Trabajo de Investigación Definitivo Listo

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
EVALUACIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD

CEREBROVASCULAR EN PACIENTES
INTERNADOS EN EL HOSPITAL UNIVALLE
Gestin: Enero del 2013 a Septiembre del 2014
NOMBRES:
Marco Antonio Bastian Pinto Junior

Manuel Alejandro Budrovich Arrizaga
TUTOR:
Dr. Javier Encinas Landivar Medico Cardilogo
SERVICIO:
Unidad de Cardiologa
Cochabamba Bolivia
NDICE
CAPITULO 1 Consideraciones iniciales
1.1 Introduccin5
1.2 Planteamiento del problema....5
1.3 Justificacin del estudio6
1.4 Objetivos.7
1.4.1
Objetivo general....7
1.4.2
Objetivos especficos...7
CAPITULO 2 Marco terico
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
Definicin....8
Factores de riesgo individual .....9
Evaluacin clnica del paciente con ECV .......1
Mtodos diagnsticos en ECV .....12
Protocolos de manejo de ECV isqumico..14
Pronstico .20
CAPITULO 3 Marco Metodolgico

3.1
Diseo metodolgico......22
3.2 Universo.23
3.3
Criterios de Inclusin.....23
3.4
Criterios de Exclusin....23
3.5
Muestra23
3.6
Instrumento de recoleccin de datos.23
CAPITULO 4 Resultados
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
Muestra seleccionada 24
ECV y el sexo de los pacientes ..24
ECV por edad ..24
Factores de riesgo asociados .26
Tiempo de evolucin del ECV hasta la llegada al centro de salud 27
Condiciones de los pacientes al ingreso .28
4.6.1 Escala de Coma de Glasgow al ingreso ..29
4.6.2 Clase de ECV ..30
4.6.3 Causa probable del ECV ..30
4.6.4 Ingreso a UTI de pacientes con ECV 31
Evolucin intrahospitalaria del paciente con ECV .33
4.7.1 Manejo mdico intrahospitalario 33
4.7.2 Exmenes complementarios ..34
4.7.3 Das totales de internacin .35
4.7.4 Condiciones de egreso hospitalario 36
CAPTULO 5 CONCLUSIONES
5.1
5.2
5.3
Edad y sexo .39

Factores de riesgo para ECV ..39
Tiempo de evolucin del cuadro clnico ..39
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Evaluacin clnica de la enfermedad cerebrovascular
en pacientes internados en el Hospital Univalle
Gestin: Enero del 2013 al Septiembre del 2014
5.4
5.5
5.6
5.7
Condiciones clnicas de los pacientes al ingreso ..39

Manejo hospitalario 40
Tiempo de internacin ..41
Condiciones de egreso .41
5.8
5.9
Recomendaciones .41
Comentarios 42
BIBLIOGRAFA 43
ANEXOS ...45
INDICE DE TABLAS
Tabla 1 ECV por sexo 24
Tabla 2 ECV por edad ....25
Tabla 3 Factores de riesgo presentados por los pacientes con ECV ....26
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Tabla 4 Tiempo de evolucin del cuadro hasta la llegada al centro de salud..28

Tabla 5 Gasgow al ingreso de los pacientes con ECV ..29
Tabla 6 Clases de ECV presentados en los pacientes internados .....30
Tabla 7 Causa probable de ECV en los pacientes ingresados ....30
Tabla 8 Pacientes con ECV que ameritaron UTI .31
Tabla 9 Manejo medicamentoso en los pacientes con ECV .....33
Tabla 10 Exmenes complementarios solicitados durante la internacin ...34
Tabla 11 Periodo de internacin de los pacientes con ECV ....35
Tabla 12 Estado del paciente egresado del hospital post evento ECV..36
INDICE DE GRAFICOS
Grfico 1 ECV por sexo ..24
Grfico 2 ECV por edad ..25
Grfico 3 Factores de riesgo presentados por los pacientes con ECV ....26
Grfico 4 Tiempo de evolucin del cuadro hasta la llegada al centro de salud..28
Grfico 5 Glasgow al ingreso de los pacientes con ECV .....29
Grfico 6 Clases de ECV presentados en los pacientes internados..........30
Grfico 7 Causa probable de ECV en los pacientes ingresados ........30
Grfico 8 Pacientes con ECV que ameritaron UTI .32
Grfico 9 Manejo medicamentoso en los pacientes con ECV ....33
Grfico 10 Otros medicamentos utilizados en los pacientes con ECV ....34
Grfico 11 Exmenes complementarios solicitados durante internacin ...35
Grfico 12 Periodo de internacin de los pacientes con ECV ....36
Grfico 13 Estado del paciente egresado del hospital post evento ECV..36
Grfico 14 Porcentaje real de supervivencia/mortalidad de ECV ..37
CAPTULO 1 CONSIDERACIONES INICIALES

1.1 INTRODUCCIN
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La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la tercera causa de muerte y la primera

causa de invalidez en el mundo. Se trata de una enfermedad que no respeta edad, sexo,
raza, ni condicin social y que en muchas ocasiones afecta a individuos en las etapas
ms productivas de sus vidas. A pesar de esto, la mayora de la gente no es consciente
de la gravedad de esta enfermedad, de los factores de riesgo que favorecen su desarrollo,
de sus manifestaciones clnicas, ni de las opciones de tratamiento que existen en la
actualidad. Diversas encuestas realizadas en amrica latina, han demostrado que menos
del 10% de las personas tienen una idea clara de la magnitud de este problema.
Esta situacin ha motivado que nosotros, internos de medicina, supervisados por
el Servicio de Cardiologa del Hospital Univalle iniciemos una campaa tendiente a
incrementar el conocimiento pblico y sobretodo mdico que se tiene sobre esta entidad
en nuestro medio. Esperamos que este intento se traduzca en un mejor manejo por parte
de nuestros colegas mdicos, que conocern una evaluacin completa de esta
enfermedad, desde la llegada del paciente al hospital hasta el momento del alta. Y
tengamos una idea de que la alta incidencia de esta comorbilidad no es exclusiva de
pases desarrollados y que los factores de riesgo si tienen una relacin ntima con el
desarrollo de esa enfermedad.
1.2 Planteamiento del problema
Tenemos un gran problema en responder preguntas simples con exactitud:
Cuntos pacientes tienen o tuvieron ECV? Cmo se tratan las ECV en nuestro medio?
Est bien el manejo? La ECV es ms o menos grave aqu que en otros lugares? Por
qu? Cuando planteamos estas preguntas y no las respondemos con seguridad,
generamos cualquier tipo de desconfianza y perdemos nuestra credibilidad.
Por tal motivo, es de suma importancia que nosotros tengamos un dato
epidemiolgico de todos los factores arriba citados y de otros ms, para que se puedan
plantear protocolos de conductas para esta enfermedad en cuestin, reflexionando acerca
de los resultados que se generarn al final de este estudio.
1.3 Justificacin del estudio

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La enfermedad cerebrovascular, es el resultado final de un heterogneo grupo de

procesos patolgicos que afectan la vasculatura del sistema nervioso, produciendo
isquemia y alteracin del metabolismo neuronal, y que tienen como presentacin una
amplia gama de sndromes, cada uno con sus caractersticas particulares.
El estudio de la ECV ha progresado durante las ltimas dcadas, gracias a varios
factores: en primer lugar est el avance en los conocimientos acerca del comportamiento
fisiopatolgico del tejido nervioso ante la isquemia y la hipoxia, que ha permitido
desarrollar un nuevo arsenal de medidas preventivas y de tratamiento. En segundo lugar
el gran desarrollo tcnico de la imagenologa del sistema nervioso central (SNC), y de las
tcnicas de ultrasonido para el estudio del sistema cardiovascular. Estos adelantos
permiten que los individuos puedan ser mejor estudiados, facilitando un abordaje
preventivo, y en los casos de lesin neurolgica, reducir al mnimo el dao neuronal y las
secuelas.
Este es nuestro objetivo: reunir los datos epidemiolgicos sobre esta enfermedad
en nuestro medio, estimar un universo de pacientes que padecen o tienen factores de
riesgo para padecer de esta enfermedad, y actuar, tanto en prevencin primaria,
secundaria o terciaria, para que la incidencia de la ECV no progrese, aprendiendo con las
debilidades y fortalezas encontradas en esta evaluacin. Y con esa informacin colectada,
generar protocolos para la atencin de los pacientes con ECV aguda, agilizando el
tratamiento, modificando la evolucin de la enfermedad y cambiando el pronstico.
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1.4 OBJETIVOS
1.4.1
Objetivo general:
Evaluar la situacin de los pacientes que fueron internados en el Hospital Univalle

con diagnstico de enfermedad cerebrovascular entre enero del 2013 y septiembre del
2014.
1.4.2
Objetivos especficos:
Clasificar a los pacientes con ECV de acuerdo a edad y sexo.
Identificar los factores de riesgo presentados en pacientes con ECV.
Verificar el tiempo de evolucin del cuadro clnico.
Conocer las condiciones clnicas al momento del ingreso.
Establecer el manejo hospitalario.
Determinar el tiempo de internacin.
Sealar condiciones de egreso.

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CAPTULO 2 MARCO TERICO

2.1
Definicin:
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La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la ECV como el desarrollo de

signos clnicos de alteracin focal o global de la funcin cerebral, con sntomas que tienen
una duracin de 24 horas o ms, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa
aparente que un origen vascular. En esta definicin se incluyen la hemorragia
subaracnoidea, la hemorragia no traumtica, y la lesin por isquemia. Los criterios para la
subclasificacin de los diferentes tipos de ECV no siguen un patrn, y varan segn las
diferentes publicaciones. La clasificacin ms simple de la ECV es la siguiente:
ECV Isqumica: En este grupo se encuentra el ataque isqumico transitorio (AIT),

el infarto cerebral por trombosis, el infarto cerebral por embolismo y la enfermedad
lacunar.
ECV Hemorrgica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral

(parenquimatosa) y la hemorragia subaracnoidea (HSA) espontnea.
La clasificacin rpida del ECV permite predecir su pronstico, identificar y modificar

los procesos fisiopatolgicos con el objetivo de reducir la lesin en la fase aguda y el
riesgo de recurrencia, planear las medidas de soporte inmediato para el paciente, solicitar
los estudios paraclnicos adecuados y a largo plazo, su programa de rehabilitacin. El
Instituto Nacional para Enfermedades Neurolgicas y ECV de los Estados Unidos
(NINDS) ha planteado una clasificacin un poco ms completa, de acuerdo con los
mecanismos patolgicos, la categora clnica, y la distribucin arterial. El grupo de estudio
del Banco de Datos de ECV plantea una clasificacin que de manera intencional se hace
sobre los resultados de investigacin etiolgica. Una clasificacin adicional introduce la
diferencia entre los eventos vasculares de la circulacin anterior (carotdea), de los de la
circulacin posterior (vertebrobasilar). Esta clasificacin con base en los hallazgos
clnicos, permite tomar decisiones rpidas de estudio y de tratamiento.
La ECV, para algunos centros hospitalarios constituye la tercera causa de muerte, y
una de los ms importantes motivos de consulta. La ECV es la causa de 10% a 12% de
las muertes en los pases industrializados, la mayora (88%) en personas mayores de 65
aos. Durante los ltimos aos este porcentaje tiene una tendencia a disminuir, al parecer
por la modificacin de los factores de riesgo, los cuales de alguna manera podran influir
en la historia natural de la enfermedad.
La incidencia de la enfermedad aumenta de manera exponencial conforme
aumenta la edad, comprometiendo a 3 por cada 10.000 personas entre la tercera y la
cuarta dcadas de vida, hasta 300 de cada 1.000 personas entre la octava y la novena
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dcadas de la vida. El riesgo de ECV es mayor en hombres que en mujeres, aunque la

posibilidad de muerte en stas es de 16% y de 8% para aquellos. Esta diferencia se debe
bsicamente a una presentacin de la ECV ms tarda en la mujer, y a una mayor
expectativa de vida en ella.
La fatalidad en la presentacin de la ECV depende de varios factores entre los que
sobresalen la edad, y la condicin de salud previa. La frecuencia de fatalidad de la ECV
es en promedio cercana al 24%. Alrededor de la mitad de todas las causas de muerte en
el primer mes de la ECV son debidas a las secuelas neurolgicas. La frecuencia de
fatalidad en el primer ao despus de instaurada la ECV es cercana al 42%. El riesgo de
recurrencia de la ECV acumulado a 5 aos es alto, y varia en los pacientes con ECV
previo entre 30% a 50 %, y en los pacientes con ECV isqumica este riesgo puede
disminuir optimizando el control de la hipertensin arterial y de la fibrilacin auricular.
Los factores pronsticos de supervivencia ms importantes, son la edad, la
preservacin de la conciencia, y la ausencia de ECV previos.
Los factores de riesgo en ECV pueden ser agrupados en factores de riesgo
inherentes a caractersticas biolgicas de los individuos (edad y sexo), a caractersticas
fisiolgicas (presin arterial, dislipidemia, fibringeno, ndice de masa corporal,
cardiopatas y Diabetes Mellitus), a factores de riesgo relacionados con el comportamiento
del individuo (consumo de cigarrillo o alcohol, uso de anticonceptivos orales), y a
caractersticas sociales o tnicas.
2.2
Factores de riesgo individual:
Hipertensin arterial: el mayor factor de riesgo para ECV sea isqumica o

hemorrgica es la hipertensin arterial en personas de todas las edades y de
ambos sexos. Cerca de 40% de las ECV se relaciona con presiones arteriales
sistlicas mayores de 140 mm Hg. La hipertensin promueve la aterosclerosis en
el arco artico y en las arterias cervicales, causa aterosclerosis y lipohialinosis en
las arterias cerebrales penetrantes de pequeo dimetro, y contribuye,
adicionalmente, en la gnesis de la enfermedad cardaca.
Colesterol srico: la relacin entre colesterol srico y ECV no es del todo clara. La
hipercolesterolemia interviene en la aterosclerosis de los grandes vasos y de las
arterias carotdeas y se ha observado una relacin entre hipercolesterolemia y
ECV isqumica.
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Cigarrillo: el cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ECV. El cigarrillo
puede contribuir elevando los niveles sanguneos de fibringeno y de otras
sustancias procoagulantes. El riesgo relativo de ECV para fumadores es de 1.51,
siendo ms alto para la mujer que para el hombre.
Sobrepeso: este se comporta como un factor de riesgo independiente para ECV, y

en conjunto con el cigarrillo est presente en el 60% de los pacientes mayores de
65 aos con ECV (5,6). El sobrepeso se asocia a otros factores de riesgo como
hipertensin, dislipidemia, hiperinsulinemia, e intolerancia a la glucosa. Para todos
los tipos de ECV el riesgo poblacional debido a obesidad oscila entre el 15% a
25%.-
Fibringeno: las concentraciones plasmticas de fibringeno son un factor de

riesgo para ECV. Las mismas se ven afectadas por el alcohol, el cigarrillo, el
sobrepeso, el sedentarismo y algunos factores psicosociales.
Diabetes: la diabetes es uno de los factores de riego ms importantes en la ECV.

