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PROGRAMA DE PREVENCIN Y ATENCIN EN ENFERMEDAD

RESPIRATORIA AGUDA (ERA)


GUIAS PARA LA ATENCIN DE LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA
AGUDA EN SALAS ERA, OBSERVACIN DE URGENCIAS Y
HOSPITALIZACIN DE BAJA COMPLEJIDAD.
Justificacin
La enfermedad respiratoria aguda y en especial lo que hace referencia a
infeccin respiratoria aguda continua siendo un problema muy importante de
morbilidad y mortalidad en nuestro pas y en Bogot D.C. y continua siendo
la primera causa de mortalidad infantil en mayores de 1 mes .
En diciembre de 1998 el Ministerio de Salud adopt la estrategia propuesta
por OPS/OMS/UNICEF de Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia AIEPI, para la implementacin gradual en nuestro
pas, en ella esta como uno de sus componentes mas importantes, la
infeccin respiratoria aguda.
La Poltica por la calidad de vida de nios, nias y adolescentes, Bogot,
2004 2008, se oriento a generar las condiciones para que nios y nias
sean y se sientan queridos, seguros de tener una vida protegida, con las
oportunidades materiales y sociales requeridas para su desarrollo, actores de
ciudadana en un entorno sustentable y adecuado a sus necesidades. Para
tal fin se busc articular los diferentes esfuerzos distritales alrededor de tres
ejes prioritarios: Proteccin de la vida, generacin de escenarios propicios
para el desarrollo y condiciones para el ejercicio de ciudadana.
El Decreto 3039 de 2007, en el que se define el Plan Nacional de Salud
Pblica ubica dentro de sus prioridades la Salud Infantil y dentro de ello, las
estrategias para mejorarla en el marco de las estrategias AIEPI y IAMI .
Desde el 2.001, el Distrito Capital en conjunto con el UNICEF define una
estrategia de evaluacin diferente que acelere los procesos locales y
disminuya el costo administrativo y econmico de las mismas.
Posteriormente, el Distrito Capital, ante la necesidad de fortalecer el proceso
institucional implementa la estrategia IAFI, afinada y afianzada durante el ao
2.003 y con la cual se est trabajando actualmente y que busca fortalecer los
programas de salud alrededor de la familia gestante y la infancia.
En el Plan de Desarrollo Bogot Positiva 2008 -2012 , las Estrategias de
atencin materna e infantil AIEPI IAMI IAFI , se encuentran dentro del
objetivo estructurante Ciudad de Derechos que se concreta en el programa
Bogot Sana, orientado a garantizar el derecho a la salud, a travs de un
enfoque de prevencin, promocin y atencin primaria en salud con el fin de
satisfacer las necesidades individuales y colectivas.

Las Estrategias AIEPI IAMI IAFI y la Lnea de ERA contribuirn al logro de las
siguientes metas contenidas dentro del Plan.
Meta
Reducir a 1 la tasa de
mortalidad
por
enfermedad diarreica
aguda

Indicador
Lnea de base
Tasa de mortalidad por 2
enfermedad
diarreica
aguda (x 100.000
menores de 5 aos)

Fuente
DANE 2006

Reducir a 23,7 la tasa


de
mortalidad en menores
de 5 aos
Reducir a 11,5 la tasa
de
mortalidad
por
neumona
en menores de 5 aos
Reducir a 9,9 la tasa de
mortalidad de menores
de 1 ao

Tasa de mortalidad en
menores de 5 aos (x
100.000 nacidos vivos)

26,2

DANE 2006

Tasa de mortalidad por


neumona (x 100.000
menores de 5 aos)

15,9

DANE 2006

Reducir a 40 la tasa de
mortalidad materna
Reducir a 3 la tasa de
mortalidad
por
desnutricin en nios y
nias menores de 5
aos
Reducir a 7,5 el ndice
de desnutricin global
en nias y nios
menores de 5 aos
Aumentar a 6 meses el
periodo de lactancia
materna exclusiva

Tasa de mortalidad en
menores de 1 ao (x 13,5
1.000 nacidos vivos)
Tasa de mortalidad
materna (x 100.000 52,9
nacidos vivos)
Tasa de mortalidad por
desnutricin (x 100.000
en nios y nias 4.1
menores de 5 aos)

DANE 2006

SDS 2006

SDS 2006

ndice de desnutricin
global en nias y nios 9,3
menores de 5 aos

SDS 2007

Periodo de lactancia
3,6 meses
materna exclusiva

ENDS 2005

En el Plan Distrital de Salud del D.C. (PSDC). Las estrategias de Atencin


materna e infantil AIEPI IAMI IAFI y la Lnea de ERA, se encuentran inscritas
en el PSDC, en el Eje Estructural de Salud Pblica, Objetivo 4, incluidas
dentro de las metas estructurales y propone que al A 2011 se tengan
implementadas en el 100% de las Empresas Sociales del Estado adscritas a
la SDS. En este plan se adoptan las metas establecidas en el Plan Distrital de
Desarrollo Bogot Positiva para el periodo 2008 2011.
El Plan de Intervenciones Colectivas ( PIC) , antiguo PAB, definido para el
D.C es fundamental para alcanzar las metas anotadas, dicho plan se orienta
de acuerdo a los ciclos vitales pero se ordena por los mbitos de vida
cotidiana, que en lo que hace referencia al ciclo de infancia , incluye los

mbitos de IPS, el familiar, el comunitario y el de jardines infantiles y debe


estar integrado al proceso de la gestin local por la salud pblica. Entre las
prioridades a trabajar estn las estrategias AIEPI, IAMI, IAFI
El componente de enfermedad respiratoria aguda, es un componente de
gran relevancia tanto en la estrategia AIEPI, como en el camino por
cumplimiento de las metas, y como tal la relevancia del Programa de
Prevencin y atencin en enfermedad respiratoria aguda.
Este programa de prevencin y atencin en enfermedad respiratoria (ERA) ,
se ha venido desarrollando
desde
octubre del 2004, teniendo un
componente relevante de promocin de la salud y de prevencin en la ERA,
buscando una integracin a la estrategia AIEPI, y con la claridad del
papel relevante que juega en esta problemtica el modelo de determinantes
del proceso de salud enfermedad, y consecuentemente la necesidad de
entrar a intervenirlos para lograr una respuesta adecuada.
Dentro del modelo de determinantes del proceso de salud enfermedad, es
importante encontrar respuestas, que aun cuando en su aplicacin directa
toquen lo singular o lo proximal- atencin a un individuo dado, logren tener
un enfoque de determinantes intermedios o de grupo, es decir, acorde a las
condiciones que rodeen a un conglomerado dado, con prioridad en zonas
vulnerables y dentro del marco general de las situaciones poblacionales a las
cuales est ligada.
En general el proceso de atencin a nios con Enfermedad Respiratoria en el
Distrito Capital, a pesar de los avances logrados presenta falencias
importantes por mltiples factores, entre los cuales sobresalen:
Hay un grupo importante de cuidadores de nios y nias, que no
conocen o no aplican las medidas bsicas de prevencin de la ERA,
otros tantos que no conocen o no aplican los cuidados requeridos en los
cuadros leves de ERA a nivel del domicilio, y lo que es mas grave un
grupo significativo que no logran identificar los signos o indicadores para
definir cuando deben buscar atencin en las instituciones de salud.
Persisten debilidades en atencin primaria en salud.
Fallas en acceso a servicios de salud, con problemas de capacidad
instalada, en los diferentes niveles de atencin, en especial para los picos
de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA).
Manejo inadecuado por parte de profesionales de la salud, y fallas en
atencin con el enfoque de Atencin Integrada de Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que en un porcentaje significativo
tiene como causa fundamental la alta rotacin de los profesionales de la
salud.
Falta de una red de apoyo por parte de pediatras a los mdicos
generales de los primeros niveles de atencin.
Problemas de referencia y contrarreferencia.
Barreras de acceso, por varias razones en las que sobresale, las fallas
en el proceso de atencin generadas en los sistemas de aseguramiento.

En muchas oportunidades, estas falencias se acentan por la ocupacin de


los servicios de atencin en urgencias, por casos cuya fase mas aguda
podra manejarse con estrategias estandarizadas, que lograran en un
porcentaje importante de casos una mejora que permitiera continuar el resto
de su manejo a nivel domiciliario.
Dentro de este programa, en el componente de atencin la atencin en
Salas ERA, y las orientaciones para manejo del nio o nia con ERA, a
nivel de observacin de urgencias y en la hospitalizacin de baja
complejidad, se plantea como una opcin importante por mejorar el acceso a
servicios de salud de nios y nias que presentan en un momento dado este
tipo de enfermedad, siempre bajo el enfoque de atencin integral de casos
planteado en el documento base.
Por qu llamarlas Salas ERA?
Se propone dicha denominacin pues en ellas se debe atender, tanto los
casos de Infeccin Respiratoria Aguda (IRA), como los dems casos de ERA,
incluyendo agudizaciones de cuadros recurrentes, o crnicos.
Qu es una Sala ERA?
Como ya se anot, Son reas definidas en instituciones de cualquier nivel
de complejidad, para la atencin de pacientes con ERA, que puedan ser
manejados con esquemas teraputicos bsicos, sin los requerimientos de
una sala de observacin en urgencias, y que se considera que no requieren
para el manejo de su cuadro agudo, una estancia mayor de 3 a 4 horas. Se
han
implementando salas en las diferentes zonas del Distrito,
prioritariamente en las aquellas de mayor vulnerabilidad, y de mayores
problemas en acceso a los servicios de salud.
En el transcurso del proceso desarrollado hasta el momento se han definido
dos tipos de salas ERA como son:
Salas ERA institucionales para aquellas instituciones de salud que
manejan un volumen importante de nios y nias con ERA, y en las
que consecuentemente ameritan tener un rea especialmente
dedicada a la mismas y una terapeuta respiratoria o una enfermera
ubicada todo el tiempo en la misma, para una oportuna y adecuada
atencin
Salas ERA funcionales para aquellas instituciones de salud que
manejan un volumen escaso de nios y nias con ERA, y en las que
no justifica tener un rea especialmente dedicada a la mismas, ni
una terapeuta respiratoria o una enfermera ubicada todo el tiempo en
la misma, pero en la que debe existir reas que si bien usualmente se
dedican a otras actividades de atencin ( por ejemplo como sala de
procedimientos) , puedan en el momento que sea necesario,
adaptarse para la atencin de nios y nias con ERA, tener
profesionales de la salud que estn adecuadamente capacitados,
para aplicacin de las guas de manejo definidas y, contar con lo
insumos necesarios para su atencin.

