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Rev Colomb Cardiol. 2014;21(5):308---317

Revista Colombiana de

Cardiologa
www.elsevier.es/revcolcar

CARDIOLOGA DEL ADULTO --- REVISIN DE TEMAS

Electrocardiograma de supercie en pacientes

con dispositivos de estimulacin cardaca
Andrs Chavarriaga a , Mauricio Duque b, , Juan C. Daz b y Laura Duque b
a
b

Servicio de Cardiologa Clnica CES, Medelln, Colombia

Universidad CES, Medelln, Colombia

Recibido el 20 de febrero de 2014; aceptado el 12 de agosto de 2014

Disponible en Internet el 27 de noviembre de 2014

PALABRAS CLAVE
Electrocardiograma;
Estimulacin
biventricular;
Marcapasos;
Estimulacin
ventricular;
Taquiarritmias

KEYWORDS
Electrocardiogram;
Biventricular pacing;
Pacemakers;
Ventricular pacing;
Tachyarrhythmias

Resumen Con el paso del tiempo el nmero de pacientes portadores de dispositivos de estimulacin cardaca (marcapasos, resincronizadores y desbriladores) ha aumentado de manera
exponencial y ha llevado a que mdicos de todas las especialidades tengan mayor exposicin a
los electrocardiogramas. Conocer el funcionamiento de estos dispositivos es, por tanto, necesario para comprender los cambios que se producen en el electrocardiograma de supercie,
identicar los hallazgos normales y reconocer las distintas manifestaciones de la disfuncin de
estos dispositivos. En este artculo se revisan, de manera clara y concreta, conceptos bsicos de
dise
no, funcionamiento y programacin de los dispositivos de estimulacin cardaca, de modo
que el lector desarrolle un esquema para la evaluacin electrocardiogrca de estos.
2014 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Surface electrocardiogram in patients with cardiac pacing devices

Abstract Over the last decades, the number of patients with cardiac stimulation devices
(including pacemakers, resynchronization devices and automatic implantable cardiac debrillators) has increased exponentially, exposing an ever increasing number of health professionals
from different areas of medicine to their electrocardiograms. Thorough knowledge of proper
device function is crucial to understanding electrocardiographic changes induced by cardiac
stimulation, identifying normal ndings, and recognizing the different manifestations of device
malfunction. In this article, basic concepts on device design, programming and proper function

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mauricioduque@une.net.co (M. Duque).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2014.08.005
0120-5633/ 2014 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

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Electrocardiograma de supercie en pacientes con dispositivos de estimulacin cardaca

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will be discussed, allowing the reader to develop an organized step wise approach to interpret
the electrocardiogram of patients with cardiac stimulation devices.
2014 Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.

Introduccin
Inicialmente limitados a la estimulacin cardaca para
pacientes con bloqueo auriculoventricular (AV), los dispositivos de estimulacin cardaca (incluyendo bajo esta
denominacin marcapasos, resincronizadores y desbriladores implantables) han tenido una rpida evolucin a medida
que aparecen nuevas indicaciones para su uso. Esto se reeja
en el nmero de pacientes que los portan, exponiendo a profesionales de distintas reas de la salud la interpretacin de
sus electrocardiogramas (ECG).
Si bien esta tarea puede parecer titnica, al adquirir conceptos bsicos sobre el funcionamiento de estos dispositivos
la lectura de estos ECG se convierte en una tarea lgica
que puede ser realizada en poco tiempo y con muy buen
grado de certeza. En este artculo se discutirn conceptos
bsicos de funcionamiento, programacin y respuesta de los
tejidos cardacos a la estimulacin, que permitan comprender los cambios electrocardiogrcos que esta produce y la
manera como estos afectan el ECG de supercie. La ciencia
que subyace tras las terapias de alta energa (terapia antitaquicardia y desbrilacin) est por fuera del alcance de
esta revisin y no se discutir.
Los primeros marcapasos fueron implantados en los a
nos
cincuenta para prevenir la bradicardia severa en las crisis
de Stokes-Adams (sncope asociado a bloqueo AV completo).
Desde entonces han tenido una evolucin signicativa, no
solo en cuanto a reduccin del tama
no y aumento de la
longevidad de la batera, sino en el nmero de funciones
que pueden llegar a desempe
nar1 . Tres dcadas ms tarde
aparecieron los cardiodesbriladores implantables (CDI),
dispositivos capaces de entregar descargas de alta energa para el tratamiento de arritmias ventriculares malignas
y adicionalmente tener funciones bsicas de marcapasos.
Ya hacia mediados de los noventa aparecieron los resincronizadores cardacos (CRT, su sigla en ingls), marcapasos
que no solo permitieron mantener la sincrona AV sino adems mejorar la sincrona interventricular en pacientes con
falla cardaca mediante la estimulacin biventricular. De la
mano de este desarrollo han aparecido nuevas indicaciones
para el uso de estos dispositivos, incluyendo bloqueos AV
avanzados, disfuncin sinusal, incompetencia cronotrpica
e hipersensibilidad del seno carotdeo en el caso de los marcapasos; estrategias de prevencin primaria o secundaria
de muerte sbita en el caso de los CDI, y manejo de falla
cardaca refractaria al tratamiento mdico en pacientes
con disincrona interventricular determinada por el electrocardiograma de supercie (principalmente pacientes con
bloqueo de rama izquierda) en el caso de los CRT2 . No obstante, a pesar de esta transformacin, los dispositivos de
estimulacin cardaca (DEC) tienen estructura y funcionamiento similares: un generador que cuenta con una batera

