CEFALEA

Introduccin
Lacefaleaodolordecabezaesunodelossntomasenmedicinaquesepresentaconmayor
frecuencia.Enpediatra,almenosun75%delosniosmenoresde15aoslahanpadecidoal
menoscontalintensidadquemodifiquesusactividadesdiaria12.EnunserviciodeUrgencias
representael2%delasconsultas.EnNuestroHospitalrepresentael8%delasconsultasen
Neurologa4.
Delascefaleaslamigraaeslacefaleaprimariamsfrecuente,conunaprevalenciaqueoscila
entre 1.4 % a los 7 aos3 al 11 % a los 15 aos4. En el HIM casi el 50% de las consultas por
Cefalea2,5.

Definicin
Lacefalea(Delgriegokephal,cabezayalgos,dolor),eseldolordecabeza,elcualsepuede
originarcomosntomaprincipaldelaenfermedad(primaria),obien,comosntomasecundario
aotraenfermedadsubyacente,yasea,localogeneralizada(secundaria).

Clasificacin(Cuadros1y2)
Existeunaclasificacininternacionalpropuestaenel2005,.staclasificacinlasdivideen:
Primarias:enlacuallacefaleaeslaenfermedadenscomolamigraa
Secundarias: siendo la sintomatologa de la enfermedad de base como secundarias o
sintomticasdeuntumo,hidrocefaliaetc.
Cadaunadelas14categorassesubdivideasuvezennuevostipos,subtiposysubformas.Es
posible, en virtud de cada caso en particular que un paciente presente ms de un tipo de
cefalea a la vez y la clasificacin contempla esta posibilidad haciendo recomendaciones al
respecto de cmo tipificarla y tratarla en cada caso. La clasificacin es fundamentalmente
clnica.

Fisiopatologa
Dentro de los mecanismos anatmicos del dolor de incluye receptores del dolor en los
diferentes sitios de la cabeza que incluyen: la piel cabelluda, los vasos sanguneos
extracraneales, los msculos de cabeza y cuello, los senos venosos y sus tributarios. En el
encfaloladuramadredelabasedelcerebro,arteriasduraleseintracerebralesyporlomenos
losnerviostrigmino,motorocularexterno,facialylasracescervicales.Esimportantesaber
que el crneo, el parnquima cerebral, gran parte de la dura y piamadre; el revestimiento
ependimarioylosplexoscoroidesnosonsensiblesaldolor.
En los mecanismos fisiolgicos, las vas de transmisin del dolor de las estructuras
intracraneales localizadas por arriba de la tienda del cerebelo son transmitidas a travs del
nervio trigmino y se manifiesta por dolor localizado en las regiones frontal, parietal y
temporal del crneo. Las vas de conduccin de las estructuras infratentoriales incluyen los
nerviosglosofarngeoyneumogstrico,ademsdelasracesraqudeascervicalessuperioresy
generalmenteproducendolorenlanucaypartebajadelacabeza.
Existendiferentesneurotransmisoresenlatransmisindeldolor.
Existen factores genticos involucrados en la fisiopatologa del dolor, sobre todo en las
cefaleas primarias como la migraa, en donde existe una predisposicin para una

hiperexcitabilidad, que junto con factores desencadenantes como alimentos, inician la

