FICHA DE REGISTRO PARA LA FASE 03 DE

EMPADRONAMIENTO

SR. ESTADISTICO
INDIQUE LA DRE O
UGELDONDE
ELABORA LA FICHA
DE REGISTRO

DRE
DRE

PUNO
PUNO

REGISTRO DE DOCENTES Y PROMOTORES

BILINGUES
FICHA DE REGISTRO N

Yo Declaro ser

Otros

CAPITULO 1 DATOS
GENERALES
1 DNI
2 Apellido Paterno
3 Apellido Materno
4 Nombres
5 Sexo
6 Estado Civil

Fecha de
7 Nacimiento
8 Se encuentra en el Registro Nacional

de personas con discapacidad

Departamento

SI/NO

Provincia

Distrito

Provincia

Distrito

Lugar de
9 Nacimiento

Centro Poblado
AREA
GEOGRAFICA
RURAL
URBANA

Departamento
10 Residencia Actual

Correo
Electrnico

Centro Poblado
AREA
GEOGRAFICA
RURAL
URBANA

LUGAR DE
UBICACION
Tipo de Va(jiron,
avenida, etc)

Celular

Nombre de Va

Telfono

11 Pueblo originario, comunidad o grupo socio cultural tnico al

que pertenece

Asociacin, Federacin Organizacin EIB al que

12 pertenece
Lengua o Lenguas del
13 Docente:

Lengua Materna.
Segunda Lengua.

Otras opciones como Segunda

lengua:
Segunda Lengua.
constancia de participacin de la verificacin de la Lengua originaria (oral
14 y/o escrito)

Lengua
Materna(L1)
Oral.
Escrito.

Segunda
lengua(L2)
Oral.
Escrito.
Dnde
aprendi la
lengua?

Lengua "L1."

Indique el nombre donde lo

aprendi

Regin

Ao

Lengua "L2."

CAPITULO 2: DATOS
LABORALES
15 Se encuentra

laborando
actualmente en
una IE.

SI/NO

No est laborando actualmente. Dnde laboro en aos

anteriores?
Obligatoriamente se debe poner el Codigo Modular de
la IE
16

Ao

Departamento

Cdigo Modular

Numero o
Nombre I.E

Tipo
de I.E Nivel

2012
2011
2010

No trabaj en 2012, No trabaj en 2011,No trabaj en

2010.

Cdigo Modular del

Docente:

17 Cdigo Modular

Sin Cdigo
Modular(Profesional Con
Experiencia)

18 Si usted labora actualmente, seleccione:

Poner de Forma Obligatoria El Codigo Modular de la IE

Cdigo Modular
I.E.
Nombre I.E.
Usted es docente
EIB, y trabaja en

SI/NO

SI/NO

IE bilinge.
Instituto /
Programa
educativo en que
labora.
Ubicacin de la
I.E/ comunidad en
que labora.

Departamento

Distri
to

Provincia

rea geogrfica.
(Rural,
Nivel educativo
que atiende:
Caracterstica.
Pertenece a la
red educativa
marca Per?

SI/NO

Condicin laboral: es usted contratado o

19 nombrado?

Si es nombrado, est en condicin de

destacado.
Tiempo total en el servicio
en aula.

SI/NO

Mes
es

Aos

Tiempo total en el servicio en entidad

pblica.
Tiempo total en el servicio en entidad
privada.
Tiempo total en el servicio
en EIB.
Tiempo deservicio en la ltima
institucin educativa.
Lengua hablada por la mayora de los
estudiantes que atiende.
Experiencia
laboral EIB.

SI/NO

SI TIENE
INDIQUE:

Inicio:
(dd/mm/yyyy)

Inicio:(dd/mm/yyyy)

Experiencia laboral
en calidadde:

Dnde?

Participacin en la elaboracin y validacin de

materiales educativos EIB.

SI/NO

Consultoras realizadas en aspectos

relacionados en EIB.

SI/NO

Publicaciones y/o investigaciones

relacionadas en EIB.
Ponencias en eventos afines
a EIB.
CAPITULO 3:DATOS
ACADEMICOS
Cul es el grado acadmico ms
20 alto alcanzado?
Cul es el ttulo
obtenido?
Si en caso, no tiene los estudios
profesionales concluidos" en qu
ciclo se encuentran?
Especialidad.

Si eligi secundaria
en que especialidad

Instituto o Universidad de formacin inicial donde estudia o estudio:

Nombre
Lugar/sede

Ao

Estudio de Post Grado y/o especializaciones en Educacin Intercultural Bilinge

21 (EIB)

TIPO DE ESTUDIOS
EIB
Diplomado EIB

MODALIDAD(Semipresencial/Mixt
AO

a/Distancia)

MENCION

INSTITUCION

LUGAR/P

Especializacin
EIB
Maestra EIB
Doctorado EIB
Hara otra especializacin
22 EIB?

SI/NO

En caso eligi "NO", pase a la pregunta 23,en

caso eligi "SI" responda

En qu tema?
Universidad/institu
to
Programa
acadmico

Estudios en otras especializaciones (No relacionadas a

23 EIB)
Diplomado
Especializacin
Maestra
Doctorado

24. Indique en que desea ser capacitado respecto a EIB (puede marcar varias

opciones)
Uso sistemtico de las lenguas en los
procesos pedaggicos.

SI/NO

Aprendizaje de la lengua castellano

como objeto de estudio.

SI/NO

Aprendizaje de la lengua originaria

como objeto de estudio.

SI/NO

La evaluacin de los aprendizajes.

SI/NO

Construccin / diversificacin

SI/NO

curricular EIB.
Concrecin de la interculturalidad en los procesos
pedaggicos.

SI/NO

Otro.

SI/NO

Cul?