STATUS PASIEN CASE BASED DISCUSSION

DIVISI KARDIOLOGI

I.

II.

Nama DM

: Raymah V Rajah(0902005206)

Pembimbing

: dr. Ketut Rina Sp.PD, Sp.JP(K),FIHA

PASIEN
Nama

: LLS

Umur

: 71 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Bali

Agama

: Katholik

Pendidikan

: Tamat STLA

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl Jayagiri III/4 Denpasar

Tanggal MRS

: 04/12/2013

Tanggal Pemeriksaan

: 17/12/2013

AUTOANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang sadar ke RSUP Sanglah mengeluh sesak nafas yang semakin
memberat. Sesak nafas ini dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Pasien juga batukbatuk tetapi tidak begitu sering . Sesak itu membuat pasien susah berakitivitas . Sesak
nafas ini dirasakan sepanjang hari dan memberat jika pasien tidur terlentang dan
membaik jika pasien duduk .
Pasien juga mengeluh rasa tidak enak di dada. Rasa tidak enak ini dirasakan
seperti berdebar debar. Keluhan ini dirasakan ketika sesak nafasnya timbul.
Pasien tidur menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesaknya, Pasien
menyangkal adanya nyeri pada dada, dan bengkak pada kaki.

BAK pasien dikatakan biasa, frekuensi berkemih sekitar 2 kali tiap harinya,
kencing warna kuning jernih, tidak didapatkan adanya darah dan juga tidak berbuih.
BAB pasien dikatakan biasa, frekuensi 2 kali tiap hari, warna kuning kecoklatan,
tidak ada darah maupun lendir.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien sempat MRS pada bulan Mac 2003 di RSUP Sanglah kerana mengalami sesak
juga sebelumnya ada riwayat jatuh . Pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat tekanan
darah tinggi, asma, dan kencing manis.
Riwayat pengobatan
Pasien

mengaku

memperoleh

obat-obatan

jantung

seperti

Furosemid

dan

Spironolactone. Minum obat dikatakan rutin.

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan pasien
disangkal oleh pasien. Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, hipertensi,
diabetes mellitus atau penyakit ginjal pada keluarga pasien juga disangkal.
Riwayat Pribadi Dan Sosial
Pasien tidak pernah bekerja dan merupakan

ibu rumah

tangga dan mampu

melakukan aktivitas seharihari seperti makan, minum dan mandi. Pasien tidak memiliki
riwayat merokok. Pasien juga tidak mempunyai kebiasaan
minum kopi juga disangkal oleh pasien.
III.

ANAMNESIS UMUM (17 Disember 2013 )