Condiciones generales y recursos fsicos requeridos


implementacin de una Sala ERA de tipo institucional

para

la

El rea idealmente debe permitir el manejo de los casos,


disminuyendo al mximo los riesgos de infeccin cruzada con un
espacio entre sitio y sitio de ubicacin de los nios y nias de mnimo
un metro
Bao y lavamanos de fcil acceso.
Sillas para atencin a nios con menor compromiso respiratorio.
Mximo una camilla para atencin de algn nio o nia con mayor
nivel de compromiso.
Sillas para los padres o cuidadores.
Fonendoscopio, tensimetro, termmetro.
Fuente de oxgeno de pared o bala de oxgeno.
Cnulas nasales para las diferentes edades
Mascaras vnturi.
Sistemas vnturi, en general.
Inhalocmaras
Beta 2, en presentacin de inhaladores de dosis medidas.
Prednisolona tabletas.
Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabn hospitalario,
alcohol glicerinado.
Oxmetro de pulso.
Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.
Archivadores y gavetas necesarias.
Idealmente computador conectado a la red de informacin central de
la institucin.

Recurso Humano necesario

Medico general, con entrenamiento bsico en las guas de manejo de


Enfermedad Respiratoria, quien participar en la valoracin inicial, en
la definicin del esquema de manejo a nivel del servicio de urgencias o
del rea que cada institucin considere adecuada, as como en la
definicin de la conducta al dar de alta de la sala, o de referir a otro
nivel de atencin de ser necesario.
Teraputa respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento
especial en las estrategias del programa.
Idealmente opcin de , apoyo adicional, telefnico o presencial por
Pediatra

Condiciones generales y recursos fsicos requeridos


implementacin de una Sala ERA de tipo funcional

para

la

El rea adaptable para permitir el manejo de los casos, disminuyendo


al mximo los riesgos de infeccin cruzada con un espacio entre sitio
y sitio de ubicacin de los nios y nias de mnimo un metro
Bao y lavamanos de fcil acceso.

Sillas para atencin a nios con menor compromiso respiratorio.


Mximo una camilla para atencin de algn nio o nia con mayor
nivel de compromiso.
Sillas para los padres o cuidadores.
Fonendoscopio, tensimetro, termmetro.
Fuente de oxgeno de pared o bala de oxgeno.
Cnulas nasales para las diferentes edades
Mascaras vnturi.
Sistemas vnturi, en general.
Inhalocmaras
Beta 2, en presentacin de inhaladores de dosis medidas.
Prednisolona tabletas.
Guantes, batas, tapabocas, toallas de papel, jabn hospitalario,
alcohol glicerinado.
Idealmente Oxmetro de pulso.
Escritorio y silla para los profesionales de salud participantes.

Recurso Humano necesario

Medico general, con entrenamiento bsico en las guas de manejo de


Enfermedad Respiratoria, quien participar en la valoracin inicial, en
la definicin del esquema de manejo a nivel del servicio de urgencias o
del rea que cada institucin considere adecuada, as como en la
definicin de la conducta al dar de alta de la sala, o de referir a otro
nivel de atencin de ser necesario.
Teraputa respiratoria o Enfermera profesional, con entrenamiento
especial en las estrategias del programa disponible para en un
momento dado asumir el manejo de los nios y nias que asi lo
requieran.
Idealmente opcin de , apoyo adicional, telefnico o presencial por
Pediatra

NOTA ACLARATORIA:
Las Salas ERA deberan funcionar en todos los niveles de atencin,
pues si bien , su grupo objetivo son casos de baja complejidad , es
muy frecuente que en los terceros niveles se atiendan casos de baja
complejidad , teniendo en esta estrategia, una oportunidad importante
para racionalizar las hospitalizaciones de baja complejidad en dichos
niveles de atencin.
Consecuente con lo anterior, las guas que ac se describen, van
dirigidas a orientar la valoracin y el manejo de nios y nias , con
ERA de baja complejidad , teniendo claro que en todos los casos, pero
en especial en los manejados en segundo o tercer nivel , directamente
por pediatra , deber el profesional evaluar de manera lo mas objetiva
posible, que tanto la gua es aplicable a dicho nio o nia,
en
particular, o amerita una conducta diferente suficientemente justificada,
idealmente sustentada en nota a la historia clnica.

Valoracin inicial de paciente con diagnstico de ERA


Todo paciente con ERA, que consulte a las instituciones en las que se haya
implementado el programa, se atender en principio en el servicio de
urgencias o en el rea definida para valoracin mdica, siempre con enfoque
de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI).
Segn dicha valoracin, el mdico definir la conducta a seguir:

Manejo ambulatorio, cuando se trate de un paciente sin ningn


compromiso de esfuerzo respiratorio, y de acuerdo a los diferentes
criterios de severidad de la estrategia AIEPI.
Manejo en salas ERA, cuando se trate de un paciente con cuadro de
dificultad respiratoria leve, que rene los criterios enumerados ms
adelante, o casos de dificultad respiratoria moderada si es un caso
con cuadro broncoobstructivo
recurrente
con antecedente de
respuesta rpida a los esquema de manejo definidos en la gua..
Manejo en observacin de Urgencias, cuando el paciente tiene un
compromiso mayor, amerita valoracin por mdico, y tiene una mayor
posibilidad de requerir hospitalizacin.
Hospitalizacin desde el inicio, cuando se considere que la severidad
del cuadro lo amerita.
Remisin a una institucin de nivel superior, cuando las caractersticas
del nio se corresponden con las condiciones descritas en la gua
bsica de atencin, y que ameritan este tipo de conducta.

Algoritmo de manejo de los pacientes en la SALA ERA ( ver algoritmo)


Sern atendidos en las salas ERA, aquellos nios con cuadros respiratorios
que a juicio del mdico que realiza la evaluacin inicial, cumpla los siguientes
criterios:

Tener un cuadro de dificultad respiratoria de leve intensidad, que


requiera suministro de oxgeno a menos de 1 litro por minuto por
cnula nasal, para lograr saturacin de oxgeno mayor a 88%.
Estar en capacidad de ingerir lquidos va oral, sin necesidad de
administracin de lquidos intravenosos.
Se calcule que requiera un manejo hospitalario, por un perodo breve
(mximo 3 a 4 horas), para lograr una respuesta satisfactoria de
acuerdo a los puntajes de severidad.

Como se expreso anteriormente , se manejarn cuadros de moderada


intensidad, slo cuando se trate de cuadros bronco obstructivos recurrentes,
con antecedente de respuesta a los esquema de manejo definidos en la gua
en particular casos de asma bronquial agudizada. .
De definir el manejo del paciente en la sala ERA, se har con base en los
protocolos definidos, para cada entidad clnica, buscando siempre involucrar
el componente de IRA de la estrategia AIEPI, tanto en la aplicacin de los

Con formato: Color de fuente:


Automtico

indicadores de severidad como en la valoracin integral de todos los nios all


atendidos.

Con formato: Color de fuente:


Automtico

Procedimiento a seguir:

Valoracin inicial por mdico, quien debe realizar la graduacin de la


severidad de acuerdo al flujograma de atencin y definir conducta a
seguir.
El o la profesional de terapia o de enfermera, segn como se haya
definido en cada sala ERA, inicia manejo ordenado por el mdico,
diligenciar los registros de evolucin clnica correspondientes e
informa al mdico sobre la evolucin del paciente.
Segn la evolucin, el mdico define la conducta definitiva: manejo
ambulatorio, con la formulacin correspondiente si la evolucin es
adecuada; en caso contrario, podr ordenar:
1. Manejo en observacin de Urgencias
2. Hospitalizacin en la misma institucin
3. Remisin a una institucin de nivel superior.

