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Bioqumica Clnica: Lpides e Lipoprotenas

INTRODUO
A doena arterial coronariana (DAC) constitui uma das causas mais importantes de morbidade e mortalidade no
Brasil e em todo o mundo e atinge, principalmente, indivduos em idade de alta produtividade, gerando perdas
econmicas significativas. Muitos pases tm adotado ambiciosos programas destinados a reduzir a incidncia
de DAC, atravs de projetos de educao de adultos, para que tenham conhecimento dos fatores de risco mais
importantes e das formas de preveno, incluindo modelos de alimentao sadia e preventiva.
No Brasil vrias sociedades mdicas, lideradas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia, iniciaram um trabalho
para a definio de um consenso sobre as Dislipidemias, tendo publicado recentemente o IV Consenso Brasileiro
sobre Dislipidemias, onde abordam os lpides, lipoprotenas e suas relaes com a aterognese. Tratam ainda
das dislipidemias, seu diagnstico e suas associaes com a aterognese, discutindo ainda as formas atuais de
tratamento das dislipidemias.
O enfoque do IV Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias, , e no poderia ser de outra forma, clnico, pois a
publicao tem como alvo os cardiologistas e outros mdicos interessados no tema da DAC.
Nossa proposta neste post, Revisitando os Lpides as Lipoprotenas, apresentar um enfoque mais dirigido ao
Laboratrio Clnico, com discusso das metodologias utilizadas para medir os lpides que apresentam maior
importncia em sua relao com a DAC. O objetivo tambm mostrar as causas de variabilidade nos resultados
dos lpides, e indicar os fatores responsveis pelos erros aleatrios e sistemticos.
Trata-se de um trabalho de reviso, onde procuramos enfatizar a necessidade de que os laboratrios se
esforcem na busca do aperfeioamento do desempenho, para que possam oferecer maior confiabilidade nos
resultados e tambm para que os resultados possam classificar os pacientes, distinguindo o grupo de risco o
mais corretamente possvel.
Apresentamos tambm um apndice mostrando a distribuio dos resultados do colesterol total, colesterol HDL e
triglicrides em trs capitais brasileiras e damos orientaes para avaliar o desempenho dos ensaios no
laboratrio.

OS LIPIDES

PARTE I:
A importncia dos lpides em Medicina j era conhecida muito antes da disponibilidade dos ensaios para medir
isoladamente cada um dos lpides. O conjunto dos lpides plasmticos constitudo por vrias substncias com
estruturas moleculares diferentes, que tm uma caracterstica em comum, serem insolveis ou praticamente
insolveis em solventes polares como a gua, que o principal componente do plasma.
O contedo total dos lpides sricos pode ser determinado pela extrao de todos os lpides em um solvente
orgnico e o resultado reportado em peso do material extratvel em relao a um volume da amostra. Neste
ensaio, o colesterol total, os triglicrides, os fosfolpides e os cidos graxos livres so reportados como um nico
valor. Na presente data existem mtodos disponveis para medir cada um dos lpides isoladamente, e a dosagem
dos lpides totais no tem utilidade diagnstica.

Colesterol
O colest-5-en-3b-ol (colesterol) pertence a uma classe de 3b-hidroxi esterides que tem a mesma estrutura
bsica. Misturas de esterides 3b-hidroxi podem ser isoladas de plantas, peixes e outras formas de vida, mas o
colesterol o principal esteride das formas superiores de vida. Nos seres humanos o colesterol est presente

em todos os tecidos corporais e a maioria das clulas, com exceo das hemcias, capaz de sintetizar o
colesterol.
O colesterol isolado de amostras biolgicas pode ser encontrado na forma de um lcool, colesterol livre e na
forma esterificada por um cido graxo de cadeia longa, o colesterol esterificado. As amostras de plasma ou soro
contm uma percentagem maior de colesterol esterificado (75 a 85%).
O colesterol total em humanos est distribudo entre as trs maiores classes de lipoprotenas: HDL, LDL e VLDL.
Quantidades menores esto presentes nas lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) e na Lipoprotena (a),
sendo que estas duas lipoprotenas contm aproximadamente 2-4 mg/dl.
Do ponto de vista fisiolgico, o colesterol tem duas funes. um dos maiores constituintes das membranas
celulares e atua como um componente estrutural em todas as clulas. Em outra funo importante, o colesterol
atua como um molcula precursora de outros esterides. Pequenas quantidades de colesterol so necessrias
para a sntese de outros esterides biologicamente ativos, como os hormnios sexuais femininos e masculinos
(estrgenos e andrgenos) e os corticosterides adrenais (aldosterona e corticosterona).
Alm disto, aproximadamente 0,5 grama de colesterol convertido diariamente em cidos biliares que atuam
como detergentes no trato gastrointestinal, para solubilizar e promover a digesto e absoro das gorduras da
dieta.
Ao contrrio dos triglicrides e fosfolpides, no existem enzimas capazes de metabolizar o colesterol que no
tem ao como fonte de energia para as clulas humanas.

Variao pr-analtica e Preparo do Paciente

A obteno da amostra de sangue e o preparo do paciente devem ser padronizados para minimizar o impacto da
variabilidade pr-analtica na determinao do colesterol. As maiores causas de variabilidade pr analtica
incluem a postura do paciente e o uso do garrote durante a colheita de sangue. A postura durante a colheita da
amostra deve ser padronizada, porque pode ter efeitos significativos nos resultados. Se as amostras so obtidas
na posio sentada, deve-se padronizar para que o indivduo esteja sentado durante 15 minutos e no mais que
30 minutos. Um garroteamento maior que 1 minuto produz hemoconcentrao, que pode aumentar os valores do
colesterol em 5% aps 2 minutos e 10 a 15% aps 5 minutos. Portanto, muito importante que os laboratrios
padronizem o procedimento da colheita da amostra.
A necessidade do jejum para a determinao do colesterol total bastante controvertida, principalmente porque o
colesterol absorvido da alimentao permanece somente pouco tempo na circulao. De modo geral, a amostra
de sangue pode ser obtida com ou sem jejum, mas altamente recomendvel que todos os ensaios dos lpides
sanguneos, incluindo o colesterol, sejam realizados em amostras colhidas em jejum. As vantagens da utilizao
de amostras colhidas em jejum so decorrentes da padronizao da colheita, pois permitem a realizao da
determinao de outros lpides que requerem o jejum e eliminam a interferncia da lipemia ps prandial, que est
frequentemente presente em amostras obtidas sem o jejum. Tipicamente, um jejum de 12 horas no deve incluir,
antes da colheita, a ingesto de alimentos, creme, aucar, e lcool. O caf sem aucar ou creme no produz
interferncia significativa nos valores do colesterol. Restrio total de gua e medicamentos
durante o perodo de jejum desnecessria na maioria dos casos, podendo mesmo ser contra-indicada em
muitos pacientes. O jejum no tem efeito significativo nos levantamentos epidemiolgicos para avaliao da
hipercolesterolemia em indivduos sadios.
A variao biolgica do colesterol, decorrente da variao tambm biolgica das lipoprotenas transportadoras do
colesterol, observada quando a dosagem do colesterol repetida em um mesmo laboratrio no espao mnimo
de uma semana. Ela ocorre independentemente do erro analtico e pode variar entre 6 e 11% com uma mdia de
8,2%, consequente, principalmente, variao biolgica da LDL, que a principal lipoprotena transportadora de
colesterol.

Consideraes sobre a amostra

A maioria das determinaes do colesterol realizada em amostras de sangue venoso. Entretanto, amostras de
sangue capilar so utilizadas em levantamentos epidemiolgicos e os valores do colesterol assim obtidos no
so representativos de uma amostra venosa. Tem sido reportado que os valores dos lpides e lipoprotenas,
encontrados em amostras capilares, so aproximadamente 9% menores que em sangue venoso. Como os
valores diminudos obtidos em sangue capilar podem ser devidos a diluies das amostras pela linfa ou lquido

intersticial, as amostras capilares devem ser colhidas sob condies bem rigorosas de padronizao, para
eliminar ou minimizar as diluies.
Pode-se usar amostras de soro ou plasma, mas os resultados costumam ser diferentes, pois os valores obtidos
em plasma podem ser menores devido a fatores como anticoagulantes que iniciam a liberao de lquido
intracelular, promovendo a diluio. O manuseio incorreto da amostra pode tambm promover a peroxidao dos
lpides, liplise e a troca de lpides e apoprotenas entre as lipoprotenas. A amostra de plasma ou soro deve ser
separada dentro de 3 horas da colheita do sangue e armazenada at 3 dias a 4 C ou vrias semanas a 20 C
negativos. Em todos os casos, as amostras devem ser armazenadas em recipientes bem vedados que previnam
a evaporao, evitando-se utilizar tampas de cortia ou filmes plsticos.
Os mtodos enzimticos utilizam o soro em mistura direta com o reagente e valores elevados da hemoglobina,
bilirrubina e triglicrides podem produzir interferncias espectrais significativas. Resultados obtidos em nossos
laboratrios demonstram que ocorrem interferncias positivas da hemoglobina e dos triglicrides, quando os
valores so maiores que 180 mg/dl e 250 mg/dl, respectivamente. A interferncia da hemoglobina pode ser
corrigida com a utilizao de brancos da amostra que reduz as interferncias a valores pouco significativos. A
bilirrubina elevada, alm da interferncia espectral, tambm produz interferncia negativa na reao catalisada
pela peroxidase. Esta interferncia pode ser minimizada por ao da bilirrubina oxidase ou do ferrocianeto de
potssio. Para correo da interferncia espectral na dosagem enzimtica do colesterol produzida pela lipemia,
os reagentes devem conter substncias clarificadoras que so enzimas ou detergentes, que eliminam ou
minimizam significativamente a interferncia.
Nveis elevados de ascorbato (vitamina C) produzem interferncias negativas por competio com o cromognio
na reao da peroxidase. Esta interferncia pode ser
eliminada mantendo-se o soro na temperatura ambiente por um mnimo de 2 horas antes de us-lo no ensaio ou
utilizando um reagente contendo ascorbato oxidase.

Metodologias de Ensaio
At meados dos anos 70, o colesterol era medido rotineiramente usando reagentes custico tais como, cido
sulfrico concentrado, anidrido actico e cido actico. Neste ensaio, o colesterol e os steres do colesterol
formam produtos ionizados com absorbncia entre 560 e 620 nm e que so medidos fotometricamente. O
mtodo de Abell, Levy, Brodie e Kendall, denominado mtodo de Abell-Kendall e modificado pelo Centers for
Disease Control (Estados Unidos), ainda considerado como o mtodo de referncia nacional nos Estados
Unidos.
Nos ltimos 10 a 15 anos, um grande nmero de laboratrios passaram a utilizar os mtodos enzimticos, que
ganharam rpida aceitao devido ao pequeno volume da
amostra, facilidades para automao e ausncia de reagentes custicos. Os custos totais para realizao dos
mtodos qumicos e enzimticos so praticamente equivalentes.

PARTE II:

Mtodos Qumicos
Os mtodos baseados em meio cido ou utilizando ons frrico esto sendo praticamente eliminados da rotina
dos laboratrios clnicos porque a maioria destes ensaios requer procedimentos de extrao ou pr-tratamento
da amostra e utilizam reagentes custicos, fazendo com que no sejam aplicveis em sistemas automticos de
anlise. Entretanto, o mtodo de Abell Kendall modificado permanece ainda em uso, sendo usado como mtodo
de referncia por muitos laboratrios ou grupos profissionais, dentre eles o CDC.
No mtodo de Abell Kendall, o colesterol livre e os steres de colesterol so extrados com uma mistura de
clorofrmio/metanol ou com isopropanol. Os steres do colesterol so ento hidrolisados a colesterol livre com
potassa alcolica. Uma alquota do extrato orgnico aps secagem e contendo colesterol livre colocada para
reagir com uma mistura de cido actico, anidrido actico e cido sulfrico, produzindo um cromognio que tem
absoro mxima em 620 nm. O mtodo calibrado diretamente com um padro de colesterol livre dissolvido em
um solvente orgnico. Um tcnico suficientemente treinado pode processar 50 a 60 amostras por dia, enquanto

que usando uma metodologia enzimtica em um sistema automtico pode-se dosar centenas de amostras por
dia. O mtodo de Abell Kendall tem sido comumente utilizado para estabelecer valores de referncia em amostras
de soro e transferir exatido para soros liofilizados ou soros frescos congelados. No Brasil ainda se encontra
metodologias manuais de baixo custo, utilizando um reagente composto de uma mistura de cido actico,
anidrido actico e cido sulfrico (reao de Liebermann Burchard), que reage diretamente com a amostra de
soro, no submetida a qualquer tratamento prvio. Os resultados do PNCQ da Sociedade Brasileira de Anlises
Clnicas, que utiliza amostras de soro humano em seu programa de Controle da Qualidade, indicam que estes
mtodos qumicos diretos produzem valores at 30% mais elevados, devido interferncia da matriz, isto , o
meio fsico-qumico onde o colesterol est disperso. Evidentemente, esta interferncia to significativa
compromete de modo importante a interpretao dos resultados e dificulta a correta avaliao do significado do
fator de risco mais importante para a doena aterognica. Tambm, nestes mtodos qumicos diretos, as
interferncias da bilirrubina elevada, da hemlise e da lipemia so muito mais significativas e no existe um
processo corretivo eficiente para minimizar a ao destes interferentes, a no ser que se utilize procedimentos
de extrao com solventes orgnicos.

