CORRECCIN ORTODONTICA DE LA TRANSPOSICIN DE UN CANINO
MAXILAR Y PRIMER PREMOLAR EN LA DENTICIN PERMANENTE
La paciente era una nia japonesa de 16 aos de edad, cuyas quejas principales fueron el apiamiento y la transposicin del canino superior y el primer premolar. La cantidad de remodelacin postoperatoria fue estimada para las superficies oclusales de los dientes. Sin embargo, el paciente no desea tener sus dientes reducido en la remodelacin o tener materiales compuestos para camuflaje restaurativo. Ella desea la alineacin de los dientes intra-arco , sus dientes transpuestos se corrigieron sin extraccin de los primeros premolares . La tomografa computarizada de haz cnico se utiliz para obtener informacin ms detallada acerca de la transposicin, y se examin la direccin del movimiento de los dientes. Aunque la duracin del tratamiento fue de largo, tanto las coronas y las races de los dientes transpuestos fueron alineados correctamente. (Am J Orthod dentofacial Orthop 2012; 142: 524-33) Transposicin de los dientes se define como un intercambio de posicin de 2 dientes en el arco dental, y su incidencia es relativamente rara .La transposicin del canino superior y primera premolar se describe con mayor frecuencia en la literatura, seguido de la transposicin del incisivo lateral superior con el canino. Transposiciones unilaterales han sido reportados con ms frecuencia que las transposiciones bilaterales, y el lado izquierdo ha sido ms frecuentemente implicado que la Transposicin del lado derecho, puede ser completa o incompleta. En una transposicin completa, tanto las coronas y las races de los dientes afectados se encuentran en posiciones transpuestas. En una transposicin incompleta, las coronas pueden transponerse, pero los pices radiculares an permanecen en sus posiciones normales. Hay varios factores que deben ser considerados al hacer un plan de tratamiento de ortodoncia para dientes transpuestos. En el tratamiento con extraccin, muchos pacientes son tratados por la extraccin de cualquiera de las piezas dentarias . En el tratamiento sin extracciones, los pacientes se someten a la alineacin de los dientes en sus posiciones normales o en sus posiciones transpuestas. Sea cual sea el tratamiento se debe de tomar en cuenta, varios factores (posiciones de las coronas y races, encas de los dientes transpuestas, riesgo de caries, y la duracin del tratamiento) se deben considerar al hacer un plan de tratamiento de ortodoncia para dientes transpuestas. Este caso demuestra la alineacin exitosa de un canino superior completa y primera transposicin premolar en sus posiciones normales con el tratamiento sin extracciones. Los buenos resultados se han mantenido durante 2 aos despus del tratamiento activo de ortodoncia. DIAGNSTICO Y ETIOLOGA La paciente era una nia japonesa de 16 aos de edad. Sus principales quejas eran el apiamiento y transposicin del canino superior derecho y el primer
premolar. Ella no tena antecedentes de ortodoncia. Las fotografas faciales de
pre-tratamiento mostraron un patrn facial simtrico con un perfil recto. El examen intraoral mostr una relacin molar clase III de Angle bilateralmente. Todos los dientes permanentes se encuentran en erupcin, y se observo la persistencia del canino maxilar temporal derecho. El canino maxilar permanente derecho haba erupcionado en una posicin ectpica entre los 2 premolares. El primer premolar maxilar derecho estaba en mordida en tijera. Las discrepancias de longitud de arco fueron -4,3 mm en el arco superior y -1,9 mm en el arco mandibular. Tena 13,0 mm de resalte y 12,0 mm de sobremordida. Ambas lneas medias maxilares y mandibulares dental casi coincidieron con la lnea media facial (figuras 1 y 2). En el examen radiogrfico, la raz del canino temporal maxilar derecho estaba mayormente reabsorbida, y tanto las coronas y las races se transpuestas (figura 3). Las tomografas dentales computarizadas mostraron que la raz del canino derecho estaba entre los premolares, y la raz del primer premolar estaba cerca de la corona del canino pero no reabsorbido (figura 4). Canino superior y primera premolar es el tipo ms frecuente de transposicin. Se han propuesto varias etiologas de la transposicin: origen gentico, el traumatico, el intercambio de la posicin de los brotes de dientes en desarrollo, la falta de reabsorcin radicular canino, prdida temprana de los dientes de leche, y la retencin prolongada de los dientes de leche. Debido a la alta incidencia de los caninos deciduos retenidos asociados con las transposiciones de dientes, algunos autores han informado de que los dientes de leche son el factor etiolgico principal de esta anomala. En este paciente, una posible etiologa de la transposicin es el canino temporal retenido. En la radiografa cefalomtrica lateral, el maxilar superior se coloca por detrs, y la mandbula se coloca normalmente en relacin con los estndares japoneses (SNA, 78,2 ; SNB, 76.7 ; ANB, 1.5). El paciente tena una relacin esqueltica Clase III. La inclinacin de los incisivos superiores era normal, pero los incisivos inferiores mostr una inclinacin lingual (Fig 5, Tabla). A partir de estos hallazgos, el paciente fue diagnosticado con una maloclusin clase III de Angle con apiamiento y la transposicin del canino superior derecho y el primer premolar OBJETIVOS DE TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son corregir la transposicin, establecer el orden natural del diente mediante la extraccin del canino temporal maxilar derecho sin extraccin del diente transpuesto, establecer una clase funcional I molar y canina, relacin con las lneas medias dentales coincidentes, crear sobremordida ideal y resalte, y corregir la inclinacin lingual de los incisivos.