Se aspira que con los tratamientos instaurados en las instituciones que


logren implementar dichos programas, se logre el control de un porcentaje
muy importante de episodios de ERA, o agudizacin de los cuadros de
enfermedad respiratoria recurrente (ERR), para luego continuar manejo
ambulatorio, o segn el caso, el ingreso a programas de Hospital da u
Hospital en casa, si dejar de estar atentos a las dems entidades que hacen
parte de la estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes
de la Infancia (AIEPI).
En cualquiera de las anteriores condiciones stas actividades debern estar
acompaadas de un componente importante de educacin al cuidador del
nio, en especial en lo referente a medidas de soporte y apoyo en el hogar,
as como en la identificacin de signos que indican la necesidad de una
nueva consulta a institucin de salud..
Todo nio o nia, atendido bajo el esquema de salas ERA , que responda al
manejo inicial y decida continuar su manejo ambulatoriamente , debe tener
algn mecanismo de seguimiento en las siguientes 48 horas as sea por va
telefnica, con mucha mayor insistencia en los menores de 6 meses o en
los casos con algn factor de riesgo especial como antecedente de
prematurez, , bajo peso al nacer, enfermedad respiratoria grave en el periodo
neonatal, antecedente de hospitalizacin previa entre otros.
Como ya se coment el profesional a cargo de las salas ERA, tendr siempre
la posibilidad de lograr apoyo presencial por mdico general, e idealmente
apoyo telefnico por pediatra, segn las caractersticas de cada caso..

Con formato: Color de fuente:


Automtico

FLUJOGRAMA SALAS ERA


VALORACIN MDICA

Manejo ambulatorio
paciente sin ningn compromiso
de esfuerzo respiratorio
Manejo en salas ERA
paciente con cuadro de dificultad
respiratoria leve

La terapeuta o la enfermera
inicia manejo ordenado por el mdico

La terapeuta o la enfermera
Diligenciar, los registros de
evolucin clnica

La terapeuta o la enfermera
Informa al mdico evolucin

Segn evolucin el mdico define


la conducta a seguir

manejo ambulatorio

Manejo en observacin
de Urgencias
Hospitalizacin en la institucin
inicial de atencin
Remisin a una institucin
de nivel superior
Manejo en observacin de Urgencias
compromiso mayor
amerita valoracin cercana por mdico
Hospitalizacin
tiene un nivel de severidad mayor

Remisin a una institucin


de nivel superior
segn gua bsica de manejo

ANEXO 2
GUAS DE ATENCIN EN ENFERMEDAD RESPIRATORIA AGUDA
1. MANEJO BSICO DE CASOS
Objetivo
Disponer de un marco conceptual, metodolgico e instrumental, que de
lineamientos y pautas para orientar el accionar de la Secretara Distrital de
Salud, de sus ESE adscritas, de aseguradores, prestadores de servicios de
salud pblicos no adscritos, prestadores privados y la sociedad en general,
para la atencin y control de picos epidmicos en sus distintas
manifestaciones de la Enfermedad Respiratoria Aguda en Bogot, articuladas
con la estrategia de Atencin Integrada de Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI).
El presente documento define lineamientos para orientar el manejo de la
situacin a nivel institucional y comunitario, desde la perspectiva de la salud
pblica, manejo clnico y organizacin de los servicios de salud.
Las lneas de intervencin, son entonces las siguientes:
1.1. Medidas de promocin y prevencin
1.1.1. Manejo de la gripa o resfriado comn en casa: Deben seguirse las
siguientes recomendaciones:
Si el nio o la nia est tomando seno, ofrecerlo con mayor frecuencia.
Si recibe alimentacin complementaria, ofrecer lquidos, en lo posible
con nutrientes, que sean agradables, en pequeas porciones y con
mayor frecuencia.
Mantener limpia la nariz aplicando 1 a 2 c.c de solucin salina ( puede
ser preparada en casa con 4 onzas o de agua hervida que se deja
enfriar y se agrega cucharadita tintera de sal )
Proteger boca y nariz con la mano o con cualquier elemento que no
sea de algodn ni de lana, al exponerlo a cambios bruscos de
temperatura.
No suministrar medicamentos que no hayan sido formulados por el
mdico, en especial jarabes para la tos, expectorantes, mucolticos u
antibiticos.
No aplicar sustancias grasosas en nariz o pecho.
Aliviar la irritacin de garganta con remedios caseros, alimentos o
bebidas azucaradas.
Idealmente evitar enviar al nio o la nia al colegio o al jardn si se
encuentra con fiebre.
Tratar la fiebre con Acetaminofn si la temperatura axilar es mayor de
38,3 grados .

Llamar a la Lnea 123 del Centro Regulador de Urgencias de la


Secretara Distrital de Salud, donde se brindar apoyo en caso
necesario.
Estar atento ante la aparicin de los siguientes signos de alarma que
indican justificacin de consulta a una institucin de salud:
Respiracin rpida.
Hundimiento de costillas al respirar.
Si es un nino menor de 2 meses , si ha disminuido el apetito
pero si es mayor de 2 meses si el nio no puede comer o beber nada,
o vomita todo.
Est anormalmente somnoliento. No despierta fcilmente o est
inconsciente.
Hace ruidos al respirar o tiene silvadera de pecho.
Si es un nino menor de 2 meses , si hay fiebre, pero si es mayor
de 2 meses si el presenta fiebre persistente por ms de 3 4 das, o
fiebre muy alta por 48 horas, o el nio esta muy adinmico en
momentos en que la temperatura baja.
Estos signos Indican que el nio se est agravando y por tanto requiere
atencin inmediata en los servicios de salud.
1.1.2. Recomendaciones para disminuir la propagacin de la infeccin a
nivel comunitario:

A nivel individual:
Usar pauelos desechables .
Protegerse boca y nariz con un tapabocas, idealmente de tipo
quirrgico, al toser o estornudar.
Si la madre tiene gripa y est lactando a su hijo, puede continuar
hacindolo, protegiendo su boca y nariz en el momento de la lactancia,
empleando un tapabocas.
Las personas que cuidan al nio o nia, o todos los adultos que
comparten con alguna cercana si tienen gripa deben tambin proteger
su boca y nariz en el momento de la lactancia, empleando un tapabocas
Lavado frecuente de manos tanto de cuidadores como de nios y nias

A nivel de colegios, escuelas y jardines infantiles:


Mantener ambientes ventilados, en especial para sitios en los que
permanece poblacin concentrada como jardines, escuelas, o colegios,
entre otros.
Idealmente no enviar a las instituciones educativas, a aquellos nios
que tienen fiebre.
Si el nio o la nia tiene gripa y es indispensable que asista al colegio
o al jardn, se sugiere que profesores o jardineras organicen actividades
diferentes en espacios distintos para los nios que se encuentran con
gripa y los que no la tienen, en especial en poca invernal o de lluvias.

Igualmente los profesores y jardineras deben estar atentos ante la


aparicin de signos de alarma y notificar inmediatamente al responsable
del nio padre o cuidador.
Evitar congestionar los servicios de salud, consultando por situaciones
que no ameritan atencin mdica, pero estando alerta frente a la aparicin
de los signos de alarma.
1.2. Gua Mdica Bsica para la atencin de los casos
Respiratoria Aguda (IRA)

de Infeccin

Como se anot previamente la presente gua esta dirigida a los mdicos


generales, pediatras, enfermeras y en general a todo el equipo de salud,
tanto de Empresas Sociales del Estado como de IPS, de los diferentes
niveles de complejidad, cuando manejan casos de baja complejidad . Se
pretende con ella, suministrar unas pautas que faciliten la unificacin de
criterios mdicos y epidemiolgicos para la atencin de nios y nias
menores de cinco aos.
Se precisarn aspectos de las cuatro entidades nosolgicas que generan la
mayor frecuencia de consulta por ERA, por la relevancia desde el punto de
vista epidemiolgico, como
son: Neumona, Bronquiolitis, Sndrome
Broncoobstructivo agudizado por enfermedad viral y Laringotraqueitis., se
menciona brevemente las condiciones del nio con empiema y de nio muy
grave o con sepsis asociada a cuadro respiratorio , ante todo como una
orientacin inicial para el manejo de este tipo de casos en las instituciones
de baja complejidad, no obstante se considera que para estas condiciones
especiales, puede ser el punto de partida incluso en un tercer o cuarto nivel
de complejidad, pero se debe resaltar, que en particular para instituciones
de tercer y cuarto nivel , es el juicio del grupo de especialistas el que define
el manejo final , siempre y cuando quede plenamente sustentado en la
historia clnica la justificacin a la conducta definida.
Es muy importante, que los profesionales que participan en el manejo de la
enfermedad respiratoria aguda, tengan siempre presente el impacto en salud
pblica, que tiene las conductas que se toman, en cada caso que se maneja
a nivel de las instituciones de salud.
Neumona: Nio con cuadro clnico de infeccin respiratoria aguda, dada por
sntomas nasales, tos, fiebre de menos de 15 das de evolucin, y que
presente taquipnea,
o retracciones subcostales, sin componente
broncoobstructivo. Es muy importante que al tomar la frecuencia respiratoria
idealmente el nio no este con alza trmica importante
Bronquiolitis: Primer episodio de obstruccin bronquial, acompaado de
signologa de infeccin respiratoria aguda, en un nio menor de 2 aos.
Sndrome broncoobstructivo (persistente o recurrente) agudizado por
IRA de tipo viral: Nio con antecedente de cuadro broncoobstructivo
agudizado con proceso infeccioso de tipo viral de cualquier edad.

