Deteccin y Diagnstico clnico de caries I.

Para el diagnstico clnico de la caries se debe saber qu andamos buscando, y

por lo tanto, conocer la definicin de la caries.
Los sistemas de deteccin que tenemos para
caries son muy variados. Los umbrales de
deteccin han ido cambiando con el tiempo
porque mientras antes diagnosticbamos
caries slo al existir cavitacin, hoy con
nuevas investigaciones y tecnologa, se sabe
que la caries la encontramos mucho antes de
que aparezca la cavitacin. Y tenemos que ser
capaces de diagnosticar cuando comienza el
proceso. La lesin, ahora, ya no es la punta del
iceberg donde est la cavitacin, sino que
mucho antes,
Tambin se definen las condiciones del examen clnico. stas pueden ser otra
dificultad al momento de hacer el diagnstico. Recordar, adems, la morfologa
propia del diente: posee surcos y reas retentivas.
Y esto desde el ao 97 ha preocupado a los investigadores. Todava estn en el
tema y habr literatura vigente sobre esto. Crearon un mtodo de diagnstico
visual de las lesiones: hicieron la correlacin con la histologa, una gradiente para
diagnosticar desde 0 a 1, describiendo lo que vean en cada etapa de la lesin.
Las clasificaciones son diferentes, y fue difcil ponerse de acuerdo en el lenguaje y
la terminologa. Existen distintas nomenclaturas, ya sea en radiologa como en
operatoria y, por lo tanto, categoras diferentes (Ej: R1, R2, incipiente, avanzada,
pero cmo estandarizar qu es para uno u otro clnico incipiente?).

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Para el ao 2001, se reuni un grupo de investigadores de distintas

especialidades, que tenan como objetivo proporcionar una evaluacin de los
datos que se disponan en ese minuto para el diagnstico de la caries dental. Se
sacaron una serie de conclusiones: exista una ausencia de mtodo que
diagnostiquen etapas tempranas de la lesin y que determinen la progresin y
prevencin de la misma.
La mayor dificultad es que nuestro Gold Standard sigue siendo hasta el da de
hoy, la comparacin histolgica. Y esto es una dificultad propia del tejido con el
cual estamos tratando.
En el 2002 se sigui avanzando y a partir de ese ao aparecieron algunas
definiciones ms actuales de la caries, la cual antes se trataba como una
enfermedad infecciosa y que despus se constat que como no enfermedad no
cumple con los postulados de Koch. Tambin que hay una serie de factores que
son desencadenantes, determinantes y/o condicionantes y que tampoco existe un
lenguaje comn .

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La caries dental debemos verla como una destruccin focalizada, que se debe a la
prdida de minerales y que esta prdida, dependiendo del estado en que se
encuentre, puede ser reversible o irreversible. Y eso no enfrenta a tomar decisin
de tratamiento. Esta prdida de minerales de los tejido duros susceptibles del
diente, se debe a la accin de productos acdicos que provienen tanto de la accin
de las bacterias presentes en la boca, como de la dieta. Y de la actividad
metablica del biofilm adherido a la superficie dentaria.
Los cidos provenientes de la dieta per se, no son factor etiolgico de las caries, si
no que condiciona a la superficie intacta del diente a la accin del biofilm.

Para que nos pongamos de acuerdo en la terminologa utilizada hay que

establecerla bien.
El diagnstico de caries es una sumacin, un proceso de raciocino, una reflexin
del profesional. Es la sumatoria de todos los datos que se puedan recoger, de los
signos y sntomas de la enfermedad que le est informando el paciente.
Hay que distinguir:
-

Deteccin de la lesin: la enfermedad est o no. Y esto implica la

utilizacin de varios datos objetivos que me permitan determinar esa
informacin.

Descripcin de la lesin: informacin esencial para llegar al diagnstico. Se

debe describir lo que se observa

La caries se entiende como un proceso dinmico, no esttico. Es un proceso

continuo donde existe una interaccin continua entre el biofilm bacteriano y la
superficie del diente. Este proceso consiste en la desmineralizacin
/mineralizacin del tejido. Es dependiente de a) salida de minerales desde el
esmalte, b) entrada desde la saliva y c) el sistema buffer de la misma que
tampona la acidez. Dependiendo de hacia dnde se incline el proceso, se va a
producir en mayor o en menor medida, la mineralizacin o desmineralizacin del
tejido.

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Se debe entender, adems, que es un proceso que progresa. Una lesin

incipiente, si no se detecta ni se intervienen y controlan los factores que estn
favoreciendo la desmineralizacin, puede evolucionar a una lesin donde exista
mayor compromiso de estructura dentaria. La caries (como enfermedad, no como
lesin) no se puede prevenir, pero s se puede controlar.
La manifestacin de esta enfermedad es la lesin de caries, que corresponde al
cambio detectable que se puede percibir en la estructura dentaria.
La deteccin involucra el reconocimiento de los cambios en la estructura de tejido
que adems deben ser consistentes con o causados por los agentes etiolgicos de
la enfermedad. Por ejemplo el caso de las tinciones: se debe estimar si son
compatibles con agentes etiolgicos o con alguna causa que provoque caries. Para
ello, se debe conocer cul o cules es/son el/los agente(s) causal(es): el biofilm y
la placa que se encuentran depositados en una determinada superficie. Si no se
encuentran los factores etiolgicos presentes, se puede decir que en ese punto
hay caries?.

