenunciando que no haver
sobreviventes, com a morte de 150 pessoas. No foi o nico acidente na histria da aviao
com resultado semelhante e pode no ser o ltimo acidente. Como nos dizem que dos
acidentes que conseguimos extrair conhecimentos para evitar tragdias futuras, empregamos
exclusivamente o ttulo desse, que foi um dos acidentes mais inesperados, para nos reportar a
uma questo sobre a qual vimos trabalhando e produzindo textos com certa frequncia,
associando o ttulo da tragdia ao tema: Cenrios Futuros. No o propsito de este artigo
realizar anlises especficas do acidente, mas sim tratar do tema: Existem cenrios futuros
previsveis?
Palavras-chave: Cenrios Futuros, Previsibilidade de Acidentes, Fatores que conduzem a um
acidente, Perdas decorrentes da imprevisibilidade dos acidentes.

SUMMARY
On Tuesday morning television newscasts featured the images of the fall of the Airbus A 320,
in the French Alps, foreshadowing that there were no survivors, with the death of 150 people.
It wasn't the only accident in aviation history with a similar result and may not be the last
accident. How to tell us that is what accidents extract knowledge to avoid future tragedies, we
employ exclusively the title of this, which was one of the most unexpected accidents, to report
to a matter on which we saw working and producing texts with certain frequency, associating
the title of tragedy to the theme: future scenarios. Is not the purpose of this article to perform
specific analyses of the accident, but rather treat the theme: There are predictable future
scenarios?

Keywords: future scenarios, predictability of accidents, factors that lead to an accident, losses
due to the unpredictability of accidents.

RESUMEN
Resumen de noticieros de televisin maana martes present las imgenes de la cada de los
Airbus A 320, en los Alpes franceses, presagiando que no hubo sobrevivientes, con la muerte
de 150 personas. No fue el nico accidente en la historia de la aviacin con un resultado
similar y puede que no sea el ltimo accidente. Que nos diga que es qu accidentes extraccin
conocimiento para evitar futuras tragedias, empleamos exclusivamente el ttulo de este, que fue
uno de los accidentes ms inesperados, Informe sobre un asunto en el cual vimos trabajando y
produciendo textos con cierta frecuencia, asociando el ttulo de la tragedia con el tema:
escenarios de futuro. No es el propsito de este artculo para realizar anlisis especficos del
accidente, pero prefiero abordar el tema: existen escenarios previsibles futuros?
Palabras claves: escenarios de futuro, la previsibilidad de los accidentes, factores que
conducen a un accidente, prdidas debido a la imprevisibilidad de los accidentes.

INTRODUO
Inicialmente neste artigo no se discute questes de natureza tica ou poltica
e, to somente apresenta-se um tema e sobre esse discorre-se sob a viso tcnica. Para tal,
empregou-se a anlise de cenrios, pois que se trata de uma ferramenta de trabalho, nas
anlises de riscos, onde mltiplos cenrios so apresentados e se busca, por meio de
metodologias algbricas, estatsticas ou de confiabilidade, pontos de ligao que possam
apontar para uma direo onde se pressupe possa existir uma maior probabilidade de acerto,
pois que o que se mira a soluo para uma questo bem simples: por que ocorreu um
acidente?
O cenrio futuro, para quem estuda macro acidentes algo ainda no de todo
conhecido. Em dezembro de 2004 um Tsunami "varreu" as costas de centenas de ilhas no
Oceano Pacfico, levando a vida de cerca de duzentas e cinquenta mil pessoas em 14 pases,
afora um saldo de bilhes de dlares de prejuzos materiais. O que pode haver de comum entre

um evento natural e um acidente aeronutico? Ambos no eram previsveis naquelas ocasies.


