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Aplicao da Densitometria

ssea na Osteoporose

so
As fraturas osteoporticas
Introduo

reconhecidas hoje como um dos maiores


problemas em sade pblica
As mulheres brancas, com idade dos 65
aos 84 anos apresentam
o 90% das fraturas do quadril e coluna,
o 70% de fraturas do antebrao e
o 50% das fraturas em outros locais causadas
por osteoporose

Introduo

Somente nos Estados Unidos, durante o

ano de 1995, os custos com fraturas


osteoporticas excedeu os U$ 13 bilhes,
2/3 das quais foram fraturas do colo do
fmur.
dos pacientes com fratura do colo do
fmur morre aps um ano, enquanto que
os sobreviventes ficam incapacitados e
dependentes.

Introduodas morbidade e
O crescente reconhecimento
mortalidade atribudas osteoporose, fizeram
com que a industria farmacutica procurasse
novas estratgias teraputicas para prevenir a
fratura.

Ao mesmo tempo procurou-se novas tcnicas


radiolgicas para avaliar a integridade do
esqueleto.

Introduo

Mapeamentos feitas com aparelhos

especializados medem a densidade mineral


ssea (BMD) na coluna e fmur.
Entre estas tcnicas a que mais se popularizou
foi a densitometria ssea feita com DEXA (dual
X-ray absorptiometry).
Graas sua alta preciso, calibrao estvel e
baixa dose de radiao, este exame excelente
para o diagnstico e avaliao do tratamento na
osteoporose.

Introduo
Apesar da popularidade da densitometria ssea

da coluna e fmur, continua a pesquisa por


outras modalidades de imagem, como a
densitometria de fton nico para o antebrao.
Tambm tem se popularizado a ultrasono-metria
do calcneo.
Os estudos de ultrasonometria feitos no
calcneo (QUS), medem a atenuao
ultrasnica da faixa larga (BUA) e a velocidade
do som (SOS) no osso.

Densitometria ssea e risco de


a osteoporose como
fratura
Podemos descrever
uma doena sistmica do esqueleto,
caracterizada por uma diminuio da
massa ssea e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo, com
conseqente aumento da fragilidade
ssea e do risco de fratura.

Densitometria
ssea
e
risco
de
Devido grande disponibilidade dos
sistemas de densitometria
fratura ssea, a OMS
resolveu definir a osteoporose nas
medidas providas por estes
equipamentos.

A osteoporose definida como um valor


de BMD 2,5 desvios padres abaixo da
mdia da populao adulta jovem de
referncia.

Densitometria ssea e risco de


prospectivos para se
Os primeiros estudos
fratura
avaliar a associao entre densitometria ssea
e risco de fratura, data dos anos 70 e foram
baseados em medidas feitas no antebrao feitas
com SPA.

Posteriormente, outros estudos com SPA feitos


no rdio e calcneo, como tambm estudos
feitos com DEXA na coluna, foram capazes de
predizer os riscos de fratura.

Densitometria ssea e risco de


Como a osteoporose uma doena
fratura
sistmica, o BMD
medido em um local
reflete o risco de fratura em outros locais.

Entretanto, existem vrias evidncias


mostrando que o risco de fratura em um
determinado local melhor estimado pelo
BMD daquele local.

Densitometria ssea e risco de


descrevem predio de
Estudos mais recentes
fratura
risco de fratura baseado em medidas de
ultrasom no calcneo.

Os resultados do estudo francs EPIDOS, feito


em 5662 mulheres com 75 anos ou mais e que
foram seguidas durante 2 anos, mostraram:
o Os ndices de risco de fratura para fraturas do quadril

foram de 2.0, 1.9 e 2.1 para BUA, SOS e o BMD do


colo do fmur, respectivamente.

Densitometria ssea e risco de


estudaram um grupo de
Cummings e cols.
fratura
8134 mulheres com 65 anos ou mais e
que estavam inscritas no Study of
Osteoporotic Fractures (SOF).

O ndice de risco para fratura do quadril


variou de 1,5 a 2,8 para o tringulo de
Ward no quadril, baseado em medidas do
BMD no rdio.

Tcnicas atuais de densitometria ssea


DEXA
desta tcnica est
O fundamento principal
baseado na medida da transmisso de raios-X
de dois ftons de diferente energia.

