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Conferencia: Tratamiento Quirrgico de Lesiones de Piel en

pequeos animales.
Dictada por MV. Pablo Guillermo Vaquero
PVAQUERO71@YAHOO.COM

En la prctica profesional habitualmente nos encontramos con pacientes que presentan lesiones
que incluyen trauma de los tejidos blandos y la piel las que, tambin, pueden involucrar al tejido
seo y las articulaciones, producindose lo que denominamos fracturas abiertas o expuestas.
El rol del veterinario que brinda atencin primaria al paciente con heridas abiertas es vital,
influyendo de forma directa en la complejidad y las posibilidades de recuperacin del mismo.

Heridas cerradas
Estas lesiones se caracterizan por el aplastamiento, desgarro y ruptura de los tejidos; e incluyen
contusiones, esguinces y fracturas de los tejidos blandos u seos.
Los traumas contusos se producen por la interaccin con objetos romos. Dependiendo de la
magnitud de las fuerzas aplicadas sobre el organismo, el dao puede verse confinado a la piel y
tejidos subcutneos, o involucrar estructuras ms profundas y/u rganos internos.
El desgarro de pequeos vasos sanguneos causa sangrado que se ve limitado por el sistema
hemosttico, y produce decoloracin de la piel e inflamacin, signos externos tpicos de contusin
superficial. Si se produce el desgarro de grandes vasos, la hemorragia es ms profusa, y se
producen grandes hematomas entre las diferentes capas de tejidos.
Las contusiones severas pueden producir daos en estructuras parenquimatosas y las fuerzas de
inercia, contragolpe y la resistencia variable de los tejidos hacen que algunas estructuras lejanas
al sitio de impacto externo tambin se vean afectadas.

Heridas abiertas
En las heridas abiertas existe ruptura de la piel o mucosas. Se contaminan al momento de la
injuria, por el agente traumtico o por material extrao que se introduce en la herida. Una herida
no tratada antes de 6 hs. se considera contaminada.
Frecuentemente, el grado de dao de los tejidos profundos puede sospecharse conociendo las
caractersticas del agente injuriante.
Las abrasiones involucran la destruccin de una profundidad variable de tejidos mediante fuerzas
de friccin. Pueden ser heridas superficiales, que abarquen algunas capas de la piel, en las que
se observa sangrado y exudacin serosa, que al secarse da origen a una costra. En ausencia de
infeccin, estas heridas cicatrizan espontneamente, por epitelizacin. La costra no debe ser
retirada, una vez que el epitelio se halla regenerado y queratinizado, esta es eliminada

fisiolgicamente. En ocasiones los pacientes son arrastrados por automviles. Las fuerzas de
friccin de ciertas regiones anatmicas poco cubiertas por naturaleza, como los tarsos contra el
pavimento, hacen que los tejidos sean literalmente gastados hasta producir la erosin del
periostio, pudiendo incluso a involucrar la cpsula articular, y los ligamentos colaterales de estas
articulaciones por lo que nos encontramos con una articulacin abierta y en ocasiones subluxada.
Este tipo de herida requiere limpieza y desbridamiento agresivo a fin de evitar una artritis sptica.
Las heridas cortantes, son producidas por objetos filosos, los bordes de la herida son suaves y
existe dao mnimo a los tejidos.
Las heridas penetrantes son aquellas inducidas por proyectiles u objetos filosos, que se
introducen en una cavidad anatmica como el trax o el abdomen, o en el lumen de los rganos
huecos, como las asas intestinales, el estmago o la vejiga. Por definicin slo presentan un
orificio de entrada. Cuando tambin existe un orificio de salida estas heridas se definen como
heridas perforantes.
Una laceracin es una herida creada por el desgarro de los tejidos, en la que los bordes son
irregulares. El dao de la piel y los tejidos subyacentes puede ser extenso, pero se circunscribe al
trayecto del agente traumtico.
Las avulsiones son heridas que se caracterizan por el desprendimiento de los tejidos de sus
inserciones. La piel y subcutneo pueden verse severamente avulsionadas de los tejidos
profundos, en extensiones variables que pueden llegar a abarcar todo el tronco del animal.
Muchos de estos colgajos estn tan severamente daados que no existe duda alguna acerca de
su viabilidad. Pero, siempre que exista duda acerca de la viabilidad de un colgajo, es preferible
limpiarlo, desbridar unos 3mm en los bordes y suturarlo en su lugar. En muchas oportunidades no
se obtiene un borde sangrante, pero esto se debe a un fenmeno de vasoconstriccin temporal, y
no a completa avascularidad. La mayora de estos colgajos sobrevivirn parcial o totalmente. Un
colgajo completamente desvitalizado sufrir gangrena seca o hmeda, apareciendo una lnea de
demarcacin clara al tercer da, en este momento podremos realizar un nuevo desbridamiento
con bases claras. Este proceder es particularmente importante en regiones donde la piel no es
abundante, o en aquellas que retirar este colgajo implique realizar una sutura bajo tensin.
En las injurias por aplastamiento se combinan varios tipos de heridas accidentales. El dao de los
tejidos superficiales y profundos es extenso. La severidad de las lesiones producidas por
compresin est determinada por dos factores; regin anatmica involucrada, naturaleza de la
fuerza y extensin de tiempo durante el cual esa regin fue sometida a presin.
Las hernias se definen como la protrusin completa o incompleta de rganos o tejidos a travs de
una abertura anormal, en presencia de piel o mucosas sin soluciones de continuidad. Cuando
dichos tejidos protruyen a travs de un orificio en la piel, hablamos de evisceracin.
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Manejo Inicial
El proceso de evaluacin inicial implica un examen fsico priorizado que determine el tipo, grado y
extensin de las diferentes injurias recibidas por el paciente y su capacidad para poner en riesgo
la vida.
Es muy comn que heridas de grande extensiones que involucren fracturas expuestas o incluso
amputacin parcial de algn miembro, distraigan la atencin del clnico inexperto de problemas
ms serios que involucren riesgo vital, como trauma torcico, shock hemorrgico o traumatismo
encfalo craneano. Dado que las principales causas de muerte en las primeras horas post trauma
son falla respiratoria, hemorragia y shock, estas condiciones deben ser atendidas primero.
Siempre debe seguirse el ABCD, y si el caso as lo requiere la terapia inmediata incluir el
establecer una va area permeable, suplementar oxgeno, controlar las hemorragias externas,

expandir el sistema cardiovascular con cristaloides y coloides, y mantener la temperatura