sintomatologadelamigraa

AbordajeclnicoyDiagnstico(Cuadro3)
Lo importante en el estudio de los pacientes con cefalea, es la Historia Clnica, que nos
orientar en el origen del dolor y as, nos ayudar a determinar los estudios a solicitar,
dependiendodelasospechaclnica.
Laanamnesisesimportanteeneldiagnsticoparalacefalea,enseguidasesugierenunaserie
depreguntasqueayudarnaldiagnstico.
Existenantecedentesfamiliaresdecefalea?Determinacefaleadetipofamiliar
Desdecuandoleduelelacabeza?Determinasuevolucin
Cuntostiposdedolordecabezatiene?Determinacefaleasmixtas
Qu tan rpido se instaur? Determina cuadros agudos o crnicos, sbito hemorragia
intracraneanaStroke
Qu tipo de dolor tiene? Orienta a la etiologa (pesantez tensional, pulstil migraa,
opresivaHipertensinendocraneana)
Qufactoresprovocaneldolor?Orientaalaetiologapostraumtica,tensional,alimentosen
lamigraa
Qu factores aumentan el dolor? Maniobras de valsalva Hipertensin endocraneana
movilidadocularproblemasoftlmicos,luzoruidosmigraa
Qu otros sntomas se acompaa al dolor? Sugiere el origen del dolor, monoparesia masa
intracraneanaparestesias,acfenosmigraa,otalgiaproblemasdeodos
Qufactoresdisminuyenocalmaneldolor?Reposouoscuridadmigraa,ponersedepieal
principiodelaHipertensinendocranena
Quevolucintienelacefalea?Aguda,agudarecurrente,crniconoprogesivaoprogresiva,
nosorientaalaetiologa
Qufrecuenciatienelacefalea?Enlamigraanosorientaadividirindicartratamientoagudo
otratamientopreventivo
Cuntoduraeldolor?Minutosahorasenlamigraaomeningitis,horasodasenlacefalea
tensionalopostraumtica
Existensntomaspreviosaura?Orientaalosdiferentessubtiposdemigraaconaura
Qu localizacin tiene el dolor? Orienta si es generalizada o focalizada, y esta ltima nos
orientaalorigendeldolor
Qu intensidad tiene el dolor? Continua con sus actividades, detiene sus actividades, llora
duranteeldolor.Estonospuedeindicarlaetiologadeldolor
Enloscuadrosintermitentes,
Quedalibredesntomasentreloseventos?Senlamigraa,noenlacefaleatensional
Tienealgunaenfermedadconocida?Procesoinfeccioso,Hematolgicos,neoplsicos,cefalea
enelsndromefebril,Diabetes,Hipertensinarterial,etc.
Qu medicamentos ha tomado previamente? Nos orienta sobre la decisin teraputica, no
dar esteroides sin diagnostico preciso o recordar que los esteroides pueden enmascarar un
cuadroclnico
Cmo se encuentra la exploracin? Papiledema hipertensin endocraneana dficit
neurolgicopatologaintracranena,datosdeunprocesoextracerebralinfeccinlocalizada
enONGoenfermedadsistmica,patologaocular

Laboratorioygabinete
Losestudiosasolicitardependerndelasospechadiagnstica,enelcuadro4semuestranlos
estudiosasolicitarysusindicaciones.
Mencin especial requiere la Puncin Lumbar, la cual se encuentra contraindicada: al
sospechar Hipertensin endocraneana (papiledema, cefalea con vmitos, alteraciones
visuales);sospechadelesinocupativaconcompresin(datosdeHipertensinendocraneana
ydatosdefocalizacin);problemashematolgicos(plaquetopenia,problemasdecoagulacin),
ya que se corre el riesgo producir una hemorragia subaracnoidea; problemas infecciosos
locales (erupciones, edema y calor local), ya que se corre el riesgo de introducir un proceso
infeccioso.
EncasodesospechadeHipertensinendocraneanaolesionesocupativasesimportantehacer
unaTACoResonanciaMagnticaantesquelapuncinlumbar

Tratamientoypronstico
El tratamiento depender del diagnstico final, sobre todo en las cefaleas secundarias
dependiendo de la etiologa de base, lo cual puede consistir en tratamiento antibitico, el
retirodesustanciasquedesencadenaneldoloroinclusotratamientoquirrgico,etc.
Eltratamientoenlamigraalopodemosdividiren:
1. Medidasgenerales:determinarlosfactoresdesencadenantesesdecireliminaralimentos,
exposicinalsol,ruidoetc.
2. Tratamientoagudo(enel momentodeldolor)con analgsicoscomunes,no esteroidos,
Paracetamo,ibuprofeno,etc.
3. Tratamientoabortivoespecfico:encasoqueconlosanalgsicosnosecontroleseutiliza
Ergotaminaytriptanos.
4. Tratamientoprofilctico

Enelcuadro5semuestranlosprincipalesmedicamentosempleadosenlaclnica.

