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Jaime Winkler:
El grupo operativo en la formacin universitaria del Psiclogo Clnico
Universidad de Pars 7. (Ex Sorbona)
Francia, 1990
1a.Racesmdicas
La palabra clnica deriva del griego klinik la que a su vez se origina
en kline (lecho), es decir, el mdico asistiendo a su enfermo al lado del lecho.
Tradicionalmente se considera a la Clnica Mdica como la actividad
ms artesanal y/o artstica de la medicina. Esta ltima se fundamenta en bases
cientficas, que a su vez proveen de nuevos recursos al practicante.
Los elementos ms destacados de esta prctica son la observacin
detallada y minuciosa, que conduce a un acertado diagnstico, el que a su vez,
permite un pronstico y un tratamiento. Observacin, diagnstico, operacin
que modifica el campo alterado y (en caso de xito) cambia el pronstico.
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Dos elementos forman el juicio clnico: el observador y el interpretador.
El primero es dependiente puramente de los sentidos, tal como una visin de
una mancha cutnea, la palpacin de un tumor, la auscultacin de un soplo. No
es asequible este elemento al primer venido , pues se relaciona con la agudeza
1
+3
El novato
Foucault?
+ He subrayado esta frase porque ella toca un aspecto esencial de mi planteo: las lecturas clnicas
modifican el campo y la mirada, en la medida que esta ltima no se dirige solo a su objeto, sino que
tambin hacia el clnico, como integrante del campo.
3 Foucault, M. Naissance de la Clinique, Paris, 1963, PUF.
2
3
En tanto procedimiento teraputico, tambin el psicoanlisis hereda la
trada caracterstica de la clnica mdica: escuchar (percibir, registrar), pensar,
interpretar.
El psicoanlisis aporta al mtodo clnico:
-El trabajo con el inconsciente, con lo latente, con lo que no se ve
ni se oye, sino que se deduce.
-Produce una ruptura epistemolgica con una interpretacin que
estaba constreida por los lmites de lo perceptible.
-El registro del fenmeno transferencial, tanto en el objeto clnico
como en el propio psicoanalista (contratransferencia)
-La bsqueda del porqu etiolgico que subyace y es ocultado
por el sntoma.
-La frustracin de la demanda de resolucin inmediata del
sntoma estableciendo en su lugar, otro espacio: el del
descubrimiento.
-El establecimiento del encuadre.
Por su parte, el Psicodrama aporta:
dolor,
desequilibrio,
angustia,
insatisfaccin,
sntomas.
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relacin fantasmtica entre sufrimiento y saber . Relacin asimtrica
4
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b- Geogrfico: invariabilidad del contexto, gabinete, despacho, institucin,
etc., donde tienen lugar los encuentros.
c- De distribucin de roles. Una clara asuncin y desglose de roles. El
clnico es el profesionista consultado. Su tarea es colaborar con el
consultante. No hay intercambio simtrico de informacin. El objeto de
estudio es el consultante.
En cuanto al objeto de estudio Moreno agrega la posibilidad de que el sujeto
sea al mismo tiempo un investigador en accin. Amerita una aclaracin en una
nota al pie.
Tambin forman parte del encuadre las condiciones del contrato que se
establece entre las partes en cuanto a la remuneracin econmica que
devengar la prestacin del servicio.
El encuadre permite delimitar: el consultante sabe con quien (rol), donde
(espacio) y cuando (tiempo) ser atendido.
Las rupturas y las transgresiones al encuadre han sido abundantemente
tratadas en los escritos psicoanalticos, en especial en las comunicaciones
clnicas. Hay grandes coincidencias en sealar que dichas rupturas, al
amenazar la constancia, invaden e irrumpen dentro del proceso. Esto provoca
que el analista intervenga para reestablecer el encuadre alterado y volverlo a
su lugar de marco del proceso. Se tiende as a mantener el encuadre como
fondo de una gestalt para que las figuras vuelvan a ser las emergentes del
proceso. Tambin hay coincidencias en afirmar que esas rupturas y ataques al
encuadre son consecuencias del mismo proceso, por la calidad de las
emociones y ansiedades que ste despierta.