corporal.
Algunas heridas, por su facultad de poner en riesgo la vida del paciente, requieren de una accin
inmediata, incluyendo penetrante torcica o neumotrax abierto, y aquellas que impliquen
hemorragia masiva al comprometer la integridad de grandes vasos como la femoral.
Las heridas abiertas debern ser cubiertas con un apsito estril para evitar una mayor
contaminacin durante el manipuleo del paciente. Los huesos fracturados deben ser protegidos y
podrn requerir de alguna forma de inmovilizacin para prevenir un mayor dao a los tejidos
blandos, controlar el shock, o aliviar el dolor. Una vez que el paciente se encuentre estable,
podremos dirigir nuestra atencin hacia el manejo apropiado de estos problemas.
Manejo de las injurias de los Tejidos Blandos
Primeros auxilios
El sangrado externo debe ser detenido aplicando presin sobre un vendaje limpio que cubra el
sitio de la herida. Si la hemorragia continua, debe aplicarse una nueva capa de vendaje. El primer
vendaje debe siempre permanecer en el lugar, ya que al retirarlo estaramos desplazando los
cogulos en formacin, y podramos estar provocando una hemorragia mayor. Una vez en el
quirfano se procede a retirar estos vendajes.
No se recomienda el uso rutinario de torniquetes en el lugar del accidente, dado que la posibilidad
de agravar la injuria inicial, debido a su aplicacin inadecuada, es mucho mayor que cualquier
ventaja que pueda llegar a tener. Si se impide el retorno venoso pero no se detiene el flujo
arterial, el sangrado se ver incrementado hasta que el torniquete sea removido. Por el contrario,
si el torniquete fuera aplicado demasiado apretado podra inducir dao de las estructuras
neurovasculares involucradas.
Aunque las heridas abiertas, por definicin estn contaminadas desde el momento de la injuria,
es fundamental impedir que ocurra una mayor contaminacin colocando un vendaje limpio, o de
ser posible estril sobre la misma. Esto es particularmente importante en casos de neumotrax
abierto, penetrantes abdominales que resulten en evisceracin, fracturas expuestas, y
amputacin parcial de miembros, teniendo efecto directo sobre el pronstico.
En presencia de una fractura expuesta, el miembro deber ser inmovilizado mediante el uso de
una frula.
Esto es especialmente importante en fracturas que involucren huesos largos por debajo del codo
y la rodilla, al prevenir un mayor dao a los tejidos blandos, debido al movimiento de los
fragmentos. Nunca debe reducirse un fragmento seo expuesto, este se encuentra contaminado y
al introducirlo por debajo de los bordes de la herida, llevar consigo estos contaminantes hacia
tejidos ms profundos.
Tratamiento definitivo
El objetivo de tratamiento de todas las heridas abiertas es el de convertir una herida abierta
contaminada en una herida quirrgicamente limpia que pueda ser cerrada. El uso de una tcnica
asptica, el manejo adecuado de los tejidos y una correcta hemostasis son esenciales.
Todas las heridas abiertas poseen cierto potencial para infectarse, y muchas se encuentran
infectadas al momento de su presentacin. En el pasado se aceptaba como regla general, que en
las primeras 6 a 8 horas posteriores a la injuria las heridas estaban contaminadas, pero no
infectadas. Esta referencia temporal, referida como periodo de oro, se basaba en estudios de
laboratorio que indicaban que a los contaminantes bacterianos les llevaba ms de seis a ocho
horas, para alcanzar un nmero suficiente como para desarrollar una infeccin. Actualmente, se
reconoce que varios factores incluyendo tipo y virulencia del microorganismo, localizacin y tipo

de injuria, grado de aporte sanguneo, tipo de tejido y resistencia inherente a la infeccin, grado y
tipo de contaminantes, estatus inmunitario del paciente, mecanismo de la injuria, y el manejo
inicial de la herida entre algunos otros, influencian el grado de susceptibilidad de una herida a la
infeccin.
La terapia antibitica sistmica debera implementarse antes de comenzar el manejo de la herida.
Si el tratamiento se instaura durante las primeras tres horas, aseguraremos un nivel adecuado del
antibitico en las secreciones presentes en la herida, antes de que las bacterias queden
protegidas en las redes formadas por los cogulos. Este tratamiento debe ser efectivo contra
aquellas bacterias ms esperadas en las heridas, Staphylococos, Streptococos y Escherichia coli.
Las cefalosporinas son una buena eleccin por su amplio espectro y su buena penetracin tisular.
En las heridas por mordedura, Pasteurella es el organismo ms preponderante, y la amoxicilina o
ampicilina podra ser el antibitico de eleccin.
En heridas muy contaminadas una combinacin de antibiticos por va sistmica y local es una
mejor opcin. Los antibiticos a ser utilizados en forma local deben ser hidrosolubles y no
irritantes, y se administran diluidos en solucin salina fisiolgica.
En heridas profundas o particularmente serias, la eleccin del antibitico podr basarse en forma
primaria en una impronta a la que se le aplique una tincin de Gram. El cultivo y antibiograma de
un hisopado de la herida, podrn inducir modificaciones en este tratamiento.
Deber modificarse la terapia antibitica si: el cultivo y antibiograma realizado 3 a 4 das despus
indican una sensibilidad diferente, si la herida no ha cambiado su apariencia al tercer da de
iniciado el tratamiento, si la condicin general del paciente empeora y se observan signos de
septicemia.
Preparacin de la herida
Previo al manejo quirrgico, es esencial preparar la herida en forma adecuada. Los pacientes
requerirn de sedacin o anestesia general. La infiltracin directa de la herida es aceptable una
vez que la herida halla sido correctamente preparada.
A efectos de evitar la contaminacin adicional de la herida, con pelos y otros contaminantes, debe
protegerse el lecho de la herida mientras se prepara el rea. Esto se logra mediante la aplicacin
de un gel hidrosoluble estril o de gasas estriles embebidas en solucin salina cubriendo la
herida; o enfrentando los bordes de la herida mediante el uso de frceps de campo o aplicando
una sutura simple continua en forma temporal. En heridas prximas a los ojos, debe protegerse la
cornea y la conjuntiva ocular, instilando un ungento oftlmico en la fisura palpebral.
Depilar un rea amplia utilizando una depiladora elctrica con un peine n 40 o 00, y de ser
posible realizar esta operacin en presencia de un sistema de aspirado. El pelo localizado en el
borde de la herida, puede ser recortado con una tijera estril humedecida en solucin fisiolgica o
aceite mineral, a efectos de que ste se adhiera a las hojas del instrumento en lugar de caer
dentro de la herida. Descartar este instrumento. Cambiar las gasas o retirar el gel que cubre la
herida y reponerlo. Lavar el rea con solucin antisptica jabonosa, y enjuagar con solucin
estril, repetir la operacin por lo menos tres veces consecutivas.
Una vez preparada el rea, retirar las gasas o el gel, y acondicionar la herida propiamente dicha
para realizar analgesia y desbridamiento. El lecho de la herida puede ser lavado con una solucin
salina tibia a la que se le adicion povidona yodada para alcanzar una concentracin de 0,1 a 0,2
% (1 a 2ml de povidona yodada en 1000ml de salina), o diacetato de clorhexidina al 0,05 % (una
dilucin de 1:40 del concentrado al 2%). Aunque las concentraciones ms elevadas de estos
antispticos podran tener un mayor poder germicida, resultan citotxicas, y podran aumentar la
probabilidad de infeccin. Estudios recientes demostraron que la clorhexidina tiene un poder
antisptico superior a los compuestos yodados y los amonios cuaternarios.
El uso de perxido de hidrgeno al 3% para la limpieza de heridas, est totalmente
contraindicado. Sus propiedades oxidantes resultan inefectivas contra los microorganismos