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Se consideraron las siguientes alternativas para los dientes transpuestas:
(1) la extraccin de todos los primeros premolares, (2) la extraccin del canino superior derecho o primer premolar, (3) el tratamiento sin extracciones y la alineacin de los dientes en el orden transpuesto, y (4 ) Tratamiento sin extracciones y la correccin de la transposicin. Al considerar estas alternativas de tratamiento, los siguientes factores se tuvieron en cuenta. Debido a la apariencia facial era satisfactorio para una joven japonesa, ella no necesitaba retraccin de los labios. El tratamiento con la extraccin de los 4 primeros premolares habra requerido extensa linguoinclination de los incisivos maxilares y mandibulares, o que hubiera requerido un extenso movimiento mesial de los molares. Adems, si bien el primer premolar superior derecho o el canino se haban extrado, el arco dental se habra vuelto asimtric, y la mecnica de tratamiento se habra convertido en difcil. Por lo tanto, evaluamos cmo los dientes transpuestas podran ser alineados sin extracciones dentales. Debido a que tanto la corona y la raz se incorporaron en el maxilar derecho primer premolar y canino, la alineacin de los dientes en el orden transpuesto probablemente habra requerido un tiempo de tratamiento ms corto que la correccin de la transposicin. Correccin de una transposicin representa un alto riesgo de daar los dientes o las estructuras de soporte. De este modo, la alineacin de los dientes afectados en sus posiciones transpuestas pareca ser la mejor alternativa, pero el paciente deseaba la alineacin de los dientes en sus posiciones correctas. La tomografa dental computarizada mostr que las races de los dientes fueron transpuestas en estrecha proximidad, pero no se observ resorcin radicular. A partir de un modelo de configuracin de diagnstico (figura 6), si los dientes tenan que haber sido alineado en sus posiciones transpuestas, extensa remodelacin y restauracin de camuflaje podran haber sido requiredas .6 Decidimos intentar tratamiento sin extraccin del diente transpuesto y con la correccin de la transposicin para lograr una clase funcional Yo canino y relacin molar. PROGRESO DEL TRATAMIENTO Despus que se extrajo el canino maxilar temporal derecho, un arco transpalatino y un arco lingual se colocaron en el maxilar superior como anclaje. La primera premolar superior derecho se prolong con una cadena elstica en una direccin palatal con una rotacin mesial intencional (Fig 7). El ancho de la raz mesiodistal del primer premolar superior era ms estrecho que su dimetro bucolingual. Por lo tanto, mesial rotbamos la primera premolar para evitar su contacto con la raz canina. Adems, el canino fue traccionado con una cadena elstica hacia un gancho bucal extendido fuera del arco
lingual. La relacin de posicin entre el canino y el primer premolar mejor
despus de 3 meses de tratamiento. Por lo tanto, los aparatos de arco de canto (0,018 y 0,025 in) se colocaron en los dientes superiores. El ovimiento mesial del canino superior derecho se inici con la colocacin de un resorte abierto entre el canino y el segundo premolar (Fig 7). El primer premolar se aline en el arco dental, al tiempo que mejora su rotacin (figura 7). A los 16 meses, los aparatos de canto se colocaron en los dientes inferiores. Se consideraron logro de intercuspidacin correcta, ideal y raz con paralelismo. Cuarenta y ocho meses ms tarde, se retiraron todos los aparatos de canto, y colocaron retenedores unidos y retenedores envolventes se fabricaron para mantener la alineacin. RESULTADOS DE TRATAMIENTO Proporciones faciales adecuadas se obtuvieron al final del tratamiento (Fig 8), y los labios superior e inferior tuvieron una posicin ligeramente retrusiva. Las fotografas faciales mostraban una sonrisa agradable. Las coronas y races de los dientes transpuestas se haban corregido y estaban en sus posiciones correctas. Las encas de los dientes transpuestos no mostr signos de inflamacin. La profundidad del surco interproximal era de aproximadamente 2 mm (Figs 8 y 9). Radiogrficamente, paralelismo raz era aceptable. Reabsorcin radicular leve se observ tanto en los dientes transpuestos (figura 10). Una tomografa computarizada mostr resorcin sea triangular en el hueso cortical vestibular del canino superior derecho (figura 11). La superposicin cefalomtrico mostr un patrn de las agujas del reloj de crecimiento rotacin mandibular. Los incisivos superiores inclinados hacia vestibular y incisivos inferiores inclinados hacia lingual en el pretratamiento se mejoraron (cuadro, figuras 12 y 13). Se logr una buena oclusin. Estos resultados se han mantenido durante 2 aos despus del tratamiento activo. Una tomografa computarizada mostr que se reestructur parte del hueso cortical, y se observ un contorno cortical normal (figuras 14 y 15). DISCUSIN En general, 2 alternativas de tratamiento se consideraron con extracciones de los dientes 3,4 transpuesto: alineacin de los dientes en sus posiciones transpuestos. y el movimiento dental ortodncico a la posicin intramaxilares correcta. Muchos informes discuten las mejoras de los dientes transpuestos ortodonticamente .7-12 El tratamiento implica la alineacin en las posiciones 3,13,14 o extraccin de 1 diente o ambos dientes transpuesto, seguido por la correccin de ortodontica. 