Con formato: Color de fuente:


Automtico

Laringotraqueitis: Nio con cuadro clnico de infeccin respiratoria aguda,


dada por sntomas nasales, tos disfonica, variables grados de disfona, fiebre
en general de menos 5 das de evolucin, con o sin signos de dificultad
respiratoria, y
1.2.1. Atencin ambulatoria
Atencin en el hogar: En condiciones ideales, se debe procurar que los
nios con Enfermedad Respiratoria Aguda (ERA) sean atendidos en su casa
teniendo presente las recomendaciones impartidas, las actividades de
educacin individual y comunitaria, e idealmente contando con el apoyo del
los equipos de trabajo del programa Salud a su Hogar o su equivalente
segn las condiciones particulares de cada caso. Se pretende, aplicar las
medidas de soporte, apoyo y manejo ambulatorios ya descritos e identificar
oportunamente signos de alarma, que permitan diferir la atencin, de manera
oportuna, a los servicios de urgencias de instituciones de primer nivel,
cuando ello sea necesario.

En Consulta externa: Puede ser una puerta de entrada y all tambin


debern aplicarse las Guas tcnicas para el manejo de la ERA.

En los servicios de urgencias: Se atendern aquellos casos que se


manifiestan con los signos de alarma ya descritos. En todo caso, la atencin
se realizar con base en las guas especficas de atencin y, de acuerdo a
los hallazgos, se decide el destino para su manejo:

Ambulatorio.
En Salas ERA.
En salas de observacin de Urgencias de primer nivel.
Hospitalizacin en primer nivel.
En Instituciones de mayor complejidad.

Con formato: Color de fuente:


Automtico

1.2.2 Hospitalizacin
Segn el caso y por niveles, debe ser racional y buscar la recuperacin del
paciente bajo condiciones ideales. Se definieron por niveles, los siguientes
criterios de remisin:

Criterios de remisin a tercer nivel

Cualquier nio que presente alguno de los siguiente indicadores de


severidad, debe ser remitido a una Institucin de tercer nivel:
Idealmente todo menor de tres meses con requerimiento de oxgeno,
o nio de cualquier edad con requerimientos de oxgeno con cmara
ceflica, a ms de 35% de FIO2 (fraccin inspirada de oxgeno). De reunir
criterios de manejo en salas ERA, aquel que teniendo estas condiciones
no responda rpidamente al manejo definido para las mismas.
Imposibilidad para beber lquidos.
Vomita todo.
Estridor en reposo.
Letrgico o inconsciente.
Paciente con cuadro clnico de spsis o aspecto txico.
Paciente con enfermedad pulmonar crnica de base o cardiopata.
Nio o nia menor de seis meses de edad cronolgica con
antecedente de prematurez extrema.
Episodios de apnea durante la enfermedad actual.

Criterios de remisin a segundo nivel


Nio entre 3 y 12 meses con Bronquiolitis o Neumona.
Todos los nios con los diagnsticos definidos previamente, que
requieran oxgeno a ms de 1 litro por minuto con cnula nasal, para
lograr saturacin de oxgeno mayores de 90%.
De reunir criterios de manejo en salas ERA, aquel que teniendo estas
condiciones no responda rpidamente al manejo definido para las mismas.

Criterios de hospitalizacin en primer nivel

Paciente sin ninguna de las condiciones anteriores, pero que requiere


oxgeno, o presenta retracciones subcostales y que no logra controlarse
dentro del esquema de manejo de las Salas ERA. .
2. AYUDAS DIAGNSTICAS
Primer nivel: No se requiere ningn examen, excepto oximetra de pulso
(salvo condiciones especiales debidamente justificadas en la historia clnica,
en especial cuando por dificultades de remisin se tienen que tratar pacientes
de otros niveles de complejidad).

Segundo nivel: Radiografa de trax, cuadro hemtico, oximetra, otros


(en condiciones especiales debidamente justificadas en la historia clnica, en

especial cuando por dificultades de remisin se tienen que tratar pacientes de


otros niveles de complejidad).
Tercer nivel: Radiografa de trax, cuadro hemtico, Protena C reactiva,
oximetra, virus sincitial respiratorio e idealmente panel para virus
a todo
caso que amerite atencin en cuidados intermedios o intensivos. Otros
exmenes, de acuerdo al criterio del especialista, debidamente justificados.

Los hemocultivos slo estn indicados ante casos de Neumona en paciente


sptico o en neumonas complicadas tipo empiema o absceso pulmonar (o si
el paciente, estando hospitalizado, no responde a los antibiticos de primera
lnea)
.
3. CLASIFICACIN DE LAS ERA, SEGN ENTIDAD Y ENFOQUE
TERAPUTICO
Debe aplicarse la siguiente clasificacin y enfoque teraputico segn el
contexto de los niveles de atencin y la situacin particular de cada paciente,
tal y como lo propone la estrategia AIEPI, que se orienta a una clasificacin
de severidad (mas que a la clasificacin nosologica), buscando en forma
rpida orientar una conducta teraputica .
3.1. Neumona
3.1.1. Clasificacin segn gravedad
3.1.1.1 Neumona muy grave en riesgo de sepsis ( o enfermedad muy
grave)
Son relevantes los siguientes indicadores clnicos:
-

Nios y nias menores de dos meses con fiebre y/o hipotermia.


Alteracin de conciencia
Nios y nias menores de dos meses con disminucin del apetito, o
mayores de dos meses , con imposibilidad de beber lquidos.
Convulsiones
Estridor laringeo en reposo, que es en la realidad un signo de severidad
para obstruccin de vas areas superiores.
Desnutricin grave
Mal llenado capilar o hipotensin, taquicardia

Es usual que en este nivel de severidad exista taquipnea importante y


retracciones subcostales severas y en algunos casos mal llenado capilar
3.1.1.2. Neumona grave
-

Nios y nias menores de dos meses con taquipnea (>60 rpm) y/o tiraje
subcostal importante, sin los signos anteriores.

Nios y nias mayores de dos meses con signos de dificultad respiratoria


(tirajes subcostales
persistentes) con o sin taquipnea; puede
acompaarse de aleteo nasal y quejido.

3.1.1.3. Neumona inicial (Neumona de manejo ambulatorio)


- Nios y nias con taquipnea: Nios entre los dos y once meses con 50 o
mas respiraciones por minuto. Nios de uno a cuatro aos con 40 o mas
respiraciones por minuto, con o sin hallazgos auscultatorios para neumona,
tipo crepitancias de alta tonalidad al final de inspiracin, o soplo tubrico, sin
ninguno de los indicadores de neumona grave o neumona en paciente
sptico, y en ausencia de componente broncoobstructivo.
Se debe subrayar que un nio o nia menor de 2 meses con taquipnea o FR
mayor de 60 por minuto, debe clasificarse como Neumona grave, por el
riesgo que significa en ese grupo de edad, esta situacin clnica.
En todos los casos en que se haga un diagnstico de neumona se
debe
estar muy atento ,
a
descartar un componente
broncoobstructivo de base, identificado , bien por el dato de la madre
de ruidos bronquiales audibles a distancia,
la auscultacin de
sibilancias de alta o baja tonalidad , o auscultacin de crepitos
gruesos a comienzos de inspiracin que cambian con la tos , la risa o el
llanto, pues ante este tipo de hallazgos es muy probable que no se trate
de una neumona como tal .

NOTA: independiente de que se aplique esta clasificacin con base en la


severidad, todo caso de IRA manejado por mdico debe conllevar una
aproximacin al diagnstico nosolgico, con base en los indicadores
expresados previamente, complementados con la informacin que sea
relevante en cada caso en particular.
3.1.2. Enfoque teraputico
3.1.2.1 Neumona en paciente sptico ( equivalente a enfermedad muy
grave que deben ser remitidos a tercer nivel)
Idealmente, los pacientes deben ser manejados de acuerdo con las
siguientes indicaciones, en instituciones de tercer nivel.
- Hospitalizar, aclarar patologa de base y precisar al mximo el
diagnstico.
- Medidas de soporte: Oxigenoterapia, lquidos IV, manejo de la fiebre en lo
posible slo ante T > 38.3 C
- Nutricin, desobstruccin nasal
- Antibiticos :
*Menores de 2 meses: Ampicilina (300 mg/Kg/da), ms aminoglicsido:
Gentamicina (4 mg/kg/da una sola dosis diaria) Amikacina (15
mg/k/da), una sola dosis diaria c/24 horas segn condiciones particulares
de resistencia en cada institucin.