Mtodos Enzimticos

Pode-se admitir que os mtodos para colesterol utilizando enzimas como reagentes esto sendo universalmente
aceitos como mtodos de rotina nos laboratrios clnicos e as enzimas colesterol esterase e colesterol oxidase
so os reagentes mais comuns na maioria dos produtos comerciais. Nestes procedimentos a colesterol esterase
hidrolisa o colesterol esterificado a colesterol e cidos graxos livres. O colesterol livre oxidado pela colesterol
oxidase, na presena de oxignio, para formar coleste-4-ena-3-ona e perxido de hidrognio.
Os mtodos para quantificao do colesterol utilizam tanto o consumo de oxignio, quanto a formao do
perxido de hidrognio como indicadores da quantidade de colesterol presente na amostra. A maioria dos
produtos comerciais mede a quantidade de perxido atravs de uma segunda reao enzimtica, como a reao
de Trinder, catalisada pela peroxidase, utilizando a copulao oxidativa da 4-aminoantipirina e fenol com
formao do cromforo quinoneimina e gua. O cromforo tem absoro mxima em torno de 500 nm e pode ser
medido fotometricamente.
Vrios derivados do fenol e da anilina tm sido utilizados como substitutos do fenol, com a finalidade de aumentar
a sensibilidade da reao por aumento da absortividade do cromforo. Existe tambm uma tendncia para utilizar
um substituto do fenol, capaz de produzir um cromforo com absoro mxima no infravermelho, onde as
interferncias da hemlise, bilirrubina elevada e lipemia so minimizadas. A utilizao da potencialidade do
infravermelho ainda reduzida devido pequena disponibilidade de equipamentos capazes de fazer medies
confiveis na regio do infravermelho.
Outros mtodos de ensaio para o colesterol incluem a cromatografia gasosa e a cromatografia lquida de alto
desempenho, que so usados principalmente como mtodos de pesquisa.
Um mtodo definitivo denominado Diluio Isotpica foi estabelecido para a dosagem do colesterol e utiliza a
cromatografia de gs em associao com a espectrometria de massa. O National Institute of Standards and
Technology (NIST-USA) utiliza este mtodo de ensaio para determinar valores assinalados para materiais de
referncia. Os mtodos definitivos so muito trabalhosos e de custo elevado, no sendo adequados para uso na
rotina dos laboratrios.

Padronizao e Requerimentos de Desempenho

O programa Nacional de Educao em Colesterol dos Estados Unidos (NCEP), criado pelo "National Institutes of
Health", tem procurado promover o aperfeioamento dos ensaios para colesterol nos laboratrios clnicos e
estabeleceu as metas de desempenho para todos os laboratrios. O NCEP trabalha com um grupo de
padronizao em laboratrio, composto de especialistas na rea de lpides e lipoprotenas, incluindo
representantes de agncias governamentais, organizaes profissionais e pessoal de laboratrio. As metas
correntes estabelecem que os mtodos devem ter a impreciso e o bias iguais ou menores que 3% (tabela 1) e o
desempenho obtido pelo laboratrio deve ser documentado.

A grande vantagem da utilizao deste modelo que uma inexatido maior que 3% pode ser tolerada quando o
procedimento muito preciso. Por outro lado, as imprecises mais significativas podem ser aceitas se os
ensaios so mais exatos. As vantagens do emprego do erro total podem ser melhor compreendidas com o
exemplo mostrado no apndice A Quando um mtodo demonstra ter o desempenho exigido pelo NCEP, deve ser
implementado um programa de monitorizao para assegurar a manuteno do desempenho. O programa de
controle da qualidade deve considerar a origem dos reagentes, o nmero de controles e a frequncia dos
ensaios. Os materiais utilizados podem ser liofilizados ou congelados. Entretanto, tem sido observado que os
materiais liofilizados utilizados nas dosagens de colesterol, triglicrides e lipoprotenas apresentam significativos
efeitos de matriz, podendo no ser adequados para calibrao e muitas vezes no so suficientemente
adequados para transferir exatido ao sistema metodolgico. O Colgio de Patologistas Americanos (CAP) e o
Comit Nacional de Padres em Laboratrios Clnicos(NCCLS) esto desenvolvendo programas paralelos para a
produo de soros frescos congelados e determinao de valores definitivos para colesterol nestes soros. Este
programa, devido ao seu elevado custo, s estar disponvel a um nmero restrito de laboratrios clnicos e
fabricantes americanos e provavelmente no estar acessvel a laboratrios brasileiros.
Os materiais de controle devem ser selecionados para incluir concentraes nos nveis crticos de deciso para
colesterol, tais como 150, 200 e 240 mg/dl. O desempenho em concentraes de 300 mg/dl ou em
concentraes mais elevadas menos crtico que em menores concentraes.
O NIST tem disponvel o 1o. Material de Referncia de Colesterol puro, SRM 91b. O 2o. material de referncia
est disponvel no NIST, SRM 909 e no CDC na forma de soros congelados.

Interpretao dos Resultados

A concentrao do colesterol em indivduos sadios varia com a idade e o sexo. O estabelecimento de valores de
referncia locais requer um estudo extensivo para contemplar todas as variveis envolvidas. Pode-se usar um
mtodo alternativo obtendo-se valores publicados na literatura. O NCEP estabeleceu normas para interpretao
dos valores dos lpides e lipoprotenas e sugerimos que os laboratrios procurem reportar os valores do
colesterol em um formato que mais se aproxime da proposta do NCEP (tabela 2).

O formato do relatrio proposto pelo NCEP proporciona um modelo de interpretao mais til que os sistemas
tradicionais, porque coloca os valores do colesterol em 3 faixas que definem claramente o estado de risco
individual. O risco estabelecido no modelo do NCEP est baseado em estudos epidemiolgicos e no significa
que um indivduo classificado na faixa de alto risco tenha 100 % de probabilidade de apresentar doena
aterognica. Do mesmo modo, um indivduo colocado na faixa desejvel no est totalmente protegido contra a
doena aterognica. Enfatizamos que as faixas de risco devem ser consideradas em termos de probabilidade,

onde a frequncia da doena aterognica cresce em funo diretamente proporcional concentrao do

colesterol.
Os valores do colesterol podem ser relatados no sistema convencional (mg/dl) ou no sistema internacional de
unidades (mmol/l). Para converter concentraes obtidas em unidades convencionais, para unidades SI,
multiplicar o valor em mg/dl por 0,026. Portanto, um resultado de 200 mg/dl igual a 5,20 mmol/l.

PARTE III:
Triglicrides
Os triglicrides so formados por uma molcula de glicerol esterificada por trs cidos graxos de cadeia longa.
Os triglicrides constituem o maior componente dos glicrides do sangue circulante e dos tecidos. Pequenas
quantidades de mono e diglicrides so tambm presentes e contm um ou dois cidos graxos, respectivamente.
Os triglicrides constituem a forma primria de armazenamento de energia de longa durao. O metabolismo de
1 grama dos triglicrides produz 9 kcal de energia, enquanto 1 grama de carboidratos produz 4 kcal. Grandes
quantidades de triglicrides so armazenadas no tecido adiposo na forma de gotculas de gordura concentrada.

Variao pr-analtica e Preparo do Paciente

No estado de jejum, os quilomicrons esto ausentes em indivduos que no apresentam defeitos na sntese ou
no catabolismo das lipoprotenas ricas em triglicrides. Na ausncia do jejum, as concentraes dos triglicrides
variam consideravelmente e seus valores se elevam rapidamente aps a ingesto de alimentos ricos em
gorduras, chegando a um pico mximo aps 4 horas da alimentao. Os triglicrides permanecem elevados at
8 horas ou mais, at que os quilomicrons sejam removidos da circulao.
Um grande nmero de alimentos eleva acentuadamente as concentraes dos triglicrides plasmticos, tanto
que um jejum de 12 horas recomendado para assegurar que a obteno da amostra realizada de um modo
padronizado, devendo-se evitar, alm de alimentos slidos, todos os lquidos, exceo da gua. Deve-se
padronizar a metodologia para se obter a amostra pela manh, mas o laboratrio deve tentar tornar o horrio da
colheita o mais conveniente para o cliente. Quando no for possvel obter a amostra aps jejum de 12 horas, esta
mudana no protocolo deve ser anotada nos registros do paciente e no relatrio dos resultados.
Na ausncia do jejum o coeficiente de variao dos triglicrides varia consideravelmente entre os indivduos,
com uma variao diurna de 6-65%, uma variao mensal de 12,9 - 34,8% e uma variao anual de 12,9-39,9%.
Estas variaes ocorrem em indivduos sadios em dietas estveis, mas variaes maiores podem ocorrer em
certos estados fisiolgicos ou de doena.
A falta de padronizao nas colheitas das amostras para a dosagem dos triglicrides tem gerado enormes
conflitos entre pacientes, mdicos clnicos e os laboratrios porque, em muitos casos, no se toma o cuidado de
enfatizar aos pacientes a necessidade do jejum de 12 - 14 horas antes da colheita da amostra. O Laboratrio
Frischmann-Aisengart, Curitiba, aps enfatizar a importncia do jejum de 12-14 horas, repetiu as dosagens dos
triglicrides naqueles pacientes que apresentaram valores maiores que 400 mg/dl. Os resultados encontrados
demonstram que os cuidados de jejum no so observados por um grande nmero de pacientes ou seus
mdicos no procuram recomendar o preparo adequado. Os resultados mais expressivos obtidos pelo laboratrio
so mostrados na tabela 3.

Como a concentrao dos triglicrides influenciada por hbitos dietticos recentes, consumo de lcool,
variaes do peso corporal e exerccio fsico, os valores dostriglicrides em um mesmo indivduo so bastante
variveis. Usando um mtodo com um CV analtico de 3%, os dados obtidos dentro de um ms mostraram que a
varincia biolgica pode chegar a valores maiores que 90% da varincia intraindividual total. Mesmo nos
estados de jejum, ocorre considervel variao biolgica no mesmo indivduo. Em pacientes cuidadosamente
monitorizados na dieta "Step I" do NCEP ou mesmo em dieta mais restrita, nos quais os triglicrides foram
medidos com intervalos de 2 semanas, a diferena percentual nas concentraes das duas amostras foi 5 vezes
maior que a variao do colesterol e as diferenas entre os resultados foi maior que 10% em um nmero superior
a 75% dos indivduos. Um estudo realizado em 7055 indivduos em jejum, com dosagens dos triglicrides em
intervalos mdios de 2,5 meses, mostrou uma variao mdia em torno de 25%.
A ingesto de lcool antes da colheita da amostra pode produzir elevao temporria dos triglicrides. Quando a
ingesto de lcool ultrapassa 80 g/dia, ocorre um estmulo da sntese das VLDL, com ativao concomitante da
lipase da lipoproteina, que hidrolisa a VLDLTriglicrides, resultando em valores aparentemente normais das VLDL
plasmticas, mesmo quando a sntese das VLDL est aumentada. Nos casos de ingesto de lcool a curto prazo
por indivduos que no tm o hbito de consumir lcool, ocorre aumento dos triglicrides e elevao das VLDL.
Deve-se obter a amostra com o paciente assentado e o torniquete no deve ser mantido por tempo maior que 1
minuto.