Mas, ser que poderamos ter previsto com antecedncia as ocorrncias e evitado as mortes?
Seriam essas ocorrncias imprevisveis, ou previsveis mas no era adequada sua divulgao?
A cincia e o conhecimento humano atual no tem ainda como precisar nem
uma coisa e nem outra. Contudo, h que se destacar que o grau de imprevisibilidade no de
100%. Um vulco, antes de entrar em erupo prenuncia a ocorrncia atravs de vrias
atividades conhecidas e monitoradas pelos cientistas. Outros eventos naturais tambm so
previsveis, mas nem sempre evitados ou controlados, como o perodo em que os furaces
atingem os Estados Unidos, ou o perodo das Mones na sia. Fenmenos de chuvas
excessivas so previsveis com razovel grau de acerto. At mesmo o deslizamento de
encostas, com a destruio de moradias tambm previsvel. Neste ltimo caso, bastaria um
olhar mais cuidadoso das caractersticas da regio e das residncias al edificadas. Na aviao
civil e militar, devido aos fatores de riscos serem elevados, foram desenvolvidos sistemas
redundantes 1. Assim, tanto o piloto como o copiloto podem dirigir a aeronave bastando para
isso simples comandos de dispositivos localizados em um painel frontal. Em um automvel de
auto-escola, o instrutor tambm tem comandos que funcionam em paralelo. Se o aprendiz no
controla o veculo como o deveria o instrutor corrige o erro.
Para que pudessem ser criados dispositivos de controles foram estudadas
inmeras ocorrncias anteriores. Em prensas na indstria automobilstica o acionamento do
equipamento, capaz de prensar chapas a grandes presses, inibe a permanncia de braos e
mos dos trabalhadores, evitando assim ocorrncias de acidentes.
Mas ser que todas as ocorrncias so previsveis? No, nem todas. Se o
comandante da aeronave se mantivesse em seu posto na cabina de comando no avio, ttulo
deste artigo, o risco da queda do avio seria bem menor ou simplesmente no teria ocorrido.
Nesse caso, verificou-se a posteriori que o copiloto apresentava problemas de sade2. Essas
informaes sociedade antes da descoberta das duas caixas "pretas", contendo o contedo das
gravaes de voz e o da telemetria do trajeto da aeronave?

Sistemas redundantes so aqueles em que h duplicidade de controles, de maneira que na falha de um dos
controles o outro possa ser imediatamente empregado.
2
G1
Mundo

Queda
de
avio
na
Frana,
disponvel
em
http://g1.globo.com/mundo/aovivo/2015/quedadeaviaonafranca.html, acessado em 30/03/2015.

No caso do sismo (terremoto) associado ao tsunami, ocorrido na manh do dia


26/12/2004, mesmo que uma grande parte da regio afetada esteja prxima ao que se denomina
de "cinturo de fogo", no havia a menor possibilidade de previso, no s pela falta de
dispositivos de monitoramento, como tambm pelo fato da associao de dois fenmenos
naturais, iniciando com um terremoto de 9 da Escala Richter, ou seja, com poder de destruio
gigantesco, associado a uma rea de ruptura de 1.200 km (linha de falha), a 30 km de
profundidade, causando a movimentao de duas placas submarinas, cujo atrito causou o
movimento do mar e o tsunami, em relato simples. Em uma anlise de cenrios futuros chegarse-ia concluso que a regio como um todo complexa quanto ocorrncia de eventos
naturais. O que no se podia perceber que associaes de eventos fossem potencializados,
atingindo dezenas de pases onde h grande densidade populacional nas costas e a baixa
altitude em relao ao nvel do mar.
Conclui-se nesta Introduo, com a apresentao de exemplos distintos, que
h, em algumas ocasies, a possibilidade de se reduzir a extenso das perdas, ou mesmo
eliminar essa possibilidade, pela maior previsibilidade de ocorrncias, e em outras, de que
ainda somos refns dos fenmenos, naturais ou no, pois que as previses de cenrios futuros
no so conclusivas ou so impossveis de serem obtidas.
MTODO
O mtodo empregado na apresentao do tema: Prevendo o Imprevisvel? Ser
basicamente o de pesquisas bibliogrficas, pois que outras formas de anlise, como as
experimentais ou as obtidas pelos histricos de ocorrncias no so possveis nesta ocasio, j
que demandariam um tempo considervel nas anlises. Deve se destacar que a previsibilidade
ou no de cenrios futuros no representa pr-requisito para que aes sejam postas em prtica
e os acidentes no venham a ocorrer.
ANLISE BIBLIOGRFICA
A empresa europeia Airbus, com uma carteira de pedidos, somente para o
modelo de aeronave A320, de 11.537 de aeronaves, estando 6.191 em operao, de um total de