INDICACIONES Y LINEAMIENTOS PRINCIPALES PARA LA PROFILAXIS DE ACUERDO A LA

CLASIFICACIONINTERNACIONALDELASCEFALEAS2005
Migraa que interfiere significativamente con la vida diaria del paciente a pesar del
tratamientoagudo
Falla,contraindicacinoproblemasconlosefectoscolateralesdeltratamientoagudo
Abusodeltratamientoagudo
Cefaleamuyfrecuente(msde2porsemana)(riesgodeabusodemedicamentos)
Migraa coimplicada: hemipljica o ataques con el riesgo de dao neurolgico
permanente
Iniciarlaterapiaconelmedicamentoquetengamayorevidenciaclnicabasadaenla
eficacia con dosis pequeas e ir incrementando lentamente hasta obtener beneficio
clnico en ausencia de efectos adversos o hasta que los efectos adversos sean
relevantes
Dartiemposuficienteacadamedicamento(2a3meses)pueslamayoracomienzana
mostrarefectividadapartirdelprimermes
Tomar en cuenta las comorbilidades y contraindicaciones de los medicamentos para
noexacerbaroprecipitarproblemasenbasealusodelprofilctico

Cuadro 1 Clasificacin internacional de las cefaleas

Primarias
1. Migraas:

Migraas sin aura

Migraas con aura

2. Cefalea tensional:

Cefalea tensional de baja frecuencia

Cefalea tensional de alta frecuencia
Cefalea tensional crnica

3. Cefaleas en racimos y otras cefaleas trigmino autonmicas,

incluyendo:

Cefalea en racimos

4. Otras cefaleas primarias

Secundarias
5. Dolor de cabeza atribuido a traumatismos de cabeza o cuello:

Cefaleas agudas crnicas y post-traumticas

6. Dolor de cabeza atribuido a enfermedades vasculares:

Cefalea atribuida a hemorragia subaracnoidea

Cefalea atribuida a arteritis de clulas gigantes

7. Cefaleas atribuidas a trastornos intra-craneales no

vasculares, entre ellas:

Dolor de cabeza atribuido a hipertensin intracraneal idiomtica

Cefalea atribuida a neoplasia intracraneal

8. Dolor de cabeza atribuido a una sustancia determinada o a

su carencia o retirada:

Cefalea inducida por monxido de carbono

Cefalea inducida por el alcohol
Cefalea inducida por el abuso de medicamentos
Cefalea provocada por el abuso de ergotamina
Cefalea inducida por el abuso de triptanos
Cefalea inducida por el abuso de analgsicos

9. Cefaleas atribuidas a infecciones como, por ejemplo:

Cefalea asociada a infeccin intracraneal

10. Cefalea asociada a trastornos de la homeostasis

11. Cefaleas o dolores faciales atribuidos a trastornos del
crneo, el cuello, los odos, la nariz o los senos nasales, los
dientes, la boca u otras estructuras faciales como, por ejemplo:

Dolor de cabeza cervicognico

Dolor de cabeza atribuido a un glaucoma agudo

12. Cefaleas atribuidas a trastornos psiquitricos

Neuralgias y otras cefaleas

13. Neuralgias craneales, dolores faciales centrales o primarios,
otras cefaleas.

Neuralgia trigeminal

14. Otras cefaleas, neuralgias crnicas y dolores faciales centrales o primarios

Cuadro2Clasificacindelascefaleasporevolucin

CEFALEAAGUDA

1.GENERALIZADA
Infeccinsistmica
Infeccindelsistemanervioso
Enfermedadvascularcerebral
Hipertensinendocraneal
Postraumtica

2.LOCALIZADA
Sinusitis
Otitis
Enfermedaddental
Enfermedadocular
Traumatismo
Compresinradicularcervical
Enfermedadesdearticulacin
temporomandibular.