Consideraes sobre a amostra

Os triglicrides devem ser medidos em indivduos apresentando um estado metablico estvel. O manuseio
incorreto da amostra pode tambm promover a peroxidao os lpides, liplise e a troca de lpides e
apoprotenas entre as lipoprotenas. A utilizao de plasma com EDTA pode prevenir estas modificaes
qumicas por quelao dos ctions divalentes.
A maioria das determinaes dos triglicrides realizada em amostras de sangue venoso e os triglicrides
podem ser medidos no soro ou plasma, mas os valores medidos no plasma devem ser relatados como
equivalentes aos medidos no soro. Para converter o resultado obtido em plasma com EDTA para os valores
sricos, multiplicar o resultado do plasma por 1,03. Quando os triglicrides so medidos no plasma heparinizado,
obtm-se resultados equivalentes aos valores do soro.
A amostra de plasma ou soro deve ser separada dentro de 3 horas da colheita do sangue e pode ser armazenada
at 3 dias a 4 C e vrias semanas a 20 C egativos. Em todos os casos, as amostras devem ser armazenadas
em recipientes bem vedados que previnam a evaporao, evitando-se utilizar tampas de cortia ou filmes
plsticos. Os mtodos enzimticos utilizam uma mistura direta da amostra com o reagente e valores elevados da
hemoglobina e da bilirrubina podem produzir interferncias espectrais significativas. Resultados obtidos em
nossos laboratrios demonstram que ocorrem interferncias positivas da hemoglobina e da bilirrubina quando os
valores so maiores que 160 mg/dl e 4 mg/dl, respectivamente. Para valores de hemoglobina at 320 mg/dl, a
utilizao de brancos da amostra, pode minimizar as interferncias a valores pouco significativos.
A bilirrubina elevada, alm da interferncia espectral, tambm produz interferncia negativa na reao catalisada

pela peroxidase. Esta interferncia pode ser minimizada por ao da bilirrubina oxidase ou do ferrocianeto de
potssio. Nveis elevados de ascorbato (vitamina C) produzem interferncias negativas por
competio com o cromognio na reao da peroxidase. Esta interferncia pode ser eliminada, mantendo-se o
plasma ou soro na temperatura ambiente por um mnimo de 2 horas antes us-lo no ensaio ou utilizando um
reagente contendo ascorbato oxidase.

PARTE IV:
Mtodos Qumicos
Nestes mtodos, o primeiro passo utiliza uma extrao dos triglicrides em um solvente orgnico, seguindo-se a
remoo dos fosfolpides e outros interferentes por adsoro do extrato com um material insolvel (reagente de
Lloyd, zeolite, terra de diatomceas cido silcio, alumina ou florizil). Outro procedimento utiliza uma mistura de
solventes em meio cido, onde os triglicrides so extrados no solvente apolar, enquanto os fosfolpides e
outros interferentes permanecem nos solventes mais polares. Os triglicrides so ento hidrolisados por
saponificao alcalina, produzindo glicerol e, por adio de periodato, o glicerol oxidado a formaldedo. Neste
ponto pode-se utilizar 3 mtodos para a formao do cromforo: a) reao com fenilhidrazina e ferricianeto para
produzir um formazan vermelho; b) condensao com cido cromotrpico em presena de cido sulfrico; c)
condensao com acetil acetona e amnia para formar 3,5-diacetil-1,4-dihidrolutidina (reao de Hantzch). Este
ltimo mtodo pode ser quantificado colorimtrica ou fluorimetricamente e tambm a reao mais comumente
usada. O CDC utiliza um verso modificada da reao com o cido cromotrpico como um mtodo de referncia
para a dosagem dos triglicrides.

Mtodos Enzimticos
Os primeiros mtodos eram somente parcialmente enzimticos, com uma extrao em solvente orgnico e
hidrlise dos triglicrides com saponificao alcalina. Em seguida usava-se uma srie de reaes enzimticas
com a utilizao de fotometria em ultravioleta. Um avano significativo foi conseguido com a utilizao de uma
lipase para promover a hidrlise enzimtica dos triglicrides. Existem numerosos mtodos comerciais que
utilizam reaes totalmente enzimticas para a dosagem dos triglicrides, usando glicerol quinase e glicerol
fosfato desidrogenase ou glicerol fosfato oxidase. O mtodo com glicerol fosfato desidrogenase utiliza a glicerol
quinase para produzir um derivado fosforilado, que por ao da desidrogenase, na presena de NAD, forma
dihidroxiacetona fosfato e NADH, que medido fotometricamente em 340 nm. Este mtodo tem grande
sensibilidade em valores baixos dos triglicrides. Existem produtos que utilizam um acoplamento da reao final
com INT e diaforase para produzir um formazan vermelho, que medido colorimetricamente. O mtodo utilizando
glicerol fosfato oxidase se baseia na habilidade da enzima em oxidar o glicerol fosforilado pela glicerol quinase e,
na presena de oxignio, produz dihidroxiacetona fosfato e perxido de hidrognio, que utilizado na reao de
peroxidase catalisada pela peroxidase, formando um comforo, que medido fotometricamente.
Os mtodos totalmente enzimticos so facilmente automatizveis, utilizando amostras de soro ou plasma sem
qualquer processo de extrao prvia. As amostras de plasma ou soro comumente contm pequenas
quantidades de glicerol livre, que pode aumentar falsamente os valores dos triglicrides. Quando se deseja obter
resultados exatos ou no estabelecimento de materiais de referncia ou materiais calibradores com rastreabilidade
a um mtodo de referncia, deve-se realizar um ensaio com branco de glicerol, que mede a quantidade de
glicerol livre, utilizando os mesmos reagentes, com exceo da lipase. A diferena entre os dois ensaios
representa a concentrao exata dos triglicrides. A utilizao do branco de glicerol no deve ser realizada de
rotina em pacientes de ambulatrio, a menos que seja economicamente factvel. Quando ocorrer a necessidade
da dosagem dos triglicrides em pacientes hospitalizados, deve-se utilizar o branco de glicerol porque nestes
pacientes existe grande probabilidade de se encontrar valores elevados de glicerol livre.
Tambm um mtodo definitivo, denominado Diluio Isotpica, foi estabelecido para a dosagem dos triglicrides
e utiliza a cromatografia de gs em associao com a
espectrometria de massa. O NIST utiliza este mtodo de ensaio para determinar valores assinalados para
materiais de referncia.

Padronizao e Requerimentos de Desempenho

Uma grande variedade de modelos est disponvel para a calibrao da determinao dos triglicrides. Os
mtodos qumicos podem ser calibrados com padres puros de triglicrides dissolvidos em solventes orgnicos.
Os mtodos enzimticos no podem usar padres em solventes orgnicos, porque existe incompatibilidade entre
os solventes e as enzimas, podendo ocorrer diminuio ou ausncia da atividade das enzimas. Muitos padres
so baseados em glicerol dissolvido em gua, mas estes padres tm uma limitao porque o sistema de
calibrao no funciona para todo o processo analtico e no avalia o desempenho da lipase. Existem padres
aquosos de triglicrides, onde a substncia padro est emulsionada em um detergente no inico.
O NIST tem disponvel o primeiro material de referncia para triglicrides, o SRM 1595, constituindo-se de um
padro de tripalmitina. O 2o material de referncia est disponvel no CDC na forma de soros congelados. As
bases correntes para a exatido e a preciso dos mtodos de ensaio dos triglicrides esto estabelecidas tendo
como referncia o mtodo do CDC. As metas de desempenho para as medidas dos triglicrides esto definidas
em termos do Erro Analtico Total, que toma em conta a inexatido (bias) e a impreciso como mostrado na
tabela 4.

Como para o colesterol, a grande vantagem da utilizao deste modelo que uma inexatido mais significativa
pode ser tolerada quando o procedimento muito preciso. Por outro lado, as imprecises mais importantes
podem ser aceitas se os ensaios so mais exatos. A compreenso das vantagens do emprego do erro total
podem ser melhor compreendidas com o exemplo mostrado no apndice A. Os dirigentes dos laboratrios devem
procurar utilizar procedimentos que permitam obter as metas de desempenho mostradas na tabela IV. Devido
marcante variao intra individual dos triglicrides e a controvrsia sobre a exata significao clnica das
elevaes mdias dos triglicrides, metas estritas de exatido e preciso no so cruciais para as medidas dos
triglicrides, quando a finalidade estabelecer valores mdios dos triglicrides nos indivduos. As
recomendaes so mais importantes quando se utiliza os valores dos triglicrides na estimativa dos valores do
colesterol LDL, empregando a equao de Friedewald.

Interpretao dos Resultados

Os valores dos triglicrides podem ser relatados no sistema convencional (mg/dl) ou no sistema internacional de
unidades (mmol/l). Para converter concentraes obtidas em unidades convencionais para unidades SI,
multiplicar o valor em mg/dl por 0,0113. Assim, um resultado de 200 mg/dl igual a 2,26 mmol/l. Em 1994 o
NCEP, com o "Adult Treatment Panel" (ATP II), modificou as definies da hipertrigliceridemia, que esto
propostas na tabela 5.

Esta classificao est dirigida s necessidades da avaliao de tratamento dos pacientes hipertrigliceridmicos
e no ser discutida aqui por no estar nos propsitos deste trabalho.
O 2 Consenso Brasileiro sobre Dislipidemias considera que os valores desejveis so menores que 200 mg/dl e
que valores maiores que 200 mg/dl esto aumentados e podem atuar como fator de risco juntamente com HDL-C
diminudo ou LDL-C aumentado.

PARTE V:

Fosfolpides

Os fosfolpides (fosfoglicrides) tm similaridades estruturais com os triglicrides porque ambos contm glicerol e
cidos graxos. Entretanto, os fosfolpides contm um grupamento fosfato ligado a uma a -hidroxila. A
esterificao de lcoois como a colina, etanolamina, inositol e serina atravs do grupo fosfato produz os cidos
fosfatdicos, formando a famlia dos fosfolpides. Como a molcula do lcool possui um grupamento carregado,
os fosfolpides comportam-se como agentes de superfcie porque contm caractersticas hidroflicas e
hidrofbicas, proporcionando uma interface ideal entre os lpides neutros e a gua. Os fosfolpides esto entre os
principais componentes das membranas celulares .Os fosfolpides do sangue so medidos ocasionalmente no
laboratrio clnico e especificamente a relao lecitina/esfingomielina, relao L/E, medida no lquido amnitico
e utilizada para avaliao da maturidade pulmonar fetal. Medidas dos fosfolpides so tambm utilizadas para
fornecer uma anlise completa da estrutura bsica individual da lipoproteina.
A determinao dos fosfolpides realizada com vrias modificaes de dois processos bsicos. Os
procedimentos enzimticos envolvem a hidrlise dos fosfolpides contendo colina (91 a 97% do total), utilizando
a fosfolipase D, a cido fosfattico e colina. Em seguida, a colina oxidase utilizada para oxidar a colina,
formando cido betanico e H202, e o ltimo utilizado na clssica reao da peroxidase de Trinder. Os mtodos
mais antigos para medida dos fosfolpides requerem a separao do fsforo orgnico, seguida da digesto do
material orgnico e subsequente determinao do fsforo, utilizando um mtodo para fsforo inorgnico. Estes
mtodos medem o fsforo fosfolipdico total, no avaliando isoladamente o fsforo presente na frao colina.

cidos Graxos Livres

Os cidos graxos no esterificados (livres) so um constituinte lipdico com pequena concentrao no plasma
circulante. A maioria dos cidos graxos livres (FFA), circula no plasma ligada a albumina. Os FFA de ocorrncia
natural contm de 14 a 24 tomos de carbono (incluindo o carbono carboxlico) e somente os cidos graxos
contendo nmeros pares de carbono so produzidos em humanos.
Os cidos graxos so tambm caracterizados por seu grau de insaturao. Os cidos graxos saturados no

contm dupla ligao em sua molcula e so o principal tipo cido graxo do tecido animal. Os cidos
monoinsaturados contm uma dupla ligao, enquanto os polinsaturados contm 2 ou mais dupla ligaes. Os
vegetais, peixes e bactrias so excelentes fontes de cidos mono e polinsaturados, que so chamados
essenciais para humanos, que no so capazes de sintetizar determinados cidos, como o cido linoleico um
cido graxo essencial e deve fazer parte da dieta dos seres humanos.
A funo fisiolgica primria dos cidos graxos de cadeia longa proporcionar energia para as clulas atravs de
um processo oxidativo denominado oxidao-b, que produz quantidade considervel de energia, mas somente a
metade da energia liberada pode ser usada pelas clulas. A outra metade liberada na forma de calor. Os cidos
graxos essenciais so precursores necessrios para prostaglandinas, que atuam como mediadores metablicos
e desempenham uma funo vital na regulao de uma grande variedade de funes fisiolgicas.
A determinao dos cidos graxos livres no soro ou plasma raramente realizada na Medicina Laboratorial e
suas concentraes em indivduos sadios varia entre 0,30 a 1,10 mmol/l. Entretanto, ocorrem quantidades
elevadas quando os cidos graxos livres so liberados do tecido em distrbios com excesso de hormnios,
especialmente ACTH e epinefrina. Ocorrem tambm aumentos nos indivduos submetidos a jejum prolongado ou
recebendo heparinoterapia intravenosa.
Os mtodos tradicionais para determinao dos cidos graxos livres envolvem titulao do cido livre total ou
medida da quantidade de cobre complexada pelo cido. Os dois mtodos requerem uma extrao orgnica tanto
do cido livre como complexado com o cobre. Mais recentemente dois mtodos enzimticos foram introduzidos e
ambos envolvem a formao do complexo acido graxo-coenzima A, por ao catalisadora da acetil coenzima A
sintetase, a partir de cidos graxos livres, ATP e coenzima A.
Um dos mtodos utiliza uma combinao de ATP, mioquinase, fosfoenol piruvato, LDH e NADH, com medida da
velocidade de oxidao do NADH. O segundo mtodo utiliza a oxidao do complexo acido graxo-coenzima A
com a acil-Co-A oxidase, ocorrendo a formao de perxido de hidrognio, que medido atravs da reao de
Trinder.