Si dentro del proceso pueden surgir ambigedades, dudas, confusiones, no
claridades y convertirse todas ellas en material de anlisis, el encuadre no
puede estar sujeto a ambigedades ni arbitrariedades. Menos aun puede ser
alterado unilateralmente por parte del garante de su constancia: el analista y,
en nuestro caso, el Psiclogo Clnico.
Bleger dice que el encuadre es un no proceso, en el sentido de que son las
constantes, dentro de cuyo marco se da el proceso PAG. 237
Fernando Ulloa considera que nunca hay encuadres qumicamente puros
en un sentido clnico. Lo importante es saber qu es pertinente hacer y cul es
el quehacer propio del clnico. Presenta tambin los cuatro parmetros de un
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encuadre clnico, que se aplican tanto al campo sobre el que el clnico trabaja
como al clnico mismo y su proceder. Estos parmetros son:
1) Condiciones materiales del campo clnico: No se refiere solamente al
escenario material sino al clima de ese mbito. Puede hablarse de
climas clnicos que son facilitadores o no de ciertos abordajes.
2) Proyecto u objetivos propuestos en la tarea clnica: Aqu se destacan los
objetivos del trabajo en conjunto, as como las demandas del paciente y
los acuerdos para legitimarlas que concluirn en un proyecto especfico
para ese campo.
3) Esquema cientfico, metodolgico y tcnico: Es importante explorar
constantemente esta trada, no solo en relacin a la Institucin donde se
trabaja, sino tambin al clnico y su proceder.
4) Estilo personal del operador.
Estos 4 parmetros se articulan de mltiples maneras, dando lugar a
distintas configuraciones .
6
Puede ampliarse este tema en el libro de Fernando Ulloa Novela Clnica Psicoanaltica. Historial de
una prctica, Buenos Aires, Paidos. Pg. 102-108.
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clnica, caractersticas de simultaneidad en la medida que progresa el
entrenamiento del clnico.
Los ya clsicos consejos de raigambre hipocrtica primero mirar,
despus preguntar, por ltimo tocar son fcilmente traducibles en Psicologa
Clnica a escuchar, pensar, interpretar.
Estos tres pasos se dan de forma diferente en el psicodrama. En las
entrevistas diagnsticas, primero escuchamos, despus investigamos en
accin y las interpretaciones se dan generalmente en la accin. Lo que
hacemos en la tercera entrevista es en general una devolucin al estilo del
grupo operativo, donde de acuerdo a este diagnstico de situacin en que el
sujeto es activo, nos ponemos de acuerdo en como va a ser la operacin.
Con el desarrollo de la clnica mdica, poco a poco los clnicos que
atendan al paciente al costado del lecho (klin) van siendo reemplazados por
las Clnicas, Instituciones donde
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esquemas operativos que son coherentes con el marco terico. Por
ejemplo, la teora psicoanaltica como esquema referencial en las etapas
de indagacin y diagnstico conducir, en un tratamiento psicoanaltico,
a realizar operaciones centradas en torno a la interpretacin (en sus
diversas formas: en el aqu y ahora, de reconstruccin histrica, de
resolucin transferencial, etc.) mientras que un esquema referencial
psicodramtico llevar a operaciones centradas en la accin dramtica o
en la sociometra en accin.
Los pasos de Indagacin y Diagnstico estn relacionados con la Actitud
Clnica, el de la Operacin depende de la Aptitud Clnica.
Entre los tres elementos de la unidad de operacin existen diferentes
grados de articulacin y simultaneidad. Un clnico experimentado, cuando
indaga est operando, y tambin a la inversa, cada operacin es una
indagacin. Las identificaciones de datos, que no son slo diagnsticos en el
sentido mdico ni psicopatolgico, sino hallazgos o configuraciones de cada
momento, forman parte indisoluble de los otros dos pasos.
