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ANATOMIA *
VARIAES ANATMICAS
- Patela bipartida notada em 2% a 5% das pessoas. 50% dos casos so bilateral. A
Classificao de SAUPE descreve trs tipos de fragmentao patelar: tipo I 5% plo
inferior da patela; tipo II 20% margem lateral; tipo III 75% plo superolateral. 13% se
associam a sintomas.
- Em relao s anormalidades meniscais, 10,8% apresentam alterao na insero do
corno anterior do menisco medial na tibia. 4 tipos foram observadas nesse estudo:
49,5% s insero do MoM e ligamento intermeniscal; 37,9% inserido junto ao LCA;
10,7% inserido no ligamento coronrio; 1,9% inserido na plica sinovial infrapatelar
inferior. Essas variaes que aumentam a mobilidade do MoM anteriormente,
predispem a leso no corpo e posterior desse menisco em virtude de uma sobrecarga de
estresse. A estatstica de hipoplasia dos meniscos sao incertas.
- Meniscos discides: SMILLIE descreveu trs variantes - primitivo, intermedirio e
infantil. Essa classificao se baseava na hiptese do menisco discide ser normal no
feto, no estudos mostraram que essa suposio est incorreta.
- O primeiro caso de discide medial sem leso foi descrito em 1941. Sua incidncia na
populao em geral de 0,06% a 0,3%. A estatstica mostra que 65% dos casos
sintomticos de discide medial so em pacientes maiores de 18 anos. Os sintomas so
o mesmo de leso de menisco medial. O Rx tem alterao em menos de 10% dos casos,
com aumento ou aprofundamento do hemiplanalto medial. Visualizao de banda
contnua de menisco em trs cortes consecutivos em RM indicativo de menisco
discide.
- Em relao ao discide lateral, sua incidncia de 1,4% a 15,5%. Sendo em brancos
menos de 5% e em asiticos 16,6%. associado existncia de hipopasia do cndilo
lateral femoral, hipoplasia da espinha lateral tibial, cabea fibular alta, insero anmala
do LCA e insero anormal do menisco medial. A sintomatologia clssica uma
sensao de bloqueio ou estalos, os clssicos clunk ou click 58%, bloqueio 27%.
Alteraes no Rx: abertura da articulao lateral 8%, plat lateral cupuliforme 5%,
esclerose do plat lateral 3%. Leses na superficie inferior do menisco devem ser
excludas em joelhos sintomticos. O tratamento da variante de Wisberg
meniscectomia total.
- Outras anormalidades so meniscos acessrios em dupla camada ou em formato de
anel.
- Em relao s insercoes anomalas musculares , a mais comumente reportada e a
origem mais lateral e mais proximal da cabeca do gastrocnemio medial . O musculo
biceps pode apresentar insercao na tibia proximal e ser causa de atrito e dor . Variacoes
da insercao da pata anserina e pouco comum , existem 7 variacoes de adesao da fascia
sartorial com o LCM para permitir um deslizamento de cada tendao da pata .
- Ligamentos meniscosfemorais : o ligamento de Humphry e menos constante com
incidencia de 33% a 83% em estudos anatomicos ; e o ligamento de Wrisberg mais
constante 90% a 93% . Em estudos , 100% apresentavam pelo menos um ligamento ,
em outros estudos apresentam estatisticas de 71% a 94% . O Wrisberg e mas robusto
que o Humphry . Em estudos de Wan e Felle mostraram que o ligamento
meniscofemoral anterior esta presente em 15% tanto para o medial quanto para o
lateral . Pelo menos um desses ligamentos estao presentes em 25% , sendo ambos
apenas em 5% . O ligamento anteromedial nunca e maior que a espessura do LCA , e o
ligamento meniscofemoral lateral anterior nunca e maior que 1/3 do LCA .
- A presenca do ligamento intermeniscal obliquo ocorre sendo o nome dado ao
ligamento que origina do lado anterior , suas funcoes nao estao bem estabelecidas
- Em relao ao musculo popliteo , em um pequeno numero de pessoas 14% ele se
apresenta mais robusto com um tendao curto , essa massa a mais pode causar
impingiment e deve ser ressecado em PTJ . Uma terceira cabeca do gastrocnemio
origina-se no aspecto posterior e inferior tanto medial e lateral , e notado em 2% a 5% ,
mais comum em japoneses .
- A hipoplasia do vasto medial pode ser vista em 40% das pessoas , porem a maioria
assintomatica .
- Em relacao a variacao das arterias , a persistencia da arteria ciatica ( resquicio
embrionario da arteria axial ) apresenta incidencia de 0,01% a 0,05% . Ela e uma
continuacao da arteria iliaca interna . Em pacientes , ela pode ser completa e incompleta
, quando e completa , ela se torna a principal arteria do membro , enquanto na forma
incompleta ela e hipoplasica e a arteria femoral e predominante . No exame fisico a
presenca dessa arteria deve ser suspeitada se ocorrer pulso na nadega , em adicao a
palpacao de pulso popliteo e pedioso sem pulso femoral tambem pode ser observado ,
apesar que tambem podemos ter pulso femoral . A arteria ciatica tem uma alta taxa de
formacao de aneurisma 44% .
- A arteria poplitea profunda e a continuacao da arteria ciatica , corre posterior a arteria
poplitea .
- A compressao da arteria poplitea pode ser causada por desvio anterior e medial da
arteria para a origem da cabeca medial do gastrocnemio , uma origem alta da cabeca
medial do gastrocnemio , banda fibrosa que corre da cabeca medial do gastrocnemio ao
condilo lateral , hipertrofia do musculo plantar delgado , cabeca acessoria do
gastrocnemio , hipertrofia ou acessorio do semimembranoso . A incidencia dessa
sindrome e de 0,0165% .
- A sensibilidade antero-medial do joelho e dada pelo ramo infrapatelar do nervo
safeno . Ele se origina depois que o nervo safeno emerge da fascia profunda entre o
sartorio e gracilis na parte distal .
- Cisto ganglionico sao descrito tanto por degeneracao das estruturas ou por herniacao
do fluido sinovial .
- Cistos meniscais : mais comum o lateral e anterior ao LCL , os pacientes podem
apresentar massa palpavel que desaparece com a flexao ( SINAL DE PISANI ) .
- Cisto popliteo : A cavidade sinovial posterior comunica-se com a bursa poplitea que e
achada entre o tendao do semimembranoso e a cabeca medial do gastrocnemio em 50%
das pessoas . Essa bursa pode ser distendida com fluido no joelho , permanecendo
aumentada e resulta em um cisto popliteo De Baker . 5% a 19% desses cistos sao de
incidencia identificada . Em adultos e comum a presenca deste cisto associada a
patologiasintra-articular . BURLESON classificou os cistos popliteos em tres tipos :
tipo I cisto fino 1 a 2 mm de parede fibrosa com gordura like celular no endotelio ; tipo
II parede mais espessadas com linha pouco definida com celulas tipo cuboide ; tipo III
parede maior que 8 mm de espessura com linfocitos , celulas plasmaticas e histiocitos .
A ruptura desses cistos pode cursar com pseudotromboflebite . Na populacao pediatrica
gealmente os cistos desaparecem em 1 ou 2 anos . O autor nao e a favor de aspiracao ou
cirurgia . O tratamento cirurgico e feito com transposicao da porcao medial do
gastrocnemio a capsula .
- Plica : no desenvolvimento embrionario o joelho e dividido em tres compartimentos
por membrana sinovial . Em 4 a 5 meses essas membranas sao reabsorvida e
transformada em cavidade unica . 3 plicas sao identificadas suprapatelar , mediopatelar
e infrapatelar . Raramente elas se tornam inflamadas e fibroticas . A plica medial se
extende da parede e obliquamente distal ate se inserir na sinovia cobrindo o coxim
gorduroso medial . Ela apresenta estatistica de 5% a 55% mas se torna sintomatica em
apenas poucos pacientes . Uma plica pode se tornar sintomatica apos um trauma .
Sintomas mais frequentes sao : dor 92% , snapping 80% , edema 67% , pseudobloqueio
35% .
- KOSHINO e OKAMOTO descreverem dois testes provocativos para diagnosticos da
plica patologica . O primeiro , o teste de rotacao em valgo , involve flexao do joelho e
aplica forca em valgo com rotacao interna e externa da tibia enquanto se desloca a
patela medialmente . O segundo , o holding test , envolve flexao do joelho contra
resistencia ativa . Os testes sao positivos se dor ou clik . RM 93% De sensibilidade e
81% de especificidade .
- WATANABE e SAKAKIBARA descreveram uma classificacao para a plica medio
patelar : Tipo A e uma elevacao cord-like na parede medial ; tipo B tem a aparencia de
uma concha mas nao cobre anteriormente a superficie do condilo medial ; tipo C concha
larga cobrindo o condilo medial anteriormente , tipo D apresenta dupla insercao na
parede medial .
- A plica suprapatelar , localizada entre o malote suprapatelar e a articulacao . E aderida
tanto medialmente quanto lateralmente , e na superficie inferior do quadriceps . E
observada persistente em 17% . Em 8% sao incompletas , elas podem proteger corpos
livres e pode continuar com a plica mediopatelar .
- A plica infrapatelar , e comumente vista , ligamento mucoso , transverso ao
intercondilo a gordura de Hoffa . Dificil ser patologica .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VIAS DE ACESSO
- A maioria do suprimento sanguineo da pele provemda arteria safena e da geniculada
medial .
- Se a incisao mediana e desviada medialmente , ela sera paralela as linhas de LANGER
e cursa com menos tensao e forca de ruptura que uma incisao anterior . Incisoes
paralelas as linhas de Langer cicatrizam mais rapido , ganham forca mais rapido , e
resultam em uma melhor cicatrizacao .
- As incisoes em U ( peripatelar ) de Kocher e U invertido de Putti tornaram-se
obsoletas . A incisao transversa pode ser estetica porem apresenta pouca exposicao .
- Em relacao ao acesso parapatelar medial , VON LANGENBECK originalmente
descreveu a disseccao do vasto medial do tendao quadricipital com extensao distal pelo
retinaculo patelar medial e ao longo do ligamento patelar . Deve-se ter cuidado para nao
comprometer o corno anterior do menisco medial e o ligamento intermeniscal . Se
apresentar dificuldade de exposicao e deslocamento patelar lateral , devemos expandir a
incisao para o quadriceps proximalmente e superiormente , ou cuidadosamente realizar
a elevacao subperiosteal do tendao patelar ao longo da borda medial do TAT .
- INSALL modificou o acesso de separacao patelar descrito por Sir ROBERT JONES
devido ao risco de comprometimento da superficie articular .
- Quando o acesso anteromedial e realizado , visualizamos o ramo infrapatelar do nervo
safeno . Ele percorre posterior ao sartorio e perfura a fascia entre o tendao do sartorio e
o musculo gracil , onde ele aparece superficialmente no aspecto medial do joelho . Insall
acredita que a formacao do neuroma esta mais relacionada ao temperamento do paciente
do que a condicao patologica .
- O acesso subvasto : e aplicado a quase todas patologias excesso as proteses
unicompartimentais laterais . A incisao da pele e mediana , com a da fascia ao longo da
borda do vasto medial ao o septo intermuscular . Essa incisao separa o septo muscular
do vasto medial . A artrotomia e realizada pelo retinaculo lateral , deve-se ter cuidado
com o canal de Hunter
- O acesso midvastos : o vasto medial e observado e separado em toda a sua extensao e
profundidade , paralelo as fibras musculares , o tendao do quadriceps nao e incisado .
Cirurgioes advogam que esse acesso e mais facil para inverter a patela do que o
subvastus porque ele reduz a massa do vasto , alem desse acesso separar o musculo
longe do feixe neurovascular .
- Artrotomia de retencao trivetorial : comeca com a transeccao do VMO 1,5 a 2 cm
medial ao tendao quadricipital , Como o tendao quadricipital nao e incisado nesse
acesso a incisao e continuada ate a TAT . E recomendado para esse approach que o
musculo quadriceps esteja sob maxima tensao , ou seja , fletido em 90 a 100 .
- Acesso antero lateral : foi descrito por KOCHER , comeca a artrotomia 8 cm proximal
a patela , na incersao do vasto lateral , e continua distalmente ao retinaculo lateral . Esse
acesso e menos favoravel que o antero medial porque e mais dificil deslocar a patela
medialmente que lateralmente .
- O acesso parapatelar lateral e indicado para deformidades em valgo fixas ou
combinadas . Unica contraindicacao e varo Fixo . Dee-se realizar pequena osteotomia
do TAT com dobradica medial .
- Incisao transversa na linha articular lateral : BRUSER
- Incisao curvilinea U largo medial : Cave .
- O acesso postero medial e realizado com o joelho fletido 90 e se extende do tuberculo
do adutor convexamente ate a pata anserina . A disseccao se da entre o vasto medial e o
sartorio para expor a capsula posteromedial e a cabeca medial do musculo gastrocnemio
. O nervo safeno no canal de Hunter e anterior ao adutor magno e profundo ao sartorio .
O sartorio recobre o adutor e o canal de Hunter , e a retracao do sartorio expoe o
conteudo do canal de Hunter , incluindo a arteria femoral superficial e veia , nervo
safeno , e ramo motor do nervo vasto medial proximalmente .
- O acesso postero lateral : e realizada anterior ao biceps e a cabeca da fibula . a
disseccao e realizada entre o TIT e o biceps , tendo cuidado com o nervo safeno . O
plantar e cabeca lateral do gastrocnemio sao retraido posteriormente para permitir a
visualizacao da capsula posterolateral e LCL .
- Acesso posterior : a prega poplitea posterior nao deve ser incisionada
longitudinalmente posterior . As incisoes sao realizadas de proximal para distal , se
inicio lateral : biceps , obliquo na prega e desce pelo gastrocnemio ; medial semiTendineo , obliquo na prega e cabeca medial do gastrocnemio . Na fascia profunda
encontra-se a veia safena na linha media , lateral a veia safena esta o nervo cutaneo
sural medial . A fascia e incisada e o nervo e seguido ate a sua origem , o nervo tibial . A
fossa poplitea possui um aspecto de diamante - semimembranoso medial e biceps
proximalmente , e duas cabecas do gastrocnemio distalmente . A arteria poplitea e veia
correm profundo e medial ao nervo tibial . A arteria apresenta 5 ramos : as geniculares
superiores e inferiores mediais e laterais e genicular medial . Os vasos abordam o nervo
superomediamente e corre distalmente para inferolatetalmente .
- O acesso lateral ao joelho permite visualizacao over the top . Com o joelho fletido ,
incisao e feita do femur distal ate o tuberculo de Gerdy . Realiza-se intervalo entre o
TIT e o biceps . Para a visualizacao over the top , o vasto lateral e identificado e retraido
anteriormente . Liga-se a arteria genicular superolateral sobre o vasto lateral . Disseccao
subperiosteal da cabeca lateal do gastrocnemio e septum intermuscular e realizada
medialmente para a linha aspera e distalmente sobre o condilo femoral lateral e para
dentro da incisura intercondilar .
- COONSE e ADAMS originalmente descreveram a virada do quadriceps
inferiormente . O angulo de incisao no quadriceps deve ser de 45 . FURTHER
modificou a tecnica e a incisao lateral desce ate a arteria genicular infero lateral , para
que dessa forma tenhamos uma fonte vascular para a patela . Essa tecnica hoje em dia
esta em desuso devido a tecnica do " quadriceps snip " descrita por Insall que consiste
em um corte do quadriceps proximal .
- Portais artroscopicos : Superomedial - 3 a 4 cm superior a patela . Esse portal e
utilizado para o inflow e visualizacao do traking patelar . O portal medial acessorio ,e
realizado 2 a 3 cm medial ao portal antero medial , imediatamente acima do menisco . O
portal e posterior a convexidade do condilo femoral medial e permite aceso mais
posterior ao corno posterior do menisco medial . Apresenta simetria com portal lateral .
O portal transpatelar permite visualizacao dos compartimentos medial e lateral e eusado
como 3 portal em artroscopia . Os portas posteromediais e laterais sao realizados com o
joelho em 90 de flexao e posterior aos ligamentos colaterais . Deve-se realizar primeiro
uma incisao com agulha de seringa .
INSALL
EMBRIOLOGIA
-Em aproximadamente 3 semanas ( 28 ao 47 dia ) os MMII progridem de uma massa de
clulas mesenquimais para uma estrutura que essencialmente adulta em orientao,
seguindo esta ordem de desenvolvimento : condrificao de fmur e tbia e
desenvolvimento do ligamento da patela, ligamento colateral fibular , poplteo ,
ligamento colateral tibial , cruzados , meniscos , retinculo patelar , condrificao
patelar , ligamento poplteo obliquo e cpsula articular. T 11 .
- O ncleo primitivo da patela pode ser visto no embrio de 20 mm ou 7,5 semanas de
gestao . No embrio , o joelho desenvolve-se em posio de flexo de 90 , antes de
eistiremas unidades motoras que induzem o movimento. Inicialmente a patela apresenta
as facetas medial e lateral do mesmo tamanho , no entanto , quando o feto atinge o
tamanho de 192 mm ou 23 semanas de gestao a patela apresenta o aspecto semelhante
a do adulto com a faceta lateral mais proximal mais proeminente anteriormente e
apresentar mais largura transversal , sendo este desenvolvimento no est relcionado
com a patela e nem uma resposta a essa estrutura , mais sim ao mecanismo do
quadrceps . Parece que a forma da trclea determinada geneticamente , alm disso a
articulao patelo-femoral de forma geral determinada antes que ela entre em uso . No
entanto h exceo como por exemplo a formao da faceta de odd sendo esta uma
caracterstica secundaria em resposta a foras aplicadas nos primeiros anos de vida . F
1-2 .
LCA
- O ligamento intra-articular porm extra-sinovial pois involto por sinvia. Sua
origem tem aspecto horizontal com o joelho em flexo 90 graus e vertical com o joelho
em extenso. A origem tem 20 mm de comprimento com 10 mm de largura. A insero
no planalto tibial tem 10 mm de largura e 30 mm de comprimento. Ela medial a linha
sagital , e anterior a linha coronal , entre as eminncias tibiais. Apresenta 2 feixes :
pstero-lateral e ntero-medial. O feixe pstero-lateral origina-se da face posterior da
origem femoral oval e insere-se na poro lateral da insero tibial; significamente
mais forte que a poro antero-medial, com o joelho estendido , essas fibras originam-se
da parte mais inferior. A poro antero-medial tem origem mais anterior e insero mais
medial, com o joelho estendido apresenta origem mais superior. Ambos os feixes
formam um espiral entre si o que permite a rotao tibial. O aporte sanguneo origina-se
principalmente do lado femoral atravs do vaso genicular mdio que ramo da artria
popltea , e ambas artrias geniculares inferiores. T 20 / I 30 ; I 10.
- O LCA consiste de uma matriz colgena que corresponde a de seu peso seco, sendo
90% tipo I e 10% tipo III . I 34.
- Durante seu curso , suas fibras realizam rotao externa ( Van Dijk em trabalho
mostrou que a rotao das fibras do LCA apresentam rotao externa de 46 graus em
extenso, e , em 90 graus de flexo, rotao de 105 graus ) , seu comprimento em
torno de 3,8 cm e 11 mm de espessura . o principal contensor de translao anterior
respondendo por mais de 86% dessa funo , sua resistncia mxima inferior a fora
que atletas podem realizar com a musculatura em atividades rigorosas ; tem importante
relao com a propriocepo por conter mecanoreceptores e terminaes nervosas
livres. I 36 ; S 10.
- A colocao isomtrica de um ligamento definida como aquela em que a distncia
entre os pontos de insero tibial e femoral no muda mais que 1,5 mm ou 2 mm
quando o joelho fica flexionado do 0 90 graus , Sendo o ponto isomtrico para o
LCA ~5 mm pstero-superiormente ao centro da insero normal , ou no ponto de
insero das fibras dos feixes ntero-superiores . Em situaes over the top, o ponto
isomtrico encontra-se em uma incisura com 2 mm a 4 mm de profundidade , preparada
na parte pstero-superior do cndilo femoral lateral . Ainda em relao a isometria , a
insero femoral mais importante que a insero tibial . no entanto deve-se ter cuidado
para o tnel no permanecer muito anterior na tbia pois isso pode acarretar em
limitao de extenso. Deve-se lembrar que no existe um ponto isomtrico absoluto
comum a todos os joelhos , tendo cada um seu prprio ponto isomtrico . S 12 .
- Girgis dividiu esse ligamento em dois feixes : ntero-medial ( tensionado em flexo )
e pstero-lateral tensionado em extenso . Cross dividiu em tres feixes . I 540.
- A prega sinovial infrapatelar pode ser confundida, se hipertrofiada , com o LCA em
artroscopia . S 10.
- O centro instantneo de rotao P durante a flexo-extenso do joelho est sempre
localizado no ponto de cruzamento dos ligamentos cruzados e colaterais . S 38 .
LCP
- O ligamento cruzado posterior origina-se no cndilo femoral medial e se insere na
tbia no plano sagital. A origem no cndilo femoral mais vertical com o joelho a 90
graus e mais horizontal com a extenso. Sua origem tem formato oval com 30 mm de
comprimento e 5 mm de largura; sua insero apresenta 13 mm se dimetro e encontrase 1 cm distal da superfcie articular. Ele menos suscetvel a leso em relao ao
LCA . Seu aporte sanguneo decorre da artria genicular media e de vasos capsulares
devido a sua intima relao com a cpsula. T 20 ; I 37.
- Apresenta a mesma estrutura do LCA em relao a fibras colgenas. Seu comprimento
mdio de 3,8 cm e 13 mm de espessura. Ele apresenta uma discreta fixao ao corno
posterior do menisco lateral. Ele considerado o estabilizador primrio do joelho por
estar no centro do eixo axial de rotao ; e responde por 95% do impedimento de
translao posterior. maximamente tensionado em flexo ( feixe anterior ( anterolateral ) mais importante ) e rotao interna ; apresenta feixe pstero-medial de
menor relevncia para a estabilidade porm de maior isometria ( no h ponto
isomtrico para esse ligamento). Ao contrrio do LCA , o LCP apresenta fibras em
rotao externa de 51 graus em extenso porm quando em flexo apresentam rotao
interna de 30 graus . I 540 ; S 12 13 .
- o principal estabilizador do joelho devido a sua localizao central no eixo. A
capacidade de carga que pode suportar praticamente o dobro da do LCA . Seco do
LCP implica em deslocamento posterior da tbia que aumenta com a flexo tendo seu
pico entre 75 90 graus . Leso isolada do LCP no implica em efeito primrio em
valgo e varo ou rotao externa se estiverem ntegros o LCA e estruturas capsulaes. I
540.
LATERAL
- O ligamento colateral lateral origina-se na linha mdia do cndilo femoral lateral no
plano coronal 2,5 cm acima da linha articular e se dirige inferiormente e posteriormente
para a poro posterior da cabea da fbula. Possui aspecto tubular e no mais que 3-4
mm de dimetro e 5-7 cm de comprimento , com isso permite menor mobilidade o que
compatvel com o menor tamanho dos cndilos laterais. Seu aporte sanguneo
decorrente de artria genicular nfero e spero laterais , e artria tibial anterior
recorrente . Seu trajeto oblquo , caudal , posterior para insero na cabea da fbula .
8
CANTO PSTERO-LATERAL
- O tendo poplteo faz seu trajeto sob o ligamento colateral lateral ( abaixo do LCL ) e
se insere no fmur distal , exatamente anterior e inferior a insero do colateral ( fig. 1 ).
T 19/23
10
tem papel no mecanismo de piv-shift ativo . S 26. - A artria genicular lateral nfero
lateral passa entre o ligamento fabelo fibular e o ligamento arqueado. I 49.
CANTO PSTERO-MEDIAL
MEDIAL
- O ligamento colateral medial o principal estabilizador da face medial do joelho.
Origina-se no fmur no tubrculo do adutor que situa-se 2,5 cm acima da linha
articular , cerca de 1,5 cm acima do epicndilo medial e ligeiramente posterior a linha
media coronal. Suas fibras oblquas ( semelhante a vela de barco ) ajuda ao lado medial
a rodar mais que o lado lateral em flexo e extenso. Apresenta 2 camadas : a profunda
que se origina no tubrculo do adutor , insere-se no menisco medial na margem superior
e na margem inferior esta camada se funde com superficial a medida que se insere na
difise da tbia medial cerca de 7,5 a 10 cm abaixo da interlinha articular e pata de
ganso. Seu aporte sanguneo feito por artria genicular supero-medial , vaso coronrio
e artria genicular nfero-medial. T 19
- Sua origem no epicndilo medial anteriormente ao tubrculo dos adutores e funde-se
anteriormente ao retinculo medial e posteriormente ao ligamento obliquo posterior e
cpsula postero medial. S 18.
11
POSTERIOR
- A fossa popltea limitada pelo bceps femoral lateral, semimembranoso tendes da
pata anserina medial , e distalmente pelas duas cabeas do gastrocnmicos. I 51
- O msculo grcil origina-se do tubrculo pbico e inervado pelo nervo obturador . I
51.
13
FMUR
- O cndilo femoral medial maior e se projeta mais posterior e distalmente que o
lateral. J o cndilo lateral se projeta mais anteriormente que o medial, apesar de seu
menor comprimento antero-posterior total. O ngulo entre os cndilos em flexo de
aproximadamente 28 graus com divergncia ligeiramente maior lateral (fig.1 ). O sulco
do fmur apresenta ngulo aproximado de 137 graus e se articula com as facetas
patelares por toda amplitude de movimento. O cndilo femoral medial tem um ngulo
com o plano sagital de 22 graus. O sulco intercondiliano tem um teto que forma um
ngulo se ~40 graus posteriormente com o eixo da difise. T 15 ; I 06 ; S 05.
- O sulco intercondilar mais estreito distal e mais largo proximal ( 1,8 cm 2,3 cm ) e
em relao a altura mais alto na poro mdia 2,4 cm e diminui proximalmente 1,3
cme distalmente 1,8 cm. Pessoas com intercondilo estreito apresentam maior chance de
leso de LCA devido ao impingimento. I 7
- O epicndilo medial encontra-se antero inferior ao tubrculo do adutor e ponto de
origem do LCM. Em relao a tangente do cndilo femoral posterior, o eixo epicondilar
est rodado externamente no homem 3,5 graus e 1 grau na mulher. I 7
- No Rx , o sulco limitante medial aparece no tero superior do cndilo no perfil , onde
aparece como uma concavidade irregular e pode apresentar-se com radiotransparncia
discreta ; j o sulco limitante lateral aparece no tero mdio do cndilo lateral , e devido
ao tamanho menor do menisco lateral , aprece como identao relativamente constante.
O sulco limitante insatisfatoriamente marcado em cerca de 10% da populao adulta e
ainda no esta presente nas crianas e adolescentes . especialmente proeminente em
pessoas com insuficincia de LCA ou LCP , o que pemite angulao abrupta do joelho
em hiperextenso . S 41.
- O teto da incisura intecondilar aparece como linha densa ( linha de Blumensaat ) que
forma um ngulo com o eixo da difise femoral de 40 graus . S 41.
14
TBIA
- O cndilo medial mais cncavo e mais longo no plano antero-posterior que o
lateral ; o cndilo lateral mais achatado ou at mais convexo que medial. As
superfcies do planalto equiparam-se a do fmur , onde o lado medial tambm maior.
Apresentam inclinao posterior de 10 graus. O planalto tibial encontra-se
posteriorizado em relao ao eixo da difise tibial . A borda posterior do planalto medial
apresenta um ngulo agudo , j a borda posterior lateral apresenta-se de aspecto mais
arredondado. T 15 ; I 7 ; S 05.
- A partir de uma flexo mxima para extenso, a tbia move-se por uma distancia maior
sobre o lado medial que o lateral , isso leva a rotao externa da tbia abaixo do fmur; o
tubrculo tibial rode externamente e trava a articulao em extenso total. T 18
- No RX AP de joelho a espinha medial projeta-se mais superiormente que a lateral (80
% ) , e no RX de perfil , a eminncia medial anterior a lateral .Os tubrculos no
servem de insero para o LCA. Um terceiro tubrculo de proeminncia varivel
aparece na fossa intercondilar anterior em 6% dos joelhos . I 7 ; S 41-42.
- O tubrculo de Gerdy encontra-se 2-3 cm lateral a TAT e e ponto de insero to TIT. I
7.
- Hipoplasia ou at aplasia das eminncias tibiais podem ser indcios de mal formao
congnita intra-articular . S 43.
-
FBULA
- A cabea da fbula apresenta um estilide posterior que serve de insero para LCL,
bceps, lig arqueado , lig fabelofibular. A articulao fibulotibial proximal revestida
15
PATELA
- A patela apresenta 7 facetas , 4 mediais ( incluindo a faca de Odd- na extremidade
medial ) e 3 laterais. As facetas mediais so mais convexas que as superfcies laterais , e
cada uma menor que a lateral. As facetas laterais so mais cncavas e maiores. A
faceta de Odd se articula em flexo mxima. So classificadas em 6 formaes
morfolgicas , sendo as tipo I e II mais estveis ( fig. 1 ) . A espessura de cartilagem
da ordem de 6,5 mm e a relao de condromalcia vista em artroscopia e dor em
adolescente e adulto jovem no muito clara. Sua rea de maior contato encontra-se a
45 graus de flexo ( rea central ). T 15 , I 3/6.
- A patela tende a se movimentar em desvio lateral do sulco femoral em extenso plena
e centralizar-se sobre o fmur com 30 graus de flexo. T 18
- Os ligamentos patelo-femorais origina-se dos lados medial e lateral e se inserem no
retinculo . No lado lateral fazem parte da segunda camada. T 25
- As fibras do reto femoral e vasto intermdio inserem-se no plo superior da patela
perpendicularmente , enquanto as fibras do vasto medial e lateral inserem-se
obliquamente 55 graus ( entre 28- 70 graus ) e 14 graus ( entre 6 45 graus ). O tendo
quadricipital trilaminar : anterior reto femoral ; intermdio vasto medial e lateral ;
profundo vasto intermdio. O vasto medial apresenta alterao das suas fibras em
relao a angulao proximal de 17 graus com a difise femoral , e suas fibras distais
VMO com angulao de ~50 graus . Nas mulheres a parte mais distal do vasto lateral
insere-se na margem supero-lateral da patela enquanto que nos homens , a insero se
distribui de maneira mais uniforme pela patela. Atrofia do vasto medial pode ser indcio
de leso crnica de LCA e menisco . As contraes dos vastos aumentam a presso
intra articular femoro-patelar auxiliando de certa forma na nutrio cartilaginosa patelar
massagem da cartilagem , por outro lado desequilbrio dessa musculatura pode levar
a sobrecarga e com isso a leso cartilaginosa . I 38 ; S 06-07.
- O ngulo Q sempre em valgo , e na mulher de ~17 graus e no homem de ~14
graus. Esse ngulo acentuado pela rotao interna do fmur . A principal ao do
quadrceps a desacelerao da flexo do joelho na fase de balano inicial da marcha ,
ficando a ao de extenso do joelho e flexo do quadril secundarias. I 40.
- As superfcies posteriores da patela costumam ser portadoras de uma identao
( depresso de Haglund ) interpretada variavelmente com seu significado patolgico . S
43.
16
- De acordo com Scapinelli , existe um circulo anterior a patela com 9 12 artrias que
chegam pelo plo inferior patelar e correm proximalmente na superfcie anterior do osso
numa srie de estrias e penetram no tero mdio e anterior . I 58.
- Na parte superior a artria genicular spero-lateral passa atravs da insero do septo
intermuscular lateral e envia o ramo para a parte spero-lateral da patela . Esse ramo se
anastomosa com o ramo da artria genicular spero-medial na parte anterior do
quadrceps . Na borda inferior , a artria genicular nfero-medial emite ramos para a
borda medial patelar e para a parte lateral onde se anastomosam com os ramos da arteri
genicular nfero-lateral . O ramo anterior recorrente da arteria tibiall anterior recorrente
se aproxima da borda nfero-latreral . Alem disso temos o coxim gorduroso retro patelar
como fonte de vascularizao para a patela . Esse sistema anastomosa-se e forma o
crculo patelar . Fica , pois , evidente que a articulao patelofemoral suprida , em
ambos os seus lados , por seis vasos provenientes da mesma origem , que se
anastomosam em dois nveis um superficial e outro profundo . As duas principais vias
de drenagem venosa so a veia popltea e a veia safena interna . F 17 18 .
- As bordas perifricas da patela formam um triangulo valgo , levemente mais alto que
largo , com o pice apontando distalmente .Vallois encontrou um ndice patelar [ I =
( largura x 100/comprimento ) ] , que quase sempre excede 100 . Ainda que a altura e
largura sejam notadamente constantes , a espessura varivel entre 2 e 3 cm quando
medido no plano equatorial entre o sulco mediano e a superfcie da cortical . Essa
medida que atinge mdia de 25 mm sem contar a cartilagem articular , aqual tambm
atinge medida mxima neste nvel . Grelsamer encontrou 3 diferentes tipos de patela ao
se analizar a relao comprimento/superfcie articular sendo um dos tipos a patela de
Cyrano com a poro no articular da patela relativamente longa . F 2-3.
- A poro inferior que no representa superfcie articular , representa 25 % da aaltura
patelar , sendo os 75 % restantes representando a suprficie articular posterior . O plo
inferior da patela apresenta orifcios onde vasos sanguneos passam atravs do coxim
gorduroso infrapatelar densamente aderido . A cartilagem articular , cuja espessura de
~ 4 a 5 mm na sua poro central , e a mais espessa do corpo . A superfcie medial
apresenta uma crista secundaria que a separa da faceta de odd ( singular ) , essa crista
menor quea crista mediana e no pode ser vista no Rx axial devido a sua formacao ser
cartilaginosa , ela apresenta-se obliqua longitudinalmente ficando mais perto
proximalmente da crista medial que distalmente . Essa crista conforma-se com a borda
lateral do cndilo medial em flexo completa . As facetas medial e lateral apresentam
cristas transverais que separam as facetas superiores e inferiores da media. F 3 6 .
- A borda medial mais espessa que a borda lateral , sendo essas bordas as inseres
da sinovia , cpsula articular ,retinaculo patelo femoral , e expanso do quadrceps . A
borda lateral recebe o retinculo lateral que apresenta duas camadas : superficial
( obliquo lateral refle-se anteriormente na patela e funde-se com a expanso , enquanto
que o retinculo profundo transverso insere-se diretamente na patela lateral . A
densidade do osso subcondral mxima na faceta superior F 6 .
- Quando em extenso completa e com o quadrceps contrado , a patela articula-se com
o coxil gorduroso supra troclear do fmur , quando em flexo completa , com a parte
dos cndilos femorais que se articulam com a tibia em extenso . F 8 .
17
18
MENISCOS
- Dois ligamentos podem estar presentes para estabilizar o corno posterior do menisco
lateral : Humphrey ( anterior ao LCP ) e Wrisberg ( posterior ao LCP ) , ambos se
inserindo no cndilo medial . Pelo menos um est presente em 70% das pessoas. O
ligamento de Wrisberg mais comumente achado, e ambos os ligamentos juntos no
comum de ver. T 25 / I 24.
-Meniscos so formados por 75% de colgeno e 8% - 13% de protenas no colagenas.
Apesar de o menisco ser contitudo de 4 tipos de colgeno , o predominante em 90% o
tipo I. Suas fibras radiais so paralelas a superfcie do plat e so resistentes a foras de
ruptura longitudinal. Fibras elsticas que correspondem a 0,6% do peso seco do menisco
so responsveis pela complacncia meniscal. Eles recobrem 2/3 da superfcie do plat
tibial. Os meniscos so responsveis por sustentar 45% do peso corporal , novendo-se
anteriormente durante a extenso e posteriormente em flexo. I 15 ; S 17
19
CARTILAGEM ARTICULAR
- Cartilagem um tecido conjuntivo composto por proteoglicana hidratada em matriz de
fibras colgenas. Proteoglicanas so um complexo glicoproteico com um ncleo de
protena central com cadeias de glicosaminoglicanas atadas a protena central. I 12
- A densidade dos condrocitos maior prximo do osso subcondral do que em relao
a superfcie articular. Cartilagem uma estrutura avascular , por isso sua superfcie
nutrida pelo lquido sinovial e sua poro profunda nutrida por vasos de osso
subcondral. Sua leso clasificada por Outerbridge. I 12
20
CAVIDADE SINOVIAL
- Tecido translcido rosa. Apresenta dois tipos celulares : macroctico e outro com
funo de sntese. No limite superior da bolsa patelar , existe um msculo genus
articularis que se origina do fmur e impede que a bolsa se invagine para a patela. A
prega sinovial ocorre quase frequentemente na bolsa suprapatelar.. J a plica um
resqucio do septo sinovial que normalmente absorvido durante a fase embrionria;
sendo as 3 plicas mais comuns as supra patelares, mdio patelares e a infra patelar
( ligamento mucoso). A bursa popltea tem uma peculiaridade pois comunica-se com a
cavidade articular , com isso em procedimentos como infiltrao de joelho pode ocorrer
distenso desta estrutura e resultar em um cisto de Baker. I 27
- O movimento de flexo extenso do joelho funciona como uma bomba de sinvia
para o liquido sinovial . S 40.
PROPRIOCEPO
- Receptores chamados de propriceptores contituem um rgo sensitivo interno
perifrico da articulao em questo. So classificados em : receptores livres ( no
mielinizados ) e receptores de corpscilos ( Ruffini , Vater-Pacini, Meissner ,
Krause ,Merkel ) ; podendo tambm serem classificados de acordo com sua funo :
mecano ou quimio receptores , para dor , termo ou osmo receptores . S 31.
- No LCA alem de fibras nervosas de terminao nica , identificara terminaes de
Ruffini, Golgi e Pacini . A maior densidade de terminaes encontra-se nas extremdades
proximais e distais do ligamento . Foi demonstrada um arco reflexo entre o LCA e
musculatura squio crural . A ruptura irreversvel desse arco reflexo , conhecido com
reflexo do LCA, por ruptura do LCA , provavelmente a razo para os resultados
frequentemente insatisfatrios das recontrues do LCA. A ruptura do LCA no leva
apenas a instabilidade articular , mas tambm a perda irreversvel dor receptores de
propriocepo ., sendo essa no passvel de coreo cirurgica. Como o acmulo de
receptores se d nas extremidades , teoricamente melhor preservar ao mximo essas
estruturas em recontrues. S 32-33.
- No LCM , constatou-se que os receptores na origem femoral lesionados determinam
contrao do semimembranoso, sartro e vasto medial . Esse arco reflexo
multisinptico . Quando esses receptores se estiram, msculos sinrgicos se contraem
para evitar sua leso . Uma leso de primeiro ou segundo grau nesse ligamento, perto da
insero , leva auma excitao mantida desses receptores, e com isso um aumento das
21
BIOMECNICA
- A geometria anatmica das estruturas do joelho , permte movimentao livre de 6
graus em todos os planos de movimentos ( antero-posterior , mdio-lateral , superoinferior ) e rotao nos trs planos. Em extenso completa , ambos os ligamentos
cruzados e colaterais esto tensionados e o corno anterior de ambos os meniscos esto
snugly held entre os cndilos femorais e a tbia. Quando o joelho comea a fletir, o
joelho destrava e ocorre a rotao do fmur sobre a tbia que de acorco com Last ,
ocorre devido a contrao do msculo poplteo . O cndilo medial permanece esttico
com a flexo , sendo o predomnio do movimento do cndilo lateral ; o cndilo lateral
atinge a extenso completa primeiro que o cndilo medial ( mecanismo de parafuso o
termo descrito para o movimento de rotao do fmur durante a flexo-extenso ) ( figura
1 ). O LCM apresenta-se em tensionamento em extenso , porm algumas fibras esto
em tensionamento em flexo , o que no ocorre com o LCL que s tensiona-se em
extenso. Lembrar que o LCM superficial o principal estabilzador medial. A maior
abertura medial obtemos co o joelho a 45 graus de flexo . As fibras superficiais do
LCM esto mais relacionadas a restrio de rotao externa do que com a abertura em
valgo , e as fibras profundas j esto mais relacionadas com a abertura em valgo do que
com a rotao . Kaplan demonstrou por ENMG que contraes do msculo tendo da
fscia lata e glteo mximo no so transmitidas para a tbia , por isso no representam
tendes . Com a flexo o TIT relaxa e a 30 graus de flexo o bceps passa a ser um
estabilizador importante. A adeso so tendo poplteo ao menisco lateral impede que
este se aprisione durante a flexo. A banda antero medial do LCA o principal
contensor do deslocamento anterior quando o joelho encontra-se fletido .O LCA
restritor de hiperextenso e rotao interna e externa , j o LCP restritor de
intabilidade posterior com o joelho fletido mas contra hiperextenso , contanto que o
LCA esteja intacto. I 61-62.
- Foi observado que em flexo o LCA potente restritor de rotao externa e pouco
restritor de rotao interna ; j em extenso , o LCA potente restritor de rotao
externa e mais fraco ainda restritor de rotao interna , segundo estudos de Girgis. I 64
- O LCA o principal resritor de anteriorizao tibial em toda a flexo , e tem seu alge
em 30 graus de flexo. J o LCP em 90 graus apresenta uma importante funo de
restritor de rotao externa . T 42-43.
22
ARTROPLASTIA I *
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- O release lateral e feito com incisao em linhas com suas fibras a 1 cm da patela . Isto
deve ser feito por etapas , ampliando a incisao conforme necessario .
- Em relacao ao PO , os pacientes sao instruidos a ficarem de pe no segundo dia , e
marcha no terceiro dia .
- A instabilidade em extensao pode ser simetrica ou assimetrica . Istabilidade simetrica
ocorre quando o espaco de extensao e enchido incompletamente pelos componentes da
protese e ha frouxidao residual dos ligamentos colaterais em extensao . Esse problema
pode resultar da resseccao de osso em demasia do femur distal em virtude do erro de
calculo ou do balanceamento inadequado dos tecidos moles . A insercao de um
componente tibial mais grosso pode as vezes resolver o problema , mas quando o
espaco de flexao e demasiado apertado para acomodar esse componente mais grosso ,
pode ser necessario aumentar o femur distal . Isso pode ser realizado com aumentos
modulares . Outraopcaopode ser diminuir o tamanho do componente femoral e usar o
componente mais grosso .
- Istabilidade assimetrica pode ocorrer quando o ligamento contraido nao e
completamente liberado . Em extensao , os ligamentos contraido atuam como uma
amarra e levam a recorrencia da deformidade pre-operatoria . Isto e corrigido efetuandose a liberacao ligamentar apropriada e equalizando os ligamentos coalterais .
- Embora o joelho possa ser equilibrado em extensao , instabilidade assimetrica pode
ocorrerocorrer em flexao se a posicao rotacional do componente femoral nao for
apropriada .
- Instabilidade rotatoria pode ocorrer por causa da instabilidade em flexao ou mais
comumente por ma posicao dos componentes tibiais , causando uma descombinacao na
articulacao femorotibial . Ma rotacao aperente dos componentes tibiais e vista quando o
tendao popliteo e demasiado apertado e flexionar o joelho causa rotacao interna da
tibia . A solucao simples para esse problema , e cortar o tendao popliteo , permitindo
que o plato tibial lateral caia para tras em flexao e restaurando o trilhamento
congruente .
- Rotacao interna do componente tibial em relacao a tibia causara rotacao externa da
tibia quando o joelho for reduzido , resultando em desvio lateral da tuberoidade da
tibia . Este desvio aumenta o vetor de valgo e a tendencia a patela de subluxar-se
lateralmete . Rotacao externa do componente femoral , conforme discutido
anteriormente , tambem melhorara o trilhamento patelar .
- A avulsao do TAT pode ocorrer durante a exposicao de um joelho rigido .
- A lesao do nervo fibular e vista em 3% dos casos . Esse nervo pode ser lesao com
subcorrecao ou hipercorrecao do valgo . A lesao pode ser por isquemia por doenca
arterioesclerotica . Nao advoga-se a exploracao do nervo .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ENXERTO OSSEO
29
- Perda ossea ocorre mais do lado medialda tibia , geralmente localizada posteriormente
dedvido a contratura em flexao . Deficiencia femoral quase sempre nao esta presente a
nao ser em valgos muito avancados com perda ossea tibial .
- Exceto em defeitos osseos discretos ( 8 mm ) , deve-se resistir a tentacao de se
ressecar mais osso na tibia . Quando o osso tibial e ressecado em excesso , o espaco de
flexao e extensao sao aumentados , exigindo um componente tibial mais grosso para a
estabilidade . Isso alterara a cinematica patelofemoral , porque a patela , presa pelo
tendao patelar descera e pode entrar em contato com o proprio implante . Alem disso o
componente tibial fica assentado sobre o osso esponjoso de ma qualidade quando a
resseccao tibial superior e feita distante , Dentro da diafise tibial . Problemas de
tamanho do mesmo modo ocorrerao em virtude da area de seccao transversa diminuida ,
a medida que se progride distalmente pela a tibia abaixo . Baixar a linha de resseccao na
tibia para lidar com perda ossea e um metodo insatisfatorio e deve ser usado somente
para defeitos menores .
- Apos a osteotomia tibial , o osso esclerotico deve ser perfurado para permtir a
penetracao do cimento osseo para dentro do osso subcondral .
- Ate 3 mm de vazio podem ser preenchidos com cimento . Colunas maiores de enxerto
podem fraturar e o suporte inicial ser perdido .
-Se um defeito de 3 a 5 mm permanecer apos a osteotomia , a colocacaco de parafusos
pode ser feita para reforcar a coluna de cimento . Dois parafusos podem ser usados . As
cabecas dos parafusos sao colocadas abaixo da bandeja metalica do componente tibial ,
os parafusos sao rodeados por cimento para o preenchimeto .
- Para defeitos com mais de 12 mm de profundidade , recomenda-se enxerto osseo . As
cunhas osseas tem diversas desvantagens importantes na substituicao de joelho primaria
: acrescenta custo a protese , o metodo de fixacao desta cunha na superficie inferior do
componente tibial pode ser problematico , metilmetacrilato pode fadigar com o tempo ,
A fixacao das cunhas com parafusos podem produzir subprodutos metalicos e detritos
corrosivos e com o tempo pode promover osteolise . Tambem pode ocorrer arrasto do
polietileno para dentro dos buracos dos parafusos , e desgaste aumentado do polietileno
e visto como resultado desta migracao plastica .
- Na perda ossea condilar femoral , os conceitos sao semelhantes . Se a perda ossea for
menor que 5 mm pode ser usado cimento osseo normal . Em defeitos maiores deve ser
usado o enxerto osseo .
- A osteotomia tibial deve ser realizada em angulo reto com a diafise tibial ( a menos
que haja arqueamento da tibia ) . Um guia perpendicular ao corte tibial superior deve
bisseccionar a articulacao do tornozelo e apontar para o intervalo entre o primeiro e
segundo pododactilo . Nao mais de 8 mm deve ser eseccado da tibia proximal . O
- A osteotomia tibial deve ser realizada em angulo reto com a diafise tibial ( a menos
que haja arqueamento da tibia ) . Um guia perpendicular ao corte tibial superior deve
bisseccionar a articulacao do tornozelo e apontar para o intervalo entre o primeiro e
segundo pododactilo . Nao mais de 8 mm deve ser eseccado da tibia proximal . O
defeito abaixo disso e ressecado com todo o leito esclerotico e rodado o condilo femoral
30
medial em cima e fixado . Se o implante tiver cavilha central , esta deve ser feita antes
colocar os parafusos para preenher o defeito .
- Para a fixacao podem ser usados fios de Kirschner - temporariamente , parafusos
corticais , parafusos maleolares esponjosos . E importante para o cimento que nao seja
deixado entrar no espaco entre o enxerto e o leito receptor . Um metodo excelente para
evitar isso e cimentar o componente femoral primeiro e usar um pedaco pequeno de
cimento para calafetar a superficie superior da tibia ao longo da linha do enxerto com o
osso hospedeiro tibial . Este endurecera e impedira a penetracao de cimento dentro da
interface enxerto tibia quando o cimeto e o componente tibial forem inseridos .
- Para grandes falhas podemos usar usar enxerto por impaccao , usando-se uma malha
de fio de aco para contencao , enxerto osseo esponjoso pode ser impactado para dentro
do deito e ser contido pela malha .
- PO e igual .
- A complicacao mais comum e a rabsorcao do enxerto osseo autogeno seria reabsorcao
do enxerto com perda da posicao do implante , geralmente ocorre se o enxerto for
pequeno , o leito nao for esponjoso ou a fixacao for precaria . Geralmente esse defeitos
ocorrem em deformidades graves , o que ja apresenta alteracao ligamentar importante ,
geralmente nessecitando de implantes com restricao .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FALHA DO MECANISMO EXTENSOR - LUXACAO
PATELAR E FRATURA DE PATELA
- A ruptura do tendao patelar durante ou apos a PTJ e rara na ordem de 0,17% e acarreta
um mau prognostico quando se avalia a extensao ativa normal . - A causa mais comum
de ruptura do tendao patelar e a avulsao intra-operatoria durante a exposicao cirurgica
em joelho rigido ou anquilisado . A fibrose da goteira lateral encontra-se rasa e fixa
efetivamente o retinaculo lateral ao femur distal . Esta fibrose , combinada com o
encurtamento e fixacao do ligamento colateral , resulta em tensao excessiva sobre o
tendao patelar quando a patela e evertida e o joelho e flexionado durante a exposicao .
Para evitar a ruptura do tendao , desbridamento extenso da goteira lateral , incluindo a
liberacao lateral , excisao do tecido espessado circundando a patela , e possivel
liberacao subperiostica das fixacoes femorais dos ligamentos colaterais , devem ser
feitas antes de everter a patela e flexionar o joelho . Liberacao lateral tambem e
desejavel porque permite a tibia rodar lateralmente , reduzindo a tensao sobre o
mecanismo extensor durante a flexao do joelho .
- Osteotomia da tuberosidade da tibia e associada com alta taxa de falta de consolidacao
e migracao proximal da tuberosidade , porem o procedimento de virar para baixo o
tendao quadricipital tambem nao e isento de risco em virtude de poder ocorrer necrose
avascular do tendao ,
- Deve-se reparar as lesoes do TP intraoperatoria utilizando suturas ou reforco com os
flexores .
31
- Mesmo com uma quantidade substancial de tendao patelar arrancada da TAT , funcao
normal do joelho pode ser obtida sem qualquer reparacao formal do tendao patelar se
um fechamento firme entre o tendao patelar e o periosteo tibial medial for obtido e as
fixacoes laterais restantes forem preservadas .
- Uma contra indicao relativa para a reparacao apos lesao ocorre na artrite reumatoide
ativa ( risco alto de infeccao e falha mecanica ), ao qual leva naturalmente ao desgaste
do tendao . Nessa situacao a ruptura ocorre geralmente na substancia do tendao .
- Os pacientes apresentam-se com dor localizada , perda importante de tensao durante a
extensao ativa , retardo extensor . Uma contratura em flexao no pos-operatorio pode
mascarar a diagnostico .
- O metodo de reparacao da lesao do TP varia de acordo com a localizacao da ruptura e
a condicao do tendao .
- Deve-se reparar as laceracoes do meio da substancia com uma sutura de Kessler ,
usando um materia de sutura inabsorvivel nao trancado ( Tycron n 2 ) proximal e
distalmente para fazer a oposicao das extremidades laceradas do tendao , e completar a
reparacao suturando as extremidades laceradas com suturas lentamente absorvivel
( vycril 2-0 ) . Reforcar a reparacao com um auto enxerto de tendao semitendineo se a
reparacao nao for de resistencia adequada . Para esse reforco, dissecar medialmente para
localizar o tendao na pata de ganso e identificar a insercao . Ai deve-se segui-lo ate a
juncao miotendinosa e realizar a seccao o mais proximal possivel . Realiza-se um tunel
na TAT transversalmente e passa-se o tendao pelo tunel formado . E sutura-se o
semitendineo na patela e ao longo de toda a borda lateral do tendao patelar . O gracil e
isolado e e realizado a sutura no lado medial do tendao patelar sem tunel .
- O retinaculo medial e entao suturado ao bordo medial reparado do tendao patelar ,
fornecendo reforco adicional a reparacao .
- A reparacao de uma avulsao do tendao patelar da TAT ou da patela exige o uso de uma
sutura colocada atraves de um furo doe broca no osso ( ou a patela ou a tuberosidade ).
- O local mais comum de avulsao e a TAT .
- Quando ocorre a desinsercao , devemos fazer furos longitudinais na TAT e passar os
fios de sutura por esses furos .
- O PO e realizado com brace por 6 semanas em extensao .