AS LIPOPROTEINAS

PARTE I:

Os componentes lipdios devem ser capazes de se movimentar entre as clulas e tecidos para desempenhar
suas funes. Como os lpides so insolveis no meio aquoso plasmtico, deve haver um sistema que propicie o
transporte dos lpides no organismo. Este sistema consiste na formao das estruturas denominadas
lipoprotenas, que so compostos de lpides e protenas, proporcionando a solubilidade desejada em meio
aquoso. As lipoprotenas so complexos macromoleculares de conformao esfrica com os steres do
colesterol e os triglicrides (apolares) colocados na poro central, enquanto o colesterol livre, os fosfolpides e
as protenas, os mais polares, esto dispostos na poro perifrica.
Protenas especficas constituem o componente protico especfico da lipoprotena e so denominadas
apoprotenas (apo). Estas contm domnios hidroflicos e hidrofbicos especficos, de modo que parte da
lipoprotena est compartilhada adequadamente com o ambiente aquoso, enquanto outra parte da protena
interage com o material lipdico neutro no miolo da lipoprotena. A nomenclatura das lipoprotenas varia com a
metodologia utilizada para isol-las. Assim a eletroforese separa as famlias individuais das lipoprotenas de
acordo com sua mobilidade eletrofortica em relao s protenas sricas. Os quilomicrons, devido seu reduzido
contedo protico, no tm migrao eletrofortica, enquanto as outras lipoprotenas migram nas posies alfa e
beta. As lipoprotenas ricas em triglicrides apresentam migraes variveis em funo do suporte utilizado.
A ultracentrifugao separa as lipoprotenas com base em suas densidades e utiliza a densidade relativa de cada
lipoprotena para sua classificao. A tabela 6 compara os dois sistemas de nomenclatura.

As famlias das lipoprotenas so designadas por suas iniciais derivadas dos critrios da classificao por
ultracentrifugao - HDL, LDL e VLDL. Os quilomicrons so a exceo porque tm densidade muito baixa, menor
que a densidade do soro. A classificao ainda mais complicada porque cada famlia de lipoprotena
representada por uma mistura de complexos lipoproticos. A HDL pode ser subdividida nas fraes HDL-2 e
HDL-3. A densidade da lipoprotena est relacionada com seu contedo de protenas e de triglicrides, com as de
menores densidades associadas com elevado contedo de triglicrides e baixo teor de protenas.
O tamanho tambm uma caracterstica til que possibilita distinguir as classes das lipoprotenas. As
lipoprotenas ricas em triglicrides (quilomicrons e VLDL) so as maiores partculas com dimetros aproximados
variando de 80 a 1000 nm e 30 a 80 nm respectivamente. As LDL e HDL so particulas muito menores e seus
dimetros variam de 20 a 25 nm e 5 a 10 nm respectivamente. As diferenas de tamanho so mostradas
esquematicamente na figura 1.

PARTE II:

Metabolismo das Lipoprotenas

O metabolismo das lipoprotenas pode ser dividido em duas partes separadas, mas que esto interrelacionadas.
A primeira parte, denominada metabolismo exgeno, se relaciona com os lpides derivados da dieta. A segunda
parte se relaciona com o metabolismo endgeno, que envolve os lpides e lipoprotenas provenientes do fgado e
de outras fontes externas (Figura 2).

Figura 2. Lipoprotenas - Sistema Metablico Exgeno e Endgeno centralizado no Fgado

Metabolismo Exgeno
Aproximadamente 40% das calorias da nossa dieta se originam das gorduras da dieta. Os restantes 60% so
provenientes dos carboidratos e das protenas. Quando os alimentos chegam ao intestino delgado, as enzimas
digestivas (amilase, peptidase e lipases) so liberadas. Estas enzimas digerem as molculas complexas em seus
metablitos, que so absorvidos mais facilmente que seus precursores. Os triglicrides so hidrolisados pelas
lipases a cidos graxos e monoglicrides que, juntamente com o colesterol, so rapidamente absorvidos pela
mucosa intestinal. No retculo endoplasmtico das clulas da mucosa entrica ocorre a esterificao do glicerol e
do colesterol para formar os triglicrides e os steres do colesterol. Estes so reunidos juntamente com a
apoprotena B intestinal (B-48), vrias lipoprotenas e os lpides polares (fosfolpides e colesterol livre), e os
lpides polares formam uma pelcula monomolecular que envolve os lpides no polares no ncleo central da
partcula recm-formada, denominada quilomicron. A absoro das gorduras da dieta ocorre rapidamente e um
pico dos triglicrides pode ser observado no plasma aps 30 a 90 minutos.
Os quilomicrons entram nos vasos lcteos das vilosidades intestinais e so transportados atravs do canal
torcico para o sangue. Na linfa e no sangue os quilomicrons recebem apolipoprotenas adicionais (apo E e apo
C) provenientes das HDL. Estes quilomicrons modificados interagem com a lipase da lipoprotena, uma enzima
ligada superfcie do endotlio vascular. A lipase da lipoprotena hidrolisa rapidamente os triglicrides a cidos
graxos e glicerol, que so absorvidos pelas clulas s quais a enzima est ligada. Dentro da clula, os produtos
hidrolisados so resintetisados a triglicrides para constiturem fontes de energia. A repetida ao lipoltica da
lipase reduz o contedo de triglicrides dos quilomicrons, formando os resduos que so reconhecidos por um
receptor na superfcie das clulas do parnquima heptico. A partcula residual fixada rapidamente captada
pela clula (endocitose) e transportada para a regio dos canalculos biliares. Ocorre a o catabolismo
lisossmico dos componentes lipdicos e proticos, incluindo o colesterol esterificado que hidrolisado a

colesterol livre, que pode ser excretado na bile (in natura ou aps oxidao para cidos graxos) ou ser
incorporado nas lipoprotenas secretadas pelo fgado. Por causa deste eficiente sistema de transporte, o
colesterol absorvido, cerca de 100 a 500 mg/dia, permanece no plasma durante poucos minutos. Portanto, os
nveis do colesterol srico no so afetados, imediatamente, por uma refeio rica em colesterol

PARTE III:

Metabolismo Endgeno
O fgado o principal rgo do metabolismo lipdico e o local primrio da sntese de lipoprotenas de origem
endgena. Os triglicrides so sintetizados continuamente no fgado a partir dos cidos graxos e precursores
no lipdicos, em quantidades que variam de 40 a mais de 100 gramas por dia. Como a quantidade de cidos
graxos manipulada pelo fgado excede suas necessidades energticas, uma frao dos triglicrides deve ser
excretada para evitar a esteatose heptica. Esta excreo realizada atravs das lipoprotenas de muito baixa
densidade, as VLDL. A sntese e secreo das VLDL ocorrem por processos anlogos aos da formao dos
quilomicrons, mas a apoprotena B (B-100) necessria para a produo e secreo da VLDL nascente, que
tambm contm as apoprotenas C e E. Aps a incorporao das apoprotenas C provenientes da HDL, as VLDL
se interagem com a lipase da lipoprotena, do mesmo modo que acontece com os quilomicrons. Ocorre a
hidrlise dos triglicrides e a lipoprotena, aps a perda dos triglicrides, forma a lipoprotena de densidade
intermediria (IDL). Estes resduos da VLDL no sofrem endocitose e so modificados formando as lipoprotenas
de baixa densidade (LDL). Estas modificaes geram a perda da maior parte dos triglicrides residuais e dos
componentes proticos, exceto a apoprotena B-100.
As VLDL so metabolizadas em poucas horas, enquanto o metabolismo das LDL ocorre lentamente durante dias,
em parte devido interao com os receptores de alta afinidade para LDL, existentes no fgado e em tecidos
extra hepticos. Aps a ligao da LDL com o receptor na superfcie celular, a membrana da clula se invagina
interiorizando a lipoprotena, formando uma vescula endoctica. Este processo denominado endocitose
mediada pelo receptor. A vescula endoctica entrega seu contedo aos lisossomas, que so sacos intracelulares
unidos membrana, contendo enzimas hidrolticas. O componente protico hidrolisado a aminocidos e o
colesterol esterificado hidrolisado a colesterol livre por ao de uma lipase cida. O colesterol livre passa para
o compartimento celular, sendo utilizado para a sntese das membranas. A presena do colesterol na clula
tambm regula 3 eventos metablicos distintos. Em primeiro lugar ele suprime a atividade de 3- hidroxi-3metilglutaril coenzima A redutase (HMG CoA redutase), enzima que controla a sntese do colesterol. Em segundo
lugar, o colesterol estimula a ao da colesterol acil
transferase, que esterifica o colesterol livre recm-formado. O colesterol esterificado armazenado na clula na
forma de gotculas lipdicas citoplasmticas. Este colesterol recm formado inibe a sntese dos receptores de
LDL, interrompendo a fixao da LDL, evitando assim que as clulas fiquem sobrecarregadas de colesterol.

A HDL e o transporte reverso do colesterol

As HDL no so secretadas sob uma forma quase final. O fgado e o intestino delgado sintetizam a HDL por um
processo anlogo sntese dos quilomicrons e VLDL. Durante a sntese os fosfolpides e colesterol livre so
combinados com apoprotenas especficas para formar estruturas discoidais, que passam por extensivas
modificaes em sua composio e estrutura aps a secreo da partcula. A modificao mais importante a
esterificao do colesterol por uma reao enzimtica catalisada pela lecitina colesterol acil transferase (LCAT) e
constitui a maior fonte de colesterol esterificado no plasma dos seres humanos.
Os steres do colesterol formados pela reao promovida pela LCAT promovem a expanso da HDL, que muda
sua estrutura discoidal para a forma esfrica. Os steres de colesterol assim formados podem ser transferidos
para a VLDL durante o catabolismo.
O perfil da HDL nascente modificado concomitantemente s mudanas do contedo lipdico. A apoprotena E
constitui-se no maior componente de HDL nascente, enquanto a HDL plasmtica caracterizada pela
predominncia da Apo A, com menores propores de Apo C e Apo E. A Apo A-I um ativador da LCAT e sua
incorporao deve facilitar todas as reaes catalisadas pela enzima. Adicionalmente, a HDL participa na

regulao do catabolismo dos triglicrides e na formao dos steres do colesterol, fornecendo os cofatores
necessrios, Apo C-II para ativao e Apo C-III para inibio da atividade da lipase da lipoprotena. A HDL normal
pode ainda balancear o transporte da LDL por mediao da remoo do colesterol da clula para os locais de
degradao e excreo. Este papel da HDL no transporte reverso do colesterol pode constituir a base da
proteo atribuda a esta lipoprotena como um forte e independente fator de risco inverso para doena arterial
coronariana, pois acredita-se que um dos fatores responsveis pelo efluxo do colesterol da clula para o sangue
seja a disponibilidade da HDL, que transporta o colesterol das lipoprotenas e das clulas para o fgado onde os
steres do colesterol so hidrolisados e excretados na bile. Portanto, esta via de transporte ajuda a evitar o
acmulo do colesterol nas clulas.

Variao pr-analtica - Colesterol HDL

As concentraes do colesterol HDL medidas em um mesmo indivduo e em diferentes ocasies podem flutuar
consideravelmente devido s variaes biolgicas e tambm s variaes do mtodo analtico. As concentraes
no sangue so fortemente influenciadas por fatores tais como dieta recente, ingesto de lcool, variaes do
peso corporal, atividades fsicas e hbito de fumar. Os hormnios e outras medicaes tambm produzem
variaes na concentrao do colesterol HDL.
Considera-se que a variao biolgica est em torno de 7,5%. Assim em uma srie de repeties da dosagem
em um mesmo indivduo, dois teros dos resultados estaro entre 7,5% do valor mdio. Portanto, a variao
biolgica se constitui no fator mais importante da variabilidade total do colesterol HDL. Os efeitos da variao
biolgica podem ser controlados at certo ponto atravs da padronizao das condies de preparo do paciente
e da colheita da amostra, mas o colesterol HDL no pode ser estimado com confiana atravs de um ensaio de
uma nica amostra. Vrias amostras devem ser obtidas e a mdia dos resultados pode ser considerada como a
concentrao usual do colesterol HDL ou, mais exatamente, pode ser considerada a faixa usual de resultados
para o indivduo.