Es decir, que un clnico experimentado articula simultneamente el mirar,
el pensar y el hablar, mientras que un clnico en los comienzos de su
aprendizaje forzosamente paga el precio de su adiestramiento desarticulando
los tres pasos: primero observa desde adentro de la situacin clnica, luego
pide ayuda a los efectos de un mejor diagnstico (supervisin, control) y luego
vuelve al campo clnico para operar; un ejemplo de ello son los protocolos
obsesivos que toma: historias clnicas minuciosas que tienen por objeto, por un
lado, el calmar la ansiedad del novato, y por otra, prolongar en todo lo posible
el momento de indagacin (recoleccin de datos).
Hay un cuarto paso que podramos, con justicia, sumarla a la trada de la
Unidad de Operacin: la Prediccin. sta aproxima aun ms al Mtodo Clnico
al llamado Mtodo Cientfico, ya que implica trabajar con categoras.
1-f. Actitud Clnica y Estructura de Demora.
Hagamos
desarrollemos,
un
intento
principalmente,
provisorio
la
de
descripcin
definicin,
aunque
fenomnica:
luego
actitud
es
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preparacin para la accin . En este caso, preparacin para la accin clnica
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Fernando Ulloa Novela Clnica Psicoanaltica. Historial de una prctica, Buenos Aires, Paidos, pg. 42.
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Esta actitud no normativa favorece el fluir, el dejar venir, a la manera de
la atencin flotante de la sesin psicoanaltica, o de una atencin libremente
dirigida en otras situaciones clnicas no analticas.
Hay una frase de Moreno sobre la neutralidad del terapeuta y la
participacin del sujeto en su curacin: el teatro teraputico no es un
hospital al que los sujetos vengan a exhibir sus heridas y a buscar que se las
curen profesionales diestros. La iniciativa, la espontaneidad, las decisiones,
deben surgir todas de los sujetos mismos. En realidad, se vern incitados a
mostrar mayor iniciativa y espontaneidad que la que hayan podido
experimentar da tras da en una penosa vida hogarea. Al director, una
solucin debe parecerle exactamente tan deseable como otra, con la condicin
nica de que proporcione a las personas implicadas en la situacin el mximo
grado de equilibrio ( pg. 102 de Psicomsica y sociodrama).
A esta actitud para la recoleccin de datos, relacionada con el primer
paso de la Unidad de Operacin (Indagar), Foucault la llama el doble silencio:
el del clnico que mira y escucha en silencio y el silencio interno de los
esquemas y las teoras.
En el pasaje al segundo momento de la Unidad de Operacin
(identificacin, configuracin diagnstica, etc). Ulloa da especial importancia a
lo que se denomina Estructura de Demora. Es importante no hacer
interpretaciones automticas, lo que sera operar como un mdico, quien
observa sntomas e inmediatamente despus dictamina la clase de enfermedad
de la que se trata. Esta estructura es la que permite al clnico el registro de sus
propios afectos demorndose en ellos en vez de actuarlos, a travs de lo que
denomina momento dramtico. Al igual que en una dramatizacin, lo que est
sucediendo convoca en el clnico escenas, no forzosamente personales,
muchas veces otras escenas de su misma experiencia clnica, que producen en
l determinadas emociones. Si puede verlo as, como dramatizacin, recupera
la dimensin del como si que le permite efectuar varios desgloses. Uno,
entre pasado y presente, y otro, entre afectos suyos (de su propia experiencia
de vida) y afectos contratransferenciales. Estos desgloses contribuyen al
descubrimiento de lo nuevo: se parece a aquello pero la diferencia es que,
diferencia que introduce la dimensin original, inslita, y lo conduce a poder
interrogarse el porqu y el para qu de tal o cual conducta.
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Aqu el clnico esta funcionando como un receptor muy sensible a todos
los datos, tanto los que provienen de su interlocutor como los que provienen del
interior de s mismo, y al trabajar con sus propios afectos, los metaboliza, y
esto le permite pensar. Tambin aqu Fernando Ulloa retoma y desarrolla el
concepto de Pichn Rivire sobre la eliminacin de la disociacin entre el
sentir y el pensar, es decir, la posibilidad de articular los niveles lgicos con los
afectivos.
Para Ulloa, la Estructura de Demora es la actitud clnica hecha accin,
es el inicio de la Aptitud o idoneidad clnica, ya que abre la puerta al tercer paso
(operacin) sin el riesgo de una prematura cristalizacin diagnstica y
habiendo registrado el hecho nuevo.