- As complicacoes mais comuns quer seja tratado cirurgicamente ou nao sao retardo
extensor e contratura em flexao . A infeccao e a complicacao mais temida .
32
- Se a reparacao falhar , podemos usar um aloenxerto que deve ter pelo menos 5 cm de
tendao quadricipital para a superposicao adequada de tecidos moles com o tecido
hospedeiro remanescente , A tuberosidade e fixada com 2 ou 3 fios metalicos
ligeiramente medializada a posicao normal para otimizar o trilhamento patelar .
- Extensao passiva deve ser conseguida na mesa de operacao . NAO deve-se testar a
amplitude de movimento ou a reparacao intra-operatoriamente .
- Em relacao as sub ou luxacoes patelares apos artroplastia , problemas de trilhamento
sao descritos com incidencia de 29% . Os sintomas variam de gonalgia anterior
intermitente ate luxacao franca
- Sao de causas multi fatoriais . Estruturas retinaculares laterais excessivamente
apertadas , constitui um fator causal comum , muitas vezes originaria de um valgo pre
operatorio ou em subluxacao lateral cronica da patela .
- Outras causas sao medializacao , subdimensionar ou rodar internamente o componente
tibial e ou rotacao interna do componente femoral . A inclinacao lateral do corte patelar ,
posicionar lateralmente o componente patelar e ruptura franca do fechamento medial
devido a hemartrose tambem sao causas .
- Na maioria dos casos as subluxacoes intermitentes e nao incapacitantes melhoram em
12 a 18 meses A medida que o tecido retinacular amadurece e Contrai
- A sensacao de falseio apresenta-se quando sai de uma posicao de flexao para a
extensao .
- Na cirurgia a sequencia comeca com a liberacao lateral simples e progride para a
plicatura medial , realinhamento distal , e no caso de ma rotacao grosseira de um
componente , revisao femoral e ou tibial . E raro ter que revisar a patela no caso de
trilhamento .
- A liberacao lateral e feita de dentro para fora usando um eletrocauterio desde a linha
articular proximalmente e passando 2 cm lateral a margem lateral da patela . Pode-se
realizar uma incisao medial para o embricamento ou realizar o avanco do vasto medial
por 1 a 2 cm . Em muitos casos a porcao tendinosa do vasto lateral pode ser incisada
sem comprometer o quadriceps .
- Realinhamento distal apresenta incidencia alta de falha mecanica e nao consolidacao .
- As complicacoes : o problema mais comum e a perda precoce de flexao . Isso ocorre
devido ao retesamento medial e fixacao da patela durante a flexao , outras complicacoes
sao gonalgia anterior cronica e estalos pela instabilidade cronica .
- Em relacao as fraturas patelares , ocorre em menos de 5% . Sao relacionadas ao
desenhoas dos implantes , ao mau trilhamento patelar e corte excessivo ( hiperresseccao
e a hiporesseccao ) . Lembrar que o release pode comprometer a vascularizacao patelar
e a tornar mais fragil .
33
- Geralmente fraturas com desvio de 2 mm sao tratadas com brace por 4 semanas . As
fraturas que interrompem a fixacao do componente patelar de uma protese exigem
tratamento cirurgico . Patelectomia so em procediemnto de salvamento .
- Mesmo com um componente todo de polietileno e um manto de cimento intacto , o
componente patelar pode desalojar-se do cimento .
- Se a patela estiver frouxa , mas a fratura estiver desviada menos que 5 mm e o retardo
da extensao nao for maior que 15 , tratar a fratura com
ARTROPLASTIA II
imobilizador ate a consolidacao , entao fazer uma artrotomia retardada para a remocao
do componenete patelar ou revisao .
- No caso de desvio da fratura maior que 5 mm e um retardo da extensao de mais de 20
, tratar a fratura com reducao aberta e fixacao interna , usando um fio de Kirschner e
cerclagem .
- A melhor oportunidade para a fixacao e ate 2 semanas do trauma .
- Se o componente patelar estiver bem fixado , deixe no lugar e prossiga a
osteossintese , por outro lado se estiver solto , retire-o .
- As complicacoes : infeccao e a mais seria e infelizmente a mais comum . Geralmente
evolui para a retirada dos componentes da protese e artrodese ou pseudo artrose .
- Retardo de consolidacao pode ocorrer ( lembrar que a superficie ossea e menor o que
aumenta o tempo de consolidacao ) .
- Os fios devem ser retirados rotineiramente apos 18 meses .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ENTENDENDO A CINEMATICA DA ARTROPLASTIA DE
JOELHO
- A curvatura anterior do femur resulta na colocacao do componente femoral sendo
colocado fletido no plano sagital com 5 a 7 . Na tibia e colocado perpendicular ao
plato combinanado com o slope posterior . O resultado e a colocacao de uma protese
com 5 a 12 de hiperflexao relativa . Estudos por fluoroscopia mostram que ocorre
geralmente uma dissociacao de 9,5 de hiperextesao entre a flexao clinica e a flexao
esqueletica .
- Essa simples e intuitiva observacao tem 3 ramificacoes importantes . Primeiro ,
implantes que tem stop de hiperextensao exprimentara muito mais contato . Desenhos
de modelos com estabilizadores posteriores com poste tibial e alguns com retensao do
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- Uma infeccao de PTJ bem fixada com inicio agudo de sintomas durante menos de 1 a
2 semanas pode muitas vezes ser tratada eficazmente com artrotomia , troca de
polietileno , e sinovectomia completa e desbridamento de tecidos moles com uma serie
de 6 semanas de antibioticos parenterais .
- As infeccoes de baixo grau tendem a ser mais dificeis de erradicar por desbridamento e
retencao dos implantes . Outras opcoes como aspiracoes seriadas , desbridamento
artroscopico e supressao antibiotica cronica , isoladamente , sao com frequencias
ineficazes . De modo que nao advoga para tratamento tardio . O autor prefere a artrotoia
com troca de componentes em dois tempos .
- Se incompetencia do mecanismo extensor for observada , no momento da extracao do
implante e desbridamento , o autor faz a planos para artrodese .
- Drenagem purulenta , formacao de tratos fistulosos , febres e calafrios sao incomuns
em infeccao profunda do joelho .
- Radiografias raramente distinguem entre falha asseptia e septica , mas estudos
sorologicos selecionados podem faze-lo . Uma contagem de leucocitos perifericos
raramente esta elevada , mas uma preponderancia de celulas polimormonucleares pode
ser sugestiva de infeccao . No contexto , a VHS e a proteina-C-reativa ( PCR ) sao
estudos sorologicos mais precisos , particularmente para infeccoes tardias .
- Embora uma contagem de leucocito no liquido sinovial aspirado de mais de 25.000 na
presenca de protese de joelho seja sugestivo de infeccao , uma contagem absoluta mais
baixa de leucocitos pode ser compativel com infeccao , particularmente se houver uma
preponderancia de celulas inflamatorias agudas . Aspiracoes seriadas mostraram
aumentar o rendimento diagnostico do liquido cultivado , de modo que em casos de
suspeita clinica aumentada , aspiracoes seriadas sao realizadas .
- Antibioticos devem geralmente ser restringidos ate ser obtida identificacao bacteriana .
Eu raramente uso cintilografia como imagens de leucocitos marcados , embora
cintilografia com tecnesio corporais totais possam ser uteis para excluir infeccao em um
paciente com multlipas articulacoes proteticas dolorosas quando um implante articular
esta infectado .
- A biopsia de congelacao intra-operatoria e extremamente util para o autor para
identificar infeccao oculta , mas ela e extremamente sensivel a erros de amostragem de
tecidos , e os patologistas devem ser bem versados nas tecnicas de analise , para
aumentar a sua precisao .
- Tecido de interrface e colhido preferencialmente , mas ocasionalmente tecido sinovial
e enviado tambem . Tecido fibroso ou rico em fibrina nao e util para analise , mas tecido
de granulacao e .
- A presenca de mais de 10 leucocitos PMNs por campo de grande aumento ( CGA ) em
cinco ou mais campos e quase uniformemente compativel com infeccao periprotetica
profunda . A presenca de 5 a 9 leucocitos PMNs por CGA pode sugerir infeccao , mas
deve ser considerada no contexto com outros testes diagnosticos pre-operatorios .
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- 30% a 55% das reinfeccoes sao por germes previamente nao identificados .
- Nao foi demonstrado que outros fatores , como a duracao dos antibioticos , intervalo
ate a reimplantacao , co-morbidades , virulencia de organismos , ou o uso de blocos
espacadores impregnados de ATB afetem conclusivamente a taxa de reinfeccao .
- S. Aureus e S . Epidermidis causam a maioria das infeccoes recorrentes . Embora o S .
Epidermidis seja considerado um organismo de baixa virulencia , ele pode ser muito
dificil de ser erradicado devido a seu glicocalice viscoso , que pode conferir protecao as
bacterias contra os ATB e muitas vezes aderir a tecidos residuais apesar do
desbridamento .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ESCOLHENDO O IMPLANTE
- Quanto mais adicionamos constriccao ao implante , mais aumentamos o estresse no
implante e interrface ossea . Em principio , devemos usar sempre a menor forma de
constriccao para a estabilidade ser alcancada .
- No pre operatorio , devemos observar se existe evidencia de insuficiencia de LCP . O
joelho deve ser examinado ao estresse em varo e valgo e avaliar a lassidao dos
colaterais se as deformidades sao redutiveis . Deve-se distinguir lassidao ( alongamento
patologico do ligamento )e pseudolassidao ( sensasao de instabilidade devido a
deficiencia de osso ) .
- O Rx de flexao e imprtante para observar se existe rollback femoral o que pode indicar
insuficiencia do LCP .
- Implantes com manutensao do LCP - e o componente com menor taxa de constriccao .
Nesse implante , nenhuma estabilidade em varo e valgo e realizada pelo implante , mas
rotacao e limitada para 15 internamente e externamente .
- Deformidade severa , defetos osseos , deficiencia de tecidos moles sao fatores para nao
se usar essa tecnica . Em alguns pacientes pode-se realizar release do LCP para
conseguir a estabilidade adequada .
- Esta tecnica pode ser usada em revisao de protese unicondilar , falencia precoce de
implante .
- Implantes com estabilizacao posterior - e o proximo nivel de constriccao . O estoque
osseo e menor devido ao corte da caixa , em ossos osteoporoticos , essa perda de
estoque osseo pode aumentar o risco de fratura periprotetica supracondiliana .
- A caixa do componente femoral pode entrar em contato com o tendao do quadriceps
em extrema flexao , que pode levar a um espessamento do tendao . Essa fibrose pode se
tornar sintomatica e e manifestada como uma patela dolorosa e "clunk patelar " quando
o joelho e ativamente extendido da extrema flexao .
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL
- Ela deve produzir uma taxa mais alta de sucesso inicial do que a osteotomia , com
menos complicacoes precoces . O tempo ate a recuperacao completa e de 3 meses .
- Vantagens : preservacao dos ligamentos cruzados ( insuficiencia de LCA e contraindicacao ) .
- Os fatores avaliados entre um OTA e protese unicompartimental incluem : peso , idade
, ocupacao , hobby , ADM , deformidade e subluxacao . Osteotomias sao favorecidas
em pacientes mais jovens , pesaodos , ativos , com ADM funcional , enquanto a
substituicao unicompartimental e mais apropriada em pacientes mais velhos , mais leves
, sedentarios ou mulheres de meia-idade .
- O compartimento oposto deve ter uma superficie cartilaginosa completa , sem
condromalacia focal e certamente sem osso subcondral exposto . A mediada que a
deformidade progride no joelho varo , ocorre subluxacao inicial , e uma lesqao
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secundaria pode aparecer na face medial do condilo femoral lateral . Isto usualmente
consisite em uma erosao focal e um osteofito associado . Se alesao for pequena , ela
pode ser desbridada , e efetuada artroplastia unicompartimental . Uma lesao grande
significa importante subluxacao tibial lateral , e usualmente se observa um ligamento
cruzado anterior deficiente .
- O compartimento patelofemoral pode exibir mais comprometimento do que o
compatimento femorotibial opopsto e ainda ser aceitavel para artroplastia . Lesoes
patelares geralmente sao mais bem toleradas do que lesoes trocleares . Entretanto a
maioria dos cirurgioes considera osso patelar com eburnicao uma contra-indicacao a
artroplastia unicompartimental .
- A substituicao por protese unicompartimental em pacientes com gota , reumatoide ,
pseudogota , apresentam uma evolucao mais rapida para degeneracao de compartimento
oposto .
- Pouca flexao nao e contra-indicacao a artroplastia nicompartimental , mas a pouca
extensao passiva sim , se nao for corrigivel a - 15 ou mais , pelo procedimento .
- Um LCM frouxo e uma contra-indicao no joelho valgo com comprometimento do
compartimento lateral . Se este ligamento estiver desenvolvido mais de 2 mm de
frouxidao , ele pode estirar-se mesmo apos a correcao passiva adequada da deformidade
, causando falha tardia da artroplastia .
- Uma contra-indicacoo intra-oiperatoria final a tecnica unicompartimental envolve uma
avaliacao da tecnica para restaurar alinhamento e instabilidade sem hipercorrecao e com
cingruencia adequada entre as superficies articulares dos componentes proteticos . O
procedimento unicompartimental deve ser abandonado intra-operatoriamente se ele nao
satisfazer os padroes descritos no restante deste capitulo .
- Um desvio de eixo mecanico maior que 15 provavelmente contra-indica uma
artroplastia unicompartimental .
- No Rx , a proposta e ressecar 10 mm abaixo da linha articular do compartimento
lateral em um angulo de 90 com o eixo longitudinal da tibia .
- Um ligamento mucoso integro geralmente indica lesao unicompartimental .
- Em um joelho varo , pode ocorrer sinais de subluxacao lateral incipiente da tibia sobre
o femur , representada por erosao da cartilagem na face medial do condilo femoral
lateral . Isto frequentemente e acompanhaddo por um osteofito intercondilar . Se a
erosao for pequena ( menos de 2 a 3 mm de largura ) , ela pode ser desbridada com o
osteofito , e a substituicao unicompartimental pode ser realizada . Alguma
condromalacia da superficie patelar pode ser aceitavel , contanto que nao haja grande
area de eburnacao .
- Estima--se que a substituicao unicompartimental e abortada em 50% dos pacientes
considerados possiveis candidatos antes da artrotomia .
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- Osteofitos do femur e tibia sao retirados para minimizar o efeito " pau de barraca "
esticando o LCM e a capsula medial . Este manobra define a anatomia local e deve
produzir tanta liberacao medial quanto seja necessaria para corrigir uma deformidade
em varo .
- Em relacao a resseccao femoral , um compromisso razoavel e a remocao de 4 mm de
osso distal , deixando 4 a 6 mm intactos para a resseccao distal normal em um joelho
bicompartimental , caso seja necessaria revisao mais tarde . Alem disso , se 4 mm de
condilo distal forem removidos e substituidos por 6 mm de protese metalica
( adimitindo 2 mm de perda de cartilagem ) , a linha articular femoral e adequadamente
mantida .
- O dimensionamento do componente femoral e medido pela distancia entre a " marca
da mare " ( juncao do osso condilar com a cartilagem troclear ) , e o condilo femoral
posterior .
- A angulo de resseccao distal e escolhido usualmente 5 para joelhos varos , e 7 para
joelhos valgos . O principio ao selecionar o angulo de resseccao e errar para ligeira
subcorrecao da deformidade a fim de permitir divisao da carga pelos componentes
proteticos , e evitar hipercorrecao que poderia predispor ao desgaste secundario no
componente oposto nao ressuperficializado .
- Em relacao a resseccao tibial , esta linha e de 8 a 10 mm distal a linha articular lateral
intacta , e perpendicular ao eixo longo da tibia .
- Um ponto de referencia mediolateral confiavel para o corte tibial e a meio caminho da
declividade da espinha tibial medial e em linha com o padrao de desgaste condro-ostea
do plato .
- A alinahemento varo-valgo da resseccao tibial pode ser ligado ao adequado
alinhamento rotatorio do componente femoral para assegurar boa congruencoa em
flexao .
- Em relcao ao dimensionamento dos espacos de flexao e extensao , este ultimo deve
ser de pelo menos 14 mm para acomodar um componente femoral de 6 mm e um
componente tibial de 8 mm .
- O passo fonal de balanceamento e a criacao de um espaco de flexao similar ou
ligeiramente maior . Na artroplastia unicompartimental , aperto excessivo em flexao
deve ser evitado , enquanto leve frouxidao em flexao e tolerada em virtude dos
ligamentos cruzados e do compartimento oposto inacto .
- Em relacao ao espaco de flexao , Um bloco espacador em extensao medido e inserido
entre o plato tibial preparado e o condilo femoral posterior nao-ressecado . A facilidade
com a qual ele passa atraves desse espaco reflete a tensao ligamentar final em flexao ,
de o dimensionamento e a resseccao condilar posterior prosseguirem anatomicamente .
- A estabilidade e congruencia dos componentes sao testadas a mediada que o joelho e
levado atraves de uma AM completa com a patela retornada ao sulco troclear . Deve
haver boa congruencia mediolateral e rotacional com o joelho em extensao completa .
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INSALL
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- O paciente deve ser examinado em trs condies : sem carga , com carga , e
deambulando . o exame do paciente sem carga sentado ou em supino , permite a anlise
dos ligamentos , amplitude de movimento e excurso patelar passiva . Com o paciente
com carga , capaz de observar o eixo do membro , ngulo articular e posicionamento
da patela . O exame do paciente deambulando nos permite observar o estado dinmico
da articulao , mostrando posicionamento antlgico e impingimento de estruturas
quando varo ou valgo . I 1455 .
- O eixo mecnico do membro uma linha que passa do centro do quadril at o centro
da articulao do joelho e do tornozelo . Existe um ngulo de valgo de 7 graus entre o
fmur e a tbia ( figura ) . O eixo mecnico axial forma um ngulo de proximal para
distal de 3 com o eixo mediano vertical do corpo . O eixo transverso da articulao do
joelho perpendicular ao eixo vertical do corpo e com isso forma um ngulo de 3 com
o eixo axial da tbia e um ngulo de 10 com o eixo axial do fmur . I 1455 .
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referencias pontos sseos fixos quando comparada com linha de tenso balanceada .
Ultimamente , a determinao de rotao correta pode ser determinada pela excurso
patelar e movimento do TIT .I 1461 .
- Gap de flexo : resseco em excesso dos cndilos posteriores pode causar
instabilidade em flexo , e pouca resseco pode causar aperto em flexo ,
particularmente se o LCP estiver preservado . Quando usa-se a referncia do cndilo
posterior deve-se tomar cuidado com notching do crtex femoral anterior ; por isso
Insall recomenda abaixar o coloca-lo em discreta flexo de 3 para diminuir o risco de
notching anterior . I 1463
- Espao em flexo assimtrico pode ser resultado de rotao femoral imprpria , e
nesses casos o ajuste do corte antero-posterior do fmur necessrio para corrigir
rotao e balano em flexo . I 1463 .
- Depois que o corte feito , o gap de flexo entre a superfcie do cndilo femoral e o
planalto mensurado . Insall descreveu para esse procedimento os espassadores em
bloco para determinar o tamanho do gap e consequentemente dos componentes
necessrios . Uma alternativa utilizar tensores para essa medida . Se esse gap de flexo
estiver assimtrico , apesar de feito balanceamento , dever ser estabelecido simetria .
Uma causa de assimetria uma rotao femoral insuficiente , e nesse caso , ajustes no
corte antero-posterior necessrio para corrigir a rotao e o balanceamento do gap de
flexo . I 1463 .
- Em relao ao gap em extenso , tambm utilizado os espassadores . O corte distal
femoral realizado posterior ao corte tibial ( geralmente a 10 mm - Figura ) . Ento
utilizado os espassadores e o fmur distal novamente recortado se necessrio para se
igualar ao gap de flexo . Nesse tempo , o valor do acrscimo de corte pode ser
calculado pela diferena de espessura dos espassadores de flexo e extenso .
Lembrando que quanto mais fmur distal for cortado , mais voc eleva a linha articular .
Quando uma contratura em flexo pr-operatria contribui para o imbalanceamento do
gap , balanceamento de tecidos moles apropriados e release posterior deve ser
considerado antes de resseco de osso adicional . A osteotomia distal femoral deve ser
feita perpendicular ao eixo mecnico e a mensurao do ngulo de valgo relativo do
eixo anatmico femoral . O corte em valgo distal do fmur relativo ao eixo anatmico
a diferena entre o eixo anatmico e mecnico que pode ser medido em cassete longo
de Rx . I 1463 1465 .
- A essncia da tcnica de gap , que ela construda em relao as partes moles . As
correes de partes moles so realizadas antes , e a resseco do gap dada depois
.Possveis falhas nessa tcnica podem ser decorrentes de :
1- A linha articular pode estar proximal . Esse problema pode ocorrer quando ocorre
uma contratura em flexo pr-operatria ,quando largos gaps de flexo requerem mais
resseco femoral que o implante recobre ou quando o componente femoral menor
que a dimenso antero-posterior do fmur ,criando um largo gap em flexo . A
alterao na linha articular pode ser minimizada por um corte femoral mensurado , um
tamanho do componente femoral adequado , e capsulotomia posterior para corrigir a
contratura em flexo . I1465 / 1466.
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do guia tibial na superfcie pode minimizar o risco de criar uma deformidade em varo
.Um ponto de entrada central pode fazer com que o guia choque-se com a cortical lateral
, e colocar o ponto de entrada para no ocorrer esse fato , pode alterar o ngulo
proxiamal do guia ( figura ) . I 1480 .
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tcnicas intra e extra medualres so acuradas ; entretanto a maioria dos estudos sugerem
que o alinhamento intra-medular mais comumente usado devido a limitao do
alinhamento extra-medular notada previamente . O alinhamento femoral pode ser
determinado com o mtodo intra-medular e confirmado com o mtodo extra-medular se
uma incerteza existir ( curvatura diafisria incomum ou canal intra-medular largo ) . Em
relao a radiologia , existe forte relao entre o eixo anatmico e mecnico com
radiografias panormicas na ausncia de deformidade de rotao externa . A rotao
femoral nas radiografias panormicas do membro pode criar uma falsa impresso de
curvatura em varo ou valgo ( figura 1 ) . Com deformidade extra-articular , a posio do
orifcio de entrada do guia no canal femoral pode ser alterado ligeiramente para a
correo do guia intra-medular . Entretanto , quando uma deformidade extra-articular
impede a passagem do guia intra-medular , um guia menor deve ser usado , utilizando
somente o segmento femoral distal como referncia do alinhamento do componente . A
desvantagem do guia intra-medular se o ngulo de entrada ou o ponto de inicio de
entrada no canal est incorreto , a haste intra-medular pode encostar na cortical ao invs
de seguir caminho pelo canal diafisrio ( figura 2 ) . Se a haste encostar na cortical
externa , o ngulo de valgo se reduz , j se a haste encostar na cortical interna medial , o
ngulo de valgo aumenta . I 1482 .
- Dependendo do sistema de instrumentos e do padro de artrite , uma haste intramedular pode causar contato do bloco femoral distal de corte tanto do cndilo medial
( joelho em valgo ) quanto do cndilo lateral ( joelho em varo ) primeiro . Se esforo for
feito para uma acomodao total do instrumental em ambos os cndilos , erro no corte
distal femoral pode ocorrer . Por exemplo , em joelhos em valgo ( associado a eroso do
cndilo lateral ) , o bloco de corte distal femoral tipicamente entra em contato primeiro
com o cndilo medial . Se o cirurgio forar para encostar em ambos os cndilos o corte
de valgo do fmur distal se acentuar . Para evitar alguns erros , o cirurgio deve estar
atento para deformidade padro e usar o guia intramedular para estabelecer a posio
apropriada do bloco de corte distal femoral , mesmo se o instrumental encostar em um
nico cndilo .Resseco assimtrica femoral so muito comuns e servem para corrigir
a deformidade angular . I 1482 .
- Tcnica preferida do autor para a preparao femoral O furo inicial femoral para o
guia realizado 01 cm anterior a origem do LCP , embora essa posio possa ajustada
para acomodar qualquer anormalidade notada no Rx pr-operatria . Geralmente a
entrada do guia pouco medialmente ao topo da incisura intercondilar . recomendada
a utilizao de uma broca de 12 mm . Deve-se usar rotacao suave para diminuir a
presso intramedular . A osteotomia femoral distal acoplada a um guia de corte a um
ngulo aferido no pr-operatrio , normalmente entre 5 e 7 , que representa a diferena
entre o eixo mecnico e anatmico do fmur . Quando a acomodao do guia
intramedular oferecer aferioduvidosa do ngulo de valgo , deve-se aferir pelo mtodo
extra-medular . A osteotomia femoral feita removendo precisamente o montante de
osso que dever ser substitudo pela prtese . A osteotomia deve ser quantificada se
baseando no cndilo normal . Alguns sistemas usam como referencia o cndilo medial
( cuidado para deformidade existente ) e outros como referencia o cndilo no
envolvido ( figura 1 ) . Deve-se estaratento para que se ocorrer um corte acima do
necessrio para a colocao da prtese , voc pode elevar a linha articular . Quando a
osteotomia est terminada , aferido o tamanho do fmur , e a resseco anterior e
posterior so realizadas . Alinhamento rotacional ajustado quando o molde ( template )
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com que seja muito difcil a utilizao do componente patelar devido a pequena
quantidade de osso residual . Nesses casos pode-se optar para a pateloplastia . Estudos
demonstram que a curto prazo no ocorrer alterao pelo fato de no realizar o
componente patelar na artroplastia , porem estudos mostram que a a prazos maiores de
8,5 anos mostraram-se artrose patelofemoral progressiva e um mau deslizamento patelar
tracking em 40% dos casos . Estudos mais recentes de Water e Bentley apontam a
favor da realizao do componente patelar , mostrando que a incidncia de dor anterior
no joelho maior na populao no submetida ( em torno de 25,1% ) contra 5,3% na
populao onde foi realizado o componente patelar . Embora 10% dos pacientes que
realizam o resurfacing vo para a reviso deste componente contra 12% dos
pacientes sem realizao do componente patelar . A maioria dos designs patelares
apresentam 3 furos de 3 mm ou 4mm em aspecto triangular para a fixao . O domo do
componente deve ser colocado no lado medial do quadriltero patelar da osteotomia e
dimensionado spero-inferiormente ( figura 2 ). O cume medial patelar deve ser usado
como referncia para o ponto central do componente ,mas devemos ter em mente que
faceta medial mais curta e agudamente inclinada que a lateral . Desenhos que
correspondam a 28 mm e 32 mm geralmente so utilizados . Fratura patelar pode ser
evitado com lubrificao do perfurador , forte fixao patelar durante o procedimento e
no cortar excessivamente osso patelar . I 1486 1489 .
- Experimentando o componente conveniente realizado aps todos oscortes serem
feitos e ajustes tambm . Emproteses com manuteno do LCP , o balanceamento
realizado nesse tempo colocando componentes tibiais de diferentes tamanhos at obter
estabilidade satisfatria . Excessiva tenso do LCP pode ser notada com um gap de
flexo apertado e excessivo rollback femoral . Ao contrrio , um LCP fruxo permitir
um roll-foward femoral em relao a tbia quando o joelho flexionado e ocorrer um
impingimento posterior . O balanceamento do LCP pode ser feito tanto em incises em
sua substancia para permitir o alongamento deste , ou realizando seu descolamento
( elevao ) da insero tibial . Se nesse estgio no se conseguir um balano ligamentar
ideal , deve-se mudar para a tcnica de resseco de LCP . I 1489 1490 .
- Em relao ao tracking patelar , quando o componente tibial ideal for colocado , o
tracking patelar observado com o ocomponent patelar colocado . O teste do no
polegar aplicado ; ento o componente patelar observado e deve deslizar com a
borda medial em contato com o componente femoral ao longo de todo o movimento
sem que o cirurgio o mantenha na posio ( figura 1 ) . Pode-se prender o quadrceps
com pinas para uma melhor avaliao do tracking . Se ocorrer ruptura da sutura ou
egaramento da musculatura que a pina estiver prendendo , deve-se realizar o release
lateral . Deve-se tambm considerar o garrote pneumtico na relao de impedir o
perfeito tracking patelar . Portanto , pode-se deixar para realizar o release retinacular
lateral com torniquete desinflado para se ter uma melhor avaliao do tracking patelar .
Outro metodo de se avaliar se existe um tensionamento exessivo do retinculo patelar
subluxando a patela medialmente em extenso completa . Se a patela pode ser
subluxada metade de seu dimetro , porque ela no est to tensa . O release lateral
deve ser feito aps o isolamento da artria genicular spero-lateral que pode ser achada
distalmente a borda inferior do vasto lateral , e ento o release realizado a 1 ou 2 cm
da margem lateral da patela pela tcnica inside out . O release lateral deve incluir as
fibras mais distais do vasto lateral e deve ser realizado obliquamente para preservar os
vasos geniculares distais arteriais . I 1490 1492 .
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- Varo definido como qualquer ngulo pr-operatrio que seja menor que o valor de
valgo fisiolgico . Essa definio no absoluta devido a variao anatmica que existe
em humanos . Varos com medidas de 15 a 20 so considerados moderados a graves . O
desenvolvimento dessa deformidade ocorre devido ao momento em varo que o desgaste
cartilaginoso determina , e devido a presena de inflamao periarticular , acaba
resultando em fibrose e contratura do LCM . O dficit sseo nesse tipo de patologia
ocorre no planalto tibial , porem podemos encontrar deficits tanto no planalto quanto no
fmur mediais . A contratura do LCM piorada pela crescimento da artrose medial que
pressiona para fora a junta no ligamento , causando encurtamento . Eventualmente
temos como efeito com a contratura do LCM a deformidade fixa . Simultaneamente
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temos a lassido lateral de tecidos moles . Essa combinao cursa comvaro ou valgo
thurst durante a marcha . Geralmente a contratura em varo est associada a flexo . I
1494 .
- Princpios de manejo
- O release do LCM essencial para o balano ligamentar nessa situaes . Embora
alguns investigadores reportaram sucesso com o balanceamento do LCP nessas
deformidades , varos moderados e graves devem cursar com a resseco do LCP pois
este um fator determinante desta deformidade . Laskin et al demonstraram que varos
acima de 15 tiveram melhor resultado com dor em ps-operatrio do que os casos
operados com manutensao do LCP . I 1494 1495 .
- Tcnica O balano ligamentar deve ser realizado de maneira progressiva at que as
estruturas mediais consigam atingir o comprimento das estruturas laterais . O
monitoramento do release pode ser monitorado pela colocao de laminas de spreaders .
O ponto final do release uma posio estvel em que uma linha de prumo passe pelo
centro do quadril pelo centro do joelho e tornozelo . A navegao computadorizada
permite que ocorra a possibilidade de correo simultnea do alinhamento e balano no
curso do release . Dixon e Scott descreveram o uso de um componente tibial menor
lateralizado e remoo da poro medial do planalto tibial medial para corrigir varo fixo
. O balano do LCP se for mantido , deve ser feito depois dos cortes realizados e a
colocao dos componentes colocados , j pela tcnica do gap , sem o LCP , a resseco
do LCP feita antes do corte ou aps o corte tibial . A tcnica do gap foi preferida por
Insall para grandes deformidades porque a frouxido ligamentar no joelho aps o
release pode ocasionalmente ditar uma resseco menor de corte femoral distal para um
balano ligamentar adequado . ( figura 1 muita resseco femoral pode evoluir com
patela baixa ) . O release do LCM completo no s corrigira a deformidade em varo fixa
como tambm abrira o espao medial do joelho em flexo ( embora um joelho normal
seja mais frouxo lateral que medial em flexo ) . Embora a simetria do gap de flexo
seja influenciado pelo release medial , o alinhamento rotacional do componente femoral
determinado relativamente pela anatomia femoral e no pelo release ligamentar . O
release medial realizado como primeiro passo fazendo a remoo dos osteofitos
mediais do fmur e da tbia . Depois deve-se descolar o peristeo , LCM profundo ,
LCM superficial e a insero da pata anserina . Mais posteriormente , na superfcie da
junta , o descolamento continua com a insero do semimembranoso e cpsula
posterior . Distalmente o release pode incluir a fscia profunda o soleo e o poplteo . O
descolamento feito retirando o peristeo medialmente da tbia 10 cm a 15 cm distal a
artrotomia . O joelho fletido e ento forado a rotao externa para ganhar o acesso
posterior . A insero posterior do LCM superficial pode ser deixada intacta em
deformidades menos severas . Quando isso no suficiente o release continuado
distalmente e posteriormente por aceso subperiosteal retirando as fibras do LCM
superficial . Dessa maneira , a correo da deformidade ocorre gradualmente e deve ser
aferida intermitentemente por uma lamina de spreder . Com o release progressivo , no
existe descontinuidade entre as estrutura de partes moles medial , mas uma separao
progressiva periosteal da tbia do ponto distal da insero do LCM na tbia ( Figura 2 ) .
O resultado um balanceamento , com algum grau de alongamento do membro ( o grau
de alongamento dependente do nvel da contratura lateral pr- operatria . Para
ganhar acesso para a lamina de spreder , a osteotomia da tbia deve ser feita antes .
Quando o varo combinado com contratura em flexo , correto dividir a poro media
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Cunhas : Defeitos menores que 25 mm podem ser corrigidos com cunhas . As cunhas
retangulares parecem ser melhores para a transmisso de carga do que as triangulares .
Tcnica preferida pelo autor
- Quando o defeito central , opta-se por enxerto sseo para preenchimento de cavidade
. Quando o defeito perifrico , geralmente pstero-medial , se possvel transladamos o
componente . Essa tcnica resulta em um componente tibial menor . Se o defeito no for
maior de 10 mm o defeito pode ser ressecado com o restante da tbia . Defeitos menores
de 5 mm trata-se com cimento sseo . Para defeitos entre 6 a 10 mm trata-se com
enxerto sseo de acordo com a tcnica de Dorr . Pode-se utilizar a tcnica de inlay de
Insall que apresenta a vantagem de no precisar de material de sntese . I 1510 1514 .
- Para os defeitos perifricos no fmur : so divididas em tres categorias 1- defeito na
chanfradura , 2- superfcie distal , 3- perda maior de osso . Essa deformidade mais
comumente vista em valgo quando o cndilo lateral displsico . Pode-se dividir o
defeito em 3 nveis : 1- quando o corte femoral pega a poro lateral do cndilo com
pouca quantidade de osso osteotomizado . 2 a osteotomia femoral est distal ao
cndilo lateral nesse estgio deve-se colocar cunha . 3- grande perda utilizar metal
block que permite uma recuperao mais rpida perodo sem carga quando utilizar
aloenxerto . I 1514 1515 .
Problemas que podem aparecer intraoperatrio e suas resolues
1- O gap de flexo muito restrito para a colocao do componente mais fino . Se
spreader for utilizado esse erro no acontecer . Ele causado tanto pela resseco
insuficiente da tbia ou tamanho grande do componente femoral , muitas vezes
necessitando re-cortar o femur para diminuir o tamanho do cndilo .
2- O gap de flexo desigual apertado medial e lateral . A causa um erro no corte
tibial em varo ou valgo , mau rotao do componente femoral , oe release excessivo .
3- O gap de extenso maior que o de flexo . Essa situao no comum , e criada
pela resseco padro ssea em um joelho com excessiva frouxido ligamentar . Nesse
caso a sub resseco femoral desejada . Se for realizado o corte padro para o fmur ,
dever ser colocado aumento no femur distal .
4- Causas de tracking patelar anmalo . Mau rotao femoral , mau rotao tibial ,
componente patelar muito espesso .
5- O joelho no extende totalmente . A explicao provvel a colocao do
componente femoral em flexo . I 1514 1516.
Cuidados ps operatrios
- CPM deve ser estimulado em P.O.I .
- Carga total pode ser realizada no 2 P.O . I 1517 .
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- Muitos acreditam que o LCP anormal no paciente com artrose , apresentando funo
anormal , e difcil seu balanceamento . A primeira tecnca de substituio do LCP
ocorreu em 1978 e foi chamada de estabilizadora posterior .
- Essa tcnica como retira os ligamentos cruzados , a estabilidade depende da
conformao geometrica da articulao femorotibial e dos ligamentos cruzados pelo
mecanismo que e referido com uphill principle . O conceito depende de um tenso
igual nos gap de flexo e de extenso para fornecer estabilidade . O rollback femoral
no e pretendido e inibido pelo design . Peter Walker foi o engenheiro que
desenvolceu esse desing com a ajuda cirrgica de Insall e Chitranjan Ranawat . I 1531 .
- O primeiro modelo foi denominada Insall-Burstein com estabilizao posterior onde o
componente tbia era todo de polietileno . Nesse modelo , o poste de conteno foi
muado do centro para uma posio mais posterior fazendo com que o componente
femoral tenha uma grande escalada antes do deslocamento anterior . Esse mecanismo
foi desenvolvido para reproduzir o rollback progressivo do LCP . A cunha tibial engrena
com o intercondilo femoral mais ou menos a 70 de flexo . Quando esse fenmeno de
rollback e transmitido para o mecanismo extesor este acaba sendo potencializado . O
componente tibial tem 3 de slope posterior para maximizar a flexo . O slope posterior
ajuda a realar a estabilidade do joelho especialmente em resistir a subluxacao posterior
na flexo final . O primeiro implante foi colocado em 1978 . Modificaes posteriores
ocorreram para a melhoria da prtese , sendo o componente tibial rcebendo ummetal
backing que foi comprovado por realar a transmisso de carga para o osso subjascente
( 1980 ) , e o arredondamento do componente femoral anteriormente para um melhor
tracking patelar . I 1531 1533 .
- Em 198 , foi lanada a Insall-Burstein II ( IB II ) . Foram utilizaos instrumentos
intramedulares para sua colocao . Modificaes fora realizadas para a substituio
ligamentar numa tentativa para realar a o rollback femoral e aumentar a flexo do
joelho . Seu polietileno e um componente modular que permite intermudancas entre o
plstico e o metal backing . Discretos movimentos eram percebidos principalmente em
pacientes com valgo pr operatrio , ou naqueles que atingiam maior grau de flexo .
Para corrigir isso , algumas mudancas foram feitas como a restrio do coponente
tibial , elevao e relativa anteriorizao da espinha tibial . Essa mudanas aumentaram
a estabilidade .
- NEXGEN LEGACY
- a mais evoluda tecnologia para prteses de estabilizao posterior . Essa prtese
tem um flange lateral elevado e um entalhe roclear profundo . Esse design foi institudo
para alcanarmos uma optimazao da cinemtica patelofemoral . Ela apresenta pino no
componente femoral que ajudam na orientao da colocao do componente evitando
assim o error de se colocar o componente em flexo ou em extenso . O basepate tibial
pode acomodar qualquer tamanho de polietileno . Esse design tenta manter os
benefcios da tcnica de substituio do LCP enquanto aumenta a estabilidade no
mecanismo de substituio para minimizar o risco de deslocamento como outras
prteses em ngulos altos de flexo . O cam do componente femoral colocado
posterior e proximal . Isso aumenta a estabilidade do joelho permitindo que o cam ride
down a espinha da tbia com o joelho fletido . Um modelo LPS flex foi
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desenvolvido para ganhar mais flexo . Ela apresenta instrumentos que fornecem o eixo
epicondilar como referencia para a rotao externa . I 1534 1535 .
- DURACON PS
- Essa prtese usa um baseplate tibial que aceita receber tanto o componente com ou
sem restrio do LCP . O componente femoral possui uma caixa fechada que acredita-se
prevenir a extruso de cimento e reduz a migrao de partculas de polietileno . A caixa
posterior e colocada posteriormente o que ajuda a preservar estoque sseo anterior .
Alem disso ele apresenta um entalhe troclear profundo e um alargamento anatmico
lateral que acredita-se permitir um tracking patelar natural durante o movimento .
Muitos desenhos de restritores de LCP so apresentam contato do cam femoral a uma
flexo de 60 a 70 , sendoa estabilidade em ngulos de menor flexo realizada pelo
balano ligamentar e conformao do implante . Em contraste , essa prtese foi
desenvolvida para o contato se dar a 10 de flexo , dessa forma sua estabilizao
corresponde a quase a totalidade da amplitude de movimento o que aumenta a
establidade . No entanto teoricamente o aumento de contato aumente o estresse . Por
isso o componente reforado com endoesqueleto de vitallium especificamente para
reforar a fora e estabilidade . Um parafuso e colocado para reforar o polietileno no
baseplate . I 1535 1536 .
-
PFC SIGMA
- GENESIS II
- Essa protese permite que o componente femoral se adapte a tamanhos tibiais de quatro
diferente tamanhos . O entalhe do componente femoral encoraja a lateralizacao patelar
com o joelho em extenso . O entalhe do componente femoral foi alongado para
maximizar o contato com a patela pelo arco de movimento ( contato total com 85 de
flexo ) . Na tentativa de facilitar o tracking patelar , o entalhe troclear foi lateralizado .
O design inovativo desta prtese esta nos cndilos posteriores . A maioria dos modelos
nececita de rotao externa para a compensao e formao de um gap de flexo
trapezoidal , j a Gnesis II , apresenta uma compensao posterior no componente
fmoral no cndilo lateral e o cndilo medial e afinado posteriormente . Com isso nos
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no prescisamos cortar mais osso para obter o gap de flexo . Com esta proposta ela
tenta evitar complicaes que ocorrem aps uma rotao externa mau feita que so :
mau alinhamento dos componentes femorais e laterais , tracking patelar excessivamente
medial em altos graus de flexo . Conceitualmente o balano ligamentar e mantido por
um menor cndilo posterior estar proporcional a um menor espao medial . A
estabilidade depende tanto da geometria do componente articualar quanto da interao
da spine cam . Essa interao foi desenhada para minimizar o deslocamento pois ela
e inerte mesmo nos mais altos ngulos de flexo .
- MAXIM KNEE
- Esse desenho minimiza o ponto de carregamento de carga e maximiza a
intercambiabilidade do componente . Alem disso ela e feita para maximizar a
congruncia da articulao femorotibial mas teoricamente permite 30 de rotao . O
design dessa prtese permite uma completa interao entre todos os componentes
femorais e tibiais . A bandeja tibial apresenta 3 de slope posterior . A modificao do
spine cam dessa prtese permite flexo mxima de ate 130 .
- ADVANCE PS
- E um modelo muito parecido com a IB II estabilizaora posterior . Ela e no
anatmica , ou seja , pode ser usada para ambos os lados . Ela mantem conformidade
articular exclusivamente pelo entralacamento do componente femoral com apenas um
insert de polietileno tibial , apesar que cada insert de polietileno pode assentar em duas
baseplate tibiais ( um tamanho mais largo ) . A espinha tibial engrena aos 70 de flexo .
O spine cam permite uma flexo de 120 para todos os tamanhos com variao de 5
em diferentes tamanhos . O componente foi desenvolvido para optimizar o tracking
patellar pois apresenta uma ranhura troclear profunda e extendida posteriormente . Ele
tambm foi desenhado para permitir uma menor tenso no retinaculo lateral e minimizar
a realizao de release .
- OPTETRAK
- E um design muito semelhante a advance pois no e anatmica , apresenta a mesma
caracteristca de estabilidade articular porem aceita mltiplos polietilenos da baseplate
tibial . Apresenta a mesma caracterstica em relao a troclea para a estabilidade do
tracking patelar , porem sua caixa e mais estreita o que permite menos corte sseo .
- Em relao as vantagens de umiplante com substituio do LCP , a tcnica cirrgica e
maismfaci de realizar ; mnima resseco tibial e possvel , porque no e necessrio
equalizar o LCP ; os joelhos apresentam uma cinemtica mais normal estudos
fluoroscopios mostram que o rollback femorl e mais prximo do normal com esses
implantes ; o desgaaste do polietileno e diminudo quando quando uma superfcie
articular adaptada e implantada ; a deformidade pode ser corrigida facilmente .
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- O objetivo da cirurgia e consrguir uma tenso ligamentar igual tanto do lado medial
quanto do lado lateral em flexo e extenso . O eixo de flexo tem seu contro no poro
central do joelho e deve ser compartilhado igualmente entre medial e lateral .
- Lembrar que a cirurgia comea com um Rx APpara aafericao do diferena entre o eixo
anatmico e mecnico do fmur .
- O ponto de entrada com a haste no fmur , deve ser 3 mm a 5 mm medial ao centro do
entalhe do fmur para permitir uma perfurcao fcil do canal medular .
- Para joelhos com flexo em pr-operatorio e necesario ressecar 3 mm a mais de fmur
distal .
- A seqncia de cortes mais usada para o bloco e 4 em 1 so : cndilo posterior ,
chanfro posterior , cndilo anterior , chanfro anterior .
- Em relao ao corte tibial , o idea e realiza-lo a 90 com o eixo longo da tbia no plano
medio-lateral . O corte ideal com a resseco do LCP e de 5 mm a 9 mm de espessura .
Resseco em excesso pode es]xpor o componente a um osso esponjoso o que no e
bom .
- Deve-se er muito cuidado para a exciso do MoM , para no leso o LCM .
- Existem 3 situacoes de joelho que o cirurgio pode se deparar : joelho neutro ( 0 a 10
de flexo ) , joelho em varo ( deve-se realizar soltura de estruturas mediais ) e valgo
( mais de 10 deve-se realizar balano lateral .
- O grui de corte do entalhe deve ser pouco lateral a poro mediana do plano
mediolateral . NUNCA medialmente . Esse posicionamento mais lateral diminui a
chance de fratura intraoperatoriamente do cndilo femoral medial e melhora o tracking
patelar .
- Em relao ao componente tibial , devemosescolher o de maior tamanho que se adapte
sem salincia excessiva.
- Seu alinhamento deve ser pouco medial a TAT , devendo ser o mais posterior possvel .
- Em relao ao corte patelar , A sinovial em torno da patela deve ser excisado para
evitar a sndrome do clunk . O objetivo e obter uma patela de mesma altora do properatorio .
- Os componentes patelar e femoral so colocados antes , seguido do tibial .
- Complicaes dese implante : deslocamentos , fraturas intercondilares , frarueas
patelares , sndrome de clunk , desgaste do pivo do polietileno .
- Em relao aos deslocamentos , em alguns casos de flexo muito exagerada , pode
ocorrer um resalto do piv estabilizador do polietileno causando dor e travamento da
junta . Nesses casos pode-se reduzir relalizando uma gaveta nateror em hiperflexao . e
comum esse deslocamento acontecer durante o sono . Isso e mais descritoem joelhos
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- Nao e incomum que a infeccao se estenda para o canal medular mesmo sem a
utilizacao de hastes no componente .
- O cimento e colocado em estagio final de polimenrizacao para evitar interdigitacoes
solidas para dentro do osso e entao gentilmente se moldar ao contorno do osso .
- O cimento do componente tibiofemoral e extendido para a porcao suprapatelar para
manter o comprimento do mecanismo extensor Para minimizar a fibrose e contratura .
- Apos a colocacao da protese , pode ser dificil o fechamento de partes moles , por isso ,
pode-se deixar a patela sem resuperficializacao para facilitar o fechamento .
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ou faceta medial patelar sao vistas e podem ser aceitas mesmo com exposicao ossea
porque a correcao do varo ira reduzir a carga nessa area .
- Pouca condromalacia no compartimento oposto pode ser aceita , mas area de
eburnicao ossea sao contraindicacoes claras . Em joelhos varo , com artrose medial uma
lesao secundaria aparece no aspecto medial do condilo femoral lateral com pouca
subluxacao lateral , Essa lesao geralmente e associada com formacao de osteofito
intercondilar .
- Osso em eburnicao na articulacao patelofemoral e contra indicacao para PUJ .
- Outra contra indicacao e a presenca de doenca inflamatoria .
- A deposicao de cristais como e visto na pseudogota e uma contraindicacao relativa .
- O componente ideao e aquele que maximiza a capturacao da superficie condilar e
distribui a forca de carga , com isso diminuindo a chance de soltura .
- Pequenos pegs para fixacao parecem ser suficientes para evitar desvios rotacionais do
componente . A superficie de metal deve recobrir todo o condilo posterior para permitir
a ADM plena . Sem impingimento .
- O ideal e ressecar de 4 a 6 mm de condilo distal enquanto preserva-se condilo distal
femoral para a conversao para uma PTJ .
- Lembrar que uma superficie articular com raio pequeno de curvatura articulando com
a tibia cria muito ponto de contato . As superficies de contato ideais para ambos os
componentes sao provavelmente aquelas com raio relativo largo de curvatura que
permita adequado contato metal-plastico sem constriccao excessiva .
- O desgaste do polietileno tende a acompanhar o da artrose pre operatoria , com
comprometimento anterior e periferico no planalto medial no joelho varo .
- Um componente tibial rotacional e uma medida atrativa para maximizar o contato e
diminuir o estresse por constriccao excessiva . Essa tecnica necessita de maior resseccao
da tibia para acomodar o ocmponente .
- O metalback do componente tibial e controverso .
- Estudos mais recentes mostram melhores resultados com metalback tibial do que com
componentes todo de polietileno , porem o trabalho e questionado pela tecnica cirurgica
e selecao de pacientes .
- Se ocorrer exposicao ossea no terco posterior da tibia , isso e suspeito de insuficiencia
de LCA e a conversao para PTJ deve ser feita .
- Para uma artroplastia unicompartimental medial ser realizada , reaiza-se uma incisao
nos ligamentos coronarios no corno anterior do menisco medial , e uma manga posterior
e elevada do aspecto antero-medial da tibia com osteotomo .
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- Disconforto retropatelar ou apenas lateral ou medial a patela nao sera aliviado com a
PPF . A dor patelo femoral e geralmente exarcebada pelas atividades de subir e descer
escadas , andar em subidas , permanecer em posicao sentada , a descricao de crepitacao
anterior e comum .
- Em pacientes com necessidade de ostetomia da TAT para anteromedializacao por
angulo Q aumentado , o procedimento deve ser realizado anteriormente a artroplastia .
- Lesao do LCA ou LCP nao sao contraindicacao para o procedimento , entretanto a
reconstrucao pode ser aconselhavel para reduzir o risco de dor anterior no joelho e
instabilidade , alem de preservar a tibiofemoral .
- Em relacao ao procedimento cirurgico, o componente femoral deve ser rodado
externamente paralelo ao eixo epicondilar para realcar o tracking patelar . O
componente troclear deve maximizar a cobertura sem extender alem do limite medial e
lateral anterior femoral .
- A preparacao do leito do componente troclear nao deve ressecar muito osso subcondral
, devendo ser nivelado com 1 mm da cartilagem articular adjacente .
- A parte posterior da patela que nao ressuperficializada deve ser biselada para evitar dor
potencial na protese troclear .
- Em pos operatorio , carga total pode ser permitida imediatamente , com apoio de
muletas , e brace ate o fortalecimento quadricipital .
- Em alguns casos a restauracao do quadriceps demora ate 6 meses devido a grande
atrofia pre operatoria . A profilaxia de eventos tromboembolicos devem ser mantidos ate
4 a 6 semanas .
- Em realcao as escalas para a avaliacao da patelo femoral , as mais usadas sao as de
Bristol , Bartlett e Fulkerson . Tabelas pagina 1445 e 1446 .
- Instabilidade patelar resultante de desbalanco de tecidos moles , mau posicao de
componente ou mau posicionamento do mecanismo extensor e a maior fonte de dor
anterior no joelho .
- Embora o desenho atual do componente troclear ainda nao e entedido , a geometria do
implante deve ser aquela que tanto pode nivelar o implante com o cortex femoral
anterior e a cartilagem ao redor dos condilos .
- Um inadequado raio de curvatura pode causar maltracking patelar , principalmente se
o implante e colocado em flexao . A geometria do componente deve ser realtivamente
nao constrita e largo anteriormente para permitir alguma liberdade do tracking em
extensao . Componenetes trocleares estreitos podem predispor ao catching e
maltracking .
- Em series reportadas menos de 1% dass artrtoplastias patelofemorais falharam devido
ao afrouxamento ou desgaste dos implantes , embora o follow-up na maioria das series
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- Tanto a profilaxia mecanica como a farmacologica tem sido usadas com varios graus
de sucesso .
- Warfarin foi provada em ser efetiva na PTQ , embora menos na PTJ , embora novas
drogas como a heparina de baixo peso molecular e fator inibidor X , tem sido aprovadas
para a tromboprofilaxia na cirurgia do joelho e uma alternativa aceita .
- A estatistica mostra que foram realizadas 381000 PTJ em 2002 nos EUA , com o
objetivo de aliviar a dor e ganhar mobilidade .
