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Tabla de contenido

I.

Introduccin.................................................................................................. 2

II.

Planteamiento del problema........................................................................... 3

III.

Objetivos.................................................................................................... 4

2.1.

Objetivo general...................................................................................... 4

2.2.

Objetivo especifico.................................................................................. 4

IV.

Material y mtodos...................................................................................... 5

V.

Marco terico................................................................................................. 6
5.1.

Electrlitos.............................................................................................. 6

5.2.

Bases fisiolgicas.................................................................................... 7

5.2.1.

Composicin de los lquidos corporales................................................7

5.2.2.

Homeostasis........................................................................................ 8

5.3.

Balance electroltico.............................................................................. 10

5.4.

Alteraciones en el equilibrio electroltico.................................................12

5.5.

Sodio (Na)............................................................................................. 13

5.5.1.

Desbalance de sodio...........................................................................15
Potasio (K)............................................................................................ 19

5.6.
5.6.1.

Desbalance de potasio........................................................................21
Cloro (Cl)............................................................................................... 29

5.7.

Desbalance de cloro........................................................................... 30

5.7.1.

Calcio (Ca)............................................................................................. 31

5.8.

I.

5.9.1.

Desbalance del fosforo.......................................................................38

5.10.

Magnesio (Mg).................................................................................... 40

5.10.1.

Desbalance de magnesio.................................................................41

5.11.

IONOGRAMA................................................................................... 42

5.12.

Frmulas para calcular Requerimientos diarios....................................43

5.13.

Principales soluciones IV....................................................................44

VI.

Conclusin............................................................................................... 45

VII.

Bibliografa............................................................................................... 46

Introduccin

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Rotacin de ciruga
46 como objetivo principal realiza una
El presente trabajo de investigacin tiene

revisin bibliogrfica para desarrollar las destrezas necesarias para el diagnstico


y el tratamiento de los desarreglos del metabolismo de los electrolitos que se
presentan en la prctica clnica diaria.
Electrlito es toda sustancia que en solucin o sal fundida conduce la corriente
elctrica. Los solutos se clasifican en tres categoras segn las conductividades
elctricas de sus soluciones acuosas: electrlitos fuertes, dbiles y no electrlitos.
El Balance electroltico en el anlisis del equilibrio electroltico se usan valores
expresados en mili equivalentes (meq), as como la milsima parte del mol y del
osmol para valores de concentracin y presin osmtica respectivamente.
El concepto de equivalente o equivalente qumico se basa en la capacidad de
combinacin de cualquier compuesto con la unidad de referencia, un tomo gramo
de carbono- 12; en la prctica esto "equivale" a un tomo gramo de hidrgeno, a
un tomo gramo de sodio-23, o a un tomo de cualquier ion monovalente.
El desequilibrio electroltico significa que el volumen de electrlitos que existen en
alguno de los distintos compartimentos ha aumentado o disminuido respecto a los
lmites normales. Los principales son el sodio, potasio, cloro, fsforo y el
magnesio.
Para la adecuada administracin de lquidos en el paciente adulto, es necesario
conocer a la perfeccin la composicin de las soluciones endovenosas
disponibles, adems de las secreciones corporales normales. El conocimiento de
las secreciones corporales es de gran importancia en la prctica mdica, porque
de acuerdo con las perdidas presentadas por el paciente, esto puede influir en el
tipo de liquido endovenoso a utilizar. Hay que tener claro que en cuanto a
electrolitos se refiere, hay un sin nmero de artculos extensos, detallados acerca
de sus alteraciones.

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II.

Planteamiento del problema

46

Equilibrio hidroelectroltico significa que tanto los lquidos corporales como los
niveles de electrlitos deben ser constantes. Para ello, el aporte y salida de
agua y de electrlitos del organismo debe estar equilibrado. Es lo que se conoce
como balance = entradas salidas. El balance puede ser positivo o negativo segn
predominen las entradas o las salidas respectivamente. Este trmino de balance
se aplica a diversas situaciones: balance de agua, de sodio, potasio, caloras, etc.
Y su control tiene gran importancia a nivel teraputico. Estos estados de equilibrio
no son situaciones de reposo, pues el equilibrio es la situacin dinmica de
igualdad entre fuerzas opuestas. Un ejemplo de esta situacin puede ser la
regulacin de nuestro aporte y consumo de energa, ya que a lo largo de los das
mantenemos un aporte y un consumo variable de energa, de tal forma, que
cuando se aporta ms de lo que se consume se crea un depsito de energa que
se utiliza cuando no se ingiere o se ingiere poca energa, permitiendo as a las
clulas del organismo recibir siempre la energa que necesita. Por tanto, el
desequilibrio hidroelectroltico significa que el volumen de agua y de electrlitos
que existen en alguno de los distintos compartimentos ha aumentado o disminuido
respecto a los lmites normales.
Por el expuesto se realiza la siguiente interrogante: Cuales los principales
electrolitos e su importancia y manejo en la prctica clnica?

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III.

Objetivos

2.1.

Objetivo general

46

Desarrollar las destrezas necesarias para el diagnstico y el tratamiento de los


desarreglos del metabolismo de los electrolitos que se presentan en la prctica
clnica diaria.
2.2.

Objetivo especifico

Conocer los aspectos ms importantes relacionados con el metabolismo de los


electrolitos.
Reconocer los desrdenes ms frecuentes del balance del sodio y su tratamiento.
Reconocer y tratar los desrdenes ms frecuentes del balance del potasio,
teniendo en cuenta que el desequilibrio ms importante del paciente quirrgico es
el potasio.
Reconocer los desrdenes ms frecuentes del balance de cloruro, magnesio,
calcio, fosforo y sus respectivos tratamientos.

IV.

Material y mtodos

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46 los datos revisados son utilizados con
Se trata de un estudio descriptivo en que

finalidades de describir el contexto de la enfermedad sus causas efectos y


tratamiento.
Para la realizacin del presente estudio se utiliz recursos informatizados se
realiz revisin bibliografa de artculos cientficos, libros electrnicos y manuales
de conducta y tratamiento en el buscador Google acadmico para la bsqueda
de otros trabajos no indexados en Pubmed.
El presente estudio se detuvo en la revisin bibliografas actualizadas de todo el
aspecto clnico el acometimiento a varios sistemas a causa del desbalance
electroltico y su manejo.

V.

Marco terico

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5.1.

Electrlitos

46

Los solutos se clasifican en tres categoras segn las conductividades elctricas


de sus soluciones acuosas: electrlitos fuertes, dbiles y no electrlitos.
Electrlito es toda sustancia que en solucin o sal fundida conduce la corriente
elctrica.
Electrlitos fuertes. Son aquellos que se disocian en gran proporcin, existen casi
exclusivamente en forma de iones en solucin acuosa y son buenos conductores
de la corriente elctrica. En este grupo se encuentran los cidos y bases fuertes
as como sus sales. Por ejemplo, HC1, H2S04, NaOH, NaCl, etc.
Electrlitos dbiles. Son aquellos que se ionizan en menor proporcin, existen
como una mezcla en equilibrio de iones y molculas y conducen menos que los
anteriores la corriente elctrica. En este grupo se encuentran los cidos y bases
dbiles, as como sus sales. Por ejemplo, CH3-COOH, NaHCO3, CH3-COONa,
NaH2P04, lactato de sodio, etc.
No electrlitos. Son aquellos que no se ionizan, solamente se disuelven como
molculas y, por ende, dan soluciones que no conducen la corriente elctrica. En
este grupo se encuentran sustancias como glucosa, sacarosa y solventes
orgnicos no polares. De acuerdo a esta clasificacin el agua es un mal conductor
de la electricidad, cuando est destilada o desionizada. El agua de uso normal es
un electrlito dbil.
Los electrolitos en solucin se disocian en mayor o menor grado en sus iones, la
forma no disociada y cada uno de los iones tiene distinta capacidad para atravesar
la membrana celular; la membrana tiene grupos cargados que crean campos
elctricos y esto influye sobre la permeabilidad inica; esta influencia establecer
una gamma de movilidades de iones en el seno de la membrana que provocan
aparicin de potenciales elctricos, los cuales influyen a la vez en la
permeabilidad.

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46 en las membranas biolgicas son:
El origen de los potenciales elctricos

Potenciales de tipo Donnan, provocadas por distribucin particular de iones


mviles debido a la existencia de sustancias de movilidad restringida y distribucin
asimtrica. La presencia de aniones no difusibles en el protoplasma celular. Y la
existencia de cargas elctricas fijas en el seno de la membrana.
5.2.

