Asociacin Universidad

Privada San Juan

Bautista

Curso: Medicina Interna II

Tema: Malaria
Docente: Dr. Leoncio Diaz
Alumno: Silva Salvador Gianmarco
Ciclo: VIII
Sede: Hospital Nacional Arzobispo Loayza

2015

INTRODUCCION
La malaria (mal aire), paludismo (palus = laguna), fiebre intermitente,
fiebre de los pantanos, fiebre palustre, es una enfremedad infecciosa,
endmica
en
el
Per
producida
por
protozoarios
del gnero Plasmodium (registrado para el Per slo las especies:
P.Vivax con el 99% de las incidencias, P. Falciparum con el 0.2% de
las incidencias, P. Malarie con el 0.8% de las incidencias) y
transmitidas por el mosquito del gnero Anopheles.
En el pas se han descrito de Anofelinos, pero de stas: 3 son
consideradas vectores principales:
A.
pseudopunctipennis
de distribucin casi universal puesto que slo no se le ha encontrado
en Selva Baja; A. benerrochi predominante en Selva Baja; A. darlingi
en el rea fronteriza con brasil; y otras 3 son consideradas vectores
secundarios: A. albimanus en Costa Norte, A. rangeli en la Selva Alta y
A. oswaldoi en la Selva Baja Sur.
El hombre es el nico reservorio importante de la malaria humana
aunque los monos de especies superiores pueden albergar el P.
malariae. En la naturaleza los monos se infectan con muchas especies
de malaria includos el P. Knowlesi, P. cynomolgi, P. brasilianum, P.
inui, P. Schwetzi y P. simiun, todos los cuales pueden infectar
al hombre, pero la transmicin habitual no es comn.
Por tratarse de una enfermedad endmica para el Per, la presente
recopilacin geogrfica bibliogrfica pretende dar cuenta de la
importancia y magnitud de dicha enfermedad que repercute a todos
los estratos de la poblacin y que entorpece y dificulta
el desarrollo socio - econmico del Per.
As mismo, pretende dejar sentados algunos lineamientos, atingencias
y conclusiones acerca de este mal en el Per.

ANTECEDENTES
- Los conocimientos con est enfermedad adquirieron especial
significado, desde que la "Corteza de la Quina" fue llevada del Per
a Espaa por Ivan Vego en 1963.
- Torti descubri en el ao 1712, las formas pernicrosas del paludismo.
- ADOVARDS,entre los aos 1808 y 1823, hizo referencia al infarto
esplnico, agregando que generalmente se observa en los enfermos
paldicos.
- Entre 1885 Golgi descubre las distintas fases evolutivas del
Plasmodium.
- La "reproduccin sexual" de los parsitos en los anfelos fue
"dificilmente esclarecida" por Manson, Ross, Robert, KOCH.
- GRASSI y FELETTI, con el auxilio de los mtodos de coloracin o de
tincin GIEMSA, describen pormenorizadamente " Plasnodum uway".
- Impaludacin o Malarcoterapia iniciada por Wagner Von Jauregg en
los albores del presente siglo XX.
- El 06 de Noviembre de 1903, durante el gobierno de Manuel
Candamo, se crea en el MInisterio de Fomento, Direcciones de
saludridad Pblica.
- En el mundo recin se modifican las caractersticas de la lucha
alrededor de 1950 y en el Per contemporneamente, con el xito que
todos conocemos, a partir del Plan Piloto de Mala y de Asia distritos
del departamento de Lima y el de lares y la convencin.
- Los programas pilotos antes sealados de Asia, Mala , Caete, lares
y convencin, as como, la erradicacin de la malaria iniciada en
definitiva
en
1958,
fueron
asesoradas
por
la Organizacin Panamericana
de
la Salud.
A
travs
de
la oficina Sanitaria Panamericana.
CON RESPECTO A LA PREVENCION Y TRATAMIENTO
- HERDOFO (484 - 425 a.c.)....... Observ en Egipto gente que vivia
en altas torres o se protega con mosquiteras.
- En el siglo XIII Marco Polo..... Observ en la India camas
encortinadas.
- Ms tarde se pens que los mosquitos ofrecan proteccin no slo
contra las picaduras sino tambin contra las exhalaciones miasmticas
(El mal del aire o malaria). Que a la sazn se considera la causa del
paludismo.

- Nadie sabe durante cunto tiempo los indios del Per conociern las
propiedades de la cinchona o "arbol de la fiere" antes del ao 1500,
fecha en que un jefe indio ofreci su corteza al misionero jesuita Juan
Lpez).
En 1786 un mdico recomendo al Rey Carlos II de Espaa que la
cinchona se vendiera a poco medio a todos los poblados del
continente americano.
CICLO BIOLOGICO
El paludismo se transmite principalmente por la picadura de la hembra
del mosquito anopheles infectada por parsitos paldicos. Solo la
hembra pica al hombre y se alimenta con su sangre. El macho solo se
alimenta de jugos vegetales y no desempean ningn papel en la
transmisin de la enfermedad.
La hembra que necesita sangre como fuente de protenas para el
desarrollo y maduracin de los huevos; ha desarrollado sus rganos
bucales de forma que pueda perforar la piel y los vasos sanguneos
para chuparla.
Despus de la maduracin de los huevos, las hembras se dirigen
desde el, lugar de su alimentacin a los estanques en que efectan la
puesta de los huevos. La complejidad de los procesos que tienen lugar
desde que chupan sangre, hasta que efectan la puesta de los
huevos, constituye el ciclo gonotrfico de la hembra.
Todo el ciclo de desarrollo del mosquito, desde la fecundacin, el
desarrollo del huevo, de la larva y la linfa hasta la aparicin del
mosquito alado, se fectua en el transcurso de 2 a 4 semanas.
El ciclo vital del plasmodium comienza con un cigote en el estmago
del mosquito hembra el cigote es el resultado de la fertilizacin; as, el
ciclo en el mosquito es la fase sexual. El cigote es activo y se mueve
atravesando el estmago y la pared del intestino medio. El parsito en
este caso es un "vermculo viajero" y se llama ooquineto. Bajo el
epitelio del intestino, el ooquineto se vuelve redondeado, forma un
quiste que se denomina oocisto.