A. Keluhan Umum
Perasaan nyeri

: Tidak ada

Rasa lelah

: Ada

Berat badan

: Normal

Panas badan

: Tidak ada

Bengkak

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Nafsu makan

: Menurun

minum alkohol. Kebiasaan

Rasa lemas

: Ada

Rasa haus

: Normal

Tidur

: susah tidur

B. Keluhan di Kepala
Penglihatan di waktu siang

: Normal

Penglihatan di waktu malam

: Normal

Berkunang-kunang

: Tidak ada

Sakit pada mata

: Tidak ada

Pendengaran

: Normal

Keseimbangan

: Normal

Kotoran telinga

: Tidak ada

Hidung

darah

: Tidak ada

ingus

: Tidak ada

nyeri

: Tidak ada

Lidah

: Normal

Gigi

: Normal

Gangguan bicara

: Tidak ada

Gangguan menelan

: Tidak ada

C. Keluhan Alat di Leher

Kaku kuduk

: Tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Limpe

: Tidak ada

Pembesaran/nyeri kel. Tiroid

: Tidak ada

Pembengkakan Leher

: Tidak ada

D. Keluhan Alat di Dada

Sesak nafas

: Ada

Sesak nafas malam hari

: Tidak ada

Sesak nafas kumat-kumatan

: Ada

Ortopneu

: Ada

Nyeri waktu nafas

: Tidak ada

Nafas berbunyi

: Ada

Nyeri daerah jantung

: Tidak ada

Berdebar-debar

: Ada

Nyeri retrostermal

: Tidak ada

Batuk

: Ada

Riak

: Tidak ada

Hemoptoe

: Tidak ada

E. Keluhan di Perut
Membesar

: Tidak ada

Mengecil

: Tidak ada

Pembengkakan

: Tidak ada

Nyeri spontan

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

Nyeri bila
Makan

: Tidak ada

Berak

: Tidak ada

Kencing

: Tidak ada

Lapar

: Tidak ada

Mual

: Tidak ada

Muntah

: Tidak ada

Obstipasi

: Tidak ada

Melena

: Tidak ada

Feses
Diare

:
:

Air kencing

berair

: Tidak ada

warna

: Kuning kecoklatan

darah

: Tidak ada

lendir

: Tidak ada

Warna

: Kuning

Frekuensi : 2-3 x sehari

Jumlah

: 300 cc tiap buang air kecil

Nokturia

: tidak ada

Inkontinensia alvi

: tidak ada

Inkontinensia urine

: tidak ada

F. Keluhan Tangan dan Kaki

Gerakan kaki terganggu

: tidak ada

Nyeri spontan

: tidak ada

Gangguan sendi

: tidak ada

Nyeri tekan

: tidak ada

Nyeri dalam

: tidak ada

Kesemutan

: Ada, pada kaki

Gerakan tangan terganggu

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Gangren

: tidak ada

Lebih kurus

: tidak ada

Oedema

: tidak ada

Nekrosis

: tidak ada

Kelainan kuku

: tidak ada

Kelainan kulit

: tidak ada

G. Keluhan Lain

IV.

Alat lokomotorik

: tidak ada

Tulang

: tidak ada

Otot

: tidak ada

Kelenjar Limfe

: tidak ada

Kelenjar Hipertiroid

: tidak ada

Kelenjar Hipotiroid

: tidak ada

Kelenjar Endokrin

: tidak ada

Lain-lain

: tidak ada

ANAMNESIS KHUSUS
Makanan

: Kualitas
Kuantitas

: Cukup
: 2 piring, teratur

Intoksikasi

: Tidak ada

Merokok

: Tidak ada

Alkohol

: Tidak ada

Obat obatan :

: Ada (Furosemide dan spironolactone)

Riwayat Keluarga

: Tidak ada

Penyakit menular

: Tidak ada

Penyakit keturunan

: Tidak ada

Penyakit berhubungan dengan

: Tidak ada

pekerjaan
V.

