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ACTUALIZACIN

Alteraciones del
nivel de conciencia
M.V. Martnez Daz y L. Sez Mndez
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Albacete. Albacete.

Introduccin
Las alteraciones de conciencia figuran entre los problemas
ms frecuentes de la medicina general. En el siguiente captulo hablaremos de la prdida de conciencia transitoria y realizaremos una introduccin de la alteracin del nivel de
conciencia, cuyo grado ms intenso, el coma, ser tratado en
otro artculo.

Concepto
Podemos definir la conciencia como el estado en el que una
persona se da cuenta de s misma y del entorno que le rodea1.
Esto supone que el sujeto est alerta, es decir, despierto, y
con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para
permitirle integrar y responder a los estmulos internos y externos, para procesar la informacin. La conducta consciente tiene 2 componentes: contenido y nivel de consciencia.
Las prdidas transitorias del nivel de conciencia constituyen
un motivo de consulta muy frecuente (hasta un 3% de las
consultas en Urgencias y el 1% de los ingresos hospitalarios).
Las alteraciones en el nivel de conciencia son debidas a una
disfuncin de las estructuras cerebrales responsables de generar y mantener la reaccin de despertar (sustancia reticular ascendente del tronco cerebral, de sus vas de conexin o
de la propia corteza). El deterioro del nivel de consciencia
(coma, estupor y somnolencia) y las alteraciones en su contenido (sndrome confusional), se manifiestan como la incapacidad para pensar de forma coherente, es decir, con la claridad y la rapidez acostumbradas. La valoracin del nivel de
conciencia puede ser2:

Cualitativa
Se valora el nivel de conciencia en funcin de los dos componentes de la misma (la alerta y el contenido). Se definen
diferentes estados:

PUNTOS CLAVE
Concepto. Entendemos por conciencia el estado
en el cual el individuo se da cuenta de s mismo y
del ambiente que le rodea La conciencia tiene
dos componentes, el nivel y el contenido Las
alteraciones en el nivel de conciencia constituyen
un continuo en el que se remarcan 3 estados con
fines descriptivos: somnolencia, estupor y coma.
La confusin se refiere a la alteracin de los
contenidos de la conciencia La clasificacin
del paciente conlleva un alto nivel de subjetividad
por parte del mdico Con frecuencia coexisten
estado confusional y disminucin del nivel de
conciencia.
Etiopatogenia. Las alteraciones del nivel de
conciencia son debidas a una disfuncin de las
estructuras cerebrales responsables de generar y
mantener la reaccin de alerta (localizadas en la
sustancia reticular ascendente del tronco
cerebral) de sus vas de conexin hemisfricas o
de la propia corteza cerebral.
Diagnstico diferencial. En la prdida del nivel de
conciencia el diagnstico diferencial se establece
entre sncope y crisis comicial La mayora de
las casos de estados confusionales y alteracin
del nivel de alerta provienen de encefalopatas
difusas, ya sean txicas, metablicas, infecciosas
o por dficit (isqumica) La lesin estructural
del sistema nervioso central (SNC) sera la
segunda causa, generalmente de una alteracin
de curso subagudo.
Pruebas complementarias. Siempre incluirn
analtica bsica, electrocardiograma y anlisis
toxicolgico El estudio de neuroimagen est
indicado en los casos de focalidad neurolgica y
ante alteracin de causa no filiada El
electroencefalograma (EEG) es til para
diagnosticar la etiologa comicial y otras
encefalopatas difusas.

Somnolencia
Tendencia al sueo con respuesta adecuada a rdenes verbales simples y complejas, as como a estmulos dolorosos. Estado mental y conductual caracterizado por la disminucin
de la comprensin, la coherencia y la capacidad de razonar.
La falta de atencin y la desorientacin son los signos externos que se manifiestan en este estado. Fcil despertar y perodos de alerta durante breves perodos.
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URGENCIAS (I)

Un estadio de mayor arreactividad sera la confusin, estado psquico y conductual en el que hay una reduccin de la
percepcin, el pensamiento, la expresin por medio del lenguaje y las acciones y todas las formas de actividad intelectual
que dependen de una integracin continua de los procesos
mentales.
Estupor
Existe una falta de respuesta a todo tipo de rdenes verbales,
pero presenta una reaccin adecuada a los estmulos dolorosos, acompaada de comportamientos motores que buscan
encontrar los estmulos incmodos y molestos.
Coma profundo
Ausencia de respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, al menos de forma correcta. La somnolencia y el estupor se acompaan normalmente de un cierto grado de confusin.
Esta valoracin tiene un componente importante de subjetividad.