anaerbicos debido al breve perodo de contacto, y su actividad contra las bacterias aerbicas es
extremadamente leve. La principal desventaja del uso del perxido de hidrgeno radica en su
capacidad de obstruir casi completamente los capilares de superficie, la necrosis subsecuente de
los tejidos superficiales y el elentecimiento de la cicatrizacin.
Si no se realiz una anestesia general este es el momento apropiado para realizar una anestesia
local o regional. A estos efectos podra ser benfico irrigar el lecho de la herida con Lidocana al
2%, o colocar una gasa estril embebida en esta droga permitindole actuar durante 1 o 2
minutos. Este procedimiento permite que el lavado de la herida resulte ms confortable, pero no
logra un grado de analgesia que permita desbridar quirrgicamente la herida.
Es preferible utilizar lidocana carente de vasoconstrictores como la epinefrina. A pesar de ayudan
a controlar la hemorragia, y prolongan el efecto del agente analgsico a nivel local, podran
interferir con la irrigacin local, producir necrosis de los bordes, afectar en forma adversa las
defensas locales y potenciar el riego de infeccin.
Al realizar un bloqueo local, el anestsico debe inyectarse en la periferia de la herida en forma
paralela a los bordes, a travs de la piel intacta, con aguja 23 a 25 G. No debe ser aplicada a
travs de los tejidos daados dado que de esta forma estaramos inoculando contaminantes hacia
los tejidos sanos. La bupivacana al 2% produce una analgesia ms prolongada y podra utilizarse
en forma de bloqueo regional, en heridas que involucren la parrilla costal, con la finalidad de
mejorar la amplitud respiratoria y el volumen corriente.
En heridas ubicadas en los miembros puede realizarse un bloqueo en anillo. Los tejidos
proximales a la herida son infiltrados con el agente analgsico desde la piel a los tejidos
profundos abarcando toda la circunferencia del miembro. Este procedimiento produce un efecto
ms prolongado, sin embargo requiere ms de un sitio de inoculacin.
Debridamiento de la herida.
Previo al comienzo de este procedimiento, para proteger la herida de contaminacin iatrognica
deben colocarse campos estriles. Debridar la herida es el aspecto ms importante del manejo de
los tejidos blandos. El objetivo es la remocin de todo el tejido desvitalizado, contaminado o
infectado, as como de los detritus extraos. Este proceder elimina el tejido con mayor potencial
para permitir el desarrollo y proliferacin bacteriana.
Tambin mejora la circulacin local, permitiendo un mayor influjo de clulas blancas, y factores de
crecimiento celular, elevar los niveles de oxgeno tisular, y el soporte nutricional, lo que favorece
la cicatrizacin.
La tcnica de debridamiento vara con el tipo de herida, el agente traumtico, el grado de
contaminacin, la disponibilidad de tejidos y el tiempo transcurrido. El debridamiento agresivo de
una herida fresca aumenta las probabilidades de convertir una herida contaminada en una herida
quirrgicamente limpia que pueda ser cerrada por primera intencin. La diseccin cortante es el
mejor mtodo para debridar, debe evitarse la escarificacin o restregado superficial de los tejidos.
Las heridas pequeas como aquellas producidas por objetos punzantes, deben ser abiertas
mediante el uso del bistur para permitir una visualizacin y debridamiento adecuado.
Existen dos tcnicas bsicas de debridamiento en bloque o en capas. El debridamiento en bloque
consiste en empacar la herida con gasa estril y cerrar sus bordes con unos cuantos puntos de
sutura, para posteriormente eliminar todo el paquete como si se tratara de una masa. Esta tcnica
se indica para lesiones no muy extensas que presentan infeccin en ausencia de sntomas de
septicemia. Permite la remocin de todo el tejido infectado sin romper las barreras establecidas
por el organismo a su alrededor.
Debido a que implica un cierto desperdicio de tejidos sanos, su uso se encuentra restringido a
zonas donde la abundancia de tejidos permita un cierre adecuado.

La diseccin en capas implica la remocin del tejido desvitalizado, comenzando en la superficie y


progresando hacia tejidos ms profundos, mediante el uso de pinzas de diseccin, tijeras y bistur.
Este proceder tiene como ventaja, el aplicar un criterio de seleccin a los tejidos, conservando
aquellos que eventualmente puedan ser utilizados en el cierre de la herida.
Se comienza por la piel, continuando con el tejido subcutneo, las fascias, los msculos y los
tejidos profundos.
Los bordes severamente daados que carezcan de irrigacin capilar deben ser escindidos,
teniendo siempre en cuenta que la piel es esencial y muy preciada a la hora de cerrar la herida.
Generalmente, un margen de 2 a 3 mm es suficiente, exceptuando aquellos mrgenes
severamente contusos o los que han sufrido quemaduras por calor o agentes qumicos. El retorno
venoso de los colgajos de piel es fundamental para su viabilidad. En colgajos que presentan una
apariencia oscura y turgente es crtico restaurar el drenaje venoso. Aquellos colgajos que
presenten una lnea de demarcacin clara entre la piel normal y la daada debern ser escindidos
unos milmetros craneales a dicho surco. Sin embargo, si el colgajo presenta decoloracin oscura
en ausencia de un surco de demarcacin, probablemente posea un retorno venoso adecuado, por
lo que es preferible mantenerlo y reevaluarlo en 48hs. Los colgajos de base dorsal, tienen
mayores probabilidades de sobrevivir que aquellos de base ventral que se encuentren plegados
sobre si mismos comprometiendo as su irrigacin.
Durante este procedimiento debe prestarse especial precaucin en obtener una hemostasis
adecuada, evitando aplicar presin prolongada sobre los tejidos, ligaduras masivas y
electrocoagulacin extensa que creen grandes porciones de tejido necrtico. Debridar hasta que
se observe sangrado, no es esencial para lograr un procedimiento adecuado. Las hemorragias
capilares pueden ser controladas aplicando presin o trombina tpica. En algunos lugares podra
considerarse el uso de electrocauterio de punta fina, evitando siempre crear grandes zonas de
tejido necrtico. Si es necesario aplicar ligaduras, utilizar material sinttico absorbible 4-0.
El tejido adiposo y el subcutneo pueden ser eliminados con relativa impunidad, asegurndose de
retirar todo tejido que presente desecacin o decoloracin. Mientras que las fascias daadas o
comprometidas, debern ser escindidas hasta incluir 3 a 5mm de tejido sano.
La viabilidad del msculo se evala en base a las cuatro Cs: color, consistencia, circulacin y
contractilidad. Debe retirarse todo tejido muscular no viable para optimizar los resultados. El
axioma en caso de duda, extrpelo, es adecuado cuando se trata de tejido muscular, ya que
existen grandes reas prescindibles, y los trminos licuefaccin y necrosis puede ser sinnimos
de clostridiosis. Los fragmentos seos debern ser preservados siempre que sea posible, y es
fundamental no interferir su unin a los tejidos blandos.
El uso de sondas acanaladas para verificar la profundidad de las heridas est totalmente
contraindicado.
Adems de ser un mtodo extremadamente impreciso, puede vehiculizar agentes contaminantes
hacia tejidos ms profundos, y propiciar la perforacin de estructuras sanas.
Si se sospecha penetracin articular, deber ubicarse un saco articular ubicado en un lugar lejano
a la herida, prepararlo aspticamente, introducir 5ml de solucin salina estril y comprobar si esta
fluye a travs de la herida. Si esto resulta cierto deber lavarse la articulacin mediante este
mismo mtodo con abundante solucin salina estril, con el agregado de diacetato de
clorhexidina al 0,05 %. Nunca debe inocularse la cavidad articular a travs del lecho de la herida.
El uso de glicosamina o corticoides intrarticulares est contraindicado en estos casos, ya que
interfieren las defensas locales.
En ocasiones podr utilizarse un debridamiento en etapas, retirando en primera instancia todo el
tejido obviamente desvitalizado, y dejando todo el tejido dudoso. A continuacin se aplica un
vendaje, y en cada cambio de vendaje se va retirando todo el tejido no vital. Este proceder est
indicado en heridas extensas que abarcan grandes reas de superficie corporal, pudiendo de esta
forma salvar parte del tejido dudoso que hubiera sido retirado de haber actuado de otra manera.