PEMERIKSAAN UMUM
A. Kesan Umum
Kesan sakitnya

: sedang

Kesadaran

: E4V5M6

Keadaan gizi

: baik

Anemia

: tidak ada

Suhu badan

: 36.5 oC

Ikterus

: tidak ada

Tidur dengan

: 3 bantal

Sianosis

: tidak ada

Tidur miring kiri

: bisa

Edema

: tidak ada

Tidur miring kanan : bisa

Keadaan kulit

: normal

Otot

: normal

Afoni

: tidak ada

Tenang

: ada

Afasia

: tidak ada

Tidak tenang

: tidak ada

Anartria

: tidak ada

Kejang

: tidak ada

Tremor

: tidak ada

B. Keadaan Peredaran Darah

Tekanan

: 110/80 mmHg

P. Different

: tidak ada

Nadi

: 92 x/menit

P. Paradok

: tidak ada

Isi

: cukup

P. Magnus

: tidak ada

Gelombang

: teratur

P. Parvus

: tidak ada

Irama nadi

: tidak teratur

P. Alternan

: tidak ada

Kelainan pada arteri di lengan

: tidak ada

Kelainan nadi arteri femoralis

: tidak ada

Kelainan arteri abdominalis

: tidak ada

C. Keadaan Kulit
Penyakit kulit

: tidak ada

Petekie

: tidak ada

Luka-luka

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pigmentasi

: tidak ada

Oedem

: tidak ada

Anemia

: tidak ada

Dehidrasi

: tidak ada

Ikterus

: tidak ada

Elastisitas kulit : normal

Dermografi

: tidak ada

Turgor

: normal

D. Pernafasan
Tipe

: torako abdominal

Kelainan pernafasan

Frekuensi

: 28x/menit

Oligpnoe

: tidak ada

Teratur

: ada

Polipnoe

: tidak ada

Tidak teratur : tidak ada

Ortopnoe

: ada

Ekspirasi

: normal

Dispnoe

: ada

Inspirasi

: normal

Nafas cuping

Stridor

: tidak ada

Hidung

Pernafasan Berbunyi

VI.

: tidak ada

: ada

PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Kepala
Tenggorokan

Mata

Bentuk

: normal

Letak

: normal

Nyeri tekan

: tidak ada

Pergerakan

: N/N

Lain-lain

: tidak ada

Anemia

: -/-

Sianosis

: -/-

Muka
Otot

: normal

Ikterus

: -/-

Kel. Kulit

: tidak ada

Reflek cahaya

: +/+

Tumor

: tidak ada

Pupil

: isokor

Oedem

: tidak ada

Kornea

: N/N

Kakheksia

: tidak ada

Konvergensi

: +/+

Kel. Parotis

: normal

Konjungtiva

: N/N

Kel. Lakrimalis

: N/N

Hidung
Ingus

: tidak ada

Meatus

: normal

Saddle nose

: tidak ada

Lidah

Tek. Intraokuler :N/N

Telinga

Besar

: normal

Cairan

: -/-

Bentuk

: normal

Pendengaran : N/N

Papil

: normal

Procesus mastoideus : N/N

Frenulum

: normal

Pergerakan

: normal

Permukaan

: normal

Mukosa

: normal

Bibir

: normal

Tonsil

: T1/T1

Gigi & gusi

: normal

Dinding

: normal

Uvula

: normal

Faring

B. Leher
Inspeksi
Laring

Lokalisasi

: normal

Pem.kel.Limpe : tidak ada

Besarnya

: normal

Bendungan vena: ada

Gerakan saat menelan : normal

Denyutan

: normal

Palpasi
JVP

: PR + 3 cmH2O

Kaku kuduk

: tidak ada

Tulang

: normal

Tumor

: tidak ada

Laring

: normal

Kel. Tiroid

: normal

C. Ketiak
Kulit Ketiak

: Normal

Tumor

: Tidak ada

Pembengkakan kelenjar : Tidak ada

D. Thorak Depan
Inspeksi
Fossa supraklavikula kanan

: normal

Klavikula : N/N

: normal

Sternum

: normal

Lengkung sudut epigastrium

: < 90o

Kulit

: N/N

Simetri thorak

: simetris

Spider nevi: tidak ada

Pergerakan waktu bernafas

: N/N

Mamma

Pembuluh darah kulit

: N/N

Denyutan ictus cordis

: tidak tampak ictus cordis

kiri

: N/N

Palpasi
Pergerakan nafas

: simetris

Iktus cordis

: tidak teraba

Vokal fremitus

: N/N

Lokalisasi

: -

Kulit

: normal

Kuat denyutan : -

Otot

: normal

Luasnya

:-

Tulang

: normal

Irama

:-

Thrill

: tidak ada

Perkusi
Paru :

Jantung :

Batas bawah kanan : ICS VI

Batas kanan: PSL Kanan

Batas bawah kiri

Batas kiri

: ICS V

: MCL sinistra ICS V lateral + 1

cm

Pergerakan

: N/N

Batas atas : ICS II sinistra

Perbandingan perkusi: sonor/sonor Batas bawah: ICS V

Auskultasi
Paru
Suara nafas

Jantung
: vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1 S2 Tunggal reg

Suara nafas tambahan :