El ncleo del oocisto se divide repetidamente para formar muchos

ncleos, cada uno de los cuales, con el citoplasma que lo rodea, se
transforma en una clula separada, alargada, y un esporozoito. En
consecuencia el oocisto se agranda mucho y finalmente estalla,
liberando la masa de esporozoitos en la cavidad del cuerpo. El
desarrollo de estos esporozoitos se conoce con el nombre de
esporogonia.
Los esporozoitos invaden al mosquito y muchos de ellos llegan a las
glandulas salivales y as estn en posicin favorable para penetrar en
el husped siguiente cuando el mosquito pica al hombre.
Cuando entran esporozoitos en la corriente sangunea del hombre por
la picadura del mosquito comienzan una serie de ciclos que afectan
diferentes clulas y tejidos. La sangre no es infecciosa durante las
primeras etapas iniciales de la infeccin. Los esporozoitos marcan el
final del ciclo sexual.
Estos rpidamente penetran en diversas clulas de los tejidos, tales
como las del parnquima del higado y los macrfagos fijos. Dentro de
estas clulas, el parsito es al principio conocido con el nombre de
criptozoito por que no se encontraba en los frontis de sangre y as
estaba oculto a la vista.
Su cuerpo aumenta de tamao y su ncleo se divide varias veces.
La segmentacin del ncleo es la base para el otro trmino, el
esquizonte, que se refiere a la forma asexual con divisin mltiple del
ncleo pero sin segmentacin de la clula parsita.
La divisin de los ncleos del esquizonte es la esquizogonia.
Finalmente, la clula parsita se divide en tantas unidades como
ncleos tiene y la clula husped se rompe liberando los nuevos
parsitos. Estos nuevos parsitos son metacriptozoitos (llamados
tambin merozoitos), los cuales penetran en otras clulas de los
tejidos y repiten el ciclo equizognico. Esta repeticin al parecer no
ocurre en el ciclo del Plasmodium falciparum. Hasta estos momentos
los parsitos no han entrado en los eritrozitos; as han estado en la
fase exoeritroctica.

Los metacriptozoitos llegan a la corriente sangunea y penetran en los

eritrocitos y comienza la fase eritrocitica del ciclo vital. En los hemates
de la sangre, en los frontis tpicamente teidos, el
plasmdium muestra un ncleo teido de rojo y un citoplasma de
forma anular teido de azul. Este aspecto da origen al nombre anillo
de sello para el parsito en este periodo la configuracin anular est
alterada cuando la clula protozoaria comienza a crecer dentro del
eritrocito. En este periodo el plasmodio puede ser activo y se
denomina un trofozoito. Estos parsitos intracelulares engloban
porciones del citoplasma del husped.
De nuevo tiene lugar la esquizogonia. El esquizonte est caracterizado
por ncleos en divisin o segmentacin, y as algunas veces se
denomina un segmento. El plasmodio se segmenta en merozoitos que
son comparables a los metacriptozoitos formados anteriormente en el
ciclo vital.
Los merozoitos salen de los hemates de cada uno de ellos puede
penetrar a otro eritrocito, o incluso el parnquima del hgado, y repetir
el proceso de la esquizogonia. Es interesante observar que las fases
fuera de los eritrocitos tienen un ndice metablico mucho ms alto
que ocurre en el interior de otras clulas del husped.
Finalmente algunos de los merozoitos en los hemates se transforman
en formas sexuales que comienzan con cuerpos slidos pequeos y
se desarrollan hasta formar elementos masculinos microgametocitos o
femeninos macrogametocitos. Cuando un mosquito pica al hombre en
esta fase ciclo vital el micro y el macro gametocitos penetran en el
estmago de insecto y all maduran transformndose en microgametos
y macrogamentos. Los microgametos son: proliferaciones con flagelos
de los microgametocitos. Se desprenden y se comportan como los
espermatozoides en los animales superiores. Tiene lugar ahor la
fertilizacin y el cigote, as transformado completa el ciclo vital.
FISIOLOGIA Y BIOQUIMICA
Los importantes estudios realizados recientemente sobre la
quimioterapia y la inmunologa del paludismo han puesto de manifiesto

la necesidad de conocer con ms detalle la fisiologa y bioqumica del

parsito.
Un conocimiento ms preciso de la respiracin, la nutricin y el
crecimiento y la reproduccin de los plasmodios facilitara
considerablemente la bsqueda nuevos medicamento antipaldicos,
as como el estudio de los antgenos y los anticuerpos formados en el
curso de las infecciones eritrocticas y comprensin del mecanismo de
las secuelas patolgicas de esta enfermedad. La siguiente resea
muestra la diversidad de los estudios en curso sobre materia. Sin
embargo, como en estos estudios se han utilizado numerosas
especies de parsitos, importa proceder con suma cautela al
extrapolar sus conclusiones, incluso las de tipo general, a las cuatro
especies que infectan al hombre.
Los mecanismos respiratorios de los parsitos del paludismo distan de
estar claros. Las investigaciones bioqumicas y los estudios
ultraestructura indican que las mitocondrias, incluso quiz las de
aspecto atpico que se hallan en ciertas fases del parsito,
poseen sistemas enzimticos
dotados
de
importantes funciones respiratorias. De todas formas, an no se sabe
hasta qu punto el parsito es autosuficiente o depende de la clula
husped en lo que respecta a ciertos sistemas enzimticos
importantes.
En cuanto los hemates humanos, es posible que las variaciones de la
concentracin de trifosfato de adenosina (ATF), sustancia que tiene
una intervencin importante en la utilizacin de la glucosa por el
parsito, afecta directamente al desarrollo de los trofozoitos de P.
falciparum. Incluso se ha pensado que la baja concentracin de ATF
(asociacin posiblemente a la -talasemia) puede ser uno de los
factores genticos selectivos que determinan la relativa resistencia de
ciertos grupos raciales al paludismo por falciparum.
La hiptesis segn la cual una deficiencia hereditaria de glucosa - 6 fosfatodeshidrogenasa (G6FD) eritroctica puede constituir una
proteccin contra los posibles efectos letales del paludismo por
falciparum ha revivido el inters por el metabolismo de los parsitos.
Recientes estudios han permitido demostrar que esa enzima, as como
la va de la pentosa-fosfato en la que realiza la primera etapa,
intervienen en el metabolismo parsito/hemate.