Variao pr-analtica - Colesterol LDL

As variaes na concentrao do colesterol LDL em um mesmo indivduo resultam da flutuao fisiolgica normal
que ocorre no dia a dia e tambm do erro analtico inerente ao processo de medida. Variaes fisiolgicas
normais ocorrem independentemente do erro analtico, mesmo em condies ideais nas quais o erro analtico
prximo de zero. Esta variao biolgica observada quando a dosagem repetida em um mesmo indivduo e
realizada sob as mesmas condies analticas. Os dados disponveis sugerem que a variao biolgica do
colesterol LDL oscila entre 6 e 11%, com um valor mdio de 8,2%.
Como a VLDL uma lipoproteina caracteristicamente transportadora dos triglicrides, considera-se que a
variao do colesterol VLDL ocorre em paralelo com as variaes dos triglicrides (ver variao pr analtica dos
triglicrides).

Consideraes sobre a amostra

Os cuidados a serem tomados com as amostras para as dosagens do colesterol ligado s HDL e LDL devem ser
os mesmos aplicados para as dosagens do colesterol. Deve-se entretanto ressaltar que as amostras devem ser
obtidas aps jejum de 12 horas para evitar a presena de quilomicrons, que alm de produzirem interferncias
nos processos de precipitao, aumentam os valores dos triglicrides, com conseqente aumento do colesterol
VLDL, gerando valores incorretamente diminudos do colesterol LDL. No se deve utilizar plasma com EDTA para
as dosagens do colesterol HDL quando se usa um reagente precipitante contendo magnsio, porque a quelao
deste on pode modificar o desempenho do reagente.

PARTE IV:

Metodologias de Ensaio

Numerosos estudos epidemiolgicos tm demonstrado a associao do aumento do risco de desenvolvimento da

doena arterial coronariana com a elevao na concentrao do colesterol plasmtico. Devido a essa importante
associao, juntamente com a observao de que os valores do colesterol ligado s lipoprotenas de alta
densidade constituem um fator de risco inverso, enquanto os valores do colesterol ligado s LDL representam um
fator de risco direto para o aparecimento da doena arterial coronariana, o procedimento mais comum nos
laboratrios clnicos constitui-se na avaliao do colesterol ligado a estas duas lipoprotenas. Alia-se tambm as
facilidades encontradas para o desenvolvimento de metodologias destinadas medida do colesterol ligado s
mesmas lipoprotenas.

Determinao do Colesterol HDL

Nos ltimos 10 a 15 anos, a medida do colesterol HDL (HDL-C) tem se tornado uma conduta rotineira nos
laboratrios clnicos, como parte do perfil utilizado para estabelecer o risco individual da doena arterial
coronariana (DAC), A HDL a menor lipoproteina em tamanho, inclui uma famlia complexa de partculas
lipoproticas que ocorre em estado constante de fluxo dinmico medida que elas se interagem com outras
partculas HDL e com as partculas LDL e VLDL. A HDL tem a mais elevada proporo de protenas em relao
ao contedo lipdico, contendo mais de 50% de protenas. As apoprotenas AI e AII constituem os maiores
componentes proticos, com pequenas quantidades de Apo C, E, AIV e D. Os fosfolpides constituem o principal
componente lipdico, com colesterol esterificado, colesterol livre e triglicrides presentes em menores
concentraes (tabela 7).
Como o colesterol esterificado hidrolisado na maioria dos ensaios para colesterol, a parcela esterificada
dosada como colesterol livre.

O HDL-C se refere frao do colesterol total (livre e esterificado) ligado partcula HDL, como definido na
ultracentrifugao, ainda que na prtica comum as fraes separadas por precipitao qumica ou eletroforese
so tambm denominadas como HDL. Portanto, a HDL definida pelo processo utilizado para seu isolamento e
inclui uma famlia de partculas similares que variam em tamanho, qumica e composio.
Ultracentrifugao
As lipoprotenas podem ser separadas com base em suas diferentes densidades usando as tcnicas de
ultracentrifugao. A proporo dos lpides, especialmente os triglicrides, associada com as protenas em uma
lipoprotena em particular, confere as caractersticas de flutuao de um complexo lipoprotico, permitindo a
separao das maiores classes de lipoprotenas. O fracionamento das lipoprotenas pode ser conseguido na
ultracentrifugao aps a correo da densidade da amostra com sais de brometo de sdio ou de potssio.

Mtodo de Referncia do CDC

O mtodo utiliza trs etapas bsicas:

1. Ultracentrifugao na densidade 1,006 kg/l para isolar a HDL e a LDL dos quilomicrons e da VLDL. Este
procedimento elimina as lipoprotenas ricas em triglicrides, que podem produzir interferncias na precipitao
seletiva da LDL na etapa 2.
2. Precipitao seletiva da LDL com heparina/MnCl2.
3. Dosagem do colesterol no sobrenadante com o mtodo de referncia do CDC (Abell- Kendall), utilizando um
volume maior do sobrenadante para aumentar a sensibilidade na faixa de valores baixos do HDL-C. Ainda que
no exista um mtodo de referncia validado para o HDL-C, o do CDC pode ser considerado como o melhor
corrente para transferir exatido a outros mtodos de ensaio, atravs do suprimento de materiais de referncia
ensaiados por esse mtodo. Portanto, o mtodo do CDC recomendado como referncia para calibrao e
verificao da exatido dos mtodos de rotina.
Evidentemente, esse procedimento no tem aplicao na rotina dos laboratrios clnicos, ficando reservado para
a preparao de materiais de referncia, porque depende de equipamento de alto custo e de pessoal com
elevado nvel de treinamento nas tcnicas de ultracentrifugao e na separao da frao contendo as
lipoprotenas ricas em triglicrides.

Precipitao seletiva
A precipitao qumica seletiva foi introduzida em 1960 por Burstein e Samaille como um mtodo rpido para
medida do colesterol ligado s lipoprotenas. Esta precipitao pode ser obtida pela mistura de polinions e
ctions divalentes ou outras substncias qumicas com amostras de soro ou plasma, conforme mostrado na
tabela 8. Vrias propostas de modificao ou variao tm sido relatadas para cada mtodo de precipitao
qumica, visando aperfeioar a seletividade ou desempenho do sistema de separao.

A seleo do reagente mais adequado para um determinado laboratrio no uma deciso simples. Deve-se
empreender um esforo para realizar uma avaliao profunda de cada mtodo para estabelecer todas as
caractersticas de desempenho e otimizar o procedimento para se assegurar que o colesterol presente no
sobrenadante representa com exatido o HDL-C da amostra. Existem vrias razes para a difuso e aceitao
das tcnicas de precipitao pelos laboratrios clnicos e as principais so:
Interesse aumentado na quantificao de rotina do HDL-C.
No requer equipamento de alto custo como uma ultracentrfuga.
Dosagem do colesterol diretamente no sobrenadante.
Pode ser parcialmente automatizado em grandes rotinas.
Portanto, o HDL-C facilmente dosado por um mtodo simples e de baixo custo, quando comparado com a
ultracentrifugao ou a eletroforese.
Correntemente, a maioria dos laboratrios clnicos utiliza os procedimentos com fosfotungstato-magnsio ou o
dextran sulfato. No Lepac da Control-Lab em 1996, o maior nmero dos participantes utilizou a precipitao com
cido fosfotngstico. No programa de proficincia do Colgio de Patologistas Americanos, a maioria dos
respondentes em 1996, utilizou os mtodos com fosfotungstato-magnsio ou com dextran sulfato, em uma
proporo de 50% para cada mtodo.

As tcnicas de precipitao proporcionam resultados reprodutveis quando utilizadas em conjunto com mtodos
sensveis e reprodutveis para a dosagem do colesterol. Entretanto, uma abordagem confivel para assegurar
exatido nos ensaios de rotina do HDL-C a comparao dos resultados com o mtodo do CDC ou mtodo
equivalente com exatido definida.
O manual de mtodos para medida dos lpides e lipoprotenas, editado pela AACC, prope o seguinte conjunto
de medidas para ajudar os laboratrios na verificao de seus procedimentos para a dosagem do HDL-C.
1. Otimizar o mtodo para dosagem do colesterol.
a. Linearidade de 0-120 mg/dl.
b. Reprodutibilidade com 1 desvio padro igual a 2 mg/dl ou menos.
c. Comparar os resultados dos pacientes com outro laboratrio.
2. Selecionar um laboratrio usando um mtodo similar.
a. O bias do colesterol entre os 2 laboratrios deve ser mnimo.
b. Analisar as amostras submetidas s mesmas condies com relao ao tempo e condies de
armazenamento para minimizar as difereenas de resultados por deteriorao da amostra. Fazer uma correlao
dos resultados aplicando a regresso linear. A inclinao (b) deve estar entre 1,0 0,3 e o ponto de interseco
(a) deve ser menor que 5,0 mg/dl.
3. Utilizar material volumtrico com preciso e exatido adequadas.
Quando utilizar automao para a colorimetria, manter o instrumento em condies adequadas de operao e
manuteno. Verificar periodicamente a calibrao de acordo com as instrues do fabricante.
4. Estabelecer condies especficas para processamento da amostra:
a. Controle do tempo de mistura amostra-precipitante.
b. Tempo e temperatura de incubao quando necessrio.
c. Tempo, temperatura e fora centrfuga (g) na centrifugao.
Existem alguns experimentos que podem ser realizados para assegurar as caractersticas de separao de um
dado procedimento. Os seguintes processos podem ser usados em uma srie de amostras para avaliar a
especificidade de um mtodo para HDL-C.
1. A eletroforese do sobrenadante e do precipitado tornado solvel proporcionam uma indicao da separao. O
precipitado deve ser lavado com soluo salina/precipitante (1:1) e dissolvido em NaCl 0,6mol/l. Na eletroforese
o sobrenadante deve conter somente a banda alfa, sem o aparecimento das bandas beta e pr-beta, enquanto o
precipitado no deve mostrar a banda alfa.
2. Selecionar vrias amostras com concentraes variveis de triglicrides para comparar o desempenho do
ensaio para HDL-C em concentraes diferentes de triglicrides. Alguns mtodos proporcionam separaes
adequadas somente para valores menores que 400-450 mg/dl. As amostras com quilomicrons podem produzir
valores errticos, com sobrenadantes turvos e valores incorretamente elevados do HDL-C. Estas amostras
devem ser reprecipitadas ou os sobrenadantes filtrados para obter resultados confiveis.

Dosagem Direta Homognea

Muito recentemente surgiram 2 mtodos para dosagem direta homognea do colesterol HDL, que no requerem
a preparao da amostra, permitindo, inclusive, ensaios totalmente automticos usando tubos primrios. Um dos
mtodos utiliza, em uma primeira etapa, formao seletiva de complexos das LDL, quilomicrons e VLDL com a
ciclodextrinas e sulfato de dextran, em um pH ligeiramente alcalino, contendo cloreto de magnsio. Na segunda
etapa introduzida uma reao com enzimas modificadas pelo polietileno glicol, as quais no atuam sobre os
complexos lipoproticos acima. As enzimas modificadas reagem somente com o colesterol HDL, permitindo sua
medida colorimtrica atravs de uma reao modificada de Trinder.
Todo o procedimento realizado diretamente em sistemas manuais ou automticos. As interferncias descritas
so bilirrubina maior que 18 mg/dl, fator reumatide maior que 1000 UI/ml, hemoglobina maior que 1000 mg/dl e
triglicrides maiores que 600 mg/dl.
O procedimento sofre ainda interferncia dos mtodos para triglicrides, usando glicerol fosfato oxidase e a
reao de Trinder e requer um procedimento especial de lavagem dos sistemas automticos.
Este mtodo est ajustado para fornecer resultados similares ao que usa precipitao seletiva com
fosfotungstato-magnsio e tem boa correlao com o ensaio utilizando dextran sulfato-mangans. O
procedimento no foi comparado com um mtodo de referncia, seja do CDC ou similar. A preciso do ensaio
adequada, tanto para valores baixos como elevados.

O outro mtodo utiliza dois reagentes, que possibilitam a dosagem seletiva do colesterol ligado s HDL. O
primeiro reagente contm um polinion que forma complexos com a superfcie das LDL, VLDL e dos
Quilomcrons. Estas lipoprotenas revestidas pelos complexos permanecem estabilizadas mesmo na presena de
um detergente que faz parte do segundo reagente. Esta estabilizao inibe totalmente a ao das enzimas sobre
o colesterol presente nessas lipoprotenas. Por outro lado, os complexos formados com as partculas da HDL no
permanecem estabilizados e se solubilizam por ao do detergente, permitindo a ao das enzimas do reagente
para colesterol presentes no segundo reagente.
Como somente o colesterol HDL fica sujeito ao das enzimas, a cor resultante da segunda reao
diretamente proporcional concentrao do colesterol HDL na amostra.
Os reagentes so lquido-estveis e o processo totalmente automatizvel.
Valores de Bilirrubina at 30 mg/dl, Hemoglobina at 400 mg/dl, cido Ascrbico at 50 mg/dl e Triglicrides at
1463 mg/dl no interferem na reao. Amostras contendo valores dos interferentes maiores que os acima
referidos, devem ser diludas em NaCl 150 mmol/l (0,85%) antes de realizar os ensaios.
Os dois mtodos foram recentemente colocados disponibilidade da comunidade cientfica e ainda no foram
exaustivamente avaliados, principalmente no que se refere exatido dos resultados.