interna de larga duracin y comportamiento predecible; un

cable conductor (electrodo) en estrecha relacin con el miocardio a travs de una zona de contacto (interface), y un
uido elctrico que recorre el circuito (corriente de electrones), los cuales despolarizan el msculo cardaco generando
la contraccin miocrdica2 .
A continuacin se desarrollan cada uno de estos puntos,
con base en el funcionamiento de los marcapasos, y se mencionan, cuando es apropiado, las similitudes y diferencias
respecto a los otros DEC.

Componentes del marcapasos

En su versin ms simplicada, el marcapasos est compuesto por una fuente de energa, un circuito elctrico (el
cerebro del dispositivo), una carcasa y al menos un cable
(electrodo).

Fuente de energa
Al comienzo de la historia de los marcapasos, uno de los
mayores retos fue la consecucin de una fuente de energa que perdurara en el tiempo, segura (es decir, con bajo
riesgo de efectos adversos) y con una prdida de voltaje
predecible que permitiera estimar el n de su vida til (lo
que a su vez se traduce en mayor seguridad para el paciente
dependiente de estimulacin, ya que no tendr un agotamiento sbito de la batera con prdida de la estimulacin).
Entre las diferentes fuentes de energa utilizadas a lo largo
de la historia (nquel-cadmio recargables, cinc-mercurio e
incluso plutonio), hoy en da la ms utilizada es la batera
de litio (particularmente la batera de litio-yodo). El litio
es el ms potente de los elementos electroqumicos metlicos y se halla disponible solamente desde la dcada de
los a
nos setenta. Ha permitido prolongar de manera signicativa la duracin de estos dispositivos manteniendo un
tama
no de batera relativamente peque
no (el trmino relativo hace alusin a que el mayor porcentaje del espacio
del generador es ocupado por la batera). Actualmente,
todos los DEC utilizan el litio como base en sus bateras,
combinndolo con otros elementos para modicar las caractersticas de las mismas de acuerdo con el uso que se le vaya
a dar.

Circuito elctrico
Es el encargado de analizar la actividad intrnseca del
paciente y determinar, mediante una serie de contadores,
la frecuencia cardaca a n de establecer si se requiere o no
estimulacin. Adicionalmente, tiene la capacidad de regular la energa aportada por el generador del marcapasos

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modicando la amplitud y duracin del impulso elctrico,
permitiendo mayor eciencia en el consumo de batera (es
decir, asegurar la captura con el mnimo consumo de energa necesario). Hoy, buena parte de las funciones del circuito
elctrico es programable, lo que brinda la oportunidad de
suministrar una terapia individualizada a las necesidades del
paciente.

A. Chavarriaga et al

Cables
Son las conexiones entre el marcapasos y el corazn que
permiten la transferencia de impulsos elctricos desde el
segundo hacia el primero y a su vez transmitiendo los estmulos generados por el marcapasos, cubiertos por un material
aislante (silicona, poliuretano o materiales compuestos). La
evolucin de estos tambin ha sido impresionante en las
ltimas dcadas, ya que el desarrollo de materiales ms
resistentes y la miniaturizacin de los componentes ha permitido crear cables cada vez ms peque
nos y disminuir el
nmero de conductores internos. De acuerdo con su conguracin y mecanismo de jacin, se pueden catalogar en
uni o bipolares (es decir, con uno o dos electrodos en el
mismo cable, respectivamente); de jacin pasiva (utilizan
peque
nas pesta
nas para enredarse en las trabculas musculares) o de jacin activa (cuentan con un mecanismo que
se introduce dentro del miocardio que permite su jacin)
(g. 1).