Bases fisiolgicas

5.2.1. Composicin de los lquidos corporales


El agua corporal total est distribuida en dos grandes compartimientos: 55 a 75%
es intracelular [lquido intracelular - LIC (intracelular fluid, ICF)], y 25 a 45% es
extracelular [lquido extracelular - LEC (extracelular fluid, ECF)]. El LEC se divide a
su vez en espacio intravascular (agua del plasma) y espacio extravascular
(intersticial) en una proporcin de 1:3. La concentracin de solutos o de partculas
que contiene un lquido se denomina osmolalidad y se expresa en miliosmoles por
kilogramo de agua (mosm/kg). El agua atraviesa las membranas celulares para
alcanzar el equilibrio osmtico (osmolalidad del LEC = osmolalidad del LIC). Los
solutos u osmoles extracelulares son muy distintos de los intracelulares debido a
sus diferencias de permeabilidad y a la existencia de transportadores y de bombas
que intervienen en los intercambios de solutos. Las principales partculas del LEC
son el Na+ y sus correspondientes aniones de Cl y HCO3 , mientras que el K+ y
los steres de los fosfatos orgnicos (trifosfato de adenosina [adenosine
triphosphate, ATP], fosfato de creatina y fosfolpidos) son los osmoles que
predominan en el LIC. Los osmoles que estn exclusivamente en el LEC o el LIC
son

los que

determinan

la

osmolalidad

eficaz (o

tonicidad) de

cada

compartimiento. El Na+ est principalmente en el compartimiento extracelular, por


lo cual la cantidad total de ese ion en el organismo muestra correspondencia con
el volumen del LEC. Del mismo modo, el K+ y los aniones que lo acompaan
predominan en el LIC y son necesarios para el funcionamiento normal de las
clulas. En consecuencia, el nmero de partculas intracelulares es relativamente
constante, y los cambios de osmolalidad del LIC suelen deberse a cambios de la

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cantidad de agua que contiene el LIC. Ahora
bien, en algunas circunstancias, las

clulas del encfalo pueden alterar su contenido de solutos intracelulares para


defenderse de los grandes desplazamientos del agua. Este proceso de adaptacin
osmtica es importante porque permite mantener invariable el volumen de las
clulas, y se observa en la hiponatremia y en la hipernatremia. Al principio, esta
respuesta est mediada por intercambios del K+ y el Na+ a travs de las clulas,
seguidos de sntesis, entradas o salidas de solutos orgnicos (los llamados
osmolitos), como el inositol, la betana y la glutamina. En la hiponatremia crnica,
las clulas cerebrales pierden solutos, y mantienen as el volumen celular y
atenan la intensidad de los sntomas neurolgicos. Durante la hipernatremia
crnica ocurre lo contrario. Algunos solutos, como la urea, no influyen en los
desplazamientos del agua a travs de las membranas celulares y se denominan
osmoles ineficaces.
El movimiento de los lquidos entre los espacios intravascular e intersticial se
produce a travs de la pared capilar y est sometido a las fuerzas de Starling (la
presin hidrosttica capilar y la presin coloidosmtica). El gradiente de la presin
hidrosttica transcapilar es mayor que el gradiente de la presin onctica, y eso
facilita el desplazamiento del ultrafiltrado del plasma hacia el espacio
extravascular. Este lquido vuelve al compartimiento intravascular acompaando al
flujo linftico.

5.2.2. Homeostasis
La concentracin plasmtica del sodio est en funcin de dos sistemas
interrelacionados: los equilibrios interno y externo del mismo. Slo cuando uno u
otro sistema se altera se producen cambios notables en la concentracin
plasmtica de este ion. El trmino de equilibrio interno de un electrlito hace
referencia a su distribucin en los compartimientos del lquido intracelular y
extracelular numerosos factores modifican dicha distribucin sin alterar el equilibrio
externo del mismo, esto es, el contenido corporal total dado por el balance entre la
ingestin y la excrecin del ion.

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Equilibrio interno

46

La distribucin del sodio en los lquidos de los dos grandes compartimientos


corporales es afectada por muy pocos factores. La salida de sodio y la entrada de
potasio a la clula estn entrelazadas y dependen bsicamente de la energa
proporcionada por el desdoblamiento del ATP generado por el metabolismo
celular. Por lo tanto, la interferencia de estos procesos por la hipoxemia, los
txicos metablicos, el cido yodo actico, el flor, el dinitrofenol y los glucsidos
cardiotnicos, perturba el transporte inico.
Equilibrio externo
El balance neto de sodio en condiciones normales es cero, esto es, diariamente la
ingestin es igual a la excrecin. Dado que las prdidas por heces y sudor son de
poca magnitud, la excrecin renal del sodio es el factor primordial en el equilibrio
externo de este ion.
En condiciones normales el rin filtra diariamente una cantidad de sodio cien
veces mayor que la ingerida y cinco veces mayor que el contenido sdico total; sin
embargo, la cantidad excretada es menor del 1% de la cantidad filtrada ya que se
reabsorbe el 99%.
La capacidad del rin para excretar sodio varia dentro de grandes lmites, de
manera que la cantidad excretada de sodio se ajusta a la cantidad ingerida en un
amplio margen de ingestin diettica. As, la excrecin urinaria de sodio va de
menos de 1 meq/da con una dieta baja en sal, hasta 400 meq/da o ms cuando
la ingestin de ella es alta. Esta variacin en la excrecin sdica es secundaria a
los cambios en las cantidades reabsorbidas tanto a nivel proximal como distal.
Cuando la carga tubular de sodio disminuye, secundariamente a una baja en la
rata de filtracin glomerular, la cantidad total reabsorbida en el tbulo contorneado
proximal aumenta; de manera contraria, cuando la carga tubular de sodio
aumenta, la cantidad total reabsorbida en el tbulo proximal disminuye, dado que

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l tiende a reabsorber una fraccin constante
de la cantidad filtrada (fraccin de

filtracin F1Na~). Los mecanismos renales involucrados en lo que se ha


denominado balance glomrulotubular, no han sido identificados todava, pero
parecen intervenir la presin onctica e hidrosttica de los capilares peri tubulares,
la tasa de secrecin de los hidrogeniones y la hormona natriurtica.
La reabsorcin de sodio en los tbulos contorneado distal y colector est en
funcin de las necesidades corporales, en respuesta a la presencia hormonal de la
aldosterona.
5.3.

Balance electroltico

En el anlisis del equilibrio electroltico se usan valores expresados en mili


equivalentes (meq), as como la milsima parte del mol y del osmol para valores
de concentracin y presin osmtica respectivamente.
El concepto de equivalente o equivalente qumico se basa en la capacidad de
combinacin de cualquier compuesto con la unidad de referencia, un tomo gramo
de carbono- 12; en la prctica esto "equivale" a un tomo gramo de hidrgeno, a
un tomo gramo de sodio-23, o a un tomo de cualquier ion monovalente.
Si quisiramos preparar NaCl necesitaramos saber qu cantidad en gramos de
cloro y de sodio se tienen que usar. Para ello hemos considerado arbitrariamente
que el peso de un tomo gramo de hidrgeno es un gramo. Si un tomo gramo de
cloro tiene un peso de 35 veces y media ms que el hidrgeno, o sea, 35 g; un
tomo gramo de sodio seran 23 g y la molcula gramo de NaCl, 58.5 g. As, un
mili equivalente de sodio (23 mg de sodio), se combina totalmente con un mili
equivalente de cloro (35.5 mg), para formar exactamente 58.5 mg de cloruro de
sodio.
El concepto de equivalente se extiende a las sustancias ms complejas,
polivalentes; para ellas, el equivalente se considera como el peso molecular en
gramos del ion o compuesto dividido por su electrovalencia o por el nmero de
electrones intercambiados en la formacin del compuesto. En el caso de
compuestos divalentes como el Na2S04 o el CaC^, el peso molecular en gramos
debe dividirse entre 2 para dar el equivalente y la misma situacin debe hacerse

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para iones trivalentes como el H3PO4 o 46


el AICI3, que deben dividirse entre 3, para
dar el equivalente.
Si en un anlisis, resultan 100 mg de calcio por litro de suero sanguneo,
dividiendo entre 20 se tendr la cifra de 5 meq, que es la cantidad normal de calcio
en suero; si se reportan 195 mg de potasio por litro de suero, basta dividir entre 39
para obtener 5 meq, cifra normal de K+ por litro. Obsrvese que los valores en mg
de calcio y potasio son distintos, pero expresados en meq resultan ser idnticos.
Gamble demostr que en un litro de plasma la cantidad de cationes (expresada en
mili equivalentes) es idntica a la de aniones; esta cantidad resulta ser de 155
meq de aniones y 155 meq de cationes por litro de plasma normal.
La representacin esquemtica de los valores de aniones y cationes en meq/litro
de cada lquido biolgico se denomina gamblegrama o ionograma.
Cada compartimiento celular contiene un lquido o matriz en el que estn disueltos
diferentes iones, molculas orgnicas de bajo peso molecular y protenas,
generalmente con carga negativa.
Las necesidades de agua y electrlitos para el mantenimiento del equilibrio
hidroelectroltico se pueden calcular en base a las prdidas por orina, transpiracin
o respiracin insensible y secreciones (prdidas patolgicas sobre todo
gastrointestinales).
Durante el ejercicio o esfuerzos corporales intensos, as como en estados febriles,
se pueden perder de 1.5 a 2 litros por da e incluso ms.
En la insuficiencia renal aguda, la prdida de electrlitos se puede calcular por
medio del anlisis de electrlitos del suero por fotometra de flama. As, las
necesidades de mantenimiento electroltico se obtienen del balance de entrada y
salidas (aporte y eliminacin), tomando en cuenta el volumen del lquido, as como
la concentracin electroltica.
Cules son los lquidos basales del paciente: Este es y debe ser el primer
interrogante a la hora iniciar los lquidos basales de cualquier paciente bajo
hospitalizacin. Para resolver esta pregunta contamos con la siguiente frmula:
35-40cc/Kg = Lquidos Basales del paciente
Nota: Hay que tener presente siempre las condiciones clnicas, edad, patologas
de base, comorbilidades y estado hemodinmico del paciente, por lo que siempre

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prima la decisin mdica, a la hora de46establecer el valor real de los lquidos


basales del paciente.
5.4.

