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ENDOCRINOLOGA

Dr. Miguel Pinto Valdivia


Hospital Nacional Cayetano Heredia,
Universidad Peruana Cayetano Heredia &
Asociacin de Diabetes del Per

Diabetes Mellitus
1. Sobre los criterios diagnsticos de diabetes,
marque la falsa:
a.
b.
c.
d.
e.

Glicemia en ayunas mayor a 126mg/dL


Hemoglobina glicosilada mayor a 6.5%
En un TTOG, glicemia a los 120m mayor a 200mg/dL
Glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dL
Insulina basal medida por RIA elevada

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

Diabetes Mellitus
2. Respecto a la diabetes tipo 1, marque lo falso:
a. Generalmente se diagnostica en la niez o
adolescencia
b. Se desencadena por un proceso autoinmune
c. Los anticuerpos no producen dao de los islotes
d. Pueden recibir metformina en combinacin con insulina
e. Se puede complicar con ceguera, IRC y amputaciones
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

Epidemiologa
La diabetes mellitus es una epidemia mundial
80% de los nuevos casos se presentarn en los pases
en vas de desarrollo
Alto costo econmico y social
Causa importante de muerte
Producto de los cambios en nuestros estilos de vida
(obesidad, sedentarismo)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

Diabetes en el Mundo (2010)

Poblacin total
Poblacin adulta

7.0 billones
4.3 billones

Pacientes diabticos
Prevalencia de DM

285 millones
6.6%

International Diabetes Federation, 2010

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

Diabetes en el Mundo (2030)

Poblacin total
Poblacin adulta

8.4 billones
5.6 billones

Pacientes diabticos
Prevalencia de DM

439 millones
7.8%
International Diabetes Federation, 2010

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

Poblacin con Diabetes Mellitus e ITG en el Per (en


millones)
2003

2025

Diabetes:
Adultos (20-79)
Prevalencia (%)
Diabticos

15.4
5.1
0.8

23.8
6.7
1.58

ITG:
Prevalencia (%)
Intolerantes

7.2
1.1

8.3
1.95

International Diabetes Federation, 2003


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

Definicin DM
Grupo de enfermedades metablicas Hiperglicemia
Defectos en secrecin/accin de insulina (ambos)
Hiperglicemia crnica Dao/disfuncin crnica ojos, rin,
nervios, corazn y arterias

Defectos metablicos (CH, lpidos, protenas) Accin


deficiente de insulina en tejidos diana (por secrecin
inadecuada/resistencia insulina)
Sntomas de hiperglicemia poliuria, polidipsia, baja de peso
(polifagia, visin borrosa)
Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1 (S5)
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

Criterios Diagnsticos de DM
Sntomas de Diabetes ms Glicemia casual 200mg/dl
Glicemia casual Tomada en cualquier momento del da sin importar el
tiempo transcurrido desde la ltima comida
Sntomas de Diabetes Poliuria, polidipsia, baja de peso

Glicemia en ayunas 126mg/dl


Ayunas No ingesta calrica de por lo menos 8 horas

Glicemia post carga a las 2 horas 200mg/dl en un Test de


Tolerancia a la Glucosa (TTOG)
TTOG 75gr de glucosa anhidra disuelta en 250ml de agua
Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1 (S5)
Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders ADA, 2004
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

Categoras de Tolerancia a la Glucosa


Glicemia en ayunas

Glicemia post carga a las


2 horas (TTOG)

Normal: < 100mg/dL

Normal: < 140mg/dL

IFG: 100mg/dL y < 126 mg/dL

IGT: 140mg/dL y < 200 mg/dL

Diabetes: 126 mg/dL

Diabetes: 200 mg/dL

IFG: Glicemia en ayunas alterada


IGT: Intolerancia a la glucosa

Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1 (S5)


Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders ADA, 2004
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

10

Clasificacin Etiolgica de DM
Diabetes Tipo 1

Otros tipos especficos

Autoinmune
Idioptica

Defectos genticos clula Beta


Defectos genticos accin insulina
Enfermedades del pncreas
Endocrinopatas
Inducidas por drogas o qumicos
Infecciones
Formas raras de autoinmunidad
Otros sndromes genticos

Diabetes Tipo 2
Resistencia a la insulina
Deficiencia de insulina

Diabetes Gestacional
Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1 (S5)
Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders ADA, 2004
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

11

Diabetes Tipo 1
Destruccin inmunolgica de la clula beta
pancretica
Interaccin entre factores genticos (polignica) y
factores desencadenantes ambientales
Existe un perodo largo y asintomtico con presencia
de autoanticuerpos
Infiltracin de clulas mononucleares en los islotes
(insulitis)
The Lancet 2001, 358: 221
BMJ 2004, 328: 750
Ballieres Clinical Endocrinology and Metabolism 1999, 13: 181
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

12

Patognesis
Destruccin selectiva de las clulas beta del
pncreas
Insulitis Presencia de infiltrado mononuclear
compuesto por linfocitos CD4 y CD8 (citotxicos),
linfocitos B y macrfagos
Aparicin de auto Acs (perdida de la primera fase
de secrecin de insulina)
The Lancet 2001, 358: 221
BMJ 2004, 328: 750
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