Cuando la excisin pueda ser perjudicial para tejidos vitales, podr utilizarse una debridamiento
enzimtico o un vendaje adherente hmedo a seco, o seco a seco para finalizar el
debridamiento.
Lavado de la herida
El lavado abundante de la herida es el siguiente paso en el manejo de las heridas. El efecto
mecnico de la irrigacin de la herida, con soluciones sometidas a presin posee un rol
fundamental en la remocin de contaminantes externos, cogulos y detritus tisulares, as como en
la disminucin de la poblacin bacteriana ya sea por arrastre o dilucin.
La eficacia del tratamiento disminuye cuando este se realiza luego de las primeras 6 horas
posteriores al traumatismo. Una vez que las bacterias han estado en contacto prolongado y han
proliferado en los tejidos, se hacen ms resistentes a la remocin por lavado.
La cantidad de fluidos necesarios para lavar una herida en forma adecuada, vara con el tamao,
grado de contaminacin y tipo de herida. Se requiere de un lavado abundante para lograr una
limpieza efectiva. En humanos se recomiendan de 5 a 14 litros de solucin salina estril o Ringer
Lactato para el tratamiento de fracturas expuestas. En medicina veterinaria la literatura refiere un
mnimo de 1 a 2 litros, sin embargo, en heridas muy contaminadas deber utilizarse un volumen
mayor. El lavado debe ser discontinuado antes de que los tejidos adquieran un aspecto
decolorado y edematoso, como de atrapamiento de agua.
Una presin adecuada de al menos 7 psi, podr ser obtenida utilizando un a bolsa de suero,
unida a un infusor macrogotero. En su extremo se coloca una llave de tres vas, a la que se le
adosa una jeringa de 20 a 60cc en una de las salidas, y una aguja 18 a 19G en la otra. Este
calibre provee una presin adecuada para remover contaminantes sin causar un mayor dao
tisular.
Debe prestarse especial precaucin para evitar separar los planos tisulares, y vehiculizar
bacterias y contaminantes externos hacia una localizacin ms profunda.
El agregado de antibiticos u otros compuestos a la solucin de lavado es controversial. Es
preferible evitar el uso de antibiticos o antispticos en heridas accidentales recientes no
contaminadas. Sin embargo, en heridas que presenten dao tisular extenso, contaminantes
externos (tierra, pedregullo, heces, etc.), o evidencias de crecimiento bacteriano, se recomienda
el uso local de estos agentes, adems de una terapia antibitica sistmica durante un mnimo de
5 a 7 das.
PROCEDIMIENTOS DE REPARACIN
Luego de limpiar y debridar la herida debemos resolver si cerrar la herida mediante el uso de
suturas o si permitir que esta cierre por contraccin y epitelizacin. Siempre que sea posible las
heridas deben ser suturadas.
Sin embargo, aquellas heridas que se suturan en presencia de tejido con signos de contusin
excesiva, contaminacin o infeccin, espacios muertos, o tensin excesiva sobre las suturas
estn predispuestas a las dehiscencias, y a la prdida adicional de tejidos debido a la accin de
las toxinas bacterianas y la necrosis por presin. Estas heridas deben por lo tanto, ser tratadas
como heridas abiertas, permitiendo que cicatricen por contraccin y epitelizacin.
En este momento el cirujano deber optar por: 1) realizar un cierre primario, con o sin drenaje,
permitiendo una cicatrizacin por primera intencin, 2) optar por un cierre primario demorado, o
cicatrizacin por tercera intencin, 3) permitir que la herida cicatrice por contraccin y
epitelizacin, o cicatrizacin por segunda intencin.
Cierre primario

Como regla general, una herida puede ser suturada siempre que no presente contaminacin o
infeccin, tejidos necrticos o desvitalizados, y que sus bordes puedan ser aposicionados bajo un
grado de tensin que no induzca necrosis por presin.
Antes de proceder al cierre de la herida, es importante cambiar los campos quirrgicos, y de ser
posible utilizar un par de guantes y un juego de instrumentos diferentes a los que se utilizaron
para debridar la herida. Este proceder minimiza la posibilidad de recontaminacin.
Como se describiera con anterioridad, es fundamental obtener una hemostasis adecuada, y as
evitar la formacin de cogulos que puedan actuar como reservorio para los microorganismos y/o
inducir la formacin de espacios muertos.
A continuacin debern repararse los tejidos, empezando por las estructuras que se encuentran a
mayor profundidad.
No es necesario reparar las pequeas estructuras nerviosas sensoriales que hallan sido
seccionadas. Sin embargo, los grandes nervios motores, deben ser reparados para optimizar las
posibilidades de una recuperacin funcional. Estos podrn ser suturados en forma primaria
siempre que hallan sido seccionados mediante un corte limpio y filoso. En caso contrario, existen
mayores chances de recuperacin cuando se permite que los cabos neuronales cicatricen y se
revascularicen por un lapso de 2 a 3 semanas, momento en el que se procede a debridar los
cabos y suturarlos. Este lapso de tiempo tambin posibilita una mejor base de decisin acerca de
si los cabos estn o no desvitalizados.
El tendn del gastrocnemio siempre requiere reparacin primaria, luego de un debridamiento
cuidadoso.
Sin embargo, en el caso de los tendones digitales flexores debe aplicarse el mismo criterio que
para la reparacin neuronal.
La prdida de tejidos o el fracaso al aproximar los tejidos resultan en la formacin de espacios
muertos.
Para lograr una cicatrizacin satisfactoria en ausencia de formacin de seromas, es fundamental
obliterar estas cavidades entre las capas tisulares, mediante la colocacin de suturas, drenajes o
vendajes.
La piel no debe ser suturada bajo tensin, en algunos casos las heridas pueden ser suturadas
bajo cierto grado de tensin siempre que se utilicen adems suturas de relajacin. Un patrn de U
vertical es el ms simple y efectivo cuando se trata de aplicar suturas de relajacin. Se utiliza
nylon monofilamento 00 o 1,
y se debe colocar algn material como pequeos trozos de tubo plstico en cada pasaje exterior
para evitar que el material de sutura dae la piel. Estas suturas pueden ser retiradas en 3 o 4
das.
Otra opcin para reducir la tensin sobre los bordes de la herida, es suturar la facia subdrmica
con material absorbible como PDS. Esta facia es relativamente avascular, y bastante resistente a
la tensin. A continuacin se sutura la piel.
Cierre primario demorado
El cierre primario demorado consiste en suturar una herida de 5 o ms das de antigedad, que
presenta una capa de tejido de granulacin en su superficie. Para lograrlo deben escindirse los
bordes, que se encuentran unidos firmemente al lecho granular, y suturarlos por encima de este
tejido.
Este manejo se reserva para aquellas heridas que por presentar contaminacin o contusin
excesiva no presentan indicacin para un cierre primario. En estos caso se realiza un tratamiento
quirrgico de la herida en dos tiempos. Al momento de su presentacin inicial se debe limpiar y
debridar la herida, segn se describiera. Pero en vez de realizar un cierre primario, la herida se
maneja como una herida abierta, y se le coloca un vendaje adherente que permitan continuar el
trabajo de debridamiento. Este vendaje se debe cambiar cada 12 a 24 horas segn necesidad .

Una vez que la herida presenta un aspecto saludable y un delgado lecho de tejido de granulacin
en su superficie, se puede considerar realizar un cierre primario demorado. Un factor decisivo en
esta toma de decisin es que exista suficiente tejido disponible para realizar la sutura en ausencia
de tensin, en caso contrario es preferible dejar cicatrizar completamente la herida por
contraccin y epitelizacin.
Para realizar este nuevo procedimiento quirrgico debe prepararse el rea y el lecho de la herida
en forma asptica Se inciden los bordes que se encuentran firmemente adheridos al lecho
granular, se enfrentan y suturan utilizando nylon monofilamento 3/0 o 4/0 y un patrn simple
interrumpido.
Por definicin tambin hablamos de cierre primario demorado cuando resolvemos suturar
aquellas heridas cortantes, relativamente limpias que se presentan en la clnica varios das
despus de haber ocurrido. En estas heridas se encuentran en fase de reparacin y por lo tanto,
ya presentan un lecho granular al momento de su presentacin. La piel debe suturarse utilizando
un patrn simple interrumpido, teniendo la precaucin de incluir una porcin mayor de piel tanto
en ancho como en profundidad en cada pasaje de la aguja, esto resta tensin sobre los bordes y
evita que las suturas laceren la piel. De ser necesario podrn colocarse tambin unas suturas de
relajacin.
Cicatrizacin por contraccin y epitelizacin
Este tratamiento se reserva para aquellas heridas extensas en las que, debido al trauma o al
debridamiento posterior no se cuenta con la cantidad de tejido suficiente para realizar un cierre
primario sin someter los tejidos a una tensin considerable. Otra indicacin son aquellas heridas
que presentan contaminacin o excesiva cantidad de tejidos contusos o de vitalidad dudosa a
pesar de un debridamiento adecuado.
La cicatrizacin por segunda intensin tiene la ventaja de permitir el debridamiento progresivo de
los tejidos, asegurando la remocin del tejido desvitalizado nicamente. Adems, provee un
drenaje ptimo de la herida.
Estas heridas deben ser limpiadas y debridadas en la forma habitual. Su manejo posterior
depende de su ubicacin, grado exposicin y dao tisular, posibilidades o no de internacin y
preferencias del cirujano.
Yo prefiero vendar todas las heridas abiertas, para evitar trauma y contaminacin adicional, sobre
todo en aquellos pacientes que no recibirn internacin. Algunos cirujanos prefieren dejar
descubiertas las heridas abiertas que involucran el tronco, ya que lograr que los vendajes
permanezcan en su lugar es ms complicado, y el movimiento de los mismos sobre la herida
podra implicar cierta abrasin al tejido en formacin.
Si se deja la herida al descubierto este debe ser lavada una o dos veces al da con solucin salina
tibia, con el fin de evitar la desecacin de los tejidos y de retirar las costras y el material purulento
que se forma durante la fase de debridamiento natural. Una vez que se observe un tejido de
granulacin saludable ya no es necesario lavar la herida a diario, pero es conveniente
inspeccionar la herida una vez por semana, para determinar si el proceso de contraccin y
epitelizacin est ocurriendo segn lo esperado.
Si se decide vendar la herida, debemos elegir el tipo de vendaje adecuado a la fase de
cicatrizacin en la que se encuentre la herida. Existen diferentes tipos de vendajes, los vendajes
adherentes se prefieren durante las primeras etapas del proceso cicatrizal, que comprenden, la
fase inflamatoria y de debridamiento de la herida.
.
En los vendajes de hmedo-a-seco, la capa de contacto se humedece con solucin salina o
solucin salina ms clorhexidina al 0.05%. Estos estn indicados en aquellas heridas que
presentan exudacin viscosa, la solucin diluye el exudado y permite que este sea absorbido en