Devido a dependncia do coeficiente de


atenuao no nmero atmico e energia do
fton, a medida dos fatores de transmisso
com dois energias, permite que se calcule a
densidade de dois tipos de tecido diferentes.

Tcnicas atuais de densitometria ssea


DEXA
Na
densitometria
estes dois tecidos

diferentes so o mineral sseo


(hidroxiapatita) e partes moles.

Um mapeamento DEXA, ou simplesmente


densitometria, um mapa pixel a pixel da
densidade mineral ssea no campo
examinado.

Tecnologia da Densitometria
Detector (detecta 2 tipos de tecido osso e partes
moles)

Baixa radiao para o


paciente.
Pouca radiao secundria
para o tcnico
Colimador (pinhole for pencil beam, slit for

Paciente
Ftons

fan beam)

Fonte de raios-X (produz ftons com duas energias


diferentes, com perfis de atenuao distintos)

Densitometria da coluna e do
comumente
Estes so os locais
quadril

estudados, devido ao significado clnico


da coluna e fmur como locais de fratura
osteoportica.

O conceito de que a medida no local de


interesse o melhor indicador de risco de
fratura, faz com que devamos medir o
BMD em locais diferentes.

Densitometria da coluna e do
seja uma doena
quadril
Embora a osteoporose
sistmica, o fator de correlao entre os
BMDs de diferentes locais de
aproximadamente 0,7.

Portanto, o BMD de um local no pode


predizer o risco de fratura de um outro.

Densitometria da coluna e do
no podemos
quadril
Nos pacientes idosos,
confiar no BMD da coluna ssea, devido
s mudanas degenerativas prprias da
idade.

Nestes pacientes, deve-se tomar como


referncia o BMD do colo do fmur.

Densitometria
coluna
e coluna
do
A
medida da densidadeda
mineral
ssea da
de bastante interesse
porque ali existe um
quadril
rpido turnover do osso trabecular
metabolicamente ativo, presente nos corpos
vertebrais.

Assim sendo, a coluna responde rapidamente


aos efeitos do envelhecimento e de doenas.

Geralmente, a BMD medida apenas na


incidncia PA, pois existe muita controvrsia
quanto ao uso da incidncia lateral.

Densitometro

Medida da densidade fmur

MEDIDA DA ALTURA DA
VERTEBRA LOMBAR

MEDIDA DA DENSIDADE OSSEA


NA COLUNA

Locais de medida do BMD na


coluna

Densitometria
vrios locaisda
de coluna
medida nae do
Existem

densitometria do fmur.
quadril
At pouco tempo, o consenso existente
era de que o colo do fmur seria o melhor
local.
Contudo, segundo as recomendaes
mais recentes do International Committee
for Standards in Bone Measurements
(ICSBM), o fmur deveria ser medido
como um todo.

Locais de medida da BMD no


fmur

Densitometria perifrica com Rx


dos sistemas
Apesar da popularidade
nico (SXA)
desenvolvidos para medida da densidade
mineral ssea na coluna e fmur, tem
havido constante evoluo dos
instrumentos para se medir o esqueleto
perifrico.

Nestes aparelhos a densidade mineral


ssea medida no antebrao do paciente.

Densitometria
perifrica
com
Rx
A
fonte
de
irradiao
pode
ser
um
tubo
de

Raios-X
uma
fonte nicos
de I-125. (SPA)
(SXA)ouou
fton

As vantagens destes aparelhos so:


o Pequena rea ocupada.
o Baixo custo.
o Dose de radiao muito pequena.

Desvantagem.

o O antebrao no representa um local de


fratura importante como a coluna ou o quadril.

Uma das tcnicas


de medida do esqueleto
Ultrasom
Quantitativo
do Osso

perifrico que mais se popularizou nos ltimos


tempos foi a QUS do calcneo.
O interesse nesta tcnica foi despertado aps
um trabalho publicado que mostrou a relao
entre esta medida e a fratura do quadril em
ancis.
O calcneo utilizado como local de medida
porque ele tem bastante osso trabecular e
uma regio que suporta o peso do corpo, tendo
um padro semelhante ao da coluna.

das
principais
vantagens
da
Uma
Vantagens da ultrasonometria
ultrasonometria do calcneo que o
equipamento no usa Raios-X ou qualquer
radiao ionizante.