La diabetes se asocia con una prevalencia anormalmente alta de factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular como hipertensin arterial, obesidad y
dislipoproteinemia. La diabetes es un factor de riesgo independiente para ECV. Un
paciente diabtico, hombre o mujer, tiene un riesgo relativo para cualquier tipo de
ECV que va desde 1.8 a 3.
Anticonceptivos orales: el uso de anticonceptivos orales especialmente aquellos

que tienen concentraciones relativamente altas de estrgenos. Se ha relacionado
con la presencia de ECV tanto isqumica como hemorrgica.
Dieta y alcohol: la dieta puede influir sobre la hipertensin arterial y el desarrollo de

la aterosclerosis. Altas concentraciones de sodio, bajas concentraciones de
potasio, sobrepeso, y la ingesta de alcohol se han relacionado de manera
independiente como factores asociados con el desarrollo de hipertensin. As
mismo, se ha sugerido que dietas ricas en vegetales y frutas pueden proteger
contra la aparicin de ECV. La relacin entre el consumo moderado de alcohol y la
ECV no ha sido del todo bien determinada. Se ha calculado el riesgo relativo para
ECV isqumica, en consumidores moderados de alcohol, entre 0.3 y 0.5. Para
ECV hemorrgica el riesgo se incrementa entre 2 y 4 veces.
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Funcin cardiaca: la existencia de patologa cardaca como fibrilacin auricular,

cardiomiopatas dilatadas, presencia de trombos murales, o vlvulas protsicas se
ha relacionado con eventos de cardioembolismo.
2.3
Evaluacin clnica del paciente con ECV

El diagnstico inicial del paciente con ECV es clnico. En una poblacin no
seleccionada, la frecuencia de falsos positivos despus del examen clnico est entre el 1
y el 5%. Esta frecuencia aumenta si hay dificultades para obtener el recuento de lo
sucedido al paciente (alteracin de la conciencia, afasia o demencia). Entre 25% a 70%
de los pacientes experimentan cefalea al inicio de su ECV, la cual es persistente. En los
casos de diseccin vertebrobasilar el paciente puede referir una cefalea occipital con un
gran componente doloroso en la regin posterior del cuello. La cefalea por compromiso
trombtico carotdeo tiene una presentacin periorbital. En cerca de 20% de los pacientes
se puede observar una clara progresin del dficit.
En ciertos tipos de ECV, particularmente las oclusiones trombticas de la arteria
cartida interna, la arteria basilar, y en los infartos lacunares, se puede observar el
deterioro progresivo del paciente. Las probables razones para este deterioro incluyen la
extensin del trombo, la falla de la suplencia de la circulacin colateral, y la progresin
hacia la oclusin arterial. La presencia de hipotensin por compromiso cardaco, o el
aumento de la viscosidad sangunea por deshidratacin pueden agravar el infarto
isqumico y aumentar el deterioro del paciente.
La distincin clnica entre el infarto cerebral y la hemorragia va ms all del inters
acadmico. Puede dar informacin para la toma de medidas teraputicas inmediatas
como el uso de frmacos que pueden beneficiar a un grupo, pero que pueden ser
potencialmente nocivas para otro. Se ha hablado de caractersticas clnicas clsicas de
la ECV hemorrgica subaracnoidea; como su inicio sbito con gran cefalea, rpido
deterioro hacia la inconsciencia (sobre todo cuando hay compromiso de la fosa posterior)
y la ausencia de antecedentes de eventos de isquemia cerebral transitoria. Estas
apreciaciones tomadas de manera aislada, han mostrado poca sensibilidad frente a los
hallazgos de la tomografa cerebral.
Se han desarrollado una serie de escalas clnicas como la escala de Siriraj, en la
que se tienen en cuenta parmetros clnicos como el nivel de conciencia, la presin
arterial diastlica, la presencia de vmito y/o cefalea en las dos primeras horas, la
presencia de marcadores de ateromatosis (diabetes, enfermedad vascular perifrica), la
existencia de signos menngeos, reflejo plantar extensor, historia previa de hipertensin,
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antecedentes de ECV, enfermedad cardaca previa. Esta escala fue probada en la

poblacin latinoamericana, encontrndose una sensibilidad para el diagnstico de ECV
isqumica y hemorrgica de 97.7% con una especificidad del 100%.
La historia clnica del paciente con un probable ECV debe hacer especial nfasis
en algunos datos generales como la edad, el gnero, antecedentes de hipertensin
arterial, enfermedad cardaca (fibrilacin auricular, cardiomiopatas, enfermedades
valvulares cardacas), diabetes mellitus y el uso de algunos frmacos (antihipertensivos,
anticoagulantes, estrgenos) entre otros. En el examen fsico no debe faltar la
auscultacin cardaca y vascular cervical, as como la palpacin de los vasos cervicales.
Todo paciente con sospecha de ECV debe tener al ingreso un cuadro hemtico, un
recuento plaquetario, un electrocardiograma, una radiografa de trax, pruebas de funcin
renal y electrolitos sricos.
2.4
Mtodos diagnsticos en ECV
Tomografa cerebral computadorizada (TAC): es el examen ms importante para el

estudio diagnstico de la ECV. Un TAC simple es suficiente y ayuda adems a
diferenciar entre hemorragia e infarto cerebral, pues en el caso de la hemorragia
aparece inmediatamente un aumento de la densidad del tejido nervioso en el sitio
de la lesin. Debe tenerse en cuenta que la imagen de hipodensidad caracterstica
del infarto cerebral no aparece hasta despus de 24 a 48 horas, en algunos casos,
pero lo que interesa es descartar que la ECV no sea hemorrgica, y esto se puede
hacer por medio del TAC. La Resonancia Magntica (RM) no es necesaria, a no
ser que se sospeche un ECV de tallo cerebral, lo cual por los signos y sntomas
puede hacerse fcilmente. Para el diagnstico ECV de tallo cerebral es
indispensable la RM.
Electrocardiograma (ECG): sirve para descubrir cambios importantes en el ritmo

cardaco, que pueden ayudar a evaluar la etiologa de la ECV, como por ejemplo
una fibrilacin auricular. Adems, permite establecer la hipertrofia ventricular
izquierda y la presencia de infartos de miocardio silenciosos.
Rayos X de trax: son de utilidad para evaluar la silueta cardaca, lesiones

pulmonares y otras alteraciones, como por ejemplo lesiones en la aorta.
Estudios hematolgicos: los estudios hematolgicos, como el hemograma

completo y la eritrosedimentacin, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina
(TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT), son tiles cuando hay que
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anticoagular al paciente. Por su parte el VDRL permite aclarar posibles etiologas

del ECV (neurosfilis, sndrome antifosfolpido).
Qumica sangunea: incluye la determinacin de electrlitos sricos, glicemia,

pruebas hepticas y renales (BUN y creatinina) y el perfil lipdico. En los pacientes
jvenes se recomienda descartar coagulopatas. Por eso es necesario la
dosificacin de protena S y C, antitrombina III, anticoagulante lpico, ANAs,
anticuerpos anticardiolipina y anticitoplasmticos (ANCAs) para el estudio de
vasculitis. Segn la sospecha clnica, como en el caso de la anemia de clulas
falciformes, se debe solicitar una prueba de ciclaje y electroforesis de
hemoglobina. ELISA para HIV y estudios de txicos (cocana y anfetaminas),
dosificacin de aminocidos (homocistena) y lactato en casos sospechosos de
enfermedades mitocondriales (MELAS).
Gases arteriales: los gases arteriales son importantes cuando se sospecha hipoxia
o anoxia cerebral por hipoventilacin.
Puncin lumbar: la puncin lumbar no debe hacerse como procedimiento

diagnstico de urgencia en la ECV, pues tiene el riesgo de agravar el estado de
conciencia del paciente, al descompensar un edema cerebral o hematomas
intracraneanos.
Adems
no
presta
ayuda
diagnstica,
pues
el
lquido
cefalorraqudeo puede ser hemorrgico en un infarto cerebral isqumico y se

prestara a confusin con una hemorragia subaracnoidea (HSAE). Solamente se
practicar la puncin lumbar cuando el TAC de crneo previo sea normal y se
sospeche otra causa de irritacin menngea (meningitis agudas o crnicas). En
casos sospechosos de HSAE con TAC negativa se debe de hacer PL, pues
aproximadamente 2-4 % de casos de HSAE por ruptura de aneurisma tienen TAC
ingreso normal. En estos casos la PL es fundamental para el diagnstico y su
mayor valor es la demostracin de xantocroma del sobrenadante despus de
centrifugar, prueba recomendada despus de 8-9 horas del comienzo de la
cefalalgia intensa, ya que este es el plazo requerido para la xantocroma.
Angiografa cerebral: la angiografa cerebral por sustraccin digital, se debe

realizar solamente en casos seleccionados en que se sospeche AIT localizados en
el cuello, en territorio carotdeo. Este procedimiento se realizar siempre con un
estudio previo de trplex carotdeo y vertebral que sean sugestivos de dicha
patologa (estenosis vascular mayor del 70%) y que sean candidatos a una
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endarterectoma carotdea. Tambin est indicada en el estudio de malformaciones

arteriovenosas. Este mtodo es ms sensible que la angiografa convencional para
detectar alteraciones vasculares. En casos de sospecha clnica de arteritis y en el
estudio de pacientes con HSAE por ruptura de aneurisma se puede utilizar la
angiografa cerebral convencional.
Doppler (triplex) carotdeo: el doppler carotdeo se pide en casos de sospecha de

embolias, cuya fuente de origen sean los vasos del cuello (enfermedad carotdea,
embolia, trombosis o diseccin).
2.5
Protocolos de manejo de la ECV isqumica:

El tratamiento del paciente con enfermedad cerebrovascular requiere de soporte
mdico con base en la vigilancia estricta por parte del personal de enfermera, los
cuidados de prevencin primaria y secundaria y el uso de medicamentos, los cuales son
de diferentes tipos, ya que el dao cerebral es multifactorial.
1.
El paciente con enfermedad cerebrovascular debe ser tratado como una
emergencia que pone en peligro su vida. Nivel de evidencia I. Recomendacin A (1, 2,

3).
2.
La hospitalizacin de la mayora de los pacientes en una unidad que tenga
experiencia especial en el manejo del paciente con enfermedad cerebrovascular es

altamente recomendada. Nivel de evidencia I. Recomendacin A.
Los objetivos del cuidado general de soporte son:
a) Monitorizar los cambios del paciente.
b) Iniciar terapias para prevenir complicaciones posteriores
c) Comenzar precozmente la rehabilitacin.
d) Implementar medidas para la prevencin secundaria de un nuevo evento
cerebrovascular.
3.
El manejo de lquidos endovenosos se har exclusivamente con solucin salina al
0.9%. Se contraindica el uso de dextrosa, porque aumenta la acidosis lctica. Nivel de

evidencia I. Recomendacin E (4, 5, 6, 7).
4.
El uso de oxgeno suplementario no ha sido establecido, por lo tanto no debe
usarse de rutina, a no ser que los gases arteriales as lo indiquen (hipoxia o desaturacin).
Nivel de Evidencia IV. Recomendacin C (8).
5.
La administracin de medicacin antihipertensiva no se recomienda para la
mayora de los pacientes. Un aumento en la presin arterial se encuentra normalmente

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como resultado del estrs por la EVC, por la enfermedad de base, o como respuesta
fisiolgica para mantener la perfusin cerebral. Nivel de Evidencia I. Recomendacin E.
Slo se debe tratar la hipertensin si la presin arterial media es > 130 mmHg o la
presin arterial sistlica es > 200 mmHg. Nivel de Evidencia II. Recomendacin B.
El uso de antihipertensivos parenterales est restringido a las siguientes
situaciones:
a) Transformacin hemorrgica aguda de un evento cerebrovascular isqumico.
b) Isquemia miocrdica.
c) Falla ventricular izquierda.
d) Falla renal y - Diseccin arterial.
e) Diseccin arterial.
Los antihipertensivos de eleccin son los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los betabloqueadores. Nivel de Evidencia II. Recomendacin B (9).
Los calcioantagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque
aumentan la presin intracraneana. Nivel de Evidencia II. Recomendacin D (10).
6.
El uso de esteroides no se recomienda para el manejo del edema cerebral y el
aumento de la presin intracraneana despus de un evento cerebrovascular isqumico.