Principios bsicos de estimulacin

Para analizar el electrocardiograma en el paciente portador
de marcapasos es necesario entender varios conceptos.
Estimulacin. Es la funcin del marcapasos mediante la
cual se suministra un impulso elctrico con el n de
lograr la despolarizacin del miocardio (ver ms adelante
captura). La estimulacin no es sinnimo de captura,
tan solo hace alusin a la generacin de un impulso elctrico por parte del marcapasos.
Salida. Es la energa liberada durante la estimulacin y se
cuantica en miliamperios (mA) y voltios (V), o ambos.
Ancho de pulso. Es la duracin de impulso generado durante la estimulacin; se mide en milisegundos
(ms).
Captura. Es la despolarizacin del miocardio secundaria
a un estmulo elctrico.
Umbral de captura. Es el mnimo de energa necesario
para producir una despolarizacin del miocardio.

Conductor

Aislante

Carcasa
Es el recubrimiento que asla y protege el circuito elctrico,
el cual, adems, puede participar en el circuito elctrico
cuando el marcapasos est en modo de estimulacin unipolar, ya que sirve de nodo para cerrar el circuito desde
la punta del electrodo (ctodo). Usualmente est fabricada
de titanio, un material fuerte, liviano e inerte desde el
punto de vista inmunolgico, que por tanto no genera reacciones de hipersensibilidad.

Mecanismo de
fijacin (pasivo)

Electrodo

Mecanismo de
fijacin (activo)

Conductor

Figura 1 Construccin de un cable para estimulacin.

A) Electrodo unipolar de jacin pasiva. Observe la presencia
de un solo electrodo, por lo cual el circuito se cierra con la
carcasa del dispositivo. Este tipo de electrodo solo puede ser
congurado en estimulacin unipolar. El mecanismo de jacin
pasiva por lo general est compuesto por pesta
nas peque
nas que
se enredan en las trabculas musculares y que posteriormente,
al ser cubiertas por el endocardio y el tejido broso, quedan
adheridas al msculo cardaco. B) Electrodo bipolar de jacin
activa. Observe la presencia de 2 electrodos, lo cual le permite
cerrar el circuito sin ser necesaria la participacin de la carcasa.
Adicionalmente, su sistema de jacin est compuesto por un
mecanismo en forma de tirabuzn que se introduce mecnicamente dentro del miocardio. Este mecanismo cuenta adems
con un reservorio con esteroide que disminuye la reaccin inamatoria y el riesgo de brosis en el sitio del implante (este
ltimo se asocia con aumento en el umbral de estimulacin).

Impedancia. Es la resistencia al paso de la energa; se

mide en ohm.
Deteccin. Es la capacidad del marcapasos para percibir
la actividad elctrica intrnseca cardaca.
Polaridad de estimulacin (g. 2). La estimulacin del
corazn puede ser unipolar o bipolar de acuerdo con la
construccin y la conguracin del cable. En el modo unipolar la energa discurre desde el electrodo distal del
cable hasta la carcasa del marcapasos, haciendo visible la
clsica espiga de gran amplitud en el electrocardiograma
de supercie (g. 3A). En el modo bipolar el estmulo va
desde un electrodo ubicado en el extremo distal del cable
hasta un electrodo que se encuentra aproximadamente
1 cm proximal del primero, lo cual crea un circuito ms
corto. Este circuito corto crea una espiga muy peque
na
en el ECG de supercie, siendo en muchas oportunidades
imperceptible a primera vista (g. 3B).
Polaridad de deteccin. Utilizando el mismo concepto de
la polaridad de estimulacin, al establecer la polaridad
de deteccin en modo unipolar se detecta la actividad
elctrica en un rea comprendida entre el electrodo distal del cable y la carcasa; en el modo bipolar se detecta
la actividad elctrica entre el electrodo distal y el electrodo proximal del cable. Al tener un circuito ms amplio,

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Electrocardiograma de supercie en pacientes con dispositivos de estimulacin cardaca

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marcapasos, al tiempo que el electrosilogo ha podido

modicar los parmetros de funcionamiento de acuerdo con
las necesidades individuales de cada paciente.
En la actualidad, los DEC cuentan con varias funciones
que pueden ser modicadas:

Frecuencia cardaca bsica.