PARTE V:

Padronizao e Requerimentos de Desempenho

Alguns fatos tm sido observados com relao aos resultados do colesterol HDL. Os levantamentos de
proficincia tm sugerido que o desempenho dos laboratrios no adequado e os dados obtidos indicam que a
exatido um requerimento essencial porque o colesterol HDL um fator de risco inverso para a DAC e tambm
porque sua exatido introduz erros nos clculos do colesterol LDL. Como para o colesterol e triglicrides, o
programa Nacional de Educao em Colesterol dos Estados Unidos (NCEP) tem procurado promover o
aperfeioamento dos ensaios para HDL-C nos laboratrios clnicos e estabeleceu as metas de desempenho para
todos eles. As metas correntes estabelecem que os mtodos devem ter a impreciso igual ou menor que 6%,
com bias iguais ou menores que 10% (tabela 9) e que o desempenho obtido pelo laboratrio deve ser
documentado. Para o ano de 1998, o NCEP reduziu os limites mximos de desempenho, visando aperfeioar os
resultados, fazendo com que eles sejam mais confiveis.

O NCEP recomenda que estes critrios sejam aplicados em todos o processos usados para a dosagem do
colesterol HDL e que os laboratrios devem aplicar todos seus esforos para atingir as metas propostas para
1998. Segundo Levy, os laboratrios devem procurar dosar o HDL-C com exatido, na faixa menor que 50 mg/dl
e serem capazes de distinguir uma diferena menor que 5 mg/dl quando o HDL-C for utilizado para definir o risco
individual.
Aos fabricantes recomendado que os resultados obtidos com seus produtos sejam validados com mtodos de
referncia, usando mtodos estatsticos apropriados para comparar mtodos de ensaio e que os resultados
sejam rastreveis queles obtidos por laboratrios de referncia.

Determinao do Colesterol LDL

A relao positiva entre a concentrao do colesterol total e a DAC o achado mais consistente nos estudos
epidemiolgicos realizados nos ltimos 15 anos. O colesterol LDL (LDL-C) corresponde a dois teros do
colesterol total e se constitui na frao aterognica primria do colesterol srico.
A LDL consiste de um ncleo hidrofbico composto de steres do colesterol e triglicrides, revestido de uma
cobertura composta de fosfolpides, colesterol livre e apoprotenas. Cada partcula de LDL contm na superfcie
uma molcula de apoprotena B-100 (apo B-100) e menor quantidade de apo E. Contm, em mdia, 38% de
colesterol esterificado, 22% de fosfolpides, 21% de protenas, 11% de triglicrides e 8% de colesterol livre.
Determinaes exatas do LDL-C dependem da separao das partculas LDL, de outras partculas como as HDL
e VLDL e consequente medida do LDL-C. Pode-se utilizar mtodos baseados em caractersticas fsicas como
densidade, tamanho, carga ou composio de apoprotenas. Tradicionalmente as LDL tm sido definidas como
todas as lipoprotenas com densidades maiores que 1,019 kg/l e menores 1,063 kg/l. Entretanto, na prtica
corrente esta definio tem sido alargada para incluir a IDL com densidades entre 1,006 e 1,019 kg/l. Vrios
mtodos utilizando ultracentrifugao tm sido propostos para a separao das LDL, mas vamos apresentar de
maneira sucinta o mtodo utilizado em vrios laboratrios de pesquisa em lipoprotenas nos Estados Unidos.

Quantificao beta
um mtodo similar ao utilizado com a ultracentrifugao para a separao do HDL-C e foi denominado
quantificao beta porque as LDL so tambm denominadas lipoprotenas de migrao beta na terminologia
eletrofortica. Uma amostra igual a 5 ml de plasma transferida para um tubo especial para ultracentrifugao,
sendo superposta cuidadosamente 1 ml de salina com desnidade 1,006 kg/l (NaCl 150 mmol/l). O tubo selado
e centrifugado por tempo e fora centrfuga prdefinidos.
Em seguida o tubo cortado por um aparelho especial, no limite da densidade 1,006, para separar o
sobrenadante contendo as VLDL, que descartado. A poro contendo as HDL e LDL transferida
quantitativamente e promove-se a precipitao do colesterol HDL, por mtodo j descrito na dosagem do HDL-C.
O colesterol do sobrenadante medido pelo mtodo de Abell-Kendall. Pode-se tambm utilizar um mtodo
enzimtico bem padronizado com vistas reduo de custos. Este mtodo considerado como referncia para a
determinao do LDL-C e ainda no est disponvel um mtodo definitivo.

Precipitao seletiva
Vrios mtodos para precipitao qumica seletiva das LDL tm sido reportados. Estes mtodos quantificam o
LDL-C como a diferena entre o Colesterol Total e as VLDL-C e HDL-C solveis no sobrenadante. Eles so
precisos e produzem resultados razoavelmente exatos, quando comparados com a ultracentrifugao e quando
os valores dos triglicrides so baixos. A maioria dos pesquisadores observou que os mtodos de precipitao
so perturbados pelo aparecimento de erros sistemticos quando amostras contendo valores elevados de
triglicrides so analisadas. Portanto, os mtodos para medida do LDL-C por precipitao mostram as mesmas
limitaes da equao de Friedewald e no demonstram apresentar alguma vantagem para a determinao
rotineira do LDL-C. Devido s limitaes e por representar o um ensaio adicional, que no acrescenta benefcios
para a determinao do LDL-C, um mtodo pouco utilizado como demonstra o nmero de respostas dos
participantes do programa de proficincia do Colgio Americano de Patologistas (CAP) no ano de 1996,
mostradas na tabela 10.

PARTE VI:

Mtodos por imuno separao

Nestes mtodos, as partculas LDL no so separadas por suas caractersticas de densidade, mas atravs da
composio de apoprotenas da LDL e das outras lipoprotenas. Um mtodo comercial empregando esta
metodologia est disponvel e utiliza partculas de ltex ligadas a anticorpos anti Apo A-I e anti Apo E humanas.
Aps mistura e incubao da amostra de soro com as partculas conjugadas com os anticorpos, aplica-se um
processo de separao associado com filtrao e centrifugao, ficando as partculas HDL e VLDL e
Quilomicrons retidas no filtro, enquanto as LDL passam no filtrado que usado para a medida do LDL-C. A LDL e
a lipoprotena A no contm as apoprotenas para as quais os anticorpos esto dirigidos e no se ligam s
partculas de ltex, passando para o filtrado. Ficam retidas tambm as IDL ou resduos das VLDL, que so
medidos quando se usa a quantificao beta, mas este fato produz pouco impacto na maioria das amostras,
permitindo uma boa correlao entre o mtodo de imuno separao e a quantificao beta.

Mtodo recomendado para rotina

O mtodo de clculo do LDL-C atravs da equao de Friedewald o procedimento mais frequentemente usado
para calcular o valor do LDL-C (ver tabela YY), mas algumas condies so exigidas para que os resultados
sejam confiveis e possam ser considerados como tendo exatido adequada. A concentrao dos triglicrides
deve ser menor que 400 mg/dl.
A amostra no deve conter quilomicrons.
A amostra no deve conter beta-VLDL, caracterstica da hiperlipoproteinemia tipo III.
Quando uma ou mais das condies acima no so cumpridas, o mtodo no pode ser usado e o LDL-C
somente poder ser dosado com exatido adequada usando a beta quantificao ou o mtodo de imuno
separao.
O LDL-C estimado com a seguinte frmula:
LDL-C = Colesterol Total - HDL-C -Triglicrides/5, onde Triglicrides/5 uma estimativa do VLDL-C e todas as
concentraes so expressas em mg/dl.
A principal vantagem deste procedimento sua simplicidade, requerendo somente as medidas do colesterol total,
HDL-C e triglicrides. Warnick et al observaram que nas amostras em que os triglicrides so menores que 200
mg/dl, 90% dos valores calculados pela equao de Friedewald esto dentro de 10% dos valores encontrados
com a quantificao beta. Em valores dos triglicrides entre 200-400 mg/dl e 400-600 mg/dl, somente 72% e
39% dos resultados se encontram entre 10% dos resultados obtidos com a beta quantificao. A equao de
Friedewald deve ser usada com cautela em indivduos hospitalizados porque pode-se encontrar valores
falsamente elevados dos triglicrides devido presena do glicerol livre, que pode estar aumentado nos
indivduos recebendo alimentao parenteral, heparina ou em estado grave. importante salientar que as
amostras devem ser obtidas aps jejum de 12-14 horas para evitar a presena de quilomicrons e logicamente

valores falsamente elevados do VLDL-C.

Padronizao e requerimentos de desempenho

O NCEP tambm tem suas recomendaes para as metas de desempenho dos resultados do LDL-C, que so
mostrados na tabela 11. Como o LDL-C um dado muito importante para avaliao do risco de DAC em um
indivduo e a base das decises para introduzir um tratamento com dieta ou medicamentos, os laboratrios
devem procurar aplicar todos os esforos para conseguir um desempenho igual ou melhor que o proposto pelo
NCEP.

Como a grande maioria dos resultados do LDL-C so obtidos a partir de clculos com as concentraes do
colesterol total, colesterol HDL e triglicrides, os resultados do LDL-C, tanto em preciso como exatido, sero
totalmente dependentes dos resultados utilizados para o clculo. Assim, os esforos dos laboratrios devem ser
dirigidos no sentido de manter os nveis de exatido e preciso dos trs itens utilizados nos clculos, pelo menos,
dentro daqueles propostos pelo NCEP.
Interpretao dos resultados A potente associao entre a elevao do LDL-C e a DAC originou um consenso
para tratamento dos valores elevados no soro, havendo uma recomendao de que o LDL-C deve ser usado
como critrio primrio para a deciso de tratamento dos pacientes com hipercolesterolemia. Esta recomendao
torna imperativo que o colesterol total, LDL-C e o HDL-C sejam determinados com a maior exatido possvel.

Valor do Colesterol LDL (sem histria de DAC)

Quando o paciente tem histria anterior de DAC, os valores alvo para o desempenho do LDL-C so diferentes e
consistem em valores timos quando so menores que 100 mg/dl e os valores acima de 100 mg/dl so
considerados elevados.

Enfatizamos que todos os dados aqui mostrados demonstram que os laboratrios devem procurar estabelecer
programas de qualidade para que os resultados, tanto do LDL-C como de todos os outros lpides utilizados no
perfil lipdico moderno, tenham exatido e preciso as mais adequadas possveis, para que possam ter utilidade
mdica e para que selecionem corretamente os pacientes que devem receber tratamento.