Nivel de Evidencia I. Recomendacin E (11, 12, 13, 14).
7.
La hiperventilacin y la osmoterapia son recomendadas altamente para los
pacientes con deterioro secundario a un aumento de la presin intracraneana, incluyendo

la hernia cerebral. Nivel de Evidencia I. Recomendacin A. Los efectos de la
hiperventilacin son casi inmediatos; una disminucin de la PCO2, de 5 a 10 mm Hg
disminuye la presin intracraneana en un 25 a 30%. Una disminucin mayor de 25 mm Hg
puede empeorar el dao isqumico por la vasoconstriccin secundaria; el ideal es
mantener la PCO2 entre 26 y 30 mm Hg y slo es til por un perodo de seis horas.
El uso de furosemida en un bolo de 40 mg disminuye el volumen cerebral, pero no
debe usarse como terapia de largo plazo, por la alteracin hidroelectroltica secundaria. El
manitol suministrado en 20 minutos en una dosis de 250 - 500 mg/kg disminuye
rpidamente la presin intracraneana. Sus efectos pueden persistir por cuatro a seis
horas. Su uso frecuente puede causar hiperosmolaridad y alteraciones en el balance
hdrico (15, 16, 17).
8.
La descompresin quirrgica en casos de infartos cerebelosos o el drenaje externo
por puncin ventricular continuo de lquido cefalorraqudeo son recomendados cuando

hay estenosis del IV ventrculo. En casos excepcionales muy seleccionados de infarto
Pgina | 16
cerebral masivo de hemisferio no dominante con edema y desplazamiento de lnea media

se puede recurrir a la descompresin quirrgica. Nivel de Evidencia I. Recomendacin
A (18, 19, 20.)
9.
El uso de anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de las convulsiones es
altamente recomendado. En el tratamiento de las recurrencia de las convulsiones se

administra una dosis de fenitona intravenosa de 20 mg/kg, a una velocidad de 50 mg/min
y se contina con una dosis de 125 mg IV cada ocho horas, hasta cuando se pueda iniciar
VO.
Nivel
de
Evidencia
I.
Recomendacin
A.
El
uso
profilctico
de
los
anticonvulsivantes en la enfermedad cerebrovascular aguda no se recomienda, ya que no

existe ninguna informacin que sustente su utilidad. Nivel de Evidencia IV.
Recomendacin D (21, 22, 23, 24).
10.
Se debe instaurar tempranamente medidas profilcticas, las cuales incluyen
movilizacin
temprana,
para
prevenir
las
complicaciones
de
la
enfermedad
cerebrovascular. Nivel de Evidencia I. Recomendacin A.

11.
El uso de la heparina subcutnea o heparinas de bajo peso molecular
(heparinoides) para prevenir la trombosis venosa profunda es altamente recomendado en

pacientes inmovilizados. La dosis de heparina a usar es de 5.000 unidades subcutneas
cada 12 horas. La dosis de heparina (enoxaparina) de bajo peso molecular es de 1
mg/kg/da subcutneos o 0.3 ml SC da de nadroxoparina sdica. Nivel de Evidencia I.
Recomendacin A (25, 26, 27, 28).
12.
El uso rutinario de heparina en el paciente con enfermedad cerebrovascular
isqumica no es recomendado, ya que incrementa el riesgo de sangrado craneano. Nivel

de Evidencia I. Recomendacin E (29).
13.
El uso de hemodilucin no se recomienda. Nivel de Evidencia I. Recomendacin
E.
14.
El uso de la nimodipina en las primeras horas del evento cerebrovascular
isqumico parece ser benfico en relacin con la discapacidad a largo plazo. La ventana
teraputica no se ha precisado; se acepta en las primeras seis horas, a una dosis mnima
de 30 mg por va oral cada ocho horas por un perodo de 21 das. Nivel de Evidencia II.
Recomendacin B (30).
Pgina | 17
15.
La endarterectoma carotdea de emergencia puede recomendarse como
posiblemente efectiva en pacientes con leve dficit neurolgico y estenosis crtica. Nivel
de Evidencia II. Recomendacin B (31, 32).
16.
La angioplastia carotdea o vrtebrobasilar, fuera de estudios clnicos, no se
recomienda en la actualidad. Posiblemente sea efectiva, pero no hay estudios

concluyentes. Nivel de Evidencia III. Recomendacin C (33).
17.
La embolectoma de emergencia puede ser recomendada como posiblemente
efectiva. Nivel de Evidencia III. Recomendacin C (34).

18.
El uso de antiagregantes plaquetarios, como el cido acetilsaliclico (AAS), en el
evento cerebrovascular agudo puede ser recomendado. Nivel de Evidencia I.

Recomendacin A. Con respecto a la dosis de ASA, se puede recomendar 324 mg da
como dosis mnima. Nivel de Evidencia II. Recomendacin B. El uso de warfarina, cido
acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel, han mostrado utilidad en el evento cerebrovascular
crnico (prevencin secundaria). Nivel de Evidencia I. Recomendacin A. En relacin
con la warfarina, cuando se ha comprobado una causa cardioemblica, se recomienda su
uso a dosis que mantengan un INR (Rango Internacional Estandarizado) entre 2 y 3.
Nivel de Evidencia I. Recomendacin A. La ticlopidina puede usarse como
antiagregante plaquetario en la prevencin secundaria, a dosis de 250 mg va oral cada
doce horas, tenindose que realizar cada dos semanas y durante un perodo de tres
meses, un control hematolgico por sus efectos secundarios sobre el tejido
hematopoytico. Nivel de Evidencia I. Recomendacin A. El clopidogrel puede usarse
como antiagregante plaquetario en la prevencin secundaria a una dosis de 75 mg diarios
por va oral. Nivel de Evidencia I. Recomendacin A. El cido acetilsaliclico puede
usarse
como
antiagregante
plaquetario
en
la
prevencin
secundaria.
Puede
recomendarse una dosis mnima de 324 mg diarios por va oral. Nivel de Evidencia II.
Recomendacin B.
19. La terapia tromboltica debe considerarse en todo paciente con:
a) Tiempo de evolucin del evento menor de tres horas.
Pgina | 18
b) TAC simple de crneo normal. Puede administrarse terapia tromboltica en pacientes

cuya TAC muestre: hiperdensidad de la arteria o cerebral media. Cualquier hallazgo
diferente de los anteriores contraindica una trombolisis venosa cerebral aguda.
c) Hospitalizado en un centro que disponga de neuroimgenes, unidad de cuidados
intensivos, grupo calificado en la atencin del paciente con enfermedad cerebrovascular.
d) No presente ninguna de las siguientes contraindicaciones:
- Uso de anticoagulantes orales o un TP > 15 seg. (INR > 1.7).
- Uso de heparina en las 48 horas previas o un TPT prolongado.
- Conteo plaquetario < 100.000 / mm3.
- Un evento cerebrovascular o un trauma craneano en los ltimos tres meses.
- Un procedimiento quirrgico grande en los ltimos 14 das.
- Antes del tratamiento una PA sistlica > 185 mm Hg y una PA diastlica > 110 mm Hg.
- Signos neurolgicos en recuperacin rpida.
- Dficit neurolgico aislado, leve (slo ataxia, solo alteracin sensitiva, slo disartria,
debilidad mnima).
- Una hemorragia intracraneana previa.
- Glicemia < 50 mg /dL o > 400 mg/dL.
- Convulsiones al inicio del evento cerebrovascular.
- Sangrado gastrointestinal o urinario en los 21 das anteriores.
- Infarto de miocardio reciente.
Para la aplicacin de la terapia tromboltica, slo se acepta la va venosa, la cual
debe realizarse con rTPA (activador del plasmingeno tisular recombinante) a dosis de 0.9
mg/kg (dosis mxima 90 mg). Se debe administrar el 10% de la dosis en bolo y el resto en
una infusin en 60 minutos.
Pgina | 19
Se deben realizar valoraciones hematolgicas postrombolisis similares a la

trombolisis venosa cardaca. Se debe realizar un monitoreo de la presin arterial durante
las primeras 24 horas, despus de la trombolisis as:
- Cada 15 minutos por 2 horas despus de comenzar la infusin.
- Luego cada 30 minutos por 6 horas.
- Luego cada 60 minutos hasta 24 horas despus de comenzar el tratamiento.
Si la presin arterial sistlica est entre 180 - 230 mm Hg o la diastlica entre 105 120 mm Hg por dos o ms lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos se debe proseguir
as:
- Labetalol 10 mg en uno a dos minutos. La dosis se puede repetir o doblar cada 10 a 20
minutos hasta una dosis total de 150 mg.
- Monitoree la presin cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol, ste
incrementa el desarrollo de hipotensin.
Si la presin arterial sistlica es > 230 mm Hg, o la diastlica est entre 121 y 140
mm Hg luego de dos o ms lecturas, con espacio de cinco a 10 minutos, se procede as:
- Labetalol 10 mg IV durante uno a dos minutos. La dosis puede ser repetida o doblada
cada 10 minutos, hasta un total de 150 mg.
- Monitoree la presin arterial cada 15 minutos durante el tratamiento con labetalol y est
alerta al desarrollo de hipotensin.
- Si no hay respuesta satisfactoria, administre nitroprusiato de sodio auna dosis de 0.5 - 1
microgramos/kg/min
- Contine monitorizando la presin arterial.
Si la presin arterial diastlica es > 140 mm Hg, por dos o ms lecturas aparte de 5
a 10 minutos: administre nitruprusiato de sodio 0.5 a 1 microgramos/kg/min. Monitoree la
presin arterial cada 15 minutos durante la infusin de nitroprusiato y est alerta al
desarrollo de hipotensin.
Pgina | 20
2.6 Pronstico
Es importante intentar hacer un pronstico de la evolucin del paciente, ya que ello
puede permitir una mejor planeacin de las acciones a tomar. Entre los factores de mal
pronstico estn el dao cerebral bilateral, la demencia, la edad avanzada, el antecedente
de una enfermedad cerebrovascular previa, las enfermedades concomitantes, los dficit
perceptuales o cognoscitivos, la parlisis flcida mayor de dos meses, la negligencia
atencional prolongada, la incontinencia vesical o intestinal que dure ms de cuatro
semanas, un estado de coma que dure ms de cuatro semanas, la afasia severa, el
reposo prolongado en cama, la depresin, las enfermedades asociadas, y un lapso de
grande entre la lesin y el inicio del proceso de rehabilitacin.
En la hemipleja el inicio de la funcin motora voluntaria en las primeras dos
semanas de la lesin se asocia a un una recuperacin buena; por el contrario, luego de
seis meses sin funcin motora voluntaria en la mano, el pronstico de recuperacin es
malo. Son factores positivos en el pronstico, el nivel acadmico y laboral previo, la
motivacin del paciente, un entorno familiar de soporte adecuado y un inicio precoz de la
rehabilitacin.
Desde el punto de vista estadstico, entre un 30 a un 50 % de los pacientes
experimentan recuperacin luego de un episodio de hemipleja secundario a enfermedad
cerebrovascular. La prevalencia de la hemiparesia disminuye del 73% al inicio a un 37 %
al ao de seguimiento, la afasia de 36% a un 20%, la disartria de 48% a un 16 %, la
disfagia del 13% al 4% y la incontinencia del 29% al 9%.
En general, la mayor parte de la recuperacin ocurre entre los primeros tres a seis
meses de la lesin, aunque luego puede presentarse una recuperacin mnima. Nivel de
Evidencia: III.2 Recomendacin Grado B (35, 36, 37).
Pgina | 21
CAPTULO 3 MARCO METODOLGICO

3.1 Diseo metodolgico
Tipo de estudio: transversal, retrospectivo, descriptivo, observacional
Un estudio transversal, estudio de prevalencia o estudio vertical (en ingls cross
sectional study o cross sectional survey) es un estudio estadstico y demogrfico, utilizado
en ciencias sociales y ciencias de la salud - estudio epidemiolgico -. Es un tipo
de estudio observacional y descriptivo, que mide a la vez la prevalencia de la exposicin y
del efecto en una muestra poblacional en un solo momento temporal; es decir, permite
estimar la magnitud y distribucin de una enfermedad o condicin en un momento dado.
Los estudios transversales, frente a los estudios longitudinales, confunden los efectos de
edad y de cohorte, pueden no diferenciar si la causa de un cambio est en las diferencias
de edad o en las diferencias en el momento del nacimiento.
Estudio retrospectivo: es un estudio en el tiempo que se analiza en el presente,
pero con datos del pasado. Su inicio es posterior a los hechos estudiados.
Un estudio descriptivo es un tipo de metodologa a aplicar para deducir un bien o
circunstancia que se est presentando; se aplica describiendo todas sus dimensiones, en
este caso se describe el rgano u objeto a estudiar. Los estudios descriptivos se centran
en recolectar datos que describan la situacin tal y como es. Su funcin es describir cmo
se distribuye una enfermedad o evento en cierta poblacin, en un lugar y durante un
perodo de tiempo determinado; cul es su frecuencia y cules son los determinantes o
factores con ella asociados.
Los estudios observacionales son estudios de carcter estadstico y demogrficos,
ya sean de tipo sociolgico o biolgico -estudios epidemiolgicos- en los que no hay
Pgina | 22
intervencin por parte del investigador, y ste se limita a medir las variables que define en
el estudio.
La investigacin que aqu se presenta es de tipo descriptivo, ya que la modalidad
del estudio es analizar como es y la forma como se maneja la ECV y sus factores
asociados. Es transversal retrospectivo, ya que se recolectan datos en un solo
momento en el tiempo, con el propsito de describir variables, dimensin e indicadores,
analizando datos que se registran en el tiempo pasado. Y por fin es observacional,
porque nosotros no intervenimos en la variabilidad de los datos, solo nos limitamos a
colectarlos y estudiarlos.
3.2 Universo
Poblacin de pacientes que acuden al Hospital Univalle entre enero del 2013 y
septiembre del 2014.
3.3 Criterios de inclusin
1. Todo paciente adulto
de
ambos
sexos
diagnosticado
con
enfermedad
cerebrovascular (ECV).
2. Pacientes con y sin factores de riesgo para ECV.
3. Pacientes con diagnstico de ECV corroborado por TAC de crneo simple u otro
mtodo diagnstico especfico y sensible.
4. Pacientes mayores de 15 aos y menores a 95 aos.
3.4 Criterios de exclusin
1. Todos los pacientes que su diagnstico no fue respaldado con TAC de crneo
simple.
2. Pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT).
3. Pacientes menores de 15 aos y mayores de 95 aos.
4. Pacientes con tumores cerebrales, traumatismo crneo-enceflico, que dificultan o
enmascaran el diagnstico de ECV.
3.5 Muestra
Usuarios adultos de este establecimiento de salud que se hospitalizaron en los
servicios de medicina interna y terapia intensiva con sintomatologa sugerente de
enfermedad cerebrovascular.
3.6 Instrumento de recoleccin de datos
Para recolectar los datos de la presente investigacin, se ha utilizado el sistema de
fichas epidemiolgicas creada por los autores, la cual result ser un proceso simple y gil
Pgina | 23
para la colecta de las variables pesquisadas. Adems, nos ofrece un respaldo importante
y de fcil acceso para la comprobacin de datos y variables de pacientes especficos.
La ficha epidemiolgica que se utiliz en la recoleccin de datos para el presente
trabajo se ilustra en el Anexo 1.
CAPITULO 4 RESULTADOS
4.1
Muestra seleccionada
Se han recolectado los datos, y tomando en cuenta los criterios de inclusin y
exclusin ya preestablecidos, se seleccion una muestra de 45 pacientes internados