6.452 avies entregues desde o voo inaugural em 1987, sendo assim o A320 se transforma no
modelo de aeronave mais vendido do mundo, s superado pelo modelo da Boeing 737 3.
Desde que comeou a ser comercializado os A320 j transportaram um total
de cerca de 6 bilhes de pessoas 4. Foram relatados e divulgados a ocorrncia de nove acidentes
com os A3205. Segundo a mesma fonte, do total de 9 acidentes, em voos ou em colises e
derrapagens no solo, chega-se a um saldo de 676 pessoas mortas, que comparativamente a um
total de cerca de seis bilhes de pessoas transportadas passa a ser um nmero insignificante. As
causas dos acidentes tambm foram variadas, algumas atpicas como a de um pouso com
sucesso em um rio.
Avaliaes desse tipo, numricas, so fceis de serem obtidas. Mas,
certamente, e com o apoio de estatsticas, nove acidentes em um conjunto de 6.191 aeronaves
em operao significa menos do que 0,15%. Comparativamente a outros meios de transporte
poderia se dizer que se trata de um meio de transporte extremamente seguro.
Em um trabalho adaptado pelos prprios autores, apresentado no congresso
CCPS da American Institute of Chemical Engineers, com o ttulo Self evaluation tool: Key
lessons from the Columbia Shuttle disaster (adapted to the process industries) | CCPS, David
Jones (Chevron), Walt Frank (ABS Consulting), Karen Tancredi e (DuPont), and Mike
Broadribb (BP) discorrem sobre a importncia das anlises aps as ocorrncias de acidentes,
enfocando do desastre da nave Colmbia (On February 1, 2003, the Space Shuttle Columbia
disintegrated during re-entry into the Earths atmosphere, killing all seven crewmembers
aboard), lanada pela Agncia Espacial Americana NASA, traando uma linha de raciocnio
e comparao sobre as aes que foram implementadas logo aps acidente ocorrido 17 anos
antes, com outra nave espacial, Challenger. Para os especialistas, baseando-se nos resultados
das anlises do Columbia Accident Investigation Board (CAIB), algumas das crticas extradas
foram:
"Cultura organizacional refere-se a valores bsicos, normas, crenas e prticas
que caracterizam o funcionamento de uma instituio particular. Nvel mais bsico
3

Dados do site http://economia.uol.com.br/noticias/efe/2015/03/24/modelomaisconhecidodaairbus6191


avioesa320estaoemoperacaonomundo.htm, acessado em 30/03/2015.
4
Dados obtidos do site http://g1.globo.com/jornalnacional/noticia/2015/03/aviaoa320eumdosmodelos
maiscomunsentrecompanhiasaereas.html, acessado em 30/03/2015.
5
Dados obtidos do site http://pt.wikipedia.org/wiki/Categoria:Acidentes_envolvendo_o_Airbus_A320,
acessado em 30/03/2015..