13

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

14

Autoanticuerpos
70-80% de recin diagnosticados con DM1 tienen
anti GAD65
Un poco menos tiene anti IA2
1% de la poblacin normal tiene auto Acs
No tienen un rol directo en la destruccin de la
clula beta
Anti GAD65 tiende a permanecer estable, IA2
disminuye con el tiempo
Preceden el desarrollo de la enfermedad (aos)
The Journal of Clinical Investigation 2001, 108: 1247
BMJ 2004, 328: 750
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

15

Fisiopatologa de la DM2
Susceptibilidad Gentica
Obesidad
Sedentarismo
Dieta?
Edad

Resistencia a la Insulina
Masa Clulas Beta
Glucotoxicidad?
Defectos Clula Beta
Envejecimiento

ITG

Funcin Clula Beta

Diabetes Tipo 2
Le Roith D et al. Dabetes Mellitus. A Fundamental and Clinical Text. 2000
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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16

Morbimortalidad en DM
Enfermedad Macrovascular
Infarto agudo de Miocardio
Accidente Cerebrovascular
Insuficiencia vascular perifrica
Asociacin con: Obesidad, HTA, Dislipidemia
Enfermedad Microvascular
Retinopata (ceguera)
Nefropata (insuficiencia renal crnica)
Neuropata (amputaciones)
Secln S. La Diabetes Mellitus. Problema de Salud Pblica en el Per. 2000
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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17

Dato: Complicaciones de diabetes


Causa ms frecuente de IRC-terminal
20-30% diabticos, alguna forma de nefropata
Causa ms frecuente de ceguera
100% diabticos tipo 1 y >60% diabticos tipo 2
desarrollan retinopata (primeros 20 aos)
Primera causa de amputacin no traumtica de
miembros inferiores
600 000 amputaciones por ao
American Diabetes Association. Diabetes Care 27 (Suppl 1), 2004
International Consensus on the Diabetic Foot, 1999
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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18

Factores de Riesgo para DM


Historia familiar de Diabetes
Padres o hijos con Diabetes

Obesidad
20% del peso ideal o IMC > 27)

Etnia
Afro-americanos, hispano-americanos, nativos americanos

IFG y/o IGT


HTA
HDL 35mg/dL y/o TG 250mg/dL
Historia de DM Gestacional o Productos con peso > 4Kg
Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

19

Screening
En sujetos con FR se debe realizar cada 3 aos
Se puede utilizar la glicemia en ayunas y el TTOG
Se prefiere la glicemia en ayunas, por tener menos
inconvenientes
Los resultados alterados, deben ser repetidos
HbA1c mayor a 6.5%, diagnstico de diabetes

IFG e IGT son predictores de DM


Glicemia plasmtica 10-15% mayor a glicemia capilar
Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

20

Objetivos teraputicos
ADA:

AACE:

HbA1c < 7%
Glicemia ayuno:
90-130 mg/dl
Glicemia 2-h postprandial:
<180 mg/dl

HbA1c: 6.5%
Glicemia ayuno:
< 110 mg/dl
Glicemia post-prandial:
<140 mg/dl

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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21

Nefropata Diabtica: Introduccin


Causa ms frecuente de IRC terminal
Asociada a mayor mortalidad CV

Incidencia de microalbuminuria:
En diabetes tipo 1 12.6% (7.3 aos), 33% (18 aos)
En diabetes tipo 2 2% por ao, 25% (10 aos)
Proteinuria:
En diabetes tipo 1 15-40% (pico de incidencia 15-20 aos)
En diabetes tipo 2 Variable (5-20%)

Diabetes Care 2005; 28: 164


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

22

Nefropata Diabtica: Introduccin


Un 20-40% de pacientes con microalbuminuria progresa a
nefropata clnica (20% de este grupo, progresa a IRCT despus de
20 aos)
Pacientes diabticos, 25% de todos los casos de pacientes en dilisis
Diabetes, 40% de todos los casos nuevos de IRCT
Entre 10-25% de pacientes con diabetes tipo 2, algn grado de
nefropata al diagnstico

Gua Peruana de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2, 2008


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

23

Nefropata Diabtica: Clasificacin


1.

Nefropata incipiente (temprana, subclnica)


Hiperfiltracin, microalbuminuria

2.

Nefropata clnica
Proteinuria detectable, hipertensin, retinopata
Depuracin de creatinina < 70 ml/min

3.

Insuficiencia renal crnica avanzada


Depuracin < 30 ml/min
Alteraciones metablicas, dilisis

4.