O conceito de sndrome metablica (SM) tem sido adotado desde a sua descrio por Reaven em 1988 como
uma entidade nosolgica que inclui obesidade abdominal, dislipidemia, hipertenso e hiperglicemia. Essa
associao de fatores, cujo elo seria etiolgico seria a resistncia insulina, est comprovadamente relacionada
maior incidncia de doena cardiovascular. Entretanto, ainda no est estabelecido se a presena de sndrome
metablica agrega risco, ou seja, se superior enquanto preditora de doena cardiovascular quando comparada
presena dos fatores de risco cardiovasculares isoladamente, ou mesmo a somatria deles.
Essa questo vem ganhando espao nos ltimos anos. A discrepncia entre os critrios diagnsticos, que
implicam em diferentes prevalncias da SM dependendo da definio considerada e a excluso de fatores de
risco como o tabagismo e LDL elevados so alguns dos pontos passveis de crticas. Outras dvidas pertinentes
so relativas validade de considerar o diabetes mellitus tipo 2 como parte da sndrome e o quanto o
tratamento da SM deva ser diferente do tratamento de seus componentes isoladamente. Essa ltima dvida tem
relevncia na medida em que, uma vez estabelecida como doena, medicaes indicadas para o tratamento
especfico da sndrome, e no apenas dos fatores de risco, podem ser desenvolvidas.
Nesse contexto, e na tentativa de clarear alguns desses pontos, foi publicada em maio no Journal of the
American College of Cardiology uma anlise do estudo INTERHEART. Esse estudo avaliou em 52 pases dos
cinco continentes 12.297 casos de infarto agudo do miocrdio, comparados a 14.606 controles, pareados por
idade e gnero. Os participantes foram avaliados para fatores de risco cardiovascular, medidas antropomtricas,
hbitos de vida e alguns marcadores sricos. O objetivo era comparar o risco de infarto conferido pelos fatores
de risco individualmente ou em conjunto e o risco conferido pela presena de sndrome metablica, tanto
segundo os critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS) quanto segundo os critrios da International
Diabetes Federation (IDF).
Os resultados confirmaram que a presena de SM, tanto pelos critrios da OMS quanto da IDF implica em maior
risco cardiovascular. Entretanto, o risco determinado pela presena da SM no foi maior que o risco determinado
pela presena de hipertenso, tampouco pelo diabetes mellitus tipo 2. O risco determinado pela SM foi maior que
o determinado pelo HDL baixo e pela circunferncia da cintura aumentada. Alm disso, o estudo avaliou o
impacto da combinao de alguns fatores de risco. A concomitncia de diabetes e hipertenso, por exemplo,
determinou risco de infarto comparvel presena dos quatro componentes da SM.
O estudo conclui que a presena de sndrome metablica no um determinante de risco cardiovascular maior
que a soma dos seus componentes, e defende que a SM seja apenas a descrio de vrios fatores de risco
comumente associados. Alm disso, o estudo tambm questiona a validade dos critrios diagnsticos, uma vez
que pacientes com dois componentes da sndrome j apresentam risco aumentado, apesar de no preencherem
todos os critrios diagnsticos, alm de outras consideraes em relao aos diferentes valores considerados
normais.
A anlise desse estudo no tem poder decisivo sobre o valor do diagnstico de sndrome metablica. Mas,
considerando que nos dias atuais o conceito de SM est to difundido que geralmente falamos sobre ele sem
questionar sua validade, um dos mritos do estudo, alm de agregar informao a uma discusso que ainda
carece de subsdios, trazer novamente tona uma questo que certamente ainda demorar a ser esclarecida.
Leia mais em:
Mente A. e cols. Metabolic Syndrome and Risk of Acute Myocardial Infarction. A Case-Control Study of 26,903
Subjects from 52 Countries. J Am Coll Cardiol 55:2390, 2010.
Kahn R. e cols. The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal. Joint statement from American Diabetes
Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 28: 2289, 2005.
Classicamente, so descritos como fatores de risco de doena arterial coronariana os baixos nveis da
lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol), elevao na lipoprotena de baixa densidade (LDL-colesterol),
hipertenso arterial, diabetes melito, obesidade, tabagismo, sexo masculino, e pouca atividade fsica. Outros
fatores lipdicos e no lipdicos tm sido incriminados, tais como nveis elevados de lipoprotena (a), de
triglicrides, de fibrinognio, de homocisteina e de ferritina e baixos nveis de alfa-tocoferol e jornada de trabalho.
Lipoprotena de alta densidade (HDL-colesterol)
Estudos epidemiolgicos tm demonstrado uma correlao inversa entre os nveis sricos de HDL-colesterol e
doena arterial coronariana. A evidncia de que mulheres pr menopausadas possuem nveis de HDL-colesterol
mais elevado e menor incidncia de doena coronariana, quando comparadas com homens e mulheres aps a
menopausa, suporta a ao protetora desta lipoprotena. Atualmente, considera-se que baixos nveis de HDL-

colesterol se constituem em fator de risco de maior significado que o colesterol total e LDL-colesterol elevados.
Esta lipoprotena possui, proporcionalmente, o mais alto teor de protenas quando comparada s demais,
chegando o teor protico ser mais de 50% de sua massa. A protena predominante a apolipoprotena A-I,
seguida da apo A-II e pequenas quantidades das apolipoprotenas C, E e D. A composio lipdica aproximada
a apresentada na Tabela 1.
Tabela 1. Composio lipdica da partcula HDL
Lpide

Porcentagem do total

Fosfolpides

50

Colesterol esterificado

30

Colesterol livre

10

Triglicrides

10

A funo depuradora de colesterol, atribuda lipoprotena HDL foi inicialmente responsabilizada por sua ao
protetora, caracterizando o transporte reverso do colesterol. Outros mecanismos, porm, podem ser at de maior
importncia, tais como a ao antioxidante sobre a lipoprotena LDL e sua participao na anticoagulao.
HDL-colesterol baixo est sempre associado triglicrides de jejum elevado e presena de LDL menor e mais
oxidada, portanto, mais aterognica.
Do ponto de vista laboratorial, a avaliao de HDL-colesterol pode ser realizada por vrias metodologias, tais
como ultracentrifugao, eletroforese, precipitao seletiva e, mais recentemente, por mtodo homogneo.
Alguns destes mtodos permitem a determinao especfica dos componentes proticos enquanto outros se
baseiam na dosagem do colesterol presente no complexo lipoprotico.
Na prtica, para a avaliao de risco, quantificada a quantidade de colesterol ligado lipoprotena de alta
densidade. Os valores de referncia definidos pelo 2o Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias nas diferentes
faixa etrias esto apresentados na Tabela 2.
Tabela 2. Valores de referncia para lipoprotena de alta densidade, expressos em teor de colesterol total.
Idade

Valor, em mg/dL

Menos de 10 anos

Acima de 40

Acima de 10 anos

Acima de 35

Lipoprotena de baixa densidade (LDL-colesterol)

A importncia da presena de LDL-colesterol em concentraes plasmticas elevadas e maior risco de doena
aterosclertica est bem estabelecida. Mais recentemente, tem se tornado evidente que esta lipoprotena se
apresenta numa famlia de subclasses, com diferenas significativas no tamanho e na densidade, como
decorrncia de variaes na composio qumica.
Os mecanismos da ao aterognica ainda no esto definitivamente estabelecidos mas h evidncias que eles
incluem a maior susceptibilidade oxidao, uma baixa afinidade das partculas menores aos receptores, talvez
devido s modificaes conformacionais da apopiloprotena e aumento na ligao aos proteinoglicans da parede
arterial.
Da mesma forma que o HDL-colesterol, h vrias possibilidades metodolgicas para a avaliao dos nveis de
LDL-colesterol. Na prtica diria, a maioria dos laboratrios faz esta avaliao a partir da aplicao da frmula de
Friedewald que correlaciona a quantidade de colesterol das diferentes partculas, obedecendo a seguinte

relao:
LDL-colesterol = Colesterol total ( HDL-colesterol + VLDL-colesterol)
Tanto o colesterol total quanto o HDL-colesterol so dosados por mtodos enzimticos e o VLDL-colesterol
avaliado a partir da concentrao de triglicrides, considerando-se a relao: VLDL-colesterol = 1/5 X
Triglicrides, quando os resultados so expressos em mg/dL. Esta relao atende aos propsitos clnicos apenas
quando o triglicrides estiver abaixo de 400 mg/dL.
Uma vez que esta avaliao inclui a dosagem de triglicrides, todos os cuidados pr analticos necessrios para
a dosagem deste parmetro devem ser respeitados, ou seja: manuteno dos hbitos alimentares, abstinncia
de ingesto de bebidas alcolicas nos trs dias que antecedem ao exame e jejum de 12 horas para a coleta de
sangue. Os valores de referncia definidos pelo 2o Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias nas diferentes faixa
etrias esto apresentados na Tabela 3.
Tabela 3. Valores de referncia para lipoprotena de baixa densidade, expressos em teor de colesterol
total.
Idade

Valor, em mg/dL
Desejvel

Limtrofe

Elevado

Menos de 20 anos

Inferior a 110

110 a 130

Acima de 130

Acima de 20 anos

Inferior a 130

130 a 160 Acima de 160

Hipertenso arterial
A hipertenso arterial se constitui em importante fator de risco para a doena aterosclertica, levando-se em
conta a freqente associao com dislipidemias. H uma tendncia atual em se considerar que a hipertenso
como uma doena relacionada s anormalidades do metabolismo dos carboidratos e, em particular, com a
resistncia insulina.
Da mesma forma que ocorre com a concentrao do colesterol, a relao entre presso arterial diastlica e
doena aterosclertica contnua e gradual. A reduo de 5 a 6 mmHg na presso diastlica associada a uma
reduo de, aproximadamente, 40% no risco de acidente vascular cerebral mas, especificamente para a doena
coronariana, ainda no existe consenso. Alguns estudos populacionais tm sugerido que, mesmo
proporcionando efeitos adversos sobre o perfil lipdico, o tratamento da hipertenso arterial exerce proteo ao
paciente aterosclertico, reduzindo a mortalidade.
A reduo do colesterol, em geral, promove discreta mas significativa diminuio nos nveis pressricos. Ainda
que os mecanismos deste efeito sejam pouco entendidos, considera-se que os nveis persistentemente elevados
de lpides interfiram de alguma forma na funo endotelial, dificultando o relaxamento vascular.
Sexo
Existem diferenas significativas nas histrias naturais de pacientes com doena coronariana, na dependncia do
sexo. Em geral, as mulheres jovens possuem menor risco de doena aterosclertica, igualando-se ao observado
nos homens aps a menopausa. O uso de estrgenos aps a menopausa est associado reduo do risco em
cerca de 50% e, nestes casos, as manifestaes clnicas da doena ocorrem aproximadamente 10 anos mais
tarde. Por outro lado, o prognstico do evento isqumico nas mulheres, em geral, pior que o dos homens.
Diabetes melito
Pacientes diabticos possuem risco de desenvolver doena aterosclertica de duas a trs vezes mais elevado
que indivduos no diabticos. A diabetes uma causa importante de dislipidemia secundria, caracterizada por
nveis elevados de triglicrides e lipoprotena de densidade intermediria (IDL-colesterol) e baixos de HDLcolesterol.

A excessiva glicolisao de protenas, no paciente diabtico, universal, incluindo lipoprotenas. Este mecanismo
promove modificaes significativas no metabolismo da lipoprotena de baixa densidade e a formao de
produtos proticos que podem contribuir para a aterognese. Um controle restrito dos nveis sangneos de
glicose e insulina podem ser benficos na evoluo dos processos aterosclerticos, ainda que no existam
evidncias objetivas a este respeito.
Alteraes metablicas de lpides e de lipoprotenas so freqentes tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2. A
insulina desempenha papel importante na produo e remoo das lipoprotenas carregadoras de triglicrides,
sendo que cerca de um tero dos paciente diabticos se apresenta com hipertrigliceridemia.
Obesidade
Obesidade um fator de risco para a doena aterosclertica de importncia relativamente baixa, principalmente
se isolada. Sua influncia mais marcante entre as mulheres e indiscutvel quando associada hipertenso
arterial, diabetes melito e/ou dislipidemia.
No obeso, a concentrao plasmtica das lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL-colesterol) e LDLcolesterol tendem a ser mais elevadas e da lipoprotena HDL mais baixa. Este perfil pode ser determinado pelo
estado de hiperinsulinismo habitualmente presente no obeso, em razo do aumento na resistncia perifrica
insulina.
Tabagismo
Entre outros malefcios, o fumo promove o aparecimento de aterosclerose precoce, possivelmente por acentuar a
oxidao das lipoprotenas LDL. O fumante sofre um efeito sinrgico entre os outros fatores de risco
eventualmente presentes. Indivduos que fumam e no possuem outros fatores de risco, com freqncia
desenvolvem obstruo coronariana mais em decorrncia de fenmenos trombticos que por aterosclerticos.
Tem sido demonstrado que a interrupo do hbito de fumar melhora o prognstico.
Atividade fsica
Reduzida atividade fsica a maior responsvel pela obesidade. Esta, o tabagismo e o excesso de ingesto de
gorduras so menos prevalentes em indivduos que mantm atividades fsicas regulares. Por outro lado, baixo
gasto de energia est mais associado ao desenvolvimento de obesidade do que excesso de aporte alimentar.
Para que a atividade fsica possa representar efeito redutor do risco do desenvolvimento de doena
aterosclertica, ela deve ser realizada de forma adequada nos que se refere ao tipo, freqncia, intensidade e
durao.
Lipoprotena (a) - Lp(a)
A Lp (a) foi descoberta por Berg em 1963 e foi rotulada como uma variante da lipoprotena LDL-colesterol.
medida que novos estudos foram realizados, descobriu-se que ela era homloga do plasminognio. Sua
importncia atual reside no fato de que muitos investigadores tem relatado aumento de seus nveis em indivduos
portadores de doena arterial coronariana, independentemente dos nveis de colesterol total ou fraes e de
triglicrides.
Este complexo formada por dois elementos estruturais, uma lipoprotena e um derivado do sistema de
coagulao. O componente lipoprotico contem apoprotena B-100 (APO-B-100) com propriedades equivalentes
s da LDL-colesterol. O componente derivado da coagulao uma glicoprotena hidrfila chamada apoprotenaa (apo-a), cuja seqncia de aminocidos e configurao espacial so homlogas ao plasminognio. O
plasminognio, por sua vez, formado por cadeias polipeptdicas que so cinco estruturas curvadas, ligadas por
trs pontes dissulfeto chamadas kringle, numerados de 1 5. A apo(a) composta por uma cpia do kringle 5 e
37 cpias do kringle 4. A apo (a) liga-se APO-B-100 por uma ponte dissulfeto formando a Lp (a). O nmero de
cpias do kringle 4 da apo (a) varivel, o que lhe confere um carter polimrfico, com suas isoformas variando
de 420 840 kd, tornando esta lipoprotena heterognea em tamanho e densidade. A herana gentica deste
polimorfismo obedece a um carter autossmico dominante.