3.RECURRENTE
Migraa
Cefaleavascularnomigraosa
Cefaleapostconvulsiva
Asociadaainfeccincrnica
(brucelosis,tuberculosis,etc).

CEFALEACRONICA

1.NOPROGRESIVA
Contraccinmuscular
postcontusional
depresin/ansiedad
conversin
simulacin
2.PROGRESIVA
Neoplasiaintracraneal
Pseudotumorcerebro
Abscesocerebral
Hematomasubdural
Hidrocefalia

INTESIDAD

AGUDA
AGUDA
RECURRENTE
CRONICA NO
PROGRESIVA
CRONICA
PROGRESIVA

EVOLUCION TIEMPO

Cuadro3Diagnstico
Tipo
de
cefalea

Edad
de
inicio

Localizacin

Duracin

Frecuencia

Severidad

Migraa

1040

Hemicraneana, en
nios puede no ser
as

Algunas horas a
3 dias

variable

Moderada
severa

Cefalea
tensional
Cefalea en
racimos

1050
1540

Bilateral

30 minutos a 7
dias
30-120 min

variable

Dolor
sordo
fluctuante
insoportable

Tumor

indis
tinto

Indistinto

Variable

Intermitente,
nocturno

moderado

HSA

indis
tinto

Generalizado,
tambin occipital y
nuca

Variable

No aplica

Muy severo

explosivo

Neuralgia
trigeminal

Rara
en
nio

Territorio
trigmino

Ocurre
segundos

paroxstico

insoportable

Parecido a
descarga
electrica

Unilateral, peri
retroorbitario

del

en

1-8
por
ataques
nocturnos

dia,

Calidad

Sntomas asociados

Pulstil,
dolor
constante

Nausea,vmitos,
fonofobia, fotofobia,
Escotomas,dficit
neurologico
Generalmente ninguno

En banda,
opresivo
Lancinant
e, pulsatil
en
ocasiones
Persistent
e, pulstil

Ipsilateral:inyeccin
conjuntival,lagrimeo,
congestin nasal
Vmitos, rigidez de
nuca, dficit
neurologico
Nausea, vomito,
rigidez
de nuca, deterioro
del estado de alerta
Punto gatillo
facial, espasmo
de msculos

Cuadro4Pruebasdelaboratoriotilesenlaevaluacindecefalea
Prueba
TACdecrneo

Indicacin
Sospechadelesionesocupativas,sangrado,EVC

ResonanciaMagtica,
Angiografa

Sospecha de lesiones ocupativas, Diseccin carotdea,

MAV,aneurismas,trombosisvenosasEVC

PuncinLumbar

Sospecha de
endocraneana

Angiografa

Sospecha de Aneurismas, MAV, vasculitis, trombosis

venosa,diseccinarterial

Laboratorio

BH, electrolitos, glicemia, urea, creatinina, tiempos de

coagulacin,perfiltoxicolgico,gasometra

meningitis,

HSA,

Hipertensin

Cuadro5Frmacosutilizadosencefaleasymigraa
FARMACO:

DOSIS:

Acetaminofn

1015mg/Kg/dosis

cidoAcetil
saliclico

1015mg/Kg/dosis

Naproxeno
sdico

Ergotamina

57mg/Kg/dosis

1mg/dosis
dosismxima:3
mg/da

510mg/Kg/dosis

0.3mgkgdo

Ibuprofeno

Metoclopramida

INTERACCIONESY
EFECTOSINDESEABLES
Lavidamediaesde13horas(25horasenneonatos).
Contraindicadaenpresenciadedeficienciadeglucosa6fosfatodeshidrogenasa.
Puedeproducirerupcineritematosaourticariayocasionalmentefallaheptica,
trombocitopenia,neutropenia.

Noseuseeneltratamientodelavaricelaoenpresenciadesntomasgripales.Debe
usarseconprecaucincuandoexistasospechadeenfermedadeshemorragparaso
enfermedadcidopptica.