*Mayores de 2 meses: Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/dia en dosis cada 8 h,


o Ampicilina Sulbactan, 200 mg /kg/dia en dosis cada 8 h,

Tratar agresivamente y en forma simultnea, el Sndrome Broncoobstructivo


si lo presenta el paciente, pero tener en cuenta que la presencia de este
componente, disminuye en forma importante la posibilidad de etiologa
bacteriana, salvo que se trate de un cuadro de tipo broncoobstructivo que
presente sobre infeccin bacteriana. En todo caso, la actitud debe ser lo ms
crtica posible ante la posibilidad de componente bacteriano.
3.1.2.2 Neumona grave
- Hospitalizar en la institucin que corresponda, segn criterios ya anotados.
- Medidas de soporte: Semejantes a la neumona muy grave.
- Antibiticos:
*Menores de 2 meses: Igual al nio anterior Ampicilina (300 mg/Kg/da),
ms aminoglicsido: Gentamicina (4 mg/kg/da una sola dosis diaria)
Amikacina (15 mg/k/da), una sola dosis diaria c/24 horas segn
condiciones particulares de resistencia en cada institucin.
Mayores de dos meses: Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/da)
c/4horas, en caso de no contar con Penicilina , Ampicilina (200-300
mg/k/da) c/6h por 1 a 3 das ( colocar via parenteral el menor tiempo
posible). Luego continuar con Amoxacilina va oral (80 mg/k/da), dividida
en dosis c/8 horas, hasta completar 10 das. Si no hay mejora clnica,
evaluar enfoque teraputico y estar atento siempre a las principales
causas de Neumona adquirida en comunidad, incluyendo la viral de
evolucin trpida, tipo neumona por adenovirus. Al igual que en la
Neumona muy Grave debe manejarse el Sndrome Broncobstructivo si
este est presente.
3.1.2.3 Neumona inicial
Si las condiciones del entorno y las propias del hogar lo permiten, el manejo
de esta entidad debe ser ambulatorio.
-

Medidas de soporte en casa: Manejo de la fiebre, continuar alimentacin,


administracin abundante de lquidos fraccionados, desobstruccin nasal
frecuente segn necesidad.
No se recomiendan antitusivos, vaporizaciones ni maniobras de higiene
bronquial, salvo en casos muy bien seleccionados, que se acompaen de
importante componente secretante, especialmente en las fases de
convalescencia o cuando hay evidencia de atelectasias.
Informar sobre signos de alarma y recomendar acudir a consulta
inmediatamente si aparece alguno de ellos.
Antibiticos: Amoxacilina (80 mg/k/da) 3 dosis/da por 10 das
Nota: Teniendo en cuenta que es una poltica de salud orientada a un
manejo emprico, ambulatorio de una poblacin con dudosa cobertura de

vacunacin , con antecedentes de asistencia a guardera o probable uso


de antibiticos en el ltimo trimestre la recomendacin es amoxacilina a
80 mg/k/da,
3.1.2.4 Neumona nosocomial
Por definicin, es toda infeccin pulmonar que aparece 72 horas despus de
haber ingresado el paciente a una institucin hospitalaria las que aparecen
hasta 1 semana despus de su egreso.
El manejo se realiza segn resultados de la evaluacin y anlisis individual,
as como del comportamiento epidemiolgico del rea hospitalaria en que se
encuentre.
3.2. Neumona complicada o Empiema ( Recordar que es un caso de
manejo en tercer nivel )
Se define neumona complicada como aquel caso de neumona que se
acompaa de derrame pleural o presencia de abscesos pulmonares

Se define Empiema como pus en la cavidad pleural.


3.2.1. Parmetros para clasificacin
Paraclnicos
-

Toracocentesis diagnstica que debe realizarse en todo caso en el que se


evidencia cualquier cantidad de liquido en especio pleural.
En la fase exudativa: protenas >3g/dl, relacin liquido pleural/suero >0,5,
DHL > 200, relacin liquido pleural/suero > 0,6
Derrame paraneumnico no complicado: pH> 7,2, glucosa > 40, DHL
>200 pero < 1.000
Fase fibrinopurulenta: pH < 7.2, glucosa < 40 mg./dl, LDH > 1.000. Gram
y cultivo de lquido pleural: positivo para grmenes bacterianos.

Radiografa del trax: sensibilidad 67% y especificidad del 70% en el


diagnstico de efusin pleural, ngulos costofrnicos ocupados, opacidad
densidad de agua, desplazamiento del mediastino, y traquea al hemitrax
contra lateral. Si hay borramiento del ngulo costofrenico asumir que el
derrame es mayor de 200 ml. los Rx en de cbito lateral puede ser de
ayuda especial para centros que no cuenten con ecografa y/o TAC.

Ecografa del trax: Detecta colecciones lquidas a partir de los 10 ml.


Identifica tabicaciones en el lquido pleural.. sirve para diferenciar entre
lquido y engrosamiento pleural. Ante presencia de tabiques o bandas
ecognicas debemos sospechar la presencia de un exudado.. sirve para

identificar y realizar una toracocentesis diagnostica y colocacin adecuada


del tubo de trax.
Indicada ante sospecha de derrame pleural dudoso en la radiografa del
trax, o evidencia de efusiones loculadas.
TAC pulmonar:
No esta indicada de rutina
Es eficaz para definir anomalas parenquimatosas
Sirve para diferencias empiemas con niveles hidroareos de abscesos
pulmonares. Proporciona informacin sobre el efecto del darrame en el
pulmn subyacente
Se debe tomar en caso de presentacin atpica del empiema para
diferencias tumores o abscesos.
Puede ser de utilidad para pacientes con evidencia radiogrfica de
efusiones loculadas y sospecha de paquipleuritis.
Resonancia nuclear magntica: reservada para pacientes sospechosos de
tumor, loculaciones pleurales con contraindicaciones para realizar TAC por
hipersensibilidad al medio de contraste.
3.2.2. Orientacin teraputica
El tratamiento quirrgico precoz esta asociado con :
Baja tasa de mortalidad, baja tasa de reintervenciones, reduccin de la
estancia hospitalaria, disminucin del tiempo del tubo de toracotoma,curso
corto de tratamiento con antibiticos
"La presencia de un empiema requiere drenaje urgente", que puede ser
mediante: - -

Toracentesis nica, ante la presencia de exudado muy fluido.


Tubo de trax - toracostoma cerrada, ante presencia de exudado con
componente purulento, pero con residuos fibrinoides claros.
Minitoracotoma o toracotoma limitada: indicadas en empiemas
organizados o en fase fibrinopurulenta tarda, cuando hay mltiples
loculaciones.
Toracotoma amplia.
Decorticacin ante evidencia de paquipleuritis.
Toracoscopia vdeo asistida (VATS), la cual permite hacer decorticaciones
limitadas y desbridamiento en pacientes con empiema en estado
fibronopurulento temprano.

Terapia antibitica:

Ante la presencia de grmen no aislado, evale opcin de: o Cefuroxime


como antibitico nico., o Ampicilina-Sulbactan
Estafilococo oxacilina sensible 200-300 mgr/Kg/da, en dosis de cada 4
horas

Haemophilus influenza: si betalactamasa negativa: Ampicilina 300


ml/kg/da,; si betalactamasa positiva: Cefuroxine sdico: 100-150
mg/kg/da, , Ampicilina/Sulbactam,

Neumococo: penicilina cristalina: 250.000/kg/da,


Duracin de la terapia
Antibiticos intravenosos hasta que el nio este afebril y se haya retirado el
tubo de trax, se debe continuar via oral con amoxicilina-clavulonato durante
una a 4 semanas si hay enfermedad residual

3.3. Bronquiolitis
En el 60% de los casos es causada por el Virus Sincitial Respiratorio pero
adems, puede ser causada por: Parainfluenza, Adenovirus, Micoplasma,
Influenza tipo A. El principal evento es la obstruccin de los bronquios y
bronquolos terminales como resultado de la infiltracin linfomonocitaria de la
mucosa e hipersecrecin que conlleva a atrapamiento de aire y produccin
de reas de atelectasia.
Tiene una alta capacidad de contagio y genera especial riesgo para poblacin
de nios con enfermedad severa de base. Cuando amerita hospitalizacin,
idealmente deben buscarse las condiciones que minimicen el riesgo de
contagio para otros nios hospitalizados.
3.3.1. Parmetros para clasificacin
Paraclnicos
- Rayos X de Trax: Se justifica en paciente que presenta cuadro de
dificultad respiratoria moderado a grave, siempre y cuando se cuente con
equipo adecuado, tcnica de toma adecuada y profesional de la salud
capacitado para su correcta interpretacin. Usualmente se identifican
infiltrados intersticiales difusos, atrapamiento de aire, edema peribronquial y
diferentes grados de atelectasia.
- Prueba rpida positiva para Virus Sincitial Respiratorio (Elisa o
Inmunofluorescencia directa) en muestra tomada por hisopado farngeo. Est
indicada fundamentalmente en caso de sospecha de infeccin nosocomial
por VSR, o para apoyar programas de vigilancia epidemiolgica. Idealmente
se deben tomar muestras para toda la gama de virus respiratorios, desde el
punto de vista diagnostico , como se menciono anteriormente esta justificada
en todos los casos que por su severidad ameriten atencin en unidad de
cuidados intermedios o en unidad de cuidados intensivos.

3.3.2. Orientacin teraputica:


Manejo ambulatorio
Manejo ambulatorio en la mayora de los casos, se realiza bajo el esquema
del manejo general de la IRA:
Manejo en salas ERA o en observacin de urgencias segn el caso
- Inhaladores de dosis medida, B2 agonistas, 3 a 4 puff cada 10 minutos, 3
veces; luego cada 20 minutos, 3 veces; luego cada hora, 3 veces; luego
segn evolucin. Aunque est discutida su eficacia, tendra mayor
importancia, si hay factores de riesgo claros para asma. Se debe ser muy
crtico en evaluar si hay o no respuesta teraputica para mantener esquemas
con Beta 2 o en su defecto, suspenderlo. En nuestro programa continuamos
recomendndolo basados en :
1. Saber que hay discusin en la literatura mundial, incluyendo algunos
estudios que soportaran su utilizacin.
2. Dificultad en precisar los datos sobre antecedentes familiares de
atopia en un porcentaje importante de casos atendidos.
3. La experiencia del grupo Chileno en cuyo programa se han atendido
ya mas de 250000 casos con este tipo de esquemas con respuesta
positiva en cerca del 90% de los casos
4. Nuestra experiencia propia donde ya hemos atendido mas de 75000
casos con un 85% de resolutividad, de los cuales un 50% al menos
corresponden a la definicin mencionada de Bronquiolitis
- Terapia bsica de higiene bronquial en casos hipersecretantes, con
aplicacin previa de B2 en IDM con inhalo cmara, y maniobras de
aceleracin de flujo respiratorio, o compresin torcica, cuando
el
componente ms agudo se ha controlado, evitar los estmulos farngeos para
inducir tos.
Manejo hospitalario
-

Lquidos basales, oxigenacin hasta lograr saturacin mayor de 90%.