TABLA 1

Escala de Glasgow
Apertura ocular
Espontnea

Ojos abiertos mantenidos

A la llamada

Ojos abiertos a la llamada

Al dolor

Ojos abiertos al dolor

Ausente

Ausencia de respuesta

Desorientacin temporoespacial

Respuesta verbal
Orientado
Desorientado

Habla desordenada o inapropiada Mezcla palabras, sin relacin entre s

Ininteligible

Sonidos incomprensibles, gemidos

Sin respuesta

Sin emisin de sonidos

Protege el dolor con la mano

Retira la extremidad

Retira la extremidad con defensa imprecisa

Flexin anormal

Flexin anormal de la extremidad afecta sola o


acompaada de otra: decorticacin
3

Extensin anormal

Extensin patolgica: descerebracin

No respuesta

Ausencia de respuesta motora

Respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor

El paciente est en coma si la puntuacin es igual o menor de 8

Cuantitativa
Con una escala del nivel de respuesta a diversos estmulos.
De esta manera se obtiene una medida reproducible en posteriores comprobaciones. La ms conocida es la escala de
Glasgow (tabla 1). Tambin nos permite reconocer asimetras
corporales en las respuestas y sospechar por tanto focalidad
neurolgica, lo que traduce dao estructural.
A medida que el estado de confusin empeora, sobrevienen
otras alteraciones mentales globales, entre ellas un deterioro
de la memoria, la percepcin, la comprensin, la resolucin
de problemas, el lenguaje, la praxis, la funcin visuoespacial
y diversos aspectos de la conducta emocional que son atribuibles a regiones concretas del encfalo. En otros casos un
aparente estado de confusin mental puede originarse de un
dficit aislado de funcin mental, como una alteracin del
lenguaje, una prdida de memoria o la falta de apreciacin de
las relaciones espaciales de uno mismo y del entorno (agnosia). La confusin tambin es una caracterstica de la demencia en cuyo caso es crnica. El estado de confusin que se
acompaa de agitacin, alucinaciones, temblor e ilusiones se
denomina delirium.
En crculos psiquitricos el trmino delirium se utiliza a menudo para referirse, aunque de forma imprecisa, a todos los
estados agudos de confusin con enturbiamiento de la consciencia e incoherencia de pensamiento. La confusin y el delirium indican que existe un trastorno del sistema nervioso.
Pueden constituir la primera manifestacin de una lesin
craneoenceflica; una crisis convulsiva; toxicidad farmacolgica; un trastorno metablico debido a insuficiencia heptica, renal, pulmonar o cardaca. Una infeccin generalizada,
meningitis o encefalitis, o una enfermedad demenciante crnica. Aunque tambin pueden aparecer en procesos psicticos y acompaando a emociones intensas en trastornos neurticos. La presentacin clnica de la alteracin del nivel de
conciencia puede ser: aguda, subaguda o crnica. El sndrome confusional agudo (SCA) es un cuadro clnico de instau5586

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TABLA 2

Criterios diagnsticos del sistema de clasificacin de las enfermedades


mentales (DSM-IV) del sndrome confusional agudo
Alteracin de la conciencia

Disminucin de la capacidad de atencin al entorno


Disminucin de la capacidad para centrar, mantener
o dirigir la atencin

Alteracin cognitiva

Dficit de memoria, desorientacin, alteracin del


lenguaje o alteracin de la percepcin no explicada
por demencia previa

Evolucin aguda

De horas a das, con fluctuacin a lo largo del da

Etiologa orgnica

Demostracin en historia, exploracin o pruebas de


laboratorio de ser un efecto directo de:
Una enfermedad mdica o
Intoxicacin por una sustancia, habindose
presentado la alteracin de la conciencia y cognitiva
durante sus efectos, o como consecuencia de su
retirada (abstinencia)