- A Trombose Venosa Profunda e a complicacao mais comum em pos operatorio de PTJ
e a mais frequente causa de reinternacao .
- A incidencia de TVP apos PTJ e de 41% a 85% , incidencia de trombo em veias
proximais , o que proporciona maior taxa de embolia do que trombo em veias distais ,
apresenta-se em 5% a 22% . Embolia Pulmonar ( EP ) , uma complicacao com potencial
fatal , e menos bem documentada , mas alguns estudos mostram indices de 0% a 10%
para o total de EP e de 0% a 1,7% para a EP fatal .
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existe grande janela de variedade individual em relacao a dose correta . O INR menor
que 2 apresenta pequeno risco de sangramento , porem pouco efeito na prevencao de
TVP e EP . Se o INR estiver acima de 3 o risco de complicacao de TEP e baixo , mas o
risco de sangramento e alto . Alem disso esta droga e suceptivel a interracoes com
outras drogas e alimentos .
- Em relacao a heparina de baixo peso molecular HBPM , e um derivao da heparina nao
fracionada , e apresenta peso molecular medio de 4000 a 5000 daltons . Como a
heparina ela apresenta seu maior poder de anticoagulacao ativando a antitrombina . Essa
interacao aumenta a acao inibitoria da antitrombina III contra procoagulantes serina
proteases como fator IIa ( trombina ) , IXa e X . Quando comparada com a heparina nao
fracionada oferece uma farmacocinetica mais favoravel , uma resposta melhor a dose ,
diminuicao do risco de trombocitopenia - seria complicacao potencial do uso da
heparina que pode guiar para a agregacao plaquetaria e risco de trombose venosa e
arterial .
- Devido ao anti-fator IIa reduzido , activacao relativa do antifator X ativado , nao e
necessario o monitoramento da ativacao parcial de tromboplastina , permitindo
administracao subcutantea com dose fixa sem a necessidade de avaliacao laboratorial .
Trabalhos demonstram a eficacia em prevencao da TVP em PO de PTJ . Estudo de 1994
mostrou que a HBPM apresenta melhores resulatdos que a baixa dose de warfarin em
PTJ . A incidencia de TVP foi achada em 26% ( 6% proximal ) em pacientes com
HBPM e em 43% ( 10% proximal ) em pacientes com warfarina . A melhor acao da
HBPM sobre a warfarina foi demonstrada em varias meta-analises .
- Em relacao aos inibidores do fator Xa , esta emergindo . Fondaparinux e uma analogo
sintetico de uma sequencia de pentassacarideo inibindo o fator X e trombina .
- A droga apresenta resposta a dose , uma meia vida plasmatica elevada de ~ 17 hs e
100% de biodisponibilidade . Que permite posologia de 1 vez ao dia subcutanea sem
monitoramento laboratorial . Trabalhos com administracao apos 6 hs de cirurgia
mostraram resultados de incidencia de TVP no 11 dia em 12,5 % com fondoparinux
( 2,5 mg ) , enoxaparina ( 30mg ) , uma reducao de risco de A~ 55,2 % . No entanto
maior sangramento e visto com o fondaparinux do que com a enoxiparina . Existem
outras limitacoes na utilizacao do fondaparinux em PTJ . A droga nao deve ser usada
que apresentarem idade maior que 75 anos , perda de peso maior que 50 kg , e apresente
clearence de creatinina menor que 30 ml/min porque o risco de sangramento e
aumentado significativamente . Como a meia vida e longa , 17 a 20 hs , o cirurgiao deve
esperar 2,5 dias depois da ultima dose para saber que nao risco aumentado . Um inibidor
oral direto do fator Xa esta em desenvolvimento . Em um estudo recente , DPC 906
( razaxaban ) foram comoparada com enoxiparina na fase II . 25 mg de razaxaban foi
considerada ter a mesma eficacia e seguranca que a enoxiparina de 30 mg duas devez ao
dia .
- Em relacao aos inibidores diretos da trombina , em contraste com com os inibidores
indiretos da trombina , atuam catalizando a antitrombina , cofator II heparina , ou
ambos ; esses inibidores unem-se a trombina e entao bloqueiam a intercao da trombina
com o substrato .
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- Estudos comparativos com grupo sem e com mostraram resultados de 0,85% com
reviparin 7 a 10 dias contra 4,1 % do grupo sem profilaxia . Em u segundo estudo , a
utilizacao do deltaparin por 4 semanas mostrou resultado de 1,5 contra 15,6% do gruopo
sem profilaxia .
- Em relacao a cirurgia de trauma , fraturas de membro inferior na ausencia de
tromboprofilaxia cursam com 10% a 45% com fraturas isoladas enquanto 5% a 8% sao
proximais . Fatores de risco para esses pacientes sao idade avancada , fraturas ,
obesidade , alem do proprio fator de risco pela cirurgia .
- fraturas proximais ao joelho apresentam maior chance de risco para TVP do que as
fraturas distais .
- Trabalhos demonstraram a melhora da prevencao de TVP em casos co
tromboprofilaxia com HBPM .
- Em relacao a estratificacao de risco , ela pode ser dificil . A utilizacao de sinais e
sintomas pode ser dificil devido a sua nao especificidade e a TVP poder ser
assintomatica , sendo em muitos casos o evento inicial ser a morte por EP . O sceening
rotineiro de pacientes sintomatico e logisticamente dificil e caro e ineficaz para
determinar o risco clinico para TVP .
- Existe um numero grande de modelos para o desenvolvimento de TVP e entao para a
profilaxia . Um dos modelos desenvolvido por Caprini relaciona o risco com a presenca
de predefinidos fatores de riscos com 24 hs de precedencia da cirurgia . Esses pontos
permitem serem catalogados em baixo, moderado , alto ou muito alto com
recomendacoes especificas para a tromboprofilaxia ser feita em cada caso . Pag 1843 .
- Em realcao a duracao da tromboplrofilaxia , sabe-se que a TVP ocorre em 41% a 85%
dos pacientes submetidos a PTJ e a maioria desses eventos ocorre apos a alta do hospital
.
- Um estudo por meta-analise comparando a profilaxia continuada por 4 a 5 semanas e
outro com 7 a 15 dias com HBPM em pacientes submetidos a PTQ e PTJ , mostrou que
o risco caiu 50% no grupo estendido . No entanto , 5 dos 6 seis trabalhos eram baseados
em PTQ .
- Quando comparado com a PTQ , existe menos evidencia para suportar a
tromboprofilaxia estendida em pacientes submetidos a PTJ .
- Em uma meta-analise envolvendo 13000 pacientes recebendo por 7 a 10 dias
tromboprofilaxia com HBPM , or warfarina , a incidencia de TVP sintomatica foi de
2,4% . Similarmente em um estudo de Comp , o risco total de TVP visto em 438 PTJ
que receberam enoxiparina de 30 mg a cada 12/12 hs por 7 a 10 dias e 40 mg uma vez
ao dia por 3 semanas foi de 17,5% contra 21% em pacientes que receberam placebo .
- O risco de TVP apresenta picos entre 10 e 28 dias . Portanto a tromboprofilaxia deve
ser continuada p[or pelo menos 7 a 10 dias de PO . A estratificacao de risco pode ajudar
a qual paciente a profilaxia deve ser continuada .
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- Em um joelho nao substituido , o LCP apresenta muitas funcoes . Ele guia o rollback
femoral dos condilos no plato tibial durante a flexao , permitindo que os condilos "
limpem " o aspecto posterior da tibia em altos graus de flexao e aumentando a eficiencia
mecanica do mecanismo extensor . Do ponto de vista de estabilidade , ele previne a
subluxacao posterior da tibia no femur e estabiliza secundariamente em varo e valgo .
- Muitos autores tem dito que preservar o LCP durante a artroplastia ( comprimento e
tensao apropriado ) e impossivel e que a cinematica exijida da retencao do LCP
requerem consideracoes de design contrarias a maximizacao da longevidade do
implante .
- Pesquisas recentes mostraram que a preservacao do LCP com implantes apropriados
mantem o rollback femoral .
- Banks em estudo fluoroscopio demonstrou que pacientes com CR ( cruciate retaining )
ou PS apresentam o mesma rotacao axial e e translacao condilar .
- Komistek , Dennis , Steihl evoluiram em trabalhos fluoroscopio o rollback com a
tecnica de CR ( nao citando a tecnica cirurgica ) e demonstraram que ocorre uma
anteriorizacao da tibia conforme a flexao , ou seja , um rollfoward , um movimento
paradoxal .
- Trabalhos demonstraram a evolucao dos implantes para essa tecnica ser o mais
proximo possivel do normal . Essas caracteristicas sao : raio de curvatura assimetrico
dos condilos femorais . Em um joelho artroplastado , o condilo lateral tem um raio de
curvatura significantemente maior que o do cocndilo medial . Quando eles sao guiados
pelo LCP tenso durante a flexao , resultam em diferentes rollback , com grande
translacao do lateral em relacao ao medial .
- Em CR design , esta claro que o contorno do componente femoral nao deve somente
fornecer otima restauracao da cinematica normal mas tambem reprodizir a tensao
ligamentar normal . A dimensao e geometria do componente femoral precisa reproduzir
aquela do femur normal .
- No processo de resuperficializacao da tibia , o slope posterior da articulacao deve ser
considerado ; se esse slope posterior nao e reestabelecido , o aspecto posterior do
componente tibial sera colocado muito proximal , o que ira resultar em excessivo aperto
do LCP durante a flexao . Isso ira causar rollback excessivo e alta pressao na parte
posterior da articulacao tibial .
- Numerosos estudos comparando CR com PS nao encontraram diferencas entre os dois
em relacao a ADM .
- Outro estudo mostrou nao ter alteracao de propriocepcao entre CR e PS , o que fala a
favor de na artrose o LCP perder suas propriedades entre elas a propriocepcao .
- Embora alguns trabalhos tenham mostrado melhor desepenho em subir escadas em CR
, outros trabalhos mostram nao haver diferenca .
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maior potencial que pode ocorrer e instabilidade Que podem ocorrer por fatores que
contribuem para CR porem que prejudicam PS . Esses fatores sao o slope tibial
posterior e o principio geral de escolher o componente femoral de menor tamanho em
caso de estar entre dois tamanhos . Quando combinado com a uma relativa instabilidade
de flexao por ligamento colateral , um subenchimento do gap de flexao pode ocorrer , e
com flexao e estresse em varo e valgo , o poste pode deslizar inferiormente .
- PS e indicado para patelectomizados e pacientes com artrite inflamatoria severa .
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- Defeitos cavitarios grandes podem ser tratados com enxerto osseo autologo ou
aloenxerto .
- Defeitos menores que 5 mm NAO CONTIDOS podem ser tratados com cimento ou
cimento com parafuso . Defeitos entre 5 a 10 mm nao contidos podem ser tratados com
cunhas modulares . Defeitos nao contidos maiores que 10 mm sao melhor manipulados
com aumentos modulares e aloenxerto .
- Uma classificacao e em relacao a simetria e assimetria : FEMUR DISTAL : perda
simetrica , perda assimetrica , perda central , medial/lateral peg hole defect . Na TIBIA
PROXIMAL : proximal simetrica , proximal assimetrica , full slope ( inclinada total ) ,
ice-cream cone simetrico ( bordas mesma altura ) , ice-cream cone assimetrico , defeito
contido .
- Um sistema de classificacao usado e o do Instituto de Pesquisa Ortopedica Anderson
que permite separar a classificacao entre femur e tibia .
TIPO I : o defeito tem osso esponjoso bom com um segmento metafisario sem risco e
nao existe evidencia de osteolise .
TIPO II : defeito apresenta evidencia de perda ossea , com encurtamento da largura
metafisaria , e pouca a moderada evidencia de osteolise .
TIPO III : defeito e segmentar metafisario no ou acima do nivel dos epicondilos e ou
abaixo do tuberculo tibial , alem de apresentar grande quantidade de osteolise . Esse
esquema e dividido em A para um condilo e B bicondilar ou envolvimento do plato .
- A utilizacao de aloenxerto no manejo dos defeitos osseos apresenta muitas vantagens :
restauracao do estoque osseo , biocompatibilidade , possibilidade de reinsercao
ligamentar , versatilidade e bom custo-efetividade . A disvantagens incluem viabilidade
do doador , reabsorcao tardia , pseudoartrose , fratura , risco de transmissao de doenca .
Uma contraindicacao absoluta para aloenxerto e infeccao cronica . Contraindicacoes
relativas incluem imunossupressaao , disordem metabolicas osseas , artropatia
neuropatica , e mecanismo extensor inadequado . A utilizacao de enxerto na tibia
proximal permite uma acurada orientacao do trabecular sobre a linha de forca , o que
dimunui a chance de falencia precoce .
- As opcoes de cirurgia incluem proteses do tipo " tumor " , que podem ser constritas ou
dobradicas , ou reconstrucao com aloenxerto .
- Se o defeito e reservado a um so condilo , pode-se usar a cabeca femoral com
aloenxerto .
- Aloenxerto pode ser colocado em defeitos tipo " formato de trompete " ou " cone de
sorvete " .
- Existem varios metodos de fixacao de aloenxerto , uma delas e passar uma haste por
ele e fixar com uma placa . Outra e a realizacao de fixacao com cerclagem .
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TIPO II
TIPO III
*cimento
* cimento
* aumento cunha
*aumento cunha *aumento cunha *aloenxerto
*aloenxerto
estrutural
morserizado/ *outros
estrutural
composicao de
aloenxerto/prote
se em dobradica
customizada .
- Em situacoes extremas o tendao patelar pode estar tao encurtado que que a patela
articula-se com o polietileno . O alongamento patelar e a osteotomia da TAT com
avanco proximal e descrito , porem acreditamos ser de muito risco de ruptura tardia .
- Em alguns casos sao possiveis a resuperficializcao da patela com tres pegs . No
entanto ela pode ser omitida quando o estoque osseo for de 12 mm ou de pouca
qualidade . Outra tecnicas possiveis sao a colocacao de enxerto osseo descrita por
Hanssen e um aumento de metal trabecular Que pode ser suturado .
- Em cirurgias de revisoes , muitas vezes nos deparamos com osso esclerotico , esse
osso nao deve ser removivo ou perfurado , e nenhuma tentativa deve ser feita para obter
osso esponjoso . Mesmo quando isso e possivel , a qualidade do osso e pobre e
insuficiente para suportar a protese .
- Em proteses de revisoes , a qualidae ossea esta comprometida em varios graus . Por
essa razao , sao necessarias a utilzacoes de hastes para aumentar a fixacao ,
especialmente se um implante constricto e usado . Existe discussao sobre o uso do
cimento na haste . Hastes pequenas de 25 a 30 mm e largas devem ser cimentadas .
Hastes mais longas que revestem o canal podem ser usadas press-fit . Essa e a
preferencia do autor .
- Em relacao a cimentacao , o objetivo do seu uso e nivelar o plano osseo , e fornecer
carregamento de carga abaixo da protese .
- Se o cimento nao e carregado com gentamicina , 1gr de gentamicina pode ser usado
por saco de cimento .
- O cimento nao pode ser colocado muito liquido se nao sera expelido durante a
impaccao da protese .
- No pos-operatorio , se foi utilizado enxerto devemos segurar um pouco a carga .
- Mesmo com o snip do quadriceps ou osteotomia da TAT , comeca-se com ADM e
exercicios de fortalecimento . Se existir inseguranca em relacao a fixacao da TAT ,
deve-se restringir exercicios por 6 a 8 semanas .
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- Se tratado com warfarina , deve-se obter tempo de trombina de 1,5 vezes o controle .
Somente e tratado paciente com sintomas de trombo proximal ou EP pelo autor Com
heparina EV .
- Embora a historia natural da doenca tromboembolica seja alterada pela profilaxia e
tratamento , 6,5% dos pacientes com coagulos na panturrilha apresentaram scan positivo
pulmonar , e 1,6% apresentaram sintomas de EP .
- 23% dos coagulos de panturrilha propagam para proximal . Doouss em estudo
semelhante encontrou valores de 5,6% .
- O metodo corrente para a deteccao de TVP e o doppler US . A sua sensibilidade e de
89% a 100% , e especificidade e de 97% a 100% e a acuracia de 97% a 99% apesar de
ser examinador dependente .
- A relacao de TVP e sintomatologia pulmoar e de 5,7% . Um doppler negativo nao deve
impedir a completa avaliacao para EP .
- A vantagem do doppler sobre a venografia e que o USG localiza e quantifica os
trombos.
- O autor usa de rotina o doppler no 3 PO e na 3 semana de PO .
- A incidencia de TVP apos PTJ e de 50% a 84% ipsilateral , e em contralateral e de 3%
a 5% .
- Uma modalidade nova de exame e a venografia por RM . A maior vantagem sobre a
venografia e USG e que esse metodo detecta trombo pelvico . Em trabalho de Larcom ,
esse metodo encontrou apenas 45% de sensibilidade , devendo entao ser aprimorado .
- Em relacao a profilaxia , e mandatorio que o paciente receba algum tipo de profilaxia .
As mais comuns sao : aspirina , HBPM , warfarina , heparina , dispositivos de
compressao .
- Em relacao a warfarina , seu incoveniente e o controle do tempo de protrombina e o
fato de nao poder tomar aspirina e AINES , porem e oral . Em relacao a aspirina , a
maior intolerancia e seu efeito gastrointestinal , alem da relutancia do paciente em
receber este agente comum para a profilaxia Tao seria . Em relacao a HBPM , alem de
ser de administracao SC , tem seu uso restrito em anestesia epidural . Novas drogas
como o fondaparinux que e um inibidoe seletivo do fator XA . Em relacao ao metodo de
compressao , ela atua : aumentando o retorno venoso ; induz alto fluxo que aumenta a
turbulencia no vaso e entao diminui a formacao do trombo ; aumenta o fluxo sanguineo
e perfusao tecidual com a separacao de fator derivado do endotelio e prostaciclina ;
aumento de fibrinolise com o uso de compressao pneumatica extrinseca . Vantagem de
compressao na coxa e o fato deminuir a circunferencia e drenagem da FO .
Disvantagem inclui obediencia do paciente e alto custo das maquinas . As compressoes
tanto em coxa quanto em panturrilhas apresenta resultados semelhantes as compressoes
na planta do pe . Disvantagem de compressao na coxa e o fato se comprimir a FO e o
sitio da cirurgia .
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sobre a tensao ligamentar e estabilidade alem da funcao patelar , criando uma patela
baixa .
- Em relacao a instabilidade de extensao Assimetrica : e a variante mais frequente . A
maioria dos joelhos com artrose apresentam diferencass na simetria ligamentar , e se os
cortes osseos forem feitos sem respeitar esses conceitos a PTJ ficara instavem em um
dos lados . Um dos erros mais comuns e realisar o release de ligamentos tensos
inadequadamente devido ao medo natural de causr instabilidade .
- Como regra, o autor aceita uma discrea frouxidao medial apos correcao de valgo
( devido ao deu potencial espontaneo pequeno de tensionamento ) , e aceita frouxidao
lateal apos correcao em varo .
- Perda ossea acomompanhada de instabilidade severa e deformidade nao e por si so
indicacao de proteses constrictas .
- Lembrar que a utilizacao de hastes nao sao restritas a proteses constrictas .
- Instabilidade em Flexao : geralmente decorrente de um espaco de flexao largo para a
espessura co componente . Essa situacao pode ocorrer por varios motivos . 1 o
componente femoral e de tamanho menor anteroposteriormente . O remedio e colocar
um componente maior com aumento posterior . 2 o joelho apresenta uma contratura em
flexao . 3 o release lateral do femur distal danifica o suporte ligamentar lateral , que
proporciona deslocamento posterior nas proteses PS . Isso nao e determinado
intraoperatoriamente , porem se visto ,deve ser tratado com aumento do polietileno ou
protese constrita . 4 erro na rotacao do componente femoral . Depois do release lateral
o afrouxamento lateral deve ser compensado por rotacao externa do componente
femoral . Um afrouxamento semelhante e proporcionado quando se realiza o corte tibial
transverso , combinado com uma colocacao anatomica rotacional do componente
femoral ( que e referenciado pelos condilos posteriores femorais ) . Embora a tibia
normal seja descrita com 3 de slope medial ( varo ) , existe uma variacao anatomica
consideravel com angulos de ate 6,5 .
- O autor acredita que o eixo epicondilar e a melhor marca em determinar a rotacao do
componente femoral .
- Em designs PS , pode ocorrer episodios de deslocamento posterior que podem ser
reduzidos . Os deslocamentos geralmentes sao associados a determinados movimentos
como cruzar as pernas uma sobre as outras para se colocar um sapato . E mais comum
acontecerr em pacientes que apresentem valgo , em pacientes que rapidamente
recuperam a capacidade de flexao porque a rapida recuperacao interfere na cicatrizacao
das estruturas laterais . Deslocamentos recentes devem ser manejados por um periodo
de brace , evitando as atividades que cursem com deslocamentos . Deslocamentos
repetitivos sao tratados com aumento do polietileno ou revisao com protese constricta .
- Quando a protese for CR ( cruciate retaining ) o remedio e trocar o componente tibial
por um mais espesso , mas se isso nao for necessario a analise intraoperatoria , a revisao
dos componentes para PS ou constricta deve ser considerada .
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- Para proteses com crescimento osseo , a aposicao e fundamental assim como a fixacao
interna e evitar carga precoce para minimizar o estresse da fixacao Que pode prejudicar
o crescimento osseo tem sido recomendado . O crescimento osseo nao se da em toda a
extensao do componente , mais sim predominantemente ao redor dos pegs de fixacao .
- A adicao de uma haste central sem cimento tem se mostrado boa em reduzir o
afundamento da tibia cimentada proximal .
- O alinhamento e mais crucial em proteses sem cimentos pois nao existe o cimento para
ajudar a proteger contra pontos escessivos de carga .
- A soltura de componente femoral nao e comum tanto em cimentado quanto nao
cimentado . Quando isso ocorre , formam um padrao particular no qual o osso reabsorve
posteriormente , permitindo ao femur migrar anteriormente e rodar em flexao . O
mecanismo de soltura e semelhante ao descrito por King e Scott , que acreditam a causa
seja a soltura por osteoporose no femur posterior .
- Afrouxamento do componente patelar e associado com fraturas patelares ou
deslocamento do componente ou metal-back . A incidencia e de 1 % com relatos de 3% .
A soltura e mais comum com um modelos de um unico peg pequeno , por isso os
modelos com 3 pegs serem mais populares .
- Em relacao a osteolise : A apresentacao de pacientes com osteolise varia . Muitos
pacientes com componentes bem fixados saso assintomaticos . Outros pacientes com
sinovites .
- O criterio radiografico para o diagnostico de osteolise foi proposto por PETERS e
colegas e um defeito osseo litico que se estende alem do limite que potencialmente e
causado por soltura do componente isolado , ausencia de osso trabeculado , e
demarcacao geografica por uma casca de osso .
- Engh descreveu 4 fatores que podem determinar esse fenomeno : 1 o tamanho das
particulas produzidas , que esta relacionado com o tamanho do desgaste ( delaminacao
ou abrasao ) . 2 a cavidade sinivial do joelho e mais extensa do corpo e apresenta
grande capacidade de engolfar debris . 3 a interface de fixacao com polimetil
metacrilato e selo de debris potenciais . 4 o corte e tensao de estresse na PTJ e menor
que nO quadril . O modulo de elasticidade do metilmetacrilato e proximo do da tibia
proximal .
- Quando a osteolise aparece na PTJ , geralmente e no lado tibial . Peters demosntrou
tres fatores que contribuem para esse fato : 1 a forca do peso e gravidade atuam na
porcao medial do joelho e tende a localizar o polietileno particulado no lado tibial . 2
no lado femoral se o processo de osteolise e iniciado na interface implante-osso , o
flange do componente tende a obscurecer o diagnostico radiografico . 3 A colocacao
de parafusos na tibia tende a levar debris para a metafise .
- A incidencia de osteolise e dificil de se calcular pois ela pode estar presente e devido a
ma angulacao do Rx nao aparecer .
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sindrome pode ser curada com a exerese do " menisco patelar " que se forma ao redor
da patela , mais recentemente isso e feito com o artroscopio .
- Em relacao a dor sem explicacao : incidencia de 1para 300 PTJ . No manuseio desses
pacientes , infeccao deve ser excluida , DSR .
- Em relacao a infeccao : Geralmente e classificada em aguda < 3 meses ; cronica > 3
meses . Em relacao as opcoes de tratamento :
1- ATB supressao .
2- Debridamento mantendo a PTJ .
3- Remocao da PTJ :
a) Reimplantacao em 1 estagio
b) Reimplantacao em 2 estagios
c) Pseudoartrose
d) " Beef-burger " reimplantacao .
e) Artrodese .
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3 - A producao de debris deve ser minimizada , e quando produzido deve ser inocuo .
Esse fato da preferencia a superficie articular de metal com polietileno , que deve ser o
mais larga possivel para diminuir o estresse .
4 - A possibilidade de infeccao deve ser minimizada com a nao permissao de espacos
mortos .
5- As consequencias de infeccoes devem ser minimizadas evitando hastes
intramedulares longas e cimento intramedular .
6 - Um procedimento padrao de insercao deve ser realizado .
7 - A protese deve dar mobilidade de 5 de hiperextensao ate ao menos 90 de flexao .
8 - Alguma liberdade de rotacao deve ser resistida .
9 - Movimentos excessivos em qualquer direcao deve ser resistido por tecidos moles ,
particularmente pelos ligamentos colaterais .
- A maioria desses criterios continuam valento ate hoje , embora dois pontos adicionais
citados por Freeman ainda estao em debate : 1 a colocacao dos ligamentos cruzados na
PTJ ; 2 a necessidade de ressuperficializar a patelofemoral .
- Em relacao as proteses em dobradica , 1951 WALLDIUS a desenvolveu e ela leva o
seu nome .
- Devido a inerente limitacao com a dobradica simples , incluindo limitada ADM e
transmissao de carga para a interface cimento-osso , as proteses em dobradicas iniciais
foram substituidass por um componente em dobradica rotatoria , dispositivo que
permitia constriccao coronal e sagital porem permitia rotacao no plano axial . Nos casos
em que se necessite de constriccao porem sem a necessidade de dobradica, pode-se usar
as proteses " unlinked " ( nao ligadas ) para a constriccao ; elass sao : TCP III ( total
condilar prothesis ) e CCK ( constrained condilar knee ) . A caracteeristica primaria
desses dispositivos e um mecanismo excentrico e de poste similar ao achado nas
proteses PS mas mais espesso e mais alto que fornece resisitencia nao somente para a
translacao posterior mas tambem para o estresse em varo e valgo .
- Em relacao aos tipos de proteses : as proteses podem ser de ressuperficializacao ou de
constriccao . Essas duas categorias podem ser subdivididas . As de ressuperficializacao
podem ser unicondilares e bicondilares , sendo as bicondilares podendo ser com
retencao do LCP , substituicao do LCP , excisao do LCP . As proteses constritas podem
ser hinged ( dobradica ) e unlinked ( nao unidas ) . A maioria dos desenhos em
dobradica atualmente permitem algum grau de rotacao no plano axial enquanto elimina
a mobilidade no plano coronal . Como discutido antes , a caracteristica dos desenhos
unlinked e a existencia de um mecanismo de poste excentrico , como CCK e TCP III ,
similar aos achados na protese PS porem mais alto e espesso . Embora esses
componentes oferecao menos resistencia no plano coronal que as proteses em dobradica
, ele e mais constrito no plano axial .
120
- Em relacao a protese TCP , desenhada em 1973 , seu desenho foi realizdo para a
tentativa de substituir a anatomia funcional do joelho ( ligamentos cruzados ) ,
geometria articular e meniscos . Os componente femoral apresentava um entalhe
anterior simetrico no flange que eram separados posteriormente por condilos simetricos
que diminuiam o raio de curvatura posteriormente com curvatura convexa simetrica no
plano coronal . O componente tibial era realizado por polietileno de alta densidade com
um planalto biconcavo que se articulava com o componente femoral em extensao sem
permitir rotacao nessa posicao . A patela era feita de polietileno .
- A TCP foi desenhada a substituicao do LCP , ja a duocondilar foi projetada para uma
perspectiva anatomica ( CR ) .
- Em relacao a excisao , retencao e substituicao do LCP : o mecanismo de poste
excentrico foi desenvolvido para substituir funcionalmente o LCP e produzir o femoral
rollback durante a flexao .
- Uma funcao do LCP alem de evitar a translacao posterior da tibia , ele impoe certos
movimentos as superficies articulares .
- Embora o LCP esteja geralmente atenuado na OA , ele esta presente . Ele proporciona
o rollback femoral quando o joelho e fletido . Esse rollback femoral e crucial na PTJ .
Se os ligamentos cruzados forem ressecados , um componente de polietileno mais
adaptado pode ser usado para promover algum grau de estabilidade anterior e posterior .
Porem sem o LCP , o rollback femoral nao acontecera o que levara a uma limitacao de
flexao . Se o LCP e preservado , a superficie tibial deve ser aplainada ou com slope
posterior . Se for usado um implante mais adaptado nessas situacoes , impingimento
posterior ira ocorrer ( ou seja , se for usado compoente mais profundo e concavo , pode
dar impingimento posterior ) . A substituicao do LCP com mecanismo de poste
excentrico , nao so recria o rollback femoral mas tambem permite uma articulacao mais
adaptada ser usada sem risco deimpingimento posterior .
- Argumentos para a excisao do LCP : e um importante tempo para o balanco ligamentar
em varo ou valgo acentuados , alem de a realizacao do corte da caixa , permite melhor
vizualizacao da capsula posterior , que facilita seu release e retirada de osteofitos
posteriores . A excisao do LCP permite o uso de um componente mais adaptado que
aumenta o contato da area e reduz o estresse .
- Argumentos contra a excisao do LCP : falencia na obtensao do gap de flexao e
extensao equilibrado podem dar instabilidade antero-posterior .
- A retencao do LCP inicialmente veio com a proposta de manter a cinematica Normal
do joelho . Porem Dennis mostrou que nas proteses com retencao do LCP nao se
mantem a cinematica normal do joelho . Paradoxalmente , em muitos casos ocorrem um
rollforward , que ocorre devido a tensao anomala do LCP . Ele ainda concluiu que
apesar dos modelos PS nao representarem totalmente a cinematica normal do joelho , o
rollback ocorre .
- ADM : 110 a 115 sao obtidos com ambos os modelos sendo os modelos PS de menor
dificuldade de obtensao pois nao se precisa equalizar o LCP .
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- Novos modelos de proteses , posteriorizaram o poste fazendo com que eles engatem a
70 , aumentando a " distancia de pulo " do componente . Esses modelos apresentam
alteracoes tambem no polietileno alterando o formato anterior para evitar o
impingimento do mecanismo extensor . Exemplos desses modelos : Legacy PS , Nex
Gen CR flex , Scorpio PS .
- Em relcao a propriocepcao : acredita-se que a manutencao do LCP possa preservar
esses mecanismos de propriocepcao apos a PTJ . Entretanto a literatura corrente nao
demonstra vantagem como mostrou trabalho de Simmons .
- Em Po de PTJ , todos os pacientes experimentam melhora de propriocepcao porem
aqueles com retencao do LCP , apresentam maior . Essa melhora se manifesta com
diminuicao da dor , restauracao da condruencia articular , restauraca odos colaterais .
- Em relacao a analise da marcha : estudos preliminares demonstram que a deambulacao
e o subir escadas sao diferentes em pacientes com CR e PS . Andriacchi encontrou em
trabalho que pacientes com protese PS inclinam mais o tronco anteriormente e fletem
menos os joelhos durante o subir de escadas quando comparados com os pacientes com
proteses CR .
- Bolanos e colegas nao acharam em trabalhos diferencas no comportamento
espacotemporal dos parametros da marcha E subir escadas em PS e CR .
- Laskin mostrou que deformidades com mais de 15 de varo ou valgo apresentam
piores resultados se realizados com protese CR .
- Proteses mais adaptadas , com mecanismos excentrico de poste , nao fornecem
contricao em direcao medio-lateral .
- Como descrito anteriormente , um componente menos adaptado ( plano ) e usado em
proteses CR devido ao conflito de cinematica que resulta durante o rollbackfemoral em
flexao se polietileno mais adaptado for usado . Por isso , se o LCP esta funcionalmente
incompetente ou alongado , instabilidade posterior pode ocorrer devido justamento a
minima adaptacao do polietileno que nao previne em qualquer grau a translacao femoral
.
- Porem em implantes PS a nstabilidade antero-posterior pode nao ser eliminada por
diferenca de gap de flexao ( aumentado ) , que proporciona um " salto " em flexao do
poste do polietileno . Esse fato se mostrou em 2% a 3% dos procedimentos .
- Falencia no balanco do LCP resulta em desgaste posteromedial do polietileno . As
superficies planas do polietileno determinam mais desgaste do polietileno do que as
com pequena profundidade .
- Em relcao a soltura , quanto mais constricto for o implante , maior e a chance de
soltura pois ele aumenta a transmissao de estresse para a interface cimento osso .
- A teoria do " balanco " e descrita para proteses com CR . O movimento de rolling do
femur muda o contato metal-plastico de anterior em extensao para posterior em flexao .
Com isso a porcao anterior do plietileno e comprimida em extensao e a posterior em
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- A LCCK pode ser usada tanto com o polietileno de constriccao ou o polietileno padrao
de PS . Entao , durante uma dificuldade no procedimento da PTJ , uma decisao
intraoperatoria pode ser feita para aumentar a constriccao , por exemplo em valgos
severos , usa-se um componente de metal LCCK , mas quando possivel , usa-se o
polietileno PS .
- Em relacao a dobradica rotatoria : a indicacao e instabilidade ligamentar , perda de
osso ou ambos . Porem trabalhos concluem que nao apresenta vantagens em relacao as
dobradicas sem rotacao .
- Em relacao aos componentes intercambiaveis : as particularidades de cada joelho ,
nem sempre casam componentes de mesmo tamanho para o femur e tibia . Combinando
femur menor com tibia maior ( combinacao usual ) requer que a dstancia intercindilar ,
ou mais corretamente , o comportamento do espaco entre a corrida do femur seja
constante para todos os tamanhos e que a superficie tibial seja mais aplainada . Como
nos vimos , articulando um femur curvo contra uma superficie tibial plana produz pouco
contato , tendo como desvantagem de produzir alto estresse localizado no polietileno .
- Em relacao as superficies de articulacao : curva-curva = e a melhor geometria . Curvaplana = e a pior geometria . Plana-plana= pode fornecer boa area de contato mas sao
sensiveis a carga na borda sempre que a protese e carregada desigual como na
inclinacao ou movimento de pivot .
- Em estudos de proteses sem cimentos , foi mostrado que a concentracao de estresse ao
redor dos pegs tibiais resulta em osso denso , com diminuicao de densidade em
localizacoes mais perifericas . Isso demonstra que o crescimento osseo ocorre mais
preferencilmente ao redor dos pegs de fixacao .
- Em relacao a modularidade : e o que se discute atualmente . Refere-se a habilidade de
adicionar hastes , aumentos ( cunhas ) , com a possibilidade de uma costumizacao da
protese intraoperatoriamente . Esse conceito e especiamente necessario em proteses de
revisao qunado o defeito osseo nao pode ser completamente antecipado .
- As cunhas apresentam a vantagen de nao ser necessario retirada de osso esclerotico
para expor osso sangrante .
- Os parafusos para se fixar as cunha podem sofrer micromovimentos e formar debris .
- Em relacao as hastes , sao estigmatizadas por serem de uso exclusivos de protese de
constriccao . Em trabalho da clinica Mayo , demonstraram que se a intensao da haste e
meramente providenciar suporte adicional ao componente , no caso da deficiencia de
osso , as hastes nao precisam ser associadas a constriccao e nem ser cimentada .
- Freeman usava uma protese de diametro fixo e nao tentava obter press-fit ( era chamdo
dangle stem - haste bambole ) . Nesses casos eram observados grandes valores de
radioluscencia radiologica . A importancia desse achado nao e totalmente entendida mas
pode ser interpretada como evidencia da funcao da haste em resistir momentos e
compartilhar carga . Embora as hastes nao presisem ter fixacao rigida na diafise , casos
de tilt medial sem press-fit sugere que o press-fit e desejavel especialmente em
pacientes com maior perda ossea .
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para evitar a corrosao galvanica causada por metais diferentes . Entao o cimento e
misturado e colocado em estado de massa de pao . Cimento e colocado ao redor do
parafuso e em baixo do base plate para assegurar que nao havera contato com a cabeca
do parafuso .
- Em relacao ao enxerto autologo : Indicacao : sao apropriados para defeitos maiores
que 5 mm de profundidade ou envolva mais que 50% do hemiplato , particularmente em
pacientes jovens . Limitacoes : disponibilidade .
- Os enxertos podem ser em pedacoes para completar pequenos defeitos segmentados ,
ou morcerizado para preenchimento de defeitos contidos .
- Em alguns casos os enxertos podem evoluir com colapso como mostram os trabalhos
de Scuderi e Altcheck .
- Sculco popularizou a tecnica de utilizacao do condilo femoral distal para enxerto tibial
( igual a tecnica de Dorr ) . Para a certeza de nao comprometimento da entrada do
componente tibial ( hastes ) , sao realizados os cortes deles . Tipicamente o condilo
distal femoral medial e mais usado por ser mais substancial . Entao ele e fixado com
parafusos e nao deve haver gaps na aposicao dos fragmentos . Deve-se proteger a
superficie de aposicao do enxerto com por exemplo gelfoam para evitar a entrada de
cimento . Para defetos femorais tecnica semelhante pode ser feita .
- Outra tecnica descrita por Windsor e a da cavilha de enxerto , onde este e preparado
com aspecto trapezoidal e colocado press-fit no defeito . Inicialmente ele e segurado
com fios de K e depois retirado .
- Em relacao a aloenxerto - Indicacoes : defeitos contidos largos , segmentados em que
osso autologo nao e capaz de preencher devido a sua limitacao doadora . Limitacoes : a
uniao pode ser mais demorada e sofrivel . Muitos enxertos grandes podem falhar
tardiamente devido a falta de abilidade para a remodelacao em resposta ao estresse .
- A utilizacao de aloenxerto morcerizado para defeitos contido parese ser um metodo
real e durador .
- Do ponto de vista biologico , aloenxerto morcerizado nao apresenta propriedade
osteogenica , mas possue propriedade osteocondutiva e parece incorporar muito
parecido a enxerto esponjoso autologo , porem mais lento . Aloenxertos apresentam as
vantagens de recuperar o estoque osseo . Sao muito usados cabeca femoral , tibia
proximal , femur distal . Complicacoes sao infeccao , tranmissao de doencas ,
pseudoartrose . Geralmente a consolidacao ocorre com formacao de calo externo . Se
esse processo ocorre muito lento , podemos estar diante de um reatardo de
consolidacao ; se ocorre muito rapido , podemos ter a fratura do enxerto e
comprometimento da integridade ossea . Uma vez que o enxerto esteja com uma solida
uniao com o hospedeiro , ele apresenta muito pouca habilidade de remodelacao e isso
essencialmente atua como um implante inerte . Apos longos periodos essa inabilidade
de remodelacao pode guiar a fraturas por estresse e falencia do aloenxerto . Por essa
razao , aloenxertos estruturais em PTJ devem ser protegidos por hastes inrtamedulares
que passem pelo enxerto .
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- Uma patela bipartida pode ser problematica para a ressuperficializacao , e deve ser
diferenciada de uniao fibrosa apos fratura de patela . Nessas situacoes a patela pode ser
deixada sem ressuperficializcao .
- Quando se utiliza a reconstrucao com aloenxerto do mecanismo extendor , a protese
deve ser revisada primeiro . Lembrar que a posicao da TAT ira definir a altura patelar .
Pode-se realizar fixacao da TAT com parafuso e banda amarrada nesse proprio
parafuso .
- No PO utiliza-se brace em cobracica para permitir higiene , permite-se 30 de ADM
nas primeiras 2 semanas .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ALGORITIMO PARA MANEJO CLINICO : UNI , BI ou TRICOMPARTIMENTAL
CAP 93
- A artrite do joelho e um problema que afeta aproximadamente 2% da populacao acima
de 17 anos . Entre pacientes com mais de 65 anos de idade , mais de 10% apresentam
sintomas , incluindo dor , rigidez , e limitacao de atividade .
- Artrite bicompartimental geralmente e definidi como artrite unicompartimenteal mais
o comprometimento da patelofemoral .
- Os sintomas clinicos e os achados radiologicos nem sempre podem se correlacionar .
- Se um defeito na cartilagem articular for de 2 a 3 cm2 , ou possuir " ombros - shoulder
" periferico ela tem aspecto de nao ser lesao de longa data . Defeitos articulares com
exposicao de osso subcondral e nao circundada por " shoulder " tendem a ser mas
sintomaticas e com deteriorizacao mais rapida .
- Em relacao a investigacao por imagem , deve-se pedir Rx com carga AP em extensao
completa . Uma incidencia posteroanterior com carga e joelho fletido 40 adiciona
informacao sobre a deteriorizacao cartilaginosa em posicao mais funcional e concede
maior informacao sobre a integridade da cartilagem articular no compartimento
tibiofemoral lateral . Incidencia lateral , tunel , e vista tangencial apresentam imagens
adicionais sobre os compartimentos medial , lateral , e patelofemoral . Rx com carga QJ-T permitem a avaliacao do eixo mecanico . O eixo mecanico deve passar pelo centro
do joelho , ou apenas discretamente medial , um eixo mecanico de 0 a 3 de varo e
considerado normal . Deformidade maior ou igual a 10 de varo ou valgo sao
frequentemente associados a sintomatologia .
- O tratamento conservador nao cura a artrite . Ele nao e especifico para artrose uni , bi
ouo tricompartimental , exceto pela utilizacao de braces de retirada de carga que sao
geralmente usados para artrose unicompartimental do joelho .
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- Os resultados com reconstrucao do LCA sao piores segundo Holden , assim como em
pacientes acima de 50 anos , artroscopia previa , laterral thrust ao andar , flexao em pre
operatorio menor que 120 , correcao insuficiente do valgo , e pseudoartrose .
- A artrose do compartimento tibifemoral lateral e mais comum em mulheres e incluem
contracoes dos tecidos moles laterais , lassidao do LCM , e hipoplasia do condilo
femoral lateral distal .
- A osteotomia varizante pode ser usada para tratar artrose tibiofemoral lateral quando a
deformidade em valgo for menor que 12 de valgo e a obliquidade da linha articular for
menor que 10 .
- A osteotomia varizante femoral e usada para deformidades largas com deformidades
tibiofemoral lateral .
- AR e pouca ADM pre operatoria sao associadas a resultados pobres .
- Em relacao a artroplastia unicompartimental , a escolha do paciente e determinante do
sucesso do procedimento . Os pacientes ideais sao aqueles de baixa demanda , com
joelho estavel e com menos de 15 de contratura em flexao , minimo mau alinhamento ,
emvolvimento minimo do compartimento contralateral e patelofemoral . Sao mais
comumente oferecidos a pacientes com artrose e osteonecrose , enquanto pacientes com
doencas inflamatorias nao sao candidatos para a unicompartimental .
- Os melhores resultados de PO saoobtidos quando o eixo mecanico passa no meio do
joelho . Sobrecorrecao e subcorrecao sao associadas a falencia precoce . Pacientes com
artrose lateral , devem ter o eixo mecanico passando lateralmente no PO .
- Vantagens : menor tempo de exposicao cirurgica , nao necessidade de
ressuperficializacao patelar , nao necessita transfusao , maior ADM , menos tempo para
a recuperacao PO .
- Broughton concluiu em trabalho que os rsultados da protese unicompartimental sao
melhores que aqueles de ostetomia proximal tibial . Ivardon e Gillquist mostraram que
pacientes com unicompartimental apresentaram melhor velocidade de marcha e forca
muscular do que os com osteotomia .
- Em relacao a artroplastia patelofemoral : acima de 24% das mulheres e 11% dos
homens acima de 55 anos apresentam sintomas de artrose patelofemoral . Qualquer
plano de cirurgia deve ser dado aqueles pacientes com falencia de exaustivo tratamento
conservador .
- Para os pacientes com osteoartrose secundaria ao malalinhamento e maltracking
( excessivo angulo Q ) o tratamento cirurgico pode envolver desbridamento artroscopico
e release lateral , realinahmento de tecidos proximais e distais , aneriorizacao ou
anteromedializacao da TAT ou ate mesmo patelectomia . Pacientes sem anormalidades
anatomicas com artrite isolada sao de dificl desafio .
- De acordo com Lonner , a amior causa de falencia na artroplastia patelofemoral e a
artrose tibiofemoral . Esse procedimento e reservado para pacientes com menos de 55
135
anos com artrose isolada patelofemoral . Pacientes mais idosos irao se beneficiar de
artroplastia total .
- Em relacao a PTJ : e o tratamento padrao para a artrose uni , bi ou tricompartimental
em idosos .
- Conclusao : a artroscopia e reservada para pacientes com artrose e sintomas mecanicos
como clicking , catching , locking ) . Os pacientes precisam ser orientados que apesar de
a artroscopia poder melhorar os sintomas clinicos mecanicos , a dor pela artrose pode
nao ser aliviada .
FOTO PAGINA 1650 .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------RESSUPERFICIALIZACAO PATELAR EM PTJ CAP 88
- A PTJ comecou a ser feita em 1950 , mas somente em 1974 a patela comecou a ser
ressuperficializada . Foi usada um domo de polietileno para a Insall-Burstein total
condilar knee ( Zimmer ) .
- Inicialmente uma flange anterior foi adicionada ao componente femoral para substituir
metade da articulacao patelofemoral . Esse principio nao melhorou os resultados e
subsequentemente uma ressuperficializacao patelar total foi desenhada e desenvolvida .
- Um sulco patelar mais profundo e colocacao mais medial do componente patelar
demonstraram uma reproducao mais normal do tracking patelar .
- Outro fator importante e a rotacao do componente femoral e tibial para o tracking
patelar . O alinhamento rotacional ao longo do eixo epicondilar e colocacao lateral do
componente femoral melhoraram o tracking patelar .
- Embora muitos cirurgioes advogem a rerssuperficializacao de rotina , outros
continuam evitando citando uma maior taxa de complicacoes e questionando o custo
beneficio associado com a ressuperficializacao .
- A patela e o maior osso sesamoide do corpo , com a cartilagem articular mais espessa
que qualquer junta . A faceta lateral corresponde com 2/3 da patela
- A maioria dos implantes podem acomodar implantes de espessura patelar de 18 mm ou
mais , mas a espessura menor que 15 mm e uma contraindicacao relativa para a
ressuperficializacao . Patelas menores que 15 mm podem ser vistas em pacientes com
pouco peso , perdao osteocondral excessiva de artrose , cirurgia ou trauma previo , e
menos comumente hipoplasia .
- Patelas de altura anormal , podem ocorrer como resultado trauma , cirurgia previa ,
alteracao da linha articular apos PTJ . Isso pode influenciar no grau de dificuldade em
136
137
138
- Estudo de comparacao de Rand e Gustilo com patela inlay e onlay foram feitos e nao
mostraram diferencas de resultados em dor anterior no joelho ou habilidade de subir
escadas entre os dois grupos . Mas problemas patelares de tracking , subluxacao , ou tilt
ocorreram menos em patelas insert .
- Estudo de Ezzet em 2001 comparou a patela oval inlay com a patela de duplo domo
inlay usando proteses sem LCP . Em contraste com o estudo de Rand e Gustilo , a patela
insert apresentou mais tilt lateral que a onlay com a flexao .
- Embora a patela onlay tenha uma longa historia clinica de uso , o formato ideal ainda
nao foi achado , apesar dos existentes : circular ; domo-oval ; oval ; domo-sombrero ;
metal-back .
- Em realcao ao melhor metodo de fixacao , ainda existe duvida se com um peg largo
central , ou tres menores e cimentada ou nao .
- O desenho com tres pegs e cimentada de todo polietileno apresenta boa longividade
tendo como vantagem sobre o peg unico, um menor comprometimento da
vascularizacao intraossea , melhor atuacao sob forca de cizalhamento , e reduzindo o
risco de fratura de patela . A fratura de patela em estudo foi menor com tres pegs do ue
com um unico peg ( 2,1% ) a (4,7% ) . A desvantagem de tres pegs e o risco maior de
quebra dos pegs e subsequentemente afrouxamento do componente , com dois estudos
mostrando falencia por fadiga dos pegs pequenos nesses implantes novos cimentados ,
de todo polietileno .
-Implantes com metal-back onlay apresentam resultados historicos mistos . A proposta
desses componentes e de distribuicao teorica de carga uniforme pelo metal ao osso
patelar em contato e com isso diminuir a tendencia de deformidade do componente sob
estresse . Essa vantagem teorica nao foi demonstrada na pratica com altas taxas de
falencia do componente . Essas falencias sao devidas a debris , sinovite por proliferacao
do de inducao metalica . A nova geracao de metal-back apresentaram novos bons
resultados com as series mais reportadas com componente rotatorio patelar de Low
Contact Stress ( LCS ) .
- Indicacao cirurgica : nao existe uma indicacao cirurgica absoluta para a
ressuperficializacao patelar , mas inumeras indicacoes relativas existem .
RESSUPERFICIALIZACAO
INDICACAO
* idade avancada
* dor anterior
* artropatia inflamatoria
* obesidade
* mulher
* historia de subluxacao
ou mautracking
* desgaste da patela
CONTRA-INDICADA
* jovem
* artrite nao infla
matoria
* magros
* magros- hipopla
sia
* cartilagem OK
* congruencia
139
* troclea anatomi
ca do implante
140
- A historia natural da fratura patelar em PTJ foi descrita por GOLDBERG e descrita em
quatro formas : Tipo I : a fratura ocorre no meio do corpo ou polo superior , sem
envolver o implante , cimento ou mecanismo quadricipital . Tipo II : fratura rompe o
mecanismo quadricipital ou a composicao cimento-implante -osso . Tipo IIIA : fratura
envolvendo o polo inferior da patela com ruptura do tendao patelar ; Tipo IIIB fratura
sem deslocamento para o polo inferior da patela . Pacientes com Tipos II e IIIA
necessitam de tratamento cirurgico , Tipo I ou TIpo IIIB sao melhores tratadas
conservadoramente .
- Em relacao ao afrouxamento do componente patelar : e ua complicacao incomum , a
incidencia e de 0,6% a 1,3% . Tecnica de cimentacao pobre , comprometimento vascular
, deficiencia ossea e preparacao inadequada do componente patelar . Apesar a taxa de
soltura de componente patelar seja baixa , a taxa de complicacao relatada para revisao
isolada e alta . As opcoes de tratamento sao : observacao , revisao do componente ,
remocao do compoonente e debridamento patelar , patelectomia . Em geral , resultados
satisfatorios tem sido obtido em 83% dos joelhos .
- Em relacao a sindrome do clunk patelar : foi descrita por Hozark e colegas em 1989 ,
pode ser implicada como caisa de dor anterior em certas proteses PS e em outras
proteses que nao podem suportar flexoes profundas . Uma fibrose hiperplasica e
formada na juncao do polo proximal da patela e posterior ao tendao auadriceps como
resultado de impingimento do quadriceps contra o limite anterosuperior do
intercondilo . Esse nodulo aloja-se no intercondilo femoral do componente durante a
flexao e desloca-se com um barulho audivel " clunk " quando o quadriceps e a patela se
desloca com a extensao . A presenca desse clunk e notada especialmente em joelhos
com grande ADM .
- A colocacao do componente patelar superiormente , quase sempre cursa com formacao
de fibrose nodular .
- Geralmente o clunk inicialmente e assintomatico , porem com o passar do tempo
torna-se sintomatico . O tratamento tanto aberto quanto por artroscopia sao indicados
para joelhos com sintomas .
- Em relacao a ruptura tendinea : ruptura do quadriceps ou tendao patelar sao
infrequente em PTJ . Incidencia de 0,17% a 2,5% . O uso extensivo do release lateral
pode predispor a ruptura quadricipital .
- O tratamento da ruptura do tendao patelar e carregado de complicacoes . Retardo
extensor , fraqueza quadricipital , aumento da re-ruptura , limitacao de flexao . Tecnicas
cirurgicas podem ser : grampos , parafusos , autoenxerto , aloenxerto , reconstrucao com
aumento de ligamento sintetico . O uso de flap de gastrocnemio medial para fornecer
tecido para reparo tambem e citado .
- Cirurgia de revisoes : em geral as opcoes sao manter o implante preexistente , remocao
e colocacao de um implante novo , resseccao patelar ( remocao da protese com retencao
de concha ossea ) , enxerto de osso patelar auto ou alo , patelectomia .