Beta 2 en inhalador de dosis medida con inhalo cmara, en esquema y
dosis semejante a lo anotado para el manejo ambulatorio con
monitorizacin de signos vitales y pulsoximetra, continuando su aplicacin
si hay respuesta clnica, de lo contrarios suspenderlos. Espaciar las
inhalaciones segn respuesta clnica para mantenerlas o en su defecto,
suspenderlas.
Esteroides (prednisolona 1-2 mg/K/da dosis matutina) en ciclo corto de 5
das para casos severos o de mala respuesta al manejo previo
establecido. Ms clara su indicacin, si existen antecedentes personales o
familiares de atopia.
No usar antibiticos, excepto si hay suficientes elementos clnicos y
paraclnicos para pensar en sobreinfeccin bacteriana.
Indicaciones para ventilacin mecnica: Gases Arteriales: ph (7.25),
PCO2 mayor de 60, PO2 menor de 60 con FIO2 de 40%, o una PCO2
que aumente a pesar de tratamiento, con persistencia de la clnica.

Adicionalmente, en caso de apneas, o ante inminencia de fatiga muscular.


En nios con bronquiolitis severa, el manejo en UCI peditrica debe ser
cada vez ms precoz, especialmente cuando el cuadro clnico haga
sospechar evolucin hacia falla respiratoria.
NOTA: El inhalador siempre se debe aplicar con espaciador de mnimo 15
centmetros de longitud y con un volumen mnimo de 300cc. (inhalocmara
de fabricacin industrial, o de fabricacin casera, tipo botella desechable de
agua).
No se recomienda la nebulizacin, sino el uso de inhaladores de dosis
medida a travs de inhalo cmara, basados en los estudios que han
demostrado que la eficacia de medicamentos beta 2 en aerosol, es cuando
menos igual si no mejor, que cuando se aplica con sistema de nebulizacion,
pero es mucho menos costoso, y sobre todo tiene mucho menos riesgos para
infecciones nosocomiales.
Observaciones especiales
Son criterios de hospitalizacin y se consideran factores de riesgo para
desarrollar enfermedad progresiva ms severa, los siguientes:
- Prematurez
- Primeros 3 meses de vida
- Deshidratacin
- Apneas
- Desnutricin severa

- Enfermedad pulmonar subyacente


- Sndrome de dificultad respiratoria
- Mal estado general
- Cardiopatas.
- Abandono social.

3.4. Obstruccin aguda de vas areas superiores


Se define como el cuadro agudo de dificultad respiratoria de variable
intensidad, con ruidos altos transmitidos, generalmente de predominio
inspiratorio (estridor).
3.4.1. Parmetros para clasificacin
En el marco del diagnstico, es prioritario:
- Determinar la gravedad de la obstruccin de la va area (cuadro 1).
- Determinar causa de la obstruccin o el diagnstico diferencial (cuadro 2).
Cuadro 1: Escala de Westley (modificada por Fleisher), para valoracin clnica de la dificultad
respiratoria en los nios con laringotraqueobronquitis, pero aplicable a todas las formas de
obstruccin de VAS.
CUADRO
0
Estridor
Ninguno
Retraccin
Ninguna
Entrada de aire (a Normal

1
Solo con agitacin
Leve
Leve disminucin

2
Leve en reposo
Moderada
Moderada

3
Grave en reposo
Grave
Marcada

la auscultacin)
Nivel de conciencia Normal

disminucin
disminucin
Inquieto cuando se Inquieto an sin Letrgico
molesta
molestarlo
Interpretacin: 0-4: leve, 5-6: leve moderada, 7-8: moderada.y, 9 ms: Grave.

Cuadro 2: Caractersticas diagnsticas de las causas infecciosas de estridor.


CROUP VIRALLARINGOTRAQU
EITIS
Historia:
Edad
Prodomos
Inicio
Disfagia
Signos:
Fiebre
Estridor
Babeo
Postura
Pruebas:
Leucocitos
Rx
Cultivos

EPIGLOTITIS

TRAQUEITIS
BACTERIANA

CROUP
ESPASMDICO

2m. 4 a.
Gripales (-)
Gradual
+-

3 6 aos.
Ninguno
Fulminante
+++

2-4 aos.
Gripal
Variable
+-

Antec.atopia
Nios 1 a l2a
Inusual gripal
Rpido
-

Baja
+++
Yacente

Elevada, txica
++
+++
Sentado

Elevada, txica
+++
+
Variable

Inusual
++
sin importancia

<10.000
Estrechamiento
Subgltico
Parainfluenza,
VSR

>10.000
Epiglotis
Edematizada
H.
Influenzae,
estreptococo Gr. A.

>10.000
Irregularidad
Subgltica
S. aureus

<10.000
Usualmente
hallazgos
especiales
Negativos

Siempre tener presente la posibilidad de cuerpo extrao en vas areas, en


especial en nios entre los l0 meses y 3 aos, y siempre interrogar ante esta
posibilidad. Adems, tener en cuenta otras opciones como son el absceso
periamigdalino, la ingestin de corrosivos y el angioedema.

sin

Exmenes paraclnicos
Slo ante situaciones particulares, ejemplo:
-

Rayos X de trax y broncoscopia ante sospecha de cuerpo extrao.


Cuadro Hemtico y Proteina C reactiva ante sospecha de cuadro
bacteriano.
Estudio para RGE (selectivo), ante laringotraqueitis recurrente con cuadro
clnico compatible con RGE.

3.4.2. Orientacin teraputica


Se debe decidir URGENTEMENTE si est indicado establecer una va
respiratoria artificial con entubacin endotraqueal. No esperar a que se
presente una falla respiratoria o que se llegue a una entubacin de ltima
hora con riesgo mayor para el paciente.
Segn la posibilidad diagnstica se debe definir el manejo y, adicionalmente
establecer observacin clnica y
evaluacin peridica para detectar
empeoramiento.
3.4.2.1 Laringotraqueobronquitis
Enfoque general:
-

Leve (puntuacin menor o igual a 4): Manejo ambulatorio despus de


MNB con medidas de soporte bsico.
Leve - moderada (puntuacin 5 6): Manejo ambulatorio si mejora con
MNB, es mayor de 6 meses y se cuenta con padres confiables.
Moderada (puntuacin 7 8): Hospitalizacin. Iniciar inmediatamente
adrenalina 2,5 a 5 ampollas por nebulizacin, segn edad del nio. o
Grave (puntuacin de 9 ms): Ingresar a UCI, adrenalina o epinefrina
racmica , , posible entubacin.

Medidas especificas:
- Mnima alteracin: evitar estmulos que aumenten ansiedad.
- Oxgeno humidificado, con sistemas de bajo o alto flujo buscando saturacin
mayor de 92%.
- Manejo de fiebre y deshidratacin si las hay.
- - - Nebulizar, en nios menores de 2 aos, 2,5 ampollas de adrenalina por
cada nebulizacin; en los mayores, 5 ampollas, o Epinefrina racmica: 0,05
ml/Kg. de solucin al 2.25% diluida en 3 ml de SSN. Dosis mxima: 0,5 ml
cada 30 minutos, bajo monitorizacin; vigilar taquicardia grave. Si despus de
3 dosis en 90 minutos, no hay mejora significativa, se debe considerar
entubacin., siempre que se aplique este tipo de medicamentos debe ser con
monitorizacin electrocardiogrfica. Estar atentos a taquicarda severa y a las
arritmias en general.

Observar mnimo 4 horas despus de la ltima MNB, pues puede haber un


efecto de rebote. Observar mnimo 4 horas despus de la ltima MNB, pues
puede haber un efecto de rebote. otra alternativa de nebulizacion son los
corticoides nebulizados ( Budesonida) en croup leve 2 mg dosis nica
nebulizada, en croup moderado a severo se recomienda una dosis inicial de
4 mg y seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas mximo por 48 horas.
- Corticosteroides: Dexametasona 0,6 mg/Kg en dosis nica ya sea IM IV.
- Control de la va area.
- Indicaciones para entubacin: Intensidad creciente de las retracciones,
empeoramiento del estridor, menor estridor pero aumento del jadeo
respiratorio, sensorio disminuido. Adems, empeoramiento de la hipoxia, la
hipercapnia o ambas, pero tener presente que el compromiso gasimtrico en
vas areas superiores es muy tardo y la indicacin de ventilacin en gran
porcentaje debe estar dada por la evaluacin clnica.
NOTA: No estn indicados los antibiticos, los esquemas con epinefrina
rasemica o adrenalina deben aplicarse bajo monitoreo estricto de la funcin
cardiovascular .
3.4.2.2 Epiglotitis
La sola sospecha de esta entidad la convierte en un caso grave, por la alta
posibilidad de evolucionar a obstruccin completa de vas areas superiores
y falla respiratoria.
- Mnima alteracin: no examinar faringe con bajalenguas, mnimas
punciones y procedimientos invasivos; oxgeno para mantener adecuada
SaO2; controlar la va respiratoria.
- Paciente inestable, con obstruccin severa: ventilarlo con bolsa y mascarilla
con O2 al 100% y proceder a realizar entubacin de urgencia, por parte de la
persona ms experta disponible.
- Paciente con gran sospecha o confirmacin de epiglotitis: Idealmente
traslado al quirfano, para entubacin bajo anestesia general, acompaado
por personal experto, con todo el equipo para entubacin, o en casos
extremos para establecer va area por mtodos quirrgicos. El paciente
debe trasladarse a la UCI una vez asegurada la va area.
- Paciente estable con diagnstico discutible: se puede intentar confirmacin
diagnstica, con Rx lateral de cuello, acompaado por personal experto en
control de la va respiratoria.
- Antibiticos IV: orientados a H. Influnzae tipo B
3.4.2.3 Laringotraqueitis espasmdica
Usualmente responde
rpido a
nebulizaciones descritas para la
laringotraqueitis. Es de muy buen pronstico en el alto porcentaje de las
situaciones y casi nunca lleva a requerir entubacin y en ese caso debe
considerarse otra opcin diagnstica.
3.4.2.4 Traqueitis bacteriana