con ECV entre los periodos de enero del 2013 y septiembre del 2014. Cabe resaltar
que cada uno de dichos pacientes cuenta con ficha epidemiolgica que consta nmero de
historia clnica para eventuales conferencias.
En el periodo de enero del 2013 y septiembre del 2014, fueron diagnosticados
clinicamente y por exmenes complementarios 45 pacientes con ECV que cumplieron con
criterios de inclusin. De acuerdo a estos datos, se dividieron en subgrupos, que sern
desglosados a continuacin.
4.2
ECV y el sexo de los pacientes

Los pacientes que tuvieron episodio de ECV en la gestin ya mencionada se
separaron por sexo y tenemos los siguientes resultados que se aclaran en la Tabla 1 y en
el Grfico 1.
Tabla 1: ECV por sexo
Sexo
Masculino
Feminino
Total
Nmero
19
26
45
Porcentaje
42%
58%
100%
Fuente: propia, historias clnicas de pacientes con ECV. Noviembre 2014.

Grfico 1: ECV por sexo
Pgina | 24
58%
42%
SEXO
Masculino
Femenino

Comentario: se observ una mayor prevalencia de ECV en pacientes del sexo femenino:
58% en relacin a los 42% del sexo masculino (26 mujeres vs. 19 hombres), en una
relacin de 1,5:1.
4.3
ECV por edad

Se aclara a continuacin, en Tabla 2 y Grfico 2, la incidencia de los episodios de
ECV de acuerdo a edad de los pacientes internados en el Hospital Univalle:

Tabla 2: ECV por edad
Edad
20 30
31 40
41 50
51 60
61 70
71 80
81 - 90
Mayores de 90
Total
Nmero
2
2
1
8
12
9
10
1
45
Porcentaje
4%
4%
2%
18%
27%
20%
22%
2%
Grfico 2: ECV por edad y porcentajes
Pgina | 25
30%
27%
25%
20%
18%
20%
22%
15%
10%
4%
5%
4%
2%
2%
0%

Comentario: se observ una diferencia entre pacientes de la tercera edad y pacientes
jvenes cuanto a la incidencia de ECV. El grupo etario que ms present episodios de
ECV fue el entre 61 y 70 aos (27% o 12 pacientes), seguidos por pacientes entre 81 y 90
aos (22% o 10 pacientes). Mientras que en pacientes de los extremos superiores e
inferiores de dichas edades presentaran menos episodios. Cabe resaltar que se
registraron casos de ECV en pacientes en edades estadsticamente fuera del grupo de
riesgo, sumando 8%, los pacientes entre 20 y 40 aos.
4.4
Factores de riesgo presentados

A continuacin, en la Tabla 3 y Grfica 3, se evidencian los factores de riesgo que
los pacientes con ECV presentaron y que se asocian directamente con el desarrollo de
esta enfermedad.
Tabla 3: factores de riesgo presentados por los pacientes con ECV
Factor de
Nmero
Porcentaje
riesgo
HAS
22
49%
DM
10
22%
Dislipidemia
22%
Tabaquismo
16%
ECV anterior
13%
Pgina | 26

Insuficiencia
9%
cardiaca
Chagas
Fibrilacin
9%
10
9%
auricular
Fuente: propia, historias clnicas de pacientes con ECV.

Noviembre 2014.
Grfico 3: factores de riesgo asociados a ECV presentados en los pacientes estudiados

60%
50%
49%
40%
30%
22%
22%
20%
10%
16%
13%
9%
9%
9%
2%
0%
*Otros (9%): no refiere en la historia clnica (8) falla renal (1) hepatopata (1). Fuente:
propia, historias clnicas de pacientes con ECV. Noviembre 2014.

Comentario: como mundialmente conocido, la hipertensin arterial sistmica (HAS) y la
Diabetes Mellitus (DM) fueron los factores de riesgo ms prevalentes en los pacientes que
presentaron episodio de ECV (49% y 22% respectivamente). La enfermedad de Chagas,
Pgina | 27
endmica en nuestro pas, figura a la par como segunda posicin en prevalencia como
factor de riesgo asociado a ECV.
4.5
Tiempo de evolucin del ECV hasta la llegada al centro de salud

Es importante aclarar el tiempo de evolucin del cuadro hasta la llegada al centro
de salud, para entender factores que influyeron para posibles retrasos en el traslado del
paciente hasta el centro de salud. En la Tabla 4 y Grafico 4, aclararemos estas
indagaciones.
Tabla 4: tiempo de evolucin del cuadro hasta la llegada al hospital

Tiempo de evolucin del
Nme
Porcen
cuadro (en horas)

04
58
9 12
13 16
17 20
21 24
Mayor a 24
Total
ro
15
6
3
2
0
2
17
45
taje
33%
13%
7%
4%
0%
4%
38%
Grfico 4: porcentaje del tiempo de evolucin del cuadro
Pgina | 28
38%
40%
35%
33%
30%
25%
20%
15%
13%
10%
7%
5%
4%
0%
4%
0%

Comentario: en relacin al tiempo de duracin del cuadro hasta el momento que los
pacientes con ECV ingresaron al hospital, se presentaron dos situaciones antagnicas.
Un tercio (33% o 15 pacientes) de los pacientes acudieron al hospital antes de las 4 horas
de evolucin del cuadro, mientras que un porcentaje an mayor de pacientes (38% o 17
pacientes) acudieron el hospital tardamente, en un intervalo mayor a 24 horas. Entre los
motivos ms frecuentes de los retrasos, se podra citar la falta de conocimiento de los
pacientes o familiares sobre el cuadro al que enfrentaban. Pero este dato no es tan
fidedigno, una vez que no est claro en todos los expedientes clnicos el motivo por el
cual se retrasaron en presentarse al hospital.
4.6
Condiciones de los pacientes al ingreso
4.6.1
Escala de Coma de Glasgow (ECG) al ingreso

Es importante saber el estado de conciencia de los pacientes que ingresaron al
hospital, a fin de estimar la evolucin del cuadro y la gravedad del mismo. Estos
parmetros se aclaran en la Tabla 5 y Grfico 5.
Tabla 5: Glasgow al ingreso de pacientes con ECV
Glasgow
15 12
N de pacientes
30
Porcentaje
67%
Pgina | 29

11 9
83
Total
8
7
45
18%
16%
100%
Grfico 5: Glasgow al ingreso de pacientes con ECV
16%
18%
15 12
67%
11 9
83
4.6.2
Clase de ECV
Tambin clasificamos sencillamente cual la clase de ECV que ms se present en
los pacientes que ingresaron al hospital. Estos datos se evidencian en la Tabla 6 y Grfico
6:
Tabla 6: clases de ECV presentados en los pacientes internados
Clase
Isqumico
Hemorrgico
Total
Nmero
35
10
45
Porcentaje
78%
22%
100%
Grfico 6: clases de ECV presentados en los pacientes internados
Pgina | 30
22%
Isqumico
Hemorrgico
78%

4.6.3
Causa probable del ECV

De acuerdo al cuadro clnico, antecedentes y factores de riesgo, se estima tambin
la causa probable del ECV que cursaron los pacientes: cardiaca, extracardiaca o
desconocida. La Tabla 7 y Grafico 7 aclaran estas estadsticas.
Tabla 7: causa probable del ECV en los pacientes ingresados
Causa probable
Cardiaca
Extracardiaca
Desconocido
N de pacientes
33
6
6
Porcentaje
73%
13%
13%
Grfico 7: causa probable de ECV en los pacientes ingresados
Desconocido
13%
Extracardiaca
13%
Cardiaca
0%
73%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Pgina | 31
4.6.4
Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva (UTI) de pacientes con ECV

Dependiendo de la afeccin neurolgica del episodio de ECV, factores de riesgo y
cuadros agudos asociados, algunos pacientes ameritaron cuidados intensivos. La Tabla 8

y Grfico 8 ilustran dichos datos:
Tabla 8: pacientes con ECV que ameritaron UTI

Referencia
Amerit UTI*
No amerit UTI
Total
N de pacientes
7
38
45
Porcentaje
16%
84%
100%
*De los pacientes que s ameritaron UTI: uno amerit 1 da de internacin en ese
servicio, mientras que cuatro pacientes ameritaron 2 das, uno 4 das y otro, 5 das.
Grfico 8: pacientes con ECV que ameritaron UTI
16%
84%
UTI
Amerit UTI
No amerit UTI

Comentario: cuanto a las condiciones de los pacientes al ingreso, se relat que
presentaban, en su mayora, un estado de conciencia conservado, preservando su ECG
entre 15 y 12 un 67% de ellos. Coincidentemente, todos los pacientes con ECG entre 8 y
3 (16%) fueron hospitalizados en UTI, cumpliendo as los protocolos internacionales en lo
que dicen respeto a criterios de intubacin e ingreso a terapia intensiva.
Pgina | 32
En cuanto a causa probable y clase de ECV presentada por los pacientes, la

causa cardiaca figura como la ms frecuente, con 73% de los episodios atribuidos a ella.
Completando la lista iguales con 13%, las causas extracardiacas y desconocidas divergen
en cuanto a la etiopatogenia del ECV. Cabe mencionar que entre las causas
desconocidas, incluimos pacientes sin factores de riesgo. Y se reportaron casos de
pacientes que por impresiones fuertes (sic1), han desarrollado episodio de ECV aguda.
La clase de ECV ms frecuente fue la isqumica, con 78% de los episodios o 35
pacientes. La ECV aguda llev a 16% de los pacientes a UTI, segn fue mencionado
anteriormente, independientemente de la clase y causa del episodio.
4.7
Evolucin intrahospitalaria del paciente con ECV

4.7.1
Manejo mdico intrahospitalario
Saber el manejo mdico practicado durante la hospitalizacin de los pacientes con

ECV es de importancia para revisar conductas y compararlas con las guas actuales. A
continuacin veremos en la Tabla 9 y Grficos 9 y 10 la clase de medicamentos ms
utilizados por los profesionales mdicos en el manejo de esta enfermedad en nuestro
medio.
Tabla 9: manejo medicamentoso en los pacientes con ECV
Medicamento
Antiagregantes
N de pacientes
26
Porcentaje
23%
plaquetarios*
Estatinas
Antiarritmicos
Anticoagulantes
Profilaxis TVP
Anticonvulsivantes
Otros
8
2
26
5
14
19
7%
2%
23%
4%
13%
28%
Fuente: propia, historias clnicas de pacientes con ECV. Noviembre
2014.
*Antiagregantes plaquetarios: incluyen cido acetilsaliclico y clopidogrel. TVP: trombosis venosa profunda.
Grfico 9: manejo medicamentoso en los pacientes con ECV
1 sic: la palabra o frase que lo precede es literal, aunque sea o pueda parecer incorrecta.
Pgina | 33
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
28%
23%
23%
13%
2%
7%
4%
2014.
Conforme se ha verificado anteriormente (Grfico 9), hubo un porcentaje

importante de medicamentos no tabulados que fueron administrados a los pacientes
internados, para suprimir tal duda, se ilustran dichos medicamentos a continuacin en el
Grfico 10.
Grfico 10: otros medicamentos utilizados en los pacientes con ECV

Neuroprotectores (citicolina)
2%
Manitol
2%
Insulina
4%
Antibiticos
4%
Furosemida
7%
ARA-II
11%
Beta-bloqueadores
11%
Corticoides
29%
0%
5%
10% 15% 20% 25% 30% 35%
ARA-II: antagonistas de los receptores de angiotensina II. Fuente: propia, historias clnicas de pacientes con ECV.
Noviembre 2014.
Pgina | 34
4.7.2
Exmenes complementarios
La correlacin clnica con los exmenes diagnsticos ayudan tanto como para
certificar el diagnstico, cuanto para identificar los factores de riesgo pre-episodios agudo
de ECV. La Tabla 11 y el Grfico 11 ilustran que exmenes de gabinete se han solicitado a
los pacientes.
Tabla 10: exmenes complementarios solicitados durante la internacin.
N de
Examen de gabinete
pacien
TAC de crneo simple

Ecocardiografa Doppler
tes
45
4
transtorcica (ETT)
Ecocardiografa Doppler
transesofgica (ETE)
Radiografa de trax
Electrocardiograma (EKG)
AngioTAC de crneo
Doppler de cartidas
14
37
1
1
Porcen
taje
100%
9%
11%
31%
82%
2%
2%
2014.
Grfico 11: exmenes complementarios solicitados durante la internacin.