- Em 50% das revisoes de PTJ , o componente patelar esta bem fixado .
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CAP 90
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- Nem todos os pacientes sao candidatos a tecnica MIS . A deformidade deve ser
limitada a menos de 15 de varo , 20 de valgo , contratura de flexao menor que 10
com ADM minima de 90 , pois deformidades maiores que essas exigem grandes
liberacoes de partes moles . Pacientes com diabeltes , AR , e cirurgia previa .
Clinicamente , nos notamos que pacientes homens com grandes musculos , pacientes
obesos , e pacientes com femur largo e tendao patelar curto requerem grandes
exposicoes .
- A incisao parapatelar medial limitada se extende 2 a 4 cm para dentro do quadriceps .
Essa tecnica geralmente permite subluxacao lateral da patela sem eversao e permite
exposicao adequada da junta .
- O autor recomenda o corte da tibia anteriormente .
- Muita pouca disseccao do coxim supra patelar deve ser realizada para evitar
sangramento e formacao de fibrose . O autor sempre tenta manter o coxim gorduroso
infra patelar .
- A patela e preparada por ultimo no ponto de vista do autor . O implante tibial deve ser
colocado primeiro .
- Em relacao a abordagem subvasto : tem a vantagem de uma disseccao em um plano
natural de disseccao e preserva o mecanismo extensor , diminuindo a instabilidade
patelar .
- Uma incisao e feita longitudinalmente ao longo da borda medial do tendao patelar e
patela . Uma incisao transversa e entao realizada no VMO e separado do septum
intermuscular . Esse acesso nao viola o mecanismo extensor ( tendao quadricipital ) e
expoe o joelho ao longo do plano intermuscular . Essa via e equivalente a para patelar
porem no pos operatorio evolui com menos dor e mecanismo extensor mais forte . Ele
nao recomendado para idosos , musculosos , joelhos rigidos . Deve-se ter cuidado com a
arteria genicular descendente adjacente ao tuberculo dos adutores , a arteria do septum
intermuscular , nervo safeno .
- Em relacao a incisao midvasto : na borda supero medial da patela a incisao e extendida
para dentro do musculo . A fascia do vasto medial e incisada e o musculo separado por
suas fibras . Vantagens desse acesso sao menor dor em PO , preservacao da
vascularizacao patelar , melhora do tracking patelar , melhor fortalecimento
quadricipital em PO , menor perda sanguinea , menor hospitalizacao . Esse acesso pode
ser dificil em obesos , joelhos rigidos e com ADM limitada .
- O acesso quadricipital - sparing ( escasso ) : O joelho e colocado em extensao e o corte
patelar e realizado primeiro . A resseccao da patela primeiro concede ao cirurgiao um
maior campo cirurgico para trabalhar nos cortes tibial e femoral . Apesar disso nao e
mandatorio a ressuperficializacao da patela .
- Alternativamente , um joelho em valgo pode ser abordado lateralmente , mas isso nao
e absolutmente necessario .
149
- Em relacao ao PO , a carga e ADM sao realizadas assim que o paciente estiver alerta .
- Em relacao aos resultados , mostrou uma menor perda de sangue ~ 100 ml menos que
a tecnica padrao . Menor indice de dor ~ 2 pontos menor que a tecnica padrao .
- A tecnica MIS nao esta relacionada ao tamanho da incisao , e sim a violacao de
estruturas anatomicas da junta . Na tecnica MIS nao deve violar o mecanismo extensor e
nao deve violar o coxim supra patelar . A tecnica MIS deve ser um acesso capsular , e
deve permitir uma recuperacao mais rapida e confortavel . A extensao da artrotomia
para dentro do quadriceps ou vasto medial sao variacoes do acesso quadriceps- escasso .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PUJ UNICOMPARTIMENTAL PERSPECTIVA
EUROPEIA CAP 81
- A PUJ e uma ressuperficializacao conservadora do joelho que preserva os outros dois
compartimentos e o mecanismo cruzado , que atua como qatro barras unidas guiando o
movimento femorotibial .
- O objetivo da MIS e reduzir a hospitalizacao e acelerar a reabilitacao .
- O conceito usado na PUJ e baseado na congruencia total da superficie articular , que
objetiva aumentar a area de contato e reduzir o desgaste do polietileno . Componentes
recuperados demonstram desgaste linear de 0,03 mm/yr or menos ( 0,01 mm/yr ) depois
da funcao normal do joelho .
- Necrose avascular e sempre uma indicacao classica , apesar de uma progressao da
osteonecrose ter sido descrita por Marmor .
- Qualquer forma de artrite , como AR e considerada uma contraindicacao formal
devido a sua forma de progressao rapida . Pouca condrocalcinose , que e mais um
achado radiografico , pode ser aceitavel para PUJ em contraste com a condrocalcinose
produtiva geralmente associada a efusao ciclica do joelho .
- E necessario pelo menos 90 de flexao para a colocacao do componente femoral .
- Hernigou e Deschamps estudaram a importancia do slope nesse tipo de protese , e
recomendaram slope ate 7 se o LCA estiver ausente no momento da implantacao . O
autor tem proposto a reconstrucao do LCA e a PUJ no tempo da cirurgia em alguns
grupos de pacientes .
- O autor tem mostrado que sua experiencia para indicar osteotomia e um grupo de
jovem , obesos , pacienntes que necessitem de atividades , artrose unicompartimental .
- Scott e colegas assumem a PUJ em dois grupos de pacientes : pacientes com artrose e
meia-idade ( especialmente mulheres que se submetem a sua primeira artroplastia ) e
octagenarios ( sua ultima artroplastia ) .
150
- Obesidade e uma contraindicacao relativa em PUJ . A PUJ tem mais chance de falhar
em um homem ativo e pesado de meia idade do que em um obeso , sedentario .
- O autor utiliza Rx panaromaico do membro com carga para calcular o eixo anatomico
femoral e o eixo mecanico do membro para saber quanto dar de valgo no corte femoral .
Qualquer outra deformidade observada nao deve ser corrigida no momento da cirurgia .
- Scott sugere que deformidades acima de 15 de varo e valgo nao se enquadram no
perfil para PUJ .
- O release ligamentar colateral deve ser evitado para evitar o risco de subluxacao
femorotibial frontal . Em casos raros de deformidades metafisarias o autor indica
osteotomia associada a PUJ .
- Pode-se realizar um Rx com estresse em valgo para observar o tamanho real da
cartilagem lateral e observar se ocorre correcao ou sobrecorrecao do eixo , se isso nao
ocorrer , devera ser realizdo m release ligamentar para o balanceamento e a necessidade
de uma PTJ .
- Embora o estado da articulacao patelofemoral nao ser criterio para algubs autores , a
perda total da cartilagem nessa articulacao ,para o autor , e uma contraindicacao para
esse procedimento .
- Em trabalho de LAskin , de 300 PTJ , 15% apresentavam criterios de Scott e Kozinn
para unicompartimental na inspecao intra-operatoria .
- A tecnica MIS e a de escolha atualmente para a PUJ sem eversao da patela , e sem a
incisao do quadriceps .
- o primeiro passo e avaliar a junta com 45 de flexao para checar a resistencia do LCA
com gancho alem da patelofemoral e o outro compartimento tibiofemoral .
- No corte tibial , a parte diafisaria do guia e paralela a crista tibial anterior , e a posicao
anteroposterior do guia e ajustada distalmente para reproduzir o slope tibial geralmente
de 5 posteriormente .
- A altura do resseccao tibial horizontal deve reproduzir a altura do planalto lateral nao
afetado . O corte no plano frontal e realizado em angulo certo com o eixo mecanico ou
com 5 de acordo com a deformidade epifisaria . O tamanho ideal para o componente e
um que forneca a melhor cobertura mediolateral sem sobrecrescimento nas estruturas
moles mediais , nas proteses para artrose medial .
- A tecnica para corte femoral deve reproduzir o angulo anatomico/mecanico ,
permitindo resseccao perpendicular ao eixo mecanico . A colocacao do componente
femoral deve ser colocada no centro mediolateral do condilo femoral e centrado sobre o
componente tibial quando o joelho for extendido . No caso de colocacao mediolateral
falsa , existe risco de impingimento da espinha tibial ou ficar fora do limite de
carregamento do polietileno .
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enfatizar que esse corte nao e um acesso subvasto . O LCM profundo sofre um release
para aumentar o campo cirurgico . Esse release nao e obtido para corrigir a deformidade
. Esse e o comeco da divergencia da PUJ para a PTJ .
- O objetivo da cirurgia e repor um lado e balancear as forcas para que a artroplastia e o
compartimento oposto compartilhem igualmente a carga . Se o LCM sofre release existe
potencial para sobrecarga no lado oposto , com resultante dor e falencia .
- Com a cirurgia minimamente invasiva , a patela nao e evertida no procedimento e o
vasto medial nao e violado nem por divisao de incisao ou abordagem subvasto .
- O diagnostico artroscopico nao e necessario mas pode algumas vezes ser incluido para
confirmar a anatomia do lado oposto em um caso nao usual .
- Em relacao a tecnica intramedular , a profundidade do corte distal femoral afeta o gap
de extensao e tambem o valgo anatomico do femur distal . O angulo ( ou inclinacao ) do
corte determina a perpendicularidade do componente da superficie do plato tibial em
extensao completa ( a inclinacao do componente femoral e definida como o angulo
entre o eixo longo do componente referenciado ao eixo da diafise tibial ) . Contratura
em flexao do joelho pode ser corrigida com PUJ medial mas nao com troca lateral . Se
existir uma contratura em flexao e o valgo anatomico femoral for de 5 ou menos no
joelho varo , o padrao de osso removido sera milimetro por milimetro para a colocacao
da protese . Se o femor distal tiver 6 de valgo ou mais em um joelho varo , 02 mm de
osso adicional e removido do femur distal para diminuir o excesso de valgo e aumentar
o espaco em extensao completa . Aumentando o espaco em extensao completa , ajuda a
corrigir a contratura em flexao e permite ao cirurgiao diminuir a profundidade associada
do corte tibial .
- A resseccao na eleva a linha articular femoral como na PTJ . Muitos dos componentes
da PTJ removem no minimo 09 mm distal o que nao muda adversalmente a revisao
futura .
- Em um joelho valgo , o maximo aceitavel de deformidade e 15 e o corte distal
femoral deve ser realizado milimetro por milimetro .
- Como o condilo lateral e menos proeminente que o condilo medial em extensao
completa , contratura em flexao nao pode ser corrigida tao facil no lado lateral . Um
corte mais fundo no lado lateral ira aumentar o valgo sem mudanca do gap de extensao
significativamente .
- O corte tibial e realizado com guia extra medular .
- O gap de flexao e geralmente mais largo que o gap de extensao devido a contratura de
flexao que e presente na maioria dos joelhos com artrite .
- O corredor do femur deve ser um pouco menor que a superficie condilar original e
deve ser perpendicular ao planalto tibial com 90 de flexao e centrada medial para
lateral no condilo . Se a divergencia condilar femoral e extrema com 90 de flexao , o
componente femoral deve ser posicionado perpendicular a superficie de corte tibial
( paralela ao longo eixo da tibia ) . Esse posicionamento pode resultar em alguma
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82-17
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- Em relacao a revisao da PTJ : pacientes com Hb pre operatorio menor que 13 g/dl
foram significativamente maior o indice de transfusao .
- Em relaao a artroplastia bilateral : Keating e associados mostraram indice de 5,42 g/dl
de diminuicao do Hb em paciente em procedimento bilateral contra 3,85 g/dl de
diminuicao para procedimento unilateral . No grupo de bilateral , 82% necessitaram de
transfusao com hemoglobina entre 10 a 13 g/dl , sendo que no grupo com Hb maior que
13 g/dl receberam em 60% .
- A drenagem no PO foi de 1367 +- 560 ml na PTJ unilateral , e 2773 +- 494 ml nas
bilaterais .
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dobradica rotatoria . O palto doador nao pode ser maior que o do paciente . O aloenxerto
e aderido ( encaixado ) na tibia receptora , e amarrado temporariamente , ate a
colocacao da haste .
- O tendao patelar do paciente e suturado ao aloenxerto que passa profundamente . A
musculatura quadricipital e fechada de forma " jaquetao " .
- Aproximadamente 10 cm de cortical tibial e fixada com fios de aco . Tenta-se evitar a
utilizacao de parafusos e aloenxertos para minimizar o risco de absorcao .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MEGAPROTESES PARA TUMORES DE JOELHO
CAP 110
160
- Sao realizadas ~ 30.000 cirurgias de revisao de protese por ano nos EUA , mais ou
menos 10% de todas as proteses de joelho realizadas .
- A recuperacao dos componentes para avaliacao laboratorial e de extrema importancia
para a evolucao dos implantes . Essa pratica iniciou-se no comeco dos anos 80 com
Hood .
- Morrey separou as falhas dos implantes baseada em tres fatores maiores : o paciente ,
o procedimento , e o dispositivo .
- Em relacao aos fatores do paciente : niveis de atividades , reacoes fisiologicas
adversas sao dificeis de controlar , e em alguns casos , impossivel de evitar .
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ARTROSE *
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CARACTERISTICA
estimula condrocito
e o metabolismo do
sinoviocito .
inibe degradacao
enzimatica e previne
trombo de fibrina em
tecido periarticular .
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4 ml
alta
sem cor/ amarelo palido
transparente
200/mm3
25%
25%
50%
ausentes
2,5g/dl ~ 25% serica
90% serica
negativa
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CARTILAGEM
CARTILAGEM ARTICULAR : BIOMECANICA , BIOLOGIA E
CICATRIZACAO
- A cartilagem articular promove lubrificacao , apoio a acarga e e deformada com
choque . Ela nao possui suprimento sangineo ou linfatico ou terminacao nervosa ,
porem e protegida pelo sistema imune . Ela possui a capacidade de permitir a junta
sinovial uma baixa friccao ao movimento e o permitir ser realizado sem dor . Em
relacao a forma de tratamento temos 4 opcoes : ( restore ) restaurar , ( replace )
recolocar , ( relieve ) aliviar , ( resect ) retirar .
- Ela consiste primeiro de uma matrix extracelular com uma populacao de celulas
esparsadas . Somente um tipo de celula e presente em uma cartilagem normal , o
condrocito altamente especializado . Esses condrocitos diferenciam-se nas diferentes
camadas cartilaginosas pelo tamanho , formato e atividade metabolica , mas todas essas
celulas apresentam organelas necessarias para a producao de matriz . Ao redor dos
condrocitos estao presentes matriz e nao outros condrocitos . Para a manutencao da
superficie articular , ocorre um turnover de macromoleculas da matriz , que e ,
continuamente reposta da degradacao de componentes da matriz .
- A matriz da cartilagem articular consiste de dois componentes : fluido de tecido ,
macromoleculas estruturais que dao ao tecido propriedades mecanicas de rigidez e
resistencia . Em relacao ao tecido fluido , a agua contribui com mais de 80% do peso
molhado da cartilagem articular .
- Esse tecido fluido contem gases , proteinas , metabolitos e alta concentracao de
cations para balancear a carga negativa das proteoglicanas .
- Em relacao a estrutura macromolecular , apresenta , colageno , proteoglicanas e
proteinas nao colagenosas que contribuem por 20% a 40% do peso molhado do tecido .
O colageno contribui com 60% do peso seco da cartilagem , proteoglicanas com 25% a
35% e as proteinas nao colagenas com e glicoproteinas com 15% a 20% . Os colagenos
sao distribuidos unifirmemente pela profundidade da cartilagem exceto pelo colageno
rico na zona superficial .
- A carilagem articular , como outros tecidos , contem muitos tipos de colagenos
distintos como tipo II , VI , IX , X e XI . Essas estruturas conferem forca e rigidez
tensil . O principal colageno da cartilagem articular e o tipo II , 90% a 95% , a funcao
do colageno tipo IX e XI sao incertas , porem deve ajudar na estabilizacao do colageno
tipo II . O tipo VI e uma importante parte da matriz que esta a circundando
imediatamente o condrocito e ajuda o condrocito a uni-lo matriz .O calageno X esta
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- Nao existe resposta inflamatoria ao tecido lesado a menos que tenha envolvimento do
osso subcondral na area danificada .
- Lesoes condrais que penetram no osso subcondral nao irao cicatrizar mas poderao
evoluir para osteoartrose por degradacao enzimatica ou desgaste mecanico .
- O tecido de reparacao deve ser capaz de vestir e selar o defeito com boa adesao ao
osso subjacente e completa integracao da cartilagem ao redor . Deve ser capaz de
resisitir ao desgaste mecanico do tempo e gradulamente ser incluido no turnover natural
da cartilagem .
- Qualquer tecnica de interfira com osso subcondral e osso trabecular pode nao estar
apta para restaurar a unidade funcional da cartilagem , especialmente a funcao de
absorcao de choque .
- Tecnicas que afetam a placa e osso subcondral sao : abrasao , artroplastia , multiplos
furos e multiplas microfaturas . Todas essas tecnicas pode resultar em dureza do osso
subcondral e trabecular . Enxerto osteocondral pode afetar a funcao do osso subcondral
e trabecular porque a parte ossea do plug tem que ser absorvida , revascularizada e
remodelada .
- O transplante de condrocito nao viola o osso subcondral ou o trabecular . Ao
contrario , para o sucesso com essa tecnica , o sangramento do osso subcondral deve ser
evitado para que os fibroblastos ou celulas tronco nao sejam introduzidas e resultem em
um reparo fibroblastico .
- Em 1965 , Smith obteve sucesso em isolar e realizar crescimento de cultura de
condrocitos pela primeira vez .
- Em 1987 , o primeiro trasplante autologo de condrocito foi realizado no joelho de
humano no departamento de ortopedia da universidade de Goteborg .
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Alguns casos com edema em pos operatorio recente . A amioria dos sintomas
desaparecem com a fisioterapia . Os casos que nao melhoraram foram tratados com
desbridamento artroscopico ( hipertrofia periosteal ou fibrilacao ) .
- Nenhuma infeccao foi relatada . Foram relatados alguns casos de aderencia articular ,
infeccao de ferida superficial , hipertrofia sinovial , e hematoma pos operatorio .
- Em relacoes as indicacoes futuras , sera usada em multiplas lesoes em pacientes jovens
, ou lesoes bipolares ( articulacao osso-osso ) .
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a hipertrofia do periosteo ( enxerto ) foi de 15% e foram tratadas com sucesso por
artroscopia e condroplastia .
- Eles observaram que a taxa de sucesso dobra se o procedimento for realizado no
primeiro ano de lesao . O tempo medio de retorno para a atividade de futebol foi de 18
meses .
- Classificacao topografica de Fulkerson de lesao patelar para avaliacao da
anteromedializacao da TAT :
- Tipo I : polo inferior da patela
- Tipo II : faceta patelar lateral
- Tipo III : faceta patelar medial
- Tipo IV : central global , defeito pan patelar
- Em pacientes com defeitos I ou II a retirada da carga desses dois lugares com
osteotomia resulta em 87% de bons a excelentes resultados , e 100% desses pacientes
disseram que realizariam o procedimento denovo . Pacientes com tipo III , mostraram
55% de bons a excelentes resultados e com o tipo IV somente 20% apresentaram bons
resultados . Lesoes da troclea central sao associadas a lesoes da faceta medial , e todos
os pacientes com lesao da troclea central tiveram mau resultados . Foi concluido nesse
trabalho que o sucesso da anteromedializacao da TAT e dependente da localizacao do
defeito .
- O autor pensa que a ICA oferece um papel complementar , nao previamente avaliado ,
que pode melhorar a dor sintomatica e melhorar a funcao em pacientes jovens no qual a
osteotomia nao foi um sucesso e a reconstrucao protetica nao e desejada . Nos temos
seguidos o algoritimo no manejo clinico dos pacientes com doenca patelofemoral .
- O sucesso do tratamento esta na identificacao de : 1- tilt patelar ; 2- subluxacao patelar
; 3- local da condrose .
- O release artroscopico e overused . Ele e efetivo para tilt patelar isolado sem
subluxacao da patela quando as estruturas retinaculares estao contraidas e a mobilidade
patelar e limitada .
- Se a subluxacao e associada com tilt patelar , o release artroscopico nao deve ser
realizado . Subluxacao persistente e tilt guiam para uma sobrecarga mecanica com
subsequente desgaste condral progressivo . Em pacientes com anormalidades mas sem
mudancas condrais , a medializacao do TAT realizada com o release lateral e altamente
efetiva sem translacao anterior .
- Quando a mudanca condral sao Fulkerson I ou II , a anteromedializacao da TAT
apresenta altas taxas de sucesso , associada a release lateral e avanco do VMO .
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A TECNICA DA MOSAICOPLASTIA
CAP 23
- Primeiro , o sitio doador deve ser retirado de uma area sem carga . A utilizacao de
fragmentos grandes pode causar incongruencia no sitio receptor . Para corrigir este
problema , a altermnativa foi a realizacao de varios enxertos pequenos , com um padrao
de implantacao de mosaico .
- Inicialmente foi indicado para correcoes de defeitos em condilos femorais area de
carga e patela . Consideracoes teoricas e praticas sugerem que o defeito deve ter entre
1,0 a 4,0 cm2 . Essa limitacao e determinada pelo sitio doador e outras circunstancias
tecnicas .
- O limite etario superior parece ser 55 anos para esse tipo de transplante .
- E importante lembrar que a causa basica da lesao condral deve ser investigada e
tratada .
- Apos mosaicoplastia isolada , o paciente pode realizar ADM plena imediata , porem
deve permaneceer sem carga por 2 a 3 semanas de PO , e 2 semanas de carga parcial
( 30 kg a 40 kg de peso ) .
- Contra indicacoes de mosaicoplastia sao : infeccao , tumores , AR generalizada devido
a alteeracao biomecanica envolvida .
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nessa populacao . Em geral nos abordamos esses pacientes pela reconstrucao ligamentar
e reparo meniscal ou meniscetomia parcial como procedimento primarios . Nesses casos
o autor utiliza a tecnica de microfraturas , e faz o protocolo acelerado de reabilitacao do
LCA sem proteger especificamente a microfratura . Se o paciente persistir com sintomas
, pode ser da lesao condral e um procedimento secundario sera realizado 12 meses ou
mais tardiamente a reconstruca odo LCA .
- No caso da necessidade de uma osteotomia para a correcao de eixo , ela propria
protegera a area de cartilagem reparada , e pode ser realizada simultaneamente . Nao
esta certo quanto de mau alinhamento pode ser tolerado , porem mais que 5 de varo ou
valgo do alinhamento femorotibial normal e geralmente nao aceitavel .
- Desbridamento artroscopico e condroplastia : e o tratamento de escolha em pacientes
idosos principalmente aqueles com envolvimento difusos . Pacientes jovens com area de
envolvimento menor que 01 cm2 e baixa atividade pode ser tratado desta maneira .
McGinley demonstrou seus resultados em trabalho com essa tecnica em joelhos
Ahlbach 2 e 3 , candidatos a artroplastia mas que se submeteram ao desbridamento
astroscopico como procedimento temporario . Com media de 13,2 anos de PO , 67%
nao haviam se submetido a artroplastia .
- A tecnica de estimulacao medular etem melhor indicacao para ass lesoes em joelho
sem mau alinhamento significante . As microfraturas sao indicas para lesoes de
espessura total perda de cartilagem na area de carga e femur e troclea . Lesoes entre 01 e
02 cm2 sao provavelmente melhores tratadas com essa tecnica , apesar de lesoes com
mais de 10 cm2 serem manejadas com essa tecnica . Contraindocaoces sao idade maior
que 60 anos e alinhamento mecanico de eixo maior que 5 de varo ou valgo . Em estudo
recente de Knusten entre ICA e microfraturas , nao foi observado diferenca em 2 anos
de follow up . Em comparacao a taxa de reoperacao foi maior na ICA 25% do que na
microfratura 10% .
- Em relcao ao plug osteocondral autologo : sao indicados para lesoes de 01 a 04 cm2 .
No entanto sao relatados tratamento com essa tecnica para lesoes acima de 08 cm2 . O
autor utiliza multiplos plugs centrais e microfraturas na periferia . O tratamento de
lesoes grandes sao limitados pelo sitio doador . Resultados bons a excelentes sao vistos
no femur 92% e 88% na tibia pela escala de Cincinnati modificada . As
contraindicacoes saao idade acima de 50 anos , mau alinhamaento e instabilidade .
- Em relacao a implantacao condrocito autologa ICA : sao melhores utilizadas em lesoes
largas , tipicamente de 02 a 10 cm2 que envolva um unico condilo . A tecnica cirurgica
envolve dois estagios que sao separados por meses e anos . Melhores resultados sao
vistos nos casos de lesoes unicas do que em lesoes em " beijo " opu multiplas . No
estudo de Brritberg 90% de bons resultados no femur de acordo com Cincinnati , 58%
nas lesoes trocleares , 75% em lesoes multiplas .
- Em um estudo recente prospectivo, randomizado feito por Knusten comparando ICA
com microfraturas falhou em demonstrar vantagem clinica ou histologica no grupo
submetido a cirurgia de ICA em dois estagios , alem da taxa de reoperacao terr sido o
dobro no caso de ICA se compararmos com as microfraturas .
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sendo limitaado o sitio doador . Em 1999 , nos EUA , os bancos de sangue distribuiram
750.000 aloenxertos .
- Os enxertos autologos parecem ter mais viabilidade ao longo do tempo . As
disvantagens de osso autologo e cartilagem incluem limitado tamanho da doacao e
morbidade do sitio doador de areas sadias articulares .
- Em muitos centros , um atraso significante na implantacao e necessario enquanto se
aguarda a cultura e a viabilidade do enxerto . Esse atraso parece aceitavel porque
estoque parece mostrar viabilidade de enxerto em ate 28 dias com um declinio
significante apos 14 dias . Na instituicao do autor enxertos sao tipicamente usados com
48 a 72 hs para maximizar a viabilidade do condrocito .
- Alguns fatores foram relacionados com a habilidade de cicatrizacao da cartilagem :
1- idade biologica da cartilagem : condrocitos de animais imaturos apresentam grande
habilidade para se proliferarem e sintetizar matriz cortilaginosa .
2- tamanho do defeito : Convery mostrou que pequenos defeitos com < 03 mm
apresentam melhor capacidade de cicatrizacao . O autor demonstrou relacao entre
aumento do tamanho da lesao e diminuicao da capacidade de cicatrizacao .
3- CPM : tem sido relatado com melhorar a habilidade de cicatrizacao de defeitos com
espessura total .
- A vantagem da FOBA em relacao aos outros metodos e o fato que eles nao requerem
reparo cartilaginoso ou regeneracao , ela so depende da sobrevivencia do condrocito e a
nao ocorrencoa de rejeicao .
- Estudos de FOBA tem demonstrado que condrcitos permanecem vivos em enxertos
com 17 anos de evolucao . Tem sido mostrado que mesmo com o comgelamento mais
cuidadoso e descongelamento , um valor aceitavel de viabilidade de condrocito nao e
obtido quando aloenxertos congelados sao usados .
- A combinacao de tecido de FOBA nao e necessaria pois a matriz que circunda o
condrocito o isola das celulas imunocompetentes do hospedeiro , e em efeito os
condrocitos vivem em um envoltorio imunoprotegido .
- O aloenxerto osseo funciona como um suporte que eventualmente se incorpora com o
hospedeiro . Tres estagios constituem a incorporacao , a morte celular do osso doador
ocorre primeiro . Esse estagio so ocorre em tecidos frescos , porque tecidos congelados
evoluem com morte celular durante a fase de congelacao . o segundo estagio envolve a
revascularizacao do tecido doador e invasao de celulas do hospedeiro . A fase final e a
remodelacao , ocorre lentamente e pode levar anos par ser completada .
- Em relcao a estocagem do enxerto , criopreservacao nao tem obtido sucesso . O
enxerto deve ser transplantado o mais rapido possivel com segurancao . O autor
transplanta com 72 hs da morte do doador .
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- No programa do autor , o doador deve ser jovem com menos de 30 anos para prover
cartilagem boa e viavel . O enxerto e retirado dentro de 24 hs da morte com metodos
assepticos com toda a capsula intacata . O doador e escaneado para risco potencial de
HIV , hepatite B , e hepatite C . Esse processo inclui tests sorologicos para anticorpos
para HIV , antigeno HIV , reacao de cadeia polimerase , antigeno de superficie para
hepatite B , anticorpo de superficie para hepatite B , anticorpo nuclear para hepatite B ,
anticorpo para virus da hepatite C , e teste rapido reagente plasmatico para sifilis . Um
estudo separado de nodos linfoides completa o processo de escaneamento .
- Quando o aloenxerto e colhido em centros de bancos de ossos , a contaminacao pode
ocorrer antes dos cirurgioes obterem controles do tecido . Essa contaminacao pode ser
resultado de infeccao do doador , infeccao posmortem por bacteria do trato
gastrointestinal , contaminacao potencial que ocorre durante a colheita do enxerto . Para
reduzir a taxa de contaminacao alguns processadores de tecidos usam solucoes
antimicrobianas . Na instituicao do autor a estocagem do aloenxerto e realizada em
Ringeer lactato com 01 gr de cefazolina ou 50.000U de bacitracin a 4 C .
- Em relacao ao planejamento pre operatorio , deve-se orientar o paciente de todos os
riscos . Comparacoes sao realizadas entre as dimensoes mediolateral e anterroposterior
em Rx AP e lateral . Nao e realizado combinacao ABO .
- O time cirurgico e composto por duas equipes , uma para preparar o enxerto e outra
para preparar o recipiente .
- O defeito osseo e cortado ate atingir osso sangrante esponjoso . Todo enxerto com pelo
menos 10 mm de espessura deve ser fixado com parafusos esponjosos de 3,5 mm 04 4
mm . A utilizacao de parafusos de titanio e aconselhado para a utilizacao de RNM
posteriormente .
- O enxerto nunca e colocado para corrigir alinhamento , isso e conseguido com
osteotomia antes ou ao mesmo tempo da implantacao do aloenxerto . A osteotomia e
realizada para diminuir a carga no enxerto com discreta sobrecorrecao e amu
alinahmento . Se o alinhamento envolver o mesmo lado da junta com o enxerto , a
osteotomia deve ser realizda alguns meses antes para permitira a revascularizacao do
osso . O eixo biomecanico do membro e mensurado e sobrecorrigido para 2 a 3 .
- O manuseio em PO do autor . O paciente e colocado em brace ( apoio isquial ) por 01
ano para proteger o joelho de carga total . Pacientes sao permitidos realizar carga com
brace quando a osteotomia for consolidada , geralmente em 8 a 12 semanas .
- A uniao completa entre osso hospedeiro e enxerto se da em 06 meses , e uma porcao
significante do enxerto e trocada em 01 ano , embora o enxerto pode ser colapsado em 2
a 3 anos . Rx de follow up pode ser feito em 6 semanas , 3 meses , 6 meses para
documentar a uniao do enxerto ao osso receptor . RNM e realizada em todos pacientes
para documentar o estatus da cartilagem , osso e meniscos , em pelo menos 5 anos de
PO .
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- O tratamento para defeitos pos traumaticos do condilo femoral e plato tibial com
FOBA tem sido relatado pelo cirurgiao senior com sobrevida de 95% em 5 anos e 66%
em 20 anos de follow up .
- Osteonecrose espontanea nao tem sido provada em ser uma indicacao ideal para esse
procedimento devidos a resultados insatisfatorios .
- O autor raliza a osteotomia em mais da metade dos pacientes quando o eixo de carga
passa pelo compartimento que ira receber o aloenxerto .
- O autor demonstra bons resultados com trasnplante de meniscos e aloenxerto
osteocondral com melhor sobrevivencia .
- Em analise de Kaplan-Meier , pacientes que realizaram transplante de mensicos ,
relainhamento de membro , ou ambos apresentaram bos resultados em 10 anos como os
pacientes que se submeteram a transplante osteocondral sozinho devido a osteotmia ou
o transplante de meniscos serem desnecessario .
- Conversao para PTJ foi realizada em 1/3 dos pacientes em 10 anos . Essa evolucao na
opiniao do autor nao indica falencia do procedimento , porque a PTJ poderia ser a unica
solucao se a FOBA nao tivesse sido realizada . Nesses casos a FOBA levou ao paciente
alguns anos adicionais de funcao antes da realizacao da PTJ .
- A presenca de aloenxerto nao tornou a PTJ mais dificil de se realizar .
- Em relcacao as complicacoes : podem ser classificadas em nao especificas do
procedimento e especificas . As nao especificas sao semelhantes em frequencia para
outras cirurgias do joelho e inclui infeccao de 1,9% e rigidez de 3% . Problema desse
procedimento pode ser a falencia da incorporacao do enxerto 2% a 4% , retardo de
consolidacao e pseudoartrose saao mais comuns em enxertos largos e osteonecrose .
Nao uniao e tratada com enxerto autologo e fixacao suplementar adequada .
- Estudos serologicos de Kiesau mostrou que de 72 enxertos , 25% tem sensibilizacao
de antigenos HLA antes do trasnplante , enquanto 86% tem sensibilizacao apos receber
o enxerto . Nao existiu relacao semelhante resposta imune e resultados clinicos nesse
estudo .
- Falencia de enxerto e dada por dor e sintomas mecanicos e evidenciass radiograficas
de fragmentacao e colapso .
- O risco de contaminacao por HIV e semelhante ao da transfusao sanguinea . Esse
rosco e quantificado para 1/493.000 HIV ; 1/641.000 linfocito-T virus ; 1/103.000 para
hepatite C ; 1/63.000 para hepatite B . O risco para a implantacao de aloenxerto para
HIV nao detectado e atualmente menor que 1/1.000.000 quando processo asseptico e
escaneamento do doador sao realizados .
- Malinin examinou as pecas e constatou que em 8,1% apresentava contaminacao por
Clostridium seno o mas comum o C. Sordelli . O autor conclui que quanto mais tempo
entre a morte e a doacao aumenta o risco de contaminacao . Cultura sanguinea do
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doador para isolar nao demonstrou acuracia em relacao ao testes de cultura do enxerto ,
e entao recomenda-se que se realizem culturas do enxerto .
- DIscussao : defeitos condrais menores que 03 cm de diametro sao melhores
conduzidos com microfraturas , trasnplante autologo de condrocito , mosaicoplastia ,
autoenxerto periosteal . A utilizacao dessa tecnica fica para defeitos que se extendem
para o osso subcondral com menos de 03 cm de diametro e 01 de profundidade .
Defeitos maiores que isso sao melhores conduzidos com FOBA . Melhores resultados
com FOBA tem sido demonstrado com tamanho correto , realinhamento , fixacao
interna para atingir condicoes ideais mecanicas para maximizar a viabilidade celular .
- Com 10 anos de follow up , mostrou-se 85% de sobrevida no lado femoral e 80% no
lado tibial .
- As desvantagens sao trasnmissao de doenca infecciosas .
- Conclusoes e recomendacaoes :
1- perda traumatica de segmento de junta e a melhor indicacao para FOBA .
2- selecao do paciente e uma consideracao vital .
3- condicoes mecanicas parecem mais importantes para o sucesso que fatores
imunologicos .
4- necessita-se de diminuicao de carga no aloenxerto colocado , devendo ser realizado
osteotomia se necessario .
5- fixacao interna do aloenxerto deve ser usada .
6- aloenxerto bipolar deve ser evitado , se possivel .
7- um menisco deve ser implantado se estiver ausente ou irreparavel .
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DISORDENS PATELOFEMORAL I
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- Patela : altura total 4,0 cm ; comprimento total 4,1 cm ; alturta da superficie articular
2,9 cm ; largura da superficie articular 3,8 cm ; espessura no nivel da crista 2,0 cm .
- Goodfellow encontrou uma nova crista ( secundaria ) que separava a faceta de Odd da
borda medial da patela . Essa crista e de cartilagem e nao pode ser vista em Rx .
- A cartilagem e mais espessa no nivel central ( crista ) , sendo a cartilagem deste local a
mais espessa do corpo ( acima de 5 mm ) .
- Uma crista tranversal pode separar as facetas em superiores ( maiores ) e inferiores
( menores ) em 71% .
- Grelsamer observou variacao de temanho entre o comprimento patelar e o
comprimento da superficie articular e classificou : TIPO I se a morfologia estiver em
torno de 1,2 a 1,5 . TIPO II aquela com indice > 1,5 ( longo polo inferior CYRANO ) .
TIPO III com indice < 1,2 ( pequeno polo inferior ) . Observou estatisitica de sem
sintomas 94% tipo I , 4% tipo II , 2 % tipo III . Em pacientes sintomaticos 76% tipo I ,
17% tipo II , 7% tipo III .
- WIBERG classificou a patela em tres tipos : e um quarto tipo foi adicionado por
BAUMGARTL . O tipo mais frequente e o II com 57% . O tipo I apresenta facetas de
tamanhos proporcionais ; tipo II apresenta faceta medial menor que a lateral ; tipo III
faceta medial marcadamente menor que a lateral que geralmente convexa ou vertical ;
tipo IV descrita por Baumgartl como formato de " Jaegerhut " Sem crista central ou
faceta medial .
- A juncao da troclea com o condilo marcada por um entalhe raso determinado pelo
contato com o menisco com o joelho em extensao completa . Essas marcas sao
assimetricas e a lateral e mais claramente evidente .
- O tendao patelar e mais espesso proximalmente que distalmente e a largura no centro
varia de 24 mm a 33 mm . A sua espessura varia de 3 a 5 mm . O comprimento
geralmente e de 3,5 cm a 5,5 cm .
- Em relacao ao retinaculo lateral : camada superficial obliqua , a camada profunda e
composta de tres estruturas : banda epicondilopatelar descrita por Kaplan estudos
mostram que esta presente em 65% das vezes .
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sendo a relacao M1/M2 aumentando com a flexao para valores acima de 1,5 Porem para
uma estimativa da articulacao patelofemoral pode-se considerar a relacao igual a 1 . A
forca de reacao patelar pode ser cauculada pela formula : FRP = 2Fquadriceps . cos
Junta/2 .
- O comprimento do braco do mecanismo extensor ( momento ) foi calculado por Grood
e apresenta seu valor maximo a 20 co m39,6 mm .
- Reilly e Martens calcularam a forca de reacao da articulacao patelofemoral sendo 0,5
vezes o peso do corpo com 9 de flexao ao caminhar ; 3,3 vezes o peso do corpo com
60 de flexao durante subir escada e descer escada ; e 7,8 vezes o peso do corpo aos
130 durante flexxao forcada . Grood encontrou em trabalho que a forca do quadriceps
aumenta de 90 a 50 , mantem-se constante de 50 a 20 e aumenta abruptamente de
20 a extensao . A forca relativa mantida de 50 a 20 e explicada pelo aumento do
comprimento do braco extensor no mesmo arco de movimento que produz uma melhora
da eficiencia do quadriceps necessaria para superar o aumento do momento da flexao .
Entretanto nos ultimos 20 de extensao , o momento extensor diminui rapidamente , em
fato , um forte quadriceps e requerido para permitir extensao completa .
- Em realcao a area de contato patelofemoral , Huberti e Hayes mediram a area de
contato com filme sensivel a pressao e acharam 2,6 cm2 em 20 de flexao , e 4,1 cm2 a
90 de flexao . Isso corresponde a aproximadamente 1/5 da cartilagem patelar total em
20 e 1/3 a 90 .
- Em 120 de flexao , o quadriceps entra em contato com a troclea femoral , e a area de
contato do tendao femoral e 3,4 cm2 em media Que representa 75% a area de contato
patelofemoral no mesmo angulo de flexao do joelho .
- Em 135 de flexao , a area de contato patelar assume um aspecto totalmente diferente ,
a faceta medial e livre de contato e enfrenta o intercondilo . Medialmente , contato e
dado entre a faceta ODD e a borda lateral do condilo medial . A faceta lateral contacta o
condilo femoral lateral .
- A forca de pressao patelofemoral e maior entre 60 e 90 de flexao .
- Paientes podem se queixar de dor retropatelar medial e dor em fossa poplitea . As
dores sao exarcebadas com exercicios que exijam do quadriceps . Descer escadas exije
mais contracao excentrica do quadriceps por isso e mais dolorosa que subir escadas
Onde se exije uma contracao concentrica .
- Osso e osso subcondral sao ricamente inervados .
- Em relacao a diagnostico diferencial , temos lesao de MoM poia dor pode ser referida
na interlinha medial e outra confusao pode ser dada por tendinite de popliteo ja que a
dor pode ser postero lateral .
- As dores sao em geral intermitentes e agravadas por subir escadas e agachar .
- Instabilidade e a segunda maior causas sintomatica patelar . A instabilidade pode
imitar as queixas de menscos ou insuficiencia ligamentar .
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- Sensacao de bloqueio pode ocorrer quando subir escadas ou quando vai sentar em uma
cadeira . Muitas vezes isso se deve a espasmos dos flexores e contratura secundaria da
capsula posterior e pode contribuir para um prolongado bloqueio .
- Muitas vezes pacientes com provlemas patelofemoral queixam-se de edema , isso
parece ser mais uma sensacao pois ao exame fisico nao se observa .
- Ao exame fisico avaliar se existe hipotrofia do vassto medial . A eversao da junta
subtalar e acompanhada por aumento da rotacao interna da tibia o que aumenta o angulo
Q e aumenta o comprometimento da patelofemoral . O eixo da articulacao subtalar
desvia-se ~ 23 antero medialmente ao eixo do pe e 41 inferiormente e posteriormente
em relacao a horizontal .
- Hughston e Walsh descreveram a posicao lateral da patela com o joelho fletido e
adotaram o termo " OLHO DE SAPO " . Essa patela esta associada a patela alta , que e
suspeitada clinicamente quando o fat pad nao esta visivel clinicamente .
- O deslocamento latero-medial da patela deve ser realizado com o joelho fletido 30 .
- A media do angulo Q aferida foi de 15 , sendo 14 +- 3 a media para o homem e
17 +- 3 para as mulheres .
- Francis estudou o angulo Q em pe e sentado e observou uma variacao de 0,9 no
homem e 1,2 na mulher . Portanto foi sugerido que a mensuracao do angulo Q seja
feita a 30 de flexao e com rotacao tibial externa maxima , pois essa posicao deve dar
uma mensuracao mais fidedigna do maximo vetor de valgo imposto a patela .Porem a
reprodutibilidade deste teste e pequeno . Portanto e melhor avaliar o angulo Q em 90
de flexao . Alteracao de eixo do tendao patelar em relacao ao eixo transepicondilar de
mais de 10 corresponde a anormalidade .
- A mobilidade patelar deve ser testada com o joelho e extensao completa e flexao de
30 .
- Com 20 a 30 de flexao a patela esta centrada na troclea e se observarmops
latealizaca o, isso se deve ao fato de frouxidao medial de estruturas estabilizadoras .
- Um joelho normal deve apresentar uma mobilidade medial maior que lateral .
- Turner e Smilie mensuraram a torcao tibial externa e encontraram como valor normal
~ 19 nos joelhos controles , o que aumentou para 24,5 em joelhos com instabilidades
patelofemoral e 24 para os joelhos com condromalacia . Como a rotao externa
aumentada em pacientes com Osgood-Schlatter , esse achado nao parece ser especifico
para disordens patelofemoral .
- Carson sugere que se a rotacao interna do quadril em extensao excede a rotacao
externa em mais de 30 , a anteversao femoral e aumentada . Insall e colegas sugeriram
que o aumento da anteversao do colo femoral pode estar presentes em joelhos com mau
alinhamento patelofemoral .
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- Ao exame fisico , devemos nos atentar que o retinaculo lateral pode estar menos
tensionado em extensao porem em flexao pode aumentar o tensionamento .
- Fulkerson encontrou em trabalho a ocorrencia de aumento de fibrose perineural e
moderada perda de fibras mielinizada . Isso e explicado por repetidas compressoes ao
nervo , e edema perineural .
- Em relacao ao tratamento conservador , repouso , restricao de atividades , treinamento
quadricipital para VMO . Comecar com isometricos e resistencia progressiva com o
joelho em extensao . Sao realizados 100 a 200 vezes em serie de 10 a 20 repeticoes .
Quando algum fortalecimento no quadriceps for conseguido , exercicios de pequeno
arco de isotonicos nos 30 finais de extensao sao introduzidos . No entanto exercicios
com o joelho fletido 90 para a extensao com peso nos tornozelos sao contraindicados .
- Deve-se realizar alongamento das musculaturas em volta do joelho . Alongamento do
TIT , tratar a pronacao do pe se presente ,
- A rotacao externa do femur e preferida . A maioria das fibras do VMO origina-de do
adutor magno , consequentemente , contracao do adutor durante a extensao do joelho
facilita a a atividade do VMO . Dor durante os exercicios deve ser evitada devido ao
efeito inibitorio da contracao muscular e resulta em musculatura atrofiada . Taping na
patela costuma melhoras a sintomatologia durante exercicios .
- As taxas de successo com o tratamento conservador com o protocolo de Mc Connell ,
sao de 60% .
- Em relacao ao tratamento cirurgico : falha do tratamento consrvador apos 6 meses .
- A indicacao primaria de um release retinacular lateral e a observacao de retinaculo
lateral tensos .
- A antomia do vasto lateral e descrita por Hallisey , e mostra que algumas fibras se
originam do septum intermuscular e nao do femur ( VLO ) , e devemos nos releases
lbera-los preservando o tendao do VL .
- Release retinacular - Johnson em estudo em 1989 , mostrou que o VLO e responsavel
por 47,5% da restricao ao deslocamento medial , seguido pelo TIT 16% e retinaculo
lateral por 5% .
- Quando realiza-se o release lateral deve-se tomar cuidado com a artteria genicular
supero-lateral que corre profunda as fibras retinaculares distal as fibras do VL .
- Ao fim do release deve-se poder realizar a elevacao da borda patelar ao menos 70 ao
eixo horizontal , e a patela deve ser livre para poder deslizar medialmente pelo menos a
metade de sua extensao Com o joelho fletido 30 .
- A tecnica de release com tesoura pelo portal artroscopico antero-lateral e de
MATCALF . Ele infiltra marcaina com epinefrina para diminuir o sangramento e dor
PO.
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- O uso da artroscopia para essa patologia deve ser desencorajada pois pode aumentar os
sintomas .
- O melhor metodo de comfirmacao diagnostica e o bloqueio simpatico que e realizado
bloqueando o ganglio lombar da cadeia simpatica . O teste positivo mostra alivio da dor
e aumento da temperatura da pele de pelo menos 1 C .
- Foi descrito que o curso da DSR e auto limitado .
- A fisioterapia deve ser realizada com mobilizacao ativa gentil , a mobilizacao passiva
deve ser desestimulada porque pode ser determinante para o aumento dos sintomas .
TENS pode estar associada a complicacoes .
- O bloqueio simpatico o metodo terapeutico mais efetivo porque ele bloqueia o ciclo
vicioso de dor . Por fim pode-se realizar a simpatectomia .
- Pode-se realizar cateter epidural com bupivacaina Que deve ser mantido ate 4 dias .
- Medicacao oral pode ser usada em adicao a terapia fisica como bloqueadores
simpaticos em casos mais avancados . Bloqueadores dos canais de Ca ( nifedipine ) tem
sido usado para obter vaso dilatacao .
- Corticoesteroides podem ser usados , porem com cuidados para efeitos colaterais de
altas doses .
PLICA SINOVIAL
- Primeiramente sua anatomia foi descrita por MAYEDA . JINO em 1939 descreveu a
aparencia artroscopica dessa plica .
- A plica suprapatelar divide o " pouch- malote " da articulacao patelofemoral . Ela corre
da superficie anterior do femur para o aspecto posterior do tendao do quadriceps em um
plano horizontal . A plica mediopatelar corre pela parede medial da junta . Origina-se
proxima da plica suprapatelar e e corre no plano frontal para se inserir no coxim
gorduroso . A plica infrapatelar ou ligamenum mucosum vai do entalhe intercondilar
superior ao coxim de gordura .
- Um joelho com cavidade unica e visto com 10,5 semanas , porem resquicio de tecido
mesenquimal ainda e visto . A reabsorcao incompleta dessas estruturas e que as tornam
presentes na vida adulta .
- SAKAKIBARA classificou plica mediopatelar de acordo com seu aspecto : A cordlike ; B aspecto de shelf sem cobertura condilar ; C shelf cobrindo condilo .
- DANDY classificou a plica mediopatelar de acordo com sua extensao : ausente ; crista
; menos de 1 cm ; menos de 2 cm ; mais de 2 cm . Ele tambem classificou as plicass
suprapatelares em : ausentes ; mais de 1/4 da largura do malote suprapatelar ; entre 1/4 e
1/3 ; entre 1/3 e 2/3 ( 4% ) ; mais de 2/3 ( 31,6% ); completa e perforada . Apresenta-se
em mais de 1/3 em 64,2% .
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- Criancas com o joelho rigido , apresentam para limitacao da flexao 85% as custas do
vasto intermedio ,54% vasto lateral , 46% reto femoral . Geralmente essas criancas sao
vista com 6 anos , 3 anos depois do inicio da rigidez .
- O tratamento cirurgico visa dois topicos : realinhamento patelar , e alongamento
quadricipital .
CONDROMALACIA PATELAR E ARTRITE PATELOFEMORAL .
- A primeira descricao de condromalacia foi feita por BUEDINGER . Porem e atribuido
a Aleman .
- Em um estudo de autopsia , 5 diferentes grupos etarios foram selecionados : 14-19 ;
20-29 ; 30-39 ; 40-59 ; 60-80 anos . O indice de " edema " foi de 28% ; 84% ; 92% ;
94% e 100% . Nos mesmos grupos a incidencia de fissuras foi de 0% ; 56% ; 73% ;
90% ; 94% Respectivamente .
- Outerbridge observou que a maioria das lesoes sao no terco media da faceta medial ou
mais inferior . De acordo com sua classificacao , a incidencia e de 17% tipo I , 19% tipo
II , 10% tipo III , 6% tipo IV . Nao encontrou relacao entre idade e severidade de
condromalacia .
- Nao existe correlacao entre condromalacia e a presenca de crista distinta na juncao
entre o condilo femoral medial e a superficie anterior da diafise femoral como descrita
por Outerbridge .
- Condromalacia nao pode ser assumida como causa de dor por ela mesma , e mau
alinhamento ou outras causas de dor devem ser investigadas .
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- Lembrar que quando realizamos a elevacao do TAT , patela faz um slope posterior
proximal .
- Pela tecnica de Maquet , sao realizados perfuracoes na TAT , e entao realiza-se a
osteotomia sem a quebra do pediculo inferior , com interposicao do enxerto . Nao carece
de fixacao interna .
- Em relacao ao transplante condral autologo , A osteotomia de Fulkerson apresenta
bons resultados quando a lesao polo distal da patela ou na faceta lateral . No
contrario , quando a cartilagem articular envolve a faceta medial e polo proximal ou
pan-patelar , os resultados sao inferiores . Nessas situacoes o transplante sao discutidos .
- A grande vantagem dessa tecnica a obtencao de cartilagem hialina como resultado .
A grande disvantagem e a necessidade de 2 cirurgias . O prerequisito para bom
resultado a necessidade de presenca de bom alinhamento patelar que pode ser
conseguido no mesmo tempo cirurgico .
- Resperficializacao patelofemoral : McKeever descreveu a protese patelofemoral . Sua
tecnica foi aperfeicoeada por Worrell , Blazina , Arciero e Toomay.
- Os implantes de segunda geracoes foram introduzidos para melhorar o mau tracking
patelar ou mau alinhamento . O elemento crucial da geometria troclear inclui a troclea
prolongada proximal e distal e um amplo angulo de sulco .
- A maior objecao a esse procedimento ( protese patelofemoral ) em pacientes jovens a
extrema dificuldade de salvacao se a cirurgia falhar . Em caso de falencia com apenas a
ressuperficializacao patelar , pode ser tratada com patelectomia , e o paciente nao fica
pior de que se tivesse feito o procedimento inicialmente . Por outro lado , a patelectomia
nao uma conduta a ser tomada se ocorrer a ressuperficializacao patelofemoral , senda
a revisao possivel apenas com PTJ , uma pessima escolha em pacientes jovens .
- Por essas razoes , a concepcao de protese patelofemoral em jovens discutivel .
- Em relacao a patelectomia ; a patela tem uma importante funcao , ela desloca o tendao
patelar para longe do centro de rotacao do joelho , e com isso aumenta o braco do
momento desse tendao .
- A contribuicao da patela para o braco do momento do tendao patelar de 14% em
120 de flexao , para 31% em extensao completa .