- Se deben instaurar medidas de soporte, con nfasis en el componente de


dificultad respiratoria, en forma semejante a lo anotado para laringotraqueitis
de posible etiologa viral.
- Antibiticos orientados a S.Aureus, H. Influenzae, S. Pneumoniae: Oxacilina
y Cloranfenicol, Cefuroxima Ceftriaxona o Vancomicina en casos muy
especialmente seleccionados.
3.5. Sndrome Broncoobstructivo Recurrente (SBOR) y Asma
En importante realizar un diagnstico diferencial del SBOR, pues un
porcentaje importante de estos eventos en nios, corresponden a Asma
Bronquial, y como tal justifica para el objetivo de esta gua, presentar los
aspectos referentes a dicha entidad, pero se debe estar atentos a otras
opciones cuya orientacin diagnstica y de manejo es diferente.
El Asma Bronquial es en esencia, una enfermedad crnica inflamatoria de la
va area, caracterizada por respuesta exagerada a diferentes factores como
el fro, polvo, olores fuertes, virosis o gripas, etc., lo que genera obstruccin
de la va area, que revierte con tratamiento o en forma espontnea segn
las condiciones particulares en que se presente. Fisiopatolgicamente est
determinada por 3 factores bsicos: Inflamacin de la mucosa bronquial,
aumento de secreciones bronquiales y contraccin muscular bronquial.
3.5.1. Orientacin diagnstica y de clasificacin
Sntomas ms frecuentes del asma bronquial son:
- Tos
- Ruidos bronquiales audibles a distancia (hervidera de pecho)
- Silbidos en el pecho
- Dificultad respiratoria
Estos sntomas pueden presentarse en forma espontnea o asociados a
ejercicio y son recurrentes, con perodos entre las crisis, generalmente con
mnimos o nulos sntomas. Frecuentemente, hay antecedente personal o
familiar (primer o segundo grado) de atopia (rinitis alrgica, dermatitis atpica,
asma bronquial).
Exmenes paraclnicos
- Rayos X de Trax:: Evitar tomarlos en periodos de exacerbacin, salvo
crisis en inminencia de falla respiratoria o sospecha muy sustentada de
neumona severa sobre agregada , atelectasias masivas o neumotrax.
- Cuadro hemtico con eosinofilia (> 500 absolutos).
- IgE: Elevada para la edad. Slo indicado en casos de clnica dudosa o
ante cuadros de asma muy severa, buscando identificar posible
Aspergillosis asociada.
- Pruebas funcionales respiratorias: Para los mayores de 6 aos, o a veces
desde los 5aos.

- Pruebas cutneas o RAST especficos confirman alergia. Slo se requieren


ante casos de evolucin trpida.
3.5.2. Orientacin teraputica
3.5.2.1 Bases generales para el manejo
- Educacin al paciente y su familia
- Evaluacin y monitorizacin de severidad del asma
- Evitar desencadenantes (control ambiental)
- Asegurar seguimiento regular
- Establecer planes de manejo temprano de exacerbaciones (casahospitalizaciones)
- Planes de manejo a largo plazo
3.5.2.2 Manejo de las agudizaciones
Medidas generales
-

Hidratacin
Oxgeno
Utilizar lo necesario para mantener saturacin entre 90-93 %. Iniciar con
cnula nasal mximo hasta 2 lt/min. Si no logra la saturacin ideal, pasar
a un sistema de oxgenoterapia con reservorio tipo cmara ceflica o
Hood. Ante requerimientos altos de oxgeno sospeche patologa asociada
(neumona, edema, etc.).

Medicamentos
- Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar con espaciador
adecuado para la edad. La frecuencia depende del estado clnico: en general
3 inhalaciones cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos
durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2 horas
durante 6-8 horas y finalmente, cada 3 horas por 1 a 2 das; luego segn
evolucin.
- 2 agonistas de accin corta (MNB): Terbutalina o salbutamol, 0,15mg/kg de
peso, diluidas en 4 CC de SSN, idealmente en la misma frecuencia de los
IDM. Se debe administrar con mscara de inhalo terapia en menores, o
sistema de tubo en T para mayores, Slo se debe usar cuando no sea
posible el esquema con IDM y en especial en pacientes con inminencia
de falla respiratoria. En la mayora de los casos se puede manejar con
inhaladores de dosis medida, segn lo descrito.
- Esteroide oral: Debe ser siempre la primera opcin antes de esteroides
parenterales: Prednisona 1-2 mg/k/da (1 sola dosis matutina preferiblemente)
por 3 a 5 das. En los nios pequeos, por su mal sabor las pastillas deben
triturarse y mezclarse con algn alimento agradable, tipo mermelada.

Con formato: Color de fuente:


Automtico

- Esteroide Parenteral: Ante intolerancia de esteroides orales:


Metilprednisolona 1-2 mg/k/dosis cada 8 horas las primeras 24 horas; luego
1-2 mg/k/da en 1-2 dosis, pero tan pronto sea posible debe pasarse a va
oral.
-

Atropnicos: Utiles en casos de cuadros de moderada a severa intensidad


en especial si tienen componente hipersecretante claro. mejora la funcin
pulmonar y reduce las hospitalizaciones .
Bromuro de Ipratropio: IDM : 2 puff c/3-6 h. Segn cuadro clnico

- Antibiticos: Raramente son necesarios ya que los virus son los principales
desencadenantes. Si se sospecha infeccin bacteriana, debe pensarse en los
mismos grmenes adquiridos en la comunidad segn la edad y administrar
en lo posible antibiticos de primera lnea.
- Terapia Respiratoria con medidas de higiene bronquial: Necesaria en pocos
casos. Debe iniciarse una vez haya cedido el componente broncoobstructivo
ms agudo que acompaa al cuadro de dificultad respiratoria clara.
Idealmente con nebulizacin previa (aunque no indispensable), seguida de
aceleracin del flujo espiratorio, asistencia de tos, sin estmulos farngeos ni
succin.
- Monitoreo: Especialmente a los lactantes y nios pequeos quienes tienen
mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Segn evolucin definir justificacin
o no de hospitalizar, y eventualmente de ingreso a UCI peditrica.

Cuadro 3. Sndrome Bronquial Obstructivo, score de gravedad (Bierman y


Pierson-Tal)
FRECUENCIARESPIRATORIA
< 6 MESES

SIBILANCIAS

CIANOSIS

> 6 MESES

40

41 - 55

31 - 45

Fin de espiracin Perioral


con fonendo
llorar

56 - 70

46 - 60

Inspiracin
espiracin
fonendo

> 70

> 60

Audibles
fonendo

No(*)

30

NO

y Perioral
con reposo

0 5 puntos.

NO
(+)
al Subcostal
(++)
en Subcostal
intercostal

sin Generalizada
en reposo

(*) Sibilancias pueden no auscultarse en obstruccin muy grave.


Obstruccin leve:

RETRACCIN

(+++)
Subcostal,
intercostal
supraesternal.

Obstruccin moderada:
Obstruccin grave:

6 8 puntos.
9 12 puntos.