Aade Ulloa que la Estructura de Demora, pilar fundamental de toda
Actitud Clnica, una vez incorporada en el clnico adquiere categora de
instancia psquica: es una manera de ser, de la misma manera que un oficio, no
oficiado ritualmente, es una manera de vivir
Estructura de Demora es, paradjicamente, estructura de ruptura: pasaje
de la inmediatez a la trascendencia, de la reaccin-actuacin, a la comprensin
cientfica del acontecer clnico.
La Actitud Clnica evita falseamientos de la mirada; algunos de estos
falseamientos son:
1- Lectura parcial o analgica: a partir de un detalle se toma la totalidad de
un modelo o esquema convocado y se le inocula a la actual totalidad (la
que queda oscurecida en su compleja dimensin por efecto de esta
superposicin). Si bien es un momento vlido en el procedimiento de
rememoracin de la experiencia, que conduce a un pensamiento: esto
se parece acomo si fuera se incurre en el falseamiento si no se
confronta lo evocado con lo percibido en el presente. La consecuencia
de esto es la distorsin de los datos percibidos. Es necesario reconocer
lo diferente y singular de la situacin nueva, para evitar el riesgo de
reproducir una situacin anterior (momento dramtico de la Estructura
de Demora).
2- Lectura influida por la connotacin emocional que despierta el objeto
clnico: contra-transferencia, contra identificacin proyectiva.
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Al no advertirse los propios sentimientos (por falta de registro, primer
momento de la estructura de demora) se tiende a actuarlos, se habla
evacuativamente como instrumento de inoculacin (intento de control
de lo desconocido) y, en general, como defensa contra la ansiedad del
psiclogo.
Esta actuacin lleva a omitir (brincar) el segundo momento de la unidad
de operacin: pensar. Bion dira que en esta conducta hay falla de la
funcin Alfa, el cerebro acta como un msculo, que solo puede
evacuar , (es decir elementos Beta)
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horas de vuelo en el ejercicio. El hecho de que este desarrollo de la aptitud
sea artesanal no tiene por qu ser contradictorio con el carcter cientfico, en la
medida que se asuman con rigurosidad los pasos del entrenamiento.
La Aptitud Clnica se pone en evidencia en relacin con el tercer
momento de la unidad de operacin: precisamente en el momento de operar o
intervenir. Como en toda accin, implica una toma de decisin entre diversas
alternativas posibles.
No nos referimos aqu a las alternativas operacionales propias de cada
sistema, tendencia o modalidad clnicas, que generalmente son pocas y bien
conocidas: interpretacin, sealamiento y cuestionamiento, confrontacin,
maniobra, representacin dramtica, silencio, sugestin, etc.
Todos estos recursos tienen un comn denominador: su finalidad es
producir algo en el objeto clnico. La mayora de sus ejecutores estaran de
acuerdo, si se los interrogara, que ese algo es un cambio. Aun la
controvertida escansin de la sesin podra ser vista como una maniobra para
producir en el analizando un torrente asociativo posterior, lo que a su vez
tiene una finalidad y objetivo de acuerdo a la concepcin analtica de quienes
as proceden. La toma de decisin a la que nos referimos tiene que ver con los
siguientes interrogantes: qu, cunto, cundo y cmo. Esto est en relacin
con el conocimiento adquirido (aun parcial y provisorio) por el clnico sobre su
objeto (mejor an: sobre este particular momento de la situacin clnica). Este
conocimiento parcial va a ser puesto a prueba en la operacin, y a su vez sta
va a tener efectos que conducirn a una ampliacin del conocimiento.
Qu de lo percibido, de lo comprendido, es seleccionado para ser
compartido con la otra parte. Esta pregunta tiene que ver con el criterio de
seleccin de emergentes, o puntos de urgencia o hechos seleccionados y con
el encuadre, operativo o teraputico. Este ltimo lleva a destacar lo conflictivo,
lo transferencial, lo regresivo, mientras que el encuadre operativo conduce a
sealar los ensayos de solucin.
Cunto: es necesario transmitir todo, es til, hay datos que pueden
mantenerse en reserva aspectos secundarios que oscureceran, por
sobrecarga cuantitativa la comunicacin central?.