Modo de estimulacin y deteccin.
Intervalo AV.
Respuesta adaptativa en frecuencia.

A continuacin se discuten los modos de estimulacin y

deteccin, as como la programacin de la frecuencia cardaca y la respuesta adaptativa en frecuencia.

Frecuencia cardaca bsica

Figura 2 Diferencia entre circuito bipolar y unipolar, tanto
para la deteccin como para la estimulacin. En el modo unipolar (cable azul) la energa va desde el electrodo ubicado en
la porcin distal del cable (polo negativo) hasta el polo positivo
compuesto por la carcasa, lo que crea un circuito elctrico de
gran tama
no (echa azul). En un circuito bipolar (cable amarillo) tanto el polo positivo como el negativo se encuentran
ubicados en el mismo cable, por lo que la energa recorre un
trayecto menor (crculo rojo).

la deteccin unipolar es propensa a recibir interferencias

por otros potenciales elctricos (ya sean miopotenciales
provenientes de msculos extracardacos o por interferencia elctrica)1,3 .

Programacin del marcapasos

Los primeros marcapasos fueron dispositivos bsicos,
dise
nados para garantizar una estimulacin asincrnica (es
decir, que no se poda vigilar la actividad cardaca del
paciente; ver ms adelante) a una frecuencia cardaca
ja. Los mismos avances tecnolgicos que favorecieron
el desarrollo de componentes cada vez ms elaborados han permitido aumentar el nmero de funciones del

La funcin bsica de todo DEC es la estimulacin a una

frecuencia cardaca bsica, lo que quiere decir que el dispositivo solamente estimular en caso de que la frecuencia
cardaca del paciente caiga por debajo de este lmite establecido. Cuando la frecuencia cardaca est por encima de
este lmite, el marcapasos se inhibe.
Como ejemplo se tomar un marcapasos con una frecuencia cardaca programada de 60 latidos por minuto (lpm). Si el
corazn del paciente late a 70 lpm, el marcapasos se inhibe
y no estimula (en condiciones de programacin estndar).
Si por el contrario la frecuencia cardaca del individuo cae
a 50 lpm, el dispositivo debe comenzar a estimular a 60 lpm
y se mantendr as hasta el momento en el cual el paciente
supere dicha frecuencia cardaca.
De esto se derivan 2 observaciones bsicas indispensables al momento de interpretar el ECG de un paciente con
marcapasos:
1. Los marcapasos no estimulan de manera continua, solo lo
hacen cuando la frecuencia del paciente cae por debajo
de la frecuencia programada.
2. No ver estimulacin cardaca no implica disfuncin del
dispositivo; puede suceder que la frecuencia del paciente
sea superior a la programada.

Figura 3 Diferencias electrocardiogrcas entre la estimulacin con un cable unipolar y un cable bipolar. A) Estimulacin unipolar.
El circuito elctrico est formado por el electrodo ubicado en la punta del cable y la carcasa del marcapasos, lo que lo hace un
circuito grande. Esto se maniesta en el ECG de supercie como una espiga de gran tama
no. B) Estimulacin bipolar. El circuito
elctrico est formado por el electrodo ubicado en la punta del cable y un electrodo ubicado proximal a este, lo que lo hace un
circuito peque
no. Esto se maniesta en el ECG de supercie como una espiga peque
na, en ocasiones casi imperceptible de acuerdo
con la derivacin. Independiente del tipo de estimulacin, no se altera la morfologa del QRS evocado ya que este depende de la
masa muscular capturada y de la ubicacin del electrodo de estimulacin.