Alteraciones en el equilibrio electroltico

El desequilibrio electroltico significa que el volumen de electrlitos que existen en


alguno de los distintos compartimentos ha aumentado o disminuido respecto a los
lmites normales. Los principales son el sodio, potasio, cloro, fsforo y el
magnesio.
El balance de electrlitos se mantiene por va oral o, en emergencias, por
administracin va intravenosa (IV) de sustancias conteniendo electrlitos, y se
regula mediante hormona, generalmente con los riones eliminando los niveles
excesivos.

En humanos, la homeostasis de electrlitos est regulada por

hormonas como la hormona antidiurtica, aldosterona y la paratohormona.


Los desequilibrios electrolticos serios, como la deshidratacin y la sobre
hidratacin pueden conducir a complicaciones cardacas y neurolgicas y, a
menos que sean resueltas rpidamente, pueden resultar en una emergencia
mdica.

5.5.

Sodio (Na)

Es el catin ms abundante de los lquidos extracelulares. La concentracin srica


normal est entre 135 y 145 meq/L, mientras que en el citoplasma su
concentracin es slo de 10 mEq/l. Aproximadamente un 50% del sodio corporal
total se encuentra en huesos y dientes. Un 45% se distribuye en los lquidos
extracelulares

el

5%

restante

se

localiza

en

lquidos

intracelulares.

Aproximadamente el 70% del sodio corporal total es intercambiable, la mayor


parte de l proviene del lquido extracelular (60%).

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46 de 40 a 80 meq/kg, en promedio 60
Metabolismo: En el adulto existen alrededor

meq/kg. Su ingestin diaria, aunque variable, es de aproximadamente unos 100 a


170 meq (entre 7 y 10 g). Dicha ingesta excede los requerimientos diarios, los
cuales son bsicamente compensados por una prdida de 80 a 100 meq/dia. El
sodio ingerido es absorbido principalmente en el yeyuno, all el sodio penetra al
interior de la clula a favor de un gradiente electroquimico acoplado al transporte
de glucosa o aminocidos. El sodio se transporta activamente fuera de la clula
intestinal por bombas inicas localizadas en las paredes basolaterales del leon,
yeyuno y colon, all el transporte es facilitado por la aldosterona. Ocurren prdidas
de sodio por heces, sudor y orina. Las prdidas por sudor son mnimas, de slo 20
meq/da.
Importancia

fisiolgica:

Su

importancia

fisiolgica

radica

en

que

concomitantemente con el cloro, es el responsable directo de la osmolalidad


plasmtica. Ahora bien, como la concentracin de sales de sodio en el lquido
extracelular da cuenta de ms del 90% del soluto osmticamente activo, el sodio
es el factor determinante de la fuerza osmtica a este nivel: por lo anterior, resulta
claro que es tambin el responsable del volumen de dicho compartimiento. Es
igualmente indispensable en el mantenimiento de la actividad elctrica celular y en
la respuesta del sistema cardiovascular a los agentes presores endgenos.
Requerimientos de sodio (Na) del paciente: Establecer el requerimiento de
sodio/da del paciente, es necesario debido a que existe requerimientos que el
cuerpo exige durante el da y los cuales deben suplirse sobre todo para aquellos
pacientes hospitalizados y que se encuentran nada va oral. Para esto contamos
con la siguiente frmula:

1 2 meq/kg/dia= Requerimientos de sodio (mili equivalentes)/da

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46 daremos un pequeo ejemplo de su
Teniendo en cuenta la anterior formula,

utilidad:
Si un paciente pesa: 50kg en estado normal
Formula usada:
Sus lquidos basales serian: 1750 cc a 2000 cc (35cc a 40 cc/kg/da)
Sus requerimientos de sodio serian: 50 meq 100 meq/da (1 a 2 meq/kg/da)
Sus requerimientos de Potasio serian: 50 meq (1 meq/kg/da)

Para qu sirve el valor del requerimiento de sodio (Na): Este es el valor de


referencia para decidir cul de las soluciones es ms adecuada para suplir estos
requerimientos. De acuerdo a este valor escogeremos ya sea solucin salina al
0.9% (SS 0.9%) o hartman, teniendo presentes siempre, si existen perdidas
previas como aparecen en la tabla 2 (vmitos de carcter gstrico o de carcter
bilioso o en su defecto episodios diarreicos u otras perdidas) ya que esto tambin
debe tomarse en cuenta por las composiciones antes mencionadas de las
secreciones corporales.
Se toma siempre la solucin que llene ms los requerimientos corporales en este
caso para el ejemplo citado, se escoger Hartman por tener 130 meq de Na que
se acerca ms a los requerimientos de Na calculados, sin importar el pequeo
exceso que pueda existir ya que esto no altera de manera significativa el estado
del paciente.
Debemos tener presente que aunque administremos los requerimientos de sodio,
aun se debe cumplir con los lquidos basales, para esto contamos con Dextrosa en
agua destilada al 5% la cual no contiene electrolitos pero si contiene glucosa, que
es ideal para el paciente hospitalizado que se encuentra nada va oral.
Resumiendo de esta manera la orden medica:
Orden Mdica

Hartman 1000 cc
DAD al 5% 1000 cc

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46

Lquidos totales 2000 cc Pasar a razn de 83 cc/hora


Para calcular el goteo se usa la siguiente frmula: Lquidos totales/24 hr = goteo
5.5.1. Desbalance de sodio
Hiponatremia
La hiponatremia se define como aquella menor de 135 meq/L. Aunque infrecuente
en pacientes quirrgicos, la ms comn en ciruga es la Hiponatremia
hipovolmica. El caso tpico es el paciente con una disminucin del volumen
extracelular por prdidas externas (vmito o diarrea o tercer espacio) quien tiende
a ingerir lquidos libres de Na. Otro caso es el del paciente posquirrgico que
tiende a retener agua secundario a la liberacin de ADH dado por la anestesia y la
ciruga. Ocurre ocasionalmente en pacientes sometidos a prostatectoma
transuretral debido al tipo de soluciones que se utilizan para la irrigacin.
Se clasifica en leve (Na 130-135 mEq/l), moderada (125-130 mEq/l) y severa (Na
120-125 mEq/l). La principal causa, asociada con baja osmolaridad srica, es la
excesiva secrecin de HAD. Hipovolemia e hipervolemia. Los Factores
Predisponentes son la administracin excesiva de lquido sin sodio (Iatrognica),
enfermedades renales con deterioro de eliminacin de agua y polidipsia
psicgena.
La concentracin disminuida de sodio en el LEC hace que el agua pase desde el
lquido intersticial (LIS) al LIC por smosis y se produce un edema celular
generalizado. Este edema en las clulas cerebrales hace que se produzcan
sntomas como irritabilidad, confusin, desorientacin, calambres musculares,
convulsiones y coma. Este edema, en otras clulas del cuerpo producir sntomas
que varan entre la debilidad general y fasciculaciones musculares, nuseas,
vmitos, etc.

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46neurolgicos (letargia, confusin, ataxia,
Por lo general, no se producen sntomas

convulsiones, coma) hasta que el nivel de sodio srico es inferior a 120 mEq/l.
Tambin se producen alteraciones gastrointestinales: anorexia, nuseas, clicos
abdominales y diarrea.
Pruebas diagnsticas:
Sodio en suero: menor de 135 mEq/l.
Osmolalidad srica: disminuida.
Densidad de orina: inferior a 1010, al intentar los riones excretar el exceso de
agua.
Sodio en orina: disminuido (habitualmente es de 20 mEq/l).

Frmula para calcular el dficit de Sodio


se repone si es una hiponatremia grave: menor a 125 meq/L
Dficit de Na: (Na normal Na actual) x (0.6 x peso en Kg)
La cantidad de meq obtenidos se divide entre 2 y ese valor se repone en
las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes.

Flujo grama del manejo de la hiponatremia

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46

Hipernatremia
Se produce hipernatremia cuando los niveles de Na+ srico son > de 145 mEq/l.
Est asociada con hiperosmolaridad y puede ser debido a una disminucin de la
ingesta de agua o aumento de la excrecin de agua o ganancia de sodio. Son
ejemplos de disminucin en la ingesta de agua, pacientes que experimentan
dificultades para deglutir, o trastornos de la sed (lactantes, ancianos y personas en
estado de coma). Son ejemplos de aumento de la excrecin de agua, personas
con frecuentes diarreas acuosas, descenso de la secrecin de ADH (diabetes
inspida) y trastornos pulmonares acompaados de taquipnea. Un ejemplo de

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ganancia de sodio, aunque es poco 46


frecuente, es la excesiva administracin
intravenosa de solucin hipertnica de sodio o de bicarbonato de sodio.
Debido a que el sodio es el principal determinante de la osmolalidad del LEC, la
hipernatremia significa siempre hipertonicidad, provocando la salida de agua de
las clulas, lo que conduce a una deshidratacin celular.
La hipernatremia es muy infrecuente en Ciruga. La causa ms comn en el
paciente quirrgico es por inadecuada ingestin de agua. Se genera por un
fenmeno de dilucin ya que no se compensan las prdidas renales y extra
renales

obligatorias, las cuales se

incrementan

en

estados

febriles o

hipermetablicos, intubacin oro traqueal, ventilacin mecnica y exposicin de


vsceras abdominales.
Signos y sntomas: La sintomatologa vara de la letargia al coma, segn el grado
de hipernatremia. Puede presentar piel y mucosas secas, lengua seca y ojos
hundidos, sed intensa (excepto en las personas inconscientes y lactantes),
descenso del volumen vascular, hipotensin postural y alteraciones neurolgicas
como: intranquilidad y debilidad en la hipernatremia moderada y, agitacin, delirio
y alucinaciones en la hipernatremia grave.
Para su correccin se debe calcular el dficit de agua con la siguiente frmula:
Dficit de Agua corporal Actual = Agua Corporal Total (ACT) (60% del peso) x
Osmolaridad plasmtica normal / Osmolaridad plasmtica actual. Se administra
Solucin salina al 0.45% y se repone entre 8 y 24 horas. Reposicin de agua por
va oral o EV, para tratar la prdida de agua. Si el sodio es >160 mEq/l se
administra D5% o suero salino hipotnico (cloruro sdico al 0,3%) por va EV.
La hipernatremia se corrige despacio, durante 2 das aproximadamente, para
evitar un desplazamiento hdrico demasiado grande hacia las clulas cerebrales,
que podra provocar un edema cerebral. Como norma general, se reduce a un
ritmo no mayor de 2 mEq/l/h, a fin de disponer de tiempo suficiente para el
reajuste entre los compartimientos lquidos por difusin.

