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Gua de reproduccin

humana asistida en el

Sistema Sanitario Pblico de Andaluca

Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERA DE IGUALDAD, SALUD Y POLTICAS SOCIALES

Diciembre 2013

GUA DE REPRODUCCIN HUMANA ASISTIDA


SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA

Servicio Andaluz de Salud


Direccin General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud

Diciembre 2013

Gua de Reproduccin Humana Asistida SSPA

Grupo asesor 2013


Rafael Torrejn Cardoso
Jos Antonio Castilla Alcal
Lus Martnez Navarro
Alberto Reche Rosado
Victoria Garnica Trujillo
Direccin General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud
Juan Toms Garca Martnez
Subdireccin de Accesibilidad y Cartera de Servicios
Carmen Gallardo Ballestero
Servicio de Cartera de de Servicios
Josefa M Aldana Espinal
Carmen Gallo Garca
M Teresa Len Espinosa de los Monteros
Joaqun Carlos Moreno Parejo (MIR-4)
Revisores externos
Longinos Aceituno Velasco
Virginia Caballero Fernndez
Gabriel Fiol Ruiz
Juan Carlos Garca Lozano
Juan Lorente Gonzlez
M Dolores Lozano Arana
Vicente Maldonado Ezequiel
Diseo: Juan Jos Prez Rivas
Asesora Tcnica Editorial: Antonia Garrido Gmez
Fotografa de portada gentileza del Dr. Jos Antonio Castilla Alcal

Esta obra est bajo una licencia Creative Commons


Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Espaa
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/

2013 Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Igualdad, Salud y Polticas Sociales. Junta de
Andaluca
Edita: Direccin General de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud. Servicio Andaluz de Salud
GUA DE REPRODUCCIN HUMANA ASISTIDA. SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA
[Recurso electrnico]
Sevilla: Consejera de Igualdad, Salud y Polticas sociales de Andaluca, 2013 [acceso 23 de diciembre de 2013].
Texto electrnico (pdf), 92 p. Disponible en:

www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud

Tabla de contenido
1.Introduccin ........................................................................................................................... 5
1.1 Criterios generales para la indicacin y aplicacin de las tcnicas de RHA ....................... 5
1.2 Estructura general y cartera de servicios de las tcnicas de RHA en el SSPA .................. 6
2.Estudio Bsico de Esterilidad ............................................................................................... 7
3.Criterios de derivacin .......................................................................................................... 9
4.Inseminacin Artificial ......................................................................................................... 11
4.1 Requisitos para IA ........................................................................................................... 11
4.2 Inseminacin Artificial Conyugal ...................................................................................... 11
4.3 Inseminacin Artificial de Donante ................................................................................... 13
4.4 Recursos humanos y materiales para la consulta de IA ................................................... 13
4.5 Recursos humanos y materiales en el Laboratorio de Reproduccin para IA (laboratorio
de semen para capacitacin espermtica) .................................................................... 14
Tiempos medios de Proceso Analtico en Laboratorio y Banco de Semen ............................ 15
5.Fecundacin in Vitro / Microinyeccin Intracitoplasmtica de espermatozoides ........... 17
5.1 Requisitos para FIV/ICSI ................................................................................................. 17
5.2 Indicaciones FIV/ICSI ...................................................................................................... 17
5.3 Criterios de oferta ............................................................................................................ 17
5.4 Recursos humanos y materiales ...................................................................................... 21
6. Banco de semen ................................................................................................................. 23
6.1 Recursos humanos y materiales.................................................................................... 23
7.RHA en pacientes con enfermedades infecciosas ............................................................ 25
8.RHA con biopsia testicular ................................................................................................. 29
9.RHA con donacin de ovocitos .......................................................................................... 31
9.1 Requisitos para donacin de ovocitos.............................................................................. 31
9.2 Indicaciones de donacin de ovocitos.............................................................................. 31
9.3 Criterios de oferta ............................................................................................................ 31
10.Preservacin de la fertilidad ............................................................................................. 33
11.Diagnstico Gentico Preimplantatorio ........................................................................... 34
11.1 Requisitos para DGPI .................................................................................................... 34
11.2 Criterios de aplicacin.................................................................................................... 34
11.3 Indicaciones de DGPI .................................................................................................... 35
12. Gua de ayuda al proceso de asistencia en el Programa de RHA ................................. 36
Bibliografa consultada .......................................................................................................... 47
Anexo 1. Protocolo asistencial para las solicitudes de inclusin en el programa de
reproduccin asistida de parejas con enfermedades infecciosas transmisibles .............. 49
Anexo 2. Documentacin relativa al Diagnstico Gentico Preimplantatorio .................... 75
Anexo 3. Documentos de ayuda en la comunicacin a los usuarios.................................. 81
Anexo 4. Marco legal de referencia para las tcnicas de RHA ............................................ 87
Abreviaturas de uso frecuente............................................................................................... 89

1. Introduccin
Se define la esterilidad como la incapacidad para tener un hijo vivo en una pareja que no
toma medidas anticonceptivas, y es sexualmente activa, durante un periodo de al menos un
ao (OMS, 2010). Se considera primaria si la pareja no ha tenido ningn hijo y secundaria
cuando ya ha tenido alguno. A efectos prcticos se equiparan esterilidad e infertilidad,
aunque son situaciones clnicas distintas (incapacidad para concebir frente a incapacidad
para tener un hijo vivo).
La causa de la esterilidad puede ser nica o mltiple y responder a distintos factores
endocrino-hormonales, psicolgicos, genticos, o desconocidos. Tambin es frecuente
expresar las causas de esterilidad como: esterilidad femenina (40%), esterilidad masculina
(40%), esterilidad mixta y esterilidad idioptica o de origen desconocido (5-20%). En
cualquier caso, a estabilidad del resto de los factores, se identifica la edad materna como el
principal factor de riesgo de esterilidad. En Andaluca, segn datos oficiales, la edad a la que
la mujer tiene el primer hijo ha ido creciendo hasta situarse actualmente cercana a los 31
aos (INE, 2011).
Segn distintas fuentes la prevalencia de esterilidad se encuentra entre el 10 y el 20%.
Aunque estimar la demanda por esterilidad no es fcil, pues no todas las parejas estriles
consultan o desean un tratamiento, se calcula que 1 pareja por ao y por cada 1.000
habitantes consultar por esterilidad, es decir, unas 8.500 parejas nuevas al ao en Andaluca.
Adems, en Andaluca desde 2006 tienen acceso a la prestacin de tcnicas de reproduccin
humana asistida (RHA) las mujeres solas y parejas de mujeres, prestacin en la que fue
pionero en 1990 el Hospital Virgen de las Nieves de Granada.

1.1 Criterios generales para la indicacin y aplicacin de las tcnicas de RHA


Segn la Ley 14/2006 de 26 de mayo, sobre tcnicas de reproduccin humana, en el
Sistema Nacional de Salud,
Artculo 3. Condiciones personales de la aplicacin de las tcnicas
1. Las tcnicas de reproduccin asistida se realizarn solamente cuando haya posibilidades
razonables de xito, no supongan riesgo grave para la salud, fsica o psquica, de la mujer o la
posible descendencia y previa aceptacin libre y consciente de su aplicacin por parte de la
mujer, que deber haber sido anterior y debidamente informada de sus posibilidades de xito,
as como de sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicacin.
Artculo 6. Usuarios de las tcnicas.
1. Toda mujer mayor de 18 aos y con plena capacidad de obrar podr ser receptora o usuaria
de las tcnicas reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su consentimiento escrito a
su utilizacin de manera libre, consciente y expresa.
La mujer podr ser usuaria o receptora de las tcnicas reguladas en esta Ley con
independencia de su estado civil y orientacin sexual.

La indicacin y aplicacin de las tcnicas de reproduccin humana asistida (RHA) en el


mbito del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) se efectuar con arreglo a los
siguientes criterios generales:
Edad de 18 aos1 y plena capacidad de obrar.
Edad de la mujer para acceso a las distintas tcnicas, segn esta Gua.
Edad del varn menor de 55 aos.
Esterilidad primaria o esterilidad secundaria sin hijo sano en las parejas

heterosexuales, y mujeres sin pareja y sin hijo, o sin hijo sano, que deseen
descendencia, y mujeres con pareja femenina sin hijo o sin hijo sano.
No existencia de esterilizacin voluntaria de cualquier miembro de la pareja o usuaria.
No existencia de embriones congelados en cualquier centro.
Consentimiento informado firmado.
Informe de la Comisin de asesoramiento del programa de RHA del centro2, en caso de

existencia de factores que afecten o dificulten gravemente el proceso reproductivo.


Documento de declaracin de veracidad de los datos aportados firmado.
ndice de masa corporal mayor de 19 y menor de 32 .
3

1.2 Estructura general y cartera de servicios de las tcnicas de RHA en el SSPA


En el marco de esta Gua, las tcnicas de RHA se estructuran de la siguiente manera.

Estudio Bsico de Esterilidad (EBE)

Consejo y coito dirigido

Tcnicas bsicas de RHA

Inseminacin Artificial Conyugal (IAC)

Inseminacin Artificial con semen de Donante (IAD)

Tcnicas avanzadas de RHA

Fecundacin in Vitro (FIV)

Microinyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides (ICSI)

Tcnicas especficas y complementarias

Donacin de ovocitos (DO)

Laboratorio de Alta Seguridad Biolgica (LASB)

Diagnstico Gentico Preimplantatorio (DGPI)

Biopsia Testicular (BT)

Salvo tcnica especfica de preservacin de la fertilidad.


La Comisin de asesoramiento del programa de RHA del centro estar constituido al menos por un facultativo con
amplia experiencia en RHA, una persona del Servicio de Atencin a La Ciudadana y otros profesionales con experiencia
en la patologa o proceso que causa la consulta si fuera necesario, y por el titular de la direccin mdica por delegacin
de la direccin gerencia del centro. Consultar Resolucin 0545/13 de la Direccin General de Asistencia Sanitaria y
Resultados en Salud.
3
Un IMC mayor de 32 o menor de 19 disminuye las posibilidades de concebir. El peso adecuado aumenta las
posibilidades de concebir, mejora los resultados de las tcnicas de RHA y disminuye sus riesgos. Vea
www.juntadeandalucia.es/salud/_/Actividad Fsica y Alimentacin Equilibrada.
2

2. Estudio Bsico de Esterilidad


El primer contacto con el sistema sanitario que realiza un usuario/a con problemas de
esterilidad suele ser de carcter informativo. De esta consulta puede derivarse la realizacin
de un EBE. Este estudio bsico est disponible en todas y cada una de las reas hospitalarias
del SSPA, de forma que se garantiza la accesibilidad al mismo.
La manera de organizar la asistencia para la realizacin del EBE y el flujo de pacientes es
propia de cada rea y de los medios con los que se cuente (mdicos de familia, gineclogos de
rea, unidades de RA). En cualquier caso, debe hacerse de la manera ms eficiente y se
disear pensando en el mayor beneficio y menores molestias para el paciente. En este
sentido, se considera de inters la difusin de esta Gua o de sus contenidos entre los
profesionales de Medicina de Familia, Ginecologa y Obstetricia y Servicios de Atencin a la
Ciudadana, as como al resto de la organizacin implicada en esta prestacin.
Este estudio debe iniciarse con una historia clnica que incluya,

Informacin a la persona que demanda asistencia.

Anamnesis, en la que se detallar:


-

Edad de las/los usuarios.


Tiempo de esterilidad (al menos un ao, salvo causa conocida).
Enfermedad gentica conocida (consejo gentico).
Enfermedad crnica en la mujer que pueda agravarse con un embarazo
(interconsulta a especialista).
Enfermedad de transmisin vertical (derivacin a centro especializado).
Abortos de repeticin.
Conductas de riesgo, hbitos txicos (alcohol y tabaco) y exposiciones
laborales, e informacin sobre su implicacin en la fertilidad.
ndice de masa corporal (IMC).

Exploracin fsica (ginecolgica y mamaria).

Pruebas complementarias:

Seminograma4 (segn criterios de la OMS 2010) y REM.


Cribado actualizado de cncer de crvix.
Serologa, a ambos miembros si es pareja: Les, VHB, VHC, VIH, Rubola
(inmunidad en la mujer). Se realizar previa al seminograma.
Los/las pacientes con patologa infecciosa deben ser evaluados mediante
medicin de carga viral srica y no solo mediante determinacin de anticuerpos.
Estudio hormonal basal (FSH, estradiol, TSH, Prolactina), y LH segn condiciones
del ciclo y edad de la paciente.
Grupo sanguneo y Rh.
Ecografa vaginal.
Histerosalpingografa si tiene indicacin (HSG).

Cuando se plantea la posibilidad de una inseminacin, esta prueba puede ser complementada con un test de
capacitacin o de recuperacin de espermatozoides mviles (REM). Ambas pruebas pueden ser realizadas con un
nico eyaculado.

Ajustndose a recomendaciones internacionales, las pruebas bsicas mnimas para el


diagnstico de la esterilidad en el SSPA han de ser las siguientes:

Seminograma y REM, para determinar, entre otras caractersticas, la produccin


de un nmero adecuado de espermatozoides, su movilidad y morfologa (criterios
OMS 2010).

FSH, Estradiol en 1 fase del ciclo.

Histerosalpingografa:
seminograma.

se

realizar

condicionada

por

el

resultado

del

El EBE debe estar realizado en un tiempo mximo de 3 meses (y por tanto las pruebas que
incluye). Con aproximadamente 2-3 visitas, debe poder darse una orientacin al usuario/a,
que es la finalidad de la realizacin de estas pruebas. Es decir, establecer un diagnstico, al
menos de sospecha, que permita encuadrar a los pacientes en uno o varios de los siguientes
grupos etiolgicos:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Factor masculino
Factor ovulatorio
Factor tuboperitoneal
Factor mixto
Esterilidad de origen desconocido (EOD)
Otros (factor cervical, inmunolgico, etc.).

Adems:
Las pacientes con una patologa mdica o quirrgica asociada deben aportar informe de su
facultativo/a responsable que recoja la no existencia de contraindicacin para el tratamiento
de estimulacin, o realizacin de tcnica de RA o gestacin. Tambin el facultativo/a
responsable del EBE puede pedir una interconsulta al respecto o sobre cualquier
circunstancia que a su criterio deba estudiarse. Segn el Artculo 3, punto 1 de la Ley
14/2006, no se realizarn tcnicas de RA si existe riesgo grave para la salud, fsica o psquica,
de la mujer o la posible descendencia.
En el caso de azoospermia, en aquellas parejas que sean susceptibles de ICSI, se realizar
cariotipo del varn de la pareja, y estudio gentico (microdelecciones Y, fibrosis qustica) en
caso necesario.
En el caso de abortos de repeticin (dos consecutivos) y en el marco de la asistencia para
tcnicas de RA, se podr complementar el estudio, si no se ha establecido ya su etiologa, con
la realizacin de un estudio de trombofilia y cariotipos de ambos miembros de la pareja.
Se tendr en consideracin, como recomendacin, que en los segundos abortos o abortos
derivados de tcnicas de RA, es coste-efectivo, si es posible, el anlisis cromosmico de los restos
abortivos5.

Foyouzi N, Cedars MI, Huddleston HG. Cost-effectiveness of cytogenetic evaluation of products of conception in the patient with
a second pregnancy loss. Fertil Steril. 2012 Jul; 98(1):151-5. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.04.007.
5

3. Criterios de derivacin
En funcin del diagnstico, se decidir si se puede tratar a las/os pacientes con tcnicas
bsicas (inseminacin artificial), o deben remitirse a unidades de RA de referencia, para la
aplicacin de tcnicas avanzadas (fertilizacin in vitro, inyeccin intracitoplsmica de
espermatozoides, u otras). La propuesta de criterios de derivacin a las distintas tcnicas se
resume en la Figura 1.
La indicacin de una tcnica de RHA es competencia de los/as facultativos/as especialistas en
Ginecologa y Obstetricia del SSPA responsables de estos procedimientos en los centros.