El hecho de que el parsito del paludismo utilice la va mencionada

aclara en parte las relaciones metablicas entre el parsito y el
hemate husped y explica los efectos parasiticidas de ciertos
medicamentos.
Adems, como dicha va constituye una posible variante del
metabolismo de los hidratos de carbono, los parsitos encuentran en
ella una posibilidad suplementaria de proseguir normalmente su
metabolismo an en presencia de concentraciones habitualmente
letales de frmacos antipaldicos.
La dificultad de extrapolar los resultados experimentales de una
especie a otra se pone de manifiesto cuando se examinan las
consecuencias de privar al parsito de ciertos elementos nutritivos
como el cido p-amino benzoico. Est perfectamente demostrado que
las infecciones P.berghei y otros parsitos de los roedores se pueden
suprimir suministrando al ratn husped un dieta lctea carente de
este cido; sin embargo, nada prueba que una dieta exclusivamente
lctea y carente de cido p.aminobenzoico reduzca apreciablemente la
susceptibilidad de los nios recin nacidos a la infeccin por los
parsitos del paludismo humano. As pues, habr que investigar si la
carencia de cido p.aminobenzoico tiene los mismo efectos sobre los
parsitos del paludismo de distintos mamferos huspedes.
De una forma u otra, el parsito intraeritroctico ingiere el contenidode
la clula husped, el cual puede consistir sobre todo en
hemoglobina,cuando se trata de hemates maduros, o en rganulos de
hemates y precursores de la hemoglobina en el caso de los
reticulocitos y de los eritroblastos. No se sabe en qu medida las
distintas hemoglobinas son aceptables para las diferentes especies de
parsitos; as por ejemplo, se ignora si, como se ha puesto, la
hemoglobina de los hemates falciformes es inaceptable para el P.
falciparum y si, en caso que se a as, ello se debe a factores qumicos
o factores meramente fsicos.
Durante el crecimiento del parsito se forman productos derivados de
su digestin. Algunos de stos son a veces completamente inocuos,
pero otros pueden ser antignicos (y provocar en el husped la
formacin de anticuerpos especficos) e incluso ser claramente
nocivos.

ltimamente despierta un inters mayor el estudio de las sustancias

que reducen la actividad respiratoria de las mitocondrias aisladas del
hgado del ratn. Estas sustancias se pueden hallar en el suero de
sujetos y de animales infectados por diferentes especies de
plasmodios.
En los estudios realizados sobre esta materia se ha puesto de
manifiesto que el factor inhibidor est constituido por tres elementos,
dos de los cuales seran iones de calcio y de fosfato, y el tercero un
cido orgnico formado en gran parte por cido lctico.
Sin embargo, an no se ha podido determinar la naturaleza exacta de
este factor que interfiere en la fosforacin oxidativa, como tampoco se
han evaluado plenamente los efectos fisiopatolgicos de estas
sustancias txicas.
Esta revisin, pese a no ser completa, pone de manifiesto la urgente
necesidad de proseguir y profundizar las investigaciones sobre los
diversos aspectos de la fisiologa y la bioqumica de los parsitos.

ESTRUCTURA
La aplicacin del microscopio electrnico al estudio de los parsitos
del paludismo ha revolucionado nuestros conocimientos sobre la
estructura y la fisiologa de estos organismos.
La estructura de las diferentes especies apenas difiere en lneas
generales, salvo en ciertos detalles importaciones relativos a las fases
eritrocticas y que corresponden sobre todo a la captacin y la
digestin de la sangre por el parsito. An no se ha aclarado la
importancia relativa de la pinocitosis y de la captacin a travs del
citoplasma pero, en cambio, se conoce bien el proceso subsiguiente
de digestin de la hemoglobina, con o sin ayuda de las mitocondrias.
La formacin y la distribucin del pigmento dependen de estos
procesos; sin embargo, el metabolismo puede alterarse en las cepas
de parsitos resistentes a los medicamentos. En las siguientes
secciones se resumen los actuales conocimientos sobre la
ultraestructura del parsito en las distintas fases de su ciclo biolgico.

GAMETOCITOS
En la sangre del husped vertebrado, el gametocito no presenta ms
rasgos caractersticos que la presencia de una membrana con tres
capas y de un nuclolo denso en el interior del ncleo. Se han
observado citostomas en los gametocitos de los parsitos aviares y de
P. coatneyi.
Los macrogametocitos de esta ltima especie presentan numerosos
grnulos de Palade(ribosomas) y toxonemas (estructuras alargadas
situadas en la parte anterior y que probablemente producen enzimas),
que en general no se observan en los microgametocitos.
MICROGAMETOS Y EXFLAGELACION
En el microgametocito activado, el ncleo se divide tres veces y
aparecen centriolos en el citoplasma. "Cada centriolo emigra hacia la
proximidad de un ncleo y se transforma en un cuerpo basal:
aparecen entonces 9 + 2 fibrillas que, por la violencia del proceso,
rechazan el ncleo y la membrana dando lugar a la formacin de los
microgametos flagelares, que quedan durante algunos minutos unidos
a la estructura matriz".
De todas formas, a estamos lejos de conocer la naturaleza y las
funciones de todos esos elementos
OOQUINETOS
El oonoquineto posee caractersticas peculiares que ni pueden
observarse en las fases ulteriores del desarrollo del parsito o que
desaparecen rpidamente en la fase inmediatamente siguiente
(ooquiste uninucleado). El cristaloide aparece como un objeto
preminente de casi 2 de dimetro, generalmente nico y con
partculas en su interior semejantes a virus, posiblemente de carcter
protenico de un dimetro de unas 35 m.
Recientes trabajos han permitido aclarar la naturaleza de las
estructuras especiales situadas en la extremidad anterior del
ooquineto. El aparato polar est formado por una estrecha
protuberancia retrctil, que termina en unos anillos de los cuales
parten las fibrillas subpeliculares.