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46 > de 145 mEq/l. Osmolalidad srica:
Pruebas diagnsticas: Sodio en suero:

aumentada (> 295 mosm/Kg) debido a la elevacin del sodio en suero. Densidad
de orina: aumentada (>1015) en un intento de retener agua los riones.
Flujo grama del tratamiento de la hipernatremia

5.6.

Potasio (K)

El potasio es el catin ms abundante de los lquidos intracelulares, con una


concentracin en ellos de 150 meq/l. En contraste, slo tiene una concentracin
plasmtica de 4,5 meq/I (1). Aproximadamente el 98% del potasio corporal total
es intracelular y slo el 2% restante se localiza es extracelular. El 90% del potasio
corporal total es intercambiable, dicha cantidad es menor en mujeres y en ambos
sexos declina ligeramente con la edad.
Dado que la relacin entre el K+ del LIC y del LEC ayuda a determinar el potencial
de membrana en reposo de las clulas nerviosas y musculares, cualquier
alteracin en el nivel plasmtico de K+ puede afectar a las funciones
neuromuscular y cardaca. El K+ sale y entra de forma constante de la clulas,

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46
dependiendo de las necesidades corporales,
como resultado de la bomba sodio

potasio.
El organismo adquiere K+ de los alimentos (pltanos, pasas, albaricoques,
naranjas, aguacates, frijoles, patatas, verduras y carnes) y de los medicamentos
(cloruro potsico, captopril, antiinflamatorios no esteroides (Aines) y diurticos
ahorradores de potasio). Adems, el LEC lo obtiene cada vez que se produce una
destruccin celular (catabolismo hstico) o que el K+ se desplaza fuera de las
clulas.
Metabolismo: En el adulto existen entre 40 y 60 meq/kg, en promedio 50 meq/kg.
La ingestin diaria de este ion es de 50 a 150 meq. la cual es superior a los
requerimientos que son slo de 40 a 60 meq. Las prdidas diarias en promedio
son de 40 a 60 meq. El potasio ingerido es absorbido en el intestino. El
movimiento neto de potasio es proporcional a la diferencia de potencial entre la
sangre y la luz intestinal. En el yeyuno, dicha diferencia es de 5 mV, en el lleon es
de 25 mV y de aproximadamente 50 mV en el colon. Por lo anteriormente
expuesto el yeyuno, el leon y el colon son rganos netamente secretores de
potasio. Perdemos potasio por heces (8 a 15 meq/da), sudor (5 a 15 meq/l) y
orina. Estas prdidas estn influenciadas por la aldosterona.
Importancia fisiolgica: Dado que en las clulas las sales de potasio representan
ms del 90% del soluto osmticamente activo. El potasio es el responsable directo
de su osmolalidad y de su volumen. Igualmente, el potasio es el responsable del
potencial de reposo de la membrana celular. Desempea papel importante en la
transmisin del impulso nervioso y en la respuesta contrctil, al igual que en la
glucogenognesis y en la anabolia proteica. Se requieren 0,3 meq de potasio por
cada gramo de glucgeno formado y 3 meq de este ion por cada gramo de
nitrgeno sintetizado.
Equilibrio interno y externo: Se conocen diversos factores que tienen efectos
directos sobre el equilibrio interno del potasio: la insulina, los mineralocorticoides,

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las catecolaminas, al igual que el equilibrio
cidobsico y la tonicidad de los

lquidos corporales. Los trastornos cidobsicos respiratorios tienen efectos


insignificantes sobre la concentracin plasmtica del potasio. La excrecin renal
de potasio es el factor dominante del cual depende el equilibrio externo del mismo.
Como sucede con el sodio, la capacidad del rin para excretar potasio vara
dentro de grandes lmites. La mayor parte del potasio plasmtico se filtra
libremente en el glomrulo. Casi todo el potasio filtrado se reabsorbe en el tbulo
contorneado proximal y en el asa de Henle, de una manera obligatoria e
independientemente de las necesidades corporales, de modo que slo un 10 a un
15% de la carga filtrada ingresa al tbulo contorneado distal; as pues, la cantidad
de potasio que llega a este ltimo es relativamente constante a pesar de las
variaciones en la ingestin diaria.
Frmula para calcular los Requerimientos diarios:
POTASIO 1 mEq x Kg. peso /da
5.6.1. Desbalance de potasio
Hipopotacemia o Hipocalemia
Su valor normal est entre 3.5 y 5.0 meq/L. La hipopotasemia se presenta cuando
la concentracin de potasio est por debajo de 3.5 mEq/L. Su valor total depende
del sexo, la edad y la masa muscular. Tambin, los cambios en el pH ocasionan
cambios en el K: La acidosis produce hipercaliemia y la alcalosis produce
hipocaliemia. La hipopotasemia es un desorden potencialmente mortal ya que
pequeos cambios en el K alteran la conduccin cardaca, nerviosa, muscular y
muchas funciones metablicas.
Sus causas se enumeran a continuacin:
1. Disminucin de la ingestin, redistribucin o prdida neta del organismo.
2. Perdida gastrointestinal: Diarrea o Laxantes.
3. Perdida renal: Hiperaldosteronismo, diurticos, carbenicilina, anfotericina B,
penicilina sdica.
4. Desnutricin.

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5. Desplazamiento intracelular por alcalosis.

Los

sntomas

son:

Debilidad,

Fatiga,

Parlisis,

Disnea,

Rabdomilisis,

Estreimiento, ilieo paralitico, calambres.


Cambios electrocardiogrficos en la hipopotasemia:
Ondas U presentes
Aplanamiento de la onda T
Alteraciones de Segmento ST
Arritmias con umbral arrtmico de 2.7 mEq/L
Asistolia o AESP (Actividad Elctrica Sin Pulso)
Se ve a veces en EKG normales y debe de tener la misma direccin que la T.
Puede indicar, si no es as, cardiopata isqumica, hipopotasemia. Corresponde a
la despolarizacin de las fibras de Purkinje o para otros la despolarizacin del
tabique basal.
En ciruga la sintomatologa se traduce en disminucin del peristaltismo que
pueden producir leos metablicas que pueden causar obstruccin intestinal.
En ciruga las causas ms comunes son: la diarrea que produce prdida de
potasio y bicarbonato, llevando a una acidosis hiperclormica hipocaliemica , las
Fstulas por las masivas prdidas externas de potasio y otros iones y el vmito
pertinaz que caractersticamente produce alcalosis hipoclormica hipocalmica.
Pruebas diagnsticas: Potasio en suero: < de 3,5 mEq/l. ECG: Depresin del
segmento ST, onda T aplanada y arritmias cardacas.
La correccin requiere cuantificar la magnitud del dficit del K corporal total asi:
Valores entre 2 y 2.5: Dficit del 15%
Valores entre 2.5 y 3: Dficit del 10%
Valores entre 3 y 3.5: Dficit del 5 %
KCT para hombres: 45 meq de K/Kg, Mujeres: 35 meq de K /Kg.

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46
La correccin se debe hacer idealmente
a travs de una vena central,

monitoreando la diuresis, en forma lenta (no mayor a 10 meq por hora). La mitad
del dficit calculada ms las necesidades basales para pasar en las primeras 24
horas y el resto en las 48 horas siguientes.
Para reponer el potasio en nuestro paciente es muy importante realizar como
primera medida un control de electrolitos previos para conocer el valor exacto de
dficit, teniendo presente de igual manera las reglas de oro para el manejo del
potasio que se detallan a continuacin
Reglas de oro para el manejo del potasio
1. No utilizar soluciones con concentraciones por encima de 40 meq de potasio
por litro, para pasar por va perifrica.
2. Nunca utilizarlo sin diuresis comprobada
3. No tratar de hacer las correcciones en un periodo menor de 8 horas, si es por
vena perifrica.
4. Nunca utilizarlo directo en la vena.
5. Recordar que los niveles bajos de potasio potencializan la accin toxica digital.
Ejemplo:
Un paciente masculino, quien al practicarle electrolitos sricos, se encuentra
niveles de potasio en 3.0 mEq. Actualmente asintomtico. Como ordenara usted
la reposicin de potasio en este paciente?
Formula a Usar:
Presentacin

Equivale

Diluidos en

Pasar en

Nivel de potasio que


aumenta en sangre

Katrol amp 10 ml

20 meq de K

250 cc SS.0.9%

2 horas

0.5 mEq

SS0.9%: Solucin salina al 0.9%

La anterior tabla resume de manera general la orden mdica:


Pasar 1 amp Katrol de 20 mEq en 250 cc de SS0.9% para pasar 2 horas.
Esta orden aumentara a nivel sanguneo los niveles de potasio en 0.5 meq. Lo
cual se traducira en un nivel optimo de potasio en 3.5 meq. Hay que recordar que

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solo como mximo se puede pasar 2 46


amp de katrol por via perifrica, siendo
equivalente a 40 mEq de Cloruro de potasio, debido a que la reposicin de niveles
por encima de este ltimo se debe realizar por va central. Entonces si el nivel
srico de potasio fuese de 2.5 mEq. Como quedara la orden medica?
Pasar 2 amp Katrol de 20 mEq en 500 cc de SS0.9% para pasar 4 horas.
Ntese el cambio en la dilucin y en el tiempo. Esta orden seria el lmite mximo
por va perifrica para la reposicin de potasio.
La anterior orden mdica, aumentara los niveles sricos de potasio en 1 meq.
Logrando pasar de 2.5 mEq de K a 3.5 mEq de K.
El K+ nunca debe administrarse en bolo IV o por va intramuscular.
Hiperpotasemia o hipercalemia
La Hiperpotasemia es la concentracin alta de potasio (K+>5 mEq/l) y es un
desequilibrio electroltico menos comn que la hipopotasemia. Es

preciso

comentar que, a veces, hay falsas hipercalemias, entre las que se incluyen la
aplicacin de un torniquete para obtener

una muestra de sangre en una

extremidad en la que se ha realizado previamente una actividad fsica, y la


hemlisis de una muestra sangunea antes de su anlisis.
Las causas de la Hiperpotasemia pueden ser: por un aumento de las entradas de
K+, por la disminucin

de la

excrecin urinaria

del mismo in, o por el

desplazamiento de este catin fuera de las clulas.


Ejemplo de entradas importantes de potasio son la ingestin diettica excesiva
(asociada a veces a una disminucin de la funcin renal), administracin elevada
EV de este in, administracin de penicilina G o sangre total, que suele tener un
contenido elevado de K+.

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Ms frecuente es la Hiperpotasemia inducida
por disminucin de la excrecin,

como en la insuficiencia renal, enfermedad de Addison (en la que est disminuida


la secrecin de aldosterona, la cual acta sobre los tbulos renales para fomentar
la excrecin de K+ y al estar disminuida dara como resultado la retencin de K+) y
pacientes que toman frmacos que inhiben la aldosterona (Aldactone).
El desplazamiento de K+ de la clula hacia el LIS se observa en casos de trauma
celular debido a un aumento de la permeabilidad capilar (quemaduras, utilizacin
prolongada de un torniquete para realizar puncin venosa, infecciones, hemlisis
de la muestra de sangre y la separacin diferida de plasma y clulas y en
quimioterapia por la lisis de las clulas malignas), y tambin por acidosis (al
elevarse la concentracin de H+ del LIS, los iones H+ son impulsados hacia el LIC
produciendo un desplazamiento de los iones K+ desde el interior de las clulas
para conservar la neutralidad elctrica).
Segn estudios retrospectivos se atribuye a la farmacoterapia como causa que
contribuye a ms del 60% de las hipercalemias. Los frmacos que a menudo
intervienen son el ClK, captopril, antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y
diurticos ahorradores de potasio. En la mayora de estos casos, la regulacin de
potasio est comprometida por insuficiencia renal.
No se debe transfundir sangre que lleva mucho tiempo almacenada en enfermos
con insuficiencia renal, ya que las concentraciones de K+ de dicha sangre
aumenta conforme transcurre el tiempo de almacenamiento, como resultado del
deterioro de los eritrocitos.
Signos y sntomas: El efecto clnico ms importante de la hipercalemia se produce
en el miocardio. Los primeros cambios, que aparecen con frecuencia cuando hay
ms de 6 mEq/L consisten en la aparicin de ondas T estrechas y altas (picudas) y
acortamiento del intervalo QT. Si contina el aumento del K+, el intervalo PR se
prolonga, seguido de la desaparicin de la onda P y prolongacin del complejo
QRS. Tambin causa debilidad muscular (sobre todo en las extremidades

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46 con el bloqueo de la despolarizacin
inferiores) e incluso parlisis, relacionada

muscular. Las manifestaciones gastrointestinales son nuseas, clico intestinal


intermitente y diarrea. Se puede producir parada cardaca con niveles de K+ > 8,5
mEq/l. En Ciruga es infrecuente pero puede darse por hemlisis masiva y
trombocitosis.
Cambios electrocardiogrficos en la hiperpotasemia:
Ondas T picuda
Prolongacin del intervalo PR
Complejo QRS ensanchado
Ondas S profundas y fusin de onda S y T, ritmo idioventricular.
Fibrilacin ventricular y para cardiaco.
Estos cambios Electrocardiogrficos, se deben corregir porque llevan a muerte por
asistolia.

Tratamiento de la hiperpotasemia o hipercalemia


Se instaura de acuerdo al estado clnico del paciente y la gravedad.
Monitorizar al paciente.
Elevacin leve 5 a 6 meq/L (Eliminar Potasio del Organismo)
Diurticos: Furosemida endovenosa
Resinas de intercambio Inico: Kayexalate de 15 a 30 g en 50 a 100 cc de Sorbitol
al 20% Va Oral o en Enemas (50g)

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Dilisis: Hemodilisis o Dilisis peritoneal.

Elevacin Moderada, 6 a 7 meq/L (Desplazar el potasio dentro de la clula).


Bicarbonato de sodio, 50 meq IV en 5 minutos.
Glucosa, 50 g ms insulina, 10 UI IV, en 15 a 30 minutos.
Agonistas Adrenrgicos B2 inhalados: Salbutamol, 10 a 20 mg, Nebulizar en 15
minutos.
Elevacin Grave, mayor de 7 mEq/L, con alteraciones en el EKG:

Gluconato de calcio al 10% en 10 minutos; la administracin de 10cc, IV, en 5 a 10


minutos reduce el riesgo de Fibrilacin Ventricular.
Bicarbonato de sodio 50 meq IV, en 5 minutos.
Glucosa 50 gr, mas insulina 10 UI IV, en 15 a 30 minutos.
Agonistas adrenrgicos B2 inhalados tipo salbutamol, 10 a 20 mg, nebulizar en 15
minutos.
Furosemida 40 a 80 mg IV
Resinas de intercambio Inico: Kayexalate de 15 a 30 g en 50 a 100 cc de Sorbitol
al 20% Va Oral o en Enemas (50g)
Dilisis.

Tratamiento de la hiperpotasemia o hipercalemia

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46

5.7.

Cloro (Cl)

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El cloro es el anin ms abundante 46


de los lquidos extracelulares con una
concentracin en plasma con Valor normal de 97-107 meq/l (8) y una
concentracin intracelular variable, en promedio de 25 meq/l. aproximadamente el
88% del cloro corporal total se encuentra en los lquidos extracclulares y slo el
12% restante es intracelular. Algunas clulas, como las testiculares, las de la
mucosa gstrica y los eritrocitos, poseen un alto contenido de este ion; por el
contrario, las clulas musculares al parecer carecen de L Slo el 40% del cloro
extracelular es intercambiable.
Metabolismo: El cloro corporal total es en promedio unos 30 meq/dia. La ingestin
diaria, semejante a la del sodio, es de 100 a 170 meq. Los requerimientos que
compensan las prdidas son de 50 a 150 meq/dia. La absorcin se realiza
primordialmente en el ileon y el colon mediante un fenmeno activo de tipo
intercambio en el cual ocurre secrecin de bicarbonato, lo que tiende a volver ms
alcalino el contenido intestinal. En otros segmentos del intestino la absorcin de
cloro parece ser pasiva, secundaria a la absorcin del sodio.
Se pierde cloro por las heces, el sudor y la orina. La cantidad perdida por el sudor
es similar a la del sodio.
Importancia fisiolgica: Siendo el cloro el anin ms abundante de los lquidos
extracelulares, sera el responsable de la osmolalidad plasmtica. Ahora bien,
dado que las membranas celulares poseen una mayor permeabilidad para el cloro
que para el sodio, su poder osmtico es menor y por ende su papel en el
mantenimiento del volumen del compartimiento extracelular no es muy marcado.
El cloro desempea un papel importante en la produccin de la secrecin gstrica,
en el mantenimiento de la neutralidad elctrica a travs de las membranas
celulares. Es el responsable del PH intracelular.
Equilibrio interno: La concentracin normal de cloro en el compartimiento del
lquido

extracelular,

especialmente

en

el

plasmtico,

es

afectada

primordialmente por la concentracin del ion bicarbonato (HCO3). El aumento en

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46
la concentracin eritroctica del ion bicarbonato
favorece su difusin hacia el

plasma. De esta manera, un 70% del bicarbonato formado en el eritrocito pasa


finalmente al plasma. Con el fin de mantener la neutralidad electroqumica, se
requiere que el eritrocito pierda cargas positivas o gane cargas negativas. Puesto
que los aniones proteicos no atraviesan la membrana celular y dado que la bomba
sodiopotasio evita la difusin libre de estos dos iones, por cada ion bicarbonato
que sale penetra al eritrocito un ion cloro. Como consecuencia de lo anterior, la
concentracin

plasmtica

del

cloro

disminuye

en

la

alcalosis

alcalosis

hipoclormica y aumenta en la acidosis acidosis hiperclormica.