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Para poder describir correctamente la lesin, es necesario conocer cules son las
caractersticas que tiene la caries. Se describe en torno a:
-

Severidad de la lesin: que est dada por la propensin a nivel molecular,

cuyo grado puede ir desde una prdida microscpica de minerales, no
detectable, a una prdida que involucra mayor destruccin de la
arquitectura dentaria. En el grado ms leve se encuentran las manchas
blancas, que generalmente se encuentran en relacin a depsito de biofilm.
Tambin es posible detectar manchas caf, que pueden estar relacionadas
con lesiones de caries incipientes posteriormente remineralizadas, cuyo
aspecto final no es liso, si no que rugoso. De todas formas aunque exista
un cambio en el aspecto de aquella superficie, se trata de una lesin
detenida. Por lo tanto, pueden existir surcos teidos por pigmentos o
porque pudo haber existido ah un proceso carioso que posteriormente se
detuvo y remineraliz. Para distinguir entre ambos, es vlido hacer una
comparacin con el resto de la arcada y constatar si acaso existe placa o
biofilm asociado a otras superficies. Si la hay, lo ms probable es que se
trate de caries.

Actividad de la lesin: Si est activa o detenida. Determinar el estado de

la prdida de minerales desde la estructura dentaria

Entonces en el manejo clnico de la caries se parte por la deteccin de la lesin, y

para eso debemos reconocer la enfermedad. Debemos determinar la extensin y
profundidad de la lesin as como la actividad de ella (activa o detenida).
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Con todos esos elementos, ms la anamnesis del paciente y sus historia de
caries, podremos llegar a un diagnstico y de ah emitir un pronstico en relacin
a la enfermedad. Slo cuando se tiene ese paso podremos determinar y ejecutar el
tratamiento, y despus para el control de la enfermedad debemos hacer control
de todo lo establecido.

Criterios ICDAS
Son producto del consenso tras la unificacin de los sistemas de diagnstico de
lesiones de caries que existan previamente.
Estn validados pues existe una correlacin entre lo visto clnicamente y la
morfologa de la lesin histolgicamente.
Son de gran ayuda, pues orientan en relacin a qu y cmo buscar al momento
de diagnosticar.
Como primera cosa, se sugiere reconocer lo sano, pues de esa forma se puede
distinguir con mayor facilidad la enfermedad.

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0 = Superficies sanas o pigmentacin generalizada. Una forma prctica para
diferenciar esto ltimo, es sospechar si acaso existe pigmentacin slo en un
diente, es decir, no son pigmentaciones generalizadas a toda la arcada. Sea se el
caso, se debe inspeccionar con mayor detencin en bsqueda de una lesin.
1= cambio visual en el esmalte que se manifiesta como opacidad o mancha caf.
Slo es posible de verlo despus de secar de forma prolongada la superficie
dentaria (5 segs) o restringido a los confines de la fosa o fisura. Dimetro de 1
mm en caras libres de opacidades visibles sin secado. Histolgicamente,
corresponde a desmineralizacin del esmalte en su mitad externa.
2= Lesin de mancha blanca o caf. Se visualiza sin secado y persiste despus de
secar. No hay destruccin de estructura. En surcos se extiende hacia las paredes
y en superficies lisas abarca 1 mm del margen gingival y no se observan sombras
subyacentes. Histolgicamente, la profundidad se relaciona con la mitad interna
del esmalte y el tercio externo de dentina.
3= Ruptura localizada de esmalte no visible en dentina. Requeire de secado para
evidenciarse. Puede usarse sonda de extremo redondeado para confirmar
microcavitacin. En fisuras es ms amplias que las fisuras normales.
Histolgicamente, la profundidad se relaciona con dentina hasta su mitad
externa.
4= Decoloracin de la dentina que se visualiza a travs del esmalte indemne y se
percibe como una sombra gris, azul o caf. Es ms visible cuando est hmeda.
En una fosa, generalmente sta es ms profunda que el estadio 3. En superficies
libres se detecta como una sombra a travs del esmalte indemne.
Histolgicamente, se relaciona con dentina hasta la mitad de su espesor.
5= Cavitacin exponiendo dentina. Al secar se puede ver desmineralizacin o
prdida de estructura de la fosa de 0,5 mm de espesor en oclusal. Involucra
menos de la mitad de la superficie dental. Se puede usar sonda para comprobar
prdida de estructura. Histolgicamente, se relaciona con el tercio interno de la
dentina.
6= Extensa cavidad con dentina visible, que involucra ms de la mitad de la
superficie dentaria, tanto piso como paredes estn en dentina. Histolgicamente
la profundidad abarca el tercio interno de dentina.

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