la capa intermedia. A medida que el vendaje se seca por evaporacin la capa de contacto se
adhiere a la superficie de la herida.
Estos vendajes adherentes deben ser cambiados al menos una vez al da; o cuando tanto la capa
de contacto como la intermedia hallan absorbido los fluidos y detritus de la herida, y estos se
hallan evaporado, y en lo posible antes de que se humedezca la capa externa dado que esto
podra vehiculizar contaminantes externos.
La principal ventaja de estos vendajes es el proveer un mtodo alternativo para completar el
debridamiento de heridas que presentan abundantes tejidos desvitalizados, contaminacin y/o
infeccin.
Sus desventajas incluyen dolor al momento de la remocin (podra disminuirse embebiendo la
capa de contacto con lidocana al 2% durante los dos minutos previos a retirar el vendaje), y la
posibilidad de remover o injuriar las clulas nuevas.
Una vez que la herida presente un lecho granular saludable la capa de contacto del vendaje que
se aplique sobre la herida debe ser no adherente, para evitar daar los tejidos en formacin. Los
vendajes no adherentes se indican en heridas que se encuentren en fase de reparacin,
presentando un lecho granular saludable, cierto grado de secrecin serosangunea, y
epitelizacin desde los bordes.
Estos vendajes son generalmente semi-oclusivos ya que retienen suficiente humedad como para
prevenir la deshidratacin y promover la epitelizacin, mientras que permiten absorber los fluidos
desde la herida hacia la capa intermedia, previniendo as la maceracin de los tejidos.
Una forma sencilla de convertir la gasa en no-adherente es autoclavarla con vaselina. Debe
colocarse un alto de gasa en un recipiente de metal, y colocar sobre la primera gasa vaselina en
pasta, se tapa el recipiente y se autoclava. La vaselina se derrite por el calor e impregna todo el
alto de gasas por gravedad.
La gasa as preparada presenta dos inconvenientes. Uno inherente a la forma de preparacin, la
gasa que se encuentra en el fondo del recipiente queda demasiado impregnada en vaselina y se
torna un vendaje oclusivo, reteniendo demasiada humedad sobre la herida lo que puede inducir
maceracin, por esto es preferible no utilizarlas. El otro inconveniente es que la epitelizacin
tiende a ser ms lenta en las heridas que se cubren con gasa impregnada en vaselina, por lo que
una vez que la epitelizacin se torne evidente es preferible utilizar otro tipo de vendaje no
adherente.
Otra opcin para obtener gasa no adherente, es impregnarla en polyethylen glicol o en una
combinacin de polyethilen glicol y nitrofurazona. Este tipo de vendaje resulta hidroflico y
antibacteriano, sus propiedades hidroflicas atraen fluidos desde los tejidos, lo que humedece la
superficie de la herida y diluye el exudado, favoreciendo as su absorcin hacia la capa
absorbente del vendaje.
Estos vendajes pueden permanecer en su lugar hasta 5 o 6 das dependiendo del grado de
exudacin de la herida. Deber ser cambiado en forma inmediata se existen signos de infeccin o
irritacin. En cada cambio de vendaje deber lavarse la herida con solucin salina tibia.
Todos los vendajes deben aplicarse bajo en forma fisiolgica, de manera que queden colocados
en forma firme, sin interferir el retorno venoso o linftico. El principal inconveniente del manejo de
las heridas abiertas mediante vendajes es el costo del tratamiento.
Un aspecto importante en el tratamiento de las heridas abiertas es el uso de antispticos y
antibiticos. El uso de soluciones antispticas como clorhexidina al 0,05%, povidona yodada al
0,1 o 0,2%, u otras debe reservarse para tratar las heridas en forma inicial, y en heridas muy
contaminadas slo durante los primeros das de tratamiento ya que pueden resultar citotxicas. El
tejido de granulacin es extremadamente resistente a la infeccin, por lo tanto, una vez que la
herida presente un lecho granular saludable el uso de antispticos deja de ser necesario. El
tratamiento antibitico debe realizarse por va sistmica durante un mnimo de 5 das (ver ms
arriba).

Los primeros sntomas de que una herida se encuentra en la etapa de reparacin, son la
migracin fibroblstica y la formacin de tejido de granulacin. En las heridas abiertas,
especialmente aquellas ubicadas en los miembros, pueden quedar expuestas numerosas
estructuras, incluyendo msculos, tendones, ligamentos, nervios, vasos sanguneos, huesos y
articulaciones. Luego de la limpieza y el debridamiento adecuado, todos los tejidos blandos, sern
cubiertos por tejido de granulacin y cicatrizarn si se los mantiene libre de trauma, y
contaminacin, en un ambiente de humedad adecuado.
Esto se obtiene con facilidad utilizando las tcnicas de vendajes descriptas. En los perros y gatos,
a diferencia de los grandes animales, el hueso cortical expuesto incluso si se encuentra denudado
del periostio, sobrevivir debido a un excelente aporte sanguneo endostial. Siempre que se
realice un buen manejo de la herida, este hueso ser cubierto por tejido de granulacin en 1 a 3
semanas.
Las articulaciones que se encuentren abiertas en heridas abrasivas o de avulsin, debern ser
limpiadas con solucin salina estril o solucin salina con clorhexidina al 0,05%, y dejadas
abiertas. Estas articulaciones cicatrizan rpidamente, y no se vuelven spticas si se dejan
abiertas y se cubren con vendajes adecuados. Sin embargo, si se cierran mediante el uso de
colgajos, existe una probabilidad elevada de artritis sptica.
Los procesos de contraccin y epitelizacin de las heridas son etapas fundamentales en la
reparacin de las heridas abiertas. La contraccin de una herida es el proceso por el cual la
herida reduce su tamao mediante el movimiento centrpeto de la piel circundante en todo su
espesor. El tejido de granulacin tracciona los mrgenes de la herida de forma tal que el rea a
ser cubierta por epitelio se ve reducida. Este movimiento es el resultado de las propiedades
contrctiles de ciertos fibroblastos modificados llamados
miofibroblastos. Los miofibroblastos tienen un muy buen contacto clula-clula, clula-estroma, y
con el lecho de la herida, el panculo cutneo y la dermis en los bordes de la herida, teniendo
muchas de las propiedades de las clulas musculares lisas, incluyendo su capacidad de
contraccin. Al contraerse estas clulas arrastran la piel circundante hacia el centro de la herida,
provocando que esta se estire y afine, posteriormente por deposicin gradual de colgeno en la
dermis y divisin de las clulas epiteliales esta piel adquiere su grosor habitual. Este proceso de
restauracin del grosor y de reduccin de la tensin se denomina crecimiento intususpectivo.
La contraccin de la herida comienza alrededor del da tres a cuatro y es independiente de la
epitelizacin que se est dando simultneamente. En el perro, la contraccin visible de la herida
se da al da quinto a noveno posterior a la injuria.
Este movimiento de contraccin se detiene o interrumpe cuando se produce la aposicin de los
bordes opuestos de la herida, cuando las fuerzas de contraccin de los miofibroblastos se
equilibran con las fuerzas tensiles de la piel circundante, o cuando el tejido de granulacin carece
de miofibroblastos sanos.
En regiones donde la piel es laxa este movimiento puede ser lo suficientemente amplio como para
provocar el cierre completo de la herida, con una mnima formacin de tejido cicatrizal. En
aquellas regiones donde la piel est bajo tensin el resultado es subptimo, resultando en una
cicatriz ms amplia.
As mientras que las heridas infligidas al tronco, pueden llegar a cicatrizar completamente por
contraccin y epitelizacin, el resultado es subptimo en las heridas localizadas en los miembros.
Por este motivo se requerirn con mayor frecuencia procedimientos reconstructivos como la
realizacin de colgajos de piel, en las heridas ubicadas en los miembros.
Existen adems, diferencias raciales en la capacidad de contraccin de las heridas, debido a la
diferente disponibilidad de piel laxa, siendo esta relativamente amplia en razas como el Basset
Hound, o el Sharpei, y bastante ms limitada en el Whippet.
La forma de la herida afecta su capacidad de contraccin. Generalmente, los defectos angulares
(cuadrados, tringulos o rectngulos) se contraen ms rpidamente y cicatrizan en forma ms