Cundo: se refiere a otro problema, bsicamente tctico en relacin a
la capacidad receptora, la oportunidad, el momento que atraviesa el objeto
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clnico. En la escuela analtica inglesa este punto ha sido desarrollado con el
concepto de timing.
Cmo: este es el aspecto ms artesanal (o artstico) ya que tiene que
ver con el estilo personal del clnico: es la manera, el modo de formular (si se
trata de una operacin verbal) o de realizar la accin operativa. Todas las
descripciones abundan en la literatura sobre el carcter ms o menos
carismtico, sugestivo, neutro, humorstico, rudo, etc. de los diferentes
clnicos a los que se ha observado en accin. Es quiz el aspecto ms
inefable, intransmisible o de difcil comunicacin universal del Mtodo Clnico
(hay discpulos que tienden a la imitacin y se quedan con los rasgos mas
exteriores o visibles del estilo de sus maestros).
Como se ve, estamos desglosando en cmara lenta una parte del
proceder clnico, operacin analtica casi imposible en la prctica y que nos
sirve solo como base de reflexin en torno a los componentes de actos que
tienen la virtud de ser holsticos o indivisibles.
El fondo de la cuestin, volviendo a Ulloa, en torno a la Aptitud Clnica y
la Operacin, es la Veracidad Pertinente.
1-h. Veracidad Pertinente
Vamos a suponer, prosiguiendo con nuestro desglose en cmara lenta
del proceder del clnico, que los pasos anteriormente descriptos se siguieron
rigurosamente. Es decir, la indagacin de datos se utiliz en una atmsfera
sumamente receptiva, dada la Actitud Clnica, que permiti, con su dejar
venir, que surgieran la mayor cantidad posible de seales, verbales,
corporales, afectivas, que fueron metabolizadas a travs de la Estructura de
Demora que permiti al clnico el pasaje del nivel afectivo (yo siento) al racional
(yo creo). Es decir, un pasaje del primer momento de recepcin-escuchamirada amplia al momento de identificacin (diagnstico) del conflicto
predominante y de la fantasa de solucin, muchas veces expresados, ambos,
en sntomas. Toda esta parte del proceso podra llamarse de construccin de
hiptesis, o de interpretacin de lo existente, de lo percibido en la mente del
clnico.
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Pero al clnico no le basta con comprender, adems est ah (y ha
provocado con su presencia la formacin de un campo propicio) para
transformar, o ms modestamente, colaborar con los interesados en un
proceso de cambio.
La razn de la existencia del clnico es esta necesidad de
transformacin: la existencia de conflictos, de carencias, de detenciones en el
desarrollo, en el aprendizaje: de sntomas que dieron lugar a la demanda
clnica.
Las configuraciones diagnsticas a las que arrib, siguiendo los pasos
antes descritos y de acuerdo a su marco terico de comprensin pueden ser,
con toda lgica, verdades. Pero estas verdades se convertiran en una
abstraccin si no las accionara (manejara) en forma coherente con una
estrategia de transformacin, lo cual a su vez depende del encuadre elegido y
aceptado por las partes que integran la situacin. Podemos ver esto ms claro
si pensamos en trminos de encuadre teraputico o encuadre operativo.
En el primero, la operacin conducira, mas probablemente, a acentuar
los aspectos conflictivos, transferenciales, etc, que posibilitaran un movimiento
regresivo el que, a su vez, permitira un mayor esclarecimiento de los aspectos
etiolgicos del conflicto.
En un encuadre operativo (como en el del aprendizaje) la formulacin de
lo comprendido apuntar mas hacia el carcter de ensayo de solucin aun
cuando este ensayo fuera fallido o sintomtico, o antieconmico. El hecho
seleccionado para ser explicitado por el clnico debe ser regulado por el
proyecto del consultante. No se trata de verdades por la verdad misma.