Custo reduzido em comparao com o sistema


DEXA.

Pequeno tamanho e portabilidade.


Maior disseminao, pois o aparelho no fica
restrito a clnicas e hospitais.

Aparelho de ultrasonometria

de uma
densitometria
A informao contida
no relatrio
inclui uma
Relatrio
imagem do mapeamento da coluna ou fmur.

O resultado da densidade mineral ssea (BMD)


da regio estudada em g/cm2.

Um grfico contendo o resultado do paciente e


sua comparao com uma populao de
referncia de adultos jovens e de um grupo de
referncia com a mesma faixa etria do(a)
paciente.

Relatrio de uma densitometria

BMD

O primeiro parmetro a ser examinado no


relatrio deve ser o BMD (densidade mineral
ssea).

Ele expressa a massa de osso mineralizado por


unidade de rea projetada (g/cm2).

Ele medido em regies de interesses (ROI)


sobre L2-L4 ou L1-L4 na coluna.

No fmur ele medido no colo ou toda a regio


do quadril.

BMD
Padronizado
de BMD
medidos em
Os valores
diferentes equipamentos mostram valores
dspares, devido a fatores sistemticos
entre os equipamentos:
o Diferenas no desenho do equipamento.
o Diferentes algortmos na deteco da margem
ssea.
o Diferentes calibraes.

BMD
Padronizado
Para resolver este problema o comit ICSBM

recomendou procedimentos de calibrao


cruzada entre os diferentes equipamentos.
Foi feito um estudo com 100 mulheres sadias,
com idade entre 20 e 80 anos.
Elas foram examinadas em trs aparelhos de
diferentes fabricantes:
o Norland XR26 Mark II,
o Lunar DPX-L,
o Hologic QDR-2000.

BMD padronizado da coluna (L2-L4)


Valores deBMD
Padronizado

(expressos em mg/cm2) foram derivados dos


dados dos fabricantes utilizando-se frmulas de
correo:
o Para os instrumentos Hologic : sBMD = 1000
[BMDHologic 1.0755]
o Para instrumentos Lunar : sBMD = 1000 [BMDLunar
0.9522]
o Para instrumentos Norland : sBMD = 1000
[BMDNorland 1.0761]

A concordncia destes valores est em torno de


2-5%

os valores de BMD
Valorestil,
normais
Para ser clinicamente

encontrados devem ser relacionados com um


populao de referencia sadia.
Esta populao descrita em termos de BMD
mdio e pareada com idade, sexo e raa.
O relatrio do fabricante inclui geralmente um
grfico de valores normais com o valor
encontrado no paciente, plotado em
comparao populao sadia jovem (20-39
anos) e com uma populao de referencia da
mesma faixa etria do paciente.

Valores normais

parmetro largamente
O T-score umT-score
utilizado na interpretao dos resultados
da densitometria.

Ele mede a relao do BMD do paciente


em relao com a populao jovem de
referencia, manifestado como Desvio
Padro (SD).

T-score
da OMS publicou um
O grupo de trabalho
relatrio sobre a interpretao do BMD,
dividindo os pacientes em 4 categorias.

o Normal: BMD no menor que 1 DP da mdia do


BMD do adulto jovem.
o Osteopenia: BMD est situado entre 1 DP e 2,5
DP abaixo da mdia do BMD do adulto jovem.
o Osteoporose: BMD abaixo de -2,5 DP abaixo da
mdia do BMD do adulto jovem.
o Osteoporose estabelecida: BMD abaixo de -2,5 DP
abaixo da mdia do BMD do adulto jovem + fratura
osteoportica.

o resultado do exame
O Z score compara
Z-score
do paciente com os de grupo de pessoas
da mesma idade, peso, sexo e etnia.

Este ndice til quando se quer


determinar se existe outro fator, alm da
idade, que esteja contribuindo para a
perda ssea

Z-score

Um Z-score menor que -1,5 desvio padro


pode indicar outros fatores que estejam
levando diminuio da densidade
mineral ssea

Entre estes fatores temos: tiroideopatias,


m nutrio, interao medicamentosa,
fumo, etc.