- A patela tem funcao de manter a continuidade do mecanismo extensor ( quadriceps
com patelar ) , deslocar o tendao patelar anteriormente . Com esse ponto de vista ,
reparo longitudinal do defeito patelar menos eficiente que o transverso , porque o
reparo tranverso permite a forca de tranferencia direta do quadriceps para o tendao
patelar . No reparo longitudinal , uma significativa porcao de forca tensil pode ser
tranferida para a tibia atraves do retinaculo , que tem braco de momento curto .
Deslocamento anterior do TAT foi achado como compensacao adequada para o
encurtamento do braco de momento causado pela patelectomia .
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EXAME FSICO
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insuficiencia do LCA . O uso desse artificio para diagnostico foi descrito pela primeira
vez no por GALWAY e MACINTOSH , como muitos acreditam , mas por LEMAIRE
Em 1967 .
- Em quase todos os teste aplica-se uma forca em valgo e uma rotacao interna na tibia .
O teste comeca com o joelho estendido e rodado iternamente para ocorrer a subluxacao
anterior do plato lateral . Iniciamos a flexao com estresse em valgo ( leva a um ponto de
impingimento da tibia posterior com o condilo femoral lateral ), e a medida que a flexao
aumenta , este ponto de impingimento ( pivot ) desviado ( shifted ) e a tracao e
exercida sobre o TIT num angulo menor , culminando na subita relocacao da tibia
previamente subluxada ( fase de reducao ) , geralmente acompanhada por um abalo
( jerk ) palpavel . Alem do TIT , fatores que contribuem para a ocorrencia deste
fenomeno sao a forma convexa do plato tibial lateral e as acoes do biceps femoral e dos
musculos popliteos . O teste positivo nao significa instabilidade antero-lateral . Tanto a
fase de subluxacao quanto a recolocacao podem ser impedidas por lesoes de alca de
balde , corpos livres , alteracoes degenerativas .
- Os testes com falsos positivo estao relacionados a destruicao do menisco lateral ou na
presenca de um menisco lateral discoide . Quando o teste e realizado com o garrote
insulflado , podemos ter um falso negativo em virtude do aprisionamento do TIT .
Nesses testes podemos causar lesoes condrais e transformar lesoes parciais em lesoes
totais do LCA .
- Teste de LEMAIRE : extensao , perna rodada internamente com apoio em valgo no
condilo lateral lateral + flexao .
- Teste de MacIntosh : extensao , perna rodada internamente e apoio em valgo na tibia
proximal + flexao .
- JERK TEST de HUGHSTON : joelho sai de posicao de 60 a 70 de flexao rodada
internamente e em estresse em valgo . Vai se estendendo a perna e em angulacao de 30
ocorre a subluxacao .
- Teste de DUPONT : realiza o teste de Hughston em quase extensao e rotacao externa .
Um teste positivo em rotacao externa significa instabilidade anterior global , embora
isso nao esteja presente em todos os joelhos com lesao de LCA .
-Teste de SLOCUM : paciente em decubito lateral com o membro sadio embaixo fletido
90 no quadril e no joelho . O membro afetado pemanece em extensao . Faz-se um
stress em valgo com uma mao na tibia proximal e outra no condilo lateral proximal ,
com os indicadores um na cabeca da fibula e outro no condilo lateral . Durante a forca
aplicada em valgo e flexao ocorrera reducao da subluxacao .
- Teste de LOSEE : no envolve rotacao interna da tibia . Em lugar disso o examinador
segura a parte medial do tornozelo de modo que se produza discreta rotacao externa na
tibia . A outra mao e colocada na lateral do joelho , com os dedos sobre a patela e o
polegar enganchado atras da cabeca da fibula . medida que o joelho e estendido
lentamente de uma posicao de 40 a 50 de flexao , havera subluxacao anterior palpavel
e visivel do plato lateral lateral quando estiver presente insuficiencia de LCA . Esse
teste tem como peculiaridade sair de rotacao externa ; deve-se ter cuidado para nao
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forcar demais a rotacao externa para nao impedir a subluxacao anterior do planalto
lateral . A medida que o joelho e estendido , o planalto tibial laterale subluxado
anteriormente pouco antes da extensao final , produzindo uma rotacao externa
correspondente da tibia como um todo .
- teste de NOYES : teste da gaveta em rotacao e flexao - a parte distal da perna e
mantida entre a cintura e o antebraco do examinador . Com o joelho flexionado em
cerca de 20 o examinador desencadeia uma discreta gaveta anterior , enquanto
simultaneamente confirma o relaxamento dos flexores do joelho com os indicadores .
Permite-se que o femur distal caia de volta discretamente e rode externamente .
medida que o joelho e flexionado ainda mais , o examinador detectara uma rotacao
interna palpavel do femur distal , significando a reducao da articulacao . Este teste
difere daqueles previamente descritos , ja que o femur distal , e nao o planalto lateral , e
testado para subluxacao e reducao relativamente tibia fixada . Com isso o teste de
Noyes combina as caracteristicas do teste de Lachman e o teste de subluxacao dinamica
anterior .
- Teste de NAKAJIMA ( Teste N ) : semelhante ao teste de Hughston saindo de 90
porem a mao e colocada no condilo lateral e o polegar da apoio na fossa poplitea atras
da cabeca da fibula deslocando esta anteriormente . Sente-se a subluxacao na angulacao
de 30 .
- Teste de MARTENS : paciente em posicao igual a de Noyes com a perna presa entre a
cintura e axila do examinador exercendo o valgo , e uma mao puxa a tibia anteriormente
e a outra deprime o femur distalmente . Iniciando da posicao extendida , o joelho e
gradualmente flexionado ate a reduca do planalto lateral subluxado em cerca de 30 .
- Teste do Pivot Shift graduado de JACOB : com a lesao do LCA a translacao anterior
ocorre em ambos os planaltos anteriores medial e lateral , porem em maior grau a lateral
. Jakob estabeleceu esse desvio giratorio graduado . Nesse teste , o desvio nao
desencadeado apenas em rotacao interna e sim em rotacao neutra e rotacao externa .
CLASSIFICACAO :
- Grau I : e positivo em rotacao interna e negativo em em neutro e externa .
- Grau II : positivo em rotacao interna e neutro , e negativo em rotacao externa .
Grau III : o teste e mais acentuado em neutro e acentuadamnte positivo em rotacao
externa . Na rotacao interna e menos acentuada .
- Uma lesao grau III aparece com lesao das estruturas posteromedial e posterolaterais .
O grau II e especialmente o grau III geralmente ocorre instabilidade no dia dia .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MOVIMENTO E ESTABILIDADE EM UM JOELHO
NORMAL
- O joelho movimenta-se em 6 posicoes : 3 rotacoes e 3 translacoes podem ocorrer . As
3 rotacoes sao : flexo-extensao , interna-externa , abducao-aducao . Ja as 3 translacoes
sao : translacao medial-lateral , antero-posterior , distal-proximal .
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- Os " dois " discos de rotacao ( comportamento ) do condilo lateral permite a junta do
joelho rodar a pequenos graus de angulo internamente ou externamente para permitir ao
joelho e tornozelo achar uma posicao firme .
- Nesse novo modelo cinematico para o joelho , os ligamentos cruzados sao primeiro
transdutor de deslocamento que fornece absorcao para o sistema de controle
neuromuscular , e somente em adversidades extremas atuam como restritores de
movimento .
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O joelho a quarta articulao mais afetada , contribuindo por 10% de todos os casos de
DSR. Ela envolve mais frequentemente estruturas isoladas como patela ou cndilo
femoral medial ou lateral ; geralmente est presente atrofia de quadrceps.S 56.
- Dor no joelho em muitos casos podem ter origem em S1 e S2 por compresso
radicular . S 56.
- Em relao ao falseio , o diagnostico primrio sugerido leso ligamentar, porm
existem outras causas atribudas ( figura 1 ). Se o quadro ocorrern enquanto o paciente
sobe ou desce escada deve-se suspeitar de leso retropatelar . Se , porm , resultar de
mudana de direo , e o joelho simultaneamente ficar preso momentaneamente e
depois for capaz de movimentar-se , o diagnostico mais provvel ser ruptura de
ligamento ( LCA ) , leso de menisco ou subluxao patelar. S 58
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- Em relao a perda de extenso , pode ser experimentada pelo paciente como uma
sensaso de falseio ou estalo . Uma perda aguda d extenso pode ter varias causas :
leso meniscal , ruptura de ligamento patelar , leso de quadrceps , leso de LCA ,
derrame , dor , corpo livre , fratura , luxao , leso muscular ; todavia mais
comumente vista em leses de meniscos . A perda da extenso doloros a,
frequentemente relaciaonada a entorses ou rupturas parciais de LCM , geralmente uma
afeco de manha seguinte , que se desenvolve 10 18 horas depois da ocorrncia da
leso . Tipicamente aliviada com imobolizao e analgesia . Esta pseudotravao
frequentemente mal diagnosticada como leso de menisco medial . A perda de
extenso devido a irritao de partes moles sanada com o tratamento desta , porm a
limitao de extenso devido aum enxerto de LCA mau posicionado ( inserso tibial
colocada muito distante anteriormente ) persistiro enquanto o ligamento permanecer
intacto , ou seja, no se alongue ou lacere . S 67 .
- Embora rara , uma patologia como o ptergio na fossa popltea, causar perda
significativa de extenso e contratura em flexo . Geralmente uma anomalia simtrica
bilateral mais pronunciada no lado tibial da articulao e que mais comumente se
estende da tuberosidade isquitica ao calcneo ( 28% ) ou ao tendo calcneo ( 25% ) .
Os msculos no ptergios geralmente se originam do semitendinoso e menos
frequentemente do semimembranoso . Muitas vezes essa patologia determina a marcha
anserina . No Rx evidencia cndilos femorais redondos , epfise tibial convexa ,
planalto tibial e patela alongados . mais comumente visto na sndrome de FevreLanguepin e sndrome de Rossi ou de regresso caudal . Um ptergio verdadeiro
apresenta tendo msculos e cordes nervosos , que servem para destingu-los d euma
duplicao cutnea simples ( membrana ) ou cicatrizes . S 68 .
- Uma cirurgia no joelho ou trauma direto pode desencadear uma hiperplasia fibrosa ,
com o desenvolvimento de aderncias na parte anterior da articulao . Um dficit de
extenso causado pela extenso causado pela incapacidade do msculo quadrceps
em atuar como extensor do joelho em ngulos de flexo muito pequeno, devido a
aderncia do ligamento patelar e as partes moles circundantes , inclusive o coxim
gorduroso infrapatelar . Paulo set al observaram que patela baixa est presente em 17%
desse casos .O tratamento desta afeco conhecida como sndrome da contratura
infrapatelar consiste em desbridamento intra-articular e possivelmente extra-articular
com lise de aderncias e fisioterapia . Pode desenvolver-se uma perda de extenso aps
uma substituio , aumento ou refixao do LCA , embora tenham sido escolhidos
pontos de insero femoral e tibial timos para o ligamento . A fibrose leva ao
espessamento do enxerto ,que ento passa a chocar-se com a incisura intercondilar ,
bloqueando a a extenso completa . O tratamento o afilamento artroscopico do enxero
com retirada de fibrose ou incisuroplastia .S 69 .
- Se ocorrer abertura em varo em extenso completa : leso de LCL , LCP , cpsula
pstero-lateral . Se ocorrer abertura em varo apenas em flexo de 30 : leso do LCL
apenas . T 270.
- Se ocorrer abertura em valgo com o joelho em extenso completa : leso do LCL ,
cpsula pstero-lateral . Se ocorrer apenas abertura em valgo com o joelho com 30 de
flexo , indicativo de leso apenas do LCM . T 270.
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- O ngulo Q aquele formado de uma linha que vai da espinha ilaca antero superior
at o centro da patela e outra que vai do centro da patela a TAT . Foi descrito
inicialmente por Insall o exame com o paciente deitado . Estudos posteriores mostraram
alterao de medida com o paciente em p . Outro dado que a posio do p determina
alterao no valor do ngulo Q , pois a rotao interna e a pronao aumentam esse
ngulo . A recomendao de Insall de considerar como valor de referncia 20 como
limite superior para um ngulo Q normal , tem sido amplamente levado em
considerao , mas pode no prevalecer aps reviso literria . Os investigadores
concordam que mulheres , geralmente apresentam ngulo Q maior em relao ao
homem .
Uma das preocupaes tericas , quando se usa o ngulo Q como elemento para
estimativa do momento lateral da fora extensora , o fato de que , quando a patela
sofre subluxao , o ngulo Q decresce . Em outras palavras , a subluxao lateral
mascara a medida que tomada como base para avaliar essa mesma subluxao . Em
resumo , a mensurao do ngulo Q amplamente discutida , mas nenhuma relao
direta co ma incidncia de desordens patelofemorais est bem estabelecida por ceitrios
cientficos . F 41 . - Compreender a importncia terica do grau do momento do valgo
extensor importante . O ngulo Q presumivelmente um mtodo para estimar o
momento lateral atuando sobre a patela .
Um membro curto resulta em um inclinao da pelve , para o mesmo lado , no momento
final , levando a um momento valgo , aumentado no nvel do joelho . Diferena de
comprimento maior que polegada ( 12,5 mm ) ocorre em 4% a 8% dos controles
normais e tem sido correlacionada cm um aumento de incidncia de dor lombar . F 42 .
- A pronao excessiva do retrop produz uma rotao interna obrigatria na tbia . O
retrop , normalmente , sofre pronao desde o toque do calcanhar no cho at o apoio
completo do p , causando , obrigatriamente , a rotao interna da tbia . Uma rotao
externa da tbia , do fmur e da pelve , ocorre , normalmente , a partir do inicio da fase
de apoio plantar at o inicio de um balano . A pronao excessiva pode prolongar a
rotao interna da tbia a fase de apoio plantar , at que a supinao e a reverso do
retro p tenha incio , amedida que o p comea a arremeter com o apoio e
despregamento do hlux . Essa rotao interna relativa transmitida para cima , sobre a
extremidade , e determina a rotao interna femoral , a qual , efetivamente , fora a
poro lateral da troclea anteromedialmente contra a faceta lateral da patela , durante a
fase de suporte do peso . F 43 .
- Ocasionamente pode-se observar um deslocamento sbito da patela medialmente , a
medida que ela entra na trclea no inicio da flexo . Este achado um SINAL J ( J-sign
) positivo , assim chamado porque o caminho patelar apresenta a forma de um J
invertido . Isto indica uma excurso lateral anormal no inicio da flexo , secundaria a
numerosos fatores , inclusive fraqueza relativa do VMO e/ou contrao lateral
retinacular , na maioria dos casos . F 44 .
- A observao do percurso , sem contrao quadricipital , permite ao examinador
compreender a contribuio das resistncias passivas ( retinculo lateral , TIT ,
ligamentos patelofemorais mediais ) para o alinhamento observado . A patela
normalmente insere-se na trclea aos 10 de flexo . Deve entrar suavemente , sem
trancos ou deslocamentos repentinos . O sinal J , que ocorre quando a patela escorrega
de repente e medialmente para entrar na trclea , observado mais vezes no
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Nonweiler e DeLee , pode tambm ser til para confirmao de instabilidade medial .
Esses autores fizeram relato de cinco casos de pacientes hipermveis e sintomticos ,
nos quais o vasto lateral tinha sido cortado , no momento da liberao lateral . F 47 .
- Teste do deslizamento spero-inferior : O deslizamento superior reduzido uma
marca registrada ( sinal patognomnico ) da sndrome da contratura infrapatelar . Essa
sndrome causa dor debilitante na regio anterior do joelho depois de uma cirurgia ou de
um trauma agudo . F 49 .
- Em relao a palpao de estruturas , primeiro coloca-se as partes moles sob tenso .
Isto ajudar a limitar a presso transmitidas as estruturas subjacentes e ajudar o
examinador a perceber que a estrutura dolorosa , muito provavelmente , aquela que
est sobre tenso .
O sintoma de dor pela palpao do hiato do adutor sugere aprisionamento do nervo
safeno . Em pacientes com suspeita de luxao lateral aguda , palpa-se o tubrculo
adutor medial para observar se h dor na insero do ligamento patelofemoral medial .A
dor comumem tecidos peripatelares que esto excessivamente tensos e que tem sido
sobrecarregados , cronicamente . Esta dor pode resultar de degenerao neuromatosa
encontrada em tais tecidos retinaculares , estirpados durante a liberao lateral . A
sensibilidade ao rolamento da plica sob o dedo do examinador diagnstica de irritao
da plica medial e da sndrome da plica medial . Pacientes com dor nos tecidos moles ,
secundria a excessiva inclinao patelar lateral ( TILT ) , apresentam , comumente ,
sensibilidade na insero do vasto lateral , na insero retinacular lateral e na poro
inferior do retinculo medial , logo acima da origem do tendo patelar . A sensibilidade
nos ventres musculares do quadrceps ocorre em sndromes de overuse e em situaes
menos comuns como hemangiomas . O neuroma ps-cirrgico um diagnstico que
resulta de um exame fsico . O aprisionamento do nervo safeno aps cirurgia ,trauma ou
idioptico , uma causa pouco comum de dor na regio anterior do joelho . Se a
palpao sobre o canal do adutor reproduzir a queixa do paciente , a injeo de
anestsico local pode confirmar o diagnstico . Sallay e cols. Relataram 75% de dor no
tubrculo adutor no cndilo medial aps episdio agudo de luxao femoropatelar . F 50
.
- Em relao ao exame na posio supina , para verificar se h derrame , espreme-se a
bolsa suprapatelar com uma das mos e com a outra observa-se com a outra mo se a
patela fica balonada . Comprime-se a patela diretamente para dentro da troclea com a
sua proeminncia tnar . Deve-se ter cuidado para no tocar em nenhum tecido
peripatelar durante a compresso para no falsear o resultado . F 50 .
- Em pacientes com patologias patelofemoral , os derrames sugerem artrose de grau
moderado a grave , corpos livres osteocondrais ou condrais , ou inflamao da prega
sinovial . O derrame na articulao causa de inibio reflexa do quadrceps . Apenas
15 ml de fluido injetado em joelhos normais causam inibio reflexa acentuada . O
limiar para a inibio do VMO de aproximadamente 20 a 30 ml de liquido intraarticular , se comparados com 50 a 60 ml necessrios para produzir inibio do reto
femoral e vasto lateral . Assim , podemos ter inibio assimtrica em alguns
desalinhamentos dinmicos , mesmo com pequeno derrame articular . Este fato ajuda
explicar a dor patelofemoral to comum durante a reabilitao , depois de vrios tipos
de cirurgia do joelho .F 50 .
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- A dor produzida pela compresso articular deve ser conseqncia de irritao osso
subcondral , porque a cartilagem articular desprovida de terminao nervosa .
Evitando-se ao comprimir a patela os tecidos periarticulares , pode-se ter certeza de que
a dor proveniente de origem ssea . Se a parte anterior do joelho se apresentar muito
edemaciada , mas a patela no estiver balonada , no uma evidencia de dor articular .
Pelo fato de a patela distal entra em contato primeiramente com a troclea proximal , a
compresso no inicio da flexo sugere patologia distal na patela . A medida que a flexo
prossegue , a superfcie articular comprimida torna-se cada vez mais proximal para a
patela e distal para a troclea . F 51 .
- Ainda que crepitao sugira a possibilidade de alterao articular significante ,
muito mais comum encontr-la em joelhos assintomticos e deve ser considerada um
achado mais srio , quando ausente no joelho contralateral . A dor a compresso patelar ,
quando o joelho est em movimento , no um teste acurado para a dor articular ,
porque as partes moles periarticulares so tracionadas , enquanto o joelho est em
movendo e podem provocar dor durante o movimento . F 52 .
- McCoy e cols. Quantificaram a crepitao medindo o som da articulao detectado
por artrografia vibratria e deduziram que existe uma correlao com patologia intraarticular especfica . Lembrar que a crepitao s deve ser importante se assimtrica .F
53 .
- Em relao a flexibilidade , levanta-se cada perna de uma vez , e observa-se o ngulo
poplteo para avaliar a contratura dos isquiotibiais . A dor patelofemoral est , muitas
vezes , relacionada a deficincia de flexibilidade nas extremidades inferiores . Por
exemplo , a tenso na musculatura posterior isquiotibiais causa uma contratura em
flexo do joelho , a qual aumenta a fora necessria parao quadrceps para sua
extenso . Pelo fato de ser necessria mais fora quadricipital , a fora de reao da
articulao patelofemoral tambm aumenta . F 53 .
- Quando em p , a contratura em flexo das coxa resulta em uma flexo maior no
joelho . Na presena de flexo aumentada de quadris , enquanto em p , o joelho fica
mais fletido para manter o p sobre o centro de gravidade . O aumento da flexo do
joelho resulta no aumento da fora de reao da articulao patelofemoral . O
encurtamento do complexo gastrocnmico limita a dorsiflexo do tornozelo . Porque os
msculos gastrocnmicos cruzam a articulao do joelho , torna-se necessria a
avaliao da dorsiflexo com o joelho estendido . Se a dorsiflexo for limitada , a
articulao subtalar compensada pelo aumento da pronao . A pronao subtalar
aumentada causa a ampliao da rotao tibial interna , a qual , como foi previamente
discutido , tem efeitos deletrios na mecnica patelofemoral .F 55 .
- A flexibilidade do quadrceps avaliada com o paciente em decbito ventral e flexo
do joelho associado a estabilizao plvica. Pacientes com encurtamento tendem a
abduzir o quadril em uma tentativa de diminuir a distncia do reto femoral a patela. Sem
flexibilidade , um msculo torna-se menos capaz de absorver a energia
excentricamente . Como a energia deve ser absorvida em algum ponto da extremidade ,
de se esperar uma sobrecarga em outro ponto .Clinicamente , parece que os locais
mais frequentemente submentidos a sobrecarga secundria so os tendes da patela e do
quadrceps . F 55 .
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IMAGENS
IMAGENS EM EVOLUCAO DO JOELHO
- Incidencia de Merchant - 45 de flexao com raios inclinados 30 caudal .
- Incidencia de Laurin - joelho fletido 20 .
-Incidencia de Skiline - maximo de flexao .
- Tunel - flexao de 60
- Cyamella - e um osso sesamoide no tendao popliteo identificado na incidencia de AP +
obliqua No encaixe lateral do condilo lateral .
- Eixo anatomico femur com o da tibia apresenta 7 de valgo .
- Angulo de congruencia patelar normal -6 com variacao de 11 .
- Indice de Insall Savati - comprimento do tendao / comprimento da patela : menos que
0,8 e patela baixa e maior que 1,2 patela alta .
- Variacoes anatomicas :
- cortical posterior do condilo medial e lateral devido a irregularidade da cartilagem .
- metafise distal do condilo medial . Pode ocorrer imagem de defeito devido a insercao
do adutores .
- Fragmentaca do nucleo da TAT nao deve sempre ser interpretado como OsgoodSchlatter .
- Patela biartida 50% bilateral e 1% das pessoas .
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- O teste de HELFET e apropriado quando o joelho esta travado . Como existe umm
bloqueio mecanico para a mobilidade normal , a TAT nao pode rodar externamente em
extensao , e o angulo Q nao pode aumentar normalmente para a extensao do joelho . A
falencia da rotacao externa normal do joelho em extensao e um resultado dotenste
positivo .
- O teste de MERKE e o STEINMANN I e e realizado com o paciente em posicao de
carga ( peso do corpo ) dor com a rotacao interna do corpo produz rotacap externa da
tibia e dor na linha articular medial quando o menisco medial esta lesado . O oposto
ocorre quando o menisco lateral esta lesado .
- O teste do PAYR e realizado com opaciente em " posicao do sentar turco " com forca
aplicada para baixo no joelho . Lesao do menisco medial produz do na interlinha medial
.
- O teste de STEINMANN I e realizado com o joelho fletido 90 e a tibia e derrepente
rodada externamente para avaliar possivel lesao do menisco medial . Um resultado
positivo produz dor ao longo da linha articular medial a rotacao interna e usada para a
confirmacao de dor na interlinha lateral .
- Em relacao aos testes para ligamentos : teste de LACHMAN e acreditado ser o mais
sensivel para a banda posterolateral do LCA e a gaveta anterior mais sensivel para a
avaliacao da banda anteromedial .
- Os testes para a mobilidadde anterolatelar do joelho : JERK teste - e iniciado em
flexao com associacao de rotacao interna da tibia , com compressao na cabeca da fibula
e estresse em valgo . Essa combinacao subluxa o condilo lateral tibial anteriormente .
Com o joelho sendo trazido para extensao , a tibia se reduz com um clunk palpavel que
algumas vezes e visivel .
- O teste do PIVOT-SHIFT comeca com o joelho em extensao completa , estresse em
valgo e aplicado ao longo da rotacao interrna da tibia . Com o inicio da flexao , o
aspecto lateral da tibia se anterioriza e entao reduz com um clunk por volta de 30 .
Ocasionalmente ele pode trazer desconforto para a interlinha medial o que e sugestivo
de lesao do lenisco medial .
- O teste de LOSEE e similar ao Jerk , tambem comeca com a flexao do joelho e
estresse em valgo . A tibia no entanto e rodada externamente . Com a extensao gradual
do joelho a tibia e rodada internamente , e um clunk de reducao e entao sentido .
- Em relacao aos testes para o LCP , realiza-se o LACHKMAN " posterior " a 30 de
flexao e o teste da gaveta posterior . O estresse em varo em extensao completa e dito
incluir para o LCP . Se o aspecto lateral do joelho abrir com o estresse em varo em
extensao completa , demonstra lesao do LCL e canto postero lateral . Alguns autores
relatam que com um LCP integro isso nao ocorre . O autor nao concorda com essa
suposicao . Outro teste e o ativo do quadriceps .
- A capsula posteromedial e evoluida com o teste de SLOCUM ( gaveta anterior com
rotacao externa ) para o tensionamento da capsula posteromedial . Quando a capsula
250
posteromedial esta lesada , a gaveta nessa posicao e aumentada e a tibia tende a " roll
out " .
- A capsula posterolateral e testada com a gaveta anterior e 90 de flexao e rotacao
interna . Se a capsula posterolateral esta lesada , e teste da gaveta com rotacao interna
ira demonstrar um aumento da mobilidade do que em relacao a gaveta neutra , e atibia
realizara um " roll in " .
- O teste do PIVOT-SHIFT reverso e realizado coom a tibia rodada externamente e o
joelho fletido . Quando o joelho e extendido , a tibia se reduz e escuta-se um clunk ,
indicando a deficiencia da capsula posterolateral .
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FRATURAS
251
252
- Uma variacao da abordagem anterior descrita como " swashbuckler " permite
excelente exposicao da junta e e basicamente uma abordagem lateral com uma incisao
colocada anteriormente .
- Em relacao aos designs dos implantes , embora a placa angulada de 95 nao atine o
angul odistal femoral medial de 99 , esse designs permite despresivel
sobrearqueamento da palca para criar compressao no cortex medial oposto . Como a
placa e inserida paralelo a linha articular , a diafise femoral e reduzida para a placa , que
e pre carregada para comprimir a cortical oposta . O parafuso de compressao condilar de
95 , entretanto , e extremamente rigido e pode criar uma leve deformidade em varo se
inserido inapropriadamente .
- A vantagem de placas bloqueadas sobre a tradicional placa angulada e vista em
fraturas com traco intercondilar . A colocaca da placa angulada popode separar os
fragmentos .
- Nos casos de ossos osteopenicos , uma segunda placa medial pode ser usada para
fixacao .
- Objetivos do tratamento segundo o grupo AO ( 1958 ) - 1 reducao anatomica ; 2
preservacao do suprimento sanguineo ; 3 fixacao interna estavel ; 4 mobilidade
precoce .
- Principios a serem usados no tratamento cirurgico :
1- obtencao de reducao anatomica com parafuso isolado na superficie articular .
2- maximizacao da fixacao do fragmento distal .
3- obtencao de alinahmento correto no plano coronal e sagital ( 5 a 7 de valgo ) .
4- obtencao de comprimento correto do membro .
5- obtencao de rotacao correta do membro .
6- obtencao de fixacao estavel proximal .
7- preservacao do fragemnto de fratura viavel evitando disseccao periosteal e disseccao
medial .
- O autor considera hastes intramedulares retrogradas uteis para fraturas extra articulares
com fragemento distal de tamanho adequado para a estabilidade . Fraturas com extensao
diafisaria e traco sem desvio articular pode ser manejada com parafuso para reducao
mais a haste . A incisao e mediana e para patelar medial . O ponto ideal de entrada e a
poucos milimetros medial ao centro em um Rx em AP e na interseccao da linha de
Blumensaat e a linha esclerotica representando o entalhe femoral na vista lateral .
- Firoozbaksh testaram DCS e haste retrograda em manequins snteticos de osso . O DCS
pareceu ser mais rigido em arqueamento lateral e torcao , mas sem significante
253
FRATURAS DA PATELA
CAP 67
254
- Baumgartl caracterizou as facetas patelares em tres tipos adicionais : TIPO II-III , uma
pequena , e plana faceta medial ; TIPO IV , uma faceta muito pequena ingrime inclinada
medialmente com uma crista presente ; TIPO V ( Jaegerhut patella ) sem faceta medial
ou crista vertical . Aas classificacoes mostrama constancia da faceta lateral e a alteracao
da medial .
- Uma particularidade importante da arquitetura ossea patelar e que os 3/4 proximais da
patela e coberta com espessa cartilagem articular e o 1/4 distal ( polo distal ) e todo
extra-articular .
- Em relacao ao suprimento sanguineo : a arteria genicular suprema ramo da femoral no
nivel do canal dos adutores , a arteria genicular superolateral e mais superior das
quatro , a arteria superomedial ramo da poplitea acima da linha articular e entra no
plexo no ponto medio da patela no lado medial . A arteria inferolateral geniculada sai da
arteria poplitea abaixo da linha articular e cursa anteriormente adjascente ao menisco
lateral . A arteria inferomedial e mais distal das arterias que se originam da arteria
poplitea , ela cursa abaixo da liha da junta ~ 02 cm e tem trajeto superior para atingir o
plexo . O ramo final para contribuir com o plexo peripatelar e a arteria tibial anterior
recorrente , que e um ramo da arteria tibial anterior no ponto em que o vaso penetra na
membrana interossea 01 cm abaixo da funta tibiofemoral proximal .
- Em relacao a musculatura , o reto femoral suas fibras correm medialmente ao eixo da
diafise com angulos entre eles de 7 a 10 . Sao as fibras mais centrais e superficiais .
- A vasto medial consiste em duas partes , uma porcao mais proximal , o vasto medial
longo , que se insere na patela com angulo de 15 a 18 . A porcao mais distal , o vasto
medial obliquo , insere-se na patela com angulo entre 50 a 55 . A orientacao obliqua
dessas fibras e seu curto tendao de insercao contribui para sua importante funcao
dinamica de estabilizar a patela durante sua excursao .
- O vasto lateral se insere na patela mais proximalmente que o vasto medial , com um
angulo mais vertical de ~ 30 .
- O retinaculo patelar apresenta duas importantes funcoes : estabilizadora da patela , e
ao longo do trato iliotibial , realiza secundariamente a extensao do joelho .
- O tendao patelar , corpulento , e uma estrutura lisa medindo 05 cm de comprimento , e
formado primariamente pela continuacao das fibras centrais do reto femoral e se insere
na TAT .
- Em relacao a biomecanica : a patela apresente tres funcoes : aumentar a forca do
quadriceps , atuar como protecao para o condilo femoral , e menos importante ,
aparencia cosmetica do joelho .
- A patela , com sua espessura , desloca o tendao para longe do centro de rotacao do
joelho , dessa forma aumentando o braco de momento , que aumenta a forca de extensao
do joelho em mais de 50% dependendo do angulo . Numerosos estudos demonstram
que a patelectomia diminui mais que 50% a forca em isocinetico .
255
- Durante a extensao inicial para a posicao de flexao total , a patela serve como elo
mecanico entre o quacriceps e o tendao patelar . Esse elo permite aotorque quadricipital
ser transferido para a tibia . Em 135 a patela engata no sulco entalhe entercondilar .
Nesse angulo , a patela contacta a superficie do femur e o tendao quadricipital tambem .
Com a progressao da extensao , a area de contacto do tendao do quadriceps no femur
diminui progressivamente ate 45 onde a patela e a unica porcao do mecanismo
extensor que contacta o femur . E durante a extensao final que o momento do braco da
patela aumenta e isso e importante porque requer mais de o dobro de torque para
extender o joelho nos ultimos 15 .
- Devido ao alto torque gerado pelo mecanismo extensor e a configuracao convexa da
patela , forca compressiva na patela e pouco alta , em torno de 3,3 vezes o peso do
corpo com o subir de escadas e acima acima de 7,6 vezes o peso do corpo no
agaichamento .
- A fratura da patela e geralmente comum e ocorre em ~ 1% de todas as fraturas do
corpo . As fraturas da patela podem ser diretas , indiretas ou combinadaas .
- Na duvida de fratura exposta ou comunicacao com a junta , pode-se infiltrar azul de
metileno articular e observar a saida de fluido pela ferida .
- A competencia do mecanismo extensor deve ser testada pela determinacao da
habilidade do paciente em realizar elevacao com a perna esticada ou extender a perna de
uma posicao de flexao contra a gravidade .
- Em relacao a altura patelar , o mais usado indicador e o indice de Insall-Salvati que
compara o comprimento da patela com o comprimento do tendao patelar . Um indice
normal e de 1,02 ( +- 0.13 ) , indices menores que 1 podem indicar ruptura de tendao
patelar .
- Em relacao a classificacao da fratura patelar : dislocamento da fratura e reconhecido e
definido quando as fraturas apresentarem gaps maiores que 03 mm entre os fragmentos
e/ou incongruencia articular maior que 02 mm , devido ao degrau articular , essas
fraturas geralmente sao tratadas cirurgicamente .
- A classificacao de fraturas baseada na linha de fratura produzem as mais confiaveis
informacoes para o cirurgiao . Suas descricoes sao : transversa , vertical , estrelada
( cominuta ) , apical ou marginal , osteocondral e avulsao ( esqueleto imaturo ) .
- Em relacao ao tratamento conservador : fraturas longitudinais sao melhor tratadas com
manuseio nao operatorio , porque o empuxo do mecanismo extensor e paralelo ao da
fratura , com isso evitando a acontecer o deslocamento . Esse tecnica deve fornecer bons
resultados em 90% dos casos . Indicacoes relativas para tramento conservador incluem
pacientes idosos de baixa demanda com significante osteopenia , que dificulta a
estabilizacao estavel , e pacientes com contra indicacao de cirurgia pela anestesia .
- O tratamento nao operatorio consiste em imobilizacao cilindrica proximo da extensao
por 4 - 6 semanas com carga conforme o tolerado para fraturas longitudinais e carga
parcial para para fraturas sem desvio transversas . O paciente e encorajado para realizar
elevacao do membro em extensao para nao perder massa de quadricePs .
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257
- Em estudo mais recente Carpenter mostrou que parafuso associado a banda falhou
com 732 N , so o parafuso com 554 N , e a banda modificada com 395 N .
- Em relacao a patelectomia parcial : e indicada quando a quantidade de patela
cominuida previne fixacao segura de todos os fragmentos da fratura . Apos a exposicao ,
relaiza-se a exerese de fragmentos inviaveis e realiza-se furos longitudinais na patela
restante para servir de tuneis para a insersao tendinea . E imperativo que os tuneis seja
colocados proximos sa superficie articular de forma que a patela nao realize tilt anormal
. O reparo tendineo pode ser protegido por fio de aco passado pela TAT e pelo aspesto
superior da patela . No PO , carga parcial e permitida em extensao completa , com
exercicios de ADM dependentes da fixacao obtida . Os resultados sao bons a excelentes
em 78% a 86% dos pacientes .
- Em relacao a patelectomia total : se uma patelectomia total e necessaria , e imperativo
restaurar a tensao normal do mecanismo extensor para minimizar a perda da vantagem
biomecanica d patela . O mecanismo extendor e alongado com a patelectomia , por isso
alguma forma de imbricacao deve ser realizada . E importante que se consiga 80 a 90
de flexao na mesa de cirurgia sem colocar sob tensao o reparo . Se ocorrer um
encurtamento e nao for possivel fechar o mecanismo extensor , deve-se realizar a
tecnica de alongamento com V-plastia invertida . O PO e realizado com o membro em
extensao por 2 a 3 semanas para permitir adequada cicatrizacao de partes moles .
- Se as partes moles lermitirem a tecnica preferida do autor e a de Compere , que
mantem continuamente e tubulizado o mecanismo extensor apos a excisao da patela .
Frequentemente , a ossificacao ira ocorrer dentro da tubulizacao do tendao patelar e
criar uma " pseudo patela " que ira aumentar a mecanica do mecanismo extensor . Os
resultados de patelectomia total sao inferiores aos de patelectomia parcial ou fixacao
interna . Funcionalmente , os pacientes sem falta para subir escadas apos a excisao total
da patela . Resultados a longo prazo demonstram resultados abaixo de otimo . Um
achado comum e a atrofia quadricipital persistente , associada a fraqueza no joelho
durante atividades .
- Em relacao as complicacoes da cirurgia ; a perda de ADM e provavelmente a
complicacao mais comum vista em PO de fraturas de patela . A perda de mobilidade
comumente nos graus terminais de flexao e e bem tolerada pela maioria dos pacientes .
Com o advento da banda de tensao , a mobilidade precoce tem diminuido esse indice .
Em raros casos necessita-se de manipulacao cirurgica sob anestesia . Nesses casos
necessita-se de espera de 3 meses para a consolidadacao da fratura ocorrer .
- A infeccao tem indices de 3% a 10% .
- A incidencia de perda de reducao varia de 0% a 20% .
- Retardo de consolidacao e nao uniao : Carpenter relatou nao uniao em menos de 1%
apos reducao e fixacao . Se uma nao uniao ocorrer , podera ser necessario a realizacao
de uma quadricepsplastia para a mobilizacao de um quadriceps encurtado .
- A degeneracao da junta patelfemoral apos fratura e multifatorial . Primeiro a
cartilagem pode ser comprometida no momento do trauma e apesar de boa reducao pode
evoluir com artrose ; segundo a formaao de calo pode comprometer a degeneracao da
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- A maioria dos pacientes com luxaes do joelho apresentam leses asociadas que
representam maior risco de vida , o que leva a muitas vezes no ser feito o diagnstico
inicialmente . A maior parte dos autores concordam que para que ocorra a luxao do
joelho , voc precisa lesar pelo menos trs dos quatro estabilizadores primrios do
joelho : LCM , LCL , LCA , LCP . As luxaes so classificadas em : anteriores ,
posteriores , mediais , laterais , combinadas , alem de poderem ser classificadas em
abertas , fechadas , redutveis e irredutveis . As luxaes irredutveis so geralmente as
pstero-laterais pois o cndilo femoral medial pode funcionar como um buttonholding
na cpsula . Pode tambm ocorrer luxaes com reduo espontnea recebendo o nome
de luxao oculta . T 261 263 .
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O JOELHO DESLOCADO
CAP 49
266
- O tratamento nao operatorio e a escolha tradicional porque bons resultados tem sido
relatados com imobilizacao em brace . Essa crenca foi mudada , porem a historia tem
mostrado que o tratamento nao operatorio resulta em resultados ruins .
- A tendencia e tratar com reconstrucoes precoces or reparar , podendo ser com alo ou
autoenxerto e reabilitacao agressiva . Essa reparacao precoce e realizada para obter
maior estabilidade e minimizar a perda de ADM . O tempo de se realizar a cirurgia e
controverso , assim como a tecnica e o reparo versus reconstrucao .
- Em caso de lesao vascular , um fixador externo deve ser usado para estabilizar o
enxerto vascular . A incisao deve ser discutida com o cirurgiao vascular para possiveis
intervencoes futuras .
- A incidencia de deslocamento de joelho e de 0,001% a 0,13% por ano . 50% dos
deslocamentos de joelho reduzem espontaneamente e nao sao diagnosticados no
momento da lesao . Um deslocamento seve ser suspeitado em um joelho com
instabilidade grosseira de dois ou mais ligamentos apos um trauma , apesar da reducao
ao Rx .
- A maioria desses casos acontece por acidentes veiculares , na serie de Shelbourne 35%
ocorrem em football ( NFL ) , wrestling ( 15% ) e corrida 10% . Ele tambem notou que
traumas de baixa energia estao associados a menores taxas de lesoes vasculares 4,6% .
- As lesoes vasculares variam na literatura de 4,6% a 80% . O tempo e critica para essas
lesoes e a existencia de comprometimento isquemico paos a reducao manda exploracao
emergencial por um cirurgiao vascular para restaurar o fluxo saguineo .
- Green e Allen mostraram que 86% dos pacientes tratados apos 8 horas do tempo da
lesao requerem amputacao . Esse indice foi comparado com os casos reparados dentro
de 8 horas .
- A arteria poplitea atravessa o espaco popliteo e e travada no femur proximal no hiato
dos adutores e distalmente pelo arco fibroso cobrindo o solear .
- Para u membro ser considerado vascularizado competente , o pulso pedioso deve ser
normal a palpacao apos a reducao . Um pulso normal nao exclui a lesao vascular ,
porem um pe aquecido com boa capilaridade de enchimento com pulso anormal requer
intervencao imediata . O enchimento capilar e um indicador pobre de viabilidade
vascular porque significativamente menos fluxo sanguineo e necessario para sustentar a
pele do que o musculo . A falta de pulso normal apos a reducao nao deve ser atribuida
ao espasmo vasular .
- As lesoes vasculares geralmente sao por tracao com lesao da intima ou ruptura
completa . Kennedy relatou que a luxacao anterior e mas associada com lesao de intima
porque o vaso e estirado sobre o femur distal . Ele mostrou que a lesao arterial ocorre
com 50 de hiperextensao . O deficit vascular nesses casos podem ser agudos ou lentos ,
dependendo da velocidade de formacao do coagulo . A luxacao posterior parece ser mais
associada a lesao completa arterial . A lesao vascular pode ocorrer em todos os tipos de
deslocamento . A repeticao e exame vascular e necessaria pelo menos uma vez em 24 hs
de lesao .
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- Em relacao ao reparo vascular a tecnica mais usada e a resseccao da area lesao com
ponte de safena mais fasciotomia de 4 compartimentos . O reparo ligamentar definitivo
pode ser feito 10 a 14 dias apos o reparo vascular , mas isso e controverso .
- O tratamento das lesoes neurologicas mantem-se controverso . A recuperacao nao e
predita , sendo que mais de 50% apresentam deficit residual . A maioria dos autores nao
aborda essas lesoes antes de 3 meses . Lembrando que deve-se usar ortese para o pe e
tornozelo para previnir a contratura em equino durante a recuperacao .
- Nao existe consenso em relacao ao tempo de se realizar a cirurgia nem em relacao a
tecnica . O autor e outros colegas acreditam que a reconstrucao concomitante do LCA e
LCP , com reparo ou reconstrucao dos colaterais ou CPL , pode ser realizada
agudamente ( < 3 semanas ) sem aumentar o risco de artrofibrose tardia .
- O melhor tempo para a realizacao do procedimento de reparacao de lesao
multiligamentar no joelho que inclui os colaterais sao dentro de 10 a 14 dias da lesao .
Tempo esse que permite a cicatrizacao dos tecidos moles , e a ADM e recuperada . Na
presenca de lesao dos colaterais que necessiten de intervencao cirurgica , o
procedimento pode ser atrasado em 3 semanas na vigencia de lesao vascular ou outra
lesao associada sem comprometer o cirurgiao em realizar uma reparacao primaria
habilidosa .
- A utilizacao do torniquete nao e recomendada para cirurgias apos reparo vascular , que
podem ser realizadas com 10 a 14 dias de PO vascular .
- Deslocamentos abertos ( expostos ) podem ocorrer em 20% a 30% dos casos e
requerem irrigacao cirurgica imediata e dsbridamento . A reconstrucao ligamentar na
presenca dessa lesao deve ser atrasada ate que as partes moles confira seguranca para a
realizacao do procedimento . No caso da lesao nao poder ser tratada com 3 semanas , e
melhor trata-la nao operatoriamente ate que o paciente recupere a ADM .
- Os colaterais podem ser reparados ou ancorados com ancoras ou reconstruido
dependendo das lesoes .
- Essas lesoes sao excelentes indicacoes para aloenxerto , e que se acredita que esse
enxerto diminua a dor e a rigidez no pos operatorio .
- Fatores relacionados a sindrome compartimental sao : reconstrucao aguda ( < de 2
semanas da lesao ) , onde a capsula nao cicatrizou suficientemente para manter a
distencao articular ou se a capsula foi lesada iatrogenicamente durante o procedimento .
Nesses casos a artroscopia deve ser abandonada e a reconstrucao realizada aberta .
- O autor prefere comecar pelo LCP . Quando se reconstroi os dois cruzados ao mesmo
tempo , deve-se ter cuidado para nao coalescer os tuneis . Durante o procedimento devese identificar o ramo infrapatelar do nervo safeno ~ 01 cm superior a linha articular e
protegido durante o procedimento .
- O LCM deve ser reparado somente na lesao grau 3 que se abre em extensao em valgo .
Dentro de 3 semanas ele pode ser reparado no mesmo tempo da reconstrucao do LCA .
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articular estabiliza junto com os ligamentos que sao mais fortes anteriormente . A
porcao anterior da junta e estabilizada por dois ou tres ramos ( bandas ) do ligamanto
tibiofibular anterior , que passa obliquamente para cima da cabeca da fibula para se
inserir no aspecto lateral do condilo femoral lateral , e uma extensao da camada
profunda do biceps que se mistura com o ligamento tibiofibular anteerior e se insere no
tuberculo de Gerdy . Posteriormente , a junta e estabilizada por por duas bandas
espessas do ligamento proximal tibiofibular posterior que passa obliquamente da cabeca
da fibula para o aspecto posterolateral da tibia que e coberto e reforcado pelo tendao
popliteo . A junta tambem e estabilizada pelas estruturas posterolaterais do joelho
incluindo o ligamento arqueado , ligamento fabelofibular , ligamento popliteofibular ,
musculo popliteo , LCL .
- O angulo fr flexao do joelho desempenha um papel importante no mecanismo de lesao
. O LCL e tensionado de 0 a 30 de flexao . Em angulos de flexao maiores , o LCL e o
biceps relaxam permitindo a cabeca da fibula migrar anteriormente . Com o joelho em
extensao , a cabeca da fibula e puxada posteriormente pelo tensionamento dessas
estruturas . O movimento antero-posterior e mais proeminente em criancas e
gradualmente diminui com o envelhecimento . A lassidao da capsula da junta com a
flexao do joelho predispoe a a articulacao tibiofibular proximal a lesao primaria na
posicao de flexao .
- Ogden descreveu duas variantes baseado na observacao de 43 casos de instabilidade .
Ele dividiu os casos em dois subgrupos baseados na inclinacao horizontal da junta , com
a divisao sendo arbitrariamente a 20 de inclinacao em relacao a horizontal . O primeiro
grupo , descrito como variante horizontal , tem menos de 20 de inclinacao de junta em
relacao a horizontal , isso resulta na cabeca fibular sendo assentada em um encaixe atras
de uma proeminencia lateral tibial que melhora a estabilidade contra o deslocamento
anterior . A area de superficie na variante horizontal e planar , circular e relativamente
larga em media de 26 mm2 . O segundo grupo , a variante obliqua , tem um angulo de
inclinacao maior que 20 e tem area de superficie mais variavel , em torno de 10 a 40
mm2 (meia de 17 mm2 ) . A configuracao da superficie articular fibular pode ser
planar , concava ou convexa com inclinacao que e variavel com media de 76 . A
diminuicao da area de superficie e aumento do angulo de inclinacao sao postulados por
tornar a variante obliqua mais instaveis , com 70% das lesoes descritas por Ogden
ocorrendo nas juntas obliquas .
- A articulacao tibiofibular proximal atua em conjunto com a articulacao do tornozelo
para permitir rotacao externa sa fibula com a dorsiflexao do tornozelo .
- A variante obliqua e mais constrita em mobilidade rotacional , e forcar o tornozelo a
dorsiflexao pode aumentar a carga torsional na junta obliqua , predispondo a um alto
risco de deslocamento fibular ou fratura .
- Em relacao a classificacao : Ogsen propos um sistema de classificacao para descrever
a articulacao tibiofibular proximal instavel . Subluxacao atraumatica ; deslocamento
anterolateral ; deslocamento posteromedial ; e o raro deslocamento superior . Na serie
de Ogden 10 eram subluxacao , 29 deslocamento anterolateral , 3 deslocamento
posteromedial , 1 superior . 4 casos de deslocamento inferior tambem foi relataado .
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IMAGEM
IMAGENS EM EVOLUCAO DO JOELHO
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a media do angulo nativo do LCA no plano coronal relativo a tibia foi de 67 , o angulo
de enxertos assintomaticos foi de 72 , e o angulo de enxerto com impingimento foi de
79,5 . Esse ultimo grupo tambem nao apresentou espaco entre o enxerto e o LCP em
imagens coronais .
- Tanto neovascularizacao do enxerto , especialmente nos 2 primeiros anos apos a
colocacao e impingimento do intercondilo , pode causar sinal aumentado em T2 , o que
nao deve ser confundido com lesao .
- Impingimento do enxerto pode ocorrer se o tunel tibial estiver muito anterior ou o
entalhe intercondilar for muito pequeno . Interpretacao de imagens de impingimento e
variavel , com sensibilidade de 32% a 83% , e especificidade de 52% a 100% , e pouca
correspondencia interobservador .
- Lesoes em ciclopes apresentam espectro histologico de fibrose e fibrocartilagem , mas
ele pode nao ser causado por impingimento do enxerto visto que Bradley nao encontrou
diferenca entre a posicao do tunel e tamanho do intercondilo em pacientes com ou sem
ciclope . A lesao em ciclope pode ser detectada com 85% de acuracia .
- Jansson relatou em reconstrucoes com flexores e endobuttons que o diametro dos
tuneis femoral e tibial aumentam acima de 33% em um periodo de 2 anos mesnmo com
os joelhos estaveis e assintomaticos , enquanto nao observou mudancas com a utilizacao
do tendado patelar . Em adicao , a regeneracao dos tendoes flexores no sitio de retirada
foi documentada clinicamente e experimentalmente .
- Em relacao ao LCP - suas lesoes parecem como espessamento generalizado do
ligamento na RM com sinais intermediarios de intensidadem em T1 e de alta intesidade
heterogenea em T2 . Ocasionalmente pode existir discontinuidade focal ligamentar .
Avulsao do plato tibial medial pelas fibras profundas do LCM tem sido associado a
lesao do LCP e tem sido descrita como fratura de " Segond reversa " .
- Em relacao a lesao do LCM - lesoes sao mais apreciadas em T2 com supressao de
gordura coronal . Uma lesao grau I - estiramento , apresenta-se como leve lesao
intersticial , aparecendo como edema ao longo do aspecto desssa estrutura . Lesao grau
II - lesao parcial interticial mais evidente , e manifenstad com espessamento do
ligamento com sinal interno anormal ou mesmo afinamento franco do ligamento como
resultado de lesao parcial mais extensiva . Uma lesao grau III - ou ruptura completa do
ligamento , pode ocorrer pode ocorrer tanto proximal ou distal na insercao do ligamento
.
- Em relacao ao mecanismo extensor : o tendao do quadriceps e mais propenso a lesao ,
enquanto o tendao patelar e mais propenso a lesao por overuse .
- As rupturas sao mais visiveis em atletas de fim de semana nao condicionados ,
pacientes diabeticos e AR , e em uso de esteroides .
- No jumper's knee , o termo tendinite e erradamente usado pois ocorre um acumulo
maior de degeneracao mucoide do que inflamacao aguda histologicamente .
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e pode ser distinguida de neoplasia infiltrativa como mieloma e linfoma pelo fato de nao
se extender atraves da cicatris fisaria do fim do osso .
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JOELHO INFANTIL
DESENVOLVIMENTO EMBRIONARIO DO JOELHO
CAP 69
- Embora o desenvolvimento pre natal seja mais rapido que o pops natal , mudancas
surpreendentes , o mecanismo de desenvolvimento nos dois periodos sao o mesmos .
- O desenvolvimento pre natal consiste de quatro estagios :
- Gametogenese ;
- Periodo embrionario precoce ( 1 a 2 semanas ) : nesse periodo o embriao e menos
suceptivel a teratogenicidade que durante o restante da fase embrionaria .
- Periodo embrionario ( 3 a 8 semanas ) : a semana 3 e a primeira semana da
organogenese . Na semana 4 o broto do membro comeca a se formar e os somitos se
dividem em tres porcoes - o dermatomo se torna a pele , o miotomo se torna o musculo ,
e o esclerotomo se torna cartilagem e osso . Pela semana 8 os orgaos basicamente estao
formados .