Doppler de cartidas
2%
Angio TAC
2%
Ecocardiografa Doppler transtorcica

Ecocardiografa Doppler transesofgica
Radiografa de trax
9%
11%
31%
Electrocardiograma
82%
TAC de crneo simple

0%
100%
50%
100% 150%
Pgina | 35
4.7.3
2014.
Das totales de internacin

Se estim, tambin, el periodo total en que permanecieron internados los
pacientes con ECV. Los valores incluyen la totalizacin de los das de internacin en
terapia intensiva y en pisos. La Tabla 11 y Grfico 12 ilustran dichos datos:
Tabla 11: periodo de internacin de los pacientes con ECV, en das.
N de
Perodo
pacient
04
58
9 12
Ms de 12
es
25
16
2
2
Porcen
taje
56%
36%
4%
4%
2014.
Grfico 12: periodo de internacin de los pacientes con ECV

56%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
36%
4%
4%
4.7.4
2014.
Condiciones de egreso hospitalario

Pgina | 36

Se tabularon datos que incluyen tambin las condiciones de egreso de los

pacientes, pero, debido a la pobre y poco fidedigna informacin contenida en las historias
clnicas, notas de evolucin y epicrisis, no se ha podido estimar el grado de discapacidad
de los pacientes al momento del alta. Por tal motivo, el resultado fue limitado a variables
ms arcaicas. Se ilustran en la Tabla 13 y Grficos 13 y 14.
Tabla 12: estado del paciente egresado del hospital post evento agudo de ECV.
N de
Condiciones de egreso
pacient
Vivo
Fallecido
Alta solicitada
es
37
1
7
Porcen
taje
82%
2%
16%
2014.
Grfico 13: estado del paciente egresado del hospital post evento agudo de ECV.
16%
2%
Vivo
Fallecido
82%
Alta
solicitada
2014.
Grfico 14: porcentaje real de supervivencia/mortalidad de ECV.

3%
Vivo
Fallecido
97%
2014.
Comentario: cuanto a la evolucin intrahospitalaria del paciente con ECV, varios

parmetros fueron analizados. Cuanto al manejo medicamentoso de estos pacientes, se
verific una asociacin entre antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, con la misma
incidencia de uso (23%), con preferencia del clopidogrel en el caso de los antiagregantes
Pgina | 37
plaquetarios, y de la warfarina en pacientes en los cuales era pasible la administracin

por va oral (VO). Los anticonvulsivantes siguen la lista, siendo administrados en 13% de
los pacientes, siendo el frmaco ms elegido la fenitona. Las estatinas fueron elegidas
en 7% de los pacientes, siendo preferida la atorvastatina. Por ltimo, vienen frmacos
utilizados en profilaxis de trombosis venosa profunda, donde se utiliz ampliamente la
heparina de bajo peso molecular (enoxaparina a 40mg/da por va subcutnea), y
antiarrtmicos, como digoxina y amiodarona. Es importante tambin mencionar otros
medicamentos que tambin fueron utilizados y que juntos suman 28% de prescripciones a
los pacientes internados. Entre estos, fueron ampliamente utilizados los corticoides,
utilizados en 29% de los pacientes internados, siendo la dexametasona el ms utilizado.
Siguiendo la lista, aparecen los anti-hipertensivos, beta-bloqueadores como el carvedilol
(11%) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), siendo el
losartn (11%) la eleccin unnime. Llama la atencin tambin, el uso de antibiticos en
4% de los pacientes internados, siendo el frmaco de eleccin las cefalosporinas de 3
generacin.
Diurticos
de
asa
osmticos,
como
furosemida
manitol,
respectivamente, tambin aparecen entre los medicamentos utilizados. Por fin, es

interesante citar la prescripcin de un neuroprotector, que es la citicolina.
En relacin a exmenes complementarios, era de esperarse y se incluan en los
criterios de inclusin del estudio, de que el 100% de los pacientes tenan tomografa
axial computadorizada (TAC) de crneo simple. Tambin era de esperarse que, como
mencionado anteriormente, la etiologa cardiaca siendo la principal causa de ECV, el
anlisis del electrocardiograma (82%) fue el segundo estudio ms solicitado por los
mdicos para la investigacin del factor causal, as como la ecocardiografa
transesofgica (11%) transtorcica (9%). Otros estudios como el doppler de cartidas,
y la angioTAC de crneo, tambin fueron solicitados, pero en porcentaje insignificante
(2% cada).
El periodo de internacin total de estos pacientes fue subdividido en intervalos, en
los cuales tenemos mayor nmero de pacientes que estuvieron internados entre 0 y 4
das (56%) y se estima que el periodo medio que estuvieron internados los pacientes en el
Hospital Univalle fue de 3,75 das.
Las condiciones de egreso de dichos pacientes son: 97% de los pacientes que no
solicitaron alta egresaron vivos, independientemente del grado de discapacidad que
portaban; 16% egresaron del hospital como alta solicitada, mayormente por motivos
econmicos; y por fin, se registr 1 bito de paciente con ECV, diagnosticado con muerte
Pgina | 38
cerebral. En resumen, la tasa de mortalidad del ECV en el Hospital Univalle entre los
periodos de enero del 2013 al septiembre del 2014 es de 3%.
CAPITULO 5 CONCLUSIONES
En este apartado, se discutirn las conclusiones que el presente trabajo nos
proporciona, de acuerdo a los resultados obtenidos y analizados en el captulo anterior.
5.1
Edad y sexo
La incidencia de ECV en relacin a la edad y sexo de los pacientes atendidos en el

Hospital Univalle fue mayor en pacientes del sexo femenino, en una relacin de 1,5:1 y
con edades entre 61 y 70 aos. En comparacin con las estadsticas mundiales, donde el
sexo masculino tiene mayor incidencia, estos resultados nos muestran una inversin,
aunque con poca diferencia, entre la frecuencia por sexo de la ECV.
5.2
Factores de riesgo para ECV
Antes de mencionar los resultados de este estudio, cabe recordar que los factores
de riesgo para la ECV son los mismos que para cualquier otra enfermedad cardiovascular.
Pgina | 39
Entre los factores de riesgo para el desarrollo del ECV, la hipertensin arterial sistmica
aparece en primer lugar, con 49% de los pacientes ingresados. Seguida por la Diabetes
Mellitus y la enfermedad de Chagas, ambas con 22%.
La fibrilacin auricular, es la arritmia cardaca sostenida ms frecuente, que
multiplica por 5 el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y tromboembolia 2,

sorprende como causa menor de ECV en nuestro medio, con incidencia de 9% en los
pacientes estudiados, puede deberse a control y terapia anticoagulante adecuada,
evitando as el desarrollo de una ECV aguda, pero esta afirmacin solo podr ser
confirmada con estudios apartados del actual.
Analizando los expedientes individualmente, se identificaron 26 pacientes (57.7%)
con 1 factor de riesgo asociado a ECV, 8 pacientes (17,7%) con 2 factores de riesgo, y 11
pacientes (24,4%) con 3 o ms factores de riesgo para ECV en este estudio.
5.3
Tiempo de evolucin del cuadro clnico
En relacin al tiempo de evolucin del cuadro del paciente hasta su llegada al

hospital, los datos son antagnicos: un tercio de los pacientes acudieron al centro de
salud hasta las 4 horas de inicio del cuadro, mientras el 38% de los pacientes acudieron al
centro ms de 24 despus del inicio de los sntomas. Como se ha aclarado anteriormente,
entre los motivos ms frecuentes de los retrasos, se podra citar la falta de conocimiento
de los pacientes o familiares sobre el cuadro al que enfrentaban. Pero este dato no es tan
fidedigno, una vez que no est claro en todos los expedientes clnicos el motivo por el
cual se retrasaron en presentarse al hospital.
5.4
Condiciones clnicas de los pacientes al ingreso
En cuanto a las condiciones de los pacientes al ingreso, se relat que

presentaban, en su mayora, un estado de conciencia conservado, preservando su Escala
de Coma de Glasgow (ECG) entre 15 y 12 un 67% de ellos. Coincidentemente, todos los
pacientes con ECG entre 8 y 3 (16%) fueron hospitalizados en UTI, cumpliendo as los
protocolos internacionales en lo que dicen respecto a criterios de intubacin e ingreso a
terapia intensiva3.
2 Fuente: Dres. De Caterina R, Hylek E. The American Journal of Medicine, Vol 124, No 9, September 2011
3
Practical use of the Glasgow Coma Scale; a comprehensive narrative review of GCS methodology, received in revised
form 12 June 2012; accepted 15 June 2012.
Pgina | 40
A cuestin de la causa probable y clase de ECV presentada por los pacientes, la causa
cardiaca figura como la ms frecuente, con 73% de los episodios atribuidos a ella.
Completando la lista iguales con 13%, las causas extracardiacas y desconocidas divergen
en cuanto a la etiopatogenia del ECV. Cabe mencionar que entre las causas
desconocidas, incluimos pacientes sin factores de riesgo. Y se reportaron casos de
pacientes que por impresiones fuertes (sic4), han desarrollado episodio de ECV aguda.
La clase de ECV ms frecuente fue la isqumica, con 78% de los episodios.
La ECV aguda llev a 16% de los pacientes a UTI, segn mencionado
anteriormente, independiente de la clase y causa del episodio. De estos 7 pacientes
ingresados a terapia intensiva, 4 pacientes (57%) tenan ECV de tipo hemorrgico,
mientras que 3 pacientes (43%), su tipo era isqumico. Lo que contradice un poco lo que
se pensaba sobre que los pacientes ms graves presentaran ECV tipo hemorrgico en
mayor proporcin. Lo que fue diagnosticado es que hay una diferencia muy estrecha entre
ambas clases de ECV.
5.5
Manejo hospitalario
El manejo hospitalario de los pacientes con ECV aguda en el Hospital Univalle

diverge bastante de los manejos aconsejados por las guas internacionales, ya que se
evidenci que no todos los pacientes recibieron el tratamiento completo para el episodio
agudo, profilaxis para nuevos episodios, prevencin de convulsiones, etc.
Slo un 23% de los pacientes recibieron antiagregantes plaquetarios (AAS o
clopidogrel) o anticoagulantes, mientras un nmero an menor de pacientes (13%)
recibi profilaxis anticonvulsiva. La medicacin que ms se ha visto como administrada
en los pacientes internados fueron los corticoides, en un 29% de ellos. Aun as, el
porcentaje de pacientes que recibieron el manejo adecuado es muy debajo de lo
deseado y recomendado. Lo que llama la atencin es la administracin de terapia
antibitica a dichos pacientes (4%), prctica con nivel de evidencia bajo y que en la
mayora de estos pacientes, no se justific su uso. Por ltimo, es interesante citar la
prescripcin de un neuroprotector, la citicolina. Sobre este frmaco, es interesante
resaltar su utilizacin para bloquear las alteraciones bioqumicas de la cascada
isqumica que se producen en el rea de penumbra y que conducen a la muerte
4 sic: la palabra o frase que lo precede es literal, aunque sea o pueda parecer incorrecta.
Pgina | 41
celular.
En
los
ltimos
10
aos
se
han
investigado
numerosos
frmacos
neuroprotectores con resultados prometedores en el mbito experimental, pero sin

resultados convincentes en los ensayos clnicos. Un metaanlisis de citicolina en
pacientes con ECV isqumica de 24 h de evolucin ha mostrado que los pacientes que
recibieron 2.000 mg de citicolina al da tuvieron una recuperacin un 38% superior que el
grupo placebo. Actualmente est en marcha un ensayo clnico multicntrico doble ciego
de citicolina oral para confirmar estos resultados.
Cabe tambin resaltar que no se utiliz ninguna modalidad de terapia
antitrombtica en el Hospital Univalle en los pacientes estudiados.
En relacin a exmenes complementarios, era de esperarse de que el 100% de los
pacientes tenan tomografa axial computadorizada (TAC) de crneo simple. Tambin era
de esperarse que, como mencionado anteriormente, la etiologa cardiaca siendo la
principal causa de ECV, el anlisis del electrocardiograma (82%) fue el segundo estudio
ms solicitado por los mdicos para la investigacin del factor causal, as como la
ecocardiografa transesofgica (11%) transtorcica (9%). Otros estudios como el
doppler de cartidas, y la angioTAC de crneo, tambin fueron solicitados, pero en
porcentaje insignificante (2% cada).
5.6
Tiempo de internacin
El periodo de internacin total fue mayormente entre 0 y 4 das (56%) y se estima

que el periodo medio que estuvieron internados los pacientes en el Hospital Univalle fue
de 3,75 das.
5.7
Condiciones de egreso
Las condiciones de egreso de dichos pacientes son alentadoras: la tasa de

sobrevida es de 97%, independientemente del grado de discapacidad que portaban.
Tambin, afirma que la tasa de mortalidad del ECV en el Hospital Univalle entre los
periodos de enero del 2013 al septiembre del 2014 es de 3%.
5.8
Recomendaciones
Pgina | 42

Conocidos los resultados de la presente investigacin y algunas dificultades

encontradas en diferentes etapas del trabajo, se mencionan algunas recomendaciones:
A los mdicos de planta: seguir protocolos internacionales (Anexo 3) y reconocidos

de manejo de la ECV aguda, as como informar en los expedientes clnicos las
condiciones de alta hospitalaria de acuerdo a criterios internacionales de
discapacidad y tratamiento ambulatorio que recibieron los pacientes al egreso.