Figura 1. Criterios de derivacin a tcnicas de RHA desde Estudio Bsico de Esterilidad

Imposibilidad de depsito
REM >= 5M y N>3 %

Factor masculino REM < 5M


Azoospermia/
Criptospermia

Factor ovulatorio

ESTUDIO
BSICO
ESTERILIDAD

Semen testicular

IAD
Estudio

Induccin
ovulacin

IAC

Endometriosis I-II

Factor tuboperitoneal

Endometriosis III-IV
Obstruccin bilateral

FIV/ICSI
Esterilidad origen desconocido

Otras causas

Casos particulares

Enfermedades infecciosas
Enfermedad hereditaria

Semen tratado
DGPI

DO

IAC, indicaciones

Masculinas:

Oligoastenozoospermia (REM igual o superior a 5 millones con N >3 %).

Hipospermia (< 1ml).

Imposibilidad de depositar semen en la vagina.

Femeninas:

Imposibilidad funcional u orgnica del coito.

Endometriosis I y II (mnima leve).

Esterilidad de origen desconocido.

Otros (factor cervical, inmunolgico, etc.).

IAD, indicaciones

Azoospermia y oligoastenoteratospermia muy severa si no hay aceptacin de


otras tcnicas.

Enfermedad gentica del varn no susceptible/no aceptacin de diagnstico


gentico preimplantatorio.

Enfermedad infecciosa del varn (como alternativa se pueden utilizar tcnicas de


tratamiento de semen).

Incompatibilidad Rh con isoinmunizacin previa.

Mujer sola o con pareja femenina.

FIV/ICSI, indicaciones

Fracaso previo de tratamiento mediante inseminacin, en caso de que est


indicada.

Factor masculino severo: REM menor de 5 M.

Factor tuboperitoneal determinante de la esterilidad.

Eleccin del procedimiento a criterio facultativo, para lo cual puede orientar el %


de espermatozoides normales o el fallo en tcnicas anteriores.

Semen criopreservado (tratamientos oncolgicos, etc.).

La indicacin de tcnicas de reproduccin humana asistida, as como la realizacin de las


diferentes pruebas ya comentadas, ir acompaada de la correspondiente inclusin en AGD y
en el Registro de Reproduccin Humana Asistida del SAS/SSPA6.

6 La cumplimentacin de este Registro en el que habr que consignar, al menos, los datos mnimos mensuales, es objetivo
de Contrato programa.. http://10.234.9.50/rha/

10

4.

Inseminacin Artificial

En el marco de esta Gua, la IA es utilizada como una alternativa bsica de RHA en el manejo
de los/as pacientes con problemas de esterilidad o indicacin de tcnica de RA. Puede
realizarse utilizando semen de la pareja (antes llamada inseminacin artificial conyugal, de
la que conserva sus siglas IAC), o semen de donante, procedente de banco de semen.

4.1 Requisitos para IA


Los siguientes requisitos para la realizacin de IA se sumarn a los requisitos generales para
la aplicacin de tcnicas de RHA:

Edad de la mujer que no supere los 38 aos en el momento del tratamiento de IAC.

Edad de la mujer menor de 40 aos en el momento del tratamiento para IAD, si no


hay patologa7.

Evidencia de ovario funcionante.

Histerosalpingografa con una o dos trompas permeables (ante unas trompas


impermeables, valorar la conveniencia de realizar laparoscopia).

Serologas VIH, VHB, VHC negativas, salvo tcnicas de tratamiento de semen.

En caso de IAC, adems debe cumplirse

Seminograma, criterios OMS 2010 en caso de IAC:


-

REM 5 millones.
Formas normales > 3 % (criterios OMS-2010).

En menores de 35 aos, en caso de esterilidad por factor masculino leve o


esterilidad sin causa se requerirn 3 aos de esterilidad. En mayores de 35 con
dos aos suficiente.

Menos de 5 aos de esterilidad.

4.2 Inseminacin Artificial Conyugal


Consiste en el depsito de semen de la pareja en la cavidad uterina de la mujer. Aunque
existen otras formas de inseminacin artificial, en el contexto de esta Gua se hablar siempre
de inseminacin intrauterina (IIU), considerndose las otras formas con carcter excepcional
y a criterio del facultativo.
Ms informacin sobre la evidencia que fundamenta esta tcnica puede consultarse en los
documentos de NICE8 o IUI ESHRECAPRI 9

7 De Brucker M et al. Assisted reproduction using donor spermatozoa in women aged 40 and above: the high road or the low

road? Reproductive BioMedicine Online (2013) 26, 577 585.


8 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE

Clinical Guideline. February 2013. Descargable desde: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14078/62770/62770.pdf


9 The ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine insemination. Human Reproduction Update, Vol.15, No.3 pp. 265277, 2009.

Descargable desde: http://humupd.oxfordjournals.org/

11

Indicaciones
La inseminacin artificial es una tcnica indicada en la esterilidad de la pareja que puede ser
debida a diferentes factores etiolgicos,

Masculinos:
-

Oligoastenozoospermia (REM igual o mayor a 5 millones con N >3%).

Hipospermia (< 1ml).

Imposibilidad de depositar semen en la vagina.

Femeninos:
-

Imposibilidad funcional u orgnica del coito.

Endometriosis I y II (mnima leve).

Esterilidad de origen desconocido.

Otros (factor cervical, inmunolgico, etc.).

Tipos de inseminacin y utilizacin de frmacos inductores de la ovulacin


Se recomienda la realizacin de IAC intrauterina frente a otras formas de inseminacin, con
nivel de evidencia I.
Tambin existe nivel de evidencia I para recomendar en la IAC el ciclo estimulado frente al
ciclo natural y para la utilizacin de gonadotrofinas en la estimulacin de la ovulacin, si bien
esto debe valorarse dado el riesgo de gestacin mltiple que conlleva el ciclo estimulado.
Para inducir la ovulacin se suele utilizar la HCG. Con respecto al refuerzo de la fase ltea con
progesterona natural, falta evidencia para recomendar o desaconsejar su administracin.
Para minimizar el riesgo de desarrollar gestaciones mltiples, se recomienda cancelar si hay
4 folculos mayores de 16 mm, o transformar en ciclo de FIV-ICSI.
Nmero de ciclos e inseminaciones por ciclos
Se podrn realizar hasta cuatro ciclos de IAC por pareja en la situacin de oferta de tcnicas
de RHA en el SSPA actualmente, si bien puede cancelarse el tratamiento si cambian las
condiciones iniciales que indicaron dicha tcnica, o segn criterio facultativo.
Existe evidencia contradictoria en cuanto al nmero de inseminaciones por ciclo, pero
valorando la comodidad de la pareja, se aconseja una inseminacin por ciclo. No hay
evidencia cientfica de mejores resultados con dos inseminaciones por ciclo frente a una si se
controla adecuadamente el momento periovulatorio, al igual que con la utilizacin del
capuchn cervical o con el reposo postinseminacin.

12

4.3 Inseminacin Artificial de Donante


Consiste en el depsito de semen en la cavidad uterina de la mujer, realizada con semen de
donante.
Indicaciones

Azoospermia y oligoastenoteratospermia muy severa en caso de no aceptacin de


otras tcnicas.
Enfermedad gentica del varn no susceptible/no aceptacin de diagnstico gentico
preimplantatorio.
Enfermedad infecciosa del varn (como alternativa se pueden utilizar tcnicas de
tratamiento de semen).
Incompatibilidad Rh con isoinmunizacin previa.
Mujer sola o con pareja femenina.

Nmero de ciclos
Se podrn realizar hasta 6 ciclos sin estimulacin o hasta 4 ciclos con estimulacin10, si bien
puede cancelarse el tratamiento si cambian las condiciones iniciales que indicaron dicha
tcnica, o segn criterio facultativo.

4.4 Recursos humanos y materiales para la consulta de IA


El objetivo de esta consulta es aplicar protocolos de estimulacin/induccin de la ovulacin y
posterior inseminacin (IAC/IAD) a mujeres que renen los criterios exigidos para esta
tcnica.
Los requisitos incluidos en este apartado son los establecidos en el RD 413/1996, de 1 de
marzo, por el que se establecen los requisitos tcnicos y funcionales precisos para la
autorizacin y homologacin de los centros y servicios sanitarios relacionados con las
tcnicas de reproduccin humana asistida, as como las recomendaciones realizadas por el
grupo de trabajo segn la disponibilidad actual.
Espacio fsico
rea de recepcin y espera.
Sala de consulta y de tratamiento.
Aseos.
Recursos humanos
Mdicos especialistas en obstetricia y ginecologa, con formacin y
experiencia en reproduccin humana asistida.
Personal de enfermera.
Personal auxiliar sanitario.
Recursos materiales
Equipamiento de consulta y tratamiento
Equipamiento bsico de consulta de ginecologa.
10

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems.
NICE Clinical Guideline. February 2013. Descargable desde: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/14078/62770/62770.pdf

13

Laboratorio hormonal de referencia homologado.


Material bsico para la aplicacin de la tcnica:
- Mesa de exploracin ginecolgica.
- Ecgrafo con sonda vaginal.
- Determinaciones hormonales de estradiol durante la jornada
laboral.
Documentacin necesaria
Protocolo de actuacin en casos de IAC/IAD.
Protocolo de consentimiento informado y documento escrito de
aceptacin de la tcnica.

4.5 Recursos humanos y materiales en el Laboratorio de Reproduccin para IA


(laboratorio de semen para capacitacin espermtica)
Los requisitos contemplados incluyen los establecidos en el RD 413/1996, y las
recomendaciones realizadas por el grupo de trabajo, segn la disponibilidad actual.
Espacio fsico
rea de recogida de semen en condiciones de intimidad.
rea de recepcin de muestras.
rea de trabajo.
rea de archivo dotado de sistema de proteccin contra robos.
Recursos humanos
Licenciado/s en ciencias biomdicas con formacin y experiencia en
capacitacin y conservacin de semen.
Personal sanitario y auxiliar necesario para el desarrollo de sus tareas.
Recursos materiales
Equipamiento del laboratorio
Incubadora de CO2.
Microscopio ptico.
Cmaras de recuento espermtico.
Medio para separacin por gradientes de densidad de espermatozoides.
Pipetas automticas de diferente volumen.
Documentacin necesaria
Manual de Fase Preanaltica:
- Hoja de recogida de datos de pacientes.
- Recomendaciones para recogida de muestras.
PNT (Procedimientos Normalizados de Trabajo):
- Incluye el manual de desarrollo de tcnicas de trabajo.
Hoja de Informe de Resultado.
Requisitos de calidad
Control de calidad: el laboratorio debe participar en un programa de
control de calidad.
Promocin de auditorias externas y autoevaluaciones con la finalidad de
conseguir acreditacin y/o certificacin (al menos ACSA, y Sociedades
Cientficas: SEF, ASEBIR).

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Tiempos medios de Proceso Analtico en Laboratorio y Banco de Semen


Laboratorio de Semen para Capacitacin Espermtica

Tiempo por muestra procesada: 85-105 minutos.


Fases:
- Previa: 10 minutos. Informe de registro de datos, archivo previo,
direcciones.
- Valoracin inicial de la muestra: 10 minutos.
- Procesamiento: 40 minutos (gradientes); 65 minutos (swin-up).
- Valoracin final de la muestra: 10 minutos.
- Preparacin de informes: 10 minutos.
- Comentario de resultados: 5 minutos.
- Docencia.
Tiempo estimado por cada 4 muestras: 3-4 horas.

Banco de Semen

Tiempo por muestra procesada para criopreservacin: 120-130 minutos.


Fases:
- Previa: 30minutos. Informe de registro de datos, archivo previo,
direcciones.
- Valoracin inicial de la muestra: 40 minutos.
- Procesamiento: 20 minutos (procedimiento de congelacin no
automtico) dilucin, envasado, congelacin.
- Valoracin final de la muestra: 10 minutos.
- Preparacin de informes: 10 minutos.
- Comentario de resultados: 5 minutos.
- Docencia.
Tiempo por cada 4 muestras: 6 horas.

15

16

5. Fecundacin in Vitro/Microinyeccin Intracitoplasmtica de espermatozoides


Tcnica por la cual la fecundacin de los ovocitos se realiza fuera del cuerpo de la mujer para
posteriormente transferirse.

5.1 Requisitos para FIV/ICSI


Los siguientes requisitos para la realizacin de FIV/ICSI se sumarn a los requisitos generales
para la aplicacin de tcnicas de RHA:

Edad de la mujer menor de 40 aos y mayor de 18.


Adecuacin a las indicaciones que se especifican en la Gua.
Evidencia de buena reserva folicular o calidad ovocitaria.
Serologas VIH, VHB, VHC negativas, salvo tcnicas de tratamiento de semen.

Se diagnosticar mala reserva folicular en caso de:


Analtica de 1 fase: FSH mayor de 14 mUI/mL o estradiol superior a 60 pg/mL y/o
test de citrato de clomifeno positivo de forma repetida (al menos dos veces).
Recuento folicular inadecuado, menos de 6 folculos antrales en 1 fase del ciclo.
Reevaluar el caso con test de citrato de clomifeno.
Las decisiones clnicas se tomarn segn el algoritmo que aparece en la Figura 2;
realizar test de citrato de clomifeno en caso de duda.

5.2 Indicaciones FIV/ICSI

Fracaso previo de tratamiento mediante inseminacin.

Factor masculino severo.

Factor tuboperitoneal.

Utilizacin de muestras valiosas de semen congelado (muestras que son insustituibles


por otra muestra; es el caso de pacientes con patologa oncolgica o enfermedades
que requieren tratamientos citostticos).

5.3 Criterios de oferta


Se consideran como lmite de oferta de ciclos de tratamiento:

Un mximo de tres ciclos de FIV/ICSI, cuando alguno de los dos primeros haya
sido con transferencia electiva de embrin nico.
Dos ciclos como mximo si se rechaza la transferencia electiva de embrin
nico o la misma no est indicada, siendo el segundo ciclo segn los criterios
de respuesta folicular.

17

A efectos de oferta asistencial, se considera un ciclo de tratamiento:

Ciclo en el que se ha iniciado tratamiento de estimulacin ovrica, con


independencia de su evolucin o resultado.
Incluye las criotransferencias del mismo ciclo.

Intervalo entre ciclos de tratamiento consecutivos:

Los ciclos se ofertarn en el mnimo tiempo posible, siendo recomendable que


no se demore ms de 6 meses el segundo ciclo.
Si existen embriones congelados en cualquier centro, no se iniciar una nueva
estimulacin ovrica. La no existencia de embriones congelados se
contemplar y debe ser firmada en el documento de declaracin de veracidad
de los datos aportados.

Embriones a transferir:
El nmero de embriones a transferir ser de dos como mximo. Se recomienda realizar
transferencias electivas de un embrin cuando las caractersticas de la pareja y de los
embriones lo permitan, segn los criterios e indicaciones de la Figura 2 que sern
aplicados por los profesionales responsables de la pareja/usuaria (ginecologa y biologa
de la reproduccin). Este modelo disminuye el riesgo de embarazo mltiple y mantiene
las tasas de embarazo.

Criterio para realizar transferencia electiva de embrin nico (eSET):


o
o
o
o
o
o
o
o

Mujer <38 aos.


No ciruga previa uterina o malformaciones uterinas.
No endometriosis grado III.
ndice de masa corporal mayor de 19 y menor de 32.
Presencia de al menos 2 embriones A, B (clasificacin ASEBIR).
1 aborto.
1 ciclo de reproduccin asistida previo.
Posibilidad de vitrificar embriones.

18

Figura 2. Algoritmo de decisin para la oferta de ciclos de FIV/ICSI

19

20

5.4 Recursos humanos y materiales


Los requisitos incluidos en este apartado son los establecidos en el RD 413/1996, de 1 de
marzo, por el que se establecen los requisitos tcnicos y funcionales precisos para la
autorizacin y homologacin de los centros y servicios sanitarios relacionados con las
tcnicas de reproduccin humanan asistida, as como las recomendaciones realizadas por el
grupo de trabajo.
5.4.1

Espacio fsico
rea de espera.
rea de consulta.
rea de realizacin de FIV y de tcnicas complementarias. Condiciones de

luz y aire adecuadas, contando con suministro de luz continuo (conexin a


grupo electrgeno).
rea adecuada para la ciruga (puede ser compartida).
rea de banco.
rea de archivo.
El rea de banco y de archivo deber tener un sistema de proteccin contra robos.

5.4.2

Recursos humanos
Mdico/s especialista/s en ginecologa y obstetricia, con formacin y

experiencia en reproduccin humana asistida y fertilidad.

Licenciado/s en ciencias biomdicas con formacin y experiencia en

5.4.3

biologa de la reproduccin reconocida por sociedades cientficas (ej.


ASEBIR, ESHRE).
Personal de enfermera.
Personal auxiliar sanitario.
Personal auxiliar administrativo.
Deber asegurar la disponibilidad de personal facultativo con conocimiento
en ecografa ginecolgica y de personal facultativo especialista en anestesia
y reanimacin (puede ser compartido).

Recursos materiales

Incubadora de CO2 (dos como mnimo y 1 por cada 150 ciclos).


Microscopio invertido.
Estereomicroscopio con pletina termocalefactada.
Campana de flujo laminar vertical con superficie termocalefactada.
Centrfuga.
Biocongeladores u otros medios afines.
Recipientes criognicos.
Disponibilidad de nitrgeno lquido.
Ecgrafo de alta resolucin.
Laparoscopia.
Micromanipulador y microinyector.
Aspirador folicular.
Trasnsportadores de tubos termocalefactados.

21

Los centros o servicios estarn dotados o coordinados con un banco de preembriones, con los
locales e instalaciones precisos, disponiendo de un espacio especfico destinado a la
conservacin de preembriones, que deber estar protegido con un sistema de proteccin
contra robos.
El banco de preembriones contar con los materiales y elementos necesarios para la tcnica,
debiendo tener las condiciones que garanticen la seguridad del material biolgico
almacenado y del personal usuario (sistemas de alarma de nivel de nitrgeno y temperatura).

22

6. Banco de semen
El banco de semen es una estructura, integrada actualmente en los servicios de reproduccin
asistida, que permite la congelacin de semen a temperaturas de 196 C durante largo
tiempo para ser utilizado en el momento que se precise, con unas garantas mnimas de
viabilidad espermtica tras la descongelacin, y dentro de los requisitos establecidos en la
Ley. Slo se podr distribuir el semen a los centros autorizados para la aplicacin de tcnicas
de reproduccin asistida.
Los criterios de seleccin y crioconservacin de gametos deben respetar lo establecido en la
Ley 14/2006, de 26 de mayo, el Real Decreto 412/1996, de 1 de marzo, y el Real Decreto
1301/2006.
La donacin es un acto altruista y desinteresado, si bien estn contempladas pequeas
compensaciones econmicas asumidas en concepto de molestias y desplazamientos.
En este sentido, resaltar que los donantes debern tener mas de 18 aos, buen estado de
salud psicofsica y plena capacidad de obrar. Un protocolo obligatorio de estudio de los
donantes incluir sus caractersticas fenotpicas y psicolgicas, y las condiciones clnicas y
analticas necesarias para demostrar que los donantes no padecen enfermedades genticas,
hereditarias o infecciosas transmisibles a la descendencia, dentro de los conocimientos y
tcnicas actuales.
Cuando el banco de semen tenga tambin como finalidad la capacitacin espermtica, deber
contar, adems, con los espacios y medios humanos y materiales establecidos para tal fin.

6.1 Recursos humanos y materiales


Al igual que en el apartado anterior, los requisitos incluidos son los establecidos en el RD
413/1996, de 1 de marzo, por el que se establecen los requisitos tcnicos y funcionales precisos
para la autorizacin y homologacin de los centros y servicios sanitarios relacionados con las
tcnicas de reproduccin humanan asistida, as como las recomendaciones realizadas por el
grupo de trabajo.
6.1.1 Espacio fsico
rea exclusiva para la recogida de semen en las condiciones adecuadas

para garantizar la intimidad.

rea de almacenamiento y conservacin de muestras con sistema de

proteccin contra robos.

rea de almacenamiento y archivo con sistema de proteccin contra robos.

6.1.2 Recursos humanos


Una persona experta en reproduccin humana, que deber ser mdico, con

formacin y experiencia en crioconservacin de semen. Ser en todo caso el


responsable de las actividades del banco.
Personal de enfermera.
Personal auxiliar sanitario.

23

6.1.3

Recursos materiales
Equipamiento del laboratorio

Disponibilidad de nitrgeno lquido.


Microscopios pticos de contraste de fase.
Centrfuga.
Recipientes criognicos.
Medios crioprotectores con marcado CE.
Bancos criognicos de boca ancha y estrecha (3).
Bombonas de transporte con autonoma para 3-7 das (3 litros).
Cmaras de recuento espermtico.
Pipetas automticas de diferente volumen.
Pajuelas de alta seguridad biolgica.

La documentacin debe de ser acorde al sistema de calidad (ACSA) y a los requisitos


legales.

Equipamiento de seguridad
El banco debera contar con un suministro de gases en la propia clnica y
estar automatizado para el control de calidad, rellenado automtico,
alarma, datos de temperaturas, alarmas y niveles, ya que esto permitira
disminuir los riesgos.

Riesgos para personal de laboratorio:


-

Riesgo de anoxia: se requieren medidores de O2 que


controlen niveles ambientales.
Riesgo de quemadura por salpicadura: utilizacin de gafas,
pantallas de seguridad, guantes.

Riesgos por material potencialmente contaminante:


-

Uso de pajuelas de alta seguridad biolgica termoselladas.


Banco comodn (para el traslado temporal que permita
limpieza y vaciado peridico).

Requisitos de calidad

Control de Calidad: el laboratorio debe participar en un


programa de control de calidad.
Promocin de auditorias externas por autoridades
competentes o sociedades cientficas. Acreditacin por
ACSA.

24

7. RHA en pacientes con enfermedades infecciosas


Desde hace aos, se constata un incremento en el nmero de pacientes infectados por virus
de la hepatitis B (VHB), de la hepatitis C (VHC) y de la inmunodeficiencia humana (VIH) que
solicitan ser sometidos a tcnicas de reproduccin asistida. En estos pacientes, los trastornos
de la fertilidad pueden sumarse o no a la enfermedad crnica que padecen.
Estas infecciones crnicas generan riesgos potenciales de transmisin horizontal (contagio a
la mujer o contaminacin cruzada durante el proceso de tratamiento) y vertical, al feto.
Preocupa as, el riesgo de contaminacin viral de los laboratorios de fecundacin in vitro y de
terceras personas como profesionales y pacientes no infectados, y de gametos y embriones de
parejas no infectadas.
El riesgo de transmisin hace necesaria la aplicacin de protocolos de seguridad biolgica en
el laboratorio de reproduccin, que debe de estar dotado de equipos independientes de
procesamiento y sistemas de criopreservacin que garanticen la estanqueidad y exclusividad
de uso para muestras con riesgo biolgico. Son laboratorios de alta seguridad biolgica.
En la prestacin de tcnicas de reproduccin asistida a pacientes con enfermedades
infecciosas se debe tener presente que

Debe ser multidisciplinar y protocolizada:


-

Especialista clnico en reproduccin asistida

Embrilogo clnico

Especialista clnico en infeccin VIH/ hepatlogo

Microbilogo.

Debe existir una disociacin temporal en quirfano.

Debe existir una disociacin temporal y parcialmente espacial, contenedores de


almacenamiento en nitrgeno lquido e incubadora, en el laboratorio de
reproduccin.

El hospital designado para la realizacin de las tcnicas de RA (preparacin del semen y


cultivo de ovocitos y embriones) en pacientes con enfermedades infecciosas transmisibles es
el Hospital Virgen de las Nieves de Granada.
Los casos que pueden beneficiarse de este tratamiento seguirn las pautas del documento
Protocolo asistencial para las solicitudes de inclusin en el programa de reproduccin
asistida de parejas con enfermedades infecciosas transmisibles, elaborado por la Unidad de
Reproduccin, Unidad de Enfermedades Infecciosas y Servicio de Microbiologa del Hospital
Virgen de las Nieves de Granada. Este documento figura en el Anexo 1.

25

Aplicacin de la tcnica

El Laboratorio de Alta Seguridad Biolgica (LASB) del Hospital Virgen de las Nieves
realiza el lavado del semen en condiciones de alta seguridad.
El semen tratado (lavado y con carga viral negativa) en la Unidad de referencia
autonmica es biolgicamente seguro, por tanto, puede ser utilizado por los centros
de origen de las parejas con Unidades de RHA del SSPA.
El procedimiento asistencial ginecolgico (estudio bsico de esterilidad incluyendo
seminograma y estimulacin de la ovulacin) de RHA se realizar en el centro de
origen de la paciente/pareja, segn la indicacin de tcnica bsica o avanzada.
Las Unidades, tanto de tcnicas bsicas como de avanzadas, dispondrn del protocolo
y material necesario para el almacenamiento y el transporte seguro de las muestras11.

Requisitos para RHA en pacientes con enfermedades infecciosas

Los requisitos generales para las tcnicas de RHA.


Los requisitos especficos para la tcnica de RHA que deba aplicarse.
Evaluacin previa de la idoneidad reproductiva, virolgica y psicolgica de los
pacientes para recibir tratamiento mediante tcnicas de reproduccin asistida.
Posibilidad de seguimiento mdico y psicolgico de los pacientes durante el
tratamiento y posterior embarazo.
Toda pareja que vaya a ser atendida en la Unidad de referencia autonmica, ya sea
para tratamiento completo de RHA como para el tratamiento de la muestra en el
LASB, debe seguir el protocolo establecido en Anexo I.

Protocolo de tratamiento para RHA en pacientes con enfermedades infecciosas


ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO A PAREJAS CON INFECCIN POR VIH
Carga viral srica (CV)
Negativa (paciente controlado)

Positiva

Varn Ac VIH+

Relaciones naturales en das alternos


frtilesa (opcin informada)b,c

Reproduccin asistida con lavado seminal


y determinacin CV posteriore

Mujer Ac VIH+

Autoinseminacin o relaciones naturales


en das alternos frtilesa (opcin
informada)b,d

Desaconsejar embarazo y evaluar estado


viral e inmunolgico

Ambos Ac VIH+

Ambos pacientes CV srica negativa:


autoinseminacina (opcin informada) b,c

Ambos pacientes CV srica positiva:


desaconsejar embarazo

a Recomendacin

basada en consenso de expertos por ausencia de evidencia derivada de estudios de intervencin.


informada. Debe ser aceptada por la pareja.
c En caso de rechazo de la opcin informada se tratar como varn CV positiva.
d En caso de rechazo, tratar con IAC en centro de origen, y si est indicada FIV/ICSI en la Unidad de Referencia del SSPA.
e El EBE y la estimulacin de la ovulacin se realizarn en la Unidad de origen de la pareja y los procedimientos de laboratorio en
la Unidad de Referencia del SSPA.
b Opcin

11

http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/unidad_de_reproduccion/
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/publicaciones/listado.asp?mater=10#

26

ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO A PAREJAS CON INFECCIN POR VHC


Carga viral srica (CV)
Negativa (repetida)a
Varn Ac VHC+

Relaciones naturalesb

Mujer Ac VHC+

Relaciones naturalesb

Positiva
Relaciones naturales (opcion informada) o
Reproduccin asistida con lavado y con/sin
necesidad de detectar CVd
<106 copias/mL: relaciones sexuales
dirigidas (opcin informada)b,c
>106 copias/mL: desaconsejar embarazo
Ambos pacientes CV srica positiva:
-

Ambos Ac VHC+

Ambos pacientes CV srica


negativa: relaciones naturalesb
-

Mujer <106 copias/mL: relaciones


naturales (opcin informada)b o
Reproduccin asistida con lavado y
con/sin necesidad de detectar CV
postlavadod
Mujer >106 copias/mL: desaconsejar
embarazo

Se consideran fuera de programa de parejas con enfermedades infecciosas


basada en consenso de expertos por ausencia de evidencia derivada de estudios de intervencin.
c En caso de rechazo, tratar con IAC en centro de origen, y si est indicado FIV/ICSI en centro autonmico de referencia
d En caso de RHA, el EBE y la estimulacin de la ovulacin se realizarn en la Unidad de origen de la pareja y los procedimientos
de laboratorio en la Unidad de Referencia autonmica
a

b Recomendacin

ORIENTACIN DEL TRATAMIENTO A PAREJAS CON INFECCIN POR VHB


Carga viral srica (CV)
Negativa (repetida)a
Positiva
Varn AgHBs+

Mujer AgHBS+

Ambos AgHBs+

Relaciones naturales

Mujer Ac antiHBs+: relaciones naturalesd


Mujer Ac antiHBs-: vacunard
Mujer antiHBS- por fallo vacunacinb,c:
relaciones naturalesd

Relaciones naturales

Varn Ac antiHBS+: relaciones naturales


Varn Ac antiHBS-: vacunar
Varn Ac antiHBS- por fallo vacunacin:
autoinseminacine
>106 copias/mL: desaconsejar embarazo

Ambos pacientes CV srica


negativa: relaciones naturales

Ambos CV srica positivab:


Mujer <106 copias/mL:
*Varn <106 copias/mL: relaciones
naturales
*Varn >106 copias/mL: relaciones
naturales
(opcin
informada)b
o
Reproduccin asistida con lavado
seminal y con/sin deteccin carga virald
Mujer
>106
copias/mL:
desaconsejar
embarazo

Se consideran fuera de programa de parejas con enfermedades infecciosas


Recomendacin basada en consenso de expertos por ausencia de evidencia derivada de estudios de intervencin.
c Se considera fallo de vacunacin, si tras dos ciclos de vacunacin completos no se consigue Ac antiHBs+
d En caso de necesitar RHA el EBE y la estimulacin de la ovulacin se realizarn en la Unidad de origen de la pareja y los
procedimientos de laboratorio en la Unidad de Referencia autonmica
e En caso de rechazo o fracaso, tratar con IAC en centro de origen, y si est indicado FIV/ICSI, el EBE y la estimulacin de la
ovulacin se realizarn en la Unidad de origen de la pareja y los procedimientos de laboratorio en la Unidad de Referencia
autonmica
a

27

28

8. RHA con biopsia testicular


La biopsia testicular se ha incorporado como procedimiento de RHA para recuperacin de
esperma testicular. Para su realizacin se debe contar con la colaboracin de las unidades
quirrgicas directamente implicadas y, adems, existir la posibilidad de congelacin de las
biopsias realizadas. La organizacin del procedimiento se realizar de la forma ms eficiente
y con el menor trastorno posible para el paciente.
Se indicar, siempre que se cumplan los criterios generales de acceso a las tcnicas de RHA,
en caso de paciente con azoospermia/criptozoospermia y sin trastorno gentico ni
enfermedad infecciosa transmisible.
No es posible realizar biopsia testicular a pacientes con enfermedades infecciosas, dado que
no se puede medir la carga viral en la biopsia.
Para el manejo de los distintos casos que pueden beneficiarse de este procedimiento se
recomienda el documento Biopsia testicular en reproduccin asistida de la Unidad de
Reproduccin del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, que figura a continuacin.
BIOPSIA TESTICULAR EN REPRODUCCIN ASISTIDA
El paciente remitido a una Unidad de Reproduccin por azoospermia/criptospermia para
valoracin de Biopsia Testicular debe tener al menos los siguientes datos en su informe:

Historia Clnica Anamnesis - Exploracin fsica androlgica.


Al menos 2 seminogramas que confirmen la patologa severa seminal.
Serologas del varn.
Cariotipo.
Determinaciones hormonales: FSH, LH, PRL.

El manejo del paciente se atendr al siguiente diagrama.


-

Cariotipo patolgico: inseminacin con semen de donante, si bien en casos


individualizados podra valorarse Diagnstico Gentico Preimplantatorio.

Cariotipo normal:
+FSH baja: tratamiento con FSH+HCG.
+FSH normal o elevada:
Normalidad del aparato genital:
Solicitar microdelecciones del cromosoma Y:
-

Presencia: IAD o consejo gentico. Valorar biopsia e ICSI en


funcin del tipo de microdeleccin.
Ausencia: biopsia testicular bilateral con crioconservacin
de espermatozoides y estudio anatomo-patolgico,
Ausencia de espermatozoides: IAD.
Presencia de espermatozoides: ICSI.

29

Anormalidad en aparato genital: ausencia de conductos deferentes.


Solicitar estudio de fibrosis qustica
-

Positivo: consejo gentico. Valorar DGPI.


Negativo: biopsia testicular bilateral con crioconservacin
de espermatozoides y estudio anatomopatolgico,
Ausencia de espermatozoides: IAD.
Presencia de espermatozoides y vas normales: ICSI.

Si el paciente tiene una muestra congelada en un centro autorizado de reproduccin asistida,


la tcnica a realizar ser evaluada en la unidad de reproduccin de referencia.

30

9. RHA con donacin de ovocitos


Esta tcnica es un complemento de la FIV/ICSI por la cual se fecundan vulos de una donante.
Las Unidades que realizan tcnicas avanzadas de RHA en el SSPA realizan tambin esta
tcnica complementaria. Los centros dispondrn lo necesario para la provisin de donantes
de vulos, as como los circuitos para mantener la confidencialidad y separacin de los
procesos de donacin y recepcin.
Las Unidades deben disponer, adems, del correspondiente Formulario de informacin y
Consentimiento Informado (Orden de 8 de julio de 2009, BOJA n 152 de fecha 6 de agosto
por la que se dictan instrucciones a los Centros del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, en
relacin al procedimiento de Consentimiento Informado). Disponible para su adaptacin
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/unidad_de_reproduccion/index.php

9.1 Requisitos para donacin de ovocitos


Los siguientes requisitos para la realizacin de donacin de ovocitos se sumarn a los
requisitos generales para la aplicacin de tcnicas de RHA:

Edad de la mujer menor de 40 aos.


Adecuacin a las indicaciones que se especifican en la Gua.
Serologas VIH, VHB, VHC negativas, salvo tcnicas de tratamiento de semen.

9.2 Indicaciones de donacin de ovocitos

Mujeres sin funcin ovrica:


-

Fallo ovrico primario (digenesia gonadal pura: 46XX, sndrome de Turner:


45XO, sndrome de Swyer: 45XY, sndrome de Savage).
Fallo ovrico prematuro.

Mujeres con funcin ovrica:


- Enfermedades hereditarias.

9.3 Criterios de oferta


-

Se realizar un nmero de dos ciclos de tratamiento como lmite mximo de oferta.


No se aplicar a parejas con fracaso tras la realizacin de otras tcnicas (malas
respondedoras en programa FIV/ICSI).

La seleccin, crioconservacin, evaluacin y manejo de gametos se har en todo caso de


acuerdo a la normativa europea y espaola vigentes.

31

32

10. Preservacin de la fertilidad


La preservacin de la fertilidad se oferta en el SSPA, como tcnica asociada a las de
reproduccin asistida, a las mujeres afectadas por un proceso patolgico que las expone a la
prdida de la fertilidad, o bien afectadas por iatrogenia debida a tratamientos gametotxicos
de su enfermedad#.
La preservacin de la fertilidad se realiza, por tanto, siempre, con indicacin mdica.
La tcnica de preservacin que se oferta es la extraccin y vitrificacin de ovocitos maduros.
Para obtener dichos ovocitos es necesario realizar una estimulacin ovrica que vara en su
pauta segn el caso clnico y una posterior puncin ovrica va vaginal.
Otros procedimientos relacionados con la criopreservacin (como la criopreservacin de
tejido ovrico o la maduracin de ovocitaria in vitro de ovocitos inmaduros), son
considerados actualmente de carcter experimental y debe informarse de ellos a las
pacientes adecuadamente en cuanto a sus expectativas y ofrecerse en ese contexto
experimental.
Indicacin de congelacin de ovocitos
Requisitos generales de las tcnicas de RHA.
Pacientes con patologa oncolgica.
Otras patologas: mujeres que van a ser sometidas a agentes citotxicos (trastornos
hematolgicos y enfermedades autoinmunes).
Limitaciones del programa
Situacin clnica que desaconseje la hiperestimulacin o que oriente a otras
opciones teraputicas (congelacin de tejido ovrico de carcter experimental,
maduracin in vitro de ovocitos).
Presencia de fallo ovrico.
Enfermedad gentica hereditaria.
Mujer mayor de 35 aos o menor de 16 aos o sin menarquia.
Hijos previos.
Imposibilidad de exploracin ginecolgica.
Contraindicacin ginecolgica y/o oncolgica para realizar tratamiento,
exploraciones y ecografas vaginales.
Ovarios inaccesibles.
Enfermedades infecciosas activas VHB, VHC, VHI.
Ausencia de informe de facultativo responsable justificando la inclusin en el
programa de preservacin de la fertilidad.
Tratamiento oncolgico ya iniciado. Se valorar individualmente en casos de
tratamiento inmunosupresor en enfermedades autoinmunes sistmicas.

No se realiza en la Gua un desarrollo de los procedimientos de preservacin de la fertilidad masculina.

33

11.

Diagnstico Gentico Preimplantatorio

En BOJA de 13 de julio de 2005 se publica el DECRETO 156/2005, de 28 de junio, por el que se


regula el Diagnstico Gentico Preimplantatorio en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y
se crea la Comisin Andaluza de Gentica y Reproduccin.
El DGPI consiste en la realizacin de un anlisis gentico a preembriones obtenidos por
tcnicas de fecundacin in vitro antes de ser transferidos al tero, lo que hace posible
seleccionar aquellos preembriones libres de carga gentica asociada a determinadas
enfermedades.
El Decreto andaluz establece la aplicacin de esta tcnica, con cargo al sistema sanitario
pblico, para todas aquellas personas residentes en Andaluca que presenten riesgo de
transmitir a sus descendientes, cualquiera de las patologas recogidas en el Anexo II del
Decreto.
La Unidad de Gentica, Reproduccin y Medicina Fetal del Hospital Virgen del Roco -Hospital
Virgen Macarena est designada para la realizacin de este procedimiento.

11.1 Requisitos para DGPI


Los siguientes requisitos para la realizacin de DGPI se sumarn a los requisitos generales
para la aplicacin de tcnicas de RHA:

Edad de la mujer menor de 40 aos.

Adecuacin a las indicaciones que se especifican en la Gua y en el Decreto


156/2005.

Serologas VIH, VHB, VHC negativas, salvo tcnicas de tratamiento de semen.

11.2 Criterios de aplicacin

El acceso al DGPI se realizar segn el artculo 4 del Decreto 156/2005.

El nmero mximo de ciclos a realizar ser, a criterio mdico, de hasta tres ciclos de
DGPI, tal como recoge el protocolo de la Unidad de Gentica, Reproduccin y Medicina
Fetal del Hospital Virgen del Roco-Hospital Virgen Macarena.

La indicacin del procedimiento teraputico debe estar informada tanto por la Unidad
de Reproduccin/UGC de Ginecologa y Obstetricia del paciente como por la Unidad
de Gentica de referencia.

El procedimiento teraputico requiere la firma de un consentimiento informado. Se


recoge en el Anexo 2 el modelo de la Unidad de referencia.

El DGPI puede aplicarse en combinacin con la determinacin de los antgenos de


histocompatibilidad de los preembriones con fines teraputicos a terceros
(PGD_HLA). En este caso se requiere informe previo favorable de la Comisin
Nacional de RHA, segn establece el artculo 12 de la ley 14/2006.

34

11.3 Indicaciones de DGPI


Enfermedades de base gentica a las que, segn el Decreto, le son aplicables los
procedimientos de Diagnstico Gentico Preimplantatorio son:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Atrofia Muscular Espinal


Distrofia Muscular de Duchenne
Enfermedad de Huntington
Fibrosis Qustica
Hemofilia A
Hemofilia B
Otras enfermedades con herencia recesiva ligada cromosoma X
Sndrome de Alport ligado al cromosoma X
Distrofia Miotnica Tipo 1
Sndrome X-FRAGIL
Sndrome de Marfan
Poliposis adenomatosa familiar del colon
Seleccin HLA
Ataxia Espinocerebelosa Autosmica Dominante:
- Ataxia Espinocerebelosa 1 Ataxia Espinocerebelosa 2 (SCA2)
- Enfermedad de Machado-Joseph(MJD)(SCA3)
- Ataxia Espinocerebelosa 6 (SCA6)
- Ataxia Espinocerebelosa 7 (SCA7)
- Ataxia Espinocerebelosa 8 (SCA8)
- Atrofia Dentatorubral-palidoluisiana (DRPLA).

35

12. Gua de ayuda al proceso de asistencia en el Programa de RHA


Definicin
Definimos la esterilidad como la incapacidad para tener un hijo vivo en una pareja que no
toma medidas anticonceptivas, y es sexualmente activa, durante un periodo de al menos un
ao (OMS 2010).
Criterios de inclusin en el Programa
Segn la Ley 14/2006 de 26 de mayo, sobre tcnicas de reproduccin humana, en el Sistema
Nacional de Salud, y criterios de aplicacin de las tcnicas de RHA en el mbito de los centros
asistenciales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca,
Edad de 18 aos12 y plena capacidad de obrar.
Edad de la mujer para acceso a las distintas tcnicas, segn esta Gua.
Edad del varn menor de 55 aos.
Esterilidad primaria o esterilidad secundaria sin hijo sano en las parejas

heterosexuales, y mujeres sin pareja y sin hijo, o sin hijo sano, que deseen
descendencia, y mujeres con pareja femenina sin hijo o sin hijo sano.
No existencia de esterilizacin voluntaria de cualquier miembro de la pareja o usuaria.
No existencia de embriones congelados en cualquier centro.
Consentimiento informado firmado.
Informe de la Comisin de asesoramiento del programa de RHA del centro13, en caso de

existencia de factores que afecten o dificulten gravemente el proceso reproductivo.


Documento de declaracin de veracidad de los datos aportados firmado.
ndice de masa corporal mayor de 19 y menor de 32 .
14

Cartera de Servicios
Las posibilidades teraputicas actuales en la sanidad pblica de Andaluca incluyen:

Estudio Bsico de Esterilidad.


Tcnicas bsicas de RHA: inseminacin artificial con semen de la pareja y/o donante.
Tcnicas avanzadas de RHA: fecundacin in vitro e inyeccin intracitoplasmtica de
espermatozoides.
Tcnicas especficas y complementarias: biopsia de testculo, laboratorio de alta
seguridad biolgica, donacin de ovocitos y diagnstico gentico preimplantatorio.

12

Salvo tcnica especfica de preservacin de la fertilidad.


La Comisin de asesoramiento del programa de RHA del centro estar constituido al menos por un facultativo con
amplia experiencia en RHA, una persona del Servicio de Atencin a La Ciudadana y otros profesionales con experiencia
en la patologa o proceso que causa la consulta si fuera necesario, y por el titular de la direccin mdica por delegacin
de la direccin gerencia del centro. Consultar Resolucin 0545/13 de la Direccin General de Asistencia Sanitaria y
Resultados en Salud.
14
Un IMC mayor de 32 o menor de 19 disminuye las posibilidades de concebir. El peso adecuado aumenta las
posibilidades de concebir, mejora los resultados de las tcnicas de RHA y disminuye sus riesgos. Vea
www.juntadeandalucia.es/salud/_/Actividad Fsica y Alimentacin Equilibrada.
13

36

Entradas en el programa
- Desde consulta de Atencin Primaria para aquellas reas asistenciales que tienen esta
posibilidad de acceso protocolizada con sus hospitales de referencia.
- Desde consulta general de Ginecologa.
- Desde otras Unidades de RHA.
Actuaciones
Servicios de Atencin a la Ciudadana (SAC)
-

Recepcin e identificacin de la usuaria o de los miembros de la pareja.


Informacin general sobre tcnicas de RHA si el ciudadano/a lo requiere.
Identificacin de la cobertura sanitaria de la usuaria o de los miembros de la pareja.
La asistencia de las personas con aseguramiento distinto al aseguramiento general o
del sistema pblico de Andaluca, generar el compromiso y el correspondiente cobro
a terceros (salvo lo dispuesto en conciertos suscrito con entidades o mutualidades).
Colaboracin con la Unidad de RHA en la elaboracin, cumplimentacin y tramitacin
de documentos informativos y administrativos pertinentes.
Puede requerirse la colaboracin del SAC para la cumplimentacin y firma de los
documentos de declaracin de veracidad de los datos aportados.
Cada centro establecer entre las Unidades de RHA y SAC los mecanismos de
comunicacin y los modelos de soporte documental de esta comunicacin,
fundamentalmente en lo que se refiere a altas y bajas en la Aplicacin para la Gestin
de la Demanda-AGD-.
Gestin del caso en la Aplicacin para la Gestin de la Demanda-AGD-.
o Cuando una usuaria o pareja tiene indicacin facultativa de una tcnica de RA,
se incluir en AGD con la fecha de la indicacin.
o Las causa de baja en RHA en AGD son: 1) Baja por inicio de tratamiento; 2)
Baja a peticin propia; 3) Baja por indicacin del facultativo (conocido como
Anexo 3); 4) Baja por no reunir los requisitos para una tcnica de RHA; 5)
xitus.
o Cuando una usuaria o pareja tiene indicacin inicial de IA, se incluir en AGD
con la fecha de la indicacin y cdigo 69.92.
o Al iniciarse el primer ciclo de tratamiento de IA, se dar de baja a la usuaria/
pareja en AGD, por tanto, la baja en AGD ser independencia del resultado
final del ciclo o del tratamiento completo.
o Cuando una usuaria o pareja tiene indicacin inicial de FIV/ICSI15, se incluir
en AGD con la fecha de la indicacin y cdigo 65.91.
o Al iniciarse el primer ciclo de tratamiento de FIV/ICSI, se dar de baja a la
usuaria/pareja en AGD, con independencia del resultado final del ciclo o del
tratamiento completo. No se esperar a la realizacin de la puncin para dar
de baja en AGD, ya que la puncin podra no realizarse.
o Cuando una usuaria o pareja se encuentra en tratamiento de IA y por tanto ha
causado baja en AGD para IA, y por razones clnicas debe reconvertirse el ciclo
a un procedimiento de FIV/ICSI, causar alta-baja para FIV/ICSI con la fecha
de la nueva indicacin.

15

El cdigo 65.91 incluye FIV, ICSI, DO y otras tcnicas avanzadas, Se especificar en el campo de
observaciones la modalidad de la tcnica.

37

o Cuando una usuaria o pareja despus de un tratamiento de IA tiene indicacin


posterior de FIV/ICSI se incluir de nuevo en AGD con la fecha de la indicacin
FIV/ICSI y cdigo 65.91; es decir, habr causado baja en AGD para IA y alta
para FIV/ICSI. Al iniciarse el primer ciclo de tratamiento de FIV/ICSI, se dar
de baja a la usuaria/pareja en AGD para la indicacin FIV/ICSI.
o Cuando una usuaria o pareja despus de un tratamiento de IA en su centro de
origen tiene indicacin posterior de FIV/ICSI y es derivada a otro centro que
es su referencia para tcnicas avanzadas, se incluir en AGD en el centro al
que se deriva, a la llegada del expediente y con la fecha de indicacin de la
tcnica avanzada en el hospital de origen, con independencia de que la Unidad
de referencia posteriormente valide o no la tcnica indicada en origen.
o Las personas que cumplan la edad mxima de acceso a la tcnica de RA en lista
de espera causarn baja en lista de espera con el motivo baja por no reunir
los requisitos para una tcnica de RHA.
o Igualmente es causa de baja la modificacin de algn criterio de acceso
mientras la usuaria o pareja se encuentra en lista de espera (por ejemplo,
nacimiento de un hijo sano), o si cambian las condiciones en las que se ha
accedido al tratamiento (por ejemplo, personas que han accedido a la tcnica
como pareja y se separan mientras se encuentran en lista de espera). La baja
por incumplimiento o modificacin de los criterios de acceso es baja por no
reunir los requisitos para una tcnica de RHA. Si la modificacin se refiere a
una circunstancia clnica (por ejemplo, enfermedad sobrevenida que hace
desaconsejable el inicio de la tcnica de RA), el motivo de la baja ser baja
por indicacin del facultativo.
o Si a pesar de indicarse una tcnica de RA con un peso corporal adecuado, en el
momento del inicio del tratamiento existe un IMC que excluye a la paciente del
tratamiento, la paciente pasar en AGD al estado de Transitoriamente No
Programable (TNP).
o La inclusin en lista de espera y garanta del acceso a la tcnica en la fecha de
inclusin en la misma se mantiene si no varan las condiciones de acceso.
Atencin Primaria
1 Consulta:
Ante la demanda efectuada por una pareja o persona sola a su mdico de familia sobre un
problema de infertilidad, o solicitud de informacin ante el deseo de tener un hijo y no
conseguirlo por medios naturales,
-

informacin general sobre infertilidad/esterilidad,


informacin general sobre tcnicas de RHA,
requisitos e indicaciones de RHA y se aclararn dudas que se les planteen,
Informacin sobre hbitos saludables y fertilidad.

Tras la adecuada informacin, realizacin de anamnesis en la que se detallar:


- Edad de las/los usuarios.
- Tiempo de esterilidad (al menos un ao, salvo causa conocida).
- Enfermedad gentica conocida (consejo gentico).
- Enfermedad crnica en la mujer que pueda agravarse con un embarazo
(interconsulta a especialista).
- Enfermedad de transmisin vertical (derivacin a centro especializado).
- Abortos de repeticin.
- Conductas de riesgo, hbitos txicos (alcohol y tabaco) y exposiciones
laborales, e informacin sobre su implicacin en la fertilidad.
- ndice de masa corporal (IMC).

38

La realizacin en Atencin Primaria del EBE o parte de l, si se hace, ser


consensuada y protocolizada en cada rea entre Atencin Primaria y Atencin
Hospitalaria.

Segn estos acuerdos, las actuaciones que podrn realizarse en Atencin Primaria
sern:
-

Exploracin fsica (ginecolgica y mamaria).


Pruebas complementarias:
Seminograma (segn criterios de la OMS 2010).
Cribado actualizado de cncer de crvix.
Serologa, a ambos miembros: Les, VHB, VHC, VIH, Rubola
(inmunidad en la mujer). Se realizar de manera previa al
seminograma.
Carga viral.
Estudio hormonal basal (FSH, Estradiol, TSH, prolactina). La
analtica se solicitara el tercer da del ciclo.
Grupo sanguneo y Rh.

Ecografa vaginal.
Histerosalpingografa: condicionada por el resultado del seminograma, REM.

2 Consulta:
-

Entrega de resultados de las pruebas e informacin sobre los mismos.


Informacin y seguimiento de procesos infecciosos crnicos en relacin con las
tcnicas de RHA (fundamentalmente VHB, VHC y VIH).
Valoracin inicial, informacin y seguimiento de otras patologas que puedan afectar a
la fertilidad.
Realizacin de informe donde consten los datos relevantes de la historia clnica y las
exploraciones complementarias realizadas, adjuntado los resultados de las pruebas
solicitadas.
Gestin de la demanda a las consultas especficas segn la organizacin del rea.
Informacin sobre hbitos saludables y fertilidad.

Consulta General de Ginecologa


La pareja o la persona con problemas de esterilidad acude a la consulta de Ginecologa
general derivado desde la consulta de AP o de otra especialidad a la que se le haya
consultado el problema.
1 Consulta:
-

Recepcin de la paciente/pareja por personal Auxiliar de enfermera, recogida de


informe de derivacin a la consulta, comprobacin de los datos y preparacin de la
historia clnica.
Personal mdico: verificacin de la informacin recibida en informe de derivacin,
informacin general sobre el proceso, indicaciones y requisitos que debe cumplir para
entrar en el proceso de RHA.
Puede plantearse una conducta expectante para lograr un embarazo natural si la
mujer es menor de 30 aos.

39

Si una vez recibida la informacin y cumpliendo los criterios de inclusin, se decide


comenzar el estudio de esterilidad, se realizarn las actuaciones contempladas en la
Gua.
Gestin de pruebas complementarias y de pruebas del EBE, segn acuerdos y
protocolos establecidos con el nivel de de AP y de AH del rea.
Informacin sobre hbitos saludables y fertilidad.

2 Consulta:
-

Recogida e informacin de resultados de las pruebas solicitadas.


Entrega de resultados de las pruebas solicitadas e informacin sobre los mismos.
Valoracin inicial, informacin y seguimiento de otras patologas que puedan afectar a
la fertilidad. informacin y seguimiento de procesos infecciosos crnicos en relacin
con las tcnicas de RHA (fundamentalmente VHB, VHC y VIH).
Los pacientes con patologa infecciosa deben ser evaluados mediante medicin de
carga viral srica y no solo mediante determinacin de anticuerpos.
Realizacin de informe donde consten los datos relevantes de la historia clnica y las
exploraciones complementarias realizadas, adjuntado los resultados de las pruebas
solicitadas.
Gestin de la demanda a las consultas especficas de RHA.

Unidad de Reproduccin Humana Asistida

Revisin o indicacin de la tcnica de RHA.


Derivacin, si se indica, a unidades de reproduccin humana de referencia, para la
aplicacin de tcnicas avanzadas.
Remisin del caso al SAC para su inclusin en AGD o segn circuito del centro.
Inclusin en el Registro de Reproduccin Humana Asistida del SAS/SSPA. Los
hospitales accedern al menos mensualmente al Registro de Reproduccin Humana
Asistida y mantendrn actualizados, al menos, los datos mnimos de actividad
(Objetivo de Contrato Programa).
La Unidad de RHA establecer una comunicacin fluida con el SAC y ambas Unidades
compartirn protocolos de comunicacin, admisin y otros administrativos.
Puede requerirse la colaboracin del SAC para la cumplimentacin y firma de los
documentos de declaracin de veracidad de los datos aportados por la
usuaria/pareja.

1 Consulta:
-

Recepcin de la paciente/pareja por personal Auxiliar de enfermera, recogida de


informe de derivacin a la consulta, comprobacin de los datos y preparacin de la
historia clnica. El personal de enfermera recoge informacin, rellena cuestionarios y
orienta a los pacientes.
Personal mdico: verificacin de la informacin recibida en el informe de derivacin,
comprobacin de los resultados de las pruebas realizadas si se ha efectuado EBE, o
iniciar el EBE si la paciente/pareja no lo haba iniciado previamente. Una vez se
tengan los resultados se procede a indicar la tcnica ms adecuada en el caso. Si la
paciente o pareja llega remitida desde la consulta de Ginecologa, ya tendr una
indicacin de tratamiento.
El EBE debe estar realizado en un tiempo mximo de 3 meses.

40

2 Consulta:
-

Se valoran los resultados de las pruebas solicitadas en la consulta anterior, se le


informa a la paciente, y si es necesario se solicita realizar histerosalpingografa en
esta consulta.
Si la prueba se pidi en la primera consulta, se cita a la pareja/paciente para ver los
resultados y comentar posibilidades teraputicas, si no es as, se cita a la paciente en
una 3 consulta para valorar el resultado.
En funcin del diagnstico, se decidir si se puede tratar al/los pacientes con tcnicas
bsicas (inseminacin artificial), o deben remitirse a unidades de reproduccin de
referencia, para la aplicacin de tcnicas avanzadas (fertilizacin in vitro, inyeccin
intracitoplasmtica de espermatozoides, u otras).
Las opciones de tratamiento, indicaciones y criterios pueden consultarse en la Gua.

INSEMINACIN ARTIFICIAL
-

Se recomienda la realizacin de IAC intrauterina frente a otras formas de


inseminacin, con nivel de evidencia I.
Tambin existe nivel de evidencia I para recomendar en la IAC el ciclo estimulado
frente al ciclo natural y para la utilizacin de gonadotrofinas en la estimulacin de la
ovulacin. Para inducir la ovulacin se suele utilizar la HCG. Con respecto al refuerzo
de la fase ltea con progesterona natural, falta evidencia para recomendar o
desaconsejar su administracin.
Para minimizar el riesgo de desarrollar gestaciones mltiples, se recomienda cancelar
el ciclo si hay 4 folculos mayores de 16 mm o transformar en ciclo de FIV/-ICSI.

1 consulta de tratamiento:
-

Se explicar a la paciente/pareja la pauta de tratamiento de manera comprensible.


A partir del inicio del tratamiento se citar a la paciente para ecografa de control de
los folculos.

Consultas sucesivas:
-

Para control ecogrfico.


Segn los acuerdos establecidos entre la Unidad y las consultas generales de
Ginecologa y Obstetricia de su rea, las consultas sucesivas y de control pueden
realizarse fuera de la Unidad de RHA, siempre que existan protocolos escritos y
comunicacin fluida entre la Unidad y el resto de consultas.
Se puede citar en das alternos o segn protocolo escrito de la Unidad.

Consulta para procedimiento de inseminacin:


-

Cuando se considera adecuado segn el desarrollo folicular se procede a la


inseminacin.
Se explicar a la pacientes/pareja el procedimiento de manera comprensible:
o Duracin media estimada de 10-15 minutos.
o Se realiza de manera ambulatoria.
La paciente puede irse a su domicilio, aclarndole previamente las posibles dudas que
vayan surgiendo.

41

Consulta de control:
-

Si la paciente no queda embarazada (resultado negativo de la prueba -HCG), se cita


para realizar otro ciclo de tratamiento, salvo criterio facultativo.
Si la paciente queda embarazada (resultado positivo de la prueba -HCG), se cita en
consulta para confirmacin ecogrfica de la gestacin.

Consulta de control:
-

Confirmacin ecogrfica de la gestacin.

FECUNDACIN IN VITRO/MICROINYECCIN INTRACITOPLASMTICA DE


ESPERMATOZOIDES

Se seguirn las instrucciones contenidas en la Gua sobre criterios de oferta e


indicaciones.
Los ciclos se ofertarn en el mnimo tiempo posible, siendo recomendable que el 2
ciclos se realice en los seis meses siguientes.
En tanto existan embriones congelados, no se iniciar una nueva estimulacin ovrica.
Sobre el nmero de embriones a transferir, se seguirn las instrucciones contenidas
en la Gua sobre criterios de oferta e indicaciones.

1 consulta de tratamiento:
-

Se explicar a la paciente/pareja el proceso de manera comprensible, asegurndonos


de que lo entienden:
o Proceso general.
o Medicacin que se va a utilizar.
o Lugar y modo de recogida de la medicacin.
o Pauta de tratamiento, da de inicio y modo de administracin.
o Efectos secundarios que puede ocasionar la medicacin y cmo valorarlos.
Se pueden realizar a criterio facultativo distintas pautas de tratamiento.
A partir del inicio del tratamiento se citar a la paciente para ecografa de control de
los folculos (4-6 consultas).
La Unidades de referencia para tcnica avanzadas de RHA establecern protocolos
conjuntos con las consultas de Ginecologa de su rea hospitalaria o con los hospitales
de su rea de referencia para el seguimiento y valoracin de las pacientes durante la
fase de estimulacin ovrica.

Consultas sucesivas:
-

Para control ecogrfico.


Segn los acuerdos establecidos entre la Unidad y las consultas generales de
Ginecologa de su rea asistencial o de su rea de referencia, las consultas sucesivas
y de control durante la primera semana, pueden realizarse fuera de la Unidad
de RHA, siempre que existan protocolos escritos y comunicacin fluida entre la
Unidad y el resto de consultas.
Se puede citar en das alternos o segn protocolo escrito de la Unidad.
Programacin de la puncin.

42

Consulta para procedimiento de puncin:


-

Se explicar a la pacientes/pareja el procedimiento de manera comprensible:


o La puncin se realiza tras ingreso en Hospital de da.
o En primer lugar, se realiza la puncin, guiada mediante ecografa. Se informar
sobre la anestesia general o local, segn la Unidad.
o Duracin media de la puncin, 20 minutos.
o Duracin media del procedimiento completo, 40 minutos.
o Estancia en hospital de da de unas 2 horas.
La paciente puede irse a su domicilio, aclarndole previamente las posibles dudas.
Cita para la siguiente consulta.

Laboratorio
-

Fecundacin del ovocito.


En 24 horas valoracin de la fecundacin.
Si he ha producido la fecundacin, se comunica a la paciente/pareja.
Cita a las 48-72 horas para la transferencia.

Consulta para procedimiento de transferencia:


o Se explicar a la pacientes/pareja el procedimiento de manera comprensible.
o Se habr explicado a la pacientes/pareja, si procede, las posibilidades de
transferencia (transferencia selectiva).
o Transferencia guiada mediante ecografa.
o Cita para la siguiente consulta a los 14 das postpuncin para determinacin
de -HCG.
Consulta de extraccin:
-

A los 14 das postpuncin, se le realiza la extraccin sangunea.

Cita para conocer el resultado.

Consulta de control:
-

Si la paciente no queda embarazada (resultado negativo de la prueba -HCG), se le da


otra cita en consulta para reorientar el caso.

Si la paciente queda embarazada (resultado positivo de la prueba -HCG), se cita en


consulta para confirmacin ecogrfica de la gestacin.

Consulta de control:
-

Confirmacin ecogrfica de la gestacin.

DIAGNSTICO GENTICO PREIMPLANTATORIO


La Unidad de Gentica y Reproduccin del Hospital Virgen del Roco est designada para la
realizacin de este procedimiento.
El acceso al DGPI se realizar segn el artculo 4 el DECRETO 156/2005, de 28 de junio, por el
que se regula el Diagnstico Gentico Preimplantatorio en el Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca y se crea la Comisin Andaluza de Gentica y Reproduccin.

43

DONACIN DE OVOCITOS

Esta tcnica es un complemento de la FIV/ICSI por la cual se fecundan vulos de una


donante.
Las Unidades de RHA del SSPA que realizan tcnicas avanzadas de RA, realizan el
procedimiento asociado de donacin de ovocitos.
Se seguirn los requisitos, criterios e indicaciones contenidas en la Gua.

1 consulta especfica del procedimiento:


-

La paciente tiene ya la indicacin del procedimiento y pasa a incluirse en lista de


espera de donacin.

Cuando existan donantes disponibles, se cita a la paciente/pareja y se explica el


procedimiento general y el tratamiento, de manera comprensible.
Se pautar tratamiento de preparacin endometrial.

Laboratorio: cita a la pareja de la paciente para entrega de la muestra de semen.

2 consulta especfica del procedimiento (opcional):


Cita a la paciente para ver el endometrio (receptora).
Consulta sucesivas:
Se sigue el protocolo FIV/ICSI.

RHA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS


-

Los casos que pueden beneficiarse de este tratamiento seguirn las pautas del
documento Protocolo asistencial para las solicitudes de inclusin en el programa de
reproduccin asistida de parejas con enfermedades infecciosas transmisibles,
elaborado por la Unidad de Reproduccin, Unidad de Enfermedades Infecciosas y
Servicio de Microbiologa del Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Este
documento figura en el Anexo 1 de la Gua.
El hospital designado para la realizacin de esta tcnica en pacientes con enfermedad
crnica transmisible es el Hospital Virgen de las Nieves de Granada.
El Laboratorio de Alta Seguridad Biolgica del Hospital Virgen de las Nieves realiza el
lavado del semen en condiciones de alta seguridad.
El semen tratado en la Unidad es biolgicamente seguro, por tanto puede ser utilizado
por los centros con Unidades de RHA del SSPA.
El procedimiento asistencial ginecolgico de RHA se realizar en los centros de
referencia de la paciente/pareja, segn su la indicacin de tcnica bsica o avanzada
que tengan.
Las Unidades, tanto de tcnicas bsicas como de avanzadas, dispondrn lo necesario
para el almacenamiento y el transporte seguro de la muestra a tratar en el LASB
(contenedores apropiados y transporte segn Ley).

44

BIOPSIA TESTICULAR EN REPRODUCCIN ASISTIDA


El paciente remitido a una Unidad de Reproduccin por azoospermia/criptospermia para
valoracin de Biopsia Testicular debe tener al menos los siguientes datos en su informe:

Historia Clnica Anamnesis - Exploracin fsica androlgica.


Al menos 2 seminogramas que confirmen la patologa grave seminal.
Serologas del varn.
Cariotipo.
Determinaciones hormonales: FSH, LH, PRL.

El manejo del paciente se atendr a lo descrito en la Gua.


PRESERVACIN DE LA FERTILIDAD
Se oferta en el SSPA, como tcnica asociada a las de RHA a las mujeres afectadas por un
proceso patolgico que las expone a la prdida de la fertilidad, o bien afectadas por iatrogenia
debida a tratamientos gametotxicos de su enfermedad#. Es siempre una indicacin mdica.
Las Unidades de RHA del SSPA que realizan tcnicas avanzadas de RA, realizan el
procedimiento asociado de preservacin de la fertilidad. La tcnica de preservacin que se
oferta es la extraccin y vitrificacin de ovocitos maduros.

No se realiza en la Gua un desarrollo de los procedimientos de preservacin de la fertilidad masculina.

45

46

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-

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47

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48

Anexo 1. Protocolo asistencial para las solicitudes de inclusin en el programa de


reproduccin asistida de parejas con enfermedades infecciosas transmisibles

49

PROTOCOLO ASISTENCIAL PARA LAS SOLICITUDES DE


INCLUSIN EN EL PROGRAMA DE REPRODUCCIN
ASISTIDA DE PAREJAS CON ENFERMEDADES
INFECCIOSAS TRANSMISIBLES
Unidad de Reproduccin
Luis Martnez
Jos Antonio Castilla
Juan Fontes
Mara ngeles Caldern
Ana Clavero
Mara del Carmen Gonzalvo
Brbara Romero

Unidad de Enfermedades Infecciosas


Juan Pasquau
Miguel ngel Lpez Ruz
Carmen Hidalgo
Coral Garca

Servicio de Microbiologa
Mercedes Prez
Jos Mara Navarro
Antonio Sampedro

HOSPITAL VIRGEN DE LAS NIEVES, GRANADA


Mayo 2013
Direccin de contacto
U. Reproduccin
HU Virgen de las Nieves
Avda. Coronel Muoz s/n
18014 Granada
Espaa
Telf.: 958020052
e-mail: josea.castilla.sspa@juntadeandalucia.es

50

ndice

Solicitud General

52

Requerimientos para la inclusin de parejas con enfermedades infecciosas


transmisibles en el programa de reproduccin asistida del H. Universitario Virgen
de las Nieves
Mujer VIH (-) / Varn VIH (+)
Mujer VIH (+) / Varn VIH (-)
Pareja con ambos miembros VIH (+)
Mujer VHC (-) / Varn VHC (+)
Mujer VHC (+) / Varn VHC (-)
Pareja con ambos miembros VHC (+)
Mujer AgHBs (-) / Varn AgHBs (+)
Mujer AgHBs (+) / Varn AgHBs (-)
Pareja con ambos miembros AgHBs (+)

53
54
56
57
58
59
60
61
62

Requerimientos para el inicio de la estimulacin a parejas con enfermedades


infecciosas transmisibles incluidas en el programa de reproduccin asistida del HU
Virgen de las Nieves
Mujer VIH (-) / Varn VIH (+)
Mujer VIH (+) / Varn VIH (-)
Pareja con ambos miembros VIH (+)
Mujer VHC (-) / Varn VHC (+)
Mujer VHC (+) / Varn VHC (-)
Pareja con ambos miembros VHC (+)
Mujer AgHBs (-) / Varn AgHBs (+)
Mujer AgHBs (+) / Varn AgHBs (-)
Pareja con ambos miembros AgHBs (+)

64
65
66
67
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69
70
71
72

Anexos

73

Documento para consentimiento informado y compromiso de mantener


prcticas sexuales seguras durante el perodo de inclusin en el programa de
reproduccin asistida

51

Solicitud General
Los pacientes solicitarn asistencia en la Unidad de Reproduccin del H.
Universitario Virgen de las Nieves a travs de su Mdico mediante la Gestora de
Usuarios de su Centro, quin deber aportar un informe sobre la/s enfermedades
que motivaron la solicitud de inclusin en este programa.
En dicho Informe deberan constar los resultados de los anlisis
recomendados en este Protocolo y los aspectos que se comentan a continuacin.
La evaluacin de todas las solicitudes de inclusin en el programa de
Reproduccin asistida ser multidisciplinar (Unidad de reproduccin y Unidad de
enfermedades infecciosas).
Muchas de las determinaciones solicitadas para la inclusin en el
programa debern ser repetidas das antes del inicio de la tcnica de reproduccin
asistida.

52

Mujer VIH (-) / Varn VIH (+)


VARN:
Documento por parte del mdico especialista en enfermedades infecciosas del
centro que remite a la pareja que acredite un seguimiento correcto y buena
adherencia al tratamiento (buen cumplimiento por parte del varn afecto de
las visitas concertadas y de la medicacin indicada).
- Informe mdico donde se especifique la evolucin de la enfermedad y, en su
caso, la presencia de infecciones oportunistas o complicaciones graves
asociadas a la infeccin por VIH (neoplasias activas, afecciones del SNC, etc).
- Estudio de carga viral con una antigedad mxima de 4 meses, as como,
informe de la evolucin de dichos parmetros en los ltimos 12 meses
- Documento firmado por ambos miembros de la pareja donde se comprometen
a la Utilizacin sistemtica de preservativos en los cuatro meses previos a la
aplicacin de la tcnica de reproduccin, y a no mantener relaciones sexuales
desde el mes anterior al inicio de la tcnica de reproduccin asistida hasta un
mes posterior a la finalizacin de sta (Consentimiento informado que firmar
la pareja en la Unidad de Reproduccin del HU Virgen de las Nieves)
- Estudio serolgico/virolgico con una antigedad mxima de 6 meses:
Hepatitis B:
si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
si tiene AgHBs+, hay que hacer AgHBe y DNA-VHB.
si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), convendra valorar DNAVHB, sobre todo si hay hipertransaminasemia.
Hepatitis C: si Acs anti-VHC (+), hay que hacer una determinacin
cuantitativa del RNA-VHC (CV) para valorar contagiosidad del semen.
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no treponmico
(como VDRL).
Citomegalovirus: no necesario si tiene IgG-CMV+ previamente.
MUJER
- Documento firmado por ambos miembros de la pareja donde se comprometen
a la Utilizacin sistemtica de preservativos en los cuatro meses previos a la
aplicacin de la tcnica de reproduccin, y a no mantener relaciones sexuales
desde el mes anterior al inicio de la tcnica de reproduccin asistida hasta un
mes posterior a la finalizacin de sta (consentimiento informado que firmar
la pareja en la Unidad de Reproduccin del H.U. Virgen de las Nieves).
- Anticuerpos anti VIH y Carga Viral VIH como mximo con una antigedad de 2
meses, y compromiso (firma de consentimiento informado) de repetirse tras
la reproduccin asistida la carga viral VIH a las 3 semanas, 3 meses y 6 meses,
y, en caso de embarazo, cada 2 meses.
- Estudio serolgico/virolgico con una antigedad mxima de 6 meses de:
Hepatitis B:
Si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
Si tiene AgHBs+, hay que hacer AgHBe y DNA-VHB.
Si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), convendra valorar DNAVHB, sobre todo si hay hipertransaminasemia.
Hepatitis C: si Acs anti-VHC (+) hay que hacer una determinacin
cuantitativa del RNA-VHC (CV-VHC).
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no treponmico
(como VDRL).
Citomegalovirus: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG-CMV+
previamente).
Toxoplasma: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
Rubeola: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
-

53

Mujer VIH (+) / Varn VIH (-)


MUJER
Documento reciente por parte del mdico especialista en enfermedades
infecciosas del centro que remite a la pareja que acredite un seguimiento correcto y
una buena adherencia al tratamiento (buen cumplimiento por parte de la mujer afecta
de las visitas concertadas y de la medicacin indicada). Este documento se considera
obligatorio.
Informe mdico donde se especifique la evolucin de la enfermedad, tratamiento
(incluido tratamiento sustitutivo con mrficos) y, en su caso, la presencia de
infecciones oportunistas o complicaciones graves asociadas a la infeccin por VIH
(neoplasias activas, afecciones graves del SNC, etc.).
Estudio de carga viral y niveles CD4 con una antigedad mxima de 4 meses, as como,
informe de la evolucin de dichos parmetros en los ltimos 12 meses. Solo se
incluirn mujeres con ms de 200 linfocitos CD4/mm3 .
Documento firmado por la mujer donde se compromete a seguir correctamente los
tratamientos indicados, siguiendo las recomendaciones vigentes sobre la infeccin
por el VIH durante la gestacin y sobre la prevencin de la transmisin madre-hijo.
(Consentimiento informado que firmar la pareja en la Unidad de Reproduccin del
HU Virgen de las Nieves).
Informe de su Mdico con el tratamiento antirretrovrico que deber seguir en el caso
de que se quede embarazada (suspensin en el primer trimestre y propuesta de
reintroduccin alternativa si utiliza frmacos contraindicados en el embarazo, etc.).
Si se encuentra en tratamiento sustitutivo con mrficos deber traer informe de su
Centro Provincial de Drogodependencias donde se indique estado de la adiccin de la
paciente.
En caso de tener antecedentes de enfermedad psiquitrica deber traer informe del
servicio de psiquiatra donde no se contraindique la gestacin.
Estudio con una antigedad mxima de 6 meses de:
Hepatitis B: prueba.
si tiene AgHBs+, hay que hacer AgHBe y DNA-VHB.
si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), convendra valorar DNAVHB, sobre todo si hay hipertransaminasemia.
si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la
Hepatitis C: si Acs anti-VHC (+), hay que hacer una determinacin cuantitativa de
carga viral VHC.
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no treponmico
(como VDRL).
Citomegalovirus: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG-CMV+
previamente).
Toxoplasma: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
Rubeola: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
VARN:
-

Estudio serolgico/virolgico en los 6 meses previos a la recogida de la


muestra de semen:
VIH (serologa)
Hepatitis B:
si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
si tiene AgHBs+, hay que hacer AgHBe y DNA-VHB.
si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), convendra valorar DNAVHB, sobre todo si hay hipertransaminasemia.

54

Hepatitis C: si Acs anti-VHC (+) hay que hacer una determinacin


cuantitativa del RNA-VHC (CV).
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no treponmico
(como VDRL).
Citomegalovirus: no necesario si tiene IgG-CMV+ previamente.

55

Pareja con ambos miembros VIH (+)


Los criterios de inclusin deben ser los expuestos anteriormente para varn con
anticuerpos anti VIH y para mujer con anticuerpos anti VIH.

56

Mujer VHC (-) / Varn VHC (+)


VARON

- Los varones con anticuerpos anti-VHC+, niveles de transaminasas normales y


dos determinaciones con una diferencia de 4 meses de carga viral RNA VHC
negativas se consideraran falsos + o curados, por lo que no deben acudir a
nuestro centro, pudiendo aplicarse las tcnicas de reproduccin asistida en otros
centros del SAS.
- Informe mdico donde se especifique la evolucin de la enfermedad,
tratamiento y la presencia de complicaciones graves asociadas a la infeccin por
VHC, as como, informe de la evolucin de carga viral en los ltimos 12 meses.
- Estudio serolgico/virolgico con una antigedad mxima de 6 meses:
VIH (Serologa)
Hepatitis B:
si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
si tiene AgHBs+, hay que hacer AgHBe y DNA-VHB.
si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), convendra valorar DNAVHB, sobre todo si hay hipertransaminasemia.
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no
treponmico (como VDRL).
Citomegalovirus: no necesario si tiene IgG-CMV+ previamente.
- No se incluirn pacientes en tratamiento con ribavirina frente a VHC, ni en los 6
meses siguientes a ste.
- Documento firmado por ambos miembros de la pareja donde se comprometen a la
Utilizacin sistemtica de preservativos en los cuatro meses previos a la aplicacin
de la tcnica de reproduccin, y a no mantener relaciones sexuales desde el mes
anterior al inicio de la tcnica de reproduccin asistida hasta un mes posterior a la
finalizacin de sta (Consentimiento informado que firmar la pareja en la Unidad
de Reproduccin del H.U. Virgen de las Nieves).
MUJER
Anticuerpos anti VHC como mximo con una antigedad de 2 meses. Si la prueba
fuese (+) tendra que aportar Carga Viral del VHC y Estudio para descartar Hepatitis
Crnica y plantear tratamiento anti-VHC.
Compromiso de repetirse tras la Reproduccin asistida la carga viral VHC
a los 3 meses y 6 meses. En caso de embarazo comprometerse a repetirselo
trimestralmente (Consentimiento informado que firmar la pareja en la Unidad de
Reproduccin del H.U. Virgen de las Nieves.
Estudio serolgico/virolgico con una antigedad mxima de 6 meses de:

VIH (Serologa)

Hepatitis B:

si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.

si tiene AgHBs+, hay que hacer AgHBe y DNA-VHB.

si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), convendra valorar DNA-VHB, sobre


todo si hay hipertransaminasemia.

Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no treponmico


(como VDRL).

Citomegalovirus: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG-CMV+ previamente).

Toxoplasma: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).

Rubeola: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).


- Documento firmado por ambos miembros de la pareja donde se comprometen a la
utilizacin sistemtica de preservativos en los cuatro meses previos a la aplicacin de
la tcnica de reproduccin, y a no mantener relaciones sexuales desde el mes anterior
al inicio de la tcnica de reproduccin asistida hasta un mes posterior a la finalizacin
de sta (Consentimiento informado que firmar la pareja en la Unidad de
Reproduccin del H.U. Virgen de las Nieves).
57

Mujer VHC (+) / Varn VHC (-)


MUJER
-

Las mujeres con anticuerpos anti-VHC+, niveles de transaminasas


normales y dos determinaciones con una diferencia de 4 meses de carga
viral RNA VHC negativas se consideraran falsos positivos o curados, por lo
que no deben acudir a nuestro centro, pudiendo aplicarse las tcnicas de
reproduccin asistida en otros centros del SAS.
Informe de su Mdico indicando grado de Hepatopata, niveles de CV-VHC
en el ltimo ao -y resultado del test ms reciente-, tratamientos seguidos
y la explicitacin de que su situacin no contraindica un embarazo. En
caso contrario no se incluir en el programa.
Documento firmado por la mujer donde se compromete a seguir
correctamente los tratamientos indicados, siguiendo las recomendaciones
vigentes sobre la infeccin por el VHC durante la gestacin y sobre la
prevencin de la transmisin madre-hijo. (Consentimiento informado que
firmar la pareja en la Unidad de Reproduccin del HU Virgen de las
Nieves).Compromiso de repetirse tras la Reproduccin asistida la carga
viral VHC a los 3 meses y 6 meses. En caso de embarazo comprometerse
a repetrselo trimestralmente.
Estudio serolgico/virolgico con una antigedad mxima de 6 meses de:
VIH (Serologa)
Hepatitis B:
si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
si tiene AgHBs+, hay que hacer AgHBe y DNA-VHB.
si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), convendra valorar DNAVHB, sobre todo si hay hipertransaminasemia.
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no
treponmico (como VDRL).
Citomegalovirus: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG-CMV+
previamente).
Toxoplasma: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
Rubeola: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
VARN

Estudio serolgico/virolgico en los 6 meses previos a la recogida de la


muestra de semen:
VIH (Serologa)
Hepatitis C: si Acs anti-VHC (+), hay que hacer una determinacin
cuantitativa del RNA-VHC (CV).
Hepatitis B:
si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
si tiene AgHBs+, hay que hacer AgHBe y DNA-VHB.
si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), convendra valorar DNAVHB, sobre todo si hay hipertransaminasemia
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no
treponmico (como VDRL).
Citomegalovirus: no necesario si tiene IgG-CMV+ previamente.

58

Pareja con ambos miembros VHC (+)


Los criterios de inclusin deben ser los expuestos anteriormente para varn con
anticuerpos anti VHC y para mujer con anticuerpos anti VHC.

59

Mujer AgHBs (-) / Varn AgHBs (+)


VARON

Informe mdico donde se especifique su evolucin, tratamientos y, en su


caso, la presencia de complicaciones graves asociadas a la infeccin por
VHB. Interesa el estado de su Viremia (DNA-VHB) y si es AgHBe+. Si las
circunstancias lo permiten, podra plantearse un tratamiento anti-VHB, que
podra hacer innecesaria la inclusin de la pareja en este programa.
Estudio serolgico/virolgico en los 6 meses previos a la recogida de la
muestra de semen:
Hepatitis B:
Hay que hacer AgHBe, Ac HBe y DNA-VHB.
VIH: (Serologa)
VHC: (Serologa)
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no
treponmico (como VDRL).
Citomegalovirus: (no necesario si tiene IgG-CMV+ previamente)
Documento firmado por ambos miembros de la pareja donde se
comprometen a la Utilizacin sistemtica de preservativos en los cuatro
meses previos a la aplicacin de la tcnica de reproduccin y a no
mantener relaciones sexuales desde el mes anterior al inicio de la tcnica
de reproduccin asistida hasta un mes posterior a la finalizacin de sta
(Consentimiento informado que firmar la pareja en la Unidad de
Reproduccin del H.U. Virgen de las Nieves).

MUJER
-

Se comprobar si tiene Anticuerpos anti HBs, con una antigedad mxima


de 2 meses, y, en caso de no tener proteccin inmunolgica frente al VHB
se proceder a su vacunacin, comprobndose el resultado de la
inmunizacin (a los 6 meses).
Estudio serolgico/virolgico con una antigedad mxima de 6 meses de:
VIH: (Serologa)
VHC: (Serologa)
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no
treponmico (como VDRL).
Citomegalovirus: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG-CMV+
previamente).
Toxoplasma: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
Rubeola: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
Documento firmado por ambos miembros de la pareja donde se
comprometen a la Utilizacin sistemtica de preservativos en los cuatro
meses previos a la aplicacin de la tcnica de reproduccin y a no
mantener relaciones sexuales desde el mes anterior al inicio de la tcnica
de reproduccin asistida hasta un mes posterior a la finalizacin de sta
(Consentimiento informado que firmar la pareja en la Unidad de
Reproduccin del H.U. Virgen de las Nieves).

60

Mujer AgHBs (+) / Varn AgHBs (-)


MUJER

Informe mdico sobre el grado de hepatopata y complicaciones


asociadas, y los tratamientos antivricos seguidos, en el que expresamente
no se contraindique el embarazo por su hepatopata (en caso contrario no
se incluir en el programa).
Carga viral VHB (DNA-VHB) como mximo con una antigedad de 2
meses.
Compromiso de repetirse tras la Reproduccin asistida la carga viral (DNAVHB) a las 3 y 6 meses. En caso de embarazo comprometerse a
repetrselo trimestralmente.
Estudio serolgico/virolgico con una antigedad mxima de 6 meses de:
VIH :(Serologa)
VHC: (Serologa)
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no
treponmico (como VDRL).
Citomegalovirus: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG-CMV+
previamente).
Toxoplasma: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
Rubeola: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG+ previamente).
Documento firmado por ambos miembros de la pareja donde se
comprometen a la Utilizacin sistemtica de preservativos en los cuatro
meses previos a la aplicacin de la tcnica de reproduccin
(Consentimiento informado que firmar la pareja en la Unidad de
Reproduccin del HU Virgen de las Nieves).

VARN
-

Se comprobar si tiene Anticuerpos anti HBs, con una antigedad mxima


de 2 meses, y, en caso de no tener proteccin inmunolgica frente al VHB
se proceder a su vacunacin.
Estudio serolgico/virolgico con una antigedad mxima de 6 meses de:
VIH: (Serologa)
VHC: (Serologa)
Sfilis: test treponmico, y si es (+), tambin algn test no
treponmico (como VDRL).
Citomegalovirus: IgG e IgM (no necesario si tiene IgG-CMV+
previamente).

61

Pareja con ambos miembros AgHBs (+)


Los criterios de inclusin deben ser los expuestos anteriormente para varn con
AgHBs (+) y para mujer con AgHBs (+).

62

REQUERIMIENTOS PARA El INICIO DE LA ESTIMULACIN A


PAREJAS CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES
INCLUIDAS EN EL PROGRAMA DE REPRODUCCIN ASISTIDA DEL H.
UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES.

63

Mujer VIH (-) / Varn VIH (+)


MUJER

Estudio de carga viral del VIH con una antigedad mxima de 15 das al
inicio de la estimulacin.
Estudio serolgico/virolgico, con una antigedad mxima de 15 das al
inicio de la estimulacion, que, en funcin de los resultados del Estudio de
Inclusin, deber descartar cualquier infeccin activa de las seleccionadas
(VHB, VHC, Les, CMV, Toxoplasma y Rubeola):
Hepatitis B:
Repetir Serologa si la previa era (-) (debera haberse
vacunado)
Si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
Si tiene AgHBs+, repetir DNA-VHB.
Si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), con carga viral VHB (-),
no habra que hacer nada.
Si DNA-VHB + en alguna ocasin previa, repetir DNA-VHB.
Hepatitis C:
Si Acs anti-VHC (+), hay que repetir la determinacin
cuantitativa del RNA-VHC (CV-VHC).
Si Acs anti-VHC (-), repetir serologa.
Sfilis:
Repetir serologa si la inicial era (-).
Si estudio previo (+), deber estar tratada y habr que
demostrar que el ttulo de VDRL ha bajado.
Citomegalovirus:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr
que descartar infeccin activa antes de iniciar la
Reproduccin Asistida.
Toxoplasma:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Rubeola:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.

64

Mujer VIH (+) / Varn VIH (-)


MUJER

Estudio de carga viral del VIH y niveles de CD4 con una antigedad
mxima de 15 das al inicio de la estimulacin. Slo se iniciarn estas
tcnicas de reproduccin asistida en caso de que la carga viral del VIH de
la mujer sea indetectable (< 40 copias/ml) y de que la cifra de linfocitos
CD4 sea, como mnimo, de 200/mm3
Estudio serolgico/virolgico, con una antigedad mxima de 15 das al
inicio de la estimulacin, que, en funcin de los resultados del Estudio de
Inclusin, deber descartar cualquier infeccin activa de las seleccionadas
(VHB, VHC, Les, CMV, Toxoplasma y Rubeola):
Hepatitis B:
Repetir Serologa si la previa era (-)
Si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
Si tiene AgHBs+, repetir DNA-VHB.
Si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), con carga viral VHB (-),
no habra que hacer nada.
Si DNA-VHB + en alguna ocasin previa, repetir DNA-VHB.
Hepatitis C:
Si Acs anti-VHC (+), hay que repetir la determinacin
cuantitativa del RNA-VHC (CV-VHC)
Si Acs anti-VHC (-), repetir serologa.
Sfilis:
Repetir serologa si la inicial era (-)
Si estudio previo (+), deber estar tratada y habr que
demostrar que el ttulo de VDRL ha bajado.
Citomegalovirus:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Toxoplasma:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Rubeola:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.

65

Pareja con ambos miembros VIH (+)


Los criterios de inicio deben ser los expuestos anteriormente para varn con
anticuerpos anti VIH y para mujer con anticuerpos anti VIH.

66

Mujer VHC (-) / Varn VHC (+)


MUJER

Estudio de carga viral del VHC y anticuerpos anti VHC con una antigedad
mxima de 15 das al inicio de la estimulacin.
Estudio serolgico/virolgico, con una antigedad mxima de 15 das al
inicio de la estimulacin, que, en funcin de los resultados del Estudio de
Inclusin, deber descartar cualquier infeccin activa de las seleccionadas
(VIH, VHB, Les, CMV, Toxoplasma y Rubeola):
VIH (Serologa)
Hepatitis B:
Repetir Serologa si la previa era (-).
Si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
Si tiene AgHBs+, repetir DNA-VHB.
Si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), con DNA-VHB (-), no
habra que hacer nada.
Si DNA-VHB + en alguna ocasin previa, repetir DNA-VHB.
Sfilis:
Repetir serologa si la inicial era (-).
Si estudio previo (+), deber estar tratada y habr que
demostrar que el ttulo de VDRL ha bajado.
Citomegalovirus:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Toxoplasma:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Rubeola:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.

67

Mujer VHC (+) / Varn VHC (-)


MUJER

Estudio de carga viral del VHC con una antigedad mxima de 15 das al
inicio de la estimulacin. Slo se iniciarn estas tcnicas de reproduccin
asistida en caso de que la carga viral de la mujer sea menor a 375.000
UI/ml (aproximadamente <1.000.000 copias /ml). Si es superior, se podra
replantear la Reproduccin Asistida despus de un Tratamiento Anti-VHC
efectivo.
Estudio serolgico/virolgico, con una antigedad mxima de 15 das al
inicio de la estimulacin, que, en funcin de los resultados del Estudio de
Inclusin, deber descartar cualquier infeccin activa de las seleccionadas
(VIH, VHB, Les, CMV, Toxoplasma y Rubeola):
VIH (Serologa)
Hepatitis B:
Repetir serologa si la previa era (-).
Si tiene AcHBs+ previamente, no hay que repetir la prueba.
Si tiene AgHBs+, repetir DNA-VHB.
Si AcHBc+ y AgHBs(-) y AcHBs(-), con DNA-VHB (-), no
habra que hacer nada.
Si DNA-VHB + en alguna ocasin previa, repetir DNA-VHB.
Sfilis:
Repetir serologa si la inicial era (-).
Si Estudio previo (+), deber estar tratada y habr que
demostrar que el ttulo de VDRL ha bajado.
Citomegalovirus:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Toxoplasma:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Rubeola:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.

68

Pareja con ambos miembros VHC (+)


Los criterios de inicio deben ser los expuestos anteriormente para varn con
anticuerpos anti VHC y para mujer con anticuerpos anti VHC.

69

Mujer Ag HBs (-) / Varn AgHBs (+)


MUJER

Si ha habido vacunacin debe comprobarse el resultado de la


inmunizacin (AcHBs). Si no la hubiese habido, habr que comprobar la
negatividad del DNA-VHB inmediatamente antes de comenzar la
estimulacin
Estudio serolgico/virolgico, con una antigedad mxima de 15 das al
inicio de la estimulacin, que, en funcin de los resultados del Estudio de
Inclusin, deber descartar cualquier infeccin activa de las seleccionadas
(VIH, VHC, Les, CMV, Toxoplasma y Rubeola):
VIH (Serologa)
VHC (Serologa)
Sfilis:
Repetir serologa si la inicial era (-).
Si estudio previo (+), deber estar tratada y habr que
demostrar que el ttulo de VDRL ha bajado.
Citomegalovirus:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Toxoplasma:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Rubeola:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.

70

Mujer Ag HBs (+) / Varn AgHBs (-)


MUJER
-

Estudio de carga viral (DNA-VHB) con una antigedad mxima de 15 das al inicio
de la estimulacin. Slo se iniciarn estas tcnicas de reproduccin asistida en
caso de que la carga viral de la mujer sea menor que 375.000 UI/ml
(aproximadamente <1.000.000 copias/ml), y no lo contraindique la hepatopata. Si
es superior, se podra replantear la Reproduccin Asistida despus de un
Tratamiento Anti-VHB efectivo.

Estudio serolgico/virolgico, con una antigedad mxima de 15 das al


inicio de la estimulacin, que, en funcin de los resultados del Estudio de
Inclusin, deber descartar cualquier infeccin activa de las seleccionadas
(VIH, VHB, Les, CMV, Toxoplasma y Rubeola):
VIH (Serologa).
VHC (Serologa).
Sfilis:
Repetir serologa si la inicial era (-).
Si estudio previo (+), deber estar tratada y habr que
demostrar que el ttulo de VDRL ha bajado.
Citomegalovirus:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Toxoplasma:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.
Rubeola:
Si IgG (+) previa, no hay que hacer nada.
Si IgG (-) previa, habr que repetir IgG e IgM.
Si la IgM es (+) o hay una seroconversin de IgG, habr que
descartar infeccin activa antes de iniciar la Reproduccin
Asistida.

71

Pareja con ambos miembros AgHBs (+)


Los criterios de inicio deben los expuestos anteriormente para varn con AgHBs y para
mujer con AgHBs.

72

ANEXO
DOCUMENTO PARA CONSENTIMIENTO INFORMADO Y COMPROMISO DE
MANTENER PRCTICAS SEXUALES SEGURAS DURANTE EL PERODO DE
INCLUSIN EN EL PROGRAMA DE REPRODUCCIN ASISTIDA
Disponible en:
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/unidad_de_reproduccion/index.php

73

74

Anexo 2. Documentacin relacionada con el Diagnstico Gentico


Preimplantatorio
DECRETO 156/2005, de 28 de junio, por el que se regula el Diagnstico Gentico
Preimplantatorio en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y se crea la Comisin
Andaluza de Gentica y Reproduccin.
CORRECCION de errores del Decreto 156/2005, de 28 de junio, por el que se regula el
Diagnstico Gentico Preimplantatorio en el sistema sanitario pblico de Andaluca y se
crea la Comisin Andaluza de Gentica y Reproduccin (BOJA nm. 135, de 13.7.2005).
ORDEN de 25 de noviembre de 2008, por la que se actualiza el Anexo II del Decreto
156/2005, de 28 de junio, amplindose el listado de enfermedades susceptibles de ser
detectadas por el Diagnstico Gentico.
Modelo de consentimiento informado de la unidad de referencia de DGPI.

75

76

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA DIAGNSTICO GENTICO


PREIMPLANTATORIO
D.
Fecha de nacimiento
(nombre y dos apellidos de la paciente)
con domicilio en:
y DNI:
y D.
Fecha de nacimiento
(nombre y apellidos del paciente)
con domicilio en:
y DNI:
Hemos sido informados que por nuestros antecedentes personales o
familiares existe riesgo de que podamos transmitir alguna enfermedad
hereditaria a nuestra descendencia.
Con la finalidad de evitar en lo posible dicha transmisin, nos ha sido
explicada la posibilidad de llevar a cabo el estudio y diagnstico de las
alteraciones genticas de nuestros embriones obtenidos tras un ciclo de
fecundacin in vitro. Se nos ha informado sobre los procedimientos,
pruebas diagnsticas que se pueden realizar, posibilidades de xito,
alternativas, limitaciones y riesgos.
Segn el equipo mdico, en nuestro caso la indicacin para someter a
nuestros embriones al programa de diagnstico gentico preimplantatorio
viene
determinada
concretamente
por
el
riesgo
de
transmitirnombre de la enfermedad).
I. En qu consiste?
El Diagnstico Gentico Preimplantatorio (PGD) es un nuevo mtodo de
diagnstico prenatal que se realiza en el embrin antes de su implantacin en
el tero. En las parejas con riesgo de transmitir a la descendencia alteraciones
genticas, el PGD informa sobre el estado de cada uno de los embriones
concebidos y permite que nicamente los no afectos sean transferidos al
tero. La tcnica del PGD es el resultado de la combinacin de 1) la
fecundacin in vitro, 2) la biopsia embrionaria, 3) el diagnstico gentico y
4) la transferencia de embriones no afectos en los casos que sea posible.
II. Cundo est indicada?
Cuando la pareja tenga alto riesgo de transmitir a su descendencia alguna
enfermedad de base gentica.
III. Procedimiento
1. Fase previa. En esta fase se realizan las consultas y anlisis gentico con
el fin de disponer de la informacin necesaria para la realizacin, si procede,
del PGD.
2. Obtencin de embriones. Se trata de obtener los embriones que sern

77

objeto del PGD. Deben producirse in vitro mediante tcnicas de


reproduccin asistida a pesar de que la pareja no presente ningn tipo de
anomala reproductiva que impida la procreacin natural.
3. Biopsia embrionaria. La biopsia embrionaria se realiza el tercer da
despus de la fecundacin, cuando el embrin se encuentra en estado de 6-8
clulas. Consiste en extraer una o dos clulas del embrin sin que por ello se
comprometa su desarrollo normal.
4. Anlisis gentico diagnstico. La clula obtenida es procesada y
sometida a estudio gentico.
5. Transferencia embrionaria. Previo a la transferencia se informar a la
pareja del resultado del PGD y junto con ellos se decidir el nmero de
embriones a transferir. Slo se transferirn embriones no afectos. El nmero
de embriones a transferir ser como mximo de 2.
IV. Resultados
La eficacia global del PGD depende del nmero de embriones disponibles,
del mtodo de diagnstico gentico y de su potencial de crecimiento. El
registro de nacidos vivos despus de la aplicacin de PGD muestra que el
procedimiento es eficaz y que parece no asociarse a otras anomalas debidas a
la tcnica, con una tasa de recin nacidos sanos de alrededor del 15%.
V. Riesgos
La fiabilidad del PGD es muy alta, con una probabilidad de gestar
individuos no afectos de la enfermedad gentica diagnosticada del 90-95%.
Por esa razn se aconseja que la gestante se someta a un diagnstico prenatal
clsico (amniocentesis, biopsia de corion) para confirmar el diagnstico.
El diagnstico gentico puede determinar que todos los embriones sean
AFECTOS. No se transferirn embriones AFECTOS o aquellos en los que el
diagnstico gentico no sea concluyente.
Puede ocurrir que el/los embrin/es no afectos no progresen tras la biopsia
y no dispongamos de embriones para ser transferidos.
Asimismo existen riesgos derivados del tratamiento de fecundacin in
vitro como que el embarazo mltiple, el sndrome de hiperestimulacin
ovrica, el embarazo ectpico y las complicaciones de la puncin ovrica
(principalmente hemorragia y/o infeccin post-puncin).
Una vez ledo y comprendido lo anterior quedamos informados de:
La indicacin, procedimiento, probabilidades de xito, limitaciones y
riesgos de un ciclo de PGD.
Debido al riesgo de embarazo no deseado, somos conscientes de que no
podemos mantener relaciones sexuales sin proteccin mientras dure el
ciclo de PGD.
Existe un riesgo de error de diagnstico por lo que se recomienda

78

vivamente realizar
diagnstico.

un

diagnstico

prenatal

para

confirmar

el

Que los procedimientos pueden ser cancelados en cualquier momento de


su realizacin, bien por razones mdicas, bien a peticin de la
interesada, siempre que no suponga dao alguno para los pacientes y/o
para los embriones viables producidos.
La disposicin del personal sanitario de este centro para ampliar
cualquier aspecto de la informacin que no haya quedado
suficientemente claro.

Autorizacin:
Autorizamos al personal de la Unidad Clinica de Gentica y
Reproduccin a llevar a cabo con nuestros embriones el programa de
diagnstico preimplantatorio propuesto.

En __________ a ___ de ______________de ______

Firma de la pareja:

Fecha:
DNI:

Fecha:
DNI:
Firma del facultativo:

Fecha:
DNI:

79

80

Anexo 3. Documentos de ayuda en la comunicacin a los usuarios


REQUISITOS, INDICACIONES Y CRITERIOS DE OFERTA DE TCNICAS DE REPRODUCCIN
HUMANA ASISTIDA EN EL SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCIA. RESUMEN PARA
SERVICIOS DE ATENCIN A LA CIUDADANA

Los siguientes documentos estn disponibles en la pgina web del Hospital Virgen de las Nieves.
Pueden consultarse o adaptarse para cada centro por su inters:
Manual de usuario de la Unidad de Reproduccin Humana
Instrucciones recogida muestra de semen
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/unidad_de_reproduccion/index.php

81

82

REQUISITOS, INDICACIONES Y CRITERIOS DE OFERTA DE TCNICAS DE REPRODUCCIN


HUMANA ASISTIDA EN EL SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCIA
RESUMEN PARA SERVICIOS DE ATENCIN A LA CIUDADANA

La indicacin y aplicacin de las tcnicas de reproduccin humana asistida (RHA) en el


mbito del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) se efectuar con arreglo a los
siguientes criterios generales:

Edad de 18 aos y plena capacidad de obrar.


Edad de la mujer para acceso a las distintas tcnicas, segn esta Gua.
Edad del varn menor de 55 aos.
Esterilidad primaria o esterilidad secundaria sin hijo sano en las parejas
heterosexuales, y mujeres sin pareja y sin hijo, o sin hijo sano, que deseen
descendencia, y mujeres con pareja femenina sin hijo o sin hijo sano.
No existencia de esterilizacin voluntaria de cualquier miembro de la pareja o usuaria.
No existencia de embriones congelados en cualquier centro.
Consentimiento informado firmado.
Informe de la Comisin de asesoramiento del programa de RHA del centro, en caso de
existencia de factores que afecten o dificulten gravemente el proceso reproductivo.
Documento de declaracin de veracidad de los datos aportados firmado.
ndice de masa corporal mayor de 19 y menor de 32.

Estudio Bsico de Esterilidad_EBE


El Estudio Bsico de Esterilidad proporciona un diagnstico sobre la etiologa de la
esterilidad y orienta el tratamiento. Se realiza en 2-3 visitas mediante, al menos, las
siguientes pruebas: seminograma y REM (test de recuperacin de espermatozoides), FSH/
Estradiol en 1 fase del ciclo, histerosalpingografa segn el resultado del seminograma.
Para continuar el proceso asistencial pueden ser necesarias otras pruebas o consultas.
La indicacin de tcnicas de RHA ir acompaada de la correspondiente inclusin en AGD,
proceso en el que colaboran los Servicios de Atencin a la Ciudadana.
Inseminacin Artificial Conyugal_IAC
IAC: consiste en el depsito de semen de la pareja en la cavidad uterina de la mujer.
Indicaciones: oligoastenozoospermia, hipospermia, imposibilidad de depositar semen en la
vagina, imposibilidad funcional u orgnica del coito, endometriosis I y II, esterilidad de origen
desconocido, otros (factor cervical, inmunolgico, etc.).
Requisitos:
- Edad de la mujer que no supere los 38 aos en el momento del tratamiento de IAC.
- Evidencia de ovario funcionante.
- Histerosalpingografa con una o dos trompas permeables.
- Serologas VIH, VHB, VHC negativas, salvo tcnicas de tratamiento de semen.

83

En caso de IAC, adems debe cumplirse


-

Seminograma: REM 5 millones y formas normales > 3 %.


En menores de 35 aos, en caso de esterilidad por factor masculino leve o sin causa se
requerirn 3 aos de esterilidad. En mayores de 35 con dos aos suficiente.
Menos de 5 aos de esterilidad.

Criterios de oferta: hasta cuatro ciclos de IAC por pareja, si bien puede cancelarse el
tratamiento si cambian las condiciones iniciales que indicaron dicha tcnica, o segn criterio
facultativo.
Inseminacin Artificial de Donante_IAD
Consiste en el depsito de semen en la cavidad uterina de la mujer, realizada con semen de
donante.
Indicaciones: azoospermia y oligoastenoteratospermia muy severa, enfermedad gentica del
varn no susceptible/no aceptacin de diagnstico gentico preimplantatorio, enfermedad
infecciosa del varn (como alternativa se pueden utilizar tcnicas de tratamiento de semen),
incompatibilidad Rh con isoinmunizacin previa, mujer sola o con pareja femenina.
Requisitos: los de IAC, pero la edad de la mujer menor de 40 aos en el momento del
tratamiento para IAD, si no hay patologa.
Criterios de oferta: hasta 6 ciclos sin estimulacin o hasta 4 ciclos con estimulacin
farmacolgica, si bien puede cancelarse el tratamiento si cambian las condiciones iniciales
que indicaron dicha tcnica, o segn criterio facultativo.

Fecundacin in Vitro/Microinyeccin intracitoplasmtica de


espermatozoides_FIV/ICSI
Tcnica por la cual la fecundacin de los ovocitos se realiza fuera del cuerpo de la mujer para
posteriormente transferirse los embriones.
indicaciones: fracaso previo de tratamiento mediante inseminacin, factor masculino
severo, factor tuboperitoneal determinante de la esterilidad, a criterio facultativo orientado
por el % de espermatozoides normales o el fallo en tcnicas anteriores, semen
criopreservado (tratamientos oncolgicos, etc.).
Requisitos: edad de la mujer menor de 40 aos y mayor de 18, evidencia de buena reserva
folicular o calidad ovocitaria, serologas VIH, VHB, VHC negativas, salvo tcnicas de
tratamiento de semen.
Criterios de oferta: se consideran como lmite de oferta de ciclos de tratamiento:
- Un mximo de tres ciclos de FIV/ICSI, cuando alguno de los dos primeros haya sido
con transferencia electiva de embrin nico.
- Dos ciclos como mximo si se rechaza la transferencia electiva de embrin nico o la
misma no est indicada, siendo el segundo ciclo segn los criterios de respuesta
folicular.
El nmero de embriones a transferir ser de dos como mximo. Se recomienda realizar
transferencias electivas de un embrin cuando las caractersticas de los usuarios y de los
embriones lo permitan.

84

Laboratorio de alta seguridad biolgica_LASB


Tcnica especfica (lavado del semen en condiciones de alta seguridad) en caso de pacientes
afectados por hepatitis B, hepatitis C o virus de la inmunodeficiencia humana que solicitan ser
sometidos a tcnicas de reproduccin asistida. En estos pacientes, los trastornos de la
fertilidad pueden sumarse o no a la enfermedad crnica que padecen.

Hospital de referencia para la tcnica: Hospital Virgen de las Nieves de Granada.


El semen tratado en la Unidad es biolgicamente seguro, por tanto puede ser utilizado
por los centros con Unidades de RHA del SSPA.
El procedimiento asistencial ginecolgico (estudio bsico de esterilidad incluyendo
seminograma y estimulacin de la ovulacin) de RHA se realizar en el centro de
origen de la paciente/pareja, segn la indicacin de tcnica bsica o avanzada.

Donacin de ovocitos_DO
Esta tcnica es un complemento de la FIV/ICSI por la cual se fecundan vulos de una donante.
Las Unidades que realizan tcnicas avanzadas de RHA en el SSPA realizan tambin esta
tcnica complementaria.
Indicaciones: mujeres sin funcin ovrica con fallo ovrico primario o prematuro; mujeres
con funcin ovrica con enfermedades hereditarias.
Requisitos: edad de la mujer menor de 40 aos, serologas VIH, VHB, VHC negativas, salvo
tcnicas de tratamiento de semen.
Criterios de oferta: dos ciclos como lmite mximo de oferta. No se aplicar a parejas con
fracaso tras la realizacin de otras tcnicas (malas respondedoras en programa FIV/ICSI).

Preservacin de la fertilidad
Tcnica ofertada a mujeres afectadas por un proceso patolgico que las expone a la prdida
de la fertilidad, o bien afectadas por iatrogenia debida a tratamientos gametotxicos de su
enfermedad.
La preservacin de la fertilidad se realiza, siempre, para una indicacin mdica.
La tcnica de preservacin que se oferta es la extraccin y vitrificacin de ovocitos maduros.
Limitaciones del programa

Situacin clnica que desaconseje la hiperestimulacin.


Presencia de fallo ovrico.
Enfermedad gentica hereditaria.
Mujer mayor de 35 aos o menor de 16 aos o sin menarquia.
Hijos previos.
Imposibilidad de exploracin ginecolgica.
Contraindicacin ginecolgica y/o oncolgica para realizar tratamiento, exploraciones
y ecografas vaginales.
Ovarios inaccesibles.
Enfermedades infecciosas activas VHB, VHC, VHI.
Ausencia de informe de facultativo responsable justificando la inclusin en el
programa de preservacin de la fertilidad.
Tratamiento oncolgico ya iniciado.

85

Diagnstico Gentico Preimplantatorio_DGPI


El DGPI consiste en la realizacin de un anlisis gentico a preembriones obtenidos por
tcnicas de FIV/ICSI antes de ser transferidos al tero, lo que hace posible seleccionar
aquellos preembriones libres de carga gentica asociada a determinadas enfermedades. El
DGPI puede aplicarse en combinacin con la determinacin de los antgenos de
histocompatibilidad de los preembriones con fines teraputicos a terceros (DGPI_HLA).
La Unidad de Gentica y Reproduccin del Hospital Virgen del Roco-Hospital Virgen
Macarena est designada para la realizacin de este procedimiento.
El acceso al DGPI se realiza segn el DECRETO 156/2005, de 28 de junio, por el que se regula el
Diagnstico Gentico Preimplantatorio en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y se crea la
Comisin Andaluza de Gentica y Reproduccin.
Indicaciones de DGPI:
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
v.
w.
x.
y.
z.
aa.
bb.

Atrofia Muscular Espinal


Distrofia Muscular de Duchenne
Enfermedad de Huntington
Fibrosis Qustica
Hemofilia A
Hemofilia B
Otras enfermedades con herencia recesiva ligada cromosoma X
Sndrome de Alport ligado al cromosoma X
Distrofia Miotnica Tipo 1
Sndrome X-FRAGIL
Sndrome de Marfan
Poliposis adenomatosa familiar del colon
Seleccin HLA
Ataxia Espinocerebelosa Autosmica Dominante:
- Ataxia Espinocerebelosa 1 Ataxia Espinocerebelosa 2 (SCA2)
- Enfermedad de Machado-Joseph(MJD)(SCA3)
- Ataxia Espinocerebelosa 6 (SCA6)
- Ataxia Espinocerebelosa 7 (SCA7)
- Ataxia Espinocerebelosa 8 (SCA8)
- Atrofia Dentatorubral-palidoluisiana (DRPLA).

Requisitos: requisitos generales para la aplicacin de tcnicas de RHA, edad de la mujer


menor de 40 aos, serologas VIH, VHB, VHC negativas, salvo tcnicas de tratamiento de
semen.
Criterios de oferta: a criterio mdico, hasta tres ciclos de DGPI.

86

Anexo 4. Marco legal de referencia para las tcnicas de RHA16


Ley Orgnica 15/99, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.
Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigacin biomdica.
Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificacin registral de la mencin relativa al sexo
de las personas
Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre tcnicas de reproduccin humana asistida.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
Real Decreto 42/2010, de 15 de enero, por el que se regula la Comisin Nacional de
Reproduccin Humana Asistida.
Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y
seguridad para la donacin, la obtencin, la evaluacin, el procesamiento, la preservacin, el
almacenamiento y la distribucin de clulas y tejidos humanos y se aprueban las normas de
coordinacin y funcionamiento para su uso en humanos.
Real Decreto 65/2006, de 30 de enero, por el que se establecen los requisitos para la importacin
y exportacin de muestras biolgicas.
Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre
autorizacin de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
Real Decreto 412/1996, de 1 de marzo, por el que se establecen los protocolos obligatorios de
estudio de los donantes y usuarios relacionados con las tcnicas de reproduccin humana asistida
y se regula la creacin y organizacin del Registro Nacional de Donantes de Gametos y
Preembriones con fines de reproduccin humana.
Real Decreto 413/1996, de 1 de marzo, por el que se establecen los requisitos tcnicos y
funcionales precisos para la autorizacin y homologacin de los centros y servicios sanitarios
relacionados con las tcnicas de reproduccin humana asistida.
Orden SCO/3866/2007, de 18 de diciembre, por la que se establecen el contenido y la estructura
del Registro General de Centros, servicios y establecimientos sanitarios del Ministerio de Sanidad
y Consumo.
Orden de 25 de marzo de 1996, por la que se establecen las normas de funcionamiento del
Registro Nacional de Donantes de Gametos y Preembriones.
DECRETO 156/2005, de 28 de junio, por el que se regula el Diagnstico Gentico Preimplantatorio
en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca y se crea la Comisin Andaluza de Gentica y
Reproduccin.
CORRECCION de errores del Decreto 156/2005, de 28 de junio, por el que se regula el Diagnstico
Gentico Preimplantatorio en el sistema sanitario pblico de Andaluca y se crea la Comisin
Andaluza de Gentica y Reproduccin (BOJA nm. 135, de 13.7.2005).
ORDEN de 25 de noviembre de 2008, por la que se actualiza el Anexo II del Decreto 156/2005, de
28 de junio, amplindose el listado de enfermedades susceptibles de ser detectadas por el
Diagnstico Gentico.
16

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87

88

Abreviaturas de uso frecuente


DGPI Diagnstico Gentico Preimplantatorio
EBE Estudio Bsico de Esterilidad
EOD Esterilidad de Origen Desconocido
eSET Transferencia electiva de embrin nico
FIV Fecundacin in Vitro
FSH Hormona Folculoestimulante
HCG Hormona Gonadotropina corinica
HSG Histerosalpingografa
IA Inseminacin Artificial
IAC Inseminacin Artificial Conyugal
IAD Inseminacin Artificial de Donante SSPA Sistema Sanitario Pblico de Andaluca
ICSI Microinyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides
IMC ndice de Masa Corporal
LH Hormona Luteotropa
OMS Organizacin Mundial de la Salud
PRL Prolactina
RA Reproduccin Asistida
RHA Reproduccin Humana Asistida
REM Recuperacin de Espermatozoides Mviles
RRHA Registro de Reproduccin Humana Asistida de Andaluca
SAC Servicio de Atencin a la Ciudadana
SAS Servicio Andaluz de Salud
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
VHB Virus de la Hepatitis B
VHC Virus de la Hepatitis C

89

90

91

92

Gua de reproduccin humana asistida Sistema Sanitario Pblico de Andaluca

Servicio Andaluz de Salud

CONSEJERA DE IGUALDAD, SALUD Y POLTICAS SOCIALES