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Tabla 1
Posicin

A. Chavarriaga et al
Cdigo de programacin del marcapasos: guas NASPE/BPEG6
I

II

III

IV

Cmara estimulada
O = NO
A = Aurcula
V = Ventrculo
D = Dual

Cmara detectada
O = NO
A = Aurcula
V = Ventrculo
D = Dual

Respuesta a la deteccin
O = NO
T = Dispara
I = Inhibe
D = Dual

Frecuencia
O = NO
R = Modulacin de la FC

Anti-taquicardia
O = NO
P = Estimulacin
S = Shock
D = Dual

Modos de estimulacin y deteccin

En la actualidad, la gran funcionalidad de los DEC permite
denir no solamente qu cmara cardaca ser estimulada,
sino adems modicar las funciones de deteccin y el tipo
de respuesta del marcapasos ante un evento detectado.
Este aumento en la complejidad de los dispositivos actuales
oblig al desarrollo de una nomenclatura universal para los
DEC. Este fue desarrollado por la Sociedad Norteamericana
de Estimulacin y Electrosiologa (NASPE, su sigla en ingls)
y el grupo Britnico de Estimulacin y Electrosiologa
(BPEG), y originalmente consta de 5 posiciones4,5 (tabla 1):
La posicin 1 indica la cmara cardaca estimulada y es
representada por las letras: A (aurcula), V (ventrculo),
D (dual, es decir que estimula aurcula y ventrculo), O
(ninguna).
La posicin 2 indica la cmara cardaca detectada y es
representada por las letras: A (aurcula), V (ventrculo),
D (dual, es decir que detecta aurcula y ventrculo), O
(ninguna).
La posicin 3 indica la respuesta del DEC ante un
evento detectado: T (trigger [gatillo], el evento detectado desencadena un estmulo), I (se inhibe al detectar
actividad), D (dual, tanto el trigger como la inhibicin
del impulso dependiendo de si se detecta un impulso o
no), O (ninguna).
La posicin 4 ha variado a lo largo del tiempo. Inicialmente
esta representaba la capacidad del marcapasos de ser programado por telemetra; sin embargo, en la actualidad
todos son programables, y por tanto ya es una indicacin
obsoleta, sin validez alguna. Ahora la posicin representa
la capacidad del marcapasos para aumentar la frecuencia cardaca en respuesta a la actividad fsica o a cambios
en la impedancia torcica (rate adaptive response) y se
representa con la letra R.
La posicin 5 indica la funcin anti-taquiarritmias, ya sea
por estimulacin (P), o por descarga elctrica (S)4 . Se
utiliza poco y aplica nicamente para CDI.
A continuacin se describen los modos de programacin
comnmente encontrados en la prctica clnica.
Modo AAI (g. 4). El marcapasos estimula y detecta la
aurcula y se inhibe cuando percibe una actividad intrnseca auricular, por lo cual lo hace til en el manejo de
la disfuncin del nodo sinusal. Se debe tener en cuenta
que es indispensable la presencia de un sistema de conduccin intacto auriculoventricular para que el estmulo
pueda llegar al ventrculo.

Figura 4 Marcapasos auricular en modo unipolar. Se observa

estmulo del dispositivo previo a la onda P (ritmo de estimulacin auricular). En el modo AAI, la presencia de una onda P
intrnseca inhibe al marcapasos.

Modo VVI (g. 5). En este modo el ventrculo es la cmara

detectada y estimulada; el dispositivo se inhibe cuando
detecta actividad ventricular. Si bien permite asegurar la
estimulacin ventricular, no hay sincrona AV, por lo que
generalmente se utiliza en pacientes con trastornos de
la conduccin auriculoventricular y aurculas no estimulables (p. ej., brilacin auricular o utter auricular). En
pacientes con actividad auricular intacta y bloqueo AV,
este modo puede generar disincrona AV, que se traduce
en efectos hemodinmicos importantes, conocidos como
sndrome de marcapasos.
Modo VDD. En este modo el marcapasos detecta la actividad auricular y ventricular y estimula nicamente el
ventrculo, caracterstica que permite su uso en pacientes con bloqueo AV y funcin sinusal normal, ya que el
marcapasos puede seguir a la aurcula para asegurar
la estimulacin ventricular y mantener la sincrona AV.
No obstante, cuando la frecuencia auricular del paciente
cae por debajo de la frecuencia bsica del dispositivo
se pierde dicha sincrona y el marcapasos, para efectos
prcticos, se comporta como un VVI.
Modo DDD (g. 6). En este modo tanto las aurculas como
los ventrculos son detectados y estimulados con una respuesta dual ante un estmulo detectado (un estmulo
auricular detectado inhibe la estimulacin auricular y
desencadena un estmulo ventricular). La principal ventaja de este modo es evitar la disincrona AV2 .