cosmtica; mientras que los defectos circulares cicatrizan en un patrn ms irregular e


impredecible, a una velocidad
30% inferior.
La cicatrizacin completa de grandes defectos en zonas de piel laxa, es una de las mayores
ventajas de la contraccin. Las desventajas de este proceso, incluyen la formacin de puentes
rgidos de piel sobre superficies flexoras, que limitan seriamente la posibilidad de movimiento; la
estenosis de orificios naturales; contraccin insuficiente; y la rigidez de la piel luego de producida
una contraccin amplia lo que limita el movimiento corporal. Todos estos casos requieren ciruga
reconstructiva, con el fin de corregir el defecto.
La epitelizacin ocurre independientemente de la contraccin de la herida y provee de cubierta
temporal mientras la herida se contrae. Comienza con la movilizacin de las clulas basales de la
epidermis en los bordes de la herida. Estas clulas pierden su adhesin a la dermis, se agrandan
y aplanan y comienzan su desplazamiento hacia las reas de deficiencia celular.
Simultneamente, las clulas basales del epitelio comienzan a duplicarse.
Existe un perodo latente de cuatro a cinco das antes del comienzo de la migracin epitelial por
encima del lecho de tejido de granulacin. La epitelizacin es rpida al principio, pero a medida
que progresa hacia el centro de la herida, el epitelio se torna en una monocapa de clulas
epiteliales y el proceso se enlentece.
La epitelizacin puede llevar semanas, y en heridas extensas no brinda una cobertura adecuada
en la zona central, debido a que este epitelio es tan delicado que se desprende con facilidad. Este
tejido epitelial carece de las estructuras anexas de la piel normal como pelo y glndulas. Por lo
tanto, ya sea con fines cosmticos, o con el fin de evitar el traumatismo repetido de este delicado
epitelio, podr requerirse el uso de colgajos en ciertas zonas.
En general las clulas epiteliales continan migrando hasta que se produce inhibicin por
contacto.
Algunos factores pueden detener prematuramente el proceso de epitelizacin incluyen infeccin,
formacin excesiva de tejido de granulacin, cambios repetidos de vendajes adherentes, mala
colocacin de los vendajes que permiten la abrasin de la herida, hipotermia extrema, desecacin
de la superficie de la herida, y reduccin en la tensin de oxgeno

Heridas producidas por proyectiles.


La capacidad injuriante de un proyectil depende de la energa cintica transferida por el proyectil
a los tejidos blanco, y del tipo de tejido impactado. La energa cintica depende de la masa y la
velocidad del agente injuriante, de acuerdo a la siguiente frmula:
KE = masa x velocidad2/2g.
Donde KE es la energa cintica y g la aceleracin producida por la gravedad. De esta frmula se
desprende que la velocidad del proyectil contribuye exponencialmente a su poder letal, teniendo
en efecto mucho mayor que la masa.
El dao tisular impartido por objetos que impactan a baja velocidad, como cuchillos, flechas,
ballestas, y armas de fuego pequeas se encuentra confinado a la trayectoria del objeto y
alrededores inmediatos. La puerta de entrada es usualmente pequea, aunque su trayecto puede
ser profundo. Parte de la piel y el pelo pueden ser arrastrados a la profundidad de los tejidos.
Cuando estas heridas presentan un orificio de salida, hablamos de heridas perforantes. En
heridas producidas por proyectiles este orificio de salida es usualmente ms grande que el de
entrada. Cuando un proyectil impacta los tejidos, produce dao por varios mecanismos. La injuria
inicial es el aplastamiento y laceracin de los tejidos producido por el proyectil en s mismo, este
es el principal mecanismo de accin de los proyectiles de baja velocidad.

Los proyectiles de alta velocidad presentan dos mecanismos injuriantes adicionales, la creacin
de ondas de shock y la cavitacin, que producen un mayor dao colateral e inducen lesiones en
tejidos blandos y seos que se encuentran distantes de la trayectoria del mismo. La cavitacin
implica la formacin de una cavidad temporal, que se expande y contrae varias veces despus
una vez que el misil ha pasado, produciendo maceracin de los tejidos pudiendo formar una
cavidad permanente. El grado ms severo de dao tisular lo producen las balas expansibles de
alta velocidad, ya que al expandirse su borde anterior se aplasta, con lo que aumenta su
superficie de contacto. Este concepto de dao colateral est en la base de la recomendacin de
un debridamiento extenso de las lesiones producidas por balas de alta velocidad.
Otro mecanismo de injuria no menos importante es la formacin de misiles secundarios, ya por
fragmentacin del misil original, como por la formacin de fragmentos seos, que se ven
disparados en otras direcciones desde la trayectoria original.
Los proyectiles de escopetas disparados desde cerca pueden tener un poder injuriante mucho
mayor que el de un proyectil de alta velocidad. A pesar de que los perdigones viajan a relativa
baja velocidad, cuando el disparo es efectuado desde muy cerca, producen un patrn agrupado
de impacto que puede representar la masa de diez balas de alta velocidad, lo que resulta en una
mayor fuerza cintica. A una distancia mayor los perdigones crean un patrn de impacto difuso,
por lo cual ya no se comportan como un nico misil, y la energa cintica se calcula
individualmente.
El grado de dao producido sobre el organismo, depende tambin de la densidad, elasticidad y
cohesin de los diferentes tejidos blanco. As, el parnquima pulmonar debido a su alta
elasticidad y baja gravedad especfica, sufre daos menos severos que el tejido heptico, seo o
muscular como consecuencia de las ondas de choque.