Insuficiencia renal terminal


Depuracin <10 ml/min
Creatinina srica > 3.4 mg/dl

Gua Peruana de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2, 2008


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

24

Nefropata Diabtica: Factores de Riesgo para el


Desarrollo y Progresin

Mal control metablico


Hipertensin
Presencia de microalbuminuria o proteinuria
Duracin de diabetes
Dislipidemia
Tabaquismo
Factores genticos
Sexo masculino
Mutaciones en genes especficos
Predisposicin familiar a hipertensin, nefropatas, ECV
Diabetes Metab Res Rev 2003;19: 101
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

25

Nefropata Diabtica: Etapas

Diabetes Care 2005; 28: 164


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

26

Nefropata Diabtica: Screening


En diabetes tipo 2 Al momento del diagnstico (7% cursan
con microalbuminuria)
En diabetes tipo 1 Cinco aos despus del diagnstico
18% prevalencia de microalbuminuria antes de los 5 aos (pobre
control metablico y PA elevada)
Pubertad, FR para microalbuminuria

Repetir anualmente
Confirmar resultados anormales en 2/3 muestras en 3-6
meses
Diabetes Care 2005; 28: 164
Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1): S79
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

27

Estrategias para Prevenir la Nefropata


Control glicmico estricto (HbA1c < 7.0%)
Control de la presin arterial (PA < 130/80 mmHg)
Uso de IECA o ARA para reducir la actividad del sistema renina
angiotensina
En DM2 mayores a 55 aos IECA si existe algn factor de
riesgo CV (an sin microalbuminuria o HTA)
ARAII, efectos similares a IECA
Reducir la ingesta de protenas (0.8 1.0 gr/kg/da)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

28

Efecto del Control Glicmico Intensivo vs. Tratamiento


Convencional (Reduccin del Riesgo)
DCCT

Kumamoto

UKPDS

9 7%

9 7%

8 7%

Retinopata

76%

69%

17 21%

Nefropata

54%

70%

24 33%

Neuropata

60%

ECV

41%

16%

HbA1c

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

N Engl J Med 1993; 329: 977


Diabetes Res Clin Prac 1995; 28: 103
Lancet 1998; 352: 837
Dr. Miguel Pinto Valdivia

29

Retinopata Diabtica: Introduccin


Segunda causa de ceguera en el mundo
Entre 20-80% de los pacientes, van ha desarrollar algn grado de
retinopata
En DM2, entre 10-25% de los pacientes presentan retinopata al
momento del diagnstico
Medidas ms efectivas para la prevencin primaria o secundaria,
control estricto de la glucosa y la presin arterial
Evaluacin anual desde el momento del diagnstico, remisin
temprana al oftalmlogo (fotocoagulacin)
Gua Peruana de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2, 2008
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

30

Retinopata Diabtica: Clasificacin


1.

Retinopata no proliferativa (basal)


Microaneurismas, hemorragias, exudados duros

2.

Retinopata preproliferativa
reas de isquemia, exudados algodonosos

3.

Retinopata proliferativa
Neoformacin de vasos, hemorragias prerretinianas, fibrosis

4.

Maculopata
Edema macular

Gua Peruana de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2, 2008


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

31

Retina normal y proliferativa severa

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

32

Retinopata (post fotocoagulacin)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

33

Otras complicaciones oftalmolgicas

1.

Catarata
Opacificacin del cristalino

2.

Glaucoma
Dao del nervio ptico, asociado a neoformacin de vasos en la
cmara anterior del ojo

3.

Lesiones de crnea
Asociadas a infecciones, ms severas

Gua Peruana de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2, 2008


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

34

Generalidades: pie diabtica


15% de diabticos presentarn una lcera alguna
vez en su vida
Representa el 6% de las admisiones de pacientes
diabticos
Primera causa de amputacin no traumtica
Causa el 51% de las amputaciones de MMII
Ms de 600 000 amputaciones por ao en el
mundo
Complicacin prevenible
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

35

Pie diabtico: Definiciones (1)


Pie Diabtico Infeccin, ulceracin y/o
destruccin de los tejidos profundos
(anormalidades neurolgicas + diferentes grados
de enfermedad vascular perifrica)
Ulcera Diabtica Lesin que atraviesa todo el
grosor de la dermis por debajo del tobillo en todo
paciente diabtico
WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

36

Definiciones (2)
Neuropata diabtica Presencia de sntomas
y/o signos de enfermedad neurolgica perifrica
en gente con diabetes, luego de excluir otras
causas
EVP Ausencia de pulsos pedios, historia de
claudicacin intermitente, dolor al reposo y/o
alteraciones en la evaluacin vascular

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999


Dr. Miguel Pinto Valdivia

37

Epidemiologa (1)
85% de todas las amputaciones estn precedidas
por lceras de pie
50-70% de las amputaciones tienen asociada
gangrena y 20-50% cursan con infeccin

5-19% de los pacientes fueron diagnosticados de


diabetes al momento de la ciruga

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999


Dr. Miguel Pinto Valdivia

38

Epidemiologa (2)
10-20% de pacientes diabticos cursan con EVP
Entre 30-70%, cursan con neuropata perifrica
sensitivo-motora
70-100% de ulceras estn acompaadas de
neuropata perifrica y grados variables de EVP

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999


Dr. Miguel Pinto Valdivia

39

Factores de riesgo para lcera


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ulcera o amputacin previa


Neuropata sensitivo-motora
Trauma: Calzado inadecuado
Alteraciones biomecnicas
EVP
Status socioeconmico: Pobreza, falta de
educacin

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

40

Progresin de lcera

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

41

Fisiopatologa de lcera (1)


Neuropata sensitiva
Trauma (calzado, marcha, objetos) lcera
Neuropata motora
(atrofia y debilidad muscular)
Deformidad y alteracin de la marcha (reas con
mayor presin) lcera
Neuropata autonmica
(sequedad de piel por falta de sudor) fisuras
lcera

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

WHO International Consensus on the Diabetic Foot, 1999


Dr. Miguel Pinto Valdivia

42

Diabetes

Neuropata
Motora

Callos

Vasculopata

Sensitiva Autonmica Microangiopata ?