Rhonki

: -/-

Murmur

: ada

Punktum maksimum : Apex,

ICS II PSL S

Bronkofoni

: -/-

Kual/kuantitas

: Rumbling dan
blowing

Wheezing

: -/-

Derajat

: III/VI
Penyebaran
:-

E. Thorak Belakang
Inspeksi

Palpasi

Bentuk

: Simetris

Nyeri tekan

: -/-

Pergerakan

: Simetris

Vokal Fremitus : N/N

Tulang

: N/N

Tulang

: N/N

Otot

: N/N

Otot

: N/N

Kulit

: N/N

Kulit

: N/N

Perkusi

Auskultasi

Batas bawah kanan

: Th XI

Suara pernafasan

: ves/ves

Peranjakan

: 1 jari

Suara tambahan

: tidak ada

Batas bawah kiri

: Th IX

Bronkoponi

: tidak ada

F. Abdomen
Inspeksi
Bentuk

: Normal

Epigastrium :

Kulit

: Normal

Denyutan

: ada (murmur -)

Otot

: Normal

Pusar

: normal

Pembuluh darah

: normal

Pergerakan waktu : normal

napas
Auskultasi
Suara usus

: normal

Suara aliran dalam pembuluh darah

: tidak ada

Palpasi
Dinding perut

: normal

Hati teraba

Denyutan epigastrium

: ada

- konsistensi : -

Nyeri

: tidak ada

- permukaan : -

Kandung empedu

: tidak teraba - tepi

Ginjal

: tidak teraba - nyeri tekan : -

Lien

: tidak teraba

- acites

Perkusi
Shifting dullness

: tidak ada

G. Regio Inguinal dan Genetalia

Lipatan paha

: tidak diperiksa

Genetalia

: tidak diperiksa

Sakrum

: tidak diperiksa

Rektum

: tidak diperiksa

: tidak teraba

:: tidak ada

H. Kaki dan Tangan

Kulit

: normal

Sendi-sendi

Otot

: normal

Pembuluh darah arteri : normal

Tulang

: normal

Jari dan telapak tangan : normal

Nyeri tekan

: ada

Eritema Palmaris

Nyeri spontan

: tidak ada Jari tabuh

: tidak ada

Oedem

: tidak ada Kuku sendok

: tidak ada

Tenaga

: normal

: tidak ada

Tremor

I. Saraf
Reflek

VII.

Knee

: ++/++

Achiles

: ++/++

Dinding Abdomen

: +

Bisep

: ++/++

Reflek Patologis

: -/-

Perasaan di tangan

: N/N

Perasaan di kaki

: N/N

Tes Romberg

: tidak dilakukan

Cara berjalan

: tidak dilakukan

Ataksia

: tidak bisa dievaluasi

Tes sensibilitas

: normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap

(5/12/2013)

: normal

: tidak ada

Pemeriksaan
Hasil
WBC
5,55
% NEUT
74,80
% LYMPH
15,50
% MONO
8,40
% EOS
3,50
% BASO
1,00
#NEUT
4,45
#LYMPH
1,56
#MONO
0,58
#EOS
0,20
#BASO
0,04
RBC
3,24
Hemoglobin
10,90
Hematokrit
32,50
Platelet
190,00
MCV
95,50
MCH
30,60
MCHC
33,50
RDW
18,00
MPV
7,50
Pemeriksaan Analisis Gas Darah

Satuan
103L
%
%
%
%
%
103L
103L
103L
103L
103L
106L
g/dL
%
103L
fL
Pg
g/dL
%
fL

Normal
4,10-11,00
47,00-80,00
13,00-40,00
2,00-11,00
0,00-5,00
0,00-2,00
2,50-7,50
1,00-4,00
0,10-1,20
0,00-0,50
0,00-0,10
4,50 5,90
13,50-17,50
41,00-53,00
150,00-440,00
80,00-100,00
26,00-34,00
31,00-36,00
11,60-14,80
6,80-10,00

Remarks

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Remarks

Ph
7,38
pCO2
37,00
pO2
120,00
HCO324,55
TCO2
27,10
BE(B)
1,30
SO2c
97,00
Natrium
140,00
Kalium
4,00
Pemeriksaan Kimia Darah

mmHg
mmHg
mmol/L
mmol/L
mmol/L
%
mmol/L
mmol/L

7,35-7,45
35,00-45,00
80,00-100,00
22,00-26,00
24,00-30,00
-2 2
95%-100%
136,00-145,00
3,5-5,10

Rendah
Rendah
Rendah

Tinggi

(5/12/2013)
Pemeriksaan

Tinggi

(7/12/2013)

c.