- Fetal ( 8 semana ao nascimento )
- A idae gestacional e estimada baseada na data da ultima menstruacao mais 2 semanas .
Para estimar a idade mais acuradamente , os embrioes sao estimados de acordo com o
sistema se Streeter . Esse sistema deriva do Carnegie Embryonic Staging Sistem ,
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287
para tratamento nao cirurgico . O tratamento experimental nao cirurgico , com ou sem
adjuvante neuromuscular , e apropriado iniciar em infantes acima de 12 meses de
idade .
- Em relacao ao tratamento cirurgico : esse tratamento e indicado para pacientes que nao
rspondem ao tratamento conservador e tem sido advogado para inantes com menos de
06 meses . Embora seja advogado que reducao precoce maximize o potencial de
remodelacao da junta pacientes com 4 anos apresentaram resultados bons . A realizacao
de encurtamento do femur para obter a reducao , o tempo correto para a cirurgia deve
ser aquele em que o cirurgiao julgue o femur robusto e apto para fixacao interna para
uma osteotomia de encurtamento .
- Em relacao a tecnica de reducao/flexao e encurtamento femoral : a forma classica de
tratamento da LCJ e a utilizacao de quadricepsplastia em V-Y extensa com alongamento
do tendao , para ganhar flexao e entao reduzir a junta . Deve-se ter cuidado para o
comprometimento da ferida cirurgica porque a isquemia produzida pelo alongamento de
flexao da pele contraturada .
- Em adicao , a quadricepsplastia , artrotomia deve ser realizada para o alinhamento das
estruturas periarticulares anteriormente suubluxadas e permitir a recolocacao dessas
estruturas em seus devidos lugares anatomicos com o joelho fletido . Lembrar da
capsulorrafoa posterior para evitar novos dslocamentos .
- A quacricepsplastia em V-Y deve ser abandonada em favor do encurtamento femoral
para minimizar a disseccao do quadriceps e sua fraqueza . Um encurtamento femoral
agudo descomprime a pele anteriormente e permite a flexao do joelho sem alongamento
cirurgico de musculos . O procedimento cirurgico comeca com uma artrotomia
parapatelar lateral que e estendida proximalmente ao longo do aspecto lateral do femur
para permitir a mobilizacao das estruturas contraturadas laterais ( TIT separado da
insercao distal , vasto lateral separado do septum intermuscular ) e fornece acesso
subperiosteal para a regiao supracondilar do osso encurtado . O tendao quadricipital ,
patela e tendao patelar sao mibilizados como estruturas longitudinais continuas via a
uma artrotomia medial para permitir afiada disseccao e elevacao das estruturas
periarticulares mediais ( pata de ganso ) que e subluxada anteriormente . Geralmente se
remove 2,0 a 2,5 cm de femur o joelho ira fletir e reduzir e o unico reparo necessario
sera a estabilizaacao do mecanismo patelar com imbricamento medial e avanco do vasto
medial . A capsulorrafia e realizada no canto posterolateral com o joelho fletido . A
capsula lateral e imbricada de proximal para distal apos a exerese de 1 a 1,5 cm de
capsula patologica . Encurtamento dos flexores podem ser realizados em conjuncao com
a capsulorrafia ( e recosntruca do LCA ) mas nao deve ser considerado como
substituindo o LCA .
- A capsulorrafia posteromedial e realizda com incisao separada de 3 a 4 cm atras do
condilo femoral medial .
- Apos a capsulorrafia medial e lateral , o joelho deve faltar em 30 ou mais em
extensao completa - que sera ganha pelo paciente em 4 a 6 meses .
- Nesse momento o medico avaliar a necessidade da reconstrucao do LCA . Se o LCA
esta suficiente , deve-se realizar a imobilizacao do joelho com um brace de 45 a 60 de
288
flexao por 8 semanas seguido por ADM gradual com extensao completa limitada por
um brace nos primeiros 4 meses .
Em relacao a reconstrucao do LCA : os tendoes da pata de ganso sao geralmente usados
para esse procedimento tanto com preservacao da fise como com tecnicas transfisarias .
Os tendoes sao deixados aderidos nas suas insercoes tibiais , destacados proximalmente
e passados na superficie anterior sob o ligamento transverso intermeniscal para penetrar
na junta do joelho e entao passae pelo entalhe intercondilar e " acima do topo " do
condilo lateral femoral ser ancorado ao osso e ao septo intermuscular lateral . Para se
colocar o LCA proximo de sua insercao anatomica , o tendao deve ser passado por um
furo transfisario na superficie articular na insercao normal do LCA . A utilizacao do
tendao patelar nao erecomendada devido sua disseccao ser proxima a da fise . O autor
realiza a reconstrucao com o TIT como foi descrito por Insall . Ele e destacado do
tuberculo de Gerdy e levado proximalmente para passar por tras do condilo lateral para
uma abordagem over the top antes de completar a capsulorrafia e encorado na epifise
tibial com botao para tensao .
- Resumindo o deslocamento congenito do joelho : tratamento precoce ( recem nascido )
geralmente permite a reducao com o uso de Botox em adjunto com o bloqueio do nervo
meemo em tipo III pode ter sucesso sem cirurgia . Reducoes tardias ( periodo de
deambulacao ) encurtamento femoral minimiza a fraqueza do quadriceps e formacao de
fibrose , e reconstrucao do LCA precoce , ao mesmo tempo .
DESLOCAMENTO CONGENITO DA PATELA
- O descrito com o deslocamento da patela lateralmente , uma patela hipoplasica ,
presente ao nascimento , diagnosticada com idade de 10 anos , associada a contratura
em flexo e um valgo e deformidade em rotacao externa , e basicamente irredutivel
( deslocamento fixo ) . Esse termo tambem e descrito como luxacao habitual , recorrente
, ou obrigatoria , onde a patela e algumas vezes redutivel em extensao porem instavel
com a flexao e resulta em um deslocamento lateral com a flexao devido uma variedade
contratura de partes moles e/ou deficiencia de condilo lateral .
- Goldthwait foi o primeiro a descrever o tratamento cirurgico para o deslocamento "
permanente " da patela em 1899 . No entanto , o mecanismo fisiopatologico para o
deslocamento so foi descrito por Stanisavljevic em 1976 , descrevendo a falencia da
rotacao interna do quadriceps no miotomo fetal . Ele notou que as estruturas colocadas
lateralmente normalmente rodam internamente no primeiro trimestre do
desenvolvimento fetal e quando essa rotacao falha a patela permanece lateralmente
deslocada e o quadriceps rodado lateralmente . O diagnostico atual dessa entidade pode
ser atrasdo devido a inabilidade de se palpar a verdadeira posicao da patela no recem
nascido e crianca e a dificuldade de se localizar a patela no Rx . A ossificacao da patela
ocorre por volta de 3 anos , mas e atrasada quando a patela e hipoplasica . Geralmente o
diagnostico nao e realizado ate a crianca apresentar inabilidade . Pode ocorrer
deformidade em valgo e flexao , rotacao externa tibial e um espaco intercondilar vazio .
- Em relacao ao tratamento : o tratamento e cirurgico pois a patela e dedinida com
irredutivel e instavel . O objetivo e realinhar o mecanismo quadricipital e colocar a
patela no suco intercondilar , balanceando as insercoes musculares para a reducao
permanecer estavel . O procedimento classico envolve o conceito de Judet e
289
290
quadriceps , sem ela qualquer extensao obtida pelo tratamento certamente sera perdida
por forcas opostas .
SINDROME DO PTERIGIO
- Na sindrome do pterigo popliteo ( facial-genital-popliteal sindrme ) , o paciente
apresenta inteligencia normal e desenvolvimento .
- A principal caracteristica do pterigo popliteo e a extensao de uma banda fibrosa do
isquio ap calcaneo cm uma corda subcutanea ( o musculo calcaneo-isquiatico )
intimamente aderido . Geralmente existe uma marca na pele mais clara no caminho da
corda subcutanea . A corda e coberta por uma tensa fascia ou musculo que a veste e
conecta o septo intermuscular medial e lateral da coxa a perna . nervos perfuram a fascia
di pterigio .
- Obstaculo para a correcao cirurgica incluem a corda calcanea-isquioque apresenta
pouca flexibilidade ,geralmente e necessario a Z-plasita da pele , o encurtamento do
nervo tibial e ciatico nao pode ser esticado agudamente , e a incongruencia articular
devido ao aplainamento dos condilos femorais devido a persistente contratura em flexao
do crescimento .
- A recorrencia da contratura e extremamente frequente devido a reconstrucao da corda
calcaneo-isquiatica e adesoes popliteas e secundaria a formacao de um tornozelo equino
da insercao calcanea.
- Na artrogripose e em condicoes semelhantes , ocorrem obstaculos para corrigir a
fibrose periarticular . Essas juntas sao congenitamente rigidas devido a falta de
movimento intrauterino .
- Com 12 ou 24 meses de idade o prognostico de marcha deve ser estabelecido baseado
na mobilidade dos MMII e particularmente a presenca de funcao quadricipital . No caso
de ausencia total de funcao quadricipital , a decisao de aceitar a contratura em flexao e
consequentemente sem status de deambulacao e seguir o tratamento da contratura em
flexao , e completamente justificado .
- Em relacao ao tratamento - correcao aguda do pterigio/artrogripose : a correcao por
separacao das estruturas popliteas , combinada com a possibilidade de encurtamento
femoral e tibial , e o tratamento de primeira linha para a deformidade moderada a severa
, acima de 60 . Geralmente existe um tecido " pulvinar " intra articular no joelho no
entalhe que dificulta a reducao e necessita ser excisado para se obter extensao
completa , alem da necessidade de se criar um espaco supra patelar .
- As estruturas vasculares na fossa poplitea geralmene estao nas suas posicoes
anatomicas . Comecando lateralmente , o biceps e TIT sao incisados ( abordagem de
Henry ) , e a capsulotomia posterior e o objetivo final . Medialmente os tendoes
flexores sao incisados , conduzindo a capsulotomia posteromedial completa .
- O femur deve ser encurtado de 3 a 4 cm se necessario para atingir extensao completa .
A artrotomia anterior deve ser realizada para a retirada da fibrose que geralmente
impede a extensao final ( 15 ) . Realiza-se a plicatura do tendao patelar , em criancas
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OSGOOD SCHLATTER
Captulo 18
PAK
Captulo 24
PAK
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de teto 35 graus . Para meninos , os valores comparados foram 27% , 43% , 59% , e
ngulo de tetos de 40 graus . Para homens valores encontrados foram 28% , 44% , e
59% , e ngulo de teto 37 graus . Embora diferentes tamanhos , a marca anatmica para
o local apropriado do tnel tibial so proporcionais no adulto e no esqueleto imaturo .
319 .
BIOMECNICA
- O LCA comumente dividido em bandas ntero-medial e pstero-medial , nomeadas
baseadas nos seus pontos de insero tibial . Se uma leso parcial est associada a
lassido clinica , isso resulta funcionalmente como uma leso completa . A histria
natural da leso do LCA na criana diferencia da do adulto , Kocher et al encontrou
apenas 31% das leses parciais de LCA encontradas artroscopicamente necessitaram de
reconstruo . O LCA considerado o restritor primrio da translao anterior da tibia e
o ligamento estabilizador primrio do joelho durante pulo , cortes , dribles durante
atividades esportivas . Leses do LCA ocorrem somente em estresses grandes ,
geralmente combinadas com forcas externas e forcas musculares internas . A idade de
transio entre a avulso da espinha tibial e a leso do LCA intra-substancial parece
ocorre entre 12 a 13 anos , bem antes do fechamento fisrio . claro que existem
excees . Outros fatos como a largura do intercondilo , nvel de energia do trauma , e e
mecanismo de leso determinam se a leso intra-substancial ou avulso da espinha .
319 320 .
- A relao entre frouxido ligamentar e funo especifica do ligamento no clara .
Influencias hormonais na funo perifrica dos ligamentos foram propostas como uma
possibilidade de fator contribuinte para gerar leses no LCA . 320 .
- Translaes anteriores nos joelhos de crianas de 5 a 12 anos mensuradas com
KT2000 , mostrou que a translao diminui em garotos e garotas . Garotas tem a
tendncia a maior translao anterior e estatisticamente significante maior endpoint .
( figura 3 ) . 320 .
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCOS
- Souryal e Freeman relataram incidncia anual de 16 por 1000 casos de leso intrasubstancial do LCA em atletas escolares ( high school ) . A especializao precoce e a
alta competitividade dos esportes atualmente , aumentam o risco de leses no joelho.
O primeiro fator de risco para a leso do LCA no esqueleto imaturo a participao em
esportes de alta demanda de atividade para o joelho . O segundo maior fator de risco em
esqueletos imaturos deve ser ( gender ) gnero . ( futebol , basquete , vlei ) . Fatores de
riscos comuns a mulheres adultas devem servir como fatores de riscos para meninos e
meninas . Esses fatores incluem : fraqueza no alongamento muscular , deficincia na
coordenao neuromuscular , ndices do sulco intercondilar pequeno ( mais estreito ) ,
tamanho menor do LCA , frouxido postural da extremidade , diminuio dinmica da
firmeza do joelho . 320 .
PADRO DE LESO
- Causa freqente de hemartrose . As leses substanciais podem ocorre no meio do LCA
, prximo da tbia ou do fmur . Avulsao ssea mais comum na espinha tibial , mas
casos isolados de avulso na origem femoral foram descritos . Leses parciais so mais
300
comumente relatados em esqueletos imaturos do que nos adultos . Esse tipo de leso
( parcial ) mais comum em pr pberes do que em adolescentes . A relao de leso
intra-substancial e leso por avulsao da espinha est relacionada com a idade , porem
ambas podem ser vistas aps o fechamento fisrio . Kellenberger encontrou que 80%
das leses abaixo de 12 anos eram por avulso de espinha tibial , e que 90% das leses
acima de 12 anos eram intra-substancial . Stanitski et al encontrou trs vezes mais
comum a avulsao de espinha tibial nas idades de 7 a 12 anos comparados a adolescentes
de 13 a 18 anos .
As leses no esqueletos imaturos podem ser acompanhadas de leses meniscais ( mais
comum associao ) , fraturas fisrias , deslocamento patelar , e leses multiligamentares . Leses meniscais ocorrem em 40% a 50% dos casos sendo o menisco
lateral o mais comumente envolvido . Pr-adolescentes apresentam menor associao de
leses meniscais que adolescentes .
Causas de hemartroses : deslocamento patelar , leso de LCA , leso fisria , fratura
avulso , leso meniscal . Na estatstica de Stanitski , 47% dos pr-adolescentes e 55%
dos adolescentes com hemartrose apresentavam leso do LCA . 321 .
HISTRIA NATURAL
- A historia natural da deficincia de LCA em adolescentes est relacionada com
instabilidade recorrente , perigo de leso meniscal cumulativo , disabilidade em esportes
relatada . Millett et al em estudos constataram que a leso de menisco medial mais
comum em grupos de leso crnica ( 36% x 11% das leses agudas ) e
significativamente maior valor de resseco do que reparao ( 85% x 40% ) . 321 .
DIAGNSTICO DA LESO
- A grande maioria das leses so diagnosticadas pela historia clinica . Leses do LCA
geralmente ocorrem por desacelerao , toro , aterrissagem durante saltos em esportes
. Sintomas podem se resolver rapidamente em crianas . Edema , dor , claudicao
devem retornar ao normal em poucas semanas . Exames devem ser feitos para
diferenciar a instabilidade patelar da instabilidade do LCA . Cirurgia aguda dificilmente
indicada , a menos que o paciente apresente bloqueio de joelho , e grande fratura
osteocondral , e a terapia preoperatria integral o sucesso ps reconstruo .
importante examinar toda a criana atrs de frouxido ligamentar , e analise do
desenvolvimento neuromuscular . Isso inclui escala de Turner , historia menstrual ,
altura dos pais ( para saber a altura esperada de crescimento ) . Nos estgios I , II , III de
Turner em meninas e estgios I IV em meninos , radiografias de punho E ou
radiografias de cotovelo em perfil , raio X panormico de MMII , ou escanogramas
podem ser solicitados para estabilizar a idade ssea do paciente , alinhamento de
membro inferior e discrepncias de MMII .
O exame fsico deve comear pelo membro contra lateral para se determinar o grau de
translao anterior normal ( end point ) , pivot shift fisiolgico , e mobilidade patelar .
Deve-se ter ateno para efuso articular , interlinha-articular , ligamento femoropatelar . Mc Murray no um exame muito tolerado em crianas na fase aguda . Leses
multiligamentares d\podem ocorrer e ser sub-diagnosticadas , evoluindo para falha
cirurgia futura . Rotao externa aumentada em 30 e 90 deve ser indicativo de leso de
canto pstero-lateral ou LCP . O teste de Lachman o mais sensvel para avaliar a
funo do LCA . O teste da gaveta anterior menos sensvel devido ao seu
comprometimento pela contrao dos flexores . Artrometria pode ser importante no
301
diagnstico onde se encontrarmos uma diferena maior de 03 mm entre os joelhos podese afirmar que existe leso de LCA . Lee et al descreveram os sinais primrios e
secundrios de leso de LCA em esqueleto imaturo em RNM . Achados primrios so
sinais de intensidade anormal , descontinuidade ligamentar , ngulo de Blumensaat
maior que 9,5 . Achados secundrios incluem edema sseo lateral , deslocamento
anterior da tbia , corno posterior do menisco lateral descoberto , mudana na linha
posterior do LCA e ngulo do LCA menor 115 . Nessa serie a sensibilidade foi de 95%
e a especificidade de 88% . 322 323.
FUNO FISRIA
- A fise do fmur distal e tbia proximal so as de mais rpido crescimento no corpo
.Inicialmente essas fises so discides e lisas transversalmente orientadas , com o
desenvolvimento elas vo se tornando onduladas . Isso particulamente verdade nas
fises do fmur distal , onde a fise gradualmente desenvolve quatro projees cnicas
para o osso epifisrio . A tbia desenvolve uma simples convexidade para a epifise da
tbia proximal . Essa ondulaes apresentam resistncia contra forcas de deslocamentos
rotacionais . 323.
- Estima-se a partir do trabalho de Anderson que a fise do fmur distal corresponde por
40% do comprimento distal do membro inferior e 705 do tamanho do fmur , e a fise
da tbia proximal corresponda por 27% e 55% . Pritchett observou que esta relao
dependente da idade pois com sete anos a porcentagem de crescimento da fise do fmur
distal de 55% , j com 16 anos corresponde a 90% . 323.
- Discrepncia de membros de at 1 cm bem tolerada e pode ser uma variante
pessoal .Epifisiodese no indicada a menos que se tenha uma discrepncia de 03 cm
no mnimo . 323.
- O posicionamento pstero-lateral do tnel femoral over the top pode resultar em
deformidade em valgo/flexo do fmur distal . Comprometimento da fise anterior tibial
pode desenvolver recurvatum . 323.
- Stadelmeir et al em trabalhos com cachorros mostrou que a colocao de tecido como
enxerto no tnel transfiseal previne a formao de pontes sseas , o que ocorre em
tneis sem esta proteo . A interposio de tecido nos tneis fisarios mostram
resultados de 80% a 90% do crescimento aps retirada de barras osseas . 324 .
DETERMINAO DA IDADE SSEA
- O atlas de Greulich-Pyle o mtodo mais familiar , apesar de alguns radiologistas
relatarem uma diferena de idade de 3 a 4 meses por este mtodo . Whitehouse o
mtodo mais comum utilizando filmes de mo e punho . Mtodos menos comuns de
utilizao para a determinao da idade ssea so Sauvergrain ( figura 1 ) que se baseia
na apfise do olcrano que tem um aumento de sensibilidade na determinao da idade
ssea principalmente em meninos de 13 a 15 anos e em meninas de 11 a 13 anos. Outro
mtodo bem utilizado o da escala de Turner de maturao . O primeiro sinal de
puberosidade em meninos o aumento testicular . Nas meninas o primeiro sinal a
protuso mamria .
302
OPES DE TRATAMENTO
- O tratamento mais apropriado para as leses do LCA em esqueletos imaturos depende
dos familiares , desejos do paciente , maturidade do paciente , nvel de competio do
paciente , presena de patologia intra-articular , desabilidade funcional , respostas a
tratamentos prvios .326 .
- Situaes que voc pode tentar o tratamento conservador incluem : 1- imenso desejo
familiar para no operar , 2- estgios de Turner I ou II especialmente em meninos , 3atletas de pequena demanda , 4- envolvimento em esportes de baixo contato como
natao ou bicicleta , 5- leses isoladas do LCA sem mudana nas atividades da vida
diria . O tratamento conservador deve ser visto como temporrio at o paciente atingir
a maturidade esqueltica . O tratamento inicial conservador comea pela diminuio do
edema e dor e reestabelecer a marcha normal . Atividades simples sem carga ,
restaurao de base aerbica , e fortalecimento de extremidade inferior devem ser
iniciadas desde que se tolere . 327 .
- Circunstncias que levam ao tratamento cirrgico : 1- desejo familiar de correo
cirrgica aps explicaes de riscos de leso fisria , 2- atletas de maior maturidade
Turner IV e V , 3- falncia de tratamento conservador , 4- risco de leso fisria e condral
que se possa se beneficiar com tratamento cirrgico , 5- participao de esportes de alta
demanda , 6- necessidade de mudana de demanda para joelhos , 7- instabilidade para as
atividades do dia a dia . 327 .
REPARO DIRETO
- Reparo agudo de leso intersticial no esqueleto imaturo apresentou resultados ruins .
327.
RECONTRUO EXTRA-ARTICULAR
- Reconstruo extra-articular pode ser vista como resposta por longo perodo ou uma
medida temporria . Esse procedimento pode ser feito isoladamente ou pode ser usado
em combinao com reparo agudo ou reconstruo intra-articular .328.
PROCEDIMENTOS EXTRA-FISRIOS
- Preservao de fise envolve uma de duas abordagens : Primeira utilizando um
procedimento over the top do fmur e over the front da tbia . Segundo a fise pode ser
preservada realizando o tnel em posicionamento completo intra-epifisrio .328.
- O posicionamento over the top e over the front evita qualquer qualquer formao de
tneis mas compromete a insero do LCA tanto na tbia como no fmur . Isso pode ser
indicioso de frouxido ligamentar com o tempo ou potencial perda de movimento . Para
a realizao de encaixe de enxerto na posio mais anatmica possvel pode-se
inadivertidamente comprometer a periferia da fise na regio pstero-lateral do fmur ou
antero-medial na tbia . Geralmente so usados os flexores com enxerto ( ST/G ) por
apresentarem comprimentos bons para esses procedimentos . No entanto apresentam
areas de seco transversais que deixam a desejar com bandas duplas . Em pacientes
303
304
fise tibial , o que minimiza o risco se lesionada a fise ocorrer desvios de crescimento .
( Figura ) 333 - 345.
PROCEDIMENTOS COMO DOS ADULTOS
- Em esqueletos imaturos modificaes da tcnica do adulto incluem : 1- deixar apenas
tecidos leves pela fise ( enxerto ) , 2- fixao metafisaria do enxerto , 3- tneis de
tamanho relativamente menor . 345.
NOTA TCNICA : RECONTRUO TRANSFISRIA PARCIAL . 346.
Indicaes : crianas prximo do fim do fim do crescimento .
Uma inciso feita 1,5 cm superior ao epicndilo lateral de aproximadamente 03 cm de
comprimento . O TIT identificado e dividido longitudinalmente em suas fibras . O
septo intermuscular identificado e o vasto lateral afastado anteriormente . A abertura
do septo intermuscular proximal as fibras de Kaplan ampliado e permite que o
cirurgio coloque o dedo indicador e palpe a parte posterior do intercondilo . O parafuso
colocado a pelo menos 01 cm proximal a fise distal do fmur para a ancoragem do
enxerto . O tnel tibial realizado com angulao de 50 . Quando em extenso o
enxerto deve estar paralelo a linha de Blumensaat , isso pode ser confirmado com
radioscopia e um shaver .
Outra tcnica a de reconstruo com o tendo quadricipital e transfisria parcial tibial .
Existe concordncia de que plugs sseos transfisrios devem ser evitados , parafusos
tambm . Essa tcnica descrita uma variante da tcnica de Lipscomb e Anderson .
TCNICA : O tendo quadricipital retirado para 08 mm de espessura e 08 cm de
comprimento , o plug sseo retirado de aspecto trapezoidal . Realiza-se um tunel
epifisrio no cndilo lateral aps previa inciso , com orifcio no intercondilo D s 10 hs
. O componente do enxerto com o plug sseo fixado na epifise distal femoral como
um pull-out e na tbia fixado na metfise . ( Figura ) . O tensionamento realizado
com o joelho a 30 de flexo . 354 363 .
OPES DE ENXERTO
- O enxerto ideal para a reconstruo do LCA no esqueleto imaturo deve reproduzir a
anatomia do LCA , propriedades biomecnicas similares , permitir fixao forte sem
comprometimento fisrio , incorporao ( ligamentizao ) rpida , desenvolvimento
com a maturao do joelho , mnima carcia em rea doadora . obvio que o enxerto
ideal no existe ! Em adultos o BPTB ( bone patelar tendon bone ) considerado o gold
standard para a utilizao , porem est intimamente relacionado com morbiade no sitio
de retirada , e diminuio de ADM , e dficit extensor a longa data . Em adolescentes
devemos saber que esse enxerto pode agravar instabilidades femoro-patelares , ou dor
retro-patelar . Segundo , existem consideraes a serem feitas em relao a doena de
Osgood-Schlatter . McCarroll realtou sucesso para esse enxerto aps descascar os
ossculos e reforar a rea com sutura . Adversamente , Cosgarea et al observou que as
propriedades mecnicas do enxerto com Osgood-Schlatter podem estar comprometidas .
O autor recomenda a utilizao desse enxerto se o paciente for assintomtico . Por ser
de baixa morbidade para a rea doadora , os flexores so os enxertos mais comumente
usados para esqueletos imaturos . No entanto deve-se considerar que a utilizao de dois
feixes apresentam resultados inferiores ao enxerto qudruplo , os flexores apresentam
fixao ssea inferior devido a menor densidade ssea , menor rea de seco Existe
305
concordncia de que plugs sseos transfisrios devem ser evitados , parafusos tambm .
Essa tcnica descrita uma variante da tcnica de Lipscomb e Anderson .
TCNICA : O tendo quadricipital retirado para 08 mm de espessura e 08 cm de
comprimento , o plug sseo retirado de aspecto trapezoidal . Realiza-se um tunel
epifisrio no cndilo lateral aps previa inciso , com orifcio no intercondilo D s 10 hs
. O componente do enxerto com o plug sseo fixado na epifise distal femoral como
um pull-out e na tbia fixado na metfise . ( Figura ) . O tensionamento realizado
com o joelho a 30 de flexo . 354 363 .
transversal inicial , aumento da complacncia do enxerto devido a hiperlassidao
subjacente . Deve-se ter cuidado na fixao tibial para na lesar o nervo safeno . 369
370.
ANLISE RACIONAL DA SUGESTO DE TRATAMENTO
- O autor aps longo perodo de observao , orienta que em pr-adolescentes devemos
usar os mtodos de tratamento de adulto , j em crianas mais novasopta por um
tratamento conservador , e as crianas de media idade devem ser tratadas com tendes
flexores com fixao metafisria tranfisria .370 .
306
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
- E uma condicao adiquirida que afeta o osso subcondral . E uma causa relativamente
comum dor no joelho na crianca e adolescente . A etiologia e desconhecida no entanto
repetidos traumas podem ser causa .
- A steocindrite juvenil tem prognostico muito melhor que no adulto com resultados de
mais de 50% cicatrizando em 06 a 18 meses de tratamento conservador . No adulto
geralmente necessita de tratamento cirurgico para cicatrizacao .
- Em 1887 Konig sugeriu o nome de OD .
- E amplamente aceito que a forma comum de OD NAO e familiar . Endocrinopatias ,
displasia epifisaria , e outras osteocondropatias nao estao associadas a OD .
- Em 1933 , Fairbanks , sugeriu a etiologia de impacto da espinha antero-medial da tibia
em traumas rotacionais no intercondilo ( aaspecto posterolateral do intercondilo
medial ) .
- Com a manutencao do impacto , o fragmento pode necrosar e ate separar-se .
- A incidencia de OD e de 15 a 29 para 100.000 . E mais comum em mulheres .
307
- Como a maioria das lesoes sao estaveis , dor no aspecto anterior do joelho e a
apresentacao mais comum . Os sintomas se assemelham-se aqueles da condromalacia
patelar . Criancas geralmente nao se queixam de instabilidade . Criancas com OD
podem deambular com marcha antalgica .
- O sinal de WILSON pode ajudar porem quase nao esta presente . Ele e realizado
comecando com o joelho fletido 90 entao a tibia e internamente rodada e o joelho e
extendido ate a posicao final . Um teste positivo e se houver relato de dor aos 30 de
flexao sobre o aspecto anterior do condilo femoral medial . Essa dor deve-se ao contato
da espinha antero-medial ao fragmento . Hipotrofia quadricipital ipsilateral pode ser
notada se dor cronica .
- Em relacao ao RX , a imagem de tunel tem valor devido ao local mais comum de
aparecimento dessa lesao ( face lateral do condilo medial ) . A incidencia de Merchant
pode detectar OD de patela .
- Cahill e Berg desenvolveram um sistema de classificacao baseado na localizacao da
lesao e tamanho .
- RNM e mais usada para determinar o tamanho e status da lesao . cintilografia com
Tecnesio tem sido usada para buscar informacao da capacidade biologica da lesao .
CLASSIFICACAO DE OD JUVENIL EM RNM
- Tipo I : pequena mudanca de sinal sem margem clara de fragmento
- Tipo II : fragemnto osteocondral com margem clara , mas sem fluido entre o
fragemento e osso subjacente .
- Tipo III : fluido e visivel parcialmente entre fragmento e osso subjacente .
- Tipo IV : fluido circunda totalmente o fragmento .
- Tipo V : fragmento esta destacao do osso . Corpo livre .
CLASSIFICACAO DE CINTILOGRAFIA PARA OD
- 0 : RX e cintilografia normal
- 1 : visao visivel ao RX porem cintilografia normal
- 2 : aumento de capitacao cintilografica na area da lesao .
- 3 : aumento de capitacao isotopico em todo o condilo femoral .
- 4 : aumento no planalto tibial oposto a lesao .
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possivel .
N : normal patelofemoral arquitetura e funcao
ligamentar
E : distribuicao igual em relacao ao sexo
S : single ocorrencia e um membro envolvido
L : lassidao generalizada , Lower idade
A : atraumatico por natureza
A : anormal arquitetura patelofemoral e ligamentar
C : cronica por natureza . Contralateral envolvimento
Comorbidades conditions
S : sexo dependente , com grandes numero de
meninas .
- O deslocamento patelar e maior na segunda decada de vida , provavelmente pela maior
atividade desportiva e predisposicao musculoesqueletica nessa idade .
- Durante o periodo de rapido crescimento , criancas e jovens adolescentes estao em
aparente dicotomo de simultaneo tensionamento musculotendineo e relativa lassidao
ligamentar . Isso e pode ser observado pelos musculos biarticulares e TIT . Tanto o
biceps quanto o TIT sao laterais podem aumentar o vetor valgo que e pobremente
balanceado pela lassidao ligamentar medial e quadricipital .
- A idade e um fator de risco para a recorrencia , com deslocamentos precoces sendo um
fator positivo para taxas de recorrencias .
- Deslocamento patelar em pacientes com lassidao ligamentar apresenta menos risco
para fratura osteocondral .
- O mecanismo mais comum de deslocamento patelar e a rotacao externa sem contato da
parte inferior na perna com o pe plantado no chao , resultando em um carregamento em
valgo do mecanismo extensor . No grupo tipo TONES , nao e reportado historia familiar
, aumento do angulo Q , ou rotacao excessiva do quadril . A patela alta e o unico fator de
risco associado a este grupo . Nesse grupo , o deslocamento patelar e mais traumatico
com RM mostrando lesao do LPFM , VMO , retinaculo medial . Fraturas osteocindrais
sao mais comuns nesse grupo .
- ANDERS RUNOW classificou a instabilidade em 4 grupos .
Grupo I : minima patela alta ( Insall 1,0 a 1,3 ) minima displasia troclear e sem lassidao
generalizada .
Grupo II : hiperfrouxidao generalizda e indice de Insall de 1,0 a 1,3 .
Grupo III : funcao normal de tecidos moles mas indice de Insall maior que 1,3 .
Grupo IV : hiperfrouxidao e indice > 1,3 .
317
- Estudos bem controlados demonstram que o risco per capita para deslocamento de
primeiro episodio em criancas e adolescentes esta entre 29 a 43 por 100.000 .
- Para pacientes que sao tratados sem cirurgia o indice de recidiva e de 15% , 45% , e
30% a 50% pode ser esperado que sofra dor anterior no joelho . No entanto os resultado
de cirurgia parecem ser mistos , mostrando-se piorando com o tempo e menos favoravel
no grupo LAACS .
- A maioria das historias nao associam a traumas de contato .
- No momento agudo , artrocentese e diagnostico e terapeutica . Hemartrose com
gordura pode ser documentada .
- Todo o alinhamento do membro deve ser determinado com carga no membro .
- No exame fisico procurar endpoit de translacao lateral patelar . Toda a patela deve
poder ser transladada medial e lateralmente de 25% a 50% de sua largura .
- Em relacao as imagens , a maioria dos estudos sao estaticos e fornecem pouca
informacao sobre o aspecto dinamico da articulacao patelofemoral .
- Para avaliar se a patela e alta , em criancas jovens recomenda-se o metodo de
KOSHINO e SUGIMOTO que consiste em tracar uma linha entre os pontos medios das
fises femoral e tibial , e outra linha do ponto medio da fise tibial ate o ponto medio da
patela . Divide-se uma sobre a outra .
- Em adolescentes prefere-se a utilizacao do indice de BLACKBURNE -PEEL , e para
esqueleto maduro , INSALL- SALVATI modificado .
- A RM e importante para a avaliacao do LPFM , a lesao mais comum associada ao
deslocamento agudo patelar e a lesao do LPFM e retinaculo medial e edema na borda
inferior do VMO .
- Em relacao ao tratamento conservador , exercicos devem ser realizados sem dor . Em
exercicios de cadeia fechada , o estresse patelofemoral aumenta com a flexao . Nos
exercicios de cadeia aberta o oposto e verdadeiro . O autor observou que exercicios de
cadeia aberta sob resistencia e melhor tolerado com pouca flexao na fase precoce .
- Tapping patelar foi descrita por Gilleard como melhorando a dor , melhora a atividade
do quadriceps , e aumenta a aceitacao das atividades funcionais .
- Em relacao ao tratamento cirurgico : indicacoes relativas : falencia do tratamento
conservador , lesao osteocondral que necessite de intervencao cirurgica , manutencao de
instabilidade patelar grosseira , ruptura grosseira do VMO e LPFM mecanismo adutor ,
atleta de alta demanda com fatores de riscos mecanicos e trauma inicial sem contato ,
deslocamento recorrente .
- Em geral TONES apresentam menos cirurgia que LAACS Que geralmente necessitam
de cirurgia proximal e distal .
318
- A idade para a manipulacao da TAT nao esta determinada , no entanto idade ossea de
14 a 15 anos para meninos e 12 a 13 anos para meninas deve ser evitar qualquer
deformidade iatrogenica para recurvatum .
- Uma lesao do LPFM pode ser tratada com sutura , reparo mais aumento , e
reconstrucao .
- O tempo para a realizacao da cirurgia deve ser individualizado .
- O release nao deve ser realizado de rotina .
- Em criancas com esqueleto muito imaturo e aumento do angulo Q , deve-se realizar a
reconstrucao do LPFM e aumento com reconstrucao do patelofemoral com flexores ou
transferir uma banda do tendao patelar .
- Na reparacao do LPFM deve-se deixar um pouco de frouxidao no termino da flexao .
Deve-se deixar a translacao medio-lateral igual ao outro lado . Alguns autores tem
sugerido que a 5 lb de forca lateral deve ser realizada com 30 de flexao deve resultar
em nao mais que 10 mm ou menos de 5 mm de deslocamento .
- O autor geralmente tensiona o ligamento com 20 de flexao e permite translacao
medio-lateral de 25% a 50% do comprimento da largura patelar .
- Existe muita confusao em relacao aos termos encontrados para essa entidade
patologica . O autor sugere :
- Deslocamento congenito : deslocamento detectado ao nascimento ou proximo a ele .
Aparece como contratura do joelho e a patela lateral a condilo femoral . Causa provavel
e falencia embriologica .
- Deslocamento habitual : deslocamento que reduz espontaneamente a cada flexoextensao .
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
LESOES MENISCAIS
- Lesao meniscal em pediatria e uma lesao que esta ficando mais frequente .
- Em ralacao a historia , Bland-Sutton acreditava que o menisco era remanescente do
musculo instra artular da perna .
- Em relacao ao desenvolvimento , ele e claramente identificado com 8 semanas de
desenvolvimento embrionario . Na semana 14 ele assume a relacao de maturidade da
normalidade .
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- E estimado que a lesao longitudinal corresponda a 50% a 90% das lesoes meniscais
em criancas . A alca de balde e comum . A incidencia de lesao no MoM e maior que no
MoL no grupo pediatrico , especialmente em adolescentes . Existe evidencia do
aumento de lesao laterral na preadolescencia , o que pode coexistir com menisco
discoide .
- A lesao do menisco nao discoide e virtualmente sempre traumatica .
- Em relacao ao diagnostico diferencial : tendinite de popliteo , sindrome da plica ,
osteocondrite dissecante , corpo livre , disfuncao patelofemoral , avulsao da espinha
tibial , lesao osteocondral .
- O achado mais comum no exame fisico e uma dor e desconforto na interlinha , porem
a acuracia do exame fisico em criancas e de 29% a 59% . A sensibilidade do teste de
McMurray e Apley sao de 58% .
- Quando o MoM e visto sozinho , a sensibilidade e especificidade do exame fisico sao :
62,1% e 80,7% . A sensibilidade e especificidade do menisco lateral sao 50% e 89,2% .
- A RNM apresenta sensibilidade e especificidade de 83% e 95% . Alteracoes de sinais
existem nos cornos posteriores dos meniscos mdial e lateral sem extensao para a luz .
- O tratamento conservador consiste em restricao de exercicios de rotacao e esporte por
12 semanas .
- Em criancas sempre que possivel deve-se reparar o menisco .
- Para lesoes de corno posterior o autor prefere a tecnica all inside .
- Melhores prognosticos de cicatrizacao sao : reparo de lesoes com menos de 8
semanas , junto com reconstrucao com LCA , lesoes menores que 2,5 cm .
- Protocolo de PO : evitar flexao acima de 30 nas 2 primeiras semanas . Retorno para
as atividades apos 3 meses ,
MENISCO DISCOIDE
- Primeira descricao em 1889 por Young . Essa entidade patologica tambem e chamada
de sindrome do snapping . Ela pode se manifestar de diversas maneira .
- A verdadeira incidencia de menisco discoide e incerta porem esta em torno de 3% a
5% da populacao . A incidencia de bilateralidade esta em torno de 20% .
321
- E considerado pela maioria dos autores uma variacao anatomica , com propensao de
lesao , acometimento em membros de uma mesma familia e gemeos suprta uma teoria
congenita .
- A classificacao mais aceita e de WATANABE , baseada no aspecto artroscopico . Tipo
I completo , tipo II parcial , tipo III variante de Wisberg-ligamento podendo ser
completo ou incompleto .
- Outra classificacao e a de Jordan :
classificacao
Estavel
correlacao
completo/incompleto
lesao
s/n
sintomas
s/n
Instavel
discoide shape
Wrisberg
tipo
s/n
instavel
normal shape
variante
Wrisberg
s/n
s/n
s/n
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mais frequentes em adolescentes . 94% das lesoes sao associada aos esportes . As
lesoes de LCA estao associadas a lesoes do menisco medial .
- Mecanicamente , a placa de crescimento apresenta apenas 1/3 da forca dos
ligamentos que a cerca .
- Fraturas ao redor da placa de crescimento necessitam de ~ 20% de cirurgia para
correcao de disturbios .
- Fraturas da epifise distal femoral e mais comum em meninos em idade de 12 anos
de media .
- As fraturas da epifise proximal da tibia e mais rara em virtude da estabilizacao dos
ligamentos colaterais .
- O mecanismo de trauma da espinha da tibia e um trauma direto ou forca de
hiperextensao com rotacao .
- Lesoes osteocondrais da patela ocorrem mais comumente em pre adolescentes
com predominio de 7,4% .
- Fraturas de TAT apresentam predominancia de meninos 5:1 .
- Osteocondrite dissecante e mais comum na face lateral do condilo medial em area
sem carga , usualmente a sintomatologia ocorre na adolescencia , mais frequente em
meninos 2:1 com idade media de 13,6 anos , e bilateral em 20-30% dos pacientes .
- Osgood-Schlatter e relacionado com a flexibilidade do mecanismo extensor , e
bilateral em 20-30% dos pacientes e pode ter carater hereditario .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------FRATURA DA EMINENCIA TIBIAL
- Corresponde a 2% das lesoes do joelho . Raramente ocorre em criancas mais novas
que 7 anos , tipicamente ocorre entre 8 e 14 anos . Esta associada a 67% de lesoes
associadas .
- Interposicao do ligamento intermeniscal , LCA , menisco lateral sao citadas .
- Sinais e sintomas sao dor , efusao .
- O Rx deve ser tirado AP , e lateral .
- O mecanismo classico e uma queda de bicicleta , seguido de lesoes no esporte e
politraumatismo .
CLASSIFICACAO MEYERS E McKEEVER
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LIGAMENTOS COLATERAIS
MEDIAL
- LCM responsavel por 78% da carga do estresse em valgo em 25 graus de flexao e
57% em extensao .
- As 5 reflexoes do semimembranoso : pars reflexa , direto na tibia postrtomedial ,
ligamento popliteo obliquo , ligamento obliquo posterior , aponeurose do popliteo .
Classificacao da lesao do LCM : I - sem abertura porem com dor ao estresse de abducao
; II - discreta abertura com endpoint claro ; III - sem endpoint distinto .
- Estudos em animais mostraram que o tratamento conservador para o LCM resulta em
cicatrizacao por colageno tipo III que tem propriedades mecanicas inferiores , aumento
de lassidao , e apenas 70% da forca tensil maxima .
- indicacao cirurgica para o LCM e abertura de mais de 10 mm .
- A lesao do MoM associada a lesao do LCM completa nao e frequente . Acredita-se
que seja porque o fulcro de carregamento do compartimento medial que
subsequentemente lesa o MoM e perdido com a lesao do LCM . A desinsercao
meniscocapsular podeser tratada conservadoramente .
- Trabalhos comparativos mostram que a correcao do LCA junto com LCM , alem de
nao trazer beneficio na prevalencia de lassidao em valgo , aumenta a possibilidade de
rigidez quando comparada com a reconstrucao do LCA isoladamente . Alguns optam
pela reconstrucao do LCM quando ocorre abertura em extensao e a 30 graus de flexao .
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- Quando ocorre lesao simultanea dos cruzados , esses devem ser fixados ao femur antes
dacreconstrucao do canto posterolateral , porem nao devem ser fixadosna tibia pois isso
levaria a um aumento de rotacao externa se o cantonposterolateral estiver incompleto .
- Em lesoes cronicas , o Rx panoramico e fundamental onde devemos calcular o eixo
mecanico e a linha dexcarregamento de peso . O eixo mecanico e uma linha tracada do
centro da cabeca femoral ao centro do joelho - eixo mecanico do femur - e uma linha
tracada do centro do joelho ao centro do talus - eixo mecanico da tibia . O eixo normal
gira em torno de 1,2 graus de varo .
- A linha de carregamento de peso , e simplesmente reproduzida paradeterminar o
angulo de correcao . Divide-se o plato em 0% a 100% de medial para lateral , desenhase uma linha da cabeca femoral ate 62% da coordenada do plato e outra do centro do
tornozelo ate a mesma coordenada . O resultado forma o angulo de correcao . No
entanto o Rx pode sobreestimar o valor em virtude da frouxidao ligamentar . Para cada
um milimetro de abertura em relacao ao lado contra lateral , deve-se disconciderar 1
grau para corrigir a hipercorrecao .
- Os ligamentos podem ser avancados se cicatrizados frouxos . O ponto isometrico e 4 6 mm proximal e anterior em relacao ao epicondilo lateral .
- A tenodese do biceps aumenta em 5,7 a estabilidade da rotacao lateral se associada a
reconstrucao do LFP .
- Para reconstrucao do popliteo realizamos o tunel tibial distal e medial ao tuberculo de
Gerdy . Primeiro secreconstroi o popliteo , depois o LPF e LCF que sao tensionados em
30 graus .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------LIGAMENTO COLATERAL LATERAL E COMPLEXO
ARQUEADO POPLITEO
- Estabilizadores estaticos : LCL e capsula articular .
- A parte lateral da capsula articular desdobra-se em lamina superficial e profunda ,entre
as quais passam a arteria genicular lateral inferior e o LCL .
- Em 80% dos joelhos a borda posterior da lamina profunda espessa-se para formar o
ligamento arqueado , o qua passa sobre a juncao musculotendinosa do popliteo .
- Em 87% a borda posterior da lamina superficial forma o ligamento fabelofibular
( lateral curto ) . O ligamento arqueado e o ligamento fabelofibular conectam o processo
estiloide da fibula com as insercoes femorais do musculo gastrocnemico lateral e o
ligamento popliteo obliquo de Winslow . Nos joelhos sem fabela , o ligamento arqueado
torna-se , por conseguinte , mais robusto .
- Os estabilizadores dinamicos da parte lateral do joelho incluem o trato iliotibial , o
popliteo e o biceps femoral .
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LCM
- As leses do LCM so classificadas em trs tipos : Grau I envolve alguma
lacareacao do ligamento na origem , substncia ou insero , levando a hemorragia no
stio e edema associado . O exame fsico revela edema e dor sobre o stio da leso .O
exame sobre estrese no revela qualquer abertura em extenso ou flexo ; Em geral o
paciente quando realizado a manobra de estresse localiza a dor na rea afetada do
ligamento. As leses de Grau II envolve maior quantidade de lacarao que no grau I ,
existindo tambm edema e hemorragia no stio da leso sendo que no exame sob
estresse apresenta pequena abertura quando o joelho qpresenta-se fletido ,porem
ausncia de abertura a extenso plena ; a frouxido na abertura em flexo apresenta um
end point ntido . J as leses Grau III envolve ruptura completa do LCM , e pode ser
subdividido em A ( quando apresenta integridade da cpsula postero-medial sem
abertura em valgo em extenso plena [ Slocum - ] ) , e B ( quando apresenta leso da
cpsula postero-medial com abertura em valgo em extenso e flexo [Slocum +] ), no
apresentando end point . Quando o teste de Lackman efetuado com leso grau IIIB o
examinador observar a rotao externa tibial . T 128 .
- Em relao a instabilidade aguda ; A intabildade medial pura compatvel com leso
pura do LCM sem comprometimento da cpsula associada , sendo essa entidade
patolgica rara devido a maioria dos traumas serem em rotao . Com freqncia o
LCM lesado encontra-se em sua posio anatmica original aps a leso e pode
cicatrizar , de volta para o stio , com frouxido clnica mnima . O desenvolvimento da
artroscopia para o LCA levou a uma quase falta de preocupao com a instabilidade
rotatria . O componente rotacional na leso IIIB persiste apesar do brace de proteo e
pode levar a instabilidade e alteraes artrticas ; sendo a leso do LCM pode cicatrizar
porem a cpsula postero-medial no cicatrza anatomicamente e pemanece frouxa
permitindo movimento rotaconal . As leses de grau I , II , IIIA podem der tratadas
conservadoramente , j a leso IIIB deve ser encarada como entidade distinta e deve ser
reconstruda anatomicamente . T 130 .
- Em relao ainstabilidade crnica : A instabilidade rotacional anero-medial crnica
resultante de um no tratamento ou diagnstico de um leso at surgirem os sintomas
tardios . Infelizmente as solues cirurgicas tardias para essa patologia no so muito
favorveis . O retesamento de LCM frouxo no muito confivel ( tcnica de Krakow
usada na artroplastia total de joelho ) . Vigliani desceveu uma imbricao do LCM para
as leses agudas que foi modoficada para as leses crnicas e Slocum e Hughston
relataram o avano do ligamento poplteo obliquo . Deve-se lembrar que a relocao do
LCM proximal deve satisfazer o equilibri ligamentar tanto na flexo quanto na extenso
, sendo mais sensvel que a reinsero distal . Quando o LCM tensionado em extenso
plena , a poro anterior afrouxara em flexo ,levando a frouxido medial . Quando o
LCM tensionado em flexo , a borda anterior se tornar mais tensa em extenso e
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- Ocorre um aumento de risco para lesao do enxerto do LCA se nao for realizado a
reconstrucao do CPL ou tratada a instabilidade anterolateral .
- As lesoes do CPL sao classificadas em tres grades de estiramento , dependendo do
grau de lesao ligamentar . Tipo I sao lesoes nao associadas a alteracao da mobilidade
articular ; tipo II sao associadas a pequena a moderada mobilidade articular anormal ;
tipo III sao associadas com marcada mobilidade articular anormal .
- Se a rotacao externa exceder 10 em relacao ao lado contralateral , lesao do CPL deve
ser suspeitada .
- Lesao do LCA e CPL deve ser suspeitada quando temos uma lesao aguda grave , ou
uma lesao cronica . Nesses casos sempre que tivermos um Lachman II ou III combinada
com uma gaveta flexo-rotatoria II ou III e um indicativo de lesao combinada .
- Os pacientes com lesao do CPL geralmente mas nao sempre apresentam alinhamento
do joelho em varo e podem adaptar uma marcha adaptativa com o joelho Fletido . Essa
marcha e acompanhada de varo com - thrust em varo - ou um thrust varo com
hiperextensao durante .
- Em relacao ao Rx podemos encontrar abertura lateral e fratura de Segond ( sinal
capsular lateral ) . Uma lesao isolada do CPL pode ser visto com avulsao de osso
metafisario da tibia .
- Kannus mostrou em trabalho que lesoes grau II apresentaram bons resultados com
tratamento conservador - assintomaticos _ , apesar de lassidao residual . As lesoes grau
III apresentaram resultados pobres com o tratamento conservador .
- Para aumentar a eliminacao de insntabilidade rotacional anterolateral , pode-se realizar
o tunel femoral pouco posterior a oprigem do LCL e o tunel na tibia deve ser anterior ao
Gerdy - deve-se realizar teste para observar se durante a ADM nao oscila em mais de 2
mm o enxerto . O tensionamento deve ser realizado com 20 de flexao com forca de ~ 5
kg .
- Sidles mostrou em trabalho que nao existe uma posicao exata de isometria extra
articular e lateralmente . No entento , se esse posicionamento for usado , ira proteger o
LCA ( enxerto ) e instabilidade anterolateral rotacional .
- Para aumetar a instabilidade posterolateral , o tunel femoral dever ser feito
anteriormente a insercao normal do LCL . O tunel deve ser guiado superomedialmente
para nao comprometer o tnel femoral do enxerto do LCA . O tunel fibular deve ser feito
de superior-proximal para inferior-distal na cabeca da fibula . Como na reconstrucao da
instabilidaded anterolateral , a isometria deve ser testada . A fixacao deve ser realizado
com tensao em 90 de flexao , primeiro no femur .
- O pos operatorio e semelhante ao do LCA com ,carga por volta do 7 dia .
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LIGAMENTOS CRUZADOS I
RECONSTRUCAO DO LCA COM FLEXORES
343
- Outra vantagem que podemos ver nesse enxerto em relacao ao tendao patelar , e que
um enxerto de tunel 8 mm , apresenta area de seccao transversal de 50 mm2 , que e 1,5
vez maior do que a do tendao patelar , e isso favorece o crescimento vascular do enxerto
e a ligamentizacao .
- A maior vantagem dos flexores em relacao ao tendao patelar e o fato dele preservar o
mecanismo extensor .
- Resultados ruins com tendao flexores sao vistos se utilizar apenas duas ou tres bandas ,
falta de forca , fixacao dura em ambos oa terminacoes do enxerto .
- Muitos estudos mostram que nao ha diferencas entre a reconstrucao com flexores e
patelar . Porem resultados mostram que em mulheres os flexores sofrem maior
lassidao .