Existe una categora de sndrome confusional de etiologa no filiada cuando no hay


evidencia suficiente para los supuestos etiolgicos anteriores, por ejemplo, sospecha de
alta clnica sin suficiente evidencia de patologa mdica o txica.

racin rpida y potencialmente reversible caracterizado por


alteracin en las funciones cognitivas (nivel de conciencia,
atencin, lenguaje, memoria, percepcin), comportamiento
psicomotor, emocin y ciclo vigilia-sueo. Puede tener un
curso fluctuante. Se considera sinnimo de delirium al estado evolutivo con mayor alteracin del nivel de conciencia o
bien cuando se asocia a hiperactividad simptica (tabla 2).
Causas comunes del SCA son las enfermedades sistmicas
que afectan al cerebro, enfermedades neurolgicas, drogas o
frmacos, por abstinencia o abuso (tabla 3).

Fisiopatologa
Estas capacidades son controladas por ciertas estructuras o
reas del sistema nervioso central (SNC)3. Los ritmos de sue-

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ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA


TABLA 3

TABLA 4

Causas de alteracin del nivel de conciencia segn frecuencia:

Causas de prdida de conciencia transitoria

Ms frecuentes

Menos frecuentes

Disminucin global de la perfusin cerebral

Fiebre

Hemorragia subaracnoidea

Sncopes:

Traumatismo craneoenceflico

Meningoencefalitis

Accidente cerebrovascular

Encefalopata de Wernicke

1. Trastornos del tono vascular: sncope neurocardiognico, hipotensin postural,


hipersensibilidad del seno carotdeo, situacional

Crisis convulsiva

Encefalopata hipertensiva

Hipoglucemia

Neoplasia cerebral

2. Trastornos cardiovasculares: arritmias cardacas (bradiarritmias, taquiarritmias),


embolia pulmonar, hipertensin pulmonar, mixoma auricular, infarto masivo,
miocardiopatas, taponamiento pericrdico, estenosis artica

Intoxicaciones por alcohol y opiceos

Encefalopata urmica

3. Enfermedad cerebrovascular

Cetoacidosis diabtica

Descarga neuronal excesiva

Coma hiperosmolar no cetsico

Crisis epilptica

Sncope vasovagal

Patologa vascular cerebral

Arritmia transitoria

Accidente isqumico transitorio de territorio vertebrobasilar

Hipotensin ortosttica

Hemorragia subaracnoidea

Acidosis lctica

Alteraciones metablicas
Hipoglucemia
Hipoxemia
Anemia

o y vigilia, por tanto la capacidad de despertar, la controla la


formacin reticular activadora ascendente (FRAA), que se localiza en la porcin superior del tronco cerebral. Tiene esta
formacin conexiones aferentes y eferentes con todo el SNC.
Las vas sensitivas y especialmente las del dolor, en su trayecto ascendente, hacen amplios relevos en la FRAA; es gracias a
estas conexiones que cuando estamos dormidos y nos estimulan desde el exterior sea activada la FRAA y ella a su vez active y despierte a todo el cerebro. Que las vas de la sensibilidad
dolorosa sean las que ms conexiones tienen explica que sea el
dolor, entre todas las formas de sensibilidad, el que mayor capacidad activadora tenga sobre la FRAA y por tanto de despertar al dormido, lo que es muy lgico por otra parte. Resumiendo, la FRAA es el despertador o mando on/off del cerebro.
La presencia de conciencia depende del buen funcionamiento
global de ambos hemisferios, sobre todo en su corteza.

Diagnstico diferencial
Prdida de conciencia transitoria
En la prdida de conciencia transitoria el diagnstico suele
ser muy difcil4. Ante un paciente que ha sufrido una prdida transitoria del nivel de conciencia, el diferencial que nos
plantearemos con mayor frecuencia ser entre sncope, con
sus mltiples causas, y crisis epilptica; incluiremos como
menos frecuentes la patologa vascular cerebral (hemorragia
subaracnoidea), trastornos del sueo, psicgenos, alteraciones metablicas o incremento sbito de la presin intracraneal (traumatismo, hidrocefalia intermitente).
Sncope
Es una prdida transitoria de conciencia causada por una disminucin sbita del flujo cerebral, debido a 3 mecanismos
patognicos bsicos5:
Trastornos del tono vascular. Sncope neurocardiognico
(vasovagal y vasodepresor). Se produce por vasodilatacin
en el caso del vasodepresor y bradicardia y vasodilatacin en
el sncope vasovagal. Explican en promedio el 50% de todos