Puedecausarsangradodetubodigestivo,trombocitopenia,vrtigo,etc.
Elusoprolongadopuedeproducirgastritisatrfica.

Noseuseenlactantesopreescolares.
Puedecausarnusea,parestesias,sangradodetubodigestivo,calambresy
bradicardia.

Puedeproducirexantema,granulocitopenia,anemia.
seseconprecaucinenpresenciadehipersensibilidadalcidoacetilsaliclico.

Efectosextrapiramidales

INDICACIONESPRINCIPALES
Abortivo

Abortivodeusoinfrecuenteenpediatra

Abortivo

Abortivomuyefectivoenescolares
Yadolescentes

Abortivodeprimeraeleccinen
Pediatra

Abortivodeprincipalindicacinen
Presenciadenuseatempranaenla
Evolucindelcuadroenmigraa
Moderadaasevera


Triptanos

Dosisemprica

Opioides

Dosisemprica

Corticoesteroid 0.51mgkgdi
es

Acido
500mg23vecesal
mefenmico
da
PROFILAXISDEMIGRAA
Flunarizina
5a10mgda

NODEBECOMBINARSEnuncaconelusodeergotamnicos,puedafavorecer
eventosisqumicosanivelcardacoenesecaso.Crisisserotoninrgicaa
dosisaltas.Contraindicadoenhipertensinnocontrolada,migraa
hemipljicaymigraabasilar.Usoenadolescentesyenprecaucinen
escolares.
Larespuestaalosdiferentestriptanosesidiosindrtica.

Suusoselimitaprincipalmenteporelriesgodeabuso.Menosde2dasala
semana

Efectosconocidosasociadosalusocrnico,SxCushing

Enadolescentesunicamente

Imipramina

PuedeproducirDepresin,aumentodelapetito,movimientos
extrapiramidales
20/Kgdaen2dosis Afeccinheptica,afeccinpancretica,pancitompenia,aumentodepeso,
Sxovariopoliquisticoenadolescentes.Susefectosteratognicoslimitansu
usoenadolescentes
12 mg/Kgda2
Parestesias,somnolencia,dficitdememoria,afasianominal,disminucinde
dosis
peso,litiasisrenaladosisaltas.Realizartitulacinlentaparaevitarefectos
adversos
1030mg/dia
Arritmiascardiacas,limitacioneshabitualesdeinhibidoresdelaMAO

Propranolol

20120mg/da

cidoValprico

Topiramato

Hipotensin.Usoenadolescentes.Contraindicadoenasma,diabetes,
migraahemipljica,depresinseverayfallacardiacacongestiva

Abortivoenmigraasquenoresponden
AAINESenmigraasmoderadasa
Severas

Notieneefectividadcomprobadaen
Cefaleasenracimosyneuralgias
Efectivoscomoabortivosenmigraas
Refractarias
Abortivotilenmigraamenstrual

Profilaxisdeprimeraeleccinenvrtigo
paroxsticoyMigraabasilar
Profilaxisdeprimeraeleccinen
migraasconaura
Profilaxisdeprimeraeleccinen
migraasconauraymigraas
menstrualesrefractarias
Profilaxismuyefectivaprincipalmente
Encomorbidadescontrastornos
Depresivosydeansiedad
Profilaxismuytilenmigraacon
Hipertensinyansiedad

Algoritmodelacefalea
1. Cefalea

2. Interrogatorio

3. Exploracingeneralyneurolgica

4. Tipodecefalea

5. a)Aguda
b)Agudaintermitentec)Crnicaprogresivad)Crnicanoprogresiva

6. SospechadeHipertensinEndocraneana

SI

NO

7. ContraindicadaPLy
RealizarTACoRM

pasaa#10

8. SospechadeLesinocupativa

SI

NO

9. RealizarNeuroimagenTACoRMe
interconsultaaNeurociruga

pasaa#10

10. RealizarestudiosVercuadro4

11. IniciarTratamiento

12. Revaloracin

13. Mejora

14. SI

NO

15. seguimientooalta

revalorarelcasoyrealizarimagen

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