EVP
Isquemia

Trauma

Gangrena

Ulcera
Alteracin
Motilidad
Articular
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Infeccin

Amputacin
Dr. Miguel Pinto Valdivia

43

Evaluacin neurolgica
Sntomas de neuropata perifrica:
Michigan
NDS
Reflejos
Sensibilidad vibratoria: Diapasn 128 Hz
Monofilamento de Semmes - Weinstein 10 gr.
Sensibilidad dolorosa: Pin

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

44

Monofilamento

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

45

EVP: Estadios segn Fontaine


1.
2.
3.
4.

Enfermedad oclusiva asintomtica


Claudicacin intermitente
Dolor isqumico al reposo
Ulceras/gangrena

Clasificacin de EVP segn Fontaine en diabticos,


puede ser imprecisa (por neuropata perifrica)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

46

Clasificacin de Wagner
0: Con piel intacta
1: Superficial con exposicin de TCSC
2: Con compromiso de tendn
3: Con formacin de osteomielitis
4: Con gangrena parcial
5: Con gangrena total

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

47

Categoras de riesgo

Categora

Perfil

Controles

0
1
2

No neuropata sensitiva
Neuropata sensitiva
Neuropata sensitiva +
EVP + deformidad
Ulcera previa

Anual
Cada 6m
Cada 3m

Cada 1-3m

International Working Group on the Diabetic Foot/IDF, 2004


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

48

Hipoglicemiantes orales en Diabetes tipo 2

Biguanidas
Inhibe Produccin
de glucosa

Sulfonilreas
Nateglinida
Repaglinida

Inhiben la
absorcin
de carbohidratos

Estimulan
Secrecin
De insulina

Metformina

Inhibidores
de la
-glicosidasa

Glibenclamida
Glimepirida

Acarbosa

TZD
(glitazonas)
Activan receptor
PPAR-
Aumentan la
sensibilidad
a la insulina

Pioglitazona
Rosiglitazona

Anlogos GLP-1
Inhibidores DPP4
Estimulacin
Secrecin de Insulina
Inhiben el apetito
Disminuyen
vaciamiento gstrico

Sita, Vilda, Saxa


Exenatide, Liraglutide

ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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49

Efecto de los hipoglicemiantes


Hipoglicemiante oral
vs. Placebo

Reduccin HbA1c
(ajustada al placebo)

SU

1-2%

Metformina

1-2%

Inhibidores alfa-glucosidasa

0.5-1%

Glitazonas

1-2%

Secretagogos no SU

1-2%
JAMA 2002; 287: 360

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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50

Tratamiento

Plan de alimentacin
Actividad fsica
No fumar
Hipoglicemiantes orales
HbA1c > 7%, glicemia en ayunas > 150mg/dL
Metformina, glibenclamida
Insulinas
Todo caso de DM tipo 1, diabetes gestacional, fracaso
secundario a hipoglicemiantes orales y TBC

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

51

Objetivos del control metablico

Glicemia en ayunas:
70-100
Glicemia post prandial:
<140
HbA1c:
<6.5%
Colesterol total:
< 200
Triglicridos:
<150
HDL:
>40
LDL:
<100
PA:
<130/80
IMC:
<24 (mujeres), <25 (hombres)
Cintura:
<80 (mujeres), <90 (hombres)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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52

Perfil de Insulinas

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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53

FC/FD de la insulina humana y los anlogos de insulina


Tipo de Insulina
Rpida accin
Insulina Regular
Humana 1
Insulina glulisina2
Insulina lispro/aspart1
Accin intermedia
NPH1
Lente1
Detemir5,6
Accin larga
Insulina glargina1
Ultralente1
Premezclas
Insulina lispro 75/257
Insulina aspart 70/307
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Inicio de
Accin

Pico de accin
(hrs)

Duracin de accin
(hrs)

3060 mins

24

68

515 mins
515 mins

123
12

344
34

13 hrs
13 hrs

57
48
46

1316
1320
20

12 hrs
24 hrs

Sin pico
814

24
<20

10 mins
10 mins

14
14

1020
1620

Dr. Miguel Pinto Valdivia

54

Secrecin Normal de Insulina

100

80

U/mL

60
40

20
0600

0800

1200

1800

2400

0600

Horas
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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55

Adicin de NPH antes de Acostarse

100

80

U/mL

Patrn normal

NPH

60
40

20
0600

0800

1200

1800

2400

0600

Horas
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

56

Adicin de Pre-Mezclas
NPH
Regular
100

NPH
Regular
L

80

U/mL

Patrn normal

60
40
20
0600

0800

1200

1800

2400

0600

Horas
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

57

Esquema Basal-bolo con anlogos de Insulina

100

80

U/mL

Glargina

60
40

Patrn normal

20
0600

0800

1200

1800

2400

0600

Horas
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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58

Diabetes Mellitus
1. Sobre los criterios diagnsticos de diabetes,
marque la falsa:
a.
b.
c.
d.
e.