Hipercapnia
Incrementos sbitos de la presin intracraneal
Hidrocefalia aguda intermitente
Traumatismo craneoenceflico
Otras causas
Crisis conversiva
Trastornos del sueo

los casos de sncope. Se sospechar en aquel sncope desencadenado por condiciones de calor ambiental, consumo de
alcohol, dolor intenso, hambre, bipedestacin prolongada y
gran tensin emocional. Normalmente, aunque no siempre,
son precedidos de prdromo (visin borrosa, acufenos, sudoracin y sntomas gastrointestinales), que dura segundos o
minutos. El paciente suele estar de pie, siendo muy improbable su aparicin en sedestacin o decbito. En la exploracin fsica se suele encontrar palidez, sudor fro, hipotensin,
bradicardia o normocardia e hipotona muscular, aunque en
ocasiones se pueden observar espasmos clnicos de breve duracin o hipertona. Si bien la relajacin de esfnteres es ms
tpica de la epilepsia, puede ocurrir con frecuencia en el sncope neurocardiognico. La recuperacin de la consciencia
es precoz y completa, sin perodo postcrtico, aunque la crisis puede recidivar si la persona pasa a posicin de bipedestacin con demasiada rapidez. A pesar de que en ocasiones se
produce asistolia e hipotensin prolongadas, el sncope neurocardiognico suele ser benigno, y slo precisa una valoracin clnica bsica que incluya una analtica y un electrocardiograma (ECG).
Hipotensin postural (ortosttica). Afecta a pacientes
con trastorno crnico de los reflejos vasomotores. Sus causas
son mltiples (tabla 4) El carcter de la crisis difiere poco del
sncope vasovagal. Se considera la causa del sncope en el
30% de los pacientes ancianos.
Hipersensibilidad del seno carotdeo. Afecta predominantemente a varones mayores de 50 aos.
Sncopes de situacin. Diversas actividades conllevan un
episodio sincopal en sujetos predispuestos, como el sncope
tusgeno en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC) o el sncope miccional en ancianos con hiMedicine. 2007;9(87):5585-5591

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URGENCIAS (I)

pertrofia prosttica y obstruccin del cuello vesical. El sncope por deglucin aparece en los trastornos esofgicos, en
especial el espasmo esofgico.
Causas cardiovasculares. En el sncope cardiovascular el
mecanismo que produce el sncope es la cada del gasto cardaco por una arritmia (lo ms frecuente), una obstruccin al
flujo sanguneo (estenosis valvular artica, miocardiopata
hipertrfica) o algn otro proceso que limite la capacidad de
llenado (taponamiento cardaco, miocardiopata restrictiva)
o de vaciado del ventrculo (disfuncin sistlica, infarto agudo de miocardio). El sncope cardiognico se produce repentinamente, aunque puede ir precedido de palpitaciones o
aturdimiento. Se suele acompaar de otros sntomas, como
dolor retroesternal y disnea.
Enfermedad cerebrovascular. La prdida de conciencia como
nico signo en la enfermedad cerebrovascular es excepcional. Los accidentes isqumicos transitorios en territorio vertebrobasilar
pueden cursar con prdida de conciencia transitoria, pero
siempre con dficit neurolgicos residuales tras la recuperacin
del nivel de alerta. La estenosis carotdea bilateral grave tambin puede cursar con sncopes recurrentes. En la migraa basilar puede haber prdida de conciencia asociada a cefalea, siendo un trastorno infrecuente que se presenta en adolescentes.
Crisis epilptica
Es la manifestacin de una actividad cortical excesiva, tanto
motora, como sensorial o psquica, acompaada o no de prdida de consciencia. Se clasifican en generalizadas y focales;
la prdida de la conciencia define a la crisis parcial compleja
y a la generalizada. Suele ser sbita, precedida por el aura, en
el que son frecuentes los automatismos como masticacin a
deglucin, seguida de actividad motora tnica o clnica, perodo de inconsciencia ms prolongado, y con recuperacin
lenta de la conciencia, quedando el paciente en un perodo
postcrtico, de minutos a das de duracin, caracterizado por
la existencia de sndrome confusional, diferencia fundamental con la prdida de conciencia sincopal. Otras diferencias
consisten en que las crisis epilpticas ocurren de forma independiente a la posicin del paciente, son diurnas y nocturnas,
en decbito, aparece contraccin muscular tnica con supraversin ocular de forma inicial, no hay palidez sino enrojecimiento y cianosis facial, y a menudo mordedura del borde lateral de la lengua.
Alteraciones metablicas
Muchas anormalidades metablicas originan disminucin
del nivel de conciencia al interrumpir el aporte de sustratos
energticos (hipoxia, anemia, hipoglucemia, hipoapnia) o alterar la excitabilidad neuronal (medicamentos, drogas y alcohol). Las crisis de ansiedad acompaadas de hiperventilacin
pueden cursar con prdida de conciencia por
hipocapnia, alcalosis, aumento de la resistencia cerebrovascular y disminucin del flujo sanguneo cerebral.
Otras causas
El desvanecimiento histrico, que cursa con frecuencia cardaca, tensin arterial y coloracin normales suele distin5588