Saturacin de oxgeno:

Leve:
Moderada:
Grave:

> 85 %
78 85 %
< 78 %

3.5.2.3 Manejo ambulatorio del asma o manejo a largo plazo


3.5.2.3.1 Asma intermitente
Criterios
- Perodos intercrticos asintomticos idealmente de mas de 3 semanas.
- Exacerbaciones cortas (de pocas horas a pocos das)
- Sntomas nocturnos (< de 2 veces al mes)
- Pruebas de funcin pulmonar normales entre exacerbaciones
- PEF o VEF1: > o igual a 80% del predicho. Variabilidad < de 20%
Manejo
- Broncodilatador de accin corta: B2 en inhalador de dosis medidas (IDM)
con inhalo cmara, ante sntomas (Generalmente < de 1 vez por semana).
- La intensidad del tratamiento depende de la intensidad de la exacerbacin;
en caso necesario, inclusive se pueden suministrar esteroides orales.
- Uso de B2 agonistas antes de ejercicio fuerte.
3.5.2.3.2 Asma leve persistente
Criterios
- Sntomas > de 1 vez a la semana pero < de 1 vez al da
- Exacerbaciones pueden alterar la actividad y el sueo
- Sntomas nocturnos > de 2 veces al mes
- PEF o VEF1 : > o igual al 80% de lo predicho - variabilidad 20-30%.
Manejo
- Corticoides inhalados: 200 - 500 mcg/da (Beclometasona - Budesonida)
- En casos muy bien seleccionados evale posibilidad de antileucotrienos.
- Teofilina de liberacin sostenida a dosis de 3-5 mg/ kg, dosis c/12h..
- Medicamentos de rescate.
- B2 accin corta ante sntomas (esquema de crisis o exacerbacin segn
severidad de sntomas y mantenimiento posterior 4 veces al da hasta
control total sntomas.
3.5.2.3.3 Asma moderada persistente
Criterios

- Sntomas diarios
- Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo
- Sntomas nocturnos (> de 1 vez a la semana)
- Requerimiento diario de B2 agonista de accin corta
- PEF O VEF1: > 60% - < 80% - Variabilidad > 30%
Manejo
- Medicamentos controladores segn valoracin por especialista
- Medicamentos de rescate.
- B2 accin corta (inh) ante sntomas (mximo 3-4 veces/da)
3.5.2.3.4 Asma persistente severa
Criterios
- Sntomas continuos
- Exacerbaciones frecuentes
- Sntomas nocturnos frecuentes
- Actividades fsicas limitadas por sntomas de asma
- PEF o VEF1 :< = 60% - Variabilidad > 30%
Manejo
- Medicamentos controladores mltiples, segn valoracin por especialista en
Neumologa peditrica.
- Medicamentos de rescate
- B2 accin corta inhalados
ante sntomas

4. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA UN PACIENTE.


Un nio debe estar el menor tiempo posible hospitalizado. En general puede
darse de alta cuando:
Se evidencia evolucin hacia la mejora de su cuadro clnico, as no est
completamente recuperado de su enfermedad.
- No requiere antibiticos parenterales.
- Tolera la va oral.
- No requiere oxigenoterapia, aunque segn el caso, es preferible buscar
apoyo de oxgeno domiciliario.
-

NOTA: Es fundamental buscar estrategias de seguimiento, que apoyen la


continuidad del tratamiento y la recuperacin del nio(a); por ejemplo si es
posible va telefnica, o con consulta presencial, se recomienda fomentar la
modalidad de hospital da para este tipo de consulta de control.

5. DEFINICIONES COMPLEMENTARIAS

Obstruccin bronquial: Nio con cuadro de sibilancias audibles a distancia,


ruidos bronquiales audibles a distancia, pechuguera, hervidera de pecho
o pecho apretado.
Enfermedad pulmonar crnica de base: Nio(a) con antecedentes de
enfermedad pulmonar crnica del recin nacido, cuadros broncoobstructivos
persistentes, secundarios a infeccin viral o a neumopata aspirativa de
cualquier tipo, o cuadros clnicos equivalentes.
Cuadro brocoobstructivo persistente: Nio con cuadro bronco obstructivo
en el que no se logran perodos de total mejora.
Prematuro extremo: Nio(a) con edad gestacional de menos de 32 semanas
o con menos de 1500 gramos de peso.
FIO2: Fraccin de la mezcla de gas que se respira, que est dado por
oxgeno. Equivale a un porcentaje si la unidad es el 100%.

6. CONTROL DE LOS
FACTORES
TRANSMISIN DE LA INFECCIN:

RELACIONADOS

CON

LA

Un grupo importante de casos de ERA, que se manejan en las


instituciones de salud presentan sobre infeccin intrahospitalaria, que
generan complicaciones importantes y en un porcentaje importante de
ellos la muerte , como tal es de gran importancia insistir en las medidas
para controlar o disminuir la transmisin de la enfermedad, entre ellas
debemos resaltar:

Lavado de manos, o enjuague de las mismas con alcohol glicerinado,


antes y despus de examinar cada nio, complementando con lavado de
manos completa despus de 5 nios atendidos.
Uso de guantes, batas y tapabocas en particular como parte del manejo
en los periodos de picos respiratorios, en casos de especial severidad ,
que se comporten como cuadros de riesgo importante para otros
pacientes..
Medidas de limpieza, desinfeccin y esterilizacin de equipos de terapia
respiratoria, as como de elementos utilizados en la atencin, segn se
precisa adelante.
Tcnicas de antisepsia.
Ambiente debidamente ventilado.
No hacinamiento de pacientes espacio entre cama y cama de minimo 1
metro.
Precauciones de aislamiento, en especial para casos sospechosos o
confirmados de germen que se transmite por contacto y por gotas, o en
casos de cepas productoras de betalactamasa de espectro extendido.
Reglas de circulacin de personal y visitantes. Disminuir al mximo la
cantidad de personal circulante por las salas de atencin , familiares de
los nios y nias, estudiantes y trabajadores de la salud.

Manejo integral de residuos hospitalarios.

6.1. RECOMENDACIONES PARA LOS SERVICIOS DE SALUD


Generales
-

En las pocas de pico epidmico, implementar planes de contingencia


para atender el aumento de la demanda en forma oportuna.
Priorizar la atencin de la poblacin infantil en consulta externa y
urgencias, aplazando la atencin en otros servicios que puedan generar
mayor congestin y adems favorecer la transmisin del proceso
infeccioso a pacientes sanos. Por ejemplo, se pudiera diferir la consulta de
crecimiento y desarrollo para realizar consulta por infeccin respiratoria
aguda, as como aplazar procedimientos o cirugas electivas hasta que
pase la poca de brote por enfermedad respiratoria.
Garantizar la dotacin y el suministro de medicamentos necesarios para
dar una respuesta gil y oportuna.
Adaptar o ampliar servicios como oxigenoterapia en el primer nivel de
atencin, a fin de evitar la congestin de los segundos y terceros niveles
con casos que no ameritan atencin de mayor complejidad.
Difundir, capacitar y entrenar al personal de salud en la gua de manejo
clnico definida por Secretara Distrital de Salud para estandarizar el
manejo de los casos, agilizar la atencin y dar respuesta adecuada, en
beneficio del paciente.
Eliminar barreras de acceso a los servicios.

Asistenciales
-

Triage: Tener presente , que no se debe realizar triade en la atencin de


poblacin menor de 5 anos en especial para menores de 6 meses, en
este sentido el triage se entiende mas como un ejercicio para la
clasificacin de pacientes y seleccionar aquellos que puedan manejarse en
las salas ERA, los que requieran observacin en urgencias o los que
definitivamente deban ser hospitalizados.
En todas estas actividades, buscar integracin con el programa Salud a
Su Hogar y con la estrategia AIEPI
Incentivar la atencin en casa, con el fin de descongestionar los servicios
hospitalarios.
Desarrollar la estrategia Hospital da y/o Hospital en casa.
Contar con el recurso humano, insumos, dotacin y los procesos
prioritarios asistenciales para prevenir infecciones y complicaciones.
Realizar monitoreo de los procesos de asepsia, antisepsia, limpieza,
desinfeccin y esterilizacin de reas fsicas y de equipos.
Cuando se empleen equipos de terapia respiratoria, el fabricante debe
avalar la utilizacin del mismo en el nmero de veces por ellos
recomendado y cumplir con los protocolos definidos para la validacin y
seguimiento de los procesos de lavado, desinfeccin, esterilizacin y
almacenaje.

Administrativas

En los momentos de pico, aumentar la disponibilidad de camas para la


atencin de los pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda mediante
mecanismos como:
-

Habilitar camas disponibles de otros servicios, para la atencin de


pacientes con Infeccin Respiratoria Aguda.
Habilitar camillas de observacin, camillas de consultorios y camillas
secundarias, en todo caso, garantizando la seguridad de los pacientes.
Habilitar reas asistenciales o de otra ndole, que no se encuentren en
servicio, como reas de expansin y, dotarlas con camas o camillas.
Adelantar procesos de remisin segn guas de Referencia y
Contrarreferencia. En caso de rechazo de la remisin por parte del usuario,
se debe dejar constancia del hecho en la Historia Clnica del paciente con
firma de los responsables.
Disponer como mnimo de una enfermera profesional por cada 25
pacientes por turno y de una auxiliar de enfermera por cada 8 pacientes
por turno. En los momentos de los picos, tratar de contar con una
enfermera profesional por cada 20 pacientes por turno, y de una auxiliar de
enfermera por cada 6 pacientes por turno, en especial si se manejan nios
de mediana a mayor complejidad.
Realizar convenios con especialistas en pediatra de las Empresas
Sociales del Estado II y III nivel o de IPS privadas para apoyar los
hospitales de primer y segundo nivel, para asesorar, y responder
interconsultas.
Disponer de teraputas respiratorias para cubrir las necesidades al menos
durante los picos epidmicos.
Garantizar los insumos y medicamentos necesarios, en especial:
Oxgeno, Inhaladores de dosis medidas, lquidos y electrolitos, antibiticos,
esteroides, etc.
Garantizar disponbilidad de: manmetros, flujmetros de bajo rango,
oxmetros, equipos de succin,. inhalocmaras, mscaras, cnulas y
nebulizadores, entre otros.
Garantizar elementos para control de la infeccin intrahospitalaria como:
Jabn, toallas de papel para secado de manos, alcohol glicerinado,
guantes, tapabocas, batas, ropa de cama

La referencia a niveles de mayor complejidad debe partir de la disponibilidad


de camas hospitalarias y posibilidad de expansin, priorizando las
instituciones hospitalarias en donde se encuentren porcentajes de sobre
ocupacin.