Tratamiento
Seguir el ABC, realizar un diagnstico rpido y priorizado de los problemas ms graves, y
estabilizar el paciente. Una vez estable, debe examinarse exhaustivamente la regin involucrada
y determinar funcionalidad neurolgica, grado de integridad vascular, y extensin del dao tisular.
Se indican un mnimo de dos proyecciones radiogrficas, para localizar la bala o sus fragmentos,
evaluar su trayectoria, y determinar el grado de dao a los tejidos blandos y seos. Segn su
trayectoria los misiles pueden causar desde lesiones de poca envergadura, a lesiones fatales o
inhabilitantes severas al comprometer seriamente la integridad de rganos vitales, producir
hemorragias, o provocar la inestabilidad de la columna vertebral e impactar la mdula espinal. Los
proyectiles de alta velocidad, como ya vimos, pueden inducir este tipo de lesiones serias en
lugares alejados de la trayectoria original, debido a que transfieren gran cantidad de energa a los
tejidos adyacentes en forma de ondas de choque, cavitacin, y proyectiles secundarios.
Frecuentemente, se desconoce el origen del proyectil, y su velocidad. Si los orificios de
perforacin son pequeos, y el paciente presenta sintomatologa y signos radiogrficos escasos,
probablemente la herida halla sido causada por un proyectil de baja velocidad.
Exceptuando aquellas que por penetrar en la cavidad abdominal puedan causar la penetracin o
perforacin de rganos huecos, las heridas producidas por proyectiles de baja velocidad, son
generalmente pequeas y no requieren un debridamiento extenso.
El manejo de estas heridas implica depilar, lavar y preparar aspticamente el rea, debridar los
bordes de la lesin, y lavar con solucin salina y antisptico el trayecto del proyectil. No es
necesario remover la bala o sus fragmentos, a no ser que se encuentren localizados en forma
intraarticular, ya que pueden comprometer la funcionalidad y en algunos casos, al estar en
contacto con el lquido sinovial, causar intoxicacin por plomo. Estas heridas generalmente no se
suturan para permitir que drenen, por lo tanto, deben ser cubiertas con un vendaje estril
absorbente. Los misiles de alta velocidad, por su parte, causan gran dao tisular. Las ondas de

choque y la cavitacin inducen contusin de los tejidos adyacentes, desgarro de los vasos
sanguneos, hemorragias, trombosis, e implosin de detritus hacia la herida.
El compromiso circulatorio, la necrosis tisular resultante y la implosin de detritus externos
aumentan el potencial para desarrollar infeccin de estas heridas. Por esta razn, las heridas
causadas por proyectiles de alta velocidad deben ser debridadas en forma agresiva.
Un orificio de salida de mayor dimetro que el de entrada, indica el empleo de proyectiles de alta
velocidad. Sin embargo, las balas completamente recubiertas (presentan una cubierta metlica
que impide que se deformen o expandan), producen orificios perforantes pequeos, aunque
inducen dao tisular extenso en su trayecto. Los pacientes que presentan este tipo de heridas,
demuestran sintomatologa y signos radiogrficos de dao tisular severo. Una exploracin limitada
de las heridas perforantes, confirma la necesidad de un debridamiento extenso.
Debe explorarse el trayecto en toda su extensin, los tejidos desvitalizados deben ser removidos,
los hematomas evacuados, y la herida lavada con solucin antisptica en forma abundante. Si es
posible cerrar la herida por primera intensin, eliminar los espacios muertos, y cubrir los tendones
y paquetes vasculonerviosos utilizando material absorbible 3-0 o 4-0. Si es necesario dejar un
drenaje. Suturar la piel, vendar la herida e inmovilizar la zona a criterio. Siempre que existan
heridas extensas, abundante tejido desvitalizado, o los bordes de la herida no puedan ser
enfrentados sin someterlos a tensin, es preferible manejar la herida como abierta y dejar que
cicatrice por contraccin y epitelizacin. Una vez terminado este proceso, si existen defectos
obvios, o se forman bridas sobre superficies flexoras, se someter al paciente a una ciruga
reconstructiva.
Los disparos de escopeta efectuados a largo alcance, inducen mltiples heridas producidas por
cada uno de los perdigones. A pesar de que una radiografa puede demostrar la presencia de
mltiples de estos perdigones alojados en el cuerpo del paciente, estos pueden inducir dao
general menor dado que cada uno de ellos se comporta como un misil de baja velocidad. La
masa de cada uno de ellos por separado es relativamente baja, por lo que la energa cintica que
transmiten a los tejidos es tambin baja. Cada uno de estas heridas, slo requiere limpieza y
debridamiento mnimo, a no ser que involucren la integridad de rganos huecos, induzcan
hemorragias severas, o comprometan la integridad neurolgica de entidades localizadas en su
trayectoria. No es necesario remover cada uno de los perdigones, de hecho esto puede ocasionar
mucho ms dao que beneficio.
Sin embargo, como lo describiramos con anterioridad cuando este tipo de arma, es disparada
desde corta distancia, debido a su masa relativa elevada produce dao tisular extenso. Este tipo
de herida, requiere por lo tanto debridamiento extenso.
Los fragmentos de bala localizados en las articulaciones deben ser removidos. Los fragmentos
osteocondrales pueden ser fijados en su lugar o extirpados de acuerdo a su tamao. El grado de
dao articular determina la posibilidad de una ciruga reconstructiva o de una artrodesis.
Debido a que los microorganismos presentes en las heridas de bala, generalmente son cocos
Gram positivos, el tratamiento con Cefalexina, a la dosis de 25mg/kg i/v cada 8 horas esta
indicado durante las primeras 72 horas. Luego se puede continuar con antibiticos pro va oral,
durante un perodo a determinar de acuerdo a la severidad del dao tisular, y a la posibilidad de
realizar un cierre primario o no de la herida.
Las heridas producidas por proyectiles de baja velocidad permiten, por lo general, un manejo ms
conservador, y el proceso de cicatrizacin es usualmente ms corto.
El tratamiento de las injurias producidas por proyectiles de alta velocidad o por escopetas que son
disparadas a corta proximidad, requiere un debridamiento ms extenso, provocando defectos
tisulares ms amplios, lo que resulta en una cicatrizacin ms lenta y/o el requerimiento de
procedimientos reconstructivos ms importantes.
Quemaduras trmicas

El origen de las quemaduras trmicas en los animales de compaa incluyen los incendios,
secadores de pelo defectuosos, mantas trmicas, agua o aceite hirviendo, vapor, y el contacto
con la parte inferior del motor del auto.
Las quemaduras se clasifican de acuerdo a su profundidad, esto aunado a la extensin de las
mismas es fundamental para el pronstico y el tratamiento. Las quemaduras de primer grado, son
quemaduras superficiales que solo afectan la epidermis, que se torna gruesa y eritematosa, para
finalmente descamarse. Este tipo de quemaduras cicatrizan en 3 a 6 das por reepitelizacin, y es
muy probable que se d crecimiento piloso.
Las quemaduras de segundo grado involucran la epidermis y extensiones variables de la dermis,
causando edema subcutneo y una respuesta inflamatoria marcada. Estas quemaduras cicatrizan
por re-epitelizacin desde los remanentes de las estructuras accesorias; la tasa de cicatrizacin y
el crecimiento piloso depende de la profundidad de la quemadura.
Las quemaduras de tercer grado, destruyen el grosor completo de la piel, formndose una costra
oscura, insensible de aspecto de cuero. Se produce trombosis de los vasos sanguneos
subcutneos y los vasos ms profundos se tornan extremadamente permeables, causando
edema de los tejidos subcutneos y gangrena de los tejidos afectados. Estas heridas cicatrizan
lentamente por contraccin y reepitelizacin.
Las quemaduras trmicas no solo causan dao tisular local, sino que dependiendo de su
naturaleza y extensin, pueden inducir severos desbalances hidro-electrolticos sistmicos.
.
Tratamiento
Terapia analgsica
En los pacientes quemados es fundamental controlar el dolor. Si se encuentran estables desde el
punto de vista cardiovascular, podrn ser sedados mediante una combinacin de acepromacina
(0,1 a 0,2 mg/kg i/m o i/v), ms un analgsico como oxymorfina (0.1mg/kg i/m o i/v, no excediendo
los 4mg totales), butorfanol (0,2 a 0,4 mg/kg i/v), o nuvana (0,5 mg/kg i/m). En los gatos podr
utilizarse diazepn (2,5 mg/kg i/m o i/v) c.
Tratamiento del shock
En los pacientes que presentan quemaduras extensas es fundamental tratar el shock, y los
desbalances hidro-electrolticos.
Inicialmente, debern obtenerse datos de hematcrito, protenas sricas, hemoglobina, sodio,
potasio y cloro. Deben colocarse catteres en las venas ceflicas para administrar fluidoterapia,
una va central con el fin de monitorear la presin venosa central, y cateterizar la vejiga para
medir la produccin de orina.
Estos parmetros son de importancia fundamental para monitorear la fluidoterapia; la produccin
urinaria deber mantenerse por encima de 1ml/kg/hora, mientras que las variaciones de la presin
venosa central indicarn la necesidad de aumentar o disminuir la velocidad de administracin.
Debido a la gran exudacin presentan las quemaduras profundas, no es raro que en las primeras
48 horas, deba administrarse una cantidad de volumen que exceda 3 a 4 veces el gasto urinario.
El control de los niveles de potasio es fundamental en todos los pacientes crticos, la hipokaliemia
acompaada o no de hipomagnesemia son los desbalances electrolticos ms comunes en estos
pacientes.
Sin embargo, durante las primeras 24 horas de una injuria severa, los pacientes pueden presentar
una hiperkaliemia de leve a moderada. El potasio, un electrolito fundamentalmente intracelular,
aumenta a nivel srico debido al dao celular extenso, y a la disminucin de la funcionalidad renal
que se observa en los pacientes quemados durante las primeras horas.
Las soluciones de remplazo disponibles comercialmente, presentan niveles extremadamente
bajos de potasio (4 a 5mEq/L), si se los compara con los requerimientos diarios de 20mEq/L, por

lo que podran estar indicadas durante la fase temprana de hiperkaliemia. Si el paciente presenta
una hiperkaliemia severa (> 6mEq/L), deber emplearse solucin salina al 0.9%. Si adems
presenta arritmias cardacas o cambios electrocardiogrficos, podr instaurarse un tratamiento
adicional mediante el empleo de bicarbonato de sodio, insulina regular ms solucin glucosada, y
gluconato de calcio.
Luego de las primeras 24 horas, el retorno a una funcionalidad renal normal, el aumento del
catabolismo celular, la prdida de potasio de las clulas daadas, y el aumento de la secrecin de
mineralocorticoides pueden ocasionar un aumento significativo de la excrecin renal de potasio y
la retencin de sodio. Si no se realiza el tratamiento adecuado, esta condicin puede resultar en
una hipokaliemia fatal al cuarto o quinto da post quemadura.
En presencia de una funcin renal adecuada las soluciones de mantenimiento deben tener una
concentracin de 15 a 20mEq/L de potasio, siempre que el potasio srico se encuentre entre 3.5
y 4.5mEq/L, y 80mEq/L si la kaliemia es menor a 2.5mEq/L. Cuando se administran soluciones
enriquecidas con potasio, debe observarse especial cuidado en no superar una tasa de
administracin de 0,5mEq/kg/hora, tasas mayores podran originar arritmias frecuentemente
fatales.
La presencia de acidosis es relativamente frecuente en los pacientes quemados. La acidosis leve
a moderada puede ser controlada con los precursores del bicarbonato presentes en las
soluciones electrolticas (lactato, acetato, etc.). A los pacientes que presentan quemaduras
extensas severas, podr administrrseles hasta 5mEq/kg de bicarbonato de sodio en una hora.
Las soluciones coloidales y los hemoderivados debe administrarse segn necesidad. Las
protenas sricas deben mantenerse entre 3,5 y 6,5g/dl, mientras que el hematcrito no debe caer
por debajo del 25%. La necesidad de protenas y sangre aumenta luego del segundo a quinto da.
Terapia respiratoria
En los pacientes que han estado en un incendio, la injuria trmica de las vas areas y la
aspiracin de humo pueden inducir complicaciones severas. La aspiracin de humo es la principal
causa de muerte en los incendios; mientras que el acmulo de mucus en la traquea debido al
dao al aparato mucociliar, la congestin y el colapso alveolar, y las complicaciones spticas son
las principales causas de muerte de estos pacientes a mediano y largo plazo.
Estos pacientes requieren oxgeno terapia. Es importante recordar que uno de los principales
componentes del humo es el monxido de carbono, y que el oxmetro no es capaz de diferenciar
la oxihemoglobina de la carboxihemoglobina, por lo que este mtodo no resulta un registro fiel de
la oxigenacin sangunea del paciente que requiere tratamiento por inhalacin de humo.
Para evitar la congestin pulmonar hiposttica, es conveniente cambiar la posicin de los
pacientes varias veces al da. Estos pacientes requieren fluidoterapia hipotensiva para evitar
inducir edema pulmonar iatrognico. Debido al acmulo de mucus, y detritus tisulares, podr ser
necesario aspirar la va area en forma regular; siempre administrar oxgeno al 100% previo a la
aspiracin.
El tratamiento de la congestin y el colapso alveolar puede requerir el uso de ventilacin
mecnica con presin positiva al final de la expiracin. La necesidad de ventilacin mecnica, y la
obstruccin de la va area superior debido a necrosis tisular y edema son indicacin para
traqueotoma.
Tratamiento de la herida
El tratamiento primario de una quemadura reciente, puede incluir la aplicacin de toallas
embebidas en agua con hielo sobre la herida durante un mnimo de 20 minutos, esto alivia el
dolor y puede impedir la progresin de las lesiones.

En algunas quemaduras como las producidas por vapor o mantas trmicas, el manto piloso
permanece en su lugar; sin embargo, si se trata de una quemadura profunda este se desprende
con facilidad al jalarlo, lo que sirve para determinar su grado.
La zona afectada debe ser depilada y lavada con un detergente antisptico suave. Debido a su
efecto antiprostaglandina, el uso tpico de compuestos a base de aloe vera, en el tratamiento
temprano de las quemaduras podra preservar un aporte sanguneo adecuado de los tejidos,
previniendo la progresin de las quemaduras en extensin y profundidad.
Debe retirarse todo el tejido necrtico de la superficie de las quemaduras. Las quemaduras
profundas deben ser debridadas hasta que aparezca un pequeo sangrado puntiforme desde la
profundidad. A medida que sea posible, es importante retirar la costra que cubre las quemaduras
de tercer grado, ya que puede desarrollarse infeccin por debajo de la misma, adems de impedir
la contraccin de la herida.
En el tratamiento de las quemaduras superficiales de primer y segundo grado, se recomienda el
uso tpico de sulfadiazina de plata, teraputica que se considera tan o ms importante en estos
casos, que la terapia antibitica sistmica.
Las quemaduras deben manejarse como heridas abiertas. Estas heridas son extremadamente
exudativas por lo que conviene mantenerlas bajo vendajes que se cambian diariamente.
Las quemaduras de primer grado no afectan la dermis, y por lo tanto cicatrizarn en forma
relativamente cosmtica, con crecimiento de manto piloso.
La cicatrizacin por contraccin y re-epitlizacin de las quemaduras de segundo y tercer grado
tendrn un resultado menos cosmtico, por lo que frecuentemente requerirn de ciruga
reconstructiva. La reconstruccin quirrgica, podr involucrar desde el simple desplazamiento de
los tejidos locales, a procesos ms complejos como el uso de colgajos, e injertos. Estos
procedimientos debern ser aplicados una vez que la herida presente un lecho granular
saludable.
INJERTOS DE PIEL
Estn indicados cuando las heridas son tan amplias que se encuentran excedida la capacidad de
epitelizacin. Segn su origen pueden ser autoinjerto (cuando provienen del mismo paciente)
heteroinjerto. Cuando proviene de dadores de la misma especie y xenoinjerto cuando proviene de
dadores de distinta especie .
Segn la forma del injerto isla, estampilla ,tiras ,bolsillos y malla.

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