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guirse bien del sncope vasodepresor. En los trastornos del


sueo como la narcolepsia aparece somnolencia incontrolable en forma de crisis durante el da.

Criterios clnicos de valoracin


En un episodio transitorio deberemos obtener la certeza de
que ha existido prdida de conciencia y discriminar entre
cuadro benigno y aquel que puede ser debido a patologa potencialmente grave y que necesitar pruebas complementarias o que incluso constituye una urgencia teraputica. La
anamnesis del paciente y testigos incluir los antecedentes
personales (cardiopata, enfermedad neurolgica) y la toma
de medicamentos; las circunstancias: dnde y cundo, en
qu postura y durante qu actividad; la patocronia: instauracin sbita o gradual, existencia de sntomas prodrmicos
como angor o disnea, recuperacin inmediata o por el contrario existencia de sndrome postcrtico; signos y sntomas
concomitantes en la medida de lo posible: movimientos
anormales, hipo o hipertona muscular, sudoracin o cambios en la coloracin y tipo de respiracin. As mismo si ha
sido el primer episodio y si no, la frecuencia de stos y sus
caractersticas. La exploracin fsica incluye la medicin de
la frecuencia cardaca, y de la tensin arterial en decbito supino, con el paciente sentado y en bipedestacin, inmediatamente despus de ponerse de pie y tras haber transcurrido 5
minutos. Igualmente esencial es realizar la exploracin neurolgica completa del paciente en busca de dficit residual
correspondiente a la topografa vertebrobasilar (diplopa,
vrtigo, ataxia o disartria) Hay que explorar soplos cardacos
y carotdeos. En algunas ocasiones, cuando no se llega al
diagnstico, y ante episodios recurrentes estara indicado reproducir las circunstancias en las que se produjo la prdida
de conciencia: por ejemplo, la hiperventilacin en las crisis
de ansiedad o pedir al paciente que realice la maniobra de
Valsalva, que puede reproducir el sntoma en pacientes que
sufrieron isquemia cerebral transitoria o un sncope tusgeno. No est indicado, salvo en casos seleccionados, el masaje del seno carotdeo, ya que es un procedimiento arriesgado que puede causar un accidente isqumico transitorio o
incluso un accidente cerebrovascular (ACV) en sujetos predispuestos6,7.