da cultura organizacional define os pressupostos que os empregados adotam


quando realizam seu trabalho; - define "a maneira como so realizadas as coisas
aqui". Cultura de uma organizao uma fora poderosa que persiste atravs de
reorganizaes e a partida dada pelopessoal-chave".
CAIB relatrio, Vol. 1, p. 101
Foi estabelecida uma cultura organizacional de no incentivar a "m notcia". Isto
foi adotado como cultura da NASA, que enfatizava o fluxo de comunicaes
seguindo uma cadeia de comando" definida pela alta gesto da empresa.
O efeito global foi o de sufocar completamente o processo de comunicao dos
trabalhadores para com os gerentes ou diretores, com medo de represlias, ou,
quando questes importantes eram comunicadas, e logo aps "suavizado o
contedo e a mensagem", obrigando, dessa maneira a que todos os comunicados
passassem pelo filtro da cadeia de gesto, tanto para o envio de relatrios quanto
apresentaes.
A anlise da engenharia era instada continuamente a apresentar provas que "o
sistema no era seguro", ao invs de "provar que o sistema era seguro" sem
quaisquer dados concretos disponveis para dar suporte s informaes que eram
levadas ao conhecimento da alta direo. A cultura organizacional instituda
passou a incentivar a obteno de 100% de consenso.
Os paralelos entre as deficincias de cultura organizacional, contribuindo para o
incidente da Challenger e aqueles que contribuiram para o incidente de Columbia
eram frequentes e convincentes.
Deve se destacar que o nvel de confiabilidade do projeto do equipamento,
aliado ao histrico de ocorrncias no nos leva a supor que deva estar ocorrendo problemas
que envolvam a fabricao da aeronave da Airbus, empresa que coleciou sucessos desde 27
anos atrs, no s com a venda deste modelo de aeronave, como tambm de outros modelos. A
empresa fruto de consrcio de pases europeus. O que apresenta que empresas com elevada
tecnologia e apoiada nos sucessivos sucessos deixa, algumas vezes, de reavaliar processos,
sistemas e mesmo comentrios dos funcionrios, inclusive dos "colarinhos azuis", ttulo
atribudo aos funcionrios que atuam no "cho de fbrica", conhecido como a rea operacional
ou de fabricao.

O caso presente nos trs a uma nova informao que a da operao da


aeronave. Usualmente os especialistas em anlise de acidentes aeronuticos seguem uma rotina
de busca nas "caixas" contendo a gravao das comunicaes e da telemetria do voo. Neste
acidente foram apresentadas informaes com caractersticas conclusivas, somente com o
achado de apenas a caixa contendo a gravao das comunicaes. Isso nos conduz quase ao
final do artigo citado, no ambiente da NASA, considerando as aes tomadas entre dois
acidentes ocorridos em um intervalo de 17 anos:
Polticas organizacionais e hierrquicas rgidas ainda estavam impedindo a
comunicao eficaz e livre com relao a preocupaes a respeito dos nveis de
segurana requeridos e necessrios.
A NASA no tinha efetivamente desenhado o aprendizado do incidente de
Challenger, e sua cultura de segurana no tinha avanado suficientemente em 17
anos. A implementao de mudana de culturas e valores organizacionais pode ser
lento e representa um trabalho duro. Comea com os lderes modelando e
remodelando sistematicamente as aes sistmicas e reforando as atitudes e
comportamentos esperados da nova cultura. Resultados sugerem que isso no
tenha ocorrido na NASA.
Em artigo publicado pela Editora Roncarati sob o ttulo O emprego de
mtodos de prospeco de cenrios e sua importncia nas Organizaes: Aplicao dos
conceitos de Inteligncia Competitiva (Navarro - mar/2015), citamos:
Os Tomadores de Deciso usualmente se baseiam em fatos e em dados, nas
experincias bem ou mal sucedidas, mas dificilmente contemplam o horizonte a
largo prazo, prospectando os riscos futuros.
Rudibert Killian, Jr., em maro de 2015, atravs da Revista Eletrnica Tempo
Presente - Rede de Estudos Tempo Presente apresenta o artigo: Cenarizao: a ferramenta
essencial para uma estratgia efetiva, o qual contempla algumas observaes como a seguir:
O planejamento estratgico baseado em cenrios surge para diminuir essa lacuna,
pois lida bem com problemas no estruturados onde a incerteza, a decorrente
complexidade e as mudanas so fatores constantes e, cada vez mais, intensos e
acelerados.