A los mdicos internos: registrar en la historia clnica el tiempo de evolucin de los
cuadros clnicos de los pacientes, y ms importante, justificar los motivos de
eventuales retrasos al acudir al hospital; tomar en cuenta el grado de discapacidad
de los pacientes en el cuadro agudo y post ECV; investigar medicamentos que
reciban los pacientes ambulatoriamente antes del episodio agudo; recolectar y
registrar todos los factores de riesgo presentados en los pacientes.

A la institucin de salud: utilizar el formulario creado por los autores para
sistematizar la atencin del paciente con ECV agudo; protocolizar el manejo a
estos pacientes en la atencin inicial al evento agudo para aumentar la sobrevida
de dichos pacientes.
5.9
Comentarios
Al finalizar este estudio y analizando los resultados, queda la impresin de que a

pesar de las divergencias entre manejos, el resultado final fue un ndice de sobrevida
satisfactorio (97%) y que los pacientes que ingresaron al hospital en estado crtico
(ECG 8 3) fueron manejados de manera adecuada, ingresando inmediatamente al
servicio de terapia intensiva, factor directamente relacionado al aumento de la
sobrevida de los mismos.
La escala de coma de Glasgow no es un criterio especfico de gravedad de la ECV,
sin embargo, era el nico parmetro disponible para valorar el nivel de conciencia de
los pacientes que ingresaban al centro de salud. Se recomienda la escala de ictus del
(NIHSS5) (Anexo 2) para valoracin especfica de estos pacientes.
5 National Institute of Health Stroke Scale.

Pgina | 43
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37 Christensen J: The motor function of the colon. In Yamada T (ed) Textbook of
Gastroenterology. Philadelphia, JB Lippincott, 1991, pp 180 - 196.
ANEXOS
Anexo 1: ficha epidemiolgica creada para recoleccin de los datos del presente
estudio.
TRABAJO DE INVESTIGACIN
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR (ECV)
FICHA EPIDEMIOLGICA
Nombre (iniciales):
Hist. Clnica:
Edad:
Mdico Tratante (iniciales):

Sexo: M
Factores de riesgo para ECV:
Pgina | 46
HAS
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Insuficiencia cardiaca
Tabaquismo
Enf. De Chagas
ECV anterior
Otros:______________________
Llegada del paciente:

Tiempo de evolucin del inicio del cuadro hasta la entrada en el hospital:
0 4 horas
16 20 horas
4 8 horas
20 24 horas
8 12 horas
mayor a 24 horas
12 16 horas
Condiciones del paciente:
Glasgow a la admisin:
12 15
9 12
38
Hemorrgico
AIT
Extracardiaca
Desconocida
Clase de ECV:
Isqumico
Causa probable del ECV:
Cardiaca
Amerit UTI:
No
S, cuantos das:
Manejo hospitalario:
ASA
Anticoagulantes
Estatinas
Profilaxis TVP
Antiarritmicos
Anticonvulsivantes
Otros: _________________________
Ficha epidemiolgica, continuacin:
Exmenes complementarios:
TC crneo simple
Electrocardiograma
Ecocardiografa doppler transtorcica
AngioTC
Ecocardiografa doppler transesofgica
Otros: ___________________________________
Radiografa de trax
Das de internacin total:
0 4 das
8 12 das
4 8 das
ms de 12 das
Ficha epidemiolgica, continuacin:

Condiciones de egreso:
Sobrevive, independiente del grado de discapacidad
bito
Pgina | 47
Alta solicitada
Anexo 2: Escala de NIHSS para valorar el estado neurolgico inicial y final de los
pacientes con patologa neurovascular.
Pgina | 48
Anexo 3: Guas del American Heart Association para manejo del stroke6.
Recomendaciones de la American Heart Association y la American Stroke
Association
para
los
profesionales
sanitarios
6 Stroke: acidente cerebrovascular, derrame cerebral, em ingls.
Pgina | 49
La American Academy of Neurology seala el valor de estas

recomendaciones como instrumento educativo para los neurlogos.
Respaldado por la American Association of Neurological Surgeons y el
Congress
of
Neurosurgeosns.
Introduccin
Estas recomendaciones reemplazan a las de 2007 y a la actualizacin de 2009 sobre la
ventana temporal ampliada para la administracin de agentes fibrinolticos.
Son recomendaciones importantes, ya que la carga global de accidente cerebrovascular
(ACV) contina en aumento, pero el impacto de esta atencin puesta sobre el ACV es
alentador. En 2008, despus de aos de ser la tercera causa de muerte en los EE. UU., el
ACV
pas
a
ser
la
cuarta
causa
de
muerte.
El objetivo de estas recomendaciones es seguir disminuyendo la morbimortalidad
asociada con el ACV.
Recomendaciones
Tratamiento
prehospitalario
del
ACV
1. Para aumentar el nmero de pacientes tratados y la calidad de la atencin, se

recomiendan programas educativos sobre el ACV para mdicos, personal hospitalario y
personal de los servicios mdicos de urgencia (SMU) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin
modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores).
2. Se recomienda especialmente que los pacientes y otros miembros del pblico activen el
sistema del 911 (Clase I; Nivel de evidencia B). Los operadores telefnicos deben
considerar prioritario al ACV y los tiempos de traslado se deben reducir al mnimo. (Sin
modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
3. Los trabajadores sanitarios prehospitalarios deben emplear las herramientas de
evaluacin prehospitalaria del ACV, como Los Angeles Prehospital Stroke Screen o
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (Clase I; Nivel de evidencia B ). (Sin modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
4. El personal de los SMU debe comenzar el tratamiento inicial del ACV sobre el terreno
(Clase I; Nivel de evidencia B). Se recomienda especialmente crear un protocolo para el
personal de los SMU. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)
5. Se debe trasladar rpidamente a los pacientes al centro primario de ACV o centro
integral de ACV ms prximo o, si estos centros no existen, a la institucin ms apropiada
que proporcione atencin de urgencia para ACV (Clase I; nivel de evidencia A). En
algunos casos esto puede significar el traslado por va area. (Modificado con respecto a
Pgina | 50
las
recomendaciones
anteriores)
6. El personal del SMU debe notificar al hospital receptor que un paciente con posible
ACV est en camino, a fin de que se puedan movilizar los recursos apropiados en el
hospital antes de su llegada (Clase I; Nivel de evidencia B) (Modificado con respecto a las
recomendaciones
anteriores).
Designacin de centros de ACV y proceso de mejora de la calidad de atencin para

el
ACV
1. Se recomienda la creacin de centros primarios de ACV (Clase I; Nivel de evidencia B).
La organizacin de estos centros depender de los recursos locales. El diseo de un
sistema de atencin del ACV con hospitales regionales que atiendan el ACV agudo y
centros primarios de ACV que brinden atencin de urgencia y estn estrechamente
asociados con un centro integral de tratamiento del ACV, que proporcione atencin ms
especializada, es muy atractivo (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones
anteriores)
2. Se recomienda que una entidad independiente, como el Ministerio de Salud, certifique
los centros de ACV. (Clase I; Nivel de evidencia B). Otros centros mdicos deberan
procurar esta certificacin. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
3. Las instituciones de atencin mdica deberan organizar un comit multidisciplinario de
mejora de la calidad a fin de analizar y controlar los puntos de referencia, los indicadores,
las prcticas basadas en la evidencia y los resultados. (Clase I; Nivel de evidencia B). La
formacin de un equipo de mejora del proceso clnico y la creacin de un banco de datos
sobre la atencin para el ACV son tiles para asegurar la calidad de atencin. (Nueva
recomendacin)
4. Para los pacientes con presunto ACV, los SMU deben evitar los hospitales que carecen
de recursos para tratar el ACV y acudir a la institucin ms prxima que est capacitada
para tratar el ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
5. Para las instituciones sin experiencia en interpretar estudios por imgenes se
recomiendan los sistemas de telerradiologa aprobados por la Food and Drug
Administration (FDA) u otra institucin equivalente, para analizar con prontitud la
tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) de los pacientes con
presunto ACV agudo (Clase I; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin)
6. Cuando se implementan dentro de una red de teletrabajo para el ACV estos sistemas
aprobados por la FDA u otra institucin equivalente son tiles para la interpretacin rpida
de los estudios por imgenes a fin de decidir con prontitud sobre la fibrinlisis (Clase I;
Pgina | 51
Nivel
de
evidencia
B).
(Nueva
recomendacin)
7. Se recomienda la creacin de centros integrales de tratamiento del ACV (Clase I; Nivel

de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)
8. La implementacin de la teleconsulta junto con la capacitacin sobre ACV para el
personal sanitario puede ser til para aumentar el empleo del activador del plasmingeno
tipo tisular recombinante (rtPA por las siglas del ingls) intravenoso en hospitales
generales sin acceso a especialistas en ACV (Clase IIa; Nivel de evidencia B). (Nueva
recomendacin)
9. La creacin de hospitales preparados para el ACV agudo puede ser til (Clase IIa; Nivel
de evidencia B). Al igual que con los centros primarios de ACV, la organizacin de estos
centros
depender
de
los
recursos
locales.
(Nueva
recomendacin).
Evaluacin
de
urgencia
diagnstico
del
ACV
isqumico
agudo
1. Se recomienda un protocolo organizado para la evaluacin de urgencia de pacientes

con presunto ACV (Clase I; Nivel de evidencia B). El objetivo es finalizar la evaluacin y
comenzar el tratamiento fibrinoltico dentro de los 60 minutos de la llegada del paciente al
servicio de urgencias. (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones
anteriores)
2. Se recomienda emplear una escala de clasificacin del ACV, preferentemente la
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (Clase I; Nivel de evidencia B). (Sin
modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
3. Se recomienda un nmero limitado de exmenes hematolgicos, pruebas de
coagulacin y bioqumicas, durante la evaluacin urgente inicial. Slo el anlisis de la
glucemia debe ser anterior al inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel de evidencia B).
(Modificado
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
4. Se recomienda efectuar un electrocardiograma en pacientes que consultan con ACV
isqumico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del rtPA intravenoso. (Clase I; Nivel
de evidencia B) .(Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
5. Se recomienda efectuar una determinacin inicial de la troponina en pacientes que
llegan a la consulta con ACV isqumico agudo, pero esto no debe retrasar el inicio del
rtPA intravenoso (Clase I; Nivel de evidencia C) . (Modificado con respecto a las
recomendaciones
anteriores)
6. La utilidad de las radiografas de trax en el ACV hiperagudo en ausencia de evidencia
Pgina | 52
de enfermedad pulmonar, cardaca, o vascular pulmonar aguda, es escasa. (Clase IIb;

Nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores).
Diagnstico
temprano:
Estudios
por
imgenes
cerebrales
vasculares
Para pacientes con sntomas de isquemia cerebral aguda que an no mejoraron:

1. Se recomiendan los estudios por imgenes cerebrales de urgencia antes de iniciar
cualquier tratamiento especfico para tratar el ACV isqumico agudo (Clase I; Nivel de
evidencia A). En casi todos los casos, la TC sin contraste proporcionar la informacin
necesaria para decidir el tratamiento de urgencia. (Sin modificaciones con respecto a las
recomendaciones anteriores).
El estudio se realizar antes de la administracin intravenosa de rtPA para excluir la
hemorragia cerebral (contraindicacin absoluta) y para determinar si hay hipodensidad en
la TC o hiperintensidad en la RM causadas por isquemia (Clase I; Nivel de evidencia A)
(Modificado con respecto al informe cientfico de 2009 sobre estudios por imgenes)
3. Se recomienda el tratamiento fibrinoltico intravenoso ante los cambios isqumicos
iniciales (aparte de la hipodensidad) en la TC, independientemente de su magnitud (Clase
I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe cientfico de 2009 sobre
estudios
por
imgenes)
4. Se recomienda especialmente un estudio vascular no invasivo durante los estudios por
imgenes iniciales del paciente con ACV agudo si se contempla efectuar la fibrinlisis
intrarterial o la trombectoma mecnica, pero esto no debe retrasar la rtPA intravenosa, si
est indicada (Clase I; Nivel de evidencia A). (Modificado con respecto al informe cientfico
de
2009
sobre
estudios
por
imgenes)
5. En los candidatos a la fibrinlisis intravenosa, los estudios por imgenes del cerebro
deben ser interpretados por un especialista en CT o RM del parnquima cerebral dentro
de los 45 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias (Clase I; Nivel de
evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
6. El estudio de perfusin con TC o la RM con perfusin y difusin, incluidas las
mediciones del ncleo central del infarto y la penumbra isqumica, se pueden considerar
a fin de seleccionar los pacientes para el tratamiento de reperfusin inmediata ms all de
la ventana temporal para la fibrinlisis intravenosa. Estas tcnicas proporcionan
informacin que puede mejorar el diagnstico (Clase IIb; Nivel de evidencia B)
7. La hipodensidad franca en la TC sin contraste puede aumentar el riesgo de hemorragia
con fibrinlisis. Si la hipodensidad afecta ms de un tercio del territorio de la arteria
cerebral media, se debe aplazar el tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; nivel de
evidencia A). (Modificado del informe cientfico de 2009 sobre estudios por imgenes).
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Para
pacientes
con
sntomas
de
isquemia
cerebral
que
mejoraron:
1. Se deben efectuar siempre estudios por imgenes de los vasos cervicales como parte
de la evaluacin de los pacientes con presuntos accidentes isqumicos transitorios (AIT)
(Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto al informe cientfico de
2009
sobre
AIT)
2. Se recomiendan estudios por imgenes no invasivos mediante arteriografa por TC o
por RM de los vasos endocraneales a fin de descartar la estenosis o la oclusin
endocraneal
proximal
(Clase
I;
nivel
de
evidencia
A).
Para el diagnstico fiable de la presencia y el grado de estenosis endocraneal es
necesaria la arteriografa por catter a fin de confirmar las alteraciones detectadas con los
estudios no invasivos. (Modificado con respecto al informe cientfico de 2009 sobre AIT)
3. Se debe evaluar a los pacientes que sufren sntomas neurolgicos isqumicos
transitorios con estudios por imgenes dentro de las 24 horas del inicio de los sntomas o
lo antes posible en pacientes que consultaron ms tardamente. (Clase I; nivel de
evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a la declaracin cientfica de 2009 sobre
AIT).
TRATAMIENTO
Cuidados
generales
tratamiento
de
las
complicaciones
agudas
1. Se recomienda el monitoreo cardaco para detectar fibrilacin auricular y otras arritmias