Pruebas complementarias
Se debe guiar por la anamnesis, intentando delimitar el mecanismo etiopatognico. Se debe de realizar un ECG a todos
los pacientes. El hallazgo de bloqueos AV, de rama, bradicardia, Q-T prolongado o signos de isquemia miocrdica
orientarn hacia un sncope cardaco, pero un ECG normal
no lo excluye. La monitorizacin electrocardiogrfica continua ha demostrado ser til en el diagnstico del 15% de los
pacientes.
Se realizar una analtica bsica en busca de alteraciones
como hiponatremia, hipocalcemia o hipoglucemia y nivel
de hemoglobina. Tambin se medirn enzimas cardacas si
hay sospecha de isquemia y gasometra arterial y dmero D

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ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA

si hay sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). La estimulacin programada en busca de arritmias es ms til en
pacientes que han sufrido un infarto. La prueba de la mesa
basculante est indicada en el sncope recurrente, o aquel que
puede poner en peligro la vida del paciente. La sensibilidad no
ha sido establecida con certeza en ningn estudio, estimndose entre el 30 y el 80%. Las pruebas de imagen incluyen ecocardiografa, angio-tomografa axial computarizada (angioTAC) (TEP, diseccin artica). La TAC craneal y el EEG
estarn indicados cuando se sospeche una crisis convulsiva.

Alteracin del nivel de conciencia


Prcticamente todos los casos de disminucin del estado de
alerta provienen de anormalidades en los hemisferios cerebrales (vas de conexin o la propia corteza) o de una menor
actividad del sistema de activacin reticular. Las alteraciones
del nivel de conciencia constituyen un espectro continuo,
habindose definido clsicamente 3 estados puntuales segn
la intensidad de la arreactividad: somnolencia u obnubilacin, estupor y coma. El trmino confusin hace referencia
a la alteracin global en los contenidos de la conciencia, de
instauracin aguda (horas a semanas). Por el contrario, ante
un curso evolutivo de aos hablaremos de demencia, en la
que el nivel de conciencia suele estar preservado hasta estadios finales. La confusin se define como el estado psquico
y conductual en el que se ven afectadas compresin, orientacin, percepcin de estmulos sensoriales y lenguaje con aparicin de dficit de atencin. As mismo se altera el ciclo sueo-vigilia. A menudo coexisten sndrome confusional y
disminucin del nivel de conciencia. En ocasiones, un dficit
aislado de uno de los contenidos de la conciencia (afasia, agnosia, apraxia, amnesia) puede simular un aparente sndrome
confusional8,9. El estado de confusin que se acompaa de
agitacin, alucinaciones, temblores y percepciones errneas
de imgenes, sonidos y estmulos tctiles se denomina delirium. El delirio es una causa frecuente de morbi-mortalidad
en ancianos10 e indica una enfermedad grave en pacientes jvenes.
Caractersticamente en el delirium tremens por abstencin de alcohol o drogas se produce un estado de hiperalerta en el que el paciente atiende a todos los estmulos externos sin discriminacin. La mayora de los estudios informan
de una prevalencia de sndrome confusional en pacientes
hospitalizados entre el 10% y el 20%, con un porcentaje que
asciende hasta incluso el 50%, segn autores, en pacientes
mayores de 60 aos (particularmente alta en pacientes quirrgicos, sometidos a ciruga cardiotorcica u ortopdica, o
en Unidades de Cuidados Intensivos [UCI]).
Causas de las alteraciones del nivel de conciencia
y estados confusionales
Con signos cerebrales de lateralizacin o del tallo enceflico. Masas y hernias enceflicas. Somnolencia y estupor
surgen normalmente con los desplazamientos horizontales
moderados al nivel de diencfalo (tlamo) antes de que se
manifiesten las hernias. En los casos de masas de aparicin