Os cenrios nada mais so do que futuros alternativos possveis derivados de


combinaes de hipteses plausveis e consistentes baseadas nas configuraes que
podem ser apresentadas pelas incertezas crticas no tempo do porvir.
Sua construo requer o compartilhamento simultneo da razo e a intuio, tal
qual o funcionamento dos dois hemisfrios do crebro. Para tanto, necessrio a
utilizao do pensamento sistmico, embasado na interdependncia e no
interrelacionamento das partes do sistema; e do pensamento divergente, o qual no
se conforma com uma nica explicao acerca do estado das coisas. Assim, a
complexidade reduzida e a incerteza estruturada, concorrendo para a
construo do conhecimento por meio de insights proporcionados pelo processo
de construo dos cenrios.
Em verdade, os cenrios funcionam como um simulador, que permite a subverso
do tempo cronolgico, desencadeando realidades virtuais que vo possibilitar
experincias no tempo vivido. O repertrio de experincias, gerados a partir dos
cenrios, aumenta o aporte de conhecimentos e, portanto, auxilia na melhor
tomada de deciso. Os cenrios, alm disto, permitem o alargamento dos modelos
mentais dos decisores e concorrem para a aprendizagem organizacional.
Usualmente os estudos envolvendo cenrios e mltiplos critrios para a
tomada de deciso foram empreendidos para se assegurar que os nveis de segurana dos
processos e projetos seriam maiores, e, por pressuposto, as ocorrncias de danos menores. Um
cenrio um ambiente, onde as percepes dos observadores podem indicar situaes ou
conjunto de situaes capazes de produzir perdas e ou danos. Retornando ao Tsunami de 2004,
os pases localizados naquela regio tinham o pleno conhecimento que se trata de regio com
grande quantidade de vulces ativos. A localizao dos mesmos segue ao longo da intercesso
de placas tectnicas. De quando em vez um vulco entra em erupo. Neste mesmo ano de
2015 um vulco submarino criou uma nova ilha.
O que pegou a todos de surpresa foi que a causa do Tsunami no foi uma
simples erupo vulcnica, mas sim o deslocamento de placas tectnicas ao longo de 1200
quilmetros, em profundidades da ordem de 30 a 50 quilmetros. A energia liberada no leito
do oceano devido ao deslocamento foi enorme, culminando com a formao de ondas com
grande poder destrutivo.

Desde os tempos de fixao das populaes naquela regio as cidades eram


edificadas ao longo das costas, at para facilitar o comrcio entre essas, atravs do mar.
Pequenas vilas foram conurbadas transformando-se em grandes cidades que mantiveram a
localizao, ideal para o intercmbio comercial e turstico. Independente da identificao de
cenrios futuros, muito certamente no se reconstruiriam cidades afastadas da rea de
influncia das mars e prximas s encostas das montanhas, por inmeras razes associadas ao
comrcio e turismo.
No necessariamente as anlises de cenrios so empregadas para a
modificao de projetos ou processos, mas tambm o podem para as anlises do uso,
manuteno ou operao. Um operrio que utiliza uma "ferramenta segura" dificilmente ir se
preocupar com sua prpria segurana. Mas uma ferramenta segura no significa
necessariamente que quem a opere no venha a sofrer acidentes.
RESULTADOS
Os resultados das anlises de acidentes, prospectados sob o vis da projeo
de cenrios, pouco acrescenta interpretao das causas das ocorrncias.
Entre as inmeras ferramentas de anlise de acidentes, uma das mais
interessantes e pouco praticadas, apesar de muito citada a da rvore dos Porqus. Esse tipo
de anlise tem uma particularidade: possibilita estressar-se o tema, pois que, pela estrutura
metodolgica, chega a sugerir que aps uma primeira pergunta as demais seguem a ser
questionadas em seus desdobramentos em at 15 (quinze) vezes. Por exemplo, por que o copo
de gua caiu de cima da mesa? Caiu por que estava sobre a mesa. Por que estava sobre a mesa,
... h que se chegar a uma causa raiz ou causa bsica.
No uma prtica usual, como citado, que as anlises metodolgicas para a
anlise dos acidentes se debrucem com o mesmo mpeto nos acidentes cujas causas no sejam
as exclusivamente dependentes de falhas ou danos a equipamentos, mesmo porque as falhas
que redundam em acidentes nunca so dependentes exclusivamente de uma s causa, mas sim
do somatrio de causas. Quando Heinrich iniciou seus estudos que culminaram com a teoria
dos domins na dcada de 50, percebia que havia uma causa. Hoje em dia h inmeros