cardacas que pueden ser graves y necesitar intervenciones cardacas de urgencia. El
monitoreo cardaco se debe realizar por lo menos durante las primeras 24 horas (Clase I;
nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
2. Se debe efectuar el descenso cuidadoso de la presin arterial de aquellos pacientes
con hipertensin y que por lo dems son aptos para el tratamiento con rtPA intravenoso, a
fin de lograr que la presin sistlica sea <185 mm Hg y la presin diastlica <110 mm Hg
(Clase I; nivel de evidencia B) antes de iniciar el tratamiento fibrinoltico.
Si se administran medicamentos para el descenso tensional, el mdico debe estar seguro
de que la presin se estabiliz al nivel deseado antes de comenzar el tratamiento con rtPA
intravenoso y mantenerla por debajo de 180/105 mm Hg por lo menos durante las
primeras 24 horas posteriores al tratamiento con rtPA. (Sin modificaciones con respecto a
las
recomendaciones
anteriores)
3. Se recomienda el apoyo de las vas areas y la asistencia respiratoria para el
tratamiento de los pacientes con ACV agudo que sufran prdida de la consciencia o
disfuncin bulbar que compromete sus vas respiratorias (Clase I; nivel de evidencia C).
Pgina | 54
(Sin
modificaciones
con
respecto
las
recomendaciones
anteriores)
4. Se debe proporcionar oxigenoterapia para mantener una saturacin de oxgeno > 94%
(Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones
anteriores)
5. Se debe identificar y tratar el origen de la hipertermia (temperatura > 38C) y
administrar antipirticos a los pacientes hipertrmicos con ACV (Clase I; nivel de
evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)
6. Hasta disponer de otros datos, existe consenso de que las recomendaciones antes
mencionadas sobre la presin arterial se deben seguir en pacientes sometidos a otras
intervenciones urgentes para recanalizar vasos ocluidos, incluida la fibrinlisis intrarterial
(Clase I; nivel de evidencia C ). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones
anteriores)
7. Para pacientes muy hipertensos que no reciben fibrinlisis, un objetivo razonable es el
descenso tensional del 15% durante las primeras 24 horas posteriores al inicio del ACV.
Existe consenso de que se deben postergar los medicamentos salvo que la presin
sistlica sea >220 mm Hg o la presin diastlica sea >120 mm Hg (Clase I; nivel de
evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
8. Se debe corregir la hipovolemia con solucin fisiolgica intravenosa, as como corregir
las arritmias cardacas (Clase I; nivel de evidencia C ). (Modificado con respecto a las
recomendaciones
anteriores)
9. Se debe tratar la hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg/dl) en los pacientes con ACV
isqumico agudo (Clase I; nivel de evidencia C). El objetivo es lograr la normoglucemia.
(Modificado
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
10. Datos de un estudio clnico indican que iniciar la medicacin antihipertensiva dentro de
las 24 horas del ACV es relativamente seguro. (Clase II A; nivel de evidencia B).
(Modificado
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
11. No hay datos suficientes para poder orientar la eleccin de antihipertensivos en el
contexto de un ACV isqumico agudo. Los antihipertensivos y las dosis mencionadas en
la tabla 9 del texto completo de las recomendaciones son opciones razonables basadas
sobre el consenso general (Clase II A; nivel de evidencia C).
12. La evidencia indica que la hiperglucemia persistente durante la hospitalizacin en las
primeras 24 horas posteriores al ACV se asocia con peor evolucin que la
normoglucemia. (Clase II A; nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las
recomendaciones
anteriores)
Pgina | 55
13. El tratamiento de la hipertensin arterial en pacientes no sometidos a reperfusin

sigue siendo un desafo. Los datos para orientar las recomendaciones teraputicas no son
concluyentes. (Clase II b; nivel de evidencia C). Los pacientes con hipertensin maligna u
otras indicaciones mdicas de tratamiento intensivo de la hipertensin deben ser tratados
como corresponde. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
14. No se recomienda la oxigenoterapia en pacientes no hipxicos con ACV isqumico
agudo (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las
recomendaciones
anteriores).
Fibrinlisis:
1. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis mxima 90 mg) para pacientes
escogidos que puedan ser tratados dentro de las 3 horas del inicio del ACV isqumico
(Clase I; nivel de evidencia A). Se deben analizar los criterios mencionados en las tablas
10 y 11 del texto completo de las recomendaciones para determinar la idoneidad del
paciente. (Sin cambios con respecto a las recomendaciones anteriores)
2. El beneficio del tratamiento depende del tiempo. El tratamiento se debe iniciar lo antes
posible, dentro de los 60 minutos de la llegada al hospital (Clase I; nivel de evidencia A) .
(Nueva
recomendacin)
3. Se recomienda el rtPA intravenoso (0,9 mg/kg, dosis mxima 90 mg) para pacientes
aptos que pueden ser tratados de 3 a 4,5 horas despus del inicio del ACV (Clase I; nivel
de evidencia B). Los criterios de exclusin son: pacientes > 80 aos, pacientes que toman
anticoagulantes por va oral cualquiera sea su ndice normalizado internacional, aqullos
con una puntuacin de NIHSS > 25, pacientes con evidencia de lesin isqumica que
afecta ms de un tercio del territorio de la arteria cerebral media o aqullos con
antecedentes de ACV y de diabetes. (Modificado con respecto al 2009 IV rtPA Science
Advisory).
4. El rtPA intravenoso es razonable en pacientes en los que se puede descender la
presin arterial sin problemas (por debajo de 185/110 mm Hg) con antihipertensivos. El
mdico debe evaluar la estabilidad de la presin antes de iniciar el rtPA intravenoso (Clase
I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones
anteriores)
5. En pacientes que reciben tratamiento fibrinoltico, los mdicos deben conocer los
posibles efectos adversos y estar preparados para tratarlos como una urgencia, incluidas
las complicaciones hemorrgicas y el angioedema, que puede causar obstruccin parcial
de las vas respiratorias (Clase I; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las
recomendaciones
anteriores)
6. La administracin de rtPA intravenoso es razonable para pacientes con una convulsin
Pgina | 56
en el momento de aparicin del ACV si la evidencia sugiere que las deficiencias

residuales son secundarias al ACV y no un fenmeno posconvulsivo (Clase IIa; nivel de
7. La eficacia de la sonotromblisis para el tratamiento de pacientes con ACV agudo no
est bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin)
8. La utilidad de la administracin intravenosa de tenecteplasa, reteplasa, desmoteplasa,
urokinasa u otros agentes fibrinolticos y de ancrod u otros agentes desfibrinogenantes no
est bien comprobada y slo se deben emplear para un estudio clnico (Clase IIb; nivel de
evidencia
B).
9. Para pacientes que pueden ser tratados durante las 3 a 4,5 horas posteriores al ACV,
pero tienen uno o ms de los siguientes criterios de exclusin: (1) > 80 aos, (2) toman
anticoagulantes orales, an con una razn internacional normalizada 1,7, (3) tienen una
puntuacin NIHSS > 25, o (4) tienen antecedentes de ACV y diabetes mellitus, la eficacia
del tratamiento intravenoso con rtPA no est bien comprobada, (Clase IIb; nivel de
evidencia
C)
y
exige
ms
estudio.
10. Se puede considerar el empleo de fibrinlisis intravenosa en pacientes con
deficiencias leves por ACV, sntomas de ACV que mejoran rpidamente, ciruga mayor en
los 3 meses previos e infarto de miocardio reciente y se deben sopesar los posibles
riesgos y beneficios (Clase IIb; nivel de evidencia C). Estas circunstancias exigen ms
estudio.
(Nueva
recomendacin)
11. No se recomienda la administracin intravenosa de estreptocinasa para tratar el ACV
(Clase IIb; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones
anteriores)
12. El empleo de rtPA intravenoso en pacientes que reciben inhibidores directos de la
trombina o inhibidores directos del factor Xa puede ser perjudicial (Clase III; nivel de
evidencia
C).
(Nueva
recomendacin)
Se
necesitan
ms
estudios.
Endovasculares:
1. Los pacientes aptos para el rtPA intravenoso deben recibirlo an si se estn
considerando tratamientos intrarteriales (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin
modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
2. La fibrinlisis intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de pacientes
cuidadosamente escogidos con ACV isqumicos graves de < 6 horas de duracin
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causados por oclusiones de la arteria cerebral media que no son por lo dems candidatos
para el rtPA intravenoso (Clase I; nivel de evidencia B). La dosis ptima de rtPA intrarterial
no est bien comprobada y el rtPA no est aprobado por la FDA para su empleo
intrarterial. (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
3.Al igual que con el tratamiento fibrinoltico intravenoso, la disminucin del tiempo desde
el inicio de los sntomas hasta la reperfusin con tratamientos intrarteriales produce
mucho mejores resultados clnicos y es necesario reducir al mnimo las demoras en
comenzar el tratamiento definitivo (Clase I; nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin)
4. El tratamiento intrarterial exige que el paciente est en un centro de ACV
experimentado, con acceso rpido a la arteriografa cerebral y con intervencionistas
calificados. Se debe hacer hincapi en la evaluacin y el tratamiento rpidos. Se
promueve que las instituciones definan los criterios para acreditar a los profesionales que
pueden hacer estas intervenciones. (Modificado con respecto a las recomendaciones
anteriores)
5. Cuando se efecta la trombectoma mecnica, generalmente se prefieren los stents
recuperadores de trombos, como el Solitaire FR y elTrevo a los que tienen forma de
resorte helicoidal, como el Merci (Clase I; nivel de evidencia A). La eficacia relativa del
Penumbra System con respecto a los stents recuperadores todava no conoce. (Nueva
recomendacin)
6. Los dispositivos para trombectoma Merci, Penumbra System, Solitaire FR y Trevo
pueden ser tiles para lograr la recanalizacin solos o junto con la fibrinlisis
farmacolgica en pacientes cuidadosamente escogidos (Clase IIa; nivel de evidencia B).
An no se comprob su capacidad para obtener mejores resultados en los pacientes.
(Modificado
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
7. La fibrinlisis intrarterial o la trombectoma mecnica son razonables para pacientes
con contraindicaciones para la fibrinlisis intravenosa. (Clase IIa; nivel de evidencia C).
(Modificado
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
8. La fibrinlisis intrarterial o la trombectoma mecnica de rescate pueden ser enfoques
razonables para la recanalizacin en pacientes con oclusin de grandes arterias que an
no respondieron a la fibrinlisis intravenosa. Son necesarios ms datos de estudios
aleatorizados (Clase IIb; nivel de evidencia B) (Nueva recomendacin)
9. No est bien comprobada la utilidad de dispositivos para la trombectoma mecnica que
no sean el recuperador Merci, el Penumbra System, el Solitaire FR y el Trevo (Clase IIb;
nivel de evidencia C). Los dems dispositivos se deben emplear en estudios clnicos.
(Modificado
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
10. No est bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent endocraneal de
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urgencia. Estos procedimientos se deben emplear en estudios clnicos. (Clase IIb; nivel de
evidencia
C).
(Nueva
recomendacin)
11. No est bien comprobada la utilidad de la angioplastia o el stent de las arterias
cartidas o vertebrales extracraneanas en pacientes no escogidos (Clase IIb; nivel de
evidencia C). Estas tcnicas se pueden considerar en ciertas circunstancias, como en el
tratamiento del ACV isqumico agudo producido por aterosclerosis o diseccin cervical
(Clase IIb; nivel de evidencia C). Son necesarios otros estudios aleatorizados. (Nueva
recomendacin).
Anticoagulantes
1. La utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de
pacientes con ACV isqumico agudo no est bien comprobada (Clase IIb; nivel de
evidencia B). Estos frmacos se deben emplear para estudios clnicos. (Nueva
recomendacin)
2. La utilidad de la anticoagulacin urgente en pacientes con estenosis grave de la arteria
cartida interna del mismo lado que el ACV isqumico no est bien comprobada (Clase
IIb;
nivel
de
evidencia
B).
(Nueva
recomendacin)
3. La anticoagulacin urgente, a fin de prevenir la temprana recidiva del ACV, frenar el
empeoramiento neurolgico o mejorar la evolucin tras el ACV isqumico agudo, no se
recomienda para el tratamiento de pacientes con ACV isqumico agudo (Clase III; nivel de
evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).
4. La anticoagulacin urgente para el tratamiento de trastornos no cerebrovasculares no
se recomienda para pacientes con ACV de moderado a grave debido a que aumenta el
riesgo de complicaciones hemorrgicas endocraneales graves (Clase III; nivel de
evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).
5. No se recomienda iniciar el tratamiento anticoagulante dentro de las 24 horas de
tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores).
Antiplaquetarios
1. Se recomienda la administracin oral de aspirina (dosis inicial 325 mg) dentro de las
24-48 horas posteriores al inicio del ACV para la mayora de los pacientes (Clase I; nivel
de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)
2. La utilidad del clopidogrel para el tratamiento del ACV isqumico agudo no est bien
comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia C). Son necesarias ms investigaciones sobre
Pgina | 59
este
tema.
(Modificado
con
respecto
las
recomendaciones
anteriores)
3. No est bien comprobada la eficacia del tirofiban yel eptifibatide intravenoso y se los
debe emplear slo en estudios clnicos (Clase IIb; nivel de evidencia C). (Nueva
recomendacin)
4. No se recomienda la aspirina como sustituto de otras intervenciones urgentes para el
tratamiento del ACV, incluido el rtPA intravenoso (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin
modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
5. No se recomienda la administracin de otros antiplaquetarios intravenosos que inhiben
el receptor de la glucoprotena IIb/IIIa (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores).
6. No se recomienda la administracin de aspirina (u otros antiplaquetarios) como
tratamiento complementario dentro de las 24 horas de la fibrinlisis intravenosa (Clase III;
nivel de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
Expansin
de
la
volemia,
vasodilatadores
hipertensin
inducida
1. En casos excepcionales, cuando la hipotensin sistmica produce secuelas