Apesar da homologia existente, a apo (a) no ativada pelo ativador tissular do plasminognio e nem pela
uroquinase. Isto se deve ao fato do aminocido arginina, existente na regio de ativao do plasminognio, ser
substitudo por serina na apo (a). A homologia tambm explica a reatividade cruzada dos anticorpos contra Lp (a)
e plasminognio.
A Lp (a) se comporta como protena de fase aguda, logo seus nveis podem estar elevados na vigncia de
processos inflamatrios. O conhecimento dos fatores reguladores de sua sntese, secreo e metabolismo ainda
limitado.
O nvel plasmtico da Lp(a) est sob controle gentico. constante durante toda a vida, no dependendo,
portanto, da idade, sexo ou hbitos alimentares. Os exerccios fsicos aerbios podem diminuir seu nvel em at
25%. Medicamentos com vastatinas e resinas no so eficazes mas os fibratos de ltima gerao parecem ser
eficientes na diminuio dos nveis de Lp(a).
Estudos populacionais mostraram que, nos indivduos da raa branca, os nveis sricos de lipoprotena (a) so
inferiores a 20 mg/dl. Na raa negra, podem chegar a ser duas vezes mais elevados, sem qualquer correlao
com doena arterial coronariana. A Lp (a) pode estar elevada em vrias doenas, tais como aterosclerose,
diabetes melito, insuficincia renal e sndrome nefrtica. As mulheres, na menopausa, tambm podem apresentar
nveis mais elevados.
Os mtodos mais usados para a dosagem so nefelometria e elisa. O valor de referncia para risco de doena
arterial coronariana 30 mg/dl.
Aterognese : a Lp (a) pode migrar do espao intravascular para o sub-endotelial, alojando-se nas clulas
espumosas. Alm disto, por transportar muito colesterol, favorece a formao da placa de ateroma.
Trombognese: a Lp(a) inibe, por competio, a ligao entre o plasminognio e seu ativador tissular,
dificultando sua transformao em plasmina, criando um estado pr-trombtico que agrava a aterosclerose, j
que a Lp (a) compromete a dissoluo do cogulo pela plasmina.
Triglicrides
A efetiva contribuio dos nveis sricos de triglicrides, isoladamente, para os riscos de doena arterial ainda
controversa. Alguns trabalhos recentes sugerem a existncia de uma correlao significante entre
hipertrigliceridemia e doena coronariana e crebro-vascular. Os estudos de Framingham e de Helsinki
estabelecem que triglicrides acima de 200 mg/dL, em associao com a relao LDL-colesterol / HDL-colesterol
acima de 5, se constitui em fator de risco. Outros trabalhos sugerem que os nveis crticos seriam acima de 250
mg/dL.
Ainda que a dosagem de triglicrides aps 12 horas de jejum continue sendo o referencial, ateno especial tem
sido dispensada trigliceridemia ps-alimentar a partir da demonstrao da existncia de um retardo na remoo
de lipoprotenas aps teste de sobrecarga oral, em pacientes portadores de coronariopatia.
A provvel etiopatogenia do triglicrides no processo aterosclertico no est totalmente esclarecido, sendo
plausvel que sua participao seja indireta, ao interferir no transporte reverso do colesterol esterificado que seria
deslocado da lipoprotena HDL para partculas mais ricas em triglicrides e, com isso, mantendo-se maior tempo
em circulao.
importante ressaltar, no entanto, que ainda no h nenhum estudo demonstrando benefcio na preveno de
doena aterosclertica pela reduo dos nveis de triglicrides. Para a dosagem de triglicrides, todos os
cuidados pr analticos devem ser respeitados, ou seja: manuteno dos hbitos alimentares, abstinncia de
ingesto de bebidas alcolicas nos trs dias que antecedem ao exame e jejum de 12 horas para a coleta de
sangue. Os valores de referncia definidos pelo 2o Consenso Brasileiro Sobre Dislipidemias nas diferentes faixa
etrias esto apresentados na Tabela 4.
Tabela 4. Valores de referncia para triglicrides.

Idade

Valor, em mg/dL

Menos de 10 anos

At 100

Entre 10 e 19 anos

At 130

Acima de 20 anos

At 200

Fibrinognio plasmtico
Vrios estudos tm demonstrado que nveis elevados de fibrinognio plasmtico aumentam o risco de doena
coronariana por afetar, diretamente, os mecanismos de aterognese, aumentar a viscosidade do plasma, a
agregao plaquetria e o volume do depsito de fibrina. A atividade do fator VII da coagulao tambm tem sido
associada instalao de doena coronariana isqumica.
Considerando as evidncias de que exerccio fsico intenso reduz os nveis plasmticos de fibrinognio, o seu
efeito benfico poderia ser mediado mais por interferir na trombognese do que na aterognese propriamente.
Ainda que o fibrinognio seja um fator de risco independente para doena arterial coronariana, importante
ressaltar que indivduos fumantes possuem valores mais elevados.
bastante difundida a informao de que as taxas de morbilidade e mortalidade do infarto agudo do miocrdio
so mais altas no inverno do que no vero. Em um estudo incluindo 100 pacientes, com idade acima de 75 anos
e acompanhados por 12 meses, Stout e Crawford constataram que fibrinognio, viscosidade sangnea,
colesterol total e lipoprotena HDL-colesterol apresentam variaes sasonais significativas. O fibrinognio foi o
que mostrou as maiores modificaes, chegando a ser 25 % mais alto durante os seis meses mais frios.
Homocisteina
Homocisteina um aminocido derivado da metionina, que por sua vez um aminocido essencial. Uma das
caractersticas desse aminocido ser bastante socivel, tanto que ele quase nunca est sozinho. Prefere ficar
aos pares, formando homocistina, pela ligao entre os tomos de enxofre. assim que ele mais conhecido.
Na verdade, o que dosamos homocisteina, mas na maioria das vezes falamos homocistina.
Inicialmente, o interesse para a dosagem de homocistina no era muito grande porque estava relacionado
apenas com uma situao chamada de homocistinria, que no uma doena mas uma anormalidade
bioqumica que pode aparecer numa srie de doenas metablicas hereditrias, muito raras (1:200.000). Os
pacientes homozigticos apresentam aterosclerose severa e prematura e os heterozigticos so afetados em
muito maior grau do que indivduos no portadores do defeito gentico.
As possveis causas genticas de homocistinria so:
deficincia de cistationina-beta-sintetase
metabolismo aberrante de vitamina B12
deficincia de N-5,10 metileno-tetrahidrofolato redutase
A mais freqente causa adquirida de aumento da homocisteina a deficincia de cido flico. A suplementao
de cido flico e de vitamina B12 pode reduzir os nveis sricos de homocisteina.
Um maior interesse aconteceu quando foi observado que a hiperhomocistinemia estava relacionada com risco de
doenas cardiovasculares e que a homocistina podia, tambm, funcionar como indicador de deficincia de cido
flico.
Hoje, a homocisteina considerada como um fator de risco independente para doena aterosclertica
coronariana e cerebral. Recentemente evidenciou-se a associao entre nveis elevados de homocisteina e
estenose de cartida em idosos. Entende-se que a homocisteina seja um elemento agressivo para as clulas
endoteliais, facilitando a ocorrncia de fenmenos trombognicos. Estudos experimentais tm demonstrado que
clulas tratadas com homocisteina no se ligam ao fator tissular ativador de plasminognio, que por sua vez gera

plasmina, enzima que ir converter o fibrinognio em fibrina.

Numerosos trabalhos, nos ltimos anos, tm demonstrado uma correlao positiva entre doena coronariana
arterial e nveis de homocisteina plasmtica mesmo na ausncia de homocistinria.
Quando ofertamos uma grande quantidade de metionina para um indivduo heterozigoto para homocistinria, h
um aumento da homocisteina maior do que o observado nas pessoas sem essa herana gentica. Em 1976,
Wilcken e colaboradores demonstraram o mesmo comportamento em pessoas que tinham aterosclerose
precoce. Isso passou a ser utilizado como teste de triagem e corresponde Prova de Sobrecarga de Metionina.
A homocisteina pode ser dosada no soro, no plasma ou na urina, mas a dosagem na urina tem sido cada vez
menos utilizada. O mtodo atualmente disponvel o por cromatografia lqida de alta presso.
Tem sido adotada a nomenclatura homocist(e)ina para descrever a soma da homocisteina livre e conjugada mais
homocistina e a mistura de dissulfeto de homocisteina-cisteina.
Um ponto importante deste fator de risco reside no fato de que os nveis plasmticos de homocist(e)ina podem
ser alterados pela suplementao de algumas substncias, particularmente vitaminas B6 e B12 e folato, as quais
so co-fatores envolvidos em vrias etapas do metabolismo da homocisteina.
Ferritina
A feritina uma protena presente no plasma e em praticamente todos os tecidos corporais. Os nveis sricos de
referncia so, para homens, de 100 a 150 ng/mL e para mulheres, de 25 a 50 ng/mL.
Em 1981, Sullivan e colaboradores comearam a discutir a teoria de que os nveis de reserva tecidual de ferro
poderia ser um fator de risco para a doena arterial coronariana e, recentemente, Salonen e col. publicaram o
que tem sido considerada como a primeira evidncia concreta apoiando esta teoria. Este trabalho sugere que,
para cada 1 % de aumento na ferritina srica, h um aumento de 4 % no risco de infarto agudo do miocrdio.
homens com ferritina maiores ou iguais a 200 ng/mL teriam 2,2 vezes mais risco de infarto do que aqueles com
nveis inferiores a 200 ng/mL.
Indivduos com nveis sricos de ferritina maiores do que 200 ng/mL e LDL-colesterol maiores do que 193 mg/dL
possuem risco relativo de infarto do miocrdio de 4,7 enquanto que para os pacientes apenas com nveis de
ferritina maiores do que 200 ng/mL o risco relativo da ordem de 1,8.
Presume-se que o mecanismo pelo qual a ferritina seria aterognica inclui a catlise da formao de radicais
livres pelo ferro e subseqente peroxidao de lpides. O radical superxido (O2) capaz de reduzir o ferro
estocado na ferritina na forma de on frrico para o estado ferroso, sendo ento liberado.
O on ferroso livre catalisa a formao de radicais hidroxil ( HO-) a partir do perxido de hidrognio via reao de
Fenton. O radical livre assim formado inicia a peroxidao de lpides.
Nesta linha de raciocnio, alguns autores tm sugerido que, mais do que o eventual efeito dos estrgenos, a
perda mensal de sangue pelas mulheres e a conseqente reduo dos nveis teciduais e sricos de ferritina
seriam responsveis pela mais baixa incidncia de doena aterosclertica coronariana. Este ainda um assunto
controverso.
Vitamina E
H muitas evidncias sugerindo que a oxidao da lipoprotena LDL-colesterol um fator de importncia na
aterognese. Esta oxidao est estreitamente relacionada com a formao de radicais livres, como discutido em
relao ferritina.
A teoria de radicais livres para a aterognese est relacionada com a existncia de vrios agentes antioxidantes
que reagem diretamente com eles, neutralizando-os antes que possam reagir com lpides essenciais insaturados,
protenas e vrias outras substncias.

Alfa-tocoferol, ou seja a vitamina E, um antioxidante que neutraliza radicais livres em lpides de membranas.
Pelo menos dois trabalhos recentes demonstraram que a suplementao diettica com vitamina E reduz a
incidncia de doena arterial coronariana tanto em homens como em mulheres.
Jornada de trabalho
Um trabalho publicado em setembro passado por Sokejima e Kagamimori, sugere que a durao da jornada de
trabalho pode ser um fator de risco adicional para o evento isqumico. Estes autores encontraram uma relao
positiva entre eventos isqumicos coronarianos e tempo de trabalho, em indivduos que tinham jornadas de onze
horas ou mais, o que talvez pudesse ser compreensvel, mas curiosamente, detectaram, tambm uma correlao
crescente medida que havia jornadas de trabalho de sete ou menos horas.