pesquisadores que sugerem que a probabilidade de uma nica falha quase inexistente, ou
seja, sempre existiro outras falhas conjugadas.
Quanto aeronave o fato de o piloto ficar sozinho na cabina no pode ter sido
o que faltava para cometer ato to insano, se que o cometeu, tirando sua prpria vida e a de
mais 150 pessoas? Ele no estaria apresentando um quadro mental perceptvel pelos seus
companheiros de trabalho? Ser que no ocorreram outros problemas que possam ter
contribudo para a queda da aeronave e o piloto sob stress no ter tido condies, com o apoio
do comandante do avio, para a estabilidade do mesmo e a continuidade do voo em segurana?
DISCUSSO
As anlises sobre acidentes onde as causas humanas so apostas em primeiro
plano, independentemente da relao causal, ou de nexos de casualidade entre os fatos
associados, podem nos levar a cometer erros ou falhas de interpretao. Existem atividades que
normalmente expem os trabalhadores a riscos adicionais, entre os quais o stress, para nos
restringir apenas a uma causa, pois que surgem na mdia comentrios envolvendo depresso e
outras ditas "doenas" psiquitricas. A atividade exercida por um piloto de uma aeronave de
grandes dimenses pode ser a causa do stress, tendo por consequncia o acidente, como
resultado de tudo.
Na anlise desse acidente aplicou-se, at o momento, a engenharia reversa do
processo de anlise. Por exemplo, uma cabine de comando de uma aeronave com cerca de 160
pessoas, dotada de instrumentos em redundncia, poderia estar sendo conduzida apenas por
uma pessoa? O comandante ainda se encontrava na cabina de comando quando ocorreu a
alterao de rota da aeronave? Seria crvel supor que em trajetos pr-estabelecidos e
acompanhados por radares uma mudana de rota no possa ter sido identificada? A porta de
acesso cabina no poderia estar com a fechadura com defeito? No pode ter havido um
problema tcnico e uma falha de operao causada por algum tipo de transtorno do piloto?
A partir do momento em que no houvesse meios de se entrar na cabina de
comando, pois que travada por dentro, seria conveniente deixar-se o comando da aeronave nas
mos de apenas uma pessoa? Nesse tipo de atividade e considerando o histrico de acidentes
areos que no os de aeronave tratada neste artigo, no seria normal supor que a atividade de

conduo e comando de avies uma atividade com forte potencial de provocar elevado nvel
de stress? Tambm no devem ser usuais as avaliaes mdicas que contemplem no s as
condies fsicas dos pilotos e de todo o pessoal de bordo, mas tambm as mentais?
Relatos nos jornais televisivos apresentam vizinhos do piloto que nada teriam
a declarar a respeito de comportamentos anormais do piloto. Em outras reportagens o piloto
utilizava planadores para treinar, voando sobre a rea onde o avio caiu recentemente.
Lanar na mdia informaes no completas, pois que importante localizarse a segunda "caixa preta", o mesmo que pr julgar-se sem que se tenha em mos todas as
peas do processo, que dever contemplar tambm os procedimentos operacionais e de
controle da empresa operadora da linha area comercial. Em menos de uma semana ser que os
especialistas teriam as condies de afirmar o que afirmaram? Em outros acidentes os
especialistas somente puderam dar seus pareceres depois que todos os pedaos da aeronave
foram remontados. Em alguns casos os resultados finais levaram quase dois anos para serem
divulgados. Por que no houve a mesma pressa em se afirmar a culpabilidade na queda da
aeronave que ia em direo China, mudou de trajeto passando a sobrevoar o Oceano ndico e
logo aps "foi apagada" dos radares?
No se conclui aqui com a apresentao de nenhuma teoria de conspirao,
mas sim, e to somente, que quando se apuram as causas no se deve agir aodadamente
divulgando informaes que podem ser posteriormente retificadas. At agora o que se tem de
concreto a crucificao de um piloto, coincidentemente na Semana Santa, para os Cristos.