Glicemia en ayunas mayor a 126mg/dL


Hemoglobina glicosilada mayor a 6.5%
En un TTOG, glicemia a los 120m mayor a 200mg/dL
Glicemia aleatoria mayor a 200 mg/dL
Insulina basal medida por RIA elevada

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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59

Diabetes Mellitus
2. Respecto a la diabetes tipo 1, marque lo falso:
a. Generalmente se diagnostica en la niez o
adolescencia
b. Se desencadena por un proceso autoinmune
c. Los anticuerpos no producen dao de los islotes
d. Pueden recibir metformina en combinacin con insulina
e. Se puede complicar con ceguera, IRC y amputaciones
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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60

Diabetes Mellitus
3. Cul de las siguientes caractersticas, no
corresponde a la diabetes tipo 2?
a.
b.
c.
d.
e.

Existe resistencia a la insulina


En algn momento puede ocurrir deficiencia de insulina
Asociada a HTA, dislipidemia y obesidad
Droga de eleccin la metformina
Los pacientes suelen debutar con cetoacidosis

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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61

Diabetes Mellitus
3. Cul de las siguientes caractersticas, no
corresponde a la diabetes tipo 2?
a.
b.
c.
d.
e.

Existe resistencia a la insulina


En algn momento puede ocurrir deficiencia de insulina
Asociada a HTA, dislipidemia y obesidad
Droga de eleccin la metformina
Los pacientes suelen debutar con cetoacidosis

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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62

Diabetes Mellitus
4. En relacin a la nefropata diabtica, marque lo
falso:
a.
b.
c.
d.
e.

Es la principal causa de dilisis


Esta asociada a retinopata diabtica
Se puede utilizar metformina en pacientes con IRC
Es indispensable el buen control de la glucosa y PA
Los IECA y ARA2 disminuyen la proteinuria

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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63

Diabetes Mellitus
4. En relacin a la nefropata diabtica, marque lo
falso:
a.
b.
c.
d.
e.

Es la principal causa de dilisis


Esta asociada a retinopata diabtica
Se puede utilizar metformina en pacientes con IRC
Es indispensable el buen control de la glucosa y PA
Los IECA y ARA2 disminuyen la proteinuria

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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64

Diabetes Mellitus
5. Respecto a la retinopata diabtica, marque lo
falso:
a. Es la principal causa de ceguera en personas jvenes
b. El buen control de la glucosa reduce su riesgo
c. En pacientes con DM1 debemos hacer un fondo de ojo
despus de 5 aos del diagnstico
d. Hasta un 30% de personas con DM2 tienen algn
grado de retinopata al debut
e. Las cataratas son poco frecuentes en diabticos
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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65

Diabetes Mellitus
5. Respecto a la retinopata diabtica, marque lo
falso:
a. Es la principal causa de ceguera en personas jvenes
b. El buen control de la glucosa reduce su riesgo
c. En pacientes con DM1 debemos hacer un fondo de ojo
despus de 5 aos del diagnstico
d. Hasta un 30% de personas con DM2 tienen algn
grado de retinopata al debut
e. Las cataratas son poco frecuentes en diabticos
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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66

Diabetes Mellitus
6.

Respecto al tratamiento con insulina, marque lo


incorrecto:
a.
b.
c.
d.
e.

Todos los pacientes con TBC y diabetes deben recibir insulina


En pacientes con polidipsia, poliuria, baja de peso y glicemia
mayor a 240mg/dL podemos utilizar metformina
La insulina NPH se puede usar en combinacin con SU o
metformina
La insulina LISPRO es un anlogo de accin rpida
La insulina glargina es un anlogo de accin prolongada

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

67

Diabetes Mellitus
7. Entre los objetivos del buen control metablico,
tenemos todo lo siguiente. Marque lo falso
a.
b.
c.
d.
e.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor a 7%


PA menor a 130/80 mmHg
Colesterol LDL menor a 100mg/dL
Triglicridos menor a 150mg/dL
Insulina plasmtica normal

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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68

Diabetes Mellitus
7. Entre los objetivos del buen control metablico,
tenemos todo lo siguiente. Marque lo falso
a.
b.
c.
d.
e.

Hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor a 7%


PA menor a 130/80 mmHg
Colesterol LDL menor a 100mg/dL
Triglicridos menor a 150mg/dL
Insulina plasmtica normal

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

69

Diabetes Mellitus
8. Respecto al pie diabtico. Marque lo falso
a. En la mayora de amputaciones, una lcera se
desarrolla de manera temprana
b. El calzado inadecuado es el principal factor de trauma
c. Es el resultado de neuropata diabtica y EVP
d. El uso de aspirina previene la aparicin de lcera
e. Se recomienda una evaluacin completa anual
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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70

Diabetes Mellitus
8. Respecto al pie diabtico. Marque lo falso
a. En la mayora de amputaciones, una lcera se
desarrolla de manera temprana
b. El calzado inadecuado es el principal factor de trauma
c. Es el resultado de neuropata diabtica y EVP
d. El uso de aspirina previene la aparicin de lcera
e. Se recomienda una evaluacin completa anual
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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71

Homeostasis de la glucosa

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

72

Pncreas endocrino
Pncreas, funcionalmente dos rganos
Exocrino glndula productora de enzimas digestivas
Endocrino glndula productora de hormonas relacionadas
con el metabolismo de la glucosa (insulina, glucagn)
Islotes de Langerhans insulina, glucagn, somatostatina, y
polipptido pancretico (PP)
Disfuncin diabetes mellitus

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Basic and Clinical Endocrinology, 2004


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73

Pncreas endocrino: histologa


07-1 milln de islotes
Representa 1-1.5% de la masa total del pncreas (1-2g en el
adulto)
Distribuidos en todo el pncreas (heterognea)
Tipos celulares:
Alfa glucagn
Beta insulina
Delta somatostatina
F PP

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Basic and Clinical Endocrinology, 2004


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74

Pncreas endocrino

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Endocrine Physiology, 2007


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75

Secrecin de insulina
40-50 unidades por da
Secrecin basal de insulina 1 unidad por hora
Nivel basal de glucosa 70-100 mg/dL
Secrecin estimulada de insulina postprandial. Glucosa es
un potente estimulador
Fases:
1.- Primera rpida, liberacin de insulina almacenada
2.- Segunda lenta, sostenida, sntesis de novo

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Endocrine Physiology, 2007


Dr. Miguel Pinto Valdivia

76

Secrecin de insulina

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

77

Regulacin secrecin de insulina


Estimulan:
Glucosa
Aminocidos
FFA
Cuerpos cetnicos
GIP, GLP-1
Gastrina
Colecistoquinina
Secretina
VIP
Epinefrina (receptor beta)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Endocrine Physiology, 2007


Dr. Miguel Pinto Valdivia

78

Regulacin secrecin de insulina


Inhiben:
Hipoglicemia
disminucin de aminocidos, FFA
Somatostatina
Epinefrina (receptor alfa)
Leptina

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Endocrine Physiology, 2007


Dr. Miguel Pinto Valdivia

79

Acciones de la insulina
Almacenamiento de los nutrientes (hgado, msculo y tejido
adiposo
Efectos paracrinos En clulas alfa, reduce la secrecin de
glucagn

Efectos endocrinos Promueve anabolismo (estimula


sntesis de glucgeno, inhibe gluconeognesis, estimula
sntesis de TGs), inhibe el catabolismo, promueve la sntesis
proteica (msculo), estimula el almacenamiento de TGs
(tejido adiposo)
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Endocrine Physiology, 2007


Dr. Miguel Pinto Valdivia

80

Secrecin de Glucagn
Inhibida por glucosa (directamente, por liberacin de insulina
y somatostatina; y por efecto del GABA, liberado por las
clulas beta)
Estimula por aminocidos (arginina, estimula secrecin de
insulina y glucagn; alanina, estimula secrecin de glucagn)
Otros estmulos: CCK, catecolaminas, gastrina, GIP, glucocorticoides,
estimulacin vagal

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Endocrine Physiology, 2007


Dr. Miguel Pinto Valdivia

81

Acciones de Glucagn
Liberacin de energa (en ayuno, importante en hipoglicemia)
Estimula glucogenlisis, gluconeognesis, cetognesis
(cuerpos cetnicos, a partir de FFA)
Principal efecto a nivel de hgado
Efecto a travs de AMPc en hgado
Razn insulina/glucagn a nivel de vena porta, afecta
enzimas claves para almacenamiento o liberacin de energa

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Endocrine Physiology, 2007


Dr. Miguel Pinto Valdivia

82

Glucagn

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

83

Sndrome metablico

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

84

Definicin
Grupo de alteraciones metablicas que estn
asociadas con un riesgo de enfermedad coronaria,
ACV y mortalidad CV mayor a la de sus componentes
individuales

Resistencia a la insulina Disminucin en la


captacin de glucosa en los tejidos insulino
dependientes (tejido adiposo, msculo estriado,
hgado) Hiperinsulinemia compensatoria
Alteraciones metablicas
Endocrinol Metab Clin N Am 2004; 33: 283
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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85

Sndrome Metablico:
Fisiopatologa
Hiperinsulinemia

HDL

Resistencia a la
accin metablica
de la insulina

Intolerancia
a la glucosa

Hipertrigliceridemia
Diabetes 1988;37:1595-1607
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

86

Endocrinol Metab Clin N Am 2004; 33: 283


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

87

Sndrome Metablico: ATP III


Factor de Riesgo

Nivel

Obesidad Abdominal
Hombres

> 102cm

Mujeres

> 88cm
150mg/dL

Triglicridos

Colesterol HDL
Hombres

<40mg/dL

Mujeres

<50mg/dL

Presin Arterial

130/ 85 mmHg

Glucosa en Ayunas

110mg/dL ( 100mg/dL)