Entre estas ltimas y la pelcula propiamente dicha hay espacio que

parece deberse a un desgarro del plasmalema (membrana superficial)
engrosado. A una micra aproximadamente por detrs de la extremidad
anterior, la pelcula presenta unos ocho pliegues gruesos que
probablemente se abren cuando la extremidad anterior este
completamente despegada. En unos de los bordes del ncleo se
observa un haz de microtbulos paralelos que recuerdan algo a las
fibras fusiformes del ooquiste.
En el ooquineto se han observado microtbulos subpeliculares a los
que probablemente se deben su escasa movilidad, pero an no se han
visto ni citostomas ni organculos pares bien determinados o
estructuras secretoras semejantes, que son probablemente necesarias
para que el ooquineto pueda penetrar a la clula epitelial del intestino
del mosquito.
OOQUISTE
En preparaciones de P. berghei yoelii en Anopheles stephensi se ha
observado recientemente las transformaciones del ooquineto en
ooquiste. El parasito est rodeado en su exterior por una membrana
basal y por otra membrana ms fina que la envuelve totalmente,
mientras que la pared propiamente dicha del ooquiste est constituida
por la pelcula del ooquineto. Una caracterstica notable del ooquiste
de 48-50 horaas son los restos de una protuberancia anterior, con su
anillo polar y los microtbulos anexos; esta parte da la im presin de
haberse desprendido en su propia sustancia del ooquiste.
Ofrecen especial inters unas estrucutras que, cortadas
transversalmente, parecen centriolos y estn contituidas por un tbulo
centrtal nico rodeado de nueve tbulos perifricos. Debe advertirse
que este es el nico momento del ciclo biolgico del parasito en que
tiene lugar una divisin meitica del ncleo. Adems, al mismo tiempo
se han observado unas fibras fusiformes a lo largo del borde lateral del
ncleo.
Enlos ltimos momentos del desarrollo de los ooquistes del P. berghei
se puede observar la morfognesis de los orgnulos caractersticos de
los esporozoitos en los brotes del esporoblasto. Es evidente que los
esporoblastos mltiples se originan en vacuolas y endiduras del
citoplasma perifrico.
ESPOROZOITOS

Hasta ahora han resultado notablemente similares los esporozoitos de

todas las especies estudiadas con microscopio electrnico. El
esporozoito posee una gruesa membrana externa cuya extremidad
anterior se transforma en una cpsula apical provista de anillos
polares y de un conoide. Hacia esta extremidad se dirigen los
microtbulos subpeliculares, los orgnulos, pares y los bastoncitos
tortuosos (toxemas).
La disposicin de los microtbulos es caractertica: todos, salvo uno,
estn distribuidos a intervalos regulares a lo largo de las dos terceras
partes de la circunferencia, aproximadamente, mientras que la nica
fibrilla se mantiene en el centro del tercio restante.
Es posible que cada especie tenga un nmero caracterstico de
microtbulos. A la altura del ncleo, siempre en el mismo punto, la
membrana
superficial
esta
interrumpida
por
una
profunda depresin circular cerrada en su base por una fina
membrana; se trata del citostoma, que antes se denominaba micropilo.
En el esporozoito, este orgnulo puede ser no funcional y casi siempre
es nico. Adems se pueden observar en los esporozoitos un ncleo
rodeado de su membrana nclear, mitocondrias y endiplasmas con
ribosomas y con otros corpsculos densos de funcin desconocida.

ESQUIZONTES EXOERITROCITICOS Y MEROZOITOS

Por ahora slo en los parsitos de los roedores se ha observado la
ultraestructura de la fase tisular del paludismo de los mamferos.
Recientemente se ha estudiado la estructura de los esquizontes
exoeritrocitos y de los merozoitos de P. berhei yoelii, habindose
descrito las caractersticas que ha continuacin se exponen.
Al cabo de 50 horas de crecimiento los merozoitos empiezan a brotar
en la superficie de los seudocitmeros (islotes que ocupan la mayor
parte del citoplasma y que aparecen tachonados de ncleos), que
constituyen la caracterstica distintiva de esta fase del ciclo biolgico
del parsito.

La parte distal del brote est constituida por la pelicula engrosada, que
luego se diferencia para formar la cpsula apical y el conoide.
Inmediatamente por debajo del prote se encuentra el par de orgnulos
bien visibles. El ncleo es el ltimo elemento que entra en el brote.
En el momento de la separacin, el merozoito aparece como un objeto
encogido, en forma de botella cuya extremidad se estrecha para
formar la cpsula apical a la que llegan los orgnelos pares.
Adems de los ribosomas, muy prximos entre s, el citoplasma
contiene un curioso corpsculo con membranas concntricas que
probablemente es de naturaleza motocondrica. Slo en muy raras
ocasiones se ha encontrado un citostoma.
Los tisulares de parsitos aviares han dado resultados relativamente
buenos y se dispone de descripciones satisfactorias de las formas
eritrociticas de P. fallax. La ultraestructura de los merozoitos consiste
en un pice de tres anillos con un conoide, orgnulos pares y otros
corpsculos densos, una mitocondria que envuelve a un corpsculo
slido, microtbulos subpeliculares y una pelcula de doble capa
interrumpida por un citostoma no funcional.
Muchos de estos orgnulos desaparecen durante el crecimiento, para
reaparecer despus en algunos lugares durante el esquizogonia.
Merece sealarse el descubrimiento de un conjunto de fibras
fusiformes dispuestas en forma de abanico y situadas cerca del poro
del ncleo.
El merozoito est recubierto de un fina membrana exterior cuya textura
laberntica es ms gruesa que de la membrana interior. Debajo se
encuentra los microtbulos, dispuestos transversalmente y a intervalos
regulares; empiezan en el anillo polar exterior y terminan en la
extremidad posterior del merozoito.
FASES ASEXUALES ERITROCITICAS
Al entrar en el hemate, el parsito del paludismo se encuentra en la
ltima fase del desarrollo; muchos de sus orgnulos caractersticos
han desaparecido, al tiempo que aparecen otros, en respuesta
probablemente a la necesidad del parsito de encontrar nuevos
sistemas de nutricin.

Entre las especies del paludismo aviar y las del paludismo de

los mamiferos se han observado algunas diferencias, que
probablemente dependen de la presencia o la ausencia del ncleo en
el hemate del husped.
Se ha demostrado que la fagotropia (pinocitosis) es el proceso por el
que el parsito capta el citoplasma de los hemates y digiere despus
su hemeglobina. Los detalles de este proceso varan en las distintas
especies y el pigmento se deposita de distinta manera. La actividad de
las mitocondrias puede depender de orgnulos tpicos, como en los
parsitos del paludismo aviar, o de estructura de doble membrana
concntrica, como en la mayor parte de las especies que infectan a los
mamiferos.
Los alimentos pueden ingerirse a travs del citoplasma, que en esta
fase del ciclo biolgico llega a ser plenamente funcional; se ha
observado la ingestin por el citoplasma de la clula husped a travs
de un citostoma considerablemente agrandado con produccin de una
gran vacuola alimentaria (que podra ser la vacuola de la fase anular
que se ve con el microscopio ptico).
El citoplasma parece ms patente en los parsitos del paludismo aviar
que en las especies que infectan a los mamferos.
En el curso de la esquizogona, los merozoitos brotan del cuerpo
residualmente como en el caso de los esquizontes exoeritrocitos o del
mismo modo en que los esporozoitos salen del esporoblasto; se
diferencia la estructura y en el mismo orden. El microscopio
electrnico ha revelado, al menos parcialmente, la naturaleza de las
curiosas granulaciones del hemate producidas por determinadas
especies de parsitos.
Ultraesturalmente, las manchas de Maurer en las infeciones por P.
falciparum y las lesiones del hemate provocadas por P. coatneyi
parecen resistir en estrechas hendiduras de longitud variable y
recubiertas por dos membranas.
Se ha pensado que esas estructuras proceden de la pelicula,
hiptesis que parece corroborada por la intensa fluorescencia de las
manchas en la prueba de los anticuerpos fluorescentes.
El mismo origen se ha atribuido a las inclusiones observadas en los
eritrocitos que contienen gametocitos inmaduros de P. falciparum.

CULTIVO
La necesidad de utilizar huspedes experimentales ha obligado a
restringir muchos estudios sobre la bioqumica y fisiologa de los
parsitos paludsticos a los parsitos de las aves, de los roedores y de
los monos; as pues son muy pocas las investigaciones que se han
podido hacer sobre los parsitos del paludismo humano.
Urge obtener mtodos eficaces para el cultivo de los parsitos del
paludismo fuera de sus huspedes naturales; sim embargo,
este objetivo es difcil y los progresos son lentos a causa de la
complejidad del ciclo biolgico del parasito, que exige el paso sucesivo
por diversas clulas en condiciones distintas.
Para el cultivo in vitro se han propuesto dos tcnicas:
1.- Un cultivo de maduracin de corta duracin, en el que no se
esperaba obtener generaciones sucesivas de parsitos.
Los cultivos de este tipo pueden proporcionar fases de desarrollo que
no podran obtenerse fcilmente de otra manera, por ejemplo las dos
formas eritrocticas asexuales tardas de P. falsiparum que
normalmente slo existen en los rganos internos del husped
humano.
Los cultivos de maduracin facilirtan los estudios bioqumicos,
inmunolgicos y quimioterpicos de ciertas formas de desarrollo, pero
no pueden reemplazar al husped.
2.- Cultivos de multiplicacin, en los que se trata de reemplazar al
husped natural. Su objetivo consiste en mantener in vitro una fase
especfica del desarrollo (por ejmplo formas exoeritrocticas o formas
eritrocticas a sexuadas). Lo ideal sera poder obtener varias
generaciones sucesivas y una multiplicacin del parsito que
permitiera recoger en cantidad suficiente las formas que se desee
estudiar.
FORMAS ERITROCITICAS
Por razones evidentes, la mayor parte de los estudios de estos ltimos
aos se han orientado al cultivo de parsitos eritrocticos Los estudios
sobre las necesidades nutricionales (v.g., de cido pantotnico, de
coenzima A y de ciertos aminocidosde los parsitos aviares en cultivo

han aportado muchos datos acerca de las necesidades normales de

esas especies. Algunos de los resultados obtenidos han sido
confirmados en estudios ms recientes sobre los parsitos que
infectan a los mamferos, en los que adems se han obtenido
informaciones suplementarias sobre las necesidades de lpidos, de
cido p-aminobenzoico y de otros aminocidos.
Han tenido poco xito las tentativas de conseguir una multiplicacin
continua de los parsitos en cultivo. Informes recientes sobre el cultivo
de P. falciparum indican que el parsito completa su ciclo de desarrollo
asexuado intraeritroctico durante el perodo de cultivo y que al cabo
de 48 horas los merozoitos penetran en nuevos hemates; sin
embargo, el factor de multiplicacin del parsito es slo de 1,5 a 1,4.
La nueva tcnica de perfusin parece permitir una multiplicacin de
funcin 2, pero an as el ndice de proliferacin resulta relativamente
bajo. A pesar de sus imperfecciones, el cultivo in vitro a permitido
emprender estudios sistemticos en varios centros y se ha utilizado
con xito para explorar la sensibilidad de las cepas parasitarias a
distintos medicamentos antipaldicos.
FORMAS ERITROCITICAS
En fecha reciente se ha demostrado la posibilidad de cultivar parsitos
del paludismo aviar en tejidos embrionarios, tanto in vivo como en
explantes

DISTRIBUCION POR GRUPOS DE EDADES

Los grupos ms jvenes son los que proporcionaron el mayor
porcentaje de casos, especialmente los menores de 20 aos, que en
conjunto dieron el 78% del total de infecciones.
El hecho de que los nios hayan sido atacados fuertemente por la
enfermedad, permite deducir que la materia est recuperando su
endemicidad inicial.
DISTRIBUCION POR SEXO
Como ocurre en otras latitudes, los hombres fueron ms atacados por
la enfermedad que las mujeres, en la proporcin de 3/2, especialmente
en las reas endmicas. En reas epidmicas esta proporcin fue

mayor; y en reas libres de transmisin (costa sur) los casos

registrados correspondieron a individuos de sexo masculino, caso
exclusivamente.
VECTORES
Todas estas especies de mosquitos an se muestran susceptibles a
la accin letal del DDt. Sin embargo, entre las 173 pruebas de
susceptibilidad realizadas en la dcada de los aos setenta, en 39 se
demostr sobrevivencia de los mosquitos usados en las pruebas, en
proporciones que varian entre 3 y 28 porciento, que no invalidan el uso
del DDT.
El A.pseudopunctipennis fue el mosquito que mostr sobrevivencia en
el mayor nmero de pruebas, y fue en el valle del ro Jequetepeque
donde se recotecto la mayora de mosquitos que mostraron esa
sobrevivencia.
En conclusin, la Malarie en el Per es una enfermedad que desde
hace tres aos se incrementa y extiende, pero transmisin puede ser
interrumpida en el 86% del rea inicialmente malrica, mediante
racionamientos intradomiciliarios con insecticidas de accin residual,
incluso DDt; y en el 14% restante de dicho territorio puede ser
controlada en niveles aceptables, combinando 2 ms mtodos
de control.
El xito del Programa Antimalrico debe basarse en: un indesmayable
apoyo financiero y en unarganizacin gil y elstica; aparte, claro
est, de una clara definicin de objetivos, etapas y calendarios, as
como una adecuada seleccin de estrategias y mtodos de control,
que pueden variar de una regin a otra.
EPIDEMIOLOGIA DE LA MALARIA EN EL PERU
En 1955, la malaria fue la primera causa de morbilidad, y en 1956, se
estim en 400 millones de soles oro, unos 61.5 millones de dlares,
las prdidas econmicas generadas por este mal.
Ante situacin tan seria el Gobierno Peruano, desde el inicio del
presente siglo vena buscando solucin al problema, gestion y obtuvo
en 1957, necesariamente ayuda internacional de UNICEF y de OMS
para ejecutar un problema de Erradicacin de la malaria en todo el

territorio nacional. El primer ao fue de preparacin y en el transcurso

del cual se realiz una encuesta malario mtrica para definir el
universo, se capacit personas y se organiz el Servicio Nacional de
Erradicacin de la Malaria, con alta operatividad por gozar de cierta
elasticidad administrativa y sobre todo por habrsele dotado de
los recursos necesarios.
Por la encuesta malariomtrica, cuyos resultados se esquematizan. Se
pudo adems definir que el rea Malargena del pas ocupa el 75% del
territorio nacional (961,200Km) y que de sta quedaban incluidos: la
totalidad de los territorios correspondientes tanto a selva baja como a
selva alta, el sector de todos los valles de la costa comprendido entre
0 y 2000 m.sn.m y adems la parte correspondiente de los valles
interandinos que se encuentran por debajo de los 2300 metros de
altitud.
Es decir, las reas donde las altas temperaturas y humedades
relativas, con pocas variantes diarias, permiten la supervivencia de los
mosquitos y la transmisin de la enfermedad.
EVOLUCION DE LA MALARIA EN EL PERU
En el perodo 1975 - 1963 como conssecuencia de la aplicacin de
3'503,603 rociamientos intradomiciliarios evaluados, entre otras
actividades, mediante la recoleccin de 1'890,392 muestras
sanguneas con una inversin de 216'635,886 soles oro, pudo
reducirse la morbilidad y la mortalidad en un 80% el rea infectada en
un 31% y en un 68% de la poblacin sometida directamente
al riesgo de enfermar y morir.
Al trmino del perodo 1964 - 1968 los progresos alcanzados por el
Programa de Antimalrico fueron manifiestos, el rea infectada se
haba reducido en un 86% y la poblacin sometida directamente al
riesgo en 97%.
Para ello tuvo que aplicarse 1'129,429 rociamientos, recolectarse
1'968,746 muestras sanguneas e invertirse 191'377,171 soles oro. Sin
embargo, y a pesar del progreso en lo referente a la reduccin del
rea infectada, pudo identificarse algunos valores negativos, tales
como: los aportes gubernamentales comenzaron a retrasarse;
la Direccin del Programa perdi categora al descender en
la escala jerrquica de Ministerio de salud; el personal comienza a
emigara
en
busca
de
mejores
condiciones
de trabajo;

los servicios generales de la salud no participan en la ejecucin del

programa, por considerar sus miembros, como extraas a su
habituales funciones las acciones de erradicacin de la malaria.
En el perodo 1969 - 1973 el Programa se deterior como
consecuencia de que: los factores ya descritos se acentuaron;
el presupuesto ya aprobado para el perodo slo cubri el 77% de las
necesidades reales; se impuso al Programa una severa rigidez
administrativa que por una parte impidi ejecutar notablemente
los presupuestos anuales aprobados y por otra dificult la ejecucin de
las acciones de control, supervisin y evaluacin con las consiguiente
disminucin de la calidad de las restantes acciones de campo; los
racionamientos se paralizaron en varias oportunidades por retraso de
los aportes de UNIFEC, adems de que slo se pudo ejecutar el 81%
de los racionamientos necesarios.
En el perodo 1974 - 1981 el deterioro se acentu porque a las
dificultades ya descritas, se agregan: el retiro de UNICEF del "Plan
Tripartito..."; la virtual desaparicin del Programa Antimalrico, al
integrarse sus recursos de todo tipo a los servicios Generales de
Salud que dispusieron de stos de acuerdo a sus necesidades
apremiantes; el equipo de malarilogos del Nivel Central qued
reducido a unas pocas personas, agrupados en Unidades
de Enfermedades Metaxnicas de la Direccin de epidemiologa, sin
funciones claras.
Las tasas de morbilidad malrica crecieron sucesivamente entre 1957
y 1963, coincidiendo con el buen trabajo realizado por un Programa
Antimalrico fuerte; se mantuvieron estacionarias entre 1963 y 1968
pareciendo reflejar la aparicin de los primeros factores negativos, y
demostrando tendencia claramente a partir de 1969,como
consecuencia de la serie de problemas de tipo financiero y
administrativo, que a partir de esa fecha dejaron el Programa.
En el perodo 1978 - 1981 las tasas de morbilidad registradas
anualmente muestran una tendencia engaosamente decreciente,
originado por el subregistro de casos. Es probable, por el contrario,
que la curva de morbilidad haya continuado incrementndose, tal
como se expresa con la lnea discontinua, segn extrapolaciones

nmero anual de casos, que para un perodo de 5 aos se hizo en

1976, tomando como base la coyuntura observada entonces, que lejos
de mejorar se fue acentuando con el tiempo.
Los ltimos 3 aos slo se encontraron infecciones nativas por P.
falciparum en el Departamento de Loreto. Las infecciones registradas
en el Departamento de Lima correspondieron a casos importados. Las
infecciones por P. malarie, al parecer tienden a dispersarse.
DIAGNOSTICO
Comienzo y desarrollo de la enfermedad. Los fenmenos prodrmicos
en el paludismo son, en general, poco acusados: debilidad,
quebrantamiento, cefalalgia. En los enfermos que han tenido ya
algunos accesos febriles y que se encuentra en el perodo de latencia
entre dos accesos, la vspera o pocas horas antes del acceso febril, se
observa malestar, sensacin de cansancio, sequedad de boca, dolores
articulares y, a veces, ligeros escalofros.
El acceso de fiebre terciana y cuarentena se inicia, corrientemente,
con un escalofris estremecedor. Durante el acceso, la temperatura se
eleva hasta 38 , el pulso es frecuente, a veces tenso; en algunos
casos aparecen vmitos.
En el paludismo tropical es caracterstica, desde el mismo comienzo,
la aparicin de dolores musculares, intensa cefalalgia, sntomas
nerviosos generales, nuseas, vmitos y, en ocasiones, diarrea.
Falta por completo el gran escalofro inicial o se observa solamente
ligeros resfros.
El perodo febril se caracteriza por su diversa asociacin que oscila
entre unas horas, hasta 12 - 24 y ms. En pleno acceso el
estado general del enfermo empeora notablemente: est excitado, se
agita en la cama, tiene el rostro enrojecido y presenta disnea.
Un sntoma caracterstico, que se encuentra con relativa frecuencia y
que demuestra la afeccin del sistema nervioso central, son los
vmitos, lo que da lugar a que, con frecuencia, el paludismo se
diagnostique, equivocadamente, de toxiinfeccin aguda, colecistitis,
gastritis y otras enfermedades. En algunos casos, se observan
trastornos intestinales agudos, urticaria y fenmenos colaptoides,
acompaados de cianosis.

La temperatura se eleva hasta 40 - 41 . La lengua est saburrosa e

hinchada. La piel seca y enrojecida (en los casos de paludismo
prolongados, la piel, durante el acceso se mantiene plida con tinte
ictrico).
El pulso es frecuente (100 - 110), blanco y, en ocasiones dicrtico. La
tensin arterial mxima desciende hasta 80 - 90 mm. Los tonos
cardacos estn apagados, percibindose, a veces, un soplo sistlico
en el vrtice y el base del corazn.
Durante el perodo febril se observa la eliminacin de una cantidad
reducida de orina concentrada. Se debe considerar como un sntoma
frecuente del acceso paldico, el delirio, a veces, las convulsiones y la
prdida del conocimiento .
En casos de paludismo tropical el aumento de tamao del bazo se
percibe ms tarde, que en los casos de formas terciana y cuartana. El
bazo en el paludismo se distingue por su dura consistencia y
dolorabilidad.
El paludismo se diferencia, adems, de la gran mayora de las
infecciones por un importante sntoma: la aparicin de anemia,
despus de repetidos accesos febriles.
El ciclo endgeno de desarrollo del agente etiolgico de la forma
terciana de paludismo - P.vivax dura 48 horas. Se comprende que, en
los casos tpicos, el acceso debe repetirse en das alternos: el perodo
de salida de los merozoitos desde los eritrocitos, que se destruyen, al
plasma, coincide con la iniciacin del escalofro; el perodo de
formacin de los anillos y de los esquizontes semimaduros,
corresponden al momento en que hay temperatura elevada; los
estadios ulteriores de maduracin de los trofozoitos se desarrollan en
el perodo de apirexia.
TRATAMIENTO
En el manejo del paciente con malaria se suelen cometer dos grandes
errores: retardo en el diagnstico, y tratamiento inapropiado o
excesivo. La clave ms importante para el diagnstico es el
antecedente de haber viajado a un rea endmica.

La malaria humana en el Per es causada mayoritariamente por

Plasmodium vivax, ocasionalmente - en ciertas reas - por
Plasmodium lamarie y, excepcionalmente, por Plasmodium falciparum.
Las caractersticas de estas tres especies en el hospedador humano.
El perodo de prevalencia corresponde al intervalo transcurrido entre el
inculo infeccioso y la aparicin de los primeros estadios eritrocitarios,
mientras que al intervalo que media hasta la presentacin de los
primeros sntomas se le denomina perodo de incubacin.
Este ltimo suele ser una semana ms prolongada que el anterior,
tiempo, requerido para la sincronizacin de las esquizogonias
eritricitarias. El perodo intercritico es el tiempo transcurrido entre la
presentacin de los ataques o accesos clsicos,y corresponden
matemticamente al tiempo requerido para que cada especie de
Plasmodium complete su esquizogonia eritrocitaria y se produzca la
liberacin de los nuevos merozoitos. En condiciones naturales, sin
mediar quimioterapia alguna y en funcin exclusivamente de la
respuesta
inmune,
la
infeccin
malrica
puede
durar
perodos variables de tiempo, en cuyo lapso se puede producir las
recurrencias.
Estas caractersticas aunadas al potencial de invasin sobre eritrocitos
en cualquier estadio de maduracin, hacen el Plasmodium falciparum
la especie ms "agresiva".
Por su parte, el Plasmodium malariae resulta la especie de desarrollo
menos veloz, la que tienen predileccin por los eritrocitos maduros. Se
producen recurrecnias por persistencia de estadios eritrocitarios
exlusivamente, a lo que algunos autores denominan recrudescencias.
Por su parte en la malaria por P. vivax las recurrencias se producen a
partir de estadios pre o exoeritrocitarios que persisten en estado
quiescente.
Conviene recordar que no slo se adquiere malaria por picadura de
mosquitos del gnero Anopheles. Otra forma de transmisin, a tenerse
en cuenta en la practica clnica, es la parenteral, sea por transfusin o
por simple inocualcin accidental.
En reas endmicas, el paludismo de primoinfeccin afecta
fundamentalmente a nios y adolescentes. este se caracteriza por la

presencia secuencial de la triada escalofrio, fiebre y dsudoracin, con

duracin de hasta horas en su priemra fase y de hasta cuatro en las
dos ltimas. Dado que los ataques por P.vivax y P. falciparum se
repiten cada tercer da, cada 48 horas, el cuadro ha sido denominada
terciana, berigna y maligama, respectivamente.
La reproduccin cada cuarto da, cada 72 horas, de los ataques de
P.malariae, caracteriza a esta malaria como cuartana. La anemia es
uno de los signos cardinales siendo su origen multifactorial. El
diagnostico de malaria es esencialmente parasitolgico. Ante la
sospecha clnica se debe hacer frotis y gota gruesa de sangre
perifrica.
Si
el
examen
inicial
resulta
negativo,
el procedimiento deber repetirse cada pocas horas hasta establecer
el diagnstico o excluirlo de modo razonable.
La malaria es una de las pocas enfermedades en que se puede
determinar la concentracin de los organismos en la sangre perifrica.
La tcnica ms precisa consiste en contar los parsitos directamente
usando un volumen medido de sangre extendido como gota gruesa
sobre un rea medida de la lmina, utilizando una rejilla calibrada en el
ocular.
La tcnica ms sencilla consiste en contar los parsitos en relacin
con el nmero de leucocitos observados en la gota gruesa,
determinando por separado el recuento absoluto de leucocitos o
asumiendo una cuenta arbitraria , como 8,000/mm.
Las
pruebas
serologas,
trtese
de
hemaglutinacin,
inmunofliorescencia
o
ELISa,
son
muy
tiles
en la
investigacin seropidemiolgica y en el despistaje rpido de donantes
de sangres, pero rara vez en diagnsticos clnicos.
Las drogas ms empleadas en el tratamiento especfico de la malaria
y su accin sobre cada estadio parasitario, segn se trate de
P.falciparum o de otras especies.
La quinina tiene presentacin oral, como sulfato , y parenteral, como
diclorhidroto; su uso ha vuelto a incentivar a raiz de la emergencia de
cepas de P.falciparum resistentes a la cloroquina. La mepacrina es un
compuesto acridnico, considerado un buen sustituto de la quinina,
pero es enefectivo para las cepas de P.falciparum resistentes a
cloroquina.

Las 4-aminoquinolinas incluyen a la cloroquina y al clorhidrato de

amodiquina. La coroquina est disponible en sus sales de fosfato y
sulfato, tanto para uso oral como parental. Los anhibidores de la
stesis de cido flico (sulfas y sulfonas) y el cido folnico
(pirimetamina y proguantil-cicloguanil) se presentan en separados
individuos como en combinaciones, radicando se mayor utilidad en la
profilaxis que en el tratamiento de la malaria.
Por otro lado debemos recalcar que el tratamiento radical de P. vivax y,
posiblemente, P.malariae exige terapia combinada de 4 y 8aminoquinolinas. Lo recomendado es administrar cloroquina base en
una dois total de 1.5 g. para adultos o de 2.5 mg/kg para nios, en el
lapso de 3 das, y, simultnea o secuencialmente, primaquina en dosis
de 15 mg diarios para adultos, o de 0.3 mg/kg/da para nios mayores
de 6 meses, por 14 das.
La cura radical de P.falciparum sensible a la cloroquina se consigue
exclusivamente con coroquina. Debido a que sta no es gameticida
efectiva del P.falciparum, para evitar que el enfermo se convierta en
reservorio de la infeccin, se reconcomiendo dar el primer da una
dosis nica de primaquina, de 45 mg para adultos y proporcional para
nios.
El manejo de estos pacientes requiere de supervisin continua de
preferencia en unidades de cuidado intensivo, con vigilancia estrecha
de las funciones vitales, del equilibrio hidrosalino, gases arteriales,
funciones hepticas renal, variables hematolgicas y de coagulacin,
as como de las cuentas parasitarias.
La profilaxis de malaria significa proteccin completa contra todos los
estadios del ciclo vital del parsito en el humano, incluido el
esporozoito.
No existiendo al momento drogas capaces de matar a los
esporozoitos, se entiende que an no es factible una verdadera
profilaxis contra malaria.
En infecciones por P. falciparum, el uso de proguanil o pirimetamina
puede erradicar la fase preeritroctica del parsito en el hepatocito; a
sta se le ha denominado "profilaxis casual". La erradicacin de los
estadios eritrocitarios del parsito antes que produzcan sntomas

clnicos, se conoce como "profilaxis supresora" y se consigue con el

uso de cualquier esquizonticida eritrocitario.
En nuestro medio, lo remendado es la administracin de cloroquina
base 300 mg para adultos o 0.5 mg/kg para nios, una vez por
semana desde poco antes hasta 4 semanas despus de
la exposicin en un rea endmica. La prevencin completa de P.
vivax y, posiblemente, P. malariae incluye la administracin de
primaquina, para adultos, en dosis de 45 mg/semanas durante el
mismo lapso o de 15mg/da por 14 das al cesar la exposicin, y en
dosis equivalentes para nios.

CONCLUSIN
En conclusin, la Malarie en el Per es una enfermedad que desde
hace aos se incrementa y extiende, pero la transmisin puede ser
interrumpida en el 86% del rea inicialmente malrica, mediante
racionamientos intradomiciliarios con insecticidas de accin residual,
incluso DDt; y en el 14% restante de dicho territorio puede ser
controlada en niveles aceptables, combinando 2 ms mtodos
de control.
El xito del Programa Antimalrico debe basarse en: un indesmayable
apoyo financiero y en una organizacin gil y elstica; aparte, claro
est, de una clara definicin de objetivos, etapas y calendarios, as
como una adecuada seleccin de estrategias y mtodos de control,
que pueden variar de una regin a otra.
Con este trabajo conseguimos agrandar nuestros conocimientos en
relacin a la enfermedad Malria

Los conocimientos se relacionan directo con la carrera de la medicina

siendo que en nuestra carrera encontraremos muchos casos de
personas con esta enfermedad e entonces seremos los responsables
por los diagnsticos, indicaciones de medicamentos e posterior
tratamiento e acompaamiento.

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