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

SGOT
SGPT
BUN
Creatinin
Glukosa darah

18,56
20,50
11,55
1,37
130,00

U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL

11-33
11-50
8-23
0,70-1,20
70,00-140,00

sewaktu
EKG 4/12/2013

Remarks

Tinggi

Elektrokardiografi

- Irama
- Heart rate
- Axis

: Sinus
: 108 x/menit, regular
: LBBB

Gelombang P
Interval P-R
QRS Complex
ST segmen
Gelombang T

Kesimpulan

: normal
: normal
: 0 ; 12 dtk, RSR di V5-V6, 1, aVL, Wide S di V1
: Normal
: Normal

Sinus Tachycardi
Complete LBBB

E. TORAKS PA

Cor

: Cor membesar apex rounded, pinggang jantung ramping, aorta tidak

dilatasi

Pulmo : Tak tampak infiltrat / nodul. Cephalisasi (+)

Sinus : sinus kiri lancip, sinus kanan tidak tervisualisasi dan kedua diafragma
baik
Tulang-tulang rongga dada yang tampak intak
Kesan : Cardiomegali dengan tanda-tanda bendungan paru

VIII. RESUME
Anamnesis
Pasien datang sadar ke RSUP Sanglah mengeluh sesak nafas. Sesak nafas ini
dirasakan sejak 5 hari sebelum MRS. Pasien juga batuk-batuk tetapi tidak begitu
sering . Sesak itu membuat pasien susah berakitivitas . Sesak nafas ini dirasakan
sepanjang hari dan memberat jika pasien tidur terlentang dan membaik jika pasien
duduk . Pasien tidur menggunakan 3 bantal untuk mengurangi sesaknya,
Pasien sempat MRS pada bulan Mac 2003 di RSUP Sanglah kerana mengalami sesak
juga sebelumnya

ada riwayat

jatuh . Pasien mengaku memperoleh obat-obatan

jantung seperti Furosemid dan Spironolactone. Minum obat dikatakan rutin.

Pemeriksaan fisik
Status present
Kesadaran

: CM

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 98 x/menit

Respirasi

: 26 kali / menit

Suhu axila

: 36,50 Celcius

BB

: 60 kg

TB

: 170 cm

BMI

: 20.76 kg/m2

Status general
Mata

: Anemis -/-, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran kelenjar (-), JVP PR 3 cmH2O

Thorax :
Cor:

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi: Batas atas: ICS II

Batas bawah : setinggi ICS V
Batas kanan: PSL dekstra
Batas kiri: MCL sinistra ICS V lateral + 1 cm
Pulmo

Auskultasi

: S1S2 tunggal, regular, murmur (+)

Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Vokal fremitus N/N

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), pulsus epigastrium (-)
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi: Nyeri tekan (-)
Hepar/lien tidak teraba
Perkusi: Timpani (+)

Ekstrimitas
Edema

IX.

Hangat

ASSESMENT
ADHF Profil C ec Dilated Cardio Myopathy,
Complete LBBB,MR severe, AR mild , TR mild, PR mild

X.

PENATALAKSANAAN

MRS

O2 4 liter/menit

XI.

IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit

Dobutamin 10 mcg/kgBB/menit

Asetosal 1 x 80 g

Furosemid 3 x 20 mg/intravena

Spironolacton 25 g 1 - 0 - 0

RENCANA DIAGNOSTIK

XII.

ECG setiap hari

RENCANA MONITORING

Vital sign

Keluhan

Monitor balance cairan

XIII. PROGNOSIS
Dubius ad bonam