Circulation 2004; 109: 433


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

88

ATP III : Definicin de SM


ATP III identifica al SM como mltiples FR para ECV
La ECV es el punto clnico final ms importante de los
pacientes con SM
Identifica seis FR
Obesidad abdominal, dislipidemia aterognica,
hipertensin, resistencia a la insulina (intolerancia a la
glucosa), estado inflamatorio y estado protrombtico

Circulation 2004; 109: 433


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

89

ATP III: FR para ECV


FR subyacentes
Obesidad abdominal, sedentarismo, dieta aterognica

FR mayores
Tabaco, HTA, LDL elevado, HDL bajo, historia familiar de ECV,
envejecimiento

FR emergentes
TG elevados, LDL pequeo y denso, resistencia a la insulina,
intolerancia a la glucosa, PCR elevada, aumento del PAI-1 y
fibringeno
Circulation 2004; 109: 433
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

90

Productos secretados por el Adipocito


Inmune

Cardiovascular

TNF

PAI-1

IL-6

Renina

Complemento

Angiotensina

ASP

Endocrina

Metablica
FFA

Leptina

Adiponectina

Corticoides

Resistina

Esteroides sexuales

Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism


2002; 16: 639
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

91

Relaciones entre Resistencia a la Insulina, DM,


Disfuncin Endotelial y ECV
Inflamacin

Disfuncin
Endotelial

Disfuncin
Endotelial

Diabetes
Mellitus

Metabolic Syndrome and Related Disorders 2003; 1: 55


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

92

Sndrome Metablico: WHO


Resistencia a la Insulina, identificada por 1 de los siguientes:
Diabetes Tipo 2, IFG, IGT
Para aquellos con Glucosa en ayunas normal (<110mg/dL), utilizar el valor de
captacin de glucosa por debajo del cuartil ms bajo de la poblacin de
referencia (obtenido por estudios de clamp euglicmicos-hiperinsulinmicos)

Adems, 2 de los siguientes:

Uso de medicacin antihipertensiva y/o PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg


Triglicridos 150mg/dL
HDL colesterol 35mg/dL (hombres) o 39mg/dL (mujeres)
IMC > 30 o ndice cintura/cadera > 0.9 (hombres) > 0.85 (mujeres)
Excrecin Urinaria de Albmina 20 g/min o Indice albmina/creatinina
30mg/g

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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Diabet Med 1998; 15: 539

93

WHO: Diferencias
ECV es el punto final clnico ms importante
Seala la RI como el componente ms importante
El requisito de evidencia objetiva de RI, le confiere
mayor poder para predecir Diabetes tipo 2
La presencia de DM2 no excluye el diagnstico de SM
Desventaja Determinacin de RI (no rutinaria)

Circulation 2004; 109: 433


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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94

SM como predictor de ECV


Pacientes con SM Mayor riesgo de mortalidad por
ECV
En estudio Framingham SM predice el 25% de
nuevos casos de ECV
En ausencia de Diabetes SM no eleva el riesgo a
10 aos de ECV en ms de 20%
Riesgo a 10 aos (Score Framingham) en hombres
con SM 10-20%
En mujeres < 10%
Circulation 2004; 109: 433
Diabetes Care 2005; 28: 1769
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

95

Sndrome Metablico: Mortalidad


Cardiovascular y Todas las Causas
The Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study

JAMA 2002; 288: 2709

Incidencia de ECV y Componentes de SM

Diabetes Care 2005; 28: 1769


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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97

SM como predictor de Diabetes


La presencia de SM Alto poder predictivo de
Diabetes
Casi el 50% del riesgo atribuible a la poblacin para
Diabetes esta dado por el SM
Estudio Framingham Hombres con Diabetes
Riesgo de ECV a 10 aos Mayor a 20%
Mujeres < 20%
UKPDS Risk Engine Estima mejor riesgo EC y ACV
(incluye HbA1c y duracin de DM)
Circulation 2004; 109: 433
Diabetes Care 2005; 28: 1769
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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98

Asociacin entre SM y Diabetes

Diabetes Care 2005; 28: 1769


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99

Dislipidemia

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Endocrinologa

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100

Dislipidemia
Enfermedad Cardio Vascular (ECV), causa principal
de morbi-mortalidad en DM
Pacientes diabticos:
2-4 veces mayor riesgo de EC
1.2 a 2.2 veces mayor riesgo de ACV
> 10 veces mayor riesgo de EVP
Con mayor severidad en mujeres
Causa 75-80% de todas las muertes
Curr Opin Endocrinol Diabetes 2001; 8: 101
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Endocrinologa

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101

FRCV Estudio 3E-NT (%)


No

Piura

Lima Tarapoto

Huaraz

30.5

43.0

60

62.3

38.1

32.9

24.4

28.6

21.2

17.7

10

7.8

8.5

6.3

4.4

1.3

1.7

1.1

0
Secln et al. 2000

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Endocrinologa

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102

Perfil de Lipdos en DM
97% de pacientes tienen alteracin en el perfil de
lpidos
Triglicridos elevados
HDL bajo
LDL similar a no diabticos
(LDL pequeo, denso y oxidado Muy aterognico)
HDL bajo y TGs elevados Predictores ECV

Clinical Diabetes 2001;19: 113


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103

Mecanismos de ECV en Diabetes Tipo 2

Libby et al. Circulation. 2002;106:2760-2763.