Equilibrio externo: Al igual que con el sodio y el potasio, la excrecin renal del
cloro es el factor primordial en el equilibrio externo de este ion y gracias a ella, la
cantidad excretada es igual a la cantidad ingerida. Los iones de cloro son
reabsorbidos en forma pasiva, tanto en el tbulo proximal como en el distal y
siempre secundariamente a la reabsorcin de sodio. Esta reabsorcin pasiva
puede explicar los movimientos de cloro en la mayora de las situaciones. Ella
parece disminuir cuando aumenta la reabsorcin del bicarbonato. Por otro lado
existe, al parecer, un transporte activo de cloro en la rama ascendente del asa de
Henle el cual es inhibido por la furosemida.
5.7.1. Desbalance de cloro
Hipocloremia
La Hipocloremia es denominada grave cuando se presenta <80 meq/L. Las c ausas
son: Falta de aporte o prdidas excesivas: Vmitos, diarrea, prdidas por fstula.

En las causas Hormonales: Addison, hipo/hipertiroidismo, SIADH. Entre los


frmacos responsables por la Hipocloremia estn los diurticos, laxantes y
bicarbonatos. Las alteraciones cido base tambin son responsables por el
evento.
Las manifestaciones Clnicas constan de agitacin, convulsiones, irritabilidad,
disrritmias, hiperreflexia, calambres, disnea.

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Hipercloremia

46

Son determinadas grave cuando cuando estn >125 Meq/L. Las Causas son la
deshidratacin (asociada a hipernatremia) y ingesta excesiva. Otros: Alcalosis
respiratoria, acidosis metablica, sndrome nefrtico, hiperparatiroidismo. Entre las
manifestaciones Clnicas observamos la taquipnea, debilidad, letargia, edema y
disrritmias.
5.8.

Calcio (Ca)

La concentracin del calcio en los subcompartimientos del liquido extracelular es


diferente. Su concentracin plasmtica es de 5 meq/l o 10mg% y en el intersticial
es slo de 2,5 meq/l (5 mg%), lo anterior como resultado del equilibrio de
GibbsDonnan. La concentracin intracelular del calcio inico es menor de 0,001
mg.
El 99% del calcio corporal total se encuentra en los huesos y los dientes, slo el
1% restante se localiza en los lquidos corporales donde aproximadamente del 40
al 45% del calcio se encuentra unido a la albmina y a las globulinas; entre el 5 y
el 15% se presenta en forma de complejo inico con el citrato, el bicarbonato y el
fosfato; dicho calcio es difusible pero no ionizado. Finalmente, entre el45 y el 50%
del calcio restante se encuentra en forma libre, ionizada (Ca) y por lo tanto
difusible.
Metabolismo: El calcio corporal total es de aproximadamente 20 g/kg. Su ingestin
diaria es variable. Los requerimientos en adultos son de aproximadamente 1 g/da.
Los nios en crecimiento incrementan sus requerimientos a 2 g/da. Las prdidas
diarias son de 1 g/da, y ocurren a travs de las heces, el sudor y la orina.
El calcio de los alimentos es absorbido mediante un fenmeno activo, en el cual
interviene una ATPasa dependiente del calcio y localizada en el borde velloso de
las clulas intestinales del duodeno y del yeyuno. Dicha absorcin es modificada

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46
por numerosos factores: aumentar la absorcin
el 1,25 dihidroxicolecalciferol, la

acidez gstrica, hormona del crecimiento y la parathormona, esta ltima de


manera indirecta. Por el contrario, ella disminuye cuando la absorcin o la
digestin de las grasas se altera o, cuando existe un exceso de citratos, fosfatos y
oxalatos en la alimentacin.
Importancia fisiolgica: Slo posee importancia fisiolgica la fraccin inica, la cual
desempea papel importante en la coagulacin sangunea, donde acta como
cofactor de varias reacciones enzimticas. Es tambin un elemento indispensable
en la agregacin plaquetaria. La fuerza de la contraccin muscular depende de la
concentracin intracelular de los iones de calcio y la rapidez de dicha contraccin
depende de la velocidad con que ellos desaparezcan del citoplasma. El calcio
interviene, adems, en la transmisin sinptica y en la excitabilidad de las
membranas. Su disminucin ocasiona hiperexcitabilidad neuromuscular, su
aumento tiene efecto opuesto. Numerosos procesos secretorios son calcio
dependiente. En la glucogenlisis, el calcio es necesario para la transformacin de
la fosforilasa a en fosforilasa E,. En los ltimos aos se han acumulado pruebas
experimentales que sealan al calcio como un elemento indispensable en la
activacin de numerosas vas metablicas, asignandolee el papel de un segundo
mensajero.
Equilibrio interno: Algunos factores se encuentran implicados en la distribucin
clnicamente importante del calcio a travs de la membrana celular. La
hipoalbuminemia produce una disminucin del calcio srico total, pero no altera la
fraccin ionizada. La alcalosis incrementa la fijacin del calcio a las protenas y
reduce, en consecuencia, la concentracin del calcio ionizado. El paciente
manifiesta signos y sntomas de hipocalcemia a pesar de tener una concentracin
srica normal: en la acidosis ocurre lo contrario. La hipomagnesemia severa
disminuye la secrecin de hormona paratiroidea y parece interferir con la
respuesta sea a la presencia hormonal; por lo tanto, la hipomagnesemia se
asocia a hipocalcemia. Los trastornos de la vitamina D y de sus metabolitos en las

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enfermedades gastrointestinales, en las 46


hepatopatas o en las nefropatas originan
hipocalcemias.
Equilibrio externo: El rin es el rgano encargado de compensar los cambios
secundarios a las alteraciones en la ingestin de este ion. La excrecin urinaria del
calcio esta en funcin de su concentracin srica y de su reabsorcin tubular. En
condiciones normales, el 99% de la carga filtrada de calcio se reabsorbe en la
nefrona.

La

reabsorcin

en

el

tbulo

contorneado

proximal

es

de

aproximadamente un 60% y, en la rama ascendente del asa de Henle, parece


estar relacionada con el transporte de sodio y, por lo tanto, los factores que alteran
la reabsorcin de sodio tambin modifican la de calcio. En el bulbo contorneado
distal la reabsorcin del calcio es incrementada, en funcin de las necesidades
corporales, por la hormona paratiroidea y por el 1,25 de dihidroxicolecalciferol; es
disminuida por la calcitonina.
Hipocalcemia
Se denomina hipocalcemia cuando la concentracion plasmatica esta < 8,5 mg/dl.
La causas estn asociadas a Hipoparatiroidismo a la disminucin de la ingesta o
mala absorcin, aumento de las perdidas (alcoholismo, IRC, diurtico),
enfermedades endocrinas (hipoparatiroidismo) Pancreatitis, diarrea, quemaduras.
Clnica
Cardiovascular:

hipotencin,

bradicardia,

arritmias,

IC,

parada

cardiaca,

insensibilidad a la digital, prolongacin de los intervalos QT y ST.


Neuromuscular: debilidad, espasmo muscular, laringoespasmo, hyperreflexia,
convulsiones, tetania, parestesias.
Signo de Chvostek: La respuesta espasmdica de algunos grupos musculares
faciales, ante la estimulacin mecnica del sptimo par craneano en algunos
puntos de su recorrido, fue descrita por el cirujano austriaco de origen checo

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Rotacin de ciruga

Frantisek

Chvostek

en

1876,

46
mientras

realizaba

algunos

experimentos

electrofisiolgicos en bsqueda de la explicacin y tratamiento de enfermedades y


trastornos neuromusculares.
El signo de Chvostek tiene tres variables en su modalidad de exploracin:
1- La estimulacin mecnica por frote del lbulo de la oreja da como resultado la
contractura del msculo orbicular de los prpados, los elevadores del ala de la
nariz y los msculos de la comisura labial.
2- La percusin de un punto situado un centmetro por debajo del proceso
cigomtico del hueso temporal y dos centmetros delante del lbulo de la oreja,
genera una respuesta similar a la anterior aunque ausente en los msculos
orbiculares.
3- Al percutir sobre los dos tercio superiores de la lnea que une la comisura labial
con el arco cigomtico, obtendremos la contractura de la comisura labial. Algunos
autores opinan que esta respuesta puede considerarse un reflejo.
La evidencia actual nos muestra algunos hechos y condiciones relacionadas con
este signo:
El signo puede resultar positivo en algunas enfermedades que cursan sin
hipocalcemia, como escarlatina, difteria y sarampin. Tambin se ha descrito en el
mixedema. Por otra parte un estudio demostr signo de Chvostek positivo en 25%
de personas sanas en quienes se hizo la exploracin. Otro estudio demostr que
hasta un 29% de pacientes con hipocalcemia documentada, tenan el signo
negativo.
Por lo anterior se considera al signo de Chvostek como un indicador grueso de
irritabilidad neuromuscular y no de hipocalcemia solamente.
Signo de Trousseau: La compresin mecnica de la arteria braquial con el
brazalete del tensimetro, unos milmetros de mercurio por encima de la cifra de

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presin sistlica en el brazo, genera en46toda la extremidad cambios isqumicos


que

incrementa

la

sensibilidad

de

los

msculos

la

hipocalcemia

generando espasmo carpopedal: flexin de la mueca y de las articulaciones


metacarpofalngicas, hiperextensin de los dedos y la flexin del dedo pulgar
sobre la palma de la mano. La mano adopta una forma cnica. En adicin al
hallazgo visual, el paciente refiere parestesias en los dedos, fasciculaciones,
sensacin incontrolable de que los dedos se van a torcer y calambres.
El signo de Trousseau es ms sensible y especfico que el de Chvostek para la
tetania hipocalcmica. Se observa tambin en hipomagnesemia. Como estas dos
condiciones con frecuencia son concomitantes, el diagnstico diferencial debe
hacerse por determinacin de laboratorio.
Como mecanismo fisiopatolgico se dice que la isquemia provocada por la
maniobra aumenta la excitabilidad nerviosa, produciendo los cambios descritos en
los grupos musculares de la extremidad. Algunos proponen que una vez
desinflado el brazalete, se pida al paciente que hiperventile a razn de 40 veces
por minuto. Esta prueba debe mantener el espasmo carpopedal. Se usa como
prueba confirmatoria. (Prueba de Trosseau- von Bonsdorff).
En un estudio de pacientes con hipocalcemia comprobada, el 94% present una
prueba positiva y en otro, solamente 1% de pacientes sanos present la prueba de
Trosseau positiva.