- Historicamente a grande disvantagem dos flexores em relacao ao patelar era a fixacao
Que deve ser suficiente para uma reabilitacao irrestrita , necessitando de uma rigidez de
aproximadamente 500 N . O parafuso de interferencia de metal apresenta forca de 416 a
640 N na fixacao do tendao patelar .
- Cross-pin femoral e o metodo mais forte e rigido de fixacao de LCA reconstruido
Independente do enxerto uasado ; sendo a forca de 1002 a 1600 N e rigidez de 176 a
224 N/mm .
TABELA
FORCA N
RIGIDEZ N/mm
416-640
746-1392
51-58
176
endobutton
parafuso bio artrex
352-703
327-539
8-98
bone mulch
parafuso bio
tibia
1112-1126
439-830 quanto maior
comprimento/maior forca
115-225
41-115
na juncao tendao osso , e outros trabalhos mostram que ocorre um tecido de granulacao
nesta juncao . Geralmente a integracao ossea ocorre em 3 meses .
- O melhor metodo de fixacao e um cross-pin no femur e um parafuso central ou
washerloc na tibia .
- O autor considera seu enxerto de escolha para mulheres , atletas de baixa demanda ,
pacientes com dor patelofemoral , tendao patelar curto , abaixo de 100 Kg , fise aberta ,
pacientes que trabalham de joelhos . O autor indica tendao patelar para atletas de alta
demanda que precisem iniciar suas atividades precocemente , e em pacientes que
precisem de grande forca flexora para sua atividade .
- Geralmente o tendao apresenta 24 cm .
- O guia tibial e colocado a 5 - 7 mm anterior ao LCP .
- Antes do furo femoral , extende-se o joelho para observar se nao ha impingimento no
teto .
- Posicao do tunel femoral D - 10hs e o E - 2hs . O tunel mais obliquo permite uma
melhor estabilidade a rotacao durante o carregamento do joelho .
- Apos a fixacao femoral o enxerto e colocado sob flexo-extensao ciclica para eliminar
pequenos deslizamentos apos a fixacao femoral , e pre tensionar o enxerto . Trabalhos
mostram que a tensao no enxerto dimiui com o carregamento ciclico
- O tensionamento para a fixacao tibial e feito com o joelho a 20 graus de flexao e as
pontas do enxerto tracionada axialmente com forca de 25 lb ( 13 Kg ) .
- As complicacoes podem ser divididas em intra-operatorias e pos-operatorias .
- Quando notado que a fixacao com parafuso de interferencia nao esta firme , deve-se
realizar um poste de fixacao .
- Alguns autores questionam a fraqueza no pos operatorio dos flexores ; no entanto,
trabalhos mostram que o pico de torque de flexao e o trabalho total nao e alterado ,
porem o angulo do pico de torque um pouco mais raso .
- Persistencia de fraqueza de rotacao interna e notada apos a utilizacao de flexores .
- Expansao do tunel parece acontecer universalmente apos a reconstrucao com flexores .
O tunel femoral aumenta 77% e o tibial 42% . Esse aumento estudado em RNM mostra
um acumulo de tecidos periligamentar .
- Estudo por metaanalise mostrou que o enxerto de patelar falha menos que o flexor .
- Causas de falhas do enxerto : impingimento no teto e condilo lateral , posicionamento
do tunel errado , sobretensao do enxerto .
- Como foi mencionado o tunel tibial deve estar de 5 a 8 mm anterior ao LCP , e no
plano coronal a 70 a 80 graus . E no femur a 2hs no joelho E e 10 hs no joelho D .
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- Para se evitar que lese a sutura do enxerto na hora do parafuso , pode-se utilizar um
parafuso com medida um pouco menor que o plug osseo para dessa forma nao
comprometer a sutura de tracao .
- Se o plug osseo tibia fraturar deve-se realizar sutura tipo Krackow e fixar a um poste .
- A perda de movimento pode ser consequencia preoperatoria , intraoperatoria ,
posoperatoria . Preop : a presenca de edema , limitacao de ADM e lesao ligamentar
aumenta a chance de rigidez . Intraop : nao realizar intercondiloplastia , posicao errada
dos tuneis . Posop : protocolo de reabilitacao deficiente .
- Em relacao a analise histologica do tendao patelar , revela que a ligamentizacao do
enxerto demora meses e ate ano . Porem a fase necrotica Pode nao ocorre e o enxerto
pode ser viabilizado em 3 semanas .
- O tratamento da artrofibrose deve comecar pelo reconhecimento e tratamento
fisioterapico , que se falhar deve-se indicar uma artrolise e se necessario bomba de PCA
para reabilitacao .
- A complicacao mais comum e persistente do LCA e dor patelar , que apresenta causa
indefinida . Apresenta incidencia de 5% a 19% . Existe correlacao com deficit de
extensao e contratura em flexao .
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COLETA DE ENXERTO QUADRICIPITAL
- Staubli demosntrou que o tendao quadricipital possui uma area transversal tres vezes
maior , menor distensao quando falha , e modulos de elasticidades baixos , proximos ao
LCA nativos , quando comparados com o tendao patelar .
- A ausencia de problemas na retirada desse enxerto relaciona-se com a localizacao
deste que esta em uma area acima da patela onde possui baixa densidade de nervos
cutaneos , possui protecao de tecidos moles musculares e nao esta envolvida em forca
de contato direto durante ajoelhar .
- Pode-se utiliza-lo em reconstrucao primaria e revisao . As contra indicacoes para o uso
deste enxerto para este proposito sao : problemas anteriores com o quadriceps , como
ruptura , cirurgia anterior no tendao , coleta anterior ou problemas de desalinhamento ou
instabilidade patelofemoral preexistentes , abrasoes ou infeccoes ativas .
- O paciente deve entender o protocolo pos operatorio de reabilitacao antes da cirurgia .
- O cilindro de osso no polo superior da patela deve ter 9 a 10 mm de largura , 15 a 20
mm de comprimento , e PRECISAMENTE 7 a 8 mm de profundidade , com uma
configuracao trapezoidal no plano axial . A porcao de tecidos moles do enxerto deve ter
10 mm de largura , 7 a 8 cm de comprimento e 7 a 8 mm de espessura . Recomenda-se
um cilindro osseo que nao tenha espessura superior a 7 a 8 mm , o que permite que 2 a
3 mm do tandao do vasto intermedio permanecam sobre a sinovia do recesso
suprapatelar apos a coleta do enxerto .
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- Embora tenha sido relatada avulsao no femur ( insercao ) , o ligamento costuma sofrer
avulsao na tibia . A qual deve ser considerada a reinsercao .
- A reconstrucao ligamentar e recomendada nos pacientes sintomaticos com
instabilidade funcional e/ou dor , cujo resultado do teste da gaveta posterior seja
superior a 10 mm E nas avulsoes osseas .
- Nos pacientes com lesao cronica de LCP e dor no joelho , pode ser usada a
cintilografia ossea com tecnesio para detectar degeneracoes artriticas na articulacao
patelofemoral e no compartimento medial do joelho , que podem nao estar aparentes na
radiografias simples .
- A reabilitacao funcional e recomendada nas lesoes do LCP com um teste da gaveta
posterior inferior a 10 mm e para pacientes portadores de lesoes ligamentares
combinadas que nao quiserem submeter-se a cirurgia .
- Os exercicios de cadeia cinetica aberta , a porcao distal da extremidade fica livre para
poder mover-se , resultando em flexao e extensao isoladas do joelho . O segmento distal
fica fixo durante o exercicio de cadeia fechada , resultando em movimentos previsiveis
e simultaneos de todas as articulacoes no sistema de cadeia cinetica fechada . Esses
exercicios ( cadeia fechada ) aplicados ao joelho resultam em co-contraturas do
quadriceps e dos isquiotibiais , com movimento simultaneo das articulacoes acima e
abaixo do joelho . Isso resulta , geralmente , em menoas estresse de contato
patelofemoral , em comparacao com o sistema de cadeia aberta .
- Os exercicios de cadeia aberta sao mais indicados para o tratamento isolado do
quadriceps nas fases iniciais de reabilitacao . Eles devem ser realizados entre 0 e 75 de
flexao do joelho . Essa posicao e inferior ao angulo neutro do quadriceps ( onde a
contracao do quadriceps nao produz translacao tibial anterior e posterior ) minimizando
a posteriorizacao tibial . Os exercicios de cadeia cinetica fechada parece ser mais
funcional e sao , em geral , recomendados nas fases mais avancadas da reabilitacao do
quadriceps . Durante a cadeia fechada ocorre ha contracao do quadriceps e dos
isquiotibiais resultando em contratura concentrica do joelho e contratura excentrica do
quadril . Isso resulta na contracao " pseudo isometrica " e minimiza a translacao tibial .
- Apos a fase algica , deve-se iniciar exercicios isometricos como elevaca do membro
esticado .
- Na reabilitacao a atividade dos isquiotibiais sao minimizadas enquanto o paciente esta
pedalando , evitando-se o uso de prendedores para os dedos e a colocacao do pe para a
frente dos pedais . Botas e sapatos de cano alto sao recomendados , uma vez que
aumentam a atividade do quadriceps durante a fase de apoio da marcha .
- Embora a reabilitacao seja concentrada no quadriceps , a reabilitacao dos flexores nao
pode ser negligenciada .
- A via aberta e feita com a cabeca medial do gastrocnemio sendo afantada lateralmente
junto com as estruturas neurovasculares .
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apos a repeticao de 2000 ciclos de angulacao aguda , ja a tecnca inlay nao falhou em
nenhuma . A principal causa de falha e a chamada " killer turn " .
- Na tecnica inlay , realizamos a disseccao sem garrote , o intervalo entre a cabeca
medial do gastrocnemio e o semitendineo e dissecado . Realiza-se a retracao da cabeca
medial do gastrocnemio e as bandas neurovascular . O fragmento osseo e fixado na tibia
com um parafuso e no femur e fixado com interferencia . O tensionamento e realizado
com 20 N de forca em 70 a 90 de flexao com gaveta anterior . O PO o brace deve
permanecer e a flexao deve ser de 60 ate a 4 semana . Depois insiste-se para 90 e
descarregamento . O brace retira-se com 4 a 6 semanas . Exercicios de resistencia para
flexores nao deve ser usado ate 3 a 6 meses De PO .
- Pela tecnica de tunel tibial , O enxerto deve ser colocado no femur em uma regiao
subcondral com osso suficiente para evitar a evolucao para osteonecrose . Estudos
mostraram que a reconstrucao com dupla banda evolui com melhor resultado
cinematico que a banda simples , com a diminuicao de gaveta posterior residual . E uma
tecnica mais dificil sendo o tunel para a banda anterolateral mais largo . O enxerto da
banda anterolateral e tensionado em flexao de 90 e o enxerto da banda posteromedial e
tensionado em extensao de 30 .
- LCA - O LCA e responsavel por 82% a 89% da restricao do forca aplicada ao joelho com 30
de flexao .
- O LCA apresenta papel na estabilidade rotacional do joelho . Anderson e DyhrePoulsen mostrou estatisticamente aumento do arco de rotacao interna e externa com 10
e 30 de flexao depois da seccao do ACL .
- Papageorgiu demonstrou em trabalho que a forca no menisco medial dobra como
resultado da deficiencia do LCA e A forca aumenta de 33% para 50% apos
meniscectomia no LCA .
- Girgis dividiu o LCA em duas bandas : anteromedial e posterolateral . A reconstrucao
do LCA com uma unica banda reconstroi a banda anteromedial . A ideia para essa
abordagem e que essa banda nao e isometrica completamente , e experimenta menor
mudanca de comprimento ao longo do movimento .
- A colocacao de um tunel femoral anterior e um erro comum e resulta em um enxerto
curto e aumenta em tensao de flexao , alem de poder limitar a flexao e falencia precoce .
Esse fenomeno chama-se " joelho capturado ( captured knee )"
- Scopp mostrou em trabalho que a colocacao de um tunel femoral mais obliquo no
plano coronal , restaura a estabilidade em rotacao interna aos 30 de flexao coisa que
um tunel mais verticalizado nao realiza . Estudos mostraram que essa posicao mais
baixa do enxerto diminui a tensao dele sendo a 60 a menor tensao no enxerto .
- Burks e Leland encontraram valores para a tensao do enxerto sendo para patelar de 16
N e para flexores 38 - 61 N ( ~ 16 lb ) respectivamente .
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100
FLEXAO 15
~115
FLEXAO 90
80
AM
~30
~35
~44
PL ( em N )
~64
~75
~25
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- Mae et al em trabalho com simulador robotico , mostrou que a reconstrucao com dupla
banda reduz a lassidao anteroposterior . Em carregamento com valgo e rotacao , o
comportamento da reconstrucao de dupla banda foi melhor .
- Em trabalho comparativo com duplabanda e banda unica ( mais horizontal 10hs ) , em
extensao ambas reconstrucoes nao se diferenciaram em termos de rotacao e translacao
anteroposterior em extensao . Ja em 60 de flexao , a banda unica e menos efetiva que a
DB em relacao a translacao anteroposterior .
- Em relacao ao tuneis tibiais , alguns postulam que a realizacao de um tunel e suficiente
, isto se demonstrou melhor que banda simples , porem quando comparada com dois
tuneis tibiais e femorais , o resultado foi inferior Como mostrou Yasuda em trabalho .
As vantagens de duplo tunel tibial sao : reproducao anatomica , facilita a realizacao de
tumeis femorais transtibiais , tensionamento individual . E importante que fique uma
ponte de osso entre os tuneis para conferir um aspecto mais ovalado da insercao tibial .
O tunel da BAM deve ser colocado no ponto mais posterior de insercao desta para evitar
o impingimento no teto intercondilar . A BPL e colocada posteriormente a insercao
nativa desta . Pode-se usar um guia de Howell que faz apoio no teto do intercondilo e
com isso evita o impingimento ( 65 ) . Para realizar o furo da BPL , pode-se inclinar a
45 para realizar o furo femoral transtibial , porem deve-se ter cuidado para na entrada
nao comprometer as fibras do LCM .
- A posicao do tunel femoral determina o comportamento de tensao . 3 diferentes
metodos de perfuracao podem ser feitos : transtibial , transportal e duas incisoes
outside-in . Os tuneis tibiais e usualmente colocado discretamente mais anterosuperior
para uma melhor isometria . Acredita-se que a rotacao externa da tibia e a
posteriorizacao da tibia ajudam a colocacao do fio de K como guia de tuneis .
- Em relacao ao tensionamento do enxerto , a BAM deve ser tensionada em flexao de
45 e a BPL tensionada em flexao de 15 .
- A conclusao do autor e que em comparacao a reconstrucao com banda simples , a
dupla banda apresenta melhor controle de translacao em extensao , alem de um melhor
controle rotacional em extensao observado com a dupla banda .
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LCA
- As propriedades mecnicas inciais do complexo sseo-ligamento-sseo ( OLO ) ,
dependem de dois fatores primariamente : propriedades mecnicas do enxerto e mtodo
de fixao cirrgica aos ossos . Antes da transferncia cirurgica , o tero central do
tendo patelar humano possui propriedades mecnicas finais maiores que as do LCA . A
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- O LCM e anatomicamente mais servido que o LCA e tem uma vantagem mecanica
para controlar a torcao ou lassidao porque sua insercao e fora do eixo de torcao da tibia .
O LCM ira conceder resistencia a gaveta anterior somente depois da perda do LCA e
quando ambos so ligamentos sao perdidos .
- Em relacao ao LCP , e considerado o mais importantes dos ligamentos do joelho
devido a sua area de seccao , forca tensil , e localizacao no centro do eixo da articulacao
do joelho . A forca tensl do LCP e o dobro do LCA . O LCP previne a gaveta posterior
em todos os angulos de flexao . Pacientes com lesao isolada do LCP pode apresentar
otima funcao do joelho proximo da extensao . A lesao do LCP aumenta a
posteriorizacao da tibia em todos os angulos de movimento , sendo maior em 75 e 90 .
A ausencia do LCP nao tem efeito no varo primario ou rotacao externa tibial se o LCL e
a capsula estiver intacta .
- A porcao anterior , que e a mais forte , tenciona-se em flexao , enquanto a posterior
que e mais fraca tension-se em extensao .
- Jacobsen denominou a area de insercao tibial do LCP de area intercondilar posterior ,
sendo 1 cm abaixo da superficie articular .
- Clancy acredita que o logamento menisco femoral e um estabilizador secundario na
deficiencia do LCP .
- A translacao a tibia e composta de tres movimentos : antero-posterior , medio-lateral ,
proximal-distal . Rotacao descreve movimentos ou deslocamento em um eixo e o joelho
apresenta 3 de liberdade : flexo-extensao , rotacao interrna-externa , abducao-aducao .
- Por convencao determinou-se que a extensao recebe 0 evalores positivos fazem
referencia a flexao . Valores negativos fazem referencia a hiperextensao .
- Para a avaliacao de testes de estresse em valgo , coloca-se o quadril em relativa
extensao , o que ajuda a relaxar a musculatura flexora .
- A gaveta anterior tem sido o teste padrao para o diagnostico do LCA .
- Teste de Lachman : com o joelho a 20 de flexao e testa-se a lassidao anterior - endpoit
.
- O teste de pivot-shift ( comeca com o joelho em extensao completa ) e Losee ( comeca
com o joelho em flexao e rotacao externa do pe , e aplicado valgo e a tibia e rodada
internamente conforme o joelho e estendido ) . Esses testes demonstram subluxacao ou
reducao quando angulos de flexao de 10 a 40 quando ocorrer lesao do LCA .
Pacientes com lesao do LCM e TIT apresentarao menos achado no exame fisico .
- A gaveta posterior e o teste padrao para avaliar a lesao do LCP .
- O teste do pivot-shift reverso : e usado para diagnosticar lesao do complexo ligamentar
postero-lateral . O examinador segura o calcanhar por baixo com o membro em
extensao e rotacao neutra , Um estresse em valgo e aplicado e o joelho e fletido . Em um
teste positivo , entre 20 e 30 de flexao a tibia ira rodar esternamente , e o plato lateral
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- Instabilidade posterior reta : lesao isolada so LCP . Embora pode ter lesao associada
do ligamento arqueado , LOP , LCM , LCL e LCA intacto .
- Instabilidade anterior reta : lesao do LCA demonstrada por gaveta anterior positiva em
posicao neutra com a mesma proporcao de translacao medial e lateral . Nao a evidencia
de deslocamento rotacional .
NOYES e GROOD modelo de instabilidade rotatoria
- Eles acreditam que o modelo anterior e muito confuso E nao representa uma definicao
especifica de mobilidade .
- Eles desenvolveram o mdelo de para-choque . Eles acham esse modelo ser mais usavel
e entendido em entender como o ligamento e estruturas capsulares anterior e posterior ,
translacao , e rotacao interna e externa .
- O exame clinico e testes de joelho sao feitos para restritores primarios e secundarios .
- Ele classificou como I dano parcial porem funcional ; II dano parcial com funcao
comprometida ; III dano completo nao funcional .
- Nesse modelo , o para-choque nao representa a exata estrutura , e sim o movimento
final da tibia , com a somacao do ligamento , menisco , e estruturas capsulares .
- Tipo I : gaveta anterior em neutro . Tipo II : caracterizada por tensao nas estruturas
extra-articulares , pouco aumento anterolateral . Tipo III : aumento da translacao
anterior medial e lateral , a translacao lateral anterior sera maior devido a a associacao
de inidade de rotacao interna . Tipo IV : subluxacao anterior com aumento da translacao
medial e lateral . Com um aumento da subluxacao , o eixo de rotacao e dislocado
medialmentee fora da junta .
- Em KT 1000 , a translacao anterior em joelhos sem lesao e de 3 mm , no entanto em
joelhos com lesao , a diferenca entre lados e maior que 3 mm .
- A escala de LYSHOLM e baseada apenas em queixass subjetivas do paciente , sem
peso de achados objetivos .
- NOYES desenvolveu um sistema de avaliacao com achados objetivos e Subjetivos .
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- Jones foi o primeiro a descrever o uso de patelar para a reconstrucao do LCA em 1970
( autologo ) . Vantagens do patelar sao alta forca inicial , cicatrizacao osso-osso mais
rapida em torno de 6 semanas , bons resultados . Em relacao as disvantagens temos ,
inibicao reflexa do quadriceps , encurtamento do tendao patelar , fibrose da gordura
infra patelar , fratura patelar , diminuicao da forca do quadriceps , aumento da dor
patelar , condromalacia patelar , alteracao do alinhamento patelar .
- Tem sido dito que a reconstrucao com flexres ( ST-G ) resulta em significante
limitacao da flexao do joelho e forca de extensao do quadril que e prejudicial para
esportes que necessitem de sprint ou atletas que necessitem de forca em flexao de 90
como wrestlers , corredores , ginastas , judo ; alem da quebra do arco reflexo muscular .
- Em um estudo comparando flexao do joelho e forca de extensao em pacientes com
reconstrucao com patelar ou flexores para LCA com idade e atividades controladas por
grupos , o grupo combinado de LCA apresentou deficit global de 25,5% na forca
extensora , com deficit excentrico regional ( angulo e velocidade ) , ou acima de 50% do
valor controle . Em adicao , o grupo do patelar demonstrou um deficit concentrico , e
baixa velocidade de forca de extensao a 65 a 95 que nao foi demonstrado no grupo
com flexores . Foi demonstrado deficit regional de flexao acima de 50% para os
flexores .
- Vantagens de aloenxerto : nao necessita ser retirado do paciente , menores incisoes sao
realizadas , o tempo cirurgico e diminuido , a dor pos-operatoria e diminuida , nao ha
morbidade associada ao sitio doador . Pacientes que recebem aloenxerto apresentam
latencia muscular , ativacao , e recrutamento mais proximo do normal do que aqueles
com enxertos de flexores .
- O enxerto duplo de tibila anterior , duplo de tibial posterior e duplo de fibular longo
mostraram forca tensil e rigidez iguais ou discretamente elevadas em relacoa aos
enxertos tradicionais . A massa media do tendao disponivel para a reconstrucao do LCA
e ~ 65% maior quando usado tibial anterrior duplo em comparacao ao patelar com
tuneis padrao de reconstrucao , pois a massa de tendao patelar em relacao ao plug osseo
e menor que 2/3 .
- O risco de transmissao de doenca nao pode ser ignorado . Existe sempre um potencial
de reacao imunologica sbclinica .
- A falta de tecido disponivel e altos custos tem levado a interesses ao xenoenxerto . A
tecnologia envolve a remocao de enzimas de carboidratos especificos que causam
rejeicao .
- Enxertos frescos apresentam maior resposta imunologica , e os congelados mostram
mudancas histologicas identicas aquelas dos autoenxertos sem evidencia de resposta
imune ou rejeicao . Similarmente , em estudo de Shino nao foi observado reacao
imunologica ao exame histologico com o uso de aloenxerto congelado fresco em
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CAP 46
- Resultados ruins podem ser categorizados em 3 areas : perda de ADM , dor persistente
, e instabilidade recorrente .
- Em relacao a perda de ADM , esta entre as causas mais comuns de maus resultados . O
tempo da cirurgia , enxerto mau posicionado , capsulite , tensao excessiva no enxerto ,
fibrose no mecanismo extensor , e imobilizacao prolongada sao fatores causais . A perda
de extensao e mais comum que a perda de flexao que e melhor tolerada .
- Em relacao a dor persistente apos a reconstrucao do LCA pode ser resultados de uma
serie de causas , incluindo uma resposta inflamatoria prolongada , defeitos
osteocondrais , lesoes meniscais nao cicatrizadas , mudancas degenerativas , morbidade
do sitio doador e neuromas .
- Em relacao a recorrencia da instabilidade , deve ser classificada em : reruptura
traumatica ; falencia do enxerto sem trauma ( falencia da osteointegracao , tensao
inapropriada do enxerto , falencia na cicatrizacao ossea , lessoes associadas nao tratadas
com LCM e CPL ) ; mau posicionamento dos tuneis ou falencia da fixacao .
- O mau posicionamento dos tuneis pode ser tanto no lado femoral quanto no lado
tibial , mas no lado femoral e mais comumente relatado , a colocacao de um tunel
femoral anterior resulta em deficit de flexao e falencia precoce do enxerto com
impingimento em extensao . A colocacao de um tunel tibial anterior resultara em
impingimento em extensao e falencia precoce . Uma posicao posterior resultara e um
enxerto vertical e perda do controle rotacional , e importante notar que o plano coronal
do tunel tibial ira afetar o posicionamento do tunel femoral .
- Rx simples deve ser obtido em todos os casos de falencia do LCA .
- Noa casos em que a parede posterior esta comprometida , formas alternativas de
fixacao incluem o iso de EndoButton , tecnicas de fixacao suspensas ou realizar a
perfuracao de outro tunel com tecnica de duas incisoes .
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MENISCOS
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DISCIDE
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CICATRIZACAO DO MENISCO
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- O dano a cartilagem articular tem sido mostrado ocorrer mais cedo do que 12 semanas
apos meniscectomia em esqueleto maduro de cachorro .
- Lembrar que o menisco lateral apresenta seus cornos anterior e posterior mais proximo
um do outro do que o menisco medial .
- O corno posterior do menisco medial contribui como um bloqueio substancial para a
translacao anteroposterior da tibia no femur . Meniscectomia medial previa ou
incompetencia do corno posterior do menisco medial com a reconstrucao do LCA tem
sido associada com alongamento do enxerto .
- A perda de uma porcao significativa do corno posterior do menisco medial aumenta a
instabilidade rotacional do joelho e pode acelerar o desenvolvimento de artrose na
deficiencia do LCA .
- Durante a marcha normal a superficie articular do joelho carrega 4,5 a 6,2 vezes o peso
do corpo sendo 72,2% do peso no compartimento medial . Os meniscos aumentam a
area de contato tibiofemoral e dissipam as forcas compressivas na cartilagem articular .
Com amis espessura e largura , o menisco lateral carrega a maioria da carga no
compartimento lateral , sendo acima de 75% da carga de compressao axial transmitida
pelo menisco lateral contra 40% pelo menisco medial .
- Um menisco intacto converte o carregamento de forca da junta para a direcao radial ,
que e guiada para estresse tensil em fibras colagenas circunferenciais . Como resultado ,
o menisco transmite 50% da carga da junta quando o joelho esta em extensao e 90%
quando esta em flexao . Estudos em animais demonstraram que 20% de perda de
menisco pode guiar para um aumento de 350% na forca de contato .
- A matriz extra celular do menisco e de 74% de peso de agua , mas colagemo tipo I
constitui 65% do peso seco , e a glicosaminoglicana 2% do peso seco . Outros
colagenos ( II , III , V e VI ) sao responsaveis por 5% do peso seco . Existe ainda
proteinas nao colagenas , incluindo elastina , fibronectina , e tromboplastina que
provavelmente assiste e organiza a matriz por entralacamento e moleculas . O
suprimento sanguineo do menisco e derivado da arteria genicular lateral e medial
inferior que forma um plexo correspondendo a 10% a 30% da largura do menisco
medial e 10% a 25% da largura do menisco lateral . Uma rede de microporos permite
que o liquido sinovial seja bombeado para dentro do menisco com a compressao normal
da junta .
- As fibras colagenas esta arranjadas em bandas circunferenciais paralelas multiplas ao
redor da periferia do menisco . Essas fibras colagenas circunferenciais fornecem
resistencia em arco ao estresse de tensao . As fibras paralelas de colageno na periferia
do menisco fornece aumento da rigidez na regiao , em contraste com os 2/3 centrais ,
que apresentam orientacao randomizada das fibrass colagenas em uma disposicao de
folha-like de fibras entrelacadas radiais .
- Quando dano ao colageno ocorre , agua e hidratacao aumentam , e uma cascata
irreversivel de alteracao tecidual comeca . Quando as proteoglicanas estao danificadas
( mas com colageno intacto ) , essas mudancas teciduais sao reversiveis . Por exemplo ,
a imobilizacao leva a falta de carga e perda de proteoglicanas . A reabilitacao com
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MISCELNIA *
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-III - lesao tipica - linha radioluscente subcondral cercada por borda de esclerose . Podese avaliar o prognostico aferindo-se a relacao entre a area da lesao AP + P em relacao ao
tamanho do condilo como mostra Lotke em seu trabalho . Se > 50% prognstico pobre .
-IV - o halo de esclerose engrossa e o osso subcondral entra em colapso . O halo de
esclerose apresenta bordas indefinidas .
-V - incluem colapso osseo do grau IV , com lesao degenerativa secundaria no condilo
femoral .
CLASSIFICAO
KOSHINO
Tipo I - sem alteracoes , apenas dor .
Tipo II - estagio avascular - sombra radioluscente oval aparece e a osteoesclerose
aumenta .
Tipo III - estagio de desenvolvimento - area radioluscente e circunscrita por halo de
esclerose .
Tipo IV - estagio degenerativo - osteofitos e osteoesclerose sao visto em tibia e femur
ipsilateral .
AGLIETTI modificou Koshino em 5 :
Tipo I - sem alteracao por 6 meses .
Tipo II - edema na convexidade do condilo .
Tipo III - radioluscente e esclerose distal e halo de reacao ossea e visto .
Tipo IV - placa calcificada , sequestro , ou flap radioluscente e visto envolto por
esclerose .
Tipo V - estreitamento articular , esclerose subcondral femoral e tibial , osteofito .
RNM :
- Tipo A : mudancas relativamentes pequenas , bem localizadas , areas de pequenos
sinais no osso subcondral melhor visto em T1 .
- Tipo B : areas de baixo sinal ocorrem em osso subcondral , mas ela se estende para
baixo da linha da linha epifisaria . E menos focal e mais difusa .
- Tipo C : mudancas sao bem localizadas no osso subcondral , com mudancas
difundidas na metafise . Apresenta halo cincundando - reacao ossea . Nessa
classificacao vemos linha serpentigiformes de baixo sinal se extendendo para zonas
subcondrais com ou sem colapsos .
- Tipo D : e uma extensao do tipo C , o colapso subcondral e largo com mudancas no
osso e pode ser visto em radiografias .
Ate o tipo C pode nao ser vista em Rx alteracoes .
-A extensao do comprometimento subcondral e mais importante que a destruicao da
superficie articular .
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WBC
PMN
glicose
normal
inflamatorio
infecccioso
<200
<25%
90%serica
2.000-75.000
>100.000
>50%
>75%
<50mg/dl
>50mg/dl
abaixo do serico abaixo serico
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PSEUDO GOTA
pirofosfato Ca
+
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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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- Pacients com hemofilia podem receber AINE se monitorados de perto . Cuidado com
sangramento gastrointestinal .
- A infiltracao de acido hialuronico tem apresentado bons resultados .
- A sinovectomia aberta reduz a incidencia de sangramento . Sao candidatos pacientes
com sangramento recorrente .Medicamento deve ser testado antes por 3 a 6 meses .
Pacientes com ARNOLD e HILGARTNER menor que 3 sao candidatos a
sinovectomia . Raramente a sinovectomia melhora a funcao , sua indicacao e o alivio da
dor e sangramento . Esses pacientes devem ser levados para niveis de 100% de fator
antes da cirurgia por pelo menos 7 diase entao reduzir para 50% em 2 semanas .
Trabalhos mostram que sangramentos repetitivos podem ser banidos por 12 anos apos
sinovectomia .
- Para a sinovectomia artroscopica a indicacao e a mesma . E um procedimento
entedioso e necessita de multiplos portais . Nao se recomenda a resseccao da sinovia
posterior por portais posteriores .
- Sinovectomia por radiacao e uma alterantiva para quem nao pode ser submetido a
cirurgia .
- Sangramentos repetitivos causam contratura quadricipital e atitude em flexao .
Tenotomia dos flexores em ARNOL e HILGARTNER 2 ou menos esta indicada . Podese realizar osteotomia supracondilar Para contraturas maiores que 50 .
- Em relacao a artroplastia , afrouxamento tem sido um problema nesses pacientes .
Deve-se usar proteses com estabilizacao posterior ou constrita . Rigidez pos operatoria e
um problema comum no pos operatorio desses pacientes . Se existe a ocorrencia de
comprometimento bilateral sugere-se a possibilidade de cirurgia simultanea para
diminuir custos e ganhar reabilitacao . Realiza-se com garrote que e solto antes de
acabar . Todos devem estar com 100% de fator na 1 semana de PO e reduzir para 75%
na 2 semana . CPM nao e usada .
SINOVITE VILONODULAR PIGMENTADA
- E uma doenca proliferativa da junta sinovial e revestimento tendineo . Acredita-se que
uma neoplasia benigna com recorrencia in situ . Em jovens ela e vista basicamente no
joelho e e monoarticular . Em pacientes mais idosos e vista na mao .
- A apresentacao clinica mais comum e dor , efusao , nodulo podendo imitar corpo
livre , lesao de menisco ou doenca patelofemoral . Frequentemente SVNP envolve o
compartimento posterior com um cisto popliteo .
- O aspecto marrom se da por hemossiderina devido a microhemorragias e amarelada
devido a macrofagos encontrados pelos nodulos . Acometimento extra-articular corre
frequentemente . Malignidade e relatada raramente . O coxim supra patelar pode
expandir consideravelmente antes de comecar a ser sintomatica ou o paciente procurar
tratamento . SVNP nao calcifica .
400
401
- Presenca de dor continua , alodinia , hiperestesia depois de lesao neural , nao limitada
a area de distribuicao deste nervo .
- Evidencia de edema , mudancas no fluxo sanguinea da pele ( cor e temperatura ) ou
resposta sudomotor anormal .
- O diagnostico pode ser confirmado com uma resposta positiva temporaria de bloqueio
simpatico lombar .
- Rx nao e diagnostico porem pode apresentar osteopenia .
- Termografia foi usada no passado onde diferenca de temeratura maior que 1,1C e
indicativo .
- Cintilografia com tecnesio 99 e um teste nao especifico . Apresenta baixa
especificidade e sensibilidade de 50% em um estudo .
- RNM apresenta sensibilidade em estudo de 60% .
- Qualquer teste que bloquei o simpatico pode servir . ( anestesia epidural ) .
- Em relacao ao tratamento VO , o autor tem usado com sucesso o " esquema triplice AINE , vasodilatador e benzodiazepinico( como relaxante muscular ) " . Esse esquema
triplice e usado junto com opioide . Neurotin ( gabapentina ) tem sido usada comumente
como tratamento de SDRC .
- Alguns autores tem encontrado bons resultados com bifosfonados ( pamidronato ) .
- Corticoesteroides oral por 12 semanas com dosagem de 80mg/dia de predinisona tem
se mostrado benefico em periodos curtos .
- Agentes topicos nao apresentam estudos , porem cremes de lidocainas e clonidine tem
potencial para usar .
- Um dos objetivos do tratamento e obter mobilidade precoce . Primeiro objetivo e obter
mobilidade e o segundo e obter forca .
- Faltam estudos para confirmar se estimulacao de spinal cord e efetiva na SDRC tipo I ,
baseada em multianalize .
- Dor intratavel pode ser tratada com simpatectomia .
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vasodilatacao para a chegada de elementos celulares que sao responsaveis por limpar
debris e preparar para evento que desencadeie a cicatrizacao tecidual . Um influxo de
plaquetas sao seguidos por polimorfonucleares , linfocitos , e macrofagos . A
permeabilidade vascular aumenta dramaticamente no sitio da incisao moderada pela
histamina . Os elemntos dessa fasse da cicatrizacao resultam em controle local ,
hemostasia , protecao contra infeccao , e preparacao para series de eventos estruturais
que irao cicatrizar a ferida .
- Em relacao a fase de proliferacao fibroblastica : os elementos celulares e quimiotaticos
que rapidamente se acumulam na ferida durante a primeira fase da cicatrizacao ,
preparam a ferida para a chegada dos fibroblastos , que sao sintetizadores primarios de
colageno , a substancia responsavel pela forca e durabilidade da cicatrizacao . Essa
segunda fase da cicatrizacao comeca com 48 hs ; os fibroblastos se depositam ao longo
da matriz que foi depositada na fase inflamatoria da agregacao plaquetaria e
hemostasia . Os fibroblastos sao as principais celulas vistas no dia 5 . O primeiro
colageno a se formar e o tropocolageno , que e convertido em fibras colagenas , que
assumem a integridade estrutural e biomecanica , ela e vista nas 3 primeiras semanas .
- Em relacao a fase de maturacao da ferida : nessa ultima fase , os elementos que
produzem colageno sao marcadamente diminuidos , essas fibras tornam-se organizadas
e estruturadas em resposta a uma variedade de fatores , incluindo a demanda mecanica
local . A agua contida na ferida diminui e e manifestada localmente com leve dureza . A
quantidade de colageno tipo III , inicialmente presente em grandes quantidades , sao
reduzidas e substituidas por tipo I que fornecem estrura mais resistente e semelhante a
pele .
- Em relacao aos elementos celulares responsaveis pela cicatrizacao : Linfocito T influencia o endotelio local no crescimento de novos vasos . Alem disso eles produzem
fatores ativadores de fibroblastos .
- Os macrofagos migram e atuam na fase inicial ( inflamatoria ) , eles liberam citocinas
responsaveis pela angiogenese e estimulam a proliferacao fibroblastica .
- Em relacao a perfusao tecidual da cicatrizacao : niveis adequado de PO2 sao essenciais
. Cicatrizes locais , tecidos irradiados , diabetes , e exposicao cronica ao cigarro podem
alterar a habilidade de pequenos vasos de providenciar oxigenio adequado para a
cicatrizacao da ferida . Hematomas podem aumentar a pressao local e diminuir a
perfusao e resultar em isquemia . Em nivel molecular , a sintese de colageno nao
ocorrera se nao houver oxigenacao adequada . O mecanismo destrutivo pelo qual a
isquemia age e acreditado a producao de radicais livres de oxigenio ; esses radicais
livres podem ser fatores que agen na pele e sua perda de elasticidade . Radicais livres
sao em fato citotoxicos a celulas , tanto para suas membranas como para seus
componentes internos . Alem disso , radicais livres podem romper componentes de
proteinas como enzimas e causam a degradacao do colageno prematuramente .
- Quando fatores locais diminuem a perfusao e criam isquemia , a unica solucao e uma
dramatica oferta de oxigenio . Uma opcao para isso e a terapia de oxigenacao
hiperbarica . Esse modo de terapia aumenta a pressao parcial de oxigenio no plasma
submetendo o paciente e ferida a uma atmosfera de 100% de O2 a uma pressao
atmosferica duas vezes a pressao ao nivel do mar .
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- Para essa terapia ter resultado e ser efetiva , nao pode ter infeccao local , e nem
problemass de perfusao local . Mais notavelmente , oxigenacao hiperbarica nao e efetiva
na presenca de tecido necrotico .
- Em relacao ao cigarro : sua consequencia pode ser detectada em PO com progressiva
isquemia na ferida e necrose marginal . A nicotina absorvida e sua fracao cotinina tem
um efeito inibidor na circulacao capilar e causa necrose de pele marginal . Alem disso ,
o monoxido de carbono , liga-se a hemoglobina e desloca a curva para a esquerda de
dissociacao de oxigenio , o que pode aumentar a hipoxia tecidual . Nao existe um
periodo pre operatorio bem estabelecido de seguranca para a descontinuidade do fumo ,
o autor insiste em 3 semanas de abstinecia de fumo direto e indireto em pre operatorio e
permaneceer sem fumar ate a retirada dos pontos . O autor pede para o paciente que
fuma assinar um consentimento adicional para a pratica cirurgica .
- O fato de anemia ser contribuidora para a dificuldade de cicatrizacao e inconclusiva .
- O dano causado pela radiacao ionica e permanente , progressiva e irreversivel . A
radiacao causa endarterite obliterativa que resulta em isquemia local e dificuldade
permanente de cicatrizacao tecidual .
- Em relacao ao corticoesteroide : inibe a sintese de fibrina , migracao de macrofago ,
contratura da ferida , e os eventos que desencadeiam o crescimento de novos vasos .
Efeitos precoces e tardios sao perda de forca tensil e falencia de ganho de forca na
cicatrizacao da ferida . O efeito do esteroide na ferida pode ser minimizado pela
administracao de vitamina A tanto topicamento como oralmente . A deposicao de
colageno e aumento da forca da cicatrizacao , alem da funcao sustentada do macrofago
sao documentados em utilizacao via oral de vitamina A em pacientes dependentes de
esteroides .
- Em relacao a AAS e AINES : existem trabalhos mostrando diminuicao de sintese de
colageno com a administracao dessas drogas em doses terapeuticas .
- Medicamentos que inibem o cancer dificultam a cicatrizacao da ferida . Seus efeitos
sao mais vistos nas primeiras fases de cicatrizacao .
- E incerto a relacao da idade e dificuldade de cicatrizacao .
- EM relacao a fatores nutricionais : proteinas sericas menores que 2 g/dL e indicativo
de deficit de nutricao e pode resultar em uma prolongada fase inflamatoria e danifica a
fibroplasia . Fatores nutricionais parecem ser importantes nas fases iniciais de
inflamacao quando a resposta inflamatoria e de fibroplasia e mais evidente . Em fato ,
somente em grandes malnutricoes presentes ocorrem dificuldade de cicatrizacao .
- Em relacao a vitamina c : a ferida perdera forca se houver carencia de vitamina C . O
acido ascorbico e essencial para aformacao de colageno , alem de serem fundamentais
para a parede dos vasos , integridade da pele , e colageno tipo III .
- Em relacao ao zinco : a adiminstracao exogena aumenta a capacidade de cicatrizacao
somente se ocorrer a carencia de zinco . Isso ocorre em alcoolismo cronico .
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NEUROFISIOLOGIA DO JOELHO
CAP 04
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- Estudo comparando ligas de CoCr e OxZr , mostraram que as ranhuras apareceram nos
modelos de CoCr e nao apareceram nas ligas de OxZr . Outro estudo que submeteu
esses implantes a cargas ciclicas de 6 milhoes sendo 90%relativo a marcha e 10%
relativo a subir escadas , mostrou que o desgaste do polietileno foi menor no OxZr em
85% .
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- Uma razao potencial para a inferioridade mecanica do LCM cicatrizado pode ser a
diferenca no diametro das fibras colagenas entre o LCM intacto e o cicatrizado .
Decorin e um proteoglicano implicado na fibrilogenese do colageno e associado com
fibrilas de colageno de pequeno tamanho . Essas fibrilas de pequeno tamanho sao
disproporcionadamente numerosas em tecidos lesados versus o normal . Nakamura e
associados que bloquearam a expressao de decorin , mostraram que isso poderia guiar a
uma melhor cicatrizacao ligamentar com fibras de colageno de diametro maior e mais
largo . Esse trabalho foi feito em coelhos usando anti lipossomal decorin complementar
DNA ( cDNA ) . Ele observou que o grupo tratado mostrou fibras de tamanhos maiores
em relacao aos nao tratados , com aumento do pico de lesao para estreese de 85% em
relacao aos nao tratados .
- Em relacao a tendinopatia , ela corresponde a 50% das lesoes do esporte . A
cicatrizacao tendinea endogena nunca atinge a forca pre lesao porque o tecido de
reparacao contem uma quantidade larga de colageno tipo III que apresenta menos
cruzamento de fibras que o colageno tipo I . Como o colageno tipo I representa mais de
90% do colageno humano no tendao , essa mudanca de quantidade diminui a forca
tensil do tendao cicatrizado do normal .
- O crescimento do tenocito in vitro tem sido mostrado ser afetado por diversos
mediadores como fator de crescimento insulina-like-1 ( IGF-1 ) , fator de crescimento
derivado da plaqueta ( PDGF ) , fator de crescimento transformado ( TGF )-B , fator de
crescimento epidermico , fator de crescimento de fibroblasto . BMP12 e BMP13 sao
expressadas causando aumento da producao de elastina e colageno tipo I . Foi
descoberto que a combinacao de aplicacao de pulso de campo eletrico para o tendao
resulta em um aumento de 50% no numero de celulas transdutora .
- Em relacao a cartilagem articular , em 1743 , Hunter observou que cartilagem ulcerada
e um problema , uma ves destrida nao se repara . A resposta a cicatrizacao e iniciada
somente quando toda a espessura da lesao e acometida , e o tecido resultante e
fibrocartilagem , que histologicamente e diferente e biomecanicamente inferior a
cartilagem hialina normal . Fibrocartilagem e um tecido formado predominantemente
por tipo I e tipo III , enquanto cartilagem hialina contem principalmente tipo II .
- Osteoartrite afeta 43 milhoes de americanos e afeta mais vidas que qualquer outra
patologia musculoesqueletica . 80% das pessoas acima de 75 anos apresenta a doenca ,
tornando a doenca mais comum da idade avancada . O custo do tratamento e maior que
100 bilhoes de dolares por ano .
- Na osteoartrite , apesar do colageno total nao mudaar significativamente , as helices de
colageno sao clivadas proteoliticamente .
- A degradacao das matrizes sao feitas por metaloproteases , radicais livres , e
provavelmente outros fatores ainda nao descobertos . A producao desses degradadores
de matriz sao guiados popr citocinas ( IL-1 ) , TNF-a .
- A terapia genica para a cartilagem articular demanda 4 elementos essenciais : 1- um
tipo celular eficiente deve ser selecionado para o reparo tecidual , 2- o fator de
crescimento correto deve ser escolhido para facilitar o reparo , 3- um andaime
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extremamente dificil eliminar essas variabilidades , mas a melhor esala tera o menor
numero de itens e a reprodutibilidade mais objetiva .
- O'Donoghue foi o primeiro a formular uma escala para evoluir resultados posoperatorio de joelho , era um questionario com 10 questoes sim ou nao .
- Slocum e Larson foram os primeiros a colocar a instabilicace rotatoria na escala com
testes fisicos ; Ellsasser e Godshall e Hansen quantificaram a excursaao tibial em
milimetros ; Ellsasser tembem quantificou a abertura em abducao e aducao .
- ESCALA DO HOSPITAL PARA CIRURGIA ESPECIAL ( HSSSKS ) : Em 1977 ,
Marshall e colegas , plubicaram o primeiro compreensivo sistema de escala .
- A evolucao de HSSKS e usada somente para pacientes com diagnostico definitivo de
lesao de ligamento . Essa escala nao e usada para lesoes de meniscos ou patelofemoral .
O teste e realizado com duas folhas : the knee discharge sumamary e a follow-up sheet .
A folha de knee discharge e realizada junto com o exame fisico ,; e a folha de follow-up
consiste em tres partes : subjetiva , objetiva , e testes funcionais para evoluir a
integridade do LCA , LCP , LCM e LCL . Um joelho normal recebe 50 pontos , sendo
40% desses sao relatados para estabilidade porque o sistema objetiva primariamente a
estabilidade ligamentar e esta e o ponto mais critico para o sucesso do retorno da funcao
normal . O teste de follow-up e realizado com 3 meses e 01 ano . Existem dois grandes
problemas com a HSSKS : primeiro da ao paciente altos pontos porque eles nao
necessitam retornar em seus esportes previos , e segundo uma larga porcentagem dos
pontos sao dedicadas a estabilidade ligamentar assumindo que os ligamentos sao o
aspecto mais importante para todas as atividades do joelho .
- NOYES KNEE PROFILE : em 1983 , Noyes desenvolveu uma escala para o joelho
com o objetivo de determinar os resultados de um LCA deficiente que foi tratado com
reabilitacao e modificacao de atividades alem da cirurgia . A escala consiste em tres
partes : testes subjetivos , exame do joelho , e exame de lassidao ; senda cada das tres
partes sendo realizadas separadamente . O total das partes tem menos significado que as
partes individuais . A parte subjetiva analisa os sintomas como saao relatados aos
diferentes niveis de atividades . Essa escala diferencia do desconforto entre atividades
diarias e esportivas . A parte do exame fisico avalia os liamentos . O teste de lassidao ,
cada joelho e examinado e a diferenca entre eles sao notadas para duas razoes : normal
ou inerente lassidao sao definidas como o joelho contra lateral ; e lassidao e expressada
em termos de absoluta lassidao e lassidao aumentada como comparada com o lado nao
afetado . Isso so e possivel se o lado contra lateral nao e afetado .
- AMERICAN ORTHOPAEDIC SOCIETY for SPORTS MEDICINE STUDY GROUP
KNEE SCORE ( AOSSM ) : esse sistema avalia os resultados apos a reconstrucao de
tecidos moles no joelho pela forca e testes de endurance , radiografia , teste de Lachman
. Enfatiza a funcao da junta , dor subjetiva e ADM . Como Noyes , a AOSSM
recomenda que cada categoria seja evoluida separadamente .
- LYSHOLM KNEE SCORING SCALE : foi introduzida por Lysholm e Gillquist em
1982 . Essa escala e a mais usada para os relatos dos pacientes de resultados . Essa escal
redistribui os pontos da escala de Larson e inclui o conceito de " falseio " ou
instabilidade . Essa escala foca os sintomas da vida diaria e atividades esportivas . Para
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- O autor concorda com Paul e Labs que nova forma de combinacao com IKDC e VAS (
visual analoge escale ) seria a melhor forma de avaliacao ambas subjetivamente e
objetivamente . As primeiras 2 categorias do IKDC podem ser substituidas pela VAS ,
tendo a vantagem de ser auto administrada podendo aumentar a acuracia do resultado da
IKDC .
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- Definicoes e Terminologias :
- KT-2000 : esse teste instrumentado e realizado para o dslocamento do joelho no plano
AP difere-se do seu anterior o KT-1000 somente na capacidade de gravar os resultados .
- Teste de Lachman passivo : a direcao da forca aplicada pode ser tanto anterior quanto
posterior . A quantidade de forca aplicada incluem 15 lb ( 67 N ) , 20 lb ( 89 N ) e 30 lb
( 133 N ) .
- Teste manual maximo : maxima forca anterior aplicada pelo examinador . Estima0se
em torno de 135 N 3 180 N .
- Determinacao do indice de complacencia : diferenca em milimetros entre 89 N e 67 N
do teste realizado .
- Teste ativo quadricipital : esse teste e realizado pedindo ao paciente que gentilmente
levante os tornozelos da maca enquanto o joelho esta repousado em 30 de flexao .
- Angulo neutro quadricipital : angulo de flexao em que a contracao do quadriceps nao
resulta nem em translacao anterior nem posterior da tibia . Nessa posicao ( ~ 70 de
flexao ) o tendao patelar e perpendicular a superficie da junta da tibia .
- O KT-2000 e um instrumento desenvolvido para a mensuracao da translacao anterior e
posterior da tibia relativa ao femur no aspecto clinico . O protocolo para a utilizacao do
KT-1000 e KT-2000 difere somente na habilidade do KT-2000 gravar o grafico , o resto
e igual . Com o joelho fletido ~ 30 , os tornozelos sao colocados simetricamente para
manter a tibia e uma rotacao externa simetrica de ~ 15 . A coxa do paciente deve
permanecer relaxada durante o exame . Deve-se determinar o ponto zero antes do exame
. Um som e audivel e com caracteristica propria quande se atinge 15 lb ( 67 N ) e 20 lb (
89 N ) com a forca anterior na KT-1000 e um tom adicional foi colocado na KT-2000
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reconstruidos eram inicialmente mais apertados do que o lado contra lateral normal do
joelho .
- Na serie de Bach , somente 6% excederam 11 mm de deslocamento com 89N que
levou o autor a concluir que com 10 mm ou menos de translacao anterior com esse nivel
de forca , e predito que o LCA e normal .
- Diferenca entre o lado lesado e nao lesado foram estudados e mostraram que diferenca
de 02 mm ou menos foram notadas somente em 16% dos LCA lesados agudamente e
12% dos cronicos . Sendo 99% dos lesados tendo 03 mm ou menos de diferenca entre
os lados contra 92% dos cassos com diferenca de 02 mm ou menos .
- O teste de Lachman graduado em 1 , 2 e 3 correlacionam com 3 mm , 4 mm e 8 mm de
diferenca lado a lado no teste manual maximo .
- Em geral o autor encontrou que o teste mais sensivel foi o teste manual maximo na
deficiencia aguda do LCA ( 90% ) quando a diferenca lado a lado for maior ou igual a
02 mm .
- O diagnostico com 03 mm ou mais de diferenca lado a lado foi achado ser masi
especifico ( 90% a 94% ) mas menos sensitivo na lesao aguda e cronica do LCA .
- Bach usa a diferenca manual maxima de 03 mm e o deslocamento absoluto de 10 mm
como criterio de diagnistico de lesao do LCA .
- Estudos demonstraaram que que o valor de se examinar sob anestesia e identificar o
deslocamento maximo anterior manual de artrometria KT , e o melhor teste tanto para
lesoes agudas e cronicas , tao quanto para joelhos sem lesoes ligamentares .