neurolgicas, se pueden indicar vasopresores para mejorar el flujo sanguneo cerebral. En
estos casos se recomienda el monitoreo neurolgico y cardaco minucioso (Clase I; nivel
de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
2. La administracin de grandes dosis de albmina no est bien establecida como
tratamiento (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin)
3. El empleo de dispositivos que aumenten el flujo sanguneo cerebral para el tratamiento
de pacientes con ACV isqumico agudo no est bien establecido (Clase IIb; nivel de
evidencia B). Estos dispositivos se deben emplear en estudios clnicos. (Nueva
recomendacin)
4. La utilidad de la hipertensin inducida con medicamentos en pacientes con ACV
isqumico agudo no est bien comprobada (Clase IIb; nivel de evidencia B). (Modificado
con respecto a las recomendaciones anteriores). La hipertensin inducida se debe llevar a
cabo
en
el
marco
de
estudios
clnicos.
5. No se recomienda la hemodilucin por expansin de la volemia para el tratamiento de
pacientes con ACV isqumico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
6. La administracin de vasodilatadores, como la pentoxifilina, no se recomienda para el
Pgina | 60
tratamiento de pacientes con ACV isqumico agudo (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin
modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
Neuroprotectores
1. Entre los pacientes que estn recibiendo estatinas al inicio del ACV isqumico, es
razonable continuar con las mismas durante el perodo agudo. (Clase IIa; nivel de
evidenciaB).
2. La utilidad de la hipotermia inducida para el tratamiento de pacientes con ACV
isqumico no est bien comprobada y se recomiendan ms estudios (Clase IIb; nivel de
evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
3. El tratamiento transcraneal con lser de infrarrojo cercano no est bien establecido
para el ACV isqumico agudo (Clase IIb; nivel de evidencia B) y se recomiendan ms
investigaciones.
(Nueva
recomendacin)
4. En la actualidad ningn frmaco supuestamente neuroprotector demostr eficacia para
mejorar la evolucin tras el ACV isqumico y por lo tanto, no se recomiendan otros
neuroprotectores (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las
recomendaciones
anteriores)
5. Los datos sobre la utilidad del oxgeno hiperbrico no son concluyentes y algunos
sugieren que la intervencin puede ser perjudicial. Por ello, con excepcin del ACV
secundario a embolia gaseosa, esta intervencin no se recomienda para el tratamiento de
pacientes con ACV isqumico agudo (Clase III; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones
con respecto a las recomendaciones anteriores)
Intervencionismo:
1. No est bien comprobada la utilidad de la endarterectoma carotdea de urgencia
(Clase
IIb;
nivel
de
evidencia
B).
(Nueva
recomendacin)
2. En pacientes con estado neurolgico inestable (ACV en evolucin o ACVT in
crescendo), la eficacia de la endarterectoma carotdea urgente no est bien comprobada
(Clase
IIb;
nivel
de
evidencia
B)
(Nueva
recomendacin)
Hospitalizacin
tratamiento
general
de
urgencia
tras
la
hospitalizacin
Pgina | 61

1. Se recomienda la atencin especializada integral del ACV con incorporacin de

rehabilitacin (Clase I; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las
recomendaciones
anteriores)
2. Los pacientes con presunta neumona o infeccin urinaria se deben tratar con los
antibiticos adecuados (Clase III; nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las
recomendaciones
anteriores)
3. Se recomienda la administracin subcutnea de anticoagulantes para el tratamiento de
pacientes inmovilizados a fin de prevenir las trombosis venosas profundas (Clase I; nivel
de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)
4. Se recomienda el empleo de un conjunto de indicaciones estandarizado para la
atencin del ACV a fin de mejorar el tratamiento general (Clase I; nivel de evidencia B).
(Sin
modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
5. Se recomienda evaluar la deglucin antes de que el paciente comience a comer, beber
o recibir medicamentos por va oral (Clase I; nivel de evidencia B). (Sin modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
6. Los pacientes que no pueden deglutir slidos deben recibir alimentacin por sonda
nasogstrica, nasoduodenal o gastrostoma endoscpica percutnea (Clase I; nivel de
7. Se recomienda la movilizacin precoz de los pacientes menos afectados y medidas
para prevenir las complicaciones subagudas del ACV (Clase I; nivel de evidencia C). (Sin
modificaciones
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
8. Se recomienda el tratamiento de las enfermedades concomitantes (Clase I; nivel de
9. Se recomienda intervenir precozmente para prevenir el ACV recidivante (Clase I; nivel
de evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)
10. La administracin de aspirina es razonable para tratar a pacientes que no pueden
recibir anticoagulantes para la profilaxis de las trombosis venosas profundas (Clase IIa;
nivel de evidencia A). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
11. Al optar entre la sonda nasogstrica y la gastrostoma endoscpica percutnea para la
alimentacin de pacientes que no pueden recibir slidos o lquidos por va oral, es
razonable preferir la sonda nasogstrica hasta las 2- 3 semanas posteriores al inicio del
ACV (Clase IIa; nivel de evidencia B) . (Modificado con respecto a las recomendaciones
anteriores)
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12. El empleo de dispositivos de compresin externa intermitente es razonable para el

tratamiento de pacientes que no pueden recibir anticoagulantes (Clase IIa; nivel de
13. No se demostr beneficio con la administracin de suplementos nutricionales (Clase
III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
14. No se demostr beneficio con la administracin sistemtica de antibiticos
profilcticos (Clase III; nivel de evidencia B). (Modificado con respecto a las
recomendaciones
anteriores)
15. La colocacin sistemtica de una sonda vesical permanente no se recomienda por el
riesgo de infecciones urinarias (Clase III; nivel de evidencia C) (Sin modificaciones con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
Tratamiento
de
las
complicaciones
neurolgicas
agudas
1. Los pacientes con infartos importantes tienen gran riesgo de edema cerebral e
hipertensin endocraneal. Se debe considerar el traslado precoz de los pacientes en
riesgo de edema cerebral maligno a una institucin especializada en neurociruga.
(Modificado
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
2. La evacuacin quirrgica descompresiva de un infarto cerebeloso ocupante es eficaz
para prevenir y tratar la hernia y la compresin del trono enceflico (Clase I; nivel de
2. La ciruga descompresiva para el edema maligno del hemisferio cerebral es eficaz
y puede salvar la vida (Clase I; nivel de evidencia B). La edad avanzada del
paciente y las evaluaciones del paciente y su familia de los resultados que se
pueden lograr quizs afecten las decisiones sobre la ciruga. (Modificado con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
4. Las convulsiones recidivantes tras el ACV se deben tratar de la misma manera
que otros trastornos neurolgicos agudos y los antiepilpticos se deben elegir
segn la caractersticas especficas del paciente (Clase I; nivel de evidencia B).
(Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores)
5. La colocacin de un drenaje ventricular es til en pacientes con hidrocefalia
aguda secundaria al ACV isqumico (Clase I; nivel de evidencia C). (Modificado
con
respecto
a
las
recomendaciones
anteriores)
6. Aunque se han recomendado medidas intensivas para el tratamiento de
pacientes con edema cerebral maligno tras un gran infarto cerebral que sufren
Pgina | 63
deterioro, la utilidad de estas medidas no est bien comprobada (Clase IIb; nivel
de evidencia C). (Modificado con respecto a las recomendaciones anteriores)
7. No se recomiendan los corticoides para el tratamiento del edema cerebral y la
hipertensin endocraneal que complica el ACV isqumico debido a que no hay
evidencia de su eficacia y pueden aumentar el riesgo de complicaciones
infecciosas (Clase III; nivel de evidencia A). (Sin modificaciones con respecto a las
recomendaciones
anteriores)
8. No se recomienda el empleo profilctico de anticonvulsivos (Clase III; nivel de
evidencia C). (Sin modificaciones con respecto a las recomendaciones anteriores).
Referencias:
Las
referencias
se
encuentran
en
el
texto
completo
de
estas
recomendaciones: Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic
Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver, Harold P.
Adams, Jr, Askiel Bruno, J.J. (Buddy) Connors,Bart M. Demaerschalk, Pooja Khatri, Paul
W. McMullan, Jr, Adnan I. Qureshi, Kenneth Rosenfield, Phillip A. Scott, Debbie R.
Summers, David Z. Wang, Max Wintermark, and Howard Yonason behalf of the American
Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on
Peripheral Vascular Disease, and Council on Clinical Cardiology 2013;44:870947 published online before print January 31 2013.
Pgina | 64

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UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

EVALUACIN CLNICA DE LA ENFERMEDAD

Marco Antonio Bastian Pinto Junior

Dr. Javier Encinas Landivar Medico Cardilogo

CAPITULO 3 Marco Metodolgico

Edad y sexo .39

Condiciones clnicas de los pacientes al ingreso ..39

Tabla 4 Tiempo de evolucin del cuadro hasta la llegada al centro de salud..28

CAPTULO 1 CONSIDERACIONES INICIALES

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la tercera causa de muerte y la primera

1.3 Justificacin del estudio

La enfermedad cerebrovascular, es el resultado final de un heterogneo grupo de

Evaluar la situacin de los pacientes que fueron internados en el Hospital Univalle

Clasificar a los pacientes con ECV de acuerdo a edad y sexo.

Identificar los factores de riesgo presentados en pacientes con ECV.

Verificar el tiempo de evolucin del cuadro clnico.

Conocer las condiciones clnicas al momento del ingreso.

Establecer el manejo hospitalario.

Determinar el tiempo de internacin.

Sealar condiciones de egreso.

Evaluacin clnica de la enfermedad cerebrovascular

CAPTULO 2 MARCO TERICO

Evaluacin clnica de la enfermedad cerebrovascular

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la ECV como el desarrollo de

ECV Isqumica: En este grupo se encuentra el ataque isqumico transitorio (AIT),

ECV Hemorrgica: En este grupo se encuentra la hemorragia intracerebral

La clasificacin rpida del ECV permite predecir su pronstico, identificar y modificar

dcadas de la vida. El riesgo de ECV es mayor en hombres que en mujeres, aunque la

Factores de riesgo individual:

Hipertensin arterial: el mayor factor de riesgo para ECV sea isqumica o

Sobrepeso: este se comporta como un factor de riesgo independiente para ECV, y

Fibringeno: las concentraciones plasmticas de fibringeno son un factor de

Diabetes: la diabetes es uno de los factores de riego ms importantes en la ECV.

Anticonceptivos orales: el uso de anticonceptivos orales especialmente aquellos

Dieta y alcohol: la dieta puede influir sobre la hipertensin arterial y el desarrollo de

Funcin cardiaca: la existencia de patologa cardaca como fibrilacin auricular,

Evaluacin clnica del paciente con ECV

antecedentes de ECV, enfermedad cardaca previa. Esta escala fue probada en la

Mtodos diagnsticos en ECV

Tomografa cerebral computadorizada (TAC): es el examen ms importante para el

Electrocardiograma (ECG): sirve para descubrir cambios importantes en el ritmo

Rayos X de trax: son de utilidad para evaluar la silueta cardaca, lesiones

Estudios hematolgicos: los estudios hematolgicos, como el hemograma

Evaluacin clnica de la enfermedad cerebrovascular

anticoagular al paciente. Por su parte el VDRL permite aclarar posibles etiologas

Qumica sangunea: incluye la determinacin de electrlitos sricos, glicemia,

Puncin lumbar: la puncin lumbar no debe hacerse como procedimiento

cefalorraqudeo puede ser hemorrgico en un infarto cerebral isqumico y se

Angiografa cerebral: la angiografa cerebral por sustraccin digital, se debe

Evaluacin clnica de la enfermedad cerebrovascular

endarterectoma carotdea. Tambin est indicada en el estudio de malformaciones

Doppler (triplex) carotdeo: el doppler carotdeo se pide en casos de sospecha de

Protocolos de manejo de la ECV isqumica:

El paciente con enfermedad cerebrovascular debe ser tratado como una

emergencia que pone en peligro su vida. Nivel de evidencia I. Recomendacin A (1, 2,

La hospitalizacin de la mayora de los pacientes en una unidad que tenga

experiencia especial en el manejo del paciente con enfermedad cerebrovascular es

El manejo de lquidos endovenosos se har exclusivamente con solucin salina al

0.9%. Se contraindica el uso de dextrosa, porque aumenta la acidosis lctica. Nivel de

El uso de oxgeno suplementario no ha sido establecido, por lo tanto no debe

La administracin de medicacin antihipertensiva no se recomienda para la

mayora de los pacientes. Un aumento en la presin arterial se encuentra normalmente