No est de ms decir, aunque sea casi obvio, que sta tambin es una
divisin que sera artificial si la mantenemos altamente polarizada. La
comprensin del por qu etiolgico en situacin clnica con encuadre
teraputico conduce, casi siempre, a un esclarecimiento de un para qu del
sntoma en relacin a proyectos detenidos o alterados. Wilfred Bion habla de la
saturacin no completa que se da en el anlisis despus de una
interpretacin adecuada, que permite la apertura de un amplio abanico de
nuevas posibilidades en la toma del conocimiento.
A la inversa, el esclarecimiento del para qu en situaciones clnicas con
encuadre operativo, en tanto muestra el proyecto de solucin encerrado en el
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sntoma o conducta observada, permite tambin una reflexin retrospectiva
acerca de los orgenes del conflicto. Este es uno de los aspectos de la
Pertinencia, la cual se establece en relacin a un encuadre de trabajo.
Otro, es el
que
son
del
destinatario
de
la
interpretacin.
Las
interpretaciones
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intentos de dar una base cientfica a la psicologa, ha sido el de la objetividad,
muchas veces confundida con distancia sujeto-objeto.
Bertrand Rusell sealaba en un comentario sobre la verdad, que la
bsqueda del conocimiento no es un proceso donde el objeto es constante
mientras que la adaptacin corre por cuenta del conocedor. Por el contrario,
sujeto-objeto, conocedor y cosa por conocer estn en continuo proceso de
adaptacin mutua, y agrega:
Nos damos cuenta de las cosas como parte del proceso de nuestra
actuacin con referencia a ellas, y toda teora que aparezca aislada de la
accin corre el riesgo de transformarse en una abstraccin perturbadora Este
es el fundamento de la investigacin a travs de la accin (action research).
Ulloa sustenta la misma posicin cuando dice:
Esta es la situacin clnica y este interjuego es el eje del trabajo clnico.
Conocer, al mismo tiempo que se va alterando lo que se conoce. De ah la idea
de que la verdad es una verdad de trabajo para seguir avanzando en el
proceso dialctico entre el conocedor y el objeto a conocer. Se trata de un
proceso que nunca se cierra en si mismo, ni se completa totalmente.
1-i. Prediccin Clnica
Este punto puede incluirse como un elemento ms de la Unidad de
Operacin y formando parte de lo que denominamos Aptitud Clnica, ya que es
un instrumento que se desarrolla en forma paralela a la idoneidad, siendo un
componente bsico de lo que se conoce como ojo clnico.
Es la capacidad de utilizar las propias experiencias, organizando
concientemente las expectativas acerca del campo donde se va a incluir el
Psiclogo, en cuanto a condiciones y demandas de dicho campo.
Hay dos niveles de funcionamiento de la prediccin:
1- En lo explcito (o manifiesto): confrontacin entre lo esperado y lo
encontrado. Permite el registro del hecho nuevo. Superando la
sensacin de lo similar lo de siempre. Esto impide que se produzcan
estandarizaciones de la comprensin. Tambin evita que lo nuevo sea
vivido como desviacin de lo normal esperado. En este nivel la
prediccin es un rescate de lo singular de cada situacin clnica.
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2- En el registro de los propios sentimientos: el confrontar lo esperado con
lo existente, permite trabajar con los sentimientos de frustracin. Este
nivel tiende a impedir las actuaciones contratransferenciales y favorece
el desarrollo de la intuicin (ojo clnico).
3- Decamos antes que la prediccin aproxima ms el mtodo clnico al
denominado mtodo cientfico, ya que implica trabajar con ciertas
regularidades que permiten un proceso rpido de verificacin.
1. j. Condiciones de Eficacia Clnica
Las cinco condiciones que propone Ulloa bajo el nombre de condiciones
de operancia son:
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Fernando Ulloa Novela Clnica Psicoanaltica. Historial de una prctica, Buenos Aires, Paidos.
Pg.48-52
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SntesisdealgunasdefinicionesdelMtodoClnico:
Es una manera de proceder por parte de un psiclogo en una situacin
que emerge de un campo dinmico, el cual se estructura por la existencia de
dos partes, consultante y consultado, reunidos por el imperativo de la demanda
o requerimientos del consultante y la oferta de servicios del consultado.
Esta
situacin,
especficamente
humana,
adquiere
carcter
diagnsticas
que
se concretan en