aguda se establece una relacin, por lo general constante, entre el grado de desplazamiento horizontal de las estructuras
de la lnea media y el nivel de conciencia.
Accidentes cerebrovasculares. Infarto o hemorragia de
hemisferios (tlamo y ganglios basales), tallo enceflico, cerebelo y protuberancia, hemorragia epidural y subdural. El
ACV de gran tamao que se produce en el territorio de la cerebral media conlleva un efecto masa por edema en los das
siguientes que cursa con sndrome confusional.
Sin signos neurolgicos focales. Encefalopatas metablicas11. Las mismas anormalidades metablicas que originan el
coma pueden, en formas ms leves, producir un estado confusional agudo. Trastornos como la hipoglucemia, hipoxia,
la hiponatremia, la hipercapnia, hipercalcemia, hipotiroidismo, dficit de vitamina B12, tiamina, hipotermia, insuficiencia renal o heptica se acompaan de alteraciones diversas
del nivel cognitivo. Los mecanismos seran bien por dficit
continuado de aporte energtico, por interferencia con el
metabolismo enceflico como en el caso de la hiperamoniemia de la insuficiencia heptica, o alteracin en los neurotransmisores. En todas las encefalopatas metablicas la intensidad de la alteracin neurolgica depende de la rapidez
con la que se instaur la anomala. Es el grupo etiolgico
ms frecuente junto con las encefalopatas por txicos.
Coma epilptico. La confusin del estado postcrtico es autolimitada, de horas a das, y se propugna como causa el agotamiento de reservas o bien la liberacin de molculas txicas
durante la crisis. El estatus epilptico se define como una crisis epilptica que dura ms de 30 minutos o dos o ms crisis sin
recuperacin de la conciencia entre ellas. El ms grave y ms
frecuente es el estatus convulsivo generalizado pero el no convulsivo puede plantear dudas diagnsticas con otras causas de
inconsciencia. El estatus no convulsivo de crisis parciales complejas suele cursar como un sndrome confusional de larga
evolucin. El no convulsivo generalizado (ausencias tpicas) es
excepcional en el adulto, pero se ha descrito en pacientes mayores de 60 aos, presentndose como un sndrome confusional con disminucin del nivel de conciencia y en ocasiones con
mioclonas y automatismos.
Txicos y frmacos (y su abstinencia). Alcohol, sedantes,
opiceos, frmacos con actividad anticolinrgica. Suelen
producir dao reversible, y son causa de alteracin repentina
del nivel de conciencia.
Infecciones sistmicas graves (encefalopata sptica). Una
enfermedad crtica asociada a una respuesta sistmica inflamatoria puede provocar una insuficiencia multiorgnica, liberando txicos metablicos a la sangre que ocasionarn
encefalopata.
Es frecuente y sobreviene en la mayora de los pacientes
con sepsis. Tambin ocurre en ancianos con infecciones febriles de las vas urinarias, pulmonares, hepticas y peritoneales. Pueden verse hiperreflexia y signos de liberacin
frontal. El xito en el tratamiento de la enfermedad subyacente supone la recuperacin sin secuelas en la mayora de
los casos.
Otras. Encefalopata hipertensiva, incremento agudo de
la presin intracraneal, hidrocefalia aguda, traumatismo craneoenceflico.
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URGENCIAS (I)

Demencia crnica. En el anciano con demencia muy frecuentemente aparece un estado confusional agudo superpuesto cuando ste se ve afectado por algn trastorno mdico agudo o intolerancia a algn frmaco. La prdida de
memoria de la demencia afecta a la orientacin, y a los recuerdos y lenguaje. Sin embargo, suelen estar conservadas la
alerta y la coherencia, hasta las etapas ms avanzadas.

TABLA 5

Clasificacin etiopatognica del sndrome confusional agudo


Enfermedades mdico quirrgicas
Infecciosas: sepsis, fiebre tifoidea, neumonas, infecciones urinarias en el anciano
Alteraciones endocrinolgicas: hipo e hipertiroidismo, alteraciones suprarrenales,
hipo e hiperglucemia
Alteraciones metablicas: alteraciones hidroelectrolticas, del equilibrio cido-base
Encefalopata heptica, uremia

Sndrome confusional que cursa con irritacin menngea. Meningitis bacterianas agudas y encefalitis vricas, hemorragia subaracnoidea (HSA), meningitis carcinomatosas,
embolia grasa y por colesterol.

Insuficiencia cardaca congestiva


Shock y otros cuadros hipovolmicos
Hipoxia e hipercapnia
Afectacin neurolgica:
Hematoma subdural y epidural
Tumores y abscesos