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104

Aterosclerosis: Proceso Progresivo


Normal

Estra
Grasa

Placa
Placa
Oclusiva
Fibrosa Ateroesclertica

Ruptura/
Ruptura/
Fisura &
Trombosis

Angina
Inestable

IAM
Muerte
EC
ACV

Asintomtica

Angina de Esfuerzo
Claudicacin

Isquemia
MI

Edad
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105

Patognesis de Ateroesclerosis
Multifactorial
Hiperglicemia, AGL, lipoprotenas alteradas
(glicosiladas y oxidadas) e HTA producen disfuncin
endotelial
Clulas endoteliales y Mac producen citoquinas,
factores de crecimiento, molculas de adhesin,
procoagulantes y factores quimiotcticos
Formacin de placas
Circulation 2002; 105: e138
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106

Patrones de LDL
LDL normal: Partcula esfrica de 22-29 nm
Ncleo de steres de colesterol y TGs+cubierta de
fosfolpidos y colesterol no esterificado+protena
(apo B)
La apo B reconocida por el receptor de LDL y
eliminado del plasma
Existen diferentes subpoblaciones de LDL (7)
Patrones A (>25.5) y B (<25.5)
The Journal of Endocrinology and Metabolism 2003; 88:4525
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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107

LDL pequeo y denso


Tiene poco contenido de colesterol (esterificado, no
esterificado) y fosfolpidos, mayor contenido de TGs
Permanece mayor tiempo en plasma
Mayor tendencia a la oxidacin, a la unin con
proteoglicanos de la pared vascular y permeabilidad
a travs del endotelio
Oxidacin de la apo B

The Journal of Endocrinology and Metabolism 2003; 88:4525


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108

ADA: Categoras de Riesgo

Para mujeres: HDL Incremento de 10


Todos los valores en mg/dL
ADA, 2003
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109

ATP III: Control de Lpidos en DM


LDL

Intervencin

< 100

Objetivo

100-129

Intensificar Dieta, Ejercicio


Controlar otros FR, Drogas

130

Drogas hipolipemiantes

TG

200

Colesterol no-HDL (Obj: 130)


Objetivo teraputico secundario
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001

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110

Tejido Adiposo: Funciones


Almacenamiento de energa
Capacidad ilimitada (Triglicridos)
Lipognesis
Replicacin-diferenciacin del pre-adiposito

Aislamiento trmico
Produccin de hormonas

Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 16: 639
Curso ENAM 2011
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111

Productos secretados por el Adiposito


Inmune

Cardiovascular

TNF

PAI-1

IL-6

Renina

Complemento

Angiotensina

ASP

Endocrina

Metablica
FFA

Leptina

Adiponectina

Corticoides

Resistina

Esteroides sexuales

Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 16: 639
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112

Introduccin
Estados de inflamacin crnica de bajo grado:

Resistencia a la insulina y diabetes


Enfermedad Cardiovascular
Ateroesclerosis (respuesta a la injuria y dao endotelial)
Obesidad central (grasa visceral secreta citoquinas)

Citoquinas inflamatorias afectan la secrecin y


sensibilidad a la insulina

Metabolic Syndrome and Related Disorders 2003; 1: 55


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113

Estmulos Inflamatorios

Activacin Vascular
Molculas de
Adhesin
Quimioquinas

Activacin Inmune

IL-1, TNF-

INF
Otros Factores

IL-6

PCR
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Endocrinologa

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114

Inflamacin
Respuesta del organismo a la injuria
Formas:
Neuroendocrina Fiebre, Cortisol aumentado,
produccin de catecolaminas, fatiga, depresin
Hematopoytica Leucocitosis, trombocitosis, anemia
(enfermedad crnica)
Metablica Liplisis, caquexia, balance nitrogenado
negativo, perdida de masa magra
Inmune Citoquinas (TNF-, IL-6), quimioquinas,
molculas de adhesin

Hgado Produce Reactantes de Fase Aguda


Metabolic Syndrome and Related Dsorders 2003; 1: 55
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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115

Inflamacin subclnica
Existe una relacin entre los niveles de PCR y
enfermedad cardiovascular
Niveles elevados de PCR en diabetes
La inflamacin subclnica Asociada a sndrome
metablico y resistencia a la insulina
Existe relacin directa entre niveles de HbA1c y PCR

Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 16: 639
Diabetes Care 2003; 26: 1535

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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116

Rol de la Inflamacin Crnica en Ateroesclerosis

Endocrine Reviews 2003; 24: 278


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Endocrinologa

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117

Mecanismos de Resistencia a la Insulina


relacionados a Infamacin

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Endocrine Reviews 2003; 24: 278


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118

Niveles de PCR y Score de Framingham

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Circulation 2003; 108: 161


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119

Niveles de PCR y Nmero de Desrdenes


Metablicos (IRAS Study)

Desrdenes Metablicos:
Dislipidemia, obