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FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN Y ACEPTACIN DE LAS CONDICIONES DEL CONCURSO

PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2015

AGRUPACIONES
Carrera 8 # 9 - 83 Conmutador 3274850 EXT. 567, 609, 625
Los datos diligenciados en este formato sern usados con fines estadsticos y de anlisis de informacin.
PGINA 1 DE 3

El formulario debe entregarse completo (no debe faltar ninguna hoja) y totalmente diligenciado en los campos obligatorios dado que con este documento el concursante
acepta y se obliga plenamente a cumplir con las condiciones y requisitos del concurso establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.
No modifique los campos sugeridos en este formulario.
Antes de diligenciar este formulario debe revisar los requisitos y las condiciones del concurso establecidas en la cartilla.
Tenga en cuenta que los campos sealados con asterisco (*) son de obligatorio diligenciamiento.
El formulario debe ir firmado por el representante y por todos (as) los (as) integrantes de la propuesta, no hacerlo implicar clasificar la propuesta como
RECHAZADA. En caso que en la propuesta participen menores de edad, deber firmar el formulario su representante (padres, acudiente o tutor).

Informacin del concurso al cual se inscribe


1. Nombre del concurso:*

Becas ciudadanas juveniles locales.

2. Categora (si aplica):

Linea A: Iniciativas nuevas de incidencia juvenil en el territorio para la paz.

3. Nombre de la propuesta que presenta:*

El arte es un arma cargada de futuro

4. Seudnimo (si aplica):

Informacin de la agrupacin
5. Nombre de la agrupacin:*

Colectivo Lapices

6. Correo electrnico:*

colectivo.lapices.01@gmail.com
7a. Twitter (si aplica):

7. Facebook (si aplica):


8. Pgina web, vnculo o blog (si aplica):

Informacin del representante de la agrupacin


9. Nombres y apellidos:*

Jose Correa

10. Documento de identidad:*

C.C. X

C.E.

11. Fecha de nacimiento:*

Da

Mes Enero

Hombre

12. Sexo:* Mujer


Intersexual

12

PAS

10a. Nmero de identificacin:*

1147687895

Ao 1995

20

13. Pas de nacimiento:*

Colombia

14. Ciudad y/o municipio de nacimiento:

Bogota

15. Ciudad y/o municipio de residencia:

Bogota

11a. Edad:*

16. Localidad del lugar de residencia:

Kennedy

17. Unidad de Planeacin Zonal (UPZ) del lugar de residencia:

Ciudada Kennedy Central

18. Direccin de residencia:*

cll 36 sur N 73 D 23

19. Estrato del lugar de residencia:*

20. Telfono fijo y/o celular:

3219876549

21. Correo electrnico:*

alguiendel95@gmail.com

Ns/Nr

22. Seale con una X si pertenece a alguno de estos grupos: (puede escoger ms de una opcin)
Pueblos Raizales

Comunidad rural y campesina

Personas con discapacidad

Afrodescendientes, negritudes y palenque

LGTBI

Vctimas

Pueblo Rom-gitanos

Mujeres

Ninguno

Pueblos Indgenas

Artesanos/as

Informacin adicional
23. Desde 2012 cuntas veces ha participado en los concursos del Programa Distrital de Estmulos? (marque con una X la opcin quecorresponda)
Esta es la primera vez

Ns/Nr

24. Desde 2012 cuntas veces ha participado en este concurso? (marque con una X la opcin que corresponda)
Esta es la primera vez

Ns/Nr

CONTINA EN LA SIGUIENTE PGINA

Pgina 1

FORMULARIO NICO DE INSCRIPCIN Y ACEPTACIN DE LAS CONDICIONES DEL CONCURSO


PROGRAMA DISTRITAL DE ESTMULOS 2015

AGRUPACIONES
Carrera 8 # 9 - 83 Conmutador 3274850 EXT. 567, 609, 625
PGINA 2 DE 3

25. Indique por cul medio se enter de la convocatoria: (puede escoger ms de una opcin)
Radio

Twitter

Televisin

Paginas institucionales X

Prensa

Otras pginas

Volantes, carteles

Correo electrnico

Su lugar de estudio o trabajo

You tube

Otro ciudadano X
Facebook

GRACIAS
Firma y declaracin de conocimiento
Los abajo firmantes, mayores de edad, identificados como aparece al pie de nuestros nombres y firmas, manifestamos nuestra intencin de conformar
Colectivo Lapices
la agrupacin denominada ______________________________________________________________________________
, con el fin de participar
en el presente concurso.
Que en la condicin antes mencionada nos adherimos a los trminos establecidos y en consecuencia nos comprometemos de manera solidaria a
cumplir con todos los trminos, requisitos, condiciones, deberes y obligaciones consignados en la cartilla del concurso, que se deriven de nuestra
participacin, respecto de los cuales declaramos con la suscripcin de este documento que conocemos, entendemos y aceptamos ntegramente,
incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor; y que los datos consignados en este formulario y sus
respectivos soportes anexos son veraces y autnticos.
Jose Correa
Que designamos al/la seor/a ____________________________________________________________________,
mayor de edad, identificado/a con
cedula de ciudadana
1147687895
tipo de documento: ___________________
No. ________________
para que nos represente en todas las actuaciones que se deriven de nuestra
participacin en el concurso, como para suscribir los documentos derivados de la presentacin de nuestra propuesta.

El representante ser el nico vocero de la agrupacin ante la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte, por tal razn, queda expresa y
ampliamente facultado para notificarse en nombre de la agrupacin, radicar comunicaciones referentes con el desarrollo y ejecucin de la propuesta,
interponer recursos, recibir el estmulo en nombre de la agrupacin, renunciar a ste y hacer todas las gestiones y trmites que demande el proceso de
seleccin y la ejecucin de la propuesta.
Manifestamos que eximimos de cualquier responsabilidad a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte, de cualquier tipo de accin
adelantada por terceros en su contra, derivada de la ejecucin o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta.
Manifestamos que en caso de renuncia al estmulo, declinacin o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta, se reintegrar toda suma de dinero
que sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones,y plizas (si aplica)y/o subrogado pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero,
sin perjuicio de las acciones judiciales que pueda iniciar la entidad responsable del concurso.
Del mismo modo, manifestamos que en caso de que nuestra propuesta sea seleccionada como ganadora y se presente una causal de incompatibilidad
o inhabilidad sobreviniente la informaremos de inmediato a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte.
En caso de que nuestra propuesta no sea seleccionada como ganadora y no sea reclamada dentro del tiempo establecido en el cronograma de la
cartilla para tal fin, autorizamos a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte para que destruya la propuesta, sus copias y los documentos
utilizados para la inscripcin, una vez vencido el trmino establecido para su retiro.
Autorizamos a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte y a sus entidades adscritas a ingresar, utilizar o reproducir la informacin
contenida en este documento, en el Sistema de Informacin Sectorial, Cultura, Recreacin y Deporte, a travs de diferentes medios, para los fines
estrictos del concurso y para la elaboracin de informes y reportes estadsticos, publicaciones impresas y digitales que pretendan recuperar,
salvaguardar y difundir la memoria de las propuestas presentadas que se consideren necesarias.
Ser obligacin del concursante, mantener a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte libre de cualquier dao o perjuicio originado en
reclamaciones de terceros y que se deriven de sus actuaciones o de sus subcontratistas o dependientes, as como de los desacuerdos y diferencias
entre los integrantes de la agrupacin en caso de que existan.
Adicionalmente, para efectos del tratamiento de los datos personales recolectados con anterioridad a la entrada en vigencia del Decreto 1377 de 2013,
reglamentario de la Ley 1581 de 2012; autorizamos a la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte como responsable de los datos
personales obtenidos a travs del presente formulario para recolectar, transferir, almacenar, usar, circular, suprimir, compartir, actualizar y transmitir lo
relacionado con el tratamiento de los datos personales y el ejercicio de los derechos mencionados en esta Ley.
El alcance de la autorizacin comprende la facultad para que la Secretara Distrital de Cultura, Recreacin y Deporte, enve mensajes con contenidos
institucionales, notificaciones y dems informacin relativa a la Entidad, a travs de correo electrnico o mensajes de texto al telfono mvil, de
conformidad con los trminos establecidos en los artculos 53 y 54 de la Ley 1437 de 2011.
CONTINA EN LA SIGUIENTE PGINA

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Adicionalmente, y de conformidad con el artculo 56 de la Ley 1437 de 2011 por la cual se expide el CDIGO DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO y de lo CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO autorizo la notificacin electrnica de todos los actos que me deban ser
alguiendel95@gmail.com
notificados con ocasin del presente concurso, en el siguiente correo electrnico: _____________________________________.
Lo anterior sin perjuicio de los mecanismos correspondientes que se empleen para el desarrollo del concurso.
Con la firma del representante de la agrupacin, aceptamos y nos obligamos plenamente a cumplir con las condiciones de este concurso las cuales se
encuentran establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.

Se firma a los

19 dias

del mes de

de

Marzo

Firma del representante de la agrupacin:


Nombre del representante de la agrupacin:

Jose Correa

Tipo y nmero de identificacin:

C.C. 1147687895

Pgina 3

2015

Tabla integrantes agrupacin


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Tenga en cuenta que los menores de edad deben incluir informacin de sus representantes (padre, madre, acudiente o tutor).
Sexo

Nombres y apellidos (los menores de


edad deben incluir el nombre de su
representante haciendo la respectiva
aclaracin).

Tipo y nmero de documento de


Fecha de
identidad (los menores de edad deben
incluir el nmero de identificacin de su nacimiento
(dd/mm/aaaa)
representante).

Edad

Ronald kewin zambrano

1024515707

05/03/1990

25 x

Colombia Bogoota

Bogota Santafe 1

carrera 4 # 32 -65

Muoz Socha Juan Diego

1019041024

15/01/1990

25 x

Colombia Bogota

Bogota suba

calle 136 a # 112 -25

Jose Daniel Carrillo Albarracin

1032450275

08/01/93

22 x

Colombia Bogota

Bogota

Ciudad Bolivar

Calle 69 A SUR 18C - 62

Jos Correa 1147687895

Colombia Bogota

Bogota

Ciudad Kennedy Central

No.

Pas y ciudad de
nacimiento

Ciudad y/o
municipio de
residencia

9
Nota: si requiere adicionar ms integrantes a la propuesta imprima nuevamente esta hoja

Pgina 4

Localidad de
residencia

Estrato de
residencia

Direccin de
residencia

Tabla integrantes agrupacin


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Tenga en cuenta las siguientes abreviaciones para seleccionar los grupos poblacionales a los que pertenece: pueblo Raizal (RA); pueblo Rrom/Gitano (RO); Comunidad Rural y
Campesina (CRC); Comunidad de Lesbianas, Gays, Bisexuales, Transgeneristas e Intersexuales (LGBTI); Pueblos Indgenas (PI); personas en condicin de discapacidad (PD); Mujeres
(M); Artesanos (A); Afrodescendientes, negritudes y palenque (ANP); Vctimas (V); Ninguno (N).
No.

Unidad de
Planeacin
Zonal

Telfono fijo y/o


celular

Seale con un X si pertenece a alguno de estos grupos


poblacionales

Correo electrnico
RA

RO CRC

LGBTI

PI

PD

ANP

Indique la funcin que


desempear en la
propuesta

9
Nota: si requiere adicionar ms integrantes a la propuesta imprima nuevamente esta hoja

Pgina 5

Firma del integrante