Valoracin del paciente con bajo nivel


de conciencia
La evaluacin incluye anamnesis, intentando averiguar el estado cognitivo previo del paciente. As mismo se deben identificar las circunstancias y rapidez de instauracin, manifestaciones previas, enfermedades crnicas y tratamientos
actuales. Se debe explorar el grado de atencin y la orientacin, preguntando al paciente la fecha y el lugar exacto donde se encuentra. Tambin es til preguntarle si recuerda sus
apellidos y su domicilio. La atencin se valora en la rapidez
y claridad de las respuestas. Los signos de somnolencia nos
mostrarn el nivel de alerta, si el paciente no se despierta con
la llamada verbal, se utilizarn estmulos cada vez ms intensos. Los exmenes han de ser seriados. La exploracin fsica
general incluye pulso, respiracin, tensin arterial, temperatura, piel seca (insolacin) o exantemas petequiales. Se realizar una exploracin neurolgica en busca de indicios de
dao cerebral focal (hemiplejas, hemianopsia, afasia), as
como de movimientos anormales: asterixis, temblor arrtmico en manos caracterstico de las encefalopatas metablicas
(hipercpnica, intoxicaciones, encefalopata heptica pudiendo deberse a insuficiencia heptica crnica o a aguda fulminante); mioclonas en las encefalopatas urmicas o por
exposicin a antipsicticos (litio y haloperidol). Las convulsiones acompaan con frecuencia a las grandes alteraciones
del sodio y trastornos hidroelectrolticos (cetoacidosis diabtica, coma hiperosmolar, hiponatremia severa). Hay que
evaluar la presencia de rigidez de nuca, tamao y reactividad pupilar y realizar una exploracin de fondo de ojo,
donde se puede identificar la hemorragia subaracnoidea,
la encefalopata hipertensiva y la hipertensin intracraneal
(tabla 5).

Pruebas complementarias
La analtica general deber completarse con la determinacin de txicos: lo ms til ser la medicin de glucosa, electrolitos, el calcio, pH, osmolaridad y funcin renal y heptica. En los casos en que se sospeche enfermedad pulmonar se
realizar medicin de CO2 en sangre. El anlisis toxicolgico incluye frmacos, drogas de abuso y alcohol. En pacientes
con fiebre hay que extraer hemocultivos y urocultivos. Otras
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ACVA
Encefalitis, meningitis
Epilepsia
Hemorragia subaracnoidea
Traumatismo craneoenceflico
Txicos/frmacos
Abstinencia alcohlica
Intoxicacin por monxido de carbono
Drogas de abuso: cocana, herona, etc.
Frmacos: ansiolticos, teofilinas, etc.
Factores predisponentes
Deterioro cognitivo previo
Edad avanzada
Antecedentes de sndrome confusional agudo
Dao cerebral previo
Enfermedad mdico quirrgica grave
Dependencia de sedantes (opiceos o alcohol)
Factores psicosociales: depresin, desadaptacin social

pruebas incluyen hormonas. Los estudios de imagen, resonancia magntica nuclear (RMN) y/o TAC son indispensables ante la focalidad neurolgica y en los casos de coma de
causa desconocida. Pueden diagnosticar de forma rpida hemorragia craneal, tumores o hidrocefalia, pero una prueba
de imagen normal no descarta una causa anatmica del problema (como por ejemplo, infarto reciente extenso, lesiones
pequeas del tallo). La RMN es ms til en los ictus agudos,
si se realizan imgenes ponderadas por difusin, o en la
trombosis de seno venoso central si se realiza venografa por
resonancia magntica, y en la encefalitis herptica. Sin embargo, como hemos comentado antes, la mayora de los casos de estados confusionales provienen de trastornos sistmicos, ya sean txicos o metablicos, que tambin cursarn con
pruebas de imagen normales. El EEG es til en estos casos12,
pudiendo confirmar un estatus epilptico, una encefalitis
herptica, una insuficiencia heptica (ondas delta o trifsicas)
o intoxicacin por benzodiacepinas (actividad rpida generalizada u ondas beta). La lesin protuberancial tambin muestra un patrn tpico (coma alfa). El grado de enlentecimiento del fondo del trazado refleja la intensidad de las
encefalopatas difusas. Es indispensable estudiar el lquido
cefalorraqudeo (LCR) ante un caso de disminucin del nivel
de conciencia, midiendo tambin la presin de apertura, aumentada en la trombosis de senos venosos. Analizaremos en
l clulas, glucosa y protenas, estudios microbiolgicos y ci-

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ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA

tologa. Lo ideal sera realizar una prueba de imagen a todo


paciente antes de la puncin lumbar, y evitar sta si hay lesiones intracraneales.

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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