15-17 Las desventajas de la alineacin de los dientes en el orden transpuesto son problemas estticos y funcionales. Si el canino y el primer premolar derecho haban sido alineados en sus posiciones transpuestas, el modelo de configuracin de diagnstico indica que el primer premolar derecho habra requerido la remodelacin de su superficie oclusal y
camuflaje restaurador de su pequea cspide bucal con materials.18
compuestos As, la esttica podra haber sido comprometida. Sin embargo, debido a la cspide vestibular del primer premolar era pequea, el tratamiento de camuflaje restaurativa se habra requerido mediante el uso de materiales compuestos. Adems, se pensaba que la cspide lingual obstaculizado el movimiento lateral de la mandbula, y la reduccin de la cspide lingual habra sido necesario. Hubo un riesgo de pulpectoma, porque habra sido necesario cambiar la forma de ya sea el primer contorno premolar sobre un rea amplia o realizar el tratamiento prtesis de corona. Las desventajas de intentar corregir los dientes transpuestos son el riesgo potencial de dao a las races o las estructuras de soporte, o el tratamiento potencialmente prolongado. Haba algunas desventajas en ambos planes de tratamiento, pero la opcin de ortodoncia para la transposicin fue seleccionado debido a los deseos de la paciente y su familia. Las radiografas panormicas, periapicales y oclusales habra sido til para confirmar la posicin de la raz, pero decidimos tomar una tomografa dental computarizada para de evaluar mejor las posiciones del canino y el premolar. La tomografa dental computarizada es til en un examen detallado de la posicin de los dientes impactados y transpuestas, esta permite a los dentistas obtener informacin en 3 dimensiones sin exponer a los pacientes a altos niveles de radiacin de la tomografa computarizada mdica scans.19,20 El tomgrafo computado dental no mostr contacto de las races entre el canino y el primer premolar ni reabsorcin radicular. Se pensaba que el desplazamiento adecuado era posible si nos fijamos en la direccin del movimiento de las races de los dientes. El maxilar derecho primer premolar se mueve en una direccin palatina con el acompaamiento de rotacin mesial. se cree que se ha evitado el contacto de las races en el momento de la deriva mesial canino, porque el ancho mesiodistal raz del premolar era ms estrecho que su dimetro bucolingual. Deslizamiento mesial se realiz inicialmente para evitar inflexin lingual de la raz canino tanto como sea posible. Estos procedimientos parecan producir condiciones favorables para minimizar el riesgo de contacto de las races durante el movimiento dental. Sin embargo, se necesitaba un tiempo de tratamiento largo para controlar el movimiento distal de la derecha de la raz primera premolar del maxilar superior y el par canino superior derecho. Las encas de los dientes transpuestas no mostr signos de inflamacin. La profundidad del surco interproximal era de unos 2 mm. Una tomografa computarizada mostr lresorcin sea alveolar labial despus del tratamiento. Sin embargo, los anlisis mostraron que parte del tejido seo regenerado 2 aos despus del tratamiento. Se cree que han dado lugar a un buen resultado del tratamiento en el que se mantuvo un periodonto sano, ya que el paciente era joven. nosotros pensamos que la edad joven podra haber afectado positivamente la regeneracin de tejidos CONCLUSIONES
Transposiciones dentales pueden ser corregidas mediante ortodoncia. Sin
embargo, la mecnica es compleja, el tiempo de tratamiento es largo, y tejidos dentales puede ser daado. El cumplimiento del paciente, la esttica, la funcin, el riesgo de caries, y la edad todos estos factores deben ser considerados al momento de decidir si el tratamiento de una transposicin debe involucrar extracciones de dientes, la alineacin de los dientes en el orden transpuesto o de correccin de ortodoncia de la transposicin. Un modelo de configuracin de diagnstico y la tomografa computarizada fueron eficaces e importantes en la determinacin del plan de tratamiento adecuado para transpuestos dientes de nuestros pacientes.