Patol resp 8/1

5/4/05

10:48

Pgina 26

IMAGEN DEL MES

Mujer con derrame pleural masivo

N. Hoyos, R. Lpez1, A. Casanova, A. Tamura2, J. Garca Fernndez2, Y. Pun Tam2,
R.M. Girn Moreno
Servicios de Neumologa, Medicina Interna1 y Ciruga Torcica2, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid

CASO CLNICO
Mujer de 41 aos, natural de Brasil, con residencia en nuestro pas desde hace 14 aos y de profesin masajista. Destacaba
entre sus antecedentes personales haber sido fumadora de 3 cig/
da desde los 15 a los 20 aos y haber sido intervenida de varices de miembros inferiores. No refera hbito enlico ni consumo
de sustancias txicas, ni historia laboral de exposicin a asbesto
o radn, ni contactos conocidos con tuberculosis. La paciente acudi a Urgencias, tras llevar aproximadamente 3 meses con un dolor en costado derecho, que haba sido diagnosticado en varias
ocasiones de lumbalgia mecnica, y no haba mejorado con la medicacin antiinflamatoria pautada. En los ltimos das se haba
aadido disnea de esfuerzo, no refera tos, ni expectoracin, ni
sndrome constitucional, ni tampoco cambios del hbito deposicional, ni otra sintomatologa. En la exploracin fsica destacaba una marcada disminucin del murmullo vesicular en hemitrax derecho con disminucin de las vibraciones vocales, el resto
era normal. En la radiografa de trax se apreci un derrame pleural derecho extenso (Fig. 1A). El ECG mostr ritmo sinusal con
bajo voltaje y eje desviado a la derecha, con pobre crecimiento de
la onda R en precordiales. El sistemtico de sangre mostr una
leucocitosis de 12.790/ ml con neutrofilia de 79% y la bioqumica un GOT 51 U/l , GPT 52 U/l y fosfatasa alcalina de 125 U/l,
resto dentro de la normalidad. Se decidi el ingreso de la paciente en el Servicio de Neumologa con el juicio clnico de de-

rrame pleural masivo a estudio. Se realiz una toracocentesis diagnstica de 130 ml de lquido claro con glucosa de 82 mg/dl, protenas de 4,4 g/dl, ADA de 19,U/l, un recuento celular de 1.060
hemates/mm3 y 310 leucocitos/ mm3, con 66% de linfocitos y un
4% de clulas mesoteliales; la citologa del lquido pleural fue negativa. La fibrobroncoscopia revel en el rbol bronquial derecho
luces muy reducidas, especialmente a partir del intermediario, por
intensa compresin extrnseca, sin apreciarse otra patologa endobronquial. Se analizaron los marcadores tumorales resultando
elevados el Ca 19,9 de 12.327 U/ ml (0-37) y CEA: 438.73 ng/ml
(0-3) La tomografa axial computarizada (TC) de trax confirm el extenso derrame pleural derecho, aprecindose en regin
paramediastnica anterior una imagen sugestiva de calcificacin,
as como atelectasia compresiva del pulmn derecho, con calcificaciones en su interior (Fig. 2). Se realiz una toracoscopia con
biopsia mostrando pleura parietal y visceral infiltrada por un adenocarcinoma. Tras el drenaje del lquido pleural se observ un pulmn atrapado o incarcerado por la infiltracin tumoral que impidi la realizacin de pleurodesis (Fig. 1B). Se realizaron los siguientes exmenes complementarios en busca del tumor primario: mamografa y ecografa ginecolgica, que fueron normales,
la TC abdomen revel una lesin de 2,5 cm en segmento III heptico, probablemente metastsica y la resonancia magntica de
columna cervical y dorsal, una lesin del cuerpo vertebral D11,
sugestiva de metstasis.

Correspondencia: Rosa M Girn Moreno, C/ Diego de Len 62,

Servicio de Neumologa, Hospital de La Princesa, 28006 Madrid
e-mail: med002861@nacom.es

26

REV PATOL RESPIR 2005; 8(1): 26-27

Patol resp 8/1

5/4/05

10:48

Pgina 27

Figura 1. Radiografas posteroanterior de trax que muestran: (A) Derrame pleural masivo derecho. (B) Neumotrax ex vacuo originado por existencia de un pulmn atrapado.

DIAGNSTICO
Pulmn atrapado secundario a adenocarcinoma pleural metastsico.
COMENTARIO
El derrame pleural maligno (DPM) se define por la presencia
de clulas malignas en el lquido pleural o por su demostracin
en el tejido pleural obtenido por diferentes tcnicas (biopsia pleural, toracoscopia, toracotoma...). El 42-77% de los exudados pleurales son secundarios a malignidad y son la 1 causa de derrame
pleural en pacientes mayores de 60 aos. Habitualmente el DPM
surge como complicacin metastsica de un tumor diagnosticado
previamente. En aproximadamente el 50 % de los pacientes, el
derrame pleural es el primer signo del cncer, implicando esto mal
pronstico, como ocurri en nuestra paciente. El mayor porcentaje de los derrames pleurales malignos lo constituye el tipo histolgico adenocarcinoma. En cuanto al origen del DPM, el cncer de pulmn representa el 43% y el tumor de mama el 18%. En
el 5-10% de los derrames pleurales malignos, en general adenocarcinomas, no se objetiva el tumor primario1.
Con respecto al tratamiento del DPM debe realizarse pleurodesis qumica, preferiblemente con talco y a travs de toracoscopia.
En nuestro caso se desestim la posibilidad de realizar pleurodesis
tras drenaje torcico, debido a la existencia de un pulmn atrapado2.
El trmino pulmn atrapado describe la existencia de atelectasia
persistente con incapacidad del pulmn para reexpandirse tras la evacuacin de un derrame pleural. Se origina por la aparicin de una
capa fibrosa sobre la pleura visceral, en el contexto de una inflamacin pleural crnica3. Esta capa fibrosa produce una restriccin
del parnquima pulmonar subyacente, generando presiones negativas pleurales ms altas dentro del espacio pleural. Algunos estudios
refieren que cuando la presin pleural est por encima de 19 cm
H2O tras evacuar 500 cc y el pH del lquido pleural es inferior a 7,20
son dos indicadores de pulmn atrapado4.
El signo radiolgico patognomnico del pulmn atrapado es el
neumotrax ex vacuo, una coleccin de aire de pequeo a moderado tamao, situada en el espacio pleural tras la evacuacin del derrame., como se observ en nuestro caso5. En los pacientes con pulN. Hoyos et al. Mujer con derrame pleural masivo

Figura 2. TC trax que muestra derrame pleural y atelectasia comprensiva del pulmn derecho.

mn atrapado causado por DPM la terapia paliativa con toracocentesis repetidas, colocacion de tubo de toracostoma extendido, derivaciones pleuroperitoneales o pleurectoma y decorticacin no han
resultado satisfactorias. Existe la alternativa de implantar un cateter pleural permanente para el drenaje del lquido pleural que ha demostrado en algunos trabajos mejora sintomtica, as como escasos
efectos secundarios como infecciones cutneas6.
BIBLIOGRAFA
1. Izquierdo M. Carcinomas. En: Prez E, Villena V, eds. Enfermedades de la pleura. Madrid: Ergon; 2003. p. 95-104.
2. Maes N. Pleurodesis mdica y quirrgica. En: Prez E, Villena V,
eds. Enfermedades de la pleura. Madrid: Ergon, 2003. p. 197-206.
3. Rodrguez A, Castro E, Allende J. Sndrome de pulmn atrapado:
una causa de recurrente derrame. Arch Bronconeumol 2001; 37: 293.
4. Rodrguez-Panadero F, Anthony V. Pleurodesis: state of the art. Eur
Respir J 1997; 101: 1648-54.
5. Boland GW, Gazelle GS, Girard MJ, Mueller PR. Asymptomatic
hydropneumothorax after therapeutic thoracentesis for malignant
pleural effusions. AJR Am J Roentgenol 1998; 170: 943-6.
6. Pien GW, Gant MJ, Washam CL, Sterman DH Use of an implantable pleural catheter for trapped lung syndrome in patients with malignant pleural effusion. Chest 2001; 119: 1641-6.

27