Tratamiento
Controlar la enfermedad de base
Corregir otras alteraciones electrolticas
Aportar Ca: 10-20 ml de gluconato de calcio al 10% por va central en infusin
lenta.
Anlogos de 1,25 dihidroxivitamina D en caso de falla renal o heptica.
Diurticos tiazdicos para mayor resorcin tubular.

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Hipercalcemia

46

Hipercalcemia (> 11 mg/dl). Las causas de la hipercalcemia es a causa del


aumento en ingestin o absorcin, trastorno endocrinos (hiperparatiroidismo
primario o secundario, acromegalia, insuficiencia supra renal), enfermedades
neoplsicas (ovario, rin, pulmn, mieloma mltiple) y causas diversas
(diurticos, sarcoidosis, enfermedad sea de paget)
Tratamiento
Expandir volumen circulante (reduce solo 1-3 mg/dl).
Diurticos de ASA (4-5 mg/dl cada da): Mantener un gasto de 200ml/h.
Calcitonina:
Reduccin en un lapso de 4-6 horas significativamente.
En combinacin con corticoide 8 unidades IV o SC cada 12 horas.
Bifosfonatos: Ms potentes que la calcitonina. Inhiben la liberacin de Calcio.
Especial uso en malignidades.
Etidronato: 7.5 mg/kg/da en 250 ml en 4 horas por 3 das.
Pamidronato: 60-90 mg en infusin para 2-4 horas.
cido zoledrnico: 4 mg IV por 15 minutos.
Corticoides:
Hipercalcemia secundaria a altos niveles de calcitriol (sarcoidosis, linfoma).
Inhiben la resorcin intestinal de calcio. Efectivos en intoxicacin por vitamina D.
Fosfato: Unin al calcio en la luz intestinal hacindolo insoluble.

5.9.

Fosfatos (P043)

La concentracin extracelular de los fosfatos inorgnicos es de 3,0 a 4.0 mg%


mientras que la concentracin, a este mismo nivel. del fosfato total orgnico e
inorgnico es de 12 mg%. El contenido intracelular de fosfatos, tanto orgnico
como inorgnico, es mayor. Hay aproximadamente de 80 a 110 meq/1 de fosfato
inorgnico. Del 85 al 90% del fosfato corporal total se encuentra en huesos y
dientes, slo del 10 al 15% se halla en los lquidos corporales: aproximadamente
dos tercios se encuentran formando compuestos orgnicos fosfolpidos, steres
fosfricos, fosfato de cidos nucleicos. El tercio restante se encuentra como
fsforo inorgnico PO3, HPO42, H2PO4

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Metabolismo: El contenido corporal total46de fosfato es de aproximadamente unos


500 a 800 g. Bajo ingestin diettica normal, de 900 mg al da, aproximadamente
un tercio (300 mg) sufre excrecin fecal, los dos tercios restantes (600 mg) son
excretados por el rin. De la carga ingerida se absorbe entre un 60 y un 90% en
el

intestino

delgado.

La

absorcin

es

incrementada

por

el

1,25

dehidroxicolecalciferoll y la parathormona y disminuida por la calcitonina y los


agentes quelantes. Prcticamente se desconoce la deficiencia de fosfatos, pues
casi todos los alimentos son ricos en l.
Importancia fisiolgica: Los fosfatos son un elemento importantsimo en el
organismo, pues son los componentes estructurales de muchos sistemas
metablicos de intercambio de alta energa difosfato y monofosfato de adenosina,
fosfocreatina, glucosa 6 fosfato, difosfoglicerato, etc.. En el plasma, parte del
sistema amortiguador corresponde al conjunto fosfato monobsico y fosfato
dibsico (HPO4 ). Los fosfatos son componentes estructurales de clulas y tejidos,
ellos se encuentran en las membranas celulares, en las vainas de mielina, etc. En
el hueso, las sales de fosfato de calcio, bajo la forma de cristales de hidroxiapatita,
representan casi el 12% del peso seco del hueso. No olvidemos que en el plasma
ellos se encuentran unidos a las protenas y a los lpidos. Los fosfatos orgnicos y
en menor grado los inorgnicos fijan la hemoglobina y reducen su afinidad por el
oxgeno.
Equilibrio interno: La concentracin del fosfato inorgnico extracelular es un factor
determinante en la concentracin de este electrlito en el interior de la clula; ste,
a su vez, es utilizado pan la sntesis de compuestos macrorgicos, fosfolipidos.
etc. Bajo la influencia de infusiones de glucosa, de insulina, de catecolaminas o
durante la alcalosis se presenta una estimulacin de la va metablica de Embden
Meyerhof: en consecuencia, la concentracin de fosfatos orgnicos aumenta a
expensa de los fosfatos inorgnicos extracelulares y la hipofosfatemia se hace
manifiesta. La concentracin plasmtica del fosfato inorgnico es tambin
modificada por la parathormona que lo deposita o lo liberan del hueso. En

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46
consecuencia, todos los factores que afecten
la concentracin hormonal alteran, a

su vez, el equilibrio interno del fosfato.


Equilibrio externo: Al igual que con los otros electrlitos, el rin es el rgano
encargado de compensar las alteraciones del contenido del fosfato. La regulacin
renal del fosfato es muy precisa. Normalmente se produce una reabsorcin del
90%. La mayor parte de ella ocurre en el tbulo contorneado proximal (6070%),
mediante un mecanismo activo con capacidad limitada. La hormona del
crecimiento y la vitamina D aumentan la reabsorcin proximal. En presencia de la
parathormona, la reabsorcin se reduce en un 10%. Al parecer, la calcitonina
aumenta la excrecin urinaria del fosfato ejerciendo su efecto en el lbulo
contorneado proximal.
5.9.1. Desbalance del fosforo
HIPOFOSFATEMIA
Se clasifica en leve cuando los valores sricos estn < 2, 5 mg/dl, moderada
cuando esta entre 1,5 - 2 mg/dl y severa < 1, 5mg/dl. Los Factores Predisponentes
son DKA, alcalosis respiratoria, hipomagnesemia, Hipocalemia, Vmitos, diarreas
uso de diurticos y anticidos, perdidas renales. Sntomas que se presenta son
neuromuscular, SNC, cardiovascular, hematolgico, GI, metablicas, respiratorias
como ser la debilidad muscular, dolor en huesos, dolor de pecho, cardiomiopatas,
confusin, obnubilacin, coma, convulsiones y fallo respiratorio. La deplecin de
fosfato afecta primariamente a los sistemas neuromusculares y SNC
Tratamiento:
Se valor se presenta < 1,5 mg/dl se realiza correccin EV. S paciente presenta
sndrome agudos o valores <0,5 mg/dl se administra Fosfato EV : (amp. 15 ml con
3mmol/ml fosfato, 4,5 mEq/L de K o 4 mEq/ L de Na). La dosis: 5-10 mg/K infusin
en 6 horas. Monitoreo cardiaco: hipoCa, hipoK, HipoMg, falla renal y aumento
osmolaridad

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46

HIPERFOSFATEMIA

Se considera cuando los niveles se presenta > 4,5 mEq/L, con disminucin de Ca,
aumento PTH. El PTH aumenta excrecin urinaria de P y reestablece Ca. Las
causa son por ingreso aumentado, disminucin excrecin renal: Causa ms
comn IR y redistribucin IC --> EC: rabdomiolisis, hemlisis, leucemia, CAD,
iatrogenia. Factores Predisponentes: Fallo renal, exceso en ingreso de Po4 y vit D,
acidosis respiratoria, hipoparatiroidismo y deshidratacin.
Las manifestaciones Clnicas que so observa en la hiperfosfatemia son
taquicardia,

anorexia,

nuseas

vmitos,

hipocalcemia,

hiperreflexia,

calcificaciones en pulmn, corazn, rin y crnea.