Respuesta adaptativa en frecuencia

Buscando simular la respuesta normal del nodo sinusal ante
la actividad fsica, los fabricantes de marcapasos han ideado

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Electrocardiograma de supercie en pacientes con dispositivos de estimulacin cardaca

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Figura 5 Marcapasos ventricular en modo unipolar. Se observa estmulo del dispositivo previo al QRS (ritmo de estimulacin
ventricular). Dado que no hay un cable auricular, no se preserva la sincrona AV, lo que se observa como ausencia de relacin entre
las ondas P (echas azules) y los complejos ventriculares. En el modo VVI, la presencia de QRS intrnseco inhibe al marcapasos.

una serie de sensores (los cuales se basan en acelermetros

o en mediciones de impedancia) que permiten aumentar la
frecuencia cardaca ante lo que se considerara un incremento en la actividad fsica. Esto se conoce como respuesta
adaptativa en frecuencia, y es representada por la 4 letra
en la nomenclatura (R). Ejemplo: en VVI-R, las tres primeras letras fueron explicadas en el prrafo anterior; esta
cuarta letra (R) implica que el marcapasos tiene respuesta
adaptativa a la frecuencia cardaca, lo que hace que se
incremente la frecuencia segn las necesidades siolgicas
del paciente. Si bien los sistemas no son perfectos ya que
pueden responder de manera tarda o activarse de forma
inapropiada (particularmente los que se basan en movimiento del dispositivo mediante el uso de un acelermetro),
este modo permite aproximarse a lo que sera una respuesta
cronotrpica normal en pacientes con disfuncin del nodo
sinusal.
Adicionalmente, estos sensores permiten detectar periodos de inactividad, durante los cuales (en condiciones
normales) se esperara una disminucin de la frecuencia cardaca. Al utilizar uno de estos sensores se puede programar
una frecuencia de sue
no, es decir, una cada de la frecuencia cardaca durante periodos de inactividad por debajo del
lmite establecido. Por ende, encontrar un marcapasos que
permite la cada de la frecuencia cardaca por debajo del
lmite establecido durante el reposo no implica disfuncin
del dispositivo.

La evolucin de estos sistemas ha facilitado adems la

creacin de los sensores de asa cerrada (CLS, su sigla en
ingls) que permiten que el marcapasos detecte cambios
bruscos en la impedancia cardaca (similares a los que se
producen durante las fases iniciales de un sncope neuralmente mediado) y responder a travs de un aumento de la
frecuencia cardaca. El uso de estos sensores disminuye los
sntomas en pacientes con disautonoma y sncope neuralmente mediado.

Hallazgos normales en el electrocardiograma

del paciente con marcapasos
Los cambios electrocardiogrcos inducidos por los dispositivos de estimulacin cardaca son dependientes de la
cmara estimulada (aurcula derecha, ventrculos derecho
e izquierdo) y la posicin del cable dentro de esa cmara.
La actividad del marcapasos es delatada por espigas que
no necesariamente se ven en todas las derivaciones y cuyo
tama
no depende, como ya se estableci, del modo de estimulacin (unipolar vs. bipolar).
La mayora de cables auriculares son implantados en la
auriculilla derecha (sitio predilecto porque brinda mayor
estabilidad al electrodo), mientras que los cables ubicados
en el ventrculo derecho pueden ser implantados ya sea en el
pex ventricular o en el septum interventricular, a una altura

Figura 6 Marcapasos bicameral estimulando aurcula y ventrculo (DDD). Se observa estmulo unipolar del dispositivo previo a la
P y al QRS.

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A. Chavarriaga et al

Figura 7 Marcapasos en modo DDD (bicameral). Se observa marcapasos en ritmo de estimulacin auriculoventricular con estimulacin unipolar en la regin apical, por sus complejos negativos (QS) en pared inferior y morfologa de bloqueo de rama
izquierda.

variable de acuerdo con el gusto del operador2 . En consecuencia, tpicamente en el electrocardiograma se observa
estimulacin auricular como una onda P que es positiva en
la pared inferior, DI, aVL.
Por su parte, cuando se estimula desde el pex del ventrculo derecho el corazn se despolariza de derecha a
izquierda y desde el pex hacia la base a travs del miocardio y no a travs del sistema de conduccin, lo que supone
una diferencia signicativa en los tiempos de activacin2 .
Por esta razn, en el ECG se encuentra un patrn de bloqueo
de la rama izquierda del haz de His (en V1 un QRS predominantemente negativo y una duracin de ms de 120 ms)
y negativo en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF), ya
que la despolarizacin se producir desde el pex hacia la
base, alejndose de estas derivaciones3 (g. 7).
Por su parte, los cables implantados a nivel septal producirn manifestaciones en el ECG que variarn de acuerdo
con la altura a la cual fueron implantados en el septum y
su cercana con el sistema de conduccin cardaco. Si el
cable se implanta en el septum alto del ventrculo derecho,
la despolarizacin se da desde el tracto de salida (ubicado
en la parte ms alta del ventrculo derecho) hacia la pared
inferior, haciendo que el vector de despolarizacin ventricular sea positivo en las derivaciones inferiores, mientras que
cuando se implanta en la porcin baja del septum interventricular la mayor parte de la despolarizacin se producir
desde la porcin inferior hacia el tracto de salida, con un
peque
no componente que viaja en sentido inferior hacia el
pex dando una onda rS en las derivaciones inferiores (la
amplitud de la r es directamente proporcional a la altura del
septum interventricular a la cual es implantado el cable)2 .
Los cables implantados en el septum alto por lo general se
encuentran ms cerca del sistema de conduccin, lo que
hace que el QRS evocado sea signicativamente ms angosto
que el que se produce por la estimulacin apical (g. 8).
Entre tanto, los cables implantados en el ventrculo
izquierdo producen una despolarizacin que viaja mediante

conduccin entre clulas musculares hacia el ventrculo

derecho, ocasionando una morfologa de bloqueo de rama
derecha. En general, estos cables son implantados hacia
la regin posterior y medio-basal, por lo que por el QRS
comnmente es positivo en la pared inferior. Cuando la estimulacin es biventricular (es decir, con activacin de los 2
ventrculos en simultneo o de manera secuencial), el QRS
evocado ser una fusin de los 2 vectores de despolarizacin
y la masa de miocardio despolarizada por cada uno de ellos.

Respuesta ante el imn (g. 9)

Aunque la respuesta evocada es modicable, para la mayora
de fabricantes la colocacin de un imn sobre un marcapasos genera una estimulacin asincrnica, por lo general a
100 lpm. En el caso de los marcapasos bicamerales, la estimulacin es bicameral, con un intervalo AV jo corto, lo
que permite la estimulacin de ambas cmaras. En los desbriladores, la colocacin de un imn inactiva las terapias
durante el tiempo que dure el imn sobre el dispositivo, sin
cambios en la estimulacin. Al retirar el imn, las terapias
se reactivan y el dispositivo vuelve a su modo normal (en
algunos dispositivos antiguos la inactivacin de las terapias
solo poda ser revertida con reprogramacin). En conclusin,
el imn produce en el marcapasos un efecto que puede ser
registrado en el ECG de supercie, mientras que el desbrilador no tiene ningn efecto que se pueda registrar en el
ECG.

Alteraciones en el funcionamiento
del marcapasos
Aunque existen muchas causas de disfuncin de un marcapasos, los errores en la estimulacin, captura y deteccin
pueden ser reconocidos en un electrocardiograma de supercie. Teniendo en cuenta que el ECG es el primer examen

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Electrocardiograma de supercie en pacientes con dispositivos de estimulacin cardaca

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Figura 8 Los complejos R empastados se observan en las derivaciones II y aVF. Si el electrodo se encuentra en el septum alto
del ventrculo derecho, la despolarizacin se producir desde arriba hacia la pared inferior, documentndose unos complejos de
predominio positivo (R) en las derivaciones inferiores II y aVF, con morfologa de bloqueo de rama izquierda, por estar estimulando
primero el ventrculo derecho y por ltimo el ventrculo izquierdo.

que se realiza a muchos pacientes y que la disfuncin

de un marcapasos puede tener consecuencias serias para
el portador (incluso la muerte en el caso de pacientes
dependientes), es importante tener claridad en el tema.
Se comienza por tomar un ECG de 12 derivaciones sin imn
y posteriormente un nuevo ECG colocando un imn sobre
el dispositivo para generar una estimulacin asincrnica
que permita evaluar captura. En todo caso, ante la sospecha de disfuncin del dispositivo se debe solicitar su
reprogramacin, ya que esto brinda informacin sobre el
funcionamiento del mismo que no se puede obtener por otro
mtodo. A continuacin se mencionan los tipos de disfuncin
de un marcapasos que pueden ser detectados en el ECG de
supercie.

Se denomina falla en la deteccin a la incapacidad del dispositivo de determinar la presencia de actividad intrnseca en
la cmara evaluada y diferenciarla de ruido, se
nales lejanas
y/o interferencia. Existen 2 tipos de fallas relacionadas con
la deteccin:
- Subdeteccin. Se dice que hay subdeteccin cuando el dispositivo es incapaz de detectar la actividad intrnseca del
paciente, continuando con la estimulacin a la frecuencia que viene programado. Esto lleva a que se estimule el
corazn de manera asincrnica respecto al ritmo intrnseco (g. 10).

V1

V4

aVL

V2

V5

aVF

V3

V6

aVR

Falla en la deteccin

II
III

10s

0s
10mm/mV

25mm/s

10mm/mV

2.5mm/mV

5mm/mV

II
0s

10s
10mm/mV
25mm/s Filtro:

CA FM EM
By PAINMED For FUKUDA OP 222 TE/EDAN

clinica las america

Contnuo
FX7202V0401S0
By PAINMED For FUKUDA OP 222 TE/EDAN

Figura 9 Efecto del imn sobre un marcapasos (ver el DII largo). Los primeros 4 complejos corresponden al ritmo intrnseco del
paciente, momento en el cual se ubica el imn sobre el marcapasos y a partir de ah comienza la estimulacin bicameral asincrnica
a 100 lpm.

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316

A. Chavarriaga et al

V1
aVR

V2

aVL

II

V3
aVF

III
0.32-150HZ

25.0mm/s

60Hz

5.0mm/mV

68 pm

Figura 10 Subdeteccin: el dispositivo es incapaz de detectar la actividad intrnseca del paciente, continuando con la estimulacin
a la frecuencia que viene programado. Esto lleva a que se estimule el corazn de manera asincrnica respecto al ritmo intrnseco.

Ruido sensado por el

marcapaso
Debera estimular aqu

Figura 11 Sobredeteccin: se dice que hay sobredeteccin cuando el dispositivo detecta actividad que no es propia de la cmara
evaluada, lo que por lo general lleva a que se inhiba la estimulacin (falla en la estimulacin, ver ms adelante). En pacientes
dependientes de estimulacin, esta inhibicin puede poner en riesgo la vida en caso de no detectarse a tiempo.

- Sobredeteccin. Se dice que hay sobredeteccin cuando

el dispositivo detecta como actividad intrnseca la presencia de se
nales elctricas que no son propias de la cmara
evaluada (g. 11). Los errores de sobredeteccin generalmente llevan a falla en la estimulacin, que son las fallas
del marcapasos para entregar un estmulo en el miocardio,
en un lugar donde debera haber estimulacin. En pacientes dependientes de estimulacin, esta inhibicin puede
poner en riesgo la vida del paciente y debe ser detectada a
tiempo. Pueden existir diferentes fuentes de interferencia, entre ellas: resonancia magntica, miopotenciales,
radiofrecuencia, uso de dispositivos elctricos quirrgicos (p. ej., electrobistur) o cross-talk [se dice que hay
cross-talk cuando el electrodo ventricular detecta la actividad en la aurcula y asume que est sucediendo en el
ventrculo]).

Fallas en la captura
La captura adecuada del dispositivo implica que luego de
cada estmulo exista una despolarizacin del miocardio auricular (evidenciado en el ECG como onda P) o ventricular
(visto como complejo QRS). El error en la captura puede ser
el resultado de una falla de los cables, la presencia de un
estmulo insuciente (ya sea por su amplitud o duracin) o
alteraciones en la entrega de energa por la batera.

Conclusin
La creciente complejidad y funcionalidad de los DEC ha
fomentado su uso en un nmero cada vez mayor de patologas, lo que genera mayor exposicin de la comunidad

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Electrocardiograma de supercie en pacientes con dispositivos de estimulacin cardaca

mdica a los ECG de estos pacientes. Al conocer principios bsicos del funcionamiento de estos dispositivos y sus
efectos sobre la actividad elctrica cardaca se pueden
diferenciar fcilmente los hallazgos electrocardiogrcos
normales de los anormales, identicando los pacientes que
necesitan atencin adicional temprana.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conictos de intereses.

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