- A sensibilidade da gaveta anterior aumenta de 36% para 76% quando examinada sob
anestesia no subgrupo agudo . O pivot-shift aumenta de 24% para 92% sob anestesia em
pacientes agudos . Em pacientes cronicos todos apresentam teste de Lachman sem
anestesia , e o teste da gaveta aumenta de 61% para 83% e o pivot-shift melhora de 71%
para 100% .
- Harter em trabalho demonstrou a comparacao de KT-1000 para a reconstrucao com
flexores e patelar apos 02 anos de reconstrucao . O autor fez o teste com 67 N e 89 N
mas nao o teste manual maximo . Diferenca significativa estatistica foi demonstrada
ente os lados normal e operado , porem nao entre os tipos de enxerto .
- Freeman em 1976 realizou uma meta analize para a avaliacao dos enxertos flexores e
patelares por KT artrometro . Ele concluiu que 79% dos patelares no teste manual
maximo apresentavam diferenca de 03 mm ou menos em relacao ao lado contra lateral ,
e 79% dos flexores apresentavam 03 mm ou menos de diferenca ao lado normal .
- Feller e Webster demonstraram em trabalho um aumento da diferenca lado a lado para
flexores em comparacao com o patelar . Esse aumento da lassidao no enxerto flexor se
deu pelo alargamento do tunel femoral , mas nao ocorreu diferenca significativa no
resultado da escala de Cincinnati ou IKDC .
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- Existem dois tipos basicos de brace profilatico para prevenir ou reduzir a severidade
das lesoes no joelho . Um tipo inclui barras laterais com eixo simples , dois eixos ou
dobradica policentrica .
- Nowalski estudou em Rx anteroposterior antes e com 40 lb de estresse em valgo . Uma
segunda radiografia foi realizada com o brace lateral , com dobradica no meio . Menor
abertura medial com o brace foi notada .
- A utilizacao do brace nao altera significantemente a frequencia relativa em jogadores .
- Teitz concluiu que o brace profilatico nao pode previnir lesoes e pode ser nocivo .
- Braces de reabilitacoes sao desenhados para permitir protecao ao movimento de
reparacao cirurgica ou joelhos lesados .
- A Academia Americana de Cirurgioes Ortopedicos acredita que o brace de reabilitacao
nem melhora nem piora os resultados clinicos , e seu uso pode ser individualizado para
cada paciente particularmente .
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- Estudo do brace de Lenox Hill ( ortese para LCA 3M ) por Colville mostrou que a
lassidao absoluta em joelho deficiente nao foi alterada pelo brace , mas a resistencia
relativa ao deslocamento foi aumentada .
- Apesar dos dados contraditorios , os pacientes rotineiramente relatam melhora
subjetiva na dor anterior do joelho com o uso de brace . O uso do brace e acoplado com
um programa de fortalecimento para melhorar a cinematica patelar .
- Braces para diminuir a carga sao feitos para joelhos com artrite , e servem para
descomprimir o compartimento medial ou lateral . O momento adutor medio com o uso
do brace cai 10% em relacao ao grupo controle . A escala de dor visual diminui 48% e a
escala de Cincinnati melhora 79% .
- Em resumo : brace profilatico continua controverso e para a maioria tem se
demonstrado inefetivo em prevenir lesoes do joelho em atletas colegiais . Braces de
reabilitacao fornecem pouco ou nenhum controle anteroposterior estatico de movimento
. Braces para diminuir a carga apresenta alguns estudos cientificos mostrando evidencia
de melhora para pacientes com artrose unicompartimental .
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- Muitos estudos de artrometria nao sao confiaveis para a lesao parcial do LCA . Hole
encontrou resultado de somente 11% dos exames sendo capazes de detectar a excursao
da tibia anteriormente .
- O uso do KT-1000 tem se mostrado de confiabilidade moderada para a as lesoes de
LCP .
- Geralmente a KT e realizada com 06 meses de PO . O resultado orienta ( guia ) a
reabilitacao e a retomada aos esportes . Ele nao deve ser usado isolado para determinar
o sucesso ou a falencia do procedimento . Mas deve ser associado ao isocinetico ,
escalas de resultados testes de saltos .
- O criterio utilizado para sucesso cirurgico com artrometria de KT , e de translacao de
05 mm ou menos . Valores de 05 mm ou menos no teste de 30 lb em comparacao com o
lado contralateral e considerado estavel para o retorno a atividades previas .
- Barber-Westin em estudos demonstraram o efeito da reabilitacao apos a reconstrucao
de LCA em 02 anos posoperatorio , e 85% apresentaram deslocamento normal ou menor
que 03 mm em relacao ao lado contra lateral com 134 N . Os resultados concluiram que
o aumento da lassidao nao e devido a reabilitacao , mas postulado ser de outros fatores
como dslizamento minimo do enxerto pela fixacao femoral e tibial , alongamento do
enxerto durante a cicatrizacao e maturacao , porcoes do enxerto podem ter sido
substituidas por tecidos de colageno com menor rigidez devido ao atraso da maturacao e
a presenca de numero largo de fibras de colageno de diametro pequeno .
- Fiebert demonstrou em trabalho que a rotacao do membro e importante para a
artrometria , pois a rotacao interna diminui a translacao em relacao a rotacao externa e a
poosicao neutra .
- A causa mais comum de erro de afericao e a falta subjetiva de relaxamento . O
monitorameento por eletromiografia tem sido sugerido como solucao .
- O exame isocinetico envolve o uso de velocidade fixa de movimento e resistencia
variavel para avaliar o maximo carregamento do musculo . A velocidade pode ser
ajustada para permitir a mensuracao em diferentes velocidades . O autor testa em 60 e
180 graus/seg . Teste com o memro nao afetado e realizado na primeira semana de
reabilitacao para tem uma base de resultado . Com 4 a 6 meses realiza-se o teste
bilateralmente .
- O teste isocinetico sao considerados seguros porque eles nao devem ser realizados
nunca com mais resistencia do que pode produzir . Contraindicaoces absolutas incluem
cicatrizacao de tecidos moles , dor severa , severa ADM limitada , derrame severo ,
instabilidade de junta ou osso , entorse agudo . Contra indicacoes relativas sao dor ,
ADM limitada e entorse subagudo .
- Os valores coletados com o exame oncluem torque , aceleracao , taxa de forca
decaida , ADM , parametros de performance muscular . Parametros que tem recebido
atencao sao porcentagem de pico de torque , deficit percentual , indice agonistaantagonista do membro envolvido .
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OSTEOTOMIAS
- A presenca simples de um varo nao e indicativo de osteotomia , ja a presenca de
artrose femorotibial e limitacoes sao passivos de osteotomia .
- Os termos do varismo : primario , duplo e triplo , simplificam o medico a associar com
insuficiencias ligamentares .
- O varo primario refere-se ao alinhamento tibiofemoral total em varo , causado pela
perda de um menisco medial e da cartilagem tibiofemoral medial . Eventualmente
forcas tensoras excessivas se desenvolvem nos ligamentos laterais , TIT , ocorendo uma
separacao do condilo lateral femoral . O lancamento do condilo lateral lateral por
insuficiencia dos ligamentos laterais denomima-se duplo varo - causado por dois fatores
: alinhamento osseo geometrico e a separacao do compartimento femorotibial lateral
causada por dano ligamentar lateral .
- Hierarquia lateral de resistencia a separacao articular : biceps femoral , quadriceps ,
musculos gastrocnemios .
- Com a evolucao da frouxidao de estruturas posterolaterais , pode ocorrer o
desenvolvimento de recurvato recebendo o nome de triplo varo - alinahmento osseo
femoral , aumento da separacao do compartimento lateral devido a insuficiencia do LCL
e popliteo , recurvato Devido ao aumento anormal da rotacao externa tibial e
hiperextensao devido ao comprometimento do complexo posterolatertal .
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- Utilizamos dois metodos para aferir o tamanho da cunha a ser realizada . Primeiro os
centros da cabeca femoral e do tornozelo sao marcados . A coordenada LDP desejada e
marcada no plato tibial ( geralmente entre 62% e 66% ) o que permite que a carga passe
pelo compartimento lateral . Depois passa-se uma linha do centro da cabeca ate a
coordenada desejada e uma linha do centro do tornozelo ate a coordenada desejada - o
angulo formado por estas linhas e igual ao angulo de correcao necessario .
- O segundo metodo envolve o metodo do corte da radiografia panoramica atraves do
corte da linha superior da osteotomia . Entao roda-se o Rx e o angulo de correcao e
igual ao da superposicao dos filmes . O Rx e rodado ate obter a correcao do LDP .
- Os Rx em perfil sao importantes para observar o grau de slope posterior ( se anormal >
8 ) .
- Pacientes com deficiencia de LCA e varo apresentam um momento de aducao alto .
- Indicacao de cunha de abertura : grande correcao e necessaria 12 a 15 para evitar
encurtamento excessivo , quando o avanco distal ou a reconstrucao do LCM e
necessario , quando extensa reconstrucao do LCL , posterolateral e necessaria para
evitar osteotomia da fibula .
- Existem desvantagens como a necessidade de enxerto tri ou bicortical , geralmente e
necessaria a transeccao do LCM distal superficial , Em uma osteotomia de cunha de
abertura de 5 a 7,5 mm as fibras do LCM podem ser incompletamentes seccionadas em
varios niveis diferentes ( casca de torta ) para manter a fixacao distal ,efetivamente
alongando o ligamento .
- A osteotomia de cunha de fechamento tem a vantagem de acelerar a consolidacao e
levar a um retorno mais rapido de carga , apresenta menor chance de mudanca de
posicao e da perda da correcao .
- No pre operatorio deve-se verificar se existe patela alta ou baixa pois isso pode contra
indicar uma osteotomia de abertura ou fechamento , ja que estes procedimentos podem
aumentar ou abaixar a patela .
- A incisao cirurgica e realizada da cabeca da fibula ate a crista tibial 2 cm distal a TAT
Para a cunha de fechamento .
- Lembrar de nao alterar o slope tibial durante o procedimento , o que pode levar a perda
da extensao normal , e sobrecarregar o LCA reconstruido . Uma inversao so slope pode
evoluir com hiperextensao , e colocar maior forca sobre uma reconstrucao do LCP .
- NA osteotomia de aberturta , umas incisao e feita vertical de ~ 5 cm a meio caminho
entre a TAT e o bordo posterior da tibia , comecando a 2 cm distal a liha articular medial
. A pata de ganso e afastada posteriormente . Realiza-se discreto descolamento do
tendao patelar para a visualizacao da tibia anterior . Faz-se a disseccao subperiosteal do
LCMS para visualizacao da tibia posterior . Quando a osteotomia e realizada em 5 a 7,5
mm podemos utilizar a tecnica da " casca de torta " para alongar o LCMS . Em
osteotomias de cunhas de aberturas maiores , devemos modificar o ponto de insercao do
LCMS . Uma terceira abordagem e realizada quando o avanco distal do LCMS e
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OSTEOTOMIAS
A seleo do paciente o fator mais determinante para o sucesso do resultado aps a
osteotomia. A indicao primria para a osteotomia dor em artrose degenerativa
associada com mau alinhamento e desejo de correo o eixo axial em conjunto com
recontrucao lig- O paciente ideal para ser submetido a esse procedimento um homem
magro , em atividade com cinqenta a sessenta anos , com dor localizada em um
compartimento , sem sintomas femoropatelar , com joelho estvel , com extenso
completa e flexo de no mnimo noventa graus . I 1301.
- Embora previamente acreditava-se que a instabilidade ligamentar impedisse a
osteotomia , a pratica de se tratar um mau alinhamento e reconstruo ligamentar
concomitante , est se tornando comum . Pacientes com osteoartrose vivem melhor que
pacientes com artrite reumatoide, e realinhamento por osteotomia nesses pacientes
( AR ) no so recomendadas. Na presena de artrite secundria a fratura ,
osteocondrite dissecante , e meniscectomia medial prvia , or resultados de osteotomias
no parecem serem adversalmente afetados , porm em pacientes com meniscectomia
medial e lateral concomitante os resultados so desapontadores . I 1301
- A artose femoropatelar por muito tempo foi tida como contra indicao de ostetomias
por maus resultados , porm estudos recentes mostram que a dor femoropatelar podem
melhorar em alguns casos de realinhamento ; por isso dor retropatelal significante deve
ser entedido como contra indicao , porem discreto desconforto retropatelar com dor
caracterstica de unicompartimento no contra indicao . I 1301
- Antes do procedimento deve-se avaliar a funo do quadril , que se estiver
necessitando de correo deve ser feita antes da osteotomia do joelho. A mobilidade do
joelho deve estar entre arco de movimento de 90 graus de flexo e com menos de 10
20 graus de contratura . Sintomas patelofemoral ou patologiasmeniscais significativas
no devem ser a causa primria de queixa do paciente . Obesidade est relacionada com
mau resultado em ps operatrio pois a tcnica cirrgica e a imobilizacao ps operatria
tornam-se mais difcil . Os resultados so piores nas pessoas com 1.32 vezes o peso
corporal ideal . I 1302.
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- Em relao a cunha de abertura lateral para correo de varo , a tcnica utilizada pelo
autor possue algumas variaes da tcnica original reportada. Ela consiste de uma
resseco parcial da cabea fibular ao contrrio da resseco total que era proposta
anteriormente com avano de estruturas ligamentares . O procedimento realizado com
o joelho fletido em 90 graus embora essa flexo no proteja as estruturas posteriores
quando comparada com a extenso . A inciso realizada da cabea fibular at a
tuberosidade anterior da tbia . O TIT separado longitudinamente anterior e paralelo
ao LCL e o nervo fibular localizado por palpao somente. A musculatura anterior
elevada subperiostalmente pelo fim proximal da tbia . Remove-se o tero da cabea
fibular e cartilagem com um ostetomo. A poro posterior da tbia descolada
subperiostalmente para a colocaco de um retrator de partes moles malevel para
proteger as estruturas vsculo nervosas , e um outro retrator colocado entre o tendo
patelar e a tbia proximal . A localizao da linh articular dada pela colocao de um
fio de Kirschner medil ou lateral . 2 a 2,5cm da superfcie articular colocado um
primeiro pino paralelo a articulao ; o segundo pino colocado na distancia calculada
do primeiro pino no Rx sendo que sua ponta deve s eencontrar com a do primeiro no
nvel da cortical medial , confirmando por radioscopia . A osteotomia ento realizada
respeitando a angulao no plano sagital do plat tibial ( declnio ) , comeando pelo
primeiro pino e depois o segundo ( como mostra a figura 3 ) . importante manter a
cortical medial, especialmente a psteromedial ntegra ou pelo menos uma ponte de
peristeo .Ento em extenso realizado a reduo e observado se a cabea fibular no
est interpondo na osteotomia . Fixao pode ser feita por dois Agraaf sendo um justa
mente anterior a cabea fibular e outro mais anterior . Um pino tranfixando a osteotomia
pode ser usado para estabilizar esta temporariamente enquanto no esta totalmente
fixada . O ps operatrio feito com um brace articulado sem carga por 6 8 semanas
quando ento carga parcial liberada . I 1308 -1309 .
- Em relao a cunha de abertura para correo de desvios em varo , temos como
facilidades a osteotomia simples , no violao da articulao fibulotibial proximal , no
trabalhar proximo de nervo etc... Existem fixaes como Puddhu e placa TomoFix. Uma
inciso feita sobre a pata anserina na metade da distancia entre o tendo patelar e a
borda posterior da tbia para expor fascia do sartrio que incisionada para expor os
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corrigida com uma osteotomia de abertura de asa de fmur distal com colocao de
enxerto tricortical com placa de fixao lateral. I 1312
- A osteotomia de fechamento femoral pode ser realizada com fixao medial e lateral ,
esse mtodo usa uma placa transcondilar de 90 AO para corrigir o eixo mecnico para
neutro.
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- Como regra maior , para uma cirurgia no joelho e fundamental um quadril ipsilateral
bem funcionante . Fraqueza de abdutores de quadril , restricao de mobilidade , e
anquilose de tornozelo irao prejudicar o resultado da cirurgia no joelho , e devem ser
corrigidas antes quando possivel .
- Pacientes obesos nao sao candidatos ideais para a artroplastia de joelho . E dificil
tomar uma decisao baseado nesse criterio .
- Uma mulher de sobrepeso com 65 anos nao e uma paciente candidata a ostetomia . O
autor recomenda uma PTJ em pacientes com mais de 60 anos se o paciente nao esta
conseguindo perder peso .
- Doenca inflamatoria e definitivamente uma contraindicacao para a OTP .
- Em relacao ao exame do joelho , a deformidade angular , a torcao da tibia , a posicao
do pe , flacidez , deformidade em flexao , presenca de thrust em varo ou valgo , tudo
deve ser anotado .
- Os resultados da OTP sao melhores quando a deformidade em varo nao e maior que
10 .
- Varos com mais de 15 geralmente sao associados com perda ossea medial ,
deteriorizacao bicompartimental e subluxacao lateral na articulacao tibiofemoral .
- A torcao do membro e a rotacao do pe influencia a distacia varo e o momento adutor ,
e deve ser levado em consideracao para o planejamento da correcao .
- O paciente tem que ter queixa predominante no compartimento medial e discreto
comprometimento da patelofemoral . Possibilidade de insuficiencia arterial deve ser
investigada .
- Frouxidao medial e raramente importante na artrite medial do joelho e geralmente e
secundaria a perda ossea . Devido a mesmo depois da correcao do eixo mecanico da
tibia pela osteotomia o momento adutor persiste durante a marcha , pouca a moderada
frouxidao medial nao deve contraindicar uma OTP valgizante .
- Um estresse em valgo do membro pode abrir a articulacao medial , porem durante a
marcha isso nao ocorre devido ao momento adutor .
- Para frouxidao medial exagerada , Cameron e Saha sugerem uma combinacao de
osteotomia de abrtura e fechamento . Vielpeau considera que a frouxidao medial nao e
iondicativa de osteotomia de abertura pois isso poderia nao retencionar o LCM , e
porque um LCM superficial muito tensionado poderia levar a subcorrecao .
- A abertura lateral causa alongamento co LCL . A atividade muscular primeiramente do
biceps , tensor da fascia lata e secundariamente do quadriceps produzem estabilizacao
dinamica contra a abertura lateral da articulacao .
- A correcao do eixo nao corrige a lassidao lateral mas contem o thrust lateral ,
reduzindo a forca medial secundaria nao so ao mau alinhamento mas tambem a a forca
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de abertura lateral . A frouxidao do LCL nao pode ser considerada como uma
contraindicacao para a OTPV , mesmo em mais severos estagios de artrose .
- O autor acredita que o tensionamento do LCL nao e necessario devido a suficiencia de
sobrecorrecao que e atingida . O efeito da separacao tibiofemoral lateral deve ser levado
em conta par o calculo e evitar hipercorrecao . Formula de Noyes : 76,4 x s
TW
onde :
s = largura em mm ( diferenca de uma junta para o outro lado com carga ) .
TW = largura da tibia .
- A associacao de uma lesao tardia do LCA com artrose medial pode justificar uma
OTPV especialmente se ocorrer uma lassidao lateral , o que aumentara o estresse medial
.
- Em relacao ao Rx , se o outro compartimento nao estiver sem artrose a OTP deve ser
revista .
- Condrocalcinose afeta a longevidade da osteotomia .
- Pouca ou moderada artrose patelofemoral nao contraindica a OTP .
- A altura patelar pode influenciar na tecnica de osteotomia .
- Rx unipodal de todo o membro apresentam algumas desvantagens . Embora a
demabulacao apresente apoio unipodal , um Rx estatico nao reproduz o aspecto
dinamico do carregameno do membro durante a marcha normal . Quando apoiado em
uma so perna o paciente inclina a pelve para trazer o centro de gravidade do corpo
proximo do quadril do membro com carga . Essa atitude diminui a distancia varo
extrincica e o momento adutor . Outro fator negativo do Rx uniopodal e a dificuldade de
se posicionar paciente mais idosos nesta posicao . Finalmente a integridade dos
ligamentos sao melhores avaliadas com Rx de estresse com forca constante e
predeterminada ao invez de Rx unipodal . Um padrao aceitavel e o Rx com carga
bipodal com carga , o que fornece o alinhamento correto estimado do membro inferior e
pode ser realizado em todo o candidato para a osteotomia .
- Erro no posiconamento rotacional do membro altera a Confiabilidade do Rx com carga
. A tecnica mais comum e colocar o paciente com a patela anteriormente para obter um
AP verdadeiro . Essa tecnica nao e valida no caso de displasIa femoropatelar .
- A tecnica mais reproduzida e definir a projecao frontal como perpendicular a uma vista
lateral do joelho , que e monitorada pela superposicao do aspecto posterior dos condilos
femorais sob fluoroscopia . Com tecnica semelhante , Odenbring mostrou que o angulo
quadril-joelho-tornozelo nesses casos apresentam 2 de variabiliade no maximo .
- Marcas importantes no Rx de pe com carga :
* centro da 2 vertebra sacral ( gravidade )
* centro do quadril
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* centro do tornozelo
* eixo mecanico do femur ( quadril ao centro do joelho )
* eixo mecanico da tibia ( centro da epifise ao centro do tornozelo )
* eixo mecanico do membro - normal perto de 0
* angulo trancondilar ( linha tangente dos condilos e eixo mecanico do femur )
* angulo plato-diafise entre lina tangente do plato e eixo mecanico da tibia
* separacao tibiofemoral definido como angulo entre linha tangente aos condilos
femorais distais e linha tangente ao plato tibial
* distacia varizante ( extrinseca , intrinsecae global ) .
- Um varo constitucional foi descrito por Levigne e Lootvet e representa o componente
osseo epifisario do varo tibial . Seu valor e determinado pelo angulo formado pelo eixo
mecanico da tibia e o eixo da epifise tibial superior . Na ausencia de perda ossea o eixo
da epifise tibial superior pode ser descrito como uma linha perpendicular a tangente do
plato tibial . Na presenca de perda ossea , o eixo epifisario pode ser estimado
desenhando uma linha do centro das espinhas tibiais para o meio da velha linha fisaria .
O angulo entre o eixo epifisario e o mecanico da tibia permite entao distinguir a parte da
deformidade atribuida a perda ossea pela aquela secundaria ao arqueamento da tibia .
Essa distincao e importante para selecionar candidatos corretamente para a OTP porque
os resultados da OTP sao melhores quando a deformidade em varo e principalmente
devido ao arqueamento do que quando e a deformidade e a custa de desgaste .
- Outra vantagem da Rx e saber o local correto paa a osteotomia . A tibia proximal
apresenta 3 de varo . Na maioria dos joelhos em varo , esse slope e aumentado ,
enquanto e diminuido ou ate mesmo inveertido no valgo . No joelho em varo ou
normal , a linha tangente aos condilos distais e perpendicular ao eixo mecanico do
femur , mas e inclinada medialmente e distalmente em joelhos em valgo . Cooke e
colegas descreveram um subgrupo de pacientes com artrose em varo mostrando
excessiva angulacao em valgo da junta femoral distal associada a tibia vara . Essa
consideracao merece ser avaliada porque em casos extremos isso pode requerer uma
osteotomia combinada femoral e tibial para restaurar a horizontalizacao das superficies
articulares .
- Com poucas excecoes , a osteotomia deve ser na tibia em joelhos varo e no femur para
joelhos valgo .
- Em relacao a analise da marcha ; o pico do momento adutor do joelho resulta do
carregamento no compartimento medial da articulacao do joelho . A analise da marcha
mensura a distribuicao de carregamento conforme a marcha . Johnson e cols mostraram
que existe uma falta de correlacao entre a analise estatica baseada no eixo mecanico e
carga calculada no joelho na analise de marcha . Os resultados desse trabalho tambem
mostrou pobre correlacao entre o eixo mecanico e o pico de momento adutor no joelho .
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Muitos autores postularam que um individuo pode adaptar sua marcha e compensar
dinamicamente para a deformidade da junta . Esse mecanismo compensatorio incluem
diminuicao dos passos da marcha , diminuicao da velocidade da marcha , deslocamento
do tronco anteriormente ao membro afetado , e toeing-out .
- Prodromos mostrou em trabalho que os mecanismos compensatorios continuam apos a
correcao cirurgica , o que melhora o prognostico a longo prazo pois diminui o
carregamento na junta .
- Wada demonstrou em trabalho que o pico do momento adutor do joelho no pre
operatorio nao se relaciona com a clinica ou radiografias do PO de OTP .
- A analise da marcha deve fazer parte de toda avaliacao preoperatoria de OTP para
adaptar o valor de hipercorrecao de acordo com a importancia do momento adutor .
- Em relacao a artroscopia e debridamento da junta ; a utilizacao de rotina para a
avaliacao do compartimento lateral nao e rotina . Quando se suspeita de artrose , devese realizar Rx sob estresse , TC , RNM sao solicitadas Para evitar procedimentos mais
invasivos . O uso rotineiro da artroscopia para a OTP foi estudado por Keene que
concluiu que nao existe correlacao entre artroscopia preoperatoria e resultados de OTP .
- Korn advogou a favor de um debridamento do compartimento medial para uma
cicatrizacao mais rapida de fibrocartilagem , porem estudos de Goldman mostraram que
isso nao ocorre .
- Nao existe estudo mostrando que a artroscopia junto com a OTP resulte em melhor
resultado , sendo restrita a casos onde pacientes apresentem clinica sugestiva de lesao
meniscais ou corpos livres .
Em relacao a tecnica cirurgica :
- A tecnica de cunha de fechamento : usa-se uma placa " pescoco de cisne " .
- Esse metodo nao so permite uma fixacao interna rigida para permitir movimento
precoce , mas tambem oferece uma correlacao automatica , em oposto a outros metodos
de fixacao , como a placa de suporte .
- As taxas de complicacoes sao de 7% . A complicacao mais frequente e a paralisia
transitoria do nervo fibular . Na serie do autor a osteotomia da fibula foi realizada na
altura da juncao do 1/3 medio com proximal .
- E realizado um flap posterior com o tibial anterior e fascia lata para proteger o nervo .
- O efeito amarra da fibula e retirado com a osteotomia da fibula diafisaria ou pela
separacao da articulacao tibiofibular proximal .
- A linha de osteotomia deve ser paralela a articilacao ou levemente angulada de medial
para lateral .
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- A reducao nao pode ser dependente da placa pois isso podera levar a perda da reducao
Futura .
- CPM pode ser comecada na RPA .
- A carga deve ser restrita a 15 Kg ate a consolidacao ossea .
- Em relacao a OTP de cunha de abertura : a fixacao com placa de compressao e mais
sucetivel a falha se lesao da cortical tibial se compararmos com as placas de
aparafusamento na placa .
- A fixacao com agrafe necessita de imobilizcao e nao ha vantagens .
- Em relacao a tecnica cirurgica , realiza-se o release dos flexores e LCM superficial do
local onde se colocara a placa que deve comecar 3,5 cm distal a linha articular medial e
diretamente lateral e proximal ao topo da fibula . A cortical tibial lateral deve
permanecer intacta . O osso deve ser aberto e tres enxertos bicorticais de iliaco deve ser
colocado na osteotomia . Hernigou recomenda fixacao com placa em T pois a cortical
lateral pode se romper durante o procedimento . Ele mostrou em trabalho que a
colocacao de cunha de cimento ao inves de enxerto de iliaco nao mostrou exposicao
para o paciente a nenhuma complicacao e aumenta a acuracia de correcao axial .
- Puddu desenvolveu uma placa que combina o papel de suporte e da cunha de cimento .
Essa placa apresenta dois buracos para parafusos de 6,5 mm de esponjoso e um 4,5 mm
cortical distalmente . O bloco de metal apresenta 4 mm de profundidade e tamanhos de
5 , 7,5 , 10 , 12,5 15 mm . Quando o bloco e colocado da osteotomia , ele previne a
perda de reducao . Puddu aconselha a retirada de enxerto da propria tibia se a cunha
usada for de 7,5 mm ou menos E do iliaco se a abertura for maior que 1 cm . Carga
parcial e permitido 40 dias depois da cirurgia , carga total com 60 dias se Rx mostrar
consolidacao em andamento .
- O grupo AO desenvolveu a TomoFix , um fixador de placa , baseada no principio de
fixacao interna e permite fixacao segura da cabeca do parafuso na placa . Stoffel
mostrou em trabalho a superioridade mecanica da TomoFix em osteotomias de abertura
depois de fratura da cortical lateral .
- Em relacao ao calculo da cunha de abertura : Hernigou determinou matematicamente o
valor da cunha de abertura . Para tibia de largura 55 a 60 mm no nivem da osteotomia ,
1 mm de abertura corresponde a 1 de correcao . Como a tibia proximal tem um aspecto
triangular , a base da cunha deve ser mais alta posteriormente que anteriormente para
evitar evitar o tilt posterior do plato . O enxerto ou cimento deve ser colocado
posteriormente porque a base da osteotomia deve ser maia alta posteriormente que
anteriormente .
- Vantagens e disvantagens da cunha de abertura : A maior vantagem e deixar a fibula
iintacta , outra e que a osteotomia pode ser combinada a reconstrucao do LCA pela
mesma incisao . O efeito alongador da osteotomia de abertura tambem deve ser
considerado . As desvantagens sao o maior tempo para a consolidacao e necessidade de
enxerto . Alguns substitutos de enxerto sao utilizados como triclacio fosfato , ceramica
alumina porosa , e hidroxipatita porosa .
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eles recomendam que este implante nao seja usado em pacientes com OTP previa .
Contratura em flexao de 15 contraindica a OTP .
- Muitos autores comparam os resultados de PTJ apos a OTP como sendo semelhante
aos de PTJ primarias , no entanto outros autores contestam esses resultados .
- Conclusoes :
* apos OTP a dor pode existir em alguns joelhos .
* jovens com discreto varo apresentam melhores resultados .
* O angulo ideal de correcao e entre 165 e 170 .
* O estado pre operatorio do joelho e o principal determinante de um bom resultado .
* Artroscopia pre-operatoria nao e usada .
* Meniscetomia medial previa e insuficiencia do LCA nao sao contraindicadas , mas
meniscetomia lateral previa pode ser .
* A elevacao do TAT para a osteotomia no caso de associacao de artrose patelofemoral e
desnecessaria , e aumenta a taxa de complicacao .
- Conversao para PTJ e necessaria 5% a 15% dos pacientes osteotomizados , embora
alguns autores encontrem indices de 20% a 25% em 10 anos .
- Indices pre-operatorios de Ahlback tipo I e II sao preditivos de bons resultados a longo
prazo . Lootvoet reportou bons resultados quando a largura da junta medial no
preoperatorio e maior que 50% - 84% de bons resultados a longo prazo . Enquanto
espacos menores que 50% apresentam resultados de 60% . Ele tambem mostrou em
trabalho que se a lesao condral for por causa do varo , com ate mesmo a subcorrecao ela
ira melhorar , porem se ela for de origem ( artrose ) nao ira melhorar se ocorrer
subcorrecao .
- Osteotomias de fechamento sao apropriadas para desvios de 10 a 15 .
TRATAMENTO PARA DEFORMIDADES EM VALGO
- Geralmente e secundaria a uma orientacao em valgo da parte distal do femur em
relacao ao eixo longo . Nesse caso , a linha tangente aos condilos femorais sera
inclinada medialmente e distalmente . Essa linha deve ser paralela apos a correcao .
- Em alguns joelhos , a deformidade em valgo apresenta duas origens : os condilos
distais sao inclinados medialmente , enquanto o planalto tibial e inclinado lateralmente .
Nesses joelhos , se a deformidade for pequena e a correcao menor que 10 , uma
osteotomia tibial pode ter sucesso . Uma osteotomia tibial nao deve ser usada para
correcao de grandes deformidades , pois a inclinacao resultante da linha articular pode
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causar uma subluxacao medial do femur sobre a tibia , enquanto a OTP de fechamento
pode criar ou aumentar a frouxidao medial .
- Deformidades em valgo sao toleradas melhores que o varo e desenvolvem artrite mais
tardiamente . Essa situacao e explicada pelo momento adutor que coloca a forca de
gravidade predominantemente medial durante a marcha . Uma deformidade em valgo
muito severa e necessaria para mudar a forca de gravidade lateralmente . No joelho varo
, o momento adurtor e neutralizado pela contracao dos musculos laterais , isso
resultando em aumento de carregamento na junta . Em contraste , no joelho valgo , a
atividade dos musculos laterais pode diminuir , resultando em menos forca de
compressao na junta .
- Um quadril patologico ipsilateral pode aumentar o estresse no compartimento lateral
do joelho por dois mecanismos . O gluteo maior , tensor da fscia lata e acao do biceps
atuam no quadril e joelho . Se suas atividades estao aumentadas para estabilizar um
quadril anormal , eles aumentam a forca compressiva no compartimento lateral do
joelho no mesmo tempo . Se o quadril e abduzido durante a fase de balanco da marcha ,
se a pelve inclina-se para o lado nao afetado , o centro de gravidade e deslocado
lateralmente , aumentando o estresse lateral na junta . Quando possivel , o quadril deve
ser tratado primeiro que o joelho do mesmo lado . No joelho varo , a hipercorrecao e
desejada devido a presenca do momento adutor durante a marcha . Em contraste , nos
joelhos valgo , nao e necessaria a hipercorrecao porque foi mostrado que a
neutralidade , a maioria das forcas sao transmitidas ao compartimento medial . O
objetivo da osteotomia varizante e trazer o angulo Q-J-T para 0 .
- O criterio de idade e atividades deve ser mais rigoroso para a osteotomia varizante
supracondilar do que para OTP valgizante porque o periodo que o osso leva para
consolidar e maior e o periodo de muletas e maior . Como a artrose do compartimento
lateral desenvolve-se tardiamente e e mais bem tolerada , a incidencia de indicacao para
esse procedimento e menor enquanto a PTJ e mais utilizada .
- Instabilidade severa e contraindicada para osteotomia porque nao existe restritores
dinamicos para a lassidao medial , que persiste mesmo se mau alinhamento e corrigido .
( lateral apresentra musculatura com restritores dinamicos ) . Perda de extensao maior
que 15 e flexao menor que 90 sao contra indicacao . Resultados ruins sao obtidos com
recurvato preoperatorio . resurvatum raramente ocorrem associados a joelhos valgo e
aparecem em estagios tardios de artose .
- Stubbs acredita que artrose psoterrolateral nao e indicacao para osteotomia femoral
distal ( OFD ) varizante porque ela oferece uma resolucao angular para um problema
que e rotacional .
- A OFD pode ter duas abordagens , lateral de abetura e medial de fechamento - mais
comumente realizada .
- Em relacao a osteotomia de fechamento , a cortical lateral e enfraquecida porem nao
rompida . Pode ser usada para a fixacao uma placa tipo a Puddu ( Surer plate ) . Quando
usar placa angular , a osteotomia deve permanecer no maximo a 2 cm da Lamina da
placa .
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- Em relacao a osteotomia de abertura lateral , pode ser usada uma placa de 95 para a
fixacao . O plano da osteotomia deve ser a ~ 55 mm da linha articular , sendo a 25 mm
do prego da placa . A cortical medial e deixada intacta . Essa fixacao nao necessita de
enxerto devido a impaccao da cortical medial . Nao deve ser usada para correcao de
mais de 15 a 20 pelo risco de lesao do nervo fibular . Puddu desenvolveu placas para
essa osteotomia .
- Com as placas TomoFix AO e Puddu , a cortical medial atua como dobradica e nao
deve ser violada E como nao impaccao , deve-se usar enxerto .
- Apresenta altos indices de complicacoes . Lesoes de vasos no canal de Hunter ,
pseudoartrose , perda de fixacao .
- A chave do sucesso e uma correcao de eixo certa ( para neutro ) exceto no caso de
frouxidao medial , nesses casos , hipercorrecao esta indicada .
- O candidato ideal e um paciente ativo , com menos de 15 de contratura em flexo ,
com artrose isolada do compartimento lateral Ahlback I e II , joevem , com boa ADM ,
nao deve ter recurvatum , sem frouxidao medial , ou desgaste excessivo do plato lateral .
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PATELOFEMORAL I
Blumensaat descreveu a relacao normal da patela com um prolongamento de uma linha
densa que marca a borda ventral da fossa intercondilar ( linha de Blumensaat ) . A
elevacao do polo inferior da patela acima desta linha com o o joelho fletido 30 graus e
indicativo de patela alta . Insaal e Salvati demontraram que essa tecnica tem falhas e
propuseram a relacao entre o comprimento do tendao patelar e o maior comprimento
diagonal da patela . Valor normal de 1,2 . No entanto estudos mostraram que esse
metodo falta sensibilidade devido as morfologias patelares variaveis .
- Grelsamer descreveu a relacao patelar morfologica ligando o comprimento articular da
patela ao comprimento da mesma . Esse indice apresenta como referencia a superficie
patelar articular ( b ) sobre o tamnho encontrado em uma linha do polo proximal
posteriormente ao polo distal anteriormente ( a ) . Seus valores sao ; 1,2 < a/b <1,5
TIPO I . Se a/b > 1,5 TIPO II . Se a/b < 1,2 TIPO III .
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- Lei de Delpech : concernente a influencia da pressao e das forcas de tensao sobre uma
epifise . Hueter e Wolkmann reconheceram este fator em 1862 . A compressao retarda o
crescimento e a tracao aumenta o crescimento epifisario ( lei de Hueter-Wolkmann ) . O
alongamento e achatamento relativo da faceta lateral , como sao vistos na patela tipo III
de Wiberg e na deformidade em gorro de cacador alpino , sao exemplos dessa
modificacoes .
- As fraturas marginais da patela se diferenciam da bipartida pelo traco irregular e
muitas vezes pelo gap . Pode ser causada por trauma ou pela fadiga das estruturas
submetidas a tracao lateral excessiva .
- Osteofitos laterais sao mais provavelmente resultados da tracao lateral excessiva
resultado de um retinaculo lateral encurtado .
- Em Rx pouco penetrado somos capazes de ver o retinaculo espessado .
- Mais frequentemente as forcas de atuacao do retinaculo lateral sao ativadas no
movimento de flexao e extensao ,por isso muitas vezes voce pode ter em extensao um
movimento transversal patelar normal , por isso o teste de inclinacao patelar descrito por
Kolowich deve ser sempre realizado ( deve-se conseguir elevar a patela a 15 graus
acima da linha transversal .
- Sinais radiologicos indiretos de pressao lateral excessiva : esclerose subcondral ,
densidade aumentada da faceta lateral , lateralizacao das trabeculas , osteoporose da
faceta medial , hipoplasia do condilo lateral .
- Sinais radiologicos indiretos de tensao excessiva no retinaculo lateral : fibrose do
retinaculo lateral , calcificacao do retinaculo lateral , osteofito lateral , patela bipartida ,
hiperplasia da faceta lateral , hipoplasia do compartimento medial .
- Patela bipartida ocorre em 90% no polo supero-lateral da patela ( insercao do vasto
lateral ) , ja a patela tripartida , menos frequente , occorre supero-lateral e infero-lateral (
insercao da fascia lata ) .
- Causas de tensao excessiva no retinaculo lateral patelar : geno valgo ( dc silensiosa ) ,
anteversao femoral , displasia do quadril . E mais provavel contudo que o encurtamento
retinacular ocorra , secundariamente , a lateralizacao cronica e/ou adaptativa do
retinaculo lateral .
- Outra forma de tensao do retinaculo pode ser apos fixacao patelar com fios de
kirschner , capsulite ( distrofia ) , isso pode acontecer tambem no retinaculo medial ,
porem e menos comum .
- Derrames cronicos podem abaular as estruturas capsulares mediais , tornando-as
menos efetivas . A atrofia do vasto medial certamente reduz a forca estabilizadora ,
sendo a fisioterapia para desenvolver esse musculo imperativa no tratamento .
- Muitas vezes podemos ter uma dor residual apos a cirurgia , isso se deve ao fato de
nao ocorrer liberacao total do retinaculo muitas vezes proximal e distal , fazendo com
que estes lugares sejam sobrecarregados devido a retirada do retinaculo tensionado ,
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- Observa-se displasia patelar sendo a mais comum patela tipo III de Wiberg
( deformidade em gorro de cacador alpino ) .
- A faceta lateral troclear e frequentemente plana em pacientes com subluxacao .
- Raramente observamos subluxacao lateral aos 60 de flexao . A manifestacao se d
geralmente nos 30 primeiros graus de flexao .
- As vezes vemos calcificacoes mediais bem definidas , mostrando-se como um discreto
osteofito medial . Esses osteofitos sao diferenciados das fraturas marginais pelo fato de
a borda medial da faceta medial estar intacta . Alem disso , sao recobertas com
membrana sinovial ,sendo portanto extrasinovial .
- A subluxacao medial da patela e causada mais comumente pela medializacao excessiva
do mecanismo extensor durante as cirurgias de realinhamento , ou de liberacao do
retinaculo lateral com pouca ou sem lateralizacao . Geralmente a rafia do VLO corrige
essa alteracao . Essa patologia sem previa cirurgia e praticamente inexistente .
TRATAMENTO
- CONSERVADOR - Fortalecimento do quadriceps medial , utlizacao de fita adesiva para manter a patela
medialmente . A maioria dos pacietes com subluxacao tipo minor m mas sintomatica ,
melhora ou torna-se assintomatica .
- CIRURGICO - A maioria dos pacientes com subluxacao menos importantes , mas causadora de
limitacoes funcionais , responde a liberacao lateral simples ou conjugada com a
imbricacao da capsula medial .
- Em relacao a liberacao do retinaculo lateral , a estimulacao dos musculos no
intraoperatorio ajuda o cirurgiao a avaliar a excursao patelar com o paciente sob
anestesia . Ela esta indicada para pacientes com inclinacao patelar e subluxacoes . Se
mesmo apos o release lateral observar-se um tracking patelar alterado , deve-se realizar
o procedimento de ELMSLIE-TRILLAT ou imbicacao medial podem ser seletivamente
indicados . Se for observado artrose lateral ( Outerbridge III e IV ) pode-se realizar a
anteromedializacao do TAT .
- Em relacao a capsulorrafia : Insall e cols pede para evitar a linha de sutura no
retinaculo medial , em uma posicao que poderia entrar em conflito com o condilo
femoral medial
- Em relacao a osteotomia : Heywood demonstrou que a osteotomia para correcao de
valgo apresenta resultados infelizes Para o controle da instabilidade patelar .
- Em relacao a procedimentos miotendineos : o avanco do vasto medial , conjugado com
a imbricacao medial , tem sido amplamente realizado , sobretudo em pacientes com
imaturidade esqueletica . A tecnica de Galliazzi descrita em 1921 , tem criticas em
relacao a isometria . A osteotomia do TAT quando realizado em pacientes
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PATELOFEMORAL II
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- A morfologia anormal da patela pode ser mais um caso de efeito do que causa de
luxacao . Se uma patela estiver cronicamente desalinhada , particularmente durante a
fase do desenvolvimento esqueletico , e bastante provavel que ela apresente mudancas
morfologicas secundarias .
- Brattstrom em trabalho nao foi capaz de mostrar nenhuma diferenca estatisticamente
na torcao ou rotacao tibia externa .
- Quanto a anteversao femoral , apresenta-se sob a forma de um andar com os pes para
dentro sem uma torcao tibial externa compensatoria , os problemas patelares nao sao
comuns . Alguns pacientes contudo que apresentam anteversao femoral excessiva ,
exibirao sinais de desalinhamento patelar e podem ter risco de luxacao aumentado .
- Em relacao a localizacao lateral do TAT , a impressao e mais clinica do que cientifica .
Nao ha nenhuma medida que possa indicar , consistentemente , uma relacao apropriada
da patela com o TAT .
- Bizou concluiu em estudos que o genu valgum NAO e uma causa proeminente de
luxaca patelar .
- Ficat e Bizou mostraram que a patela alta e um fator significante em mais da metade
de seus casos .
- Ainda que a patela alta possa ser observada em associacao com o desalinhameto
patelar ou luxacao , acreditamos que ela e um fator coadjuvante menos importante do
que outros fatores de alinhamento .
- Uma primeira luxacao , seja traumatica ou associada a fatores constitucionais , pode
enfraquecer os estabilizadores e uma reluxacao torna-se provavel .
- Sindromes de frouxidao ligamentar como Marfan , osteocondrodistrofia ou EhlersDanlos podem apresentar os restritores mediais insuficientes .
- Pode ocorrer luxacao recidivante apos paralisia do vasto lateral exclusica o que ocorre
na poliomielite .
- Muitos autores mencionam a tendencia familiar para a luxacao recorrente . Trabalhos
mostram numeros entre 25% e 28% . A sindrome de Down , Turner e Kabuki tambem
pre dispoe a luxacao .
- A liberacao lateral nao deve ser tratamento de escolha em pacientes com lesao contusa
da patela e artrose subsequente . De fato alguns pacientes piorarao apos a liberacao
retinacular lateral , quando nao houver nenhum desalinhamento preexistente .
- Quando a lesao patelar for extensa e se nao houver nenhuma evidencia de distrofia
simpatico reflexa , alguns pacientes poderao beneficiar-se com anteriorizacao do
tuberculo tibial ou anteromedializacao . Este procedimento e desejavel , se a cartilagem
articular proximal da patela estiver intacta , porque a anteriorrizacao do TAT resultara
em uma mudanca proximal de pressoes .
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- Hawkins mostrou em trabalhos que 30% a 50% dos pacientes com a patela luxada
continuarao a ter problemas com dor e instabilidade . O clinico deve estar atento para a
ocorrencia de uma luxacao patelar " trancada " ou resistente , pois neste caso fica
impossivel obter uma reducao fechada , mesmo sob anestesia geral .
- A luxacao pode ocorrer como resultado de uma atividade vigorosa , trauma direto ou
de algum movimento trivial . O paciente tipico e uma mulher baixa , gorda e jovem ,
com desalinhamento patelar e frouxidao ligamentar , mas a luxacao pode ocorrer em
atletas jovens e vigorosos , masculino e feminino .
- O exame fisico em extensao procurara avaliar a tensao retinacular , deve-se testar o
LCA , sensibilidade dolorosa no retinaculo medial , flexo extensao pode ser limitada
pela dor . Em pacientes mais velhos a ruptura do quadriceps pode ocorrer .
- No Rx , ( AP carga , perfil , axial e tunel ) . A axial pode indicar desalinhamento .
Qualquer uma das outra incidencias pode pode revelar uma pequena esquirola ossea ,
que aparecera aderida a cartilagem articular ( arrancada da patela e do condilo lateral no
momento da luxacao e da relocacao ) . Um defeito na porcao medial da patela ou na
lateral da troclea pode ser detectado na incidencia tangencial em alguns pacientes . A
incidencia de chanfrura ( tunel ) e util para a deteccao de corpos livres .
- A radiografia lateral e muito sensivel para a deteccao da inclinacao patelar . Uma
radiografia lateral , feita com o paciente em pe e com o joelho fletido em 0 e depois em
30 co m os condilos posteriores sobrepostos , e extremamente util para a deteccao do
desalinhamento , em pacientes que sofreram deslocamento .
- Em relacao ao tratamento , costuma-se reduzir a patela e imobilizar para a recuperacao
do retinaculo .
- O tratamento conservador e indicado para muitos pacientes apos oo primeiro episodio
de luxacao . Muitas vezes se associado lesoes osteocondrais pode-se indicar artroscopia
para exerese do fragmento ( menor que 1 cm ) ou fixacao do mesmo .
- Cfield e Bryan notaram falha de 42% no tratamento conservador . Sendo mais
satisfatorios no casos de nao haver nenhuma anormalidade do mecanismo extensor .
- A cirurgia mais extensa deve ser evitada na fase aguda .
- Em relacao a um unico episodio de luxacao , Heywood mostrou em trabalho que gira
em torno de 15% .
- A luxacao recidivante e uma entidade da segunda decada de vida , com predominio no
sexo feminino de 1,5 : 1 a 5 : 1 .
- 38% experimentam a primeira luxacao durante atividades atleticas nas quais uma
rotacao externa em valgo foram aplicados a um joelho em valgo .
- A hemartrose raramente causa distensao capsular devido a ruptura do retinaculo
Medial e da membrana sinovial .
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- O achado fisico mais comum e o sinal da apreensao descrito por Fairbank e Appley e
popularizado por Smillie . Ele consiste de pressao firme na borda medial da patela ,
subluxando-a lateralmente enquanto inicia , passivamente a flexao . O paciente
experimenta uma apreensao intensa , imaginando que a patela esta para deslocar-se e ,
entao ,contrai o quadriceps , o que recentraliza a patela e previne a continuicao da
flexao . Este sinal nao e constante .
- Nos pacientes com luxacoes recidivantes voce pode encontrar calcificacoes de partes
moles no retinaculo medial traumatizado .
- Fratura osteocondral com subsequente formacao de corpo livre e uma sequela
frequente da luxacao patelar . Ficat e Bizou relataram um incidencia de 25% .
Estes corpos livres podem ser de 4 lugares : superficie cartilaginosa da patela ; fratura
osteocondral da patela faceta medial ao passar pela troclea lateral e no momento da
relocacao ; o fragmento pode ser arrancado pelo ligamento patelofemoral medial ; ou
pode ser um fragmento da troclea .
- O tratamento dessa condicao e semelhante ao da subluxacao Recidivante . Os
melhores resultados acontecem nos pacientes com maiores instabilidades .
- Os fragmentos soltos sao fixados ou retirados ( realizado microfraturas ) . Pode ser
necessario um avanco do vasto medial obliquo . A liberacao retinacular isolada e mais
indicada no tratamento do primeiro deslocameto agudo no momento da artroscopia ,
porem pode ser usada seletivamente para tratar pacientes com deslocamento recorrente
e com inclinacao patelar documentada .
- Quando dizemos luxacao permanente da patela da a entender que a patela nao esta
mais em contato com a cartilagem articular do femur distal , em toda a faixa de flexao .
Na extensao , a patela pode retornar para ou aproximar-se da linha medial ,mas na
flexao ela sempre retorna para a superficie do condilo lateral . Ha duas formas clinicas
de luxacao permanente : a adquirida e a congenita .
- A forma congenita , o diagnostico raramente e feito antes de decorrer varios anos .
- Usamos esse termo descritivamente ( forma adquirida ) para evitar a ambigua
denominacao " habitual " que tem sido usada como sinonimo de recidivante . O termo
luxacao habitual deve ficar restritio a forma de luxacao permanente , para qual
preferimos o termo " adquirida " . Na extensao , a patela retorna aproximando-se da
linha mediana , enquanto que , em cada flexao , ela rola sobre o condilo lateral e
permanece lateralmente sobre ele .
- Na forma congenita , alguns casos ocorre um trato anormal que vai da fascia lata a
patela . Em outros pacientes um trato fibroso anormal parece nascer do vasto lateral .
- A forma adquirida pode ser decorrente de fibrose muscular decorrente de injecoes
intramuscular no quadriceps , o que leva a uma fibrose , alterando o vetor de forca .
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TIPO II
- A - inclinacao e subluxacao sem lesao articular
- B - inclinacao e sublucao com condropatia I ou II
- C - inclinacao e subluxacao com condropatia III ou IV
tratamento
- A e B , liberacao retinacular lateral e cuidadoso avanco do VMO , ou tranferencia
anteromedial da TAT .
- C , liberacao retinacular lateral , debridamento cuidadoso e transferencia antero medial
do tuberculo medial
TIPO III
- A - inclinacao sem lesao condral ;
- B - inclinacao com lesao condra I ou II ;
- C - inclinacao lateral com lesao condral III ou IV ;
tratamento
- A e B , liberacao do retinaculo lateral
- C , liberacao retinacular lateral , debridamento cuidadoso e transferencia anteromedial
da TAT .
TIPO IV
- A - desalinhamento e lesoes articulares ausentes ;
- B - ausencia de desalimhamento com lesoes articulares I ou II
- C - ausencia de desalinhamento com condropatia III ou IV .
tratamento
- A , continuar com tratamento conservador , procurar outro possivel foco de dor
- B , considerar debridamento artroscopico
- C , Debridamento artroscopico e possibilidade de anteriorizacao da TAT , quando
lesoes forem mais distais .
- Realizar a liberacao retinacular lateral em pacientes com artrose patelar , mas sem
contracao retinacular , e semelhante a praticar uma seccao do ligamento colateral medial
em um paciente com artrose medial do joelho .
- Hejgaard e Watt-Boolsen notaram que a anteriorizacao do tuberculo tibial isolada nao
corrigira o pecurso patelar anormal .
- A transferencia anteromedial do tuberculo permite ao mesmo tempo da anteriorizacao
o equilibrio patelar na troclea , com a mediaizacao . Koshino mosrou , que o braco de
alavanca do quadriceps e a forca de extensao do joelho podem melhorar com este
procedimento .
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