Tratamiento:
Tratar causa subyacente y aumentar excrecin renal (Volumen, diurticos, dilisis)
furosemida bolo 1.2 mEq/K. Sales de calcio y aluminio. Clorhidrato de Sevelamer:
Quelante del fosfato en falla renal. Corregir hipocalcemia, insulina + glucosa

5.10. Magnesio (Mg)


La concentracin del magnesio en los lquidos intracelulares es de 26 meq/l. Su
concentracin plasmtica es slo de 2 meq/l (1). Aproximadamente el 50% del
magnesio corporal total se encuentra en los huesos, el 50% restante se encuentra
en los lquidos corporales, localizndose preferentemente en el interior de la
clula. El 20% del magnesio se halla unido a las protenas, un 25% se encuentra
formando complejos difusibles pero no ionizados y un 55% se encuentra en forma
libre, ionizada. Del magnesio corporal total aproximadamente un 45% es
intercambiable (20% seo, 25% intracelular).
Metabolismo: El magnesio corporal total lo constituyen 30 mEq/kg. Su ingestin
diaria promedio es de aproximadamente 300 mg, un 40% de esta cantidad es

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46 al parecer a todo lo largo del intestino
absorbida mediante un fenmeno pasivo,

delgado, esta absorcin es incrementada por la vitamina D y la parathormona;


disminuye en cambio por accin del calcio y el fsforo. El 60% restante
(aproximadamente 180 mg) es excretado en las heces. La excrecin urinaria diaria
es de 120 mg. Los requerimientos diarios del magnesio se han fijado entre 300 y
350 mg.
Importancia fisiolgica: Su importancia fisiolgica radica en que activa los sistemas
enzimticos para la transferencia de radicales fosfato, al igual que los sistemas
enzimticos de la piruvato oxidasa. Acta como cofactor en la sntesis de
protenas ribosmicas. La contractibilidad del msculo esqueltico y cardiaco
depende del equilibrio entre los iones de calcio y magnesio. El magnesio es
curarizante, niveles altos de magnesio deprimen el sistema nervioso y la
contraccin muscular, pues interfiere

con

la liberacin presinptica del

neurotransmisor. Es antagonizado por el calcio y el potasio; es potencializado, en


cambio, por la prostigmina y la neostigmina.
Equilibrio interno: Se conocen algunos factores que tienen efectos sobre el
equilibrio interno del magnesio, esto es, modifican su distribucin en los lquidos
corporales. La insulina, por ejemplo, favorece el transpone del magnesio a travs
de la membrana celular. En la alcalosis metablica, la concentracin plasmtica
del magnesio disminuye; en ocasiones, la hipomagnesemia puede ser sintomtica,
ella semeja el cuadro clnico de la tetania hipocalcmica. La concentracin
plasmtica del magnesio no se ve afectada durante la alcalosis respiratoria. En la
acidosis, independientemente de la causa, aparece hipermagnesenlia leve.
Equilibrio externo: Las alteraciones del magnesio debidas a la ingestin son poco
frecuentes dado que los vegetales son ricos en l. Bsicamente el equilibrio
externo del magnesio es regulado primordialmente por el rin. En condiciones
normales se reabsorbe el 95% del magnesio filtrado. Cuando los niveles
plasmticos del

magnesio

aumentan,

su

reabsorcin

disminuye. Ocurre

reabsorcin de magnesio en el tbulo contorneado proximal. al parecer, por

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46 de sodio. La hormona paratiroidca y la
transporte pasivo, secundario a la resorcin

calcitonina aumentan su reabsorcin; la aldosterona. por el contrario, la disminuye.


En el asa de Henle existe posiblemente un transpone competitivo entre el calcio y
el magnesio, la importancia fisiolgica de este hecho no se ha dilucidado an.
5.10.1.

Desbalance de magnesio

Hipomagnesemia
Es un catin de predominio intracelular. Por lo tanto su concentracin srica no
representa el magnesio total. El magnesio corporal total es de aproximadamente
25 meq/Mg/Kg. Valor normal: 1,7 2.0 meq/L. Es importante porque las
reacciones que involucran al ATP son activadas por magnesio. Los requerimientos
diarios son de 18-33 meq/da.
Para calcular su dficit se deben medir el magnesio en sangre y su excrecin en
orina. Si la concentracin en sangre es menor a 1 meq/L y en orina menor a 1
meq/da se habla de hipomagnesemia.
En ciruga las causas ms comunes son: SNG prolongada, secundaria a NPT,
Pancratitis Aguda, Sndrome de intestino corto y fstulas gastrointestinales.
Se manifiesta principalmente por arritmias cardiacas, tremor, fasciculaciones
musculares, hiporreflexia y hasta convulsiones.
Para su correccin se utiliza Sulfato de Magnesio en ampollas (1 g de Sulfato de
Magnesio contiene 8 meq de Mg). En hipomagnesemia severa se administran 8 a
16 meq de Magnesio ( 2 a 4 cc de una ampolla de Sulfato de Magnesio al 50%) en
50 a 100 cc de solucin salina normal para pasar en 20 a 30 minutos. Esto se
repita cada 6 a 8 horas con controles de magnesio srico.
HIPERMAGNESEMIA

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Antiguamente se daba en pacientes con46


altas ingestas de anticidos y falla renal.
Se presenta en apenas 10% pacientes hospitalizados. Las causa son iatrognica,
disminucin de excrecin renal, ingresos excesivos y salida Mg intracelular.
Manifestaciones clnicas: > 10 mEq/L en el SNC: depresin. Neuromusculares:
hiporreflexia, caudripleja flcida, debilidad muscular, falla respiratoria. Volemia con
hipotensin por bloqueo de entrada de Calcio o liberacin de prostaciclina.
Manifestaciones tarda: Ca, cambios EKG (5 mEq/L), bradicardia, asistolia.
La hipermagnesemia es de ocurrencia rara en ciruga. Su correccin es con
Gluconato de Calcio en dosis de 100 a 200 mg de Calcio elemental en 5 a 10
minutos.
5.11. IONOGRAMA
El

estudio

del

ionograma

informa

rpidamente

de

la

existencia

de

hipoelectrolitemia o hiperelectrolitemia, osea, hipoosmolaridad o hiperosmolaridad;


de si existe acidocis o alcalosis, esto es si hay predominio de los aniones sobre los
cationes, y de si existe hipoproteinemia o hiperproteinemia. La concentracin de
los diferentes electrolitos suele expresarse en miligramos por cien centmetros
cbicos de lquido (mg/100cc), o en miliequivalentes por litro (meq/l): en la
actualidad se acepta mas esta valorizacin.

ndice srico de los electrolitos ms importantes en la clnica


LIMITES NORMALES
CATIONES

Mg/100

Meq/l

SODIO

315350

135153

POTASIO

1822

45.8

CALCIO

911.5

4.55.5

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46

MAGNESIO

1.83.6

1.53.0

ANIONES

Mg/100

Meq/l

CLORO

350370

98108

FOSFATOS

3.04.5

1.82.3

SULFATOS

0.32.0

0.21.3

BICARBONATO ESTNDAR

2529

25

PROTEINAS

7000

1419.4

ACIDOS ORGANICOS

5.12. Frmulas para calcular Requerimientos diarios

POTASIO

1 mEq x Kg. peso /da

CALCIO

0.7 mEq x Kg. peso / da

MAGNESIO

0.5 mEq x Kg. peso / da

Agua

35 ml a 40 ml x Kg. de peso da

5.13. Principales soluciones IV.


Solucin Salina Normal (SSN 0.9%)

154 mEq de Na y Cl.

Solucin Salina Medio Normal (SS1/2N 0.45%) 77

77 mEq de Na y Cl

Lactato de Ringer (LR)

130 mEq de Na
110 de Cl
28 de lactato

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46

4 de potssio
3 de calcio
50 g/L de glucosa
5% + NaCl 0.45%
77 meq de NaCl

VI.

Conclusin
Electrlito es toda sustancia que en solucin o sal fundida conduce la corriente
elctrica.
Los solutos se clasifican en tres categoras segn las conductividades elctricas
de sus soluciones acuosas: electrlitos fuertes, dbiles y no electrlitos.

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El agua corporal total est distribuida en46dos grandes compartimientos: 55 a 75%


es intracelular [lquido intracelular - LIC (intracelular fluid, ICF)], y 25 a 45% es
extracelular [lquido extracelular - LEC (extracelular fluid, ECF)]. El LEC se divide a
su vez en espacio intravascular (agua del plasma) y espacio extravascular
(intersticial) en una proporcin de 1:3. La concentracin de solutos o de partculas
que contiene un lquido se denomina osmolalidad y se expresa en miliosmoles por
kilogramo de agua (mosm/kg).
En el anlisis del equilibrio electroltico se usan valores expresados en mili
equivalentes (meq), as como la milsima parte del mol y del osmol para valores
de concentracin y presin osmtica respectivamente.
El desequilibrio electroltico significa que el volumen de electrlitos que existen en
alguno de los distintos compartimentos ha aumentado o disminuido respecto a los
lmites normales. Los principales son el sodio, potasio, cloro, fsforo y el
magnesio.
El balance de electrlitos se mantiene por va oral o, en emergencias, por administracin
va intravenosa (IV) de sustancias conteniendo electrlitos, y se regula mediante
hormona, generalmente con los riones eliminando los niveles excesivos. En humanos, la
homeostasis de electrlitos est regulada por hormonas como la hormona antidiurtica,
aldosterona y la paratohormona.

Los desequilibrios electrolticos serios, como la deshidratacin y la sobre


hidratacin pueden conducir a complicaciones cardacas y neurolgicas y, a
menos que sean resueltas rpidamente, pueden resultar en una emergencia
mdica.

VII.

Bibliografa
Harrison online. Parte II. Sntomas principales y cuadro inicial de las
enfermedades. Seccin 7. Alteraciones de la funcin renal y de las vas urinarias.
Captulo 41. Alteraciones de lquidos y electrlitos. Sodio y agua.

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46 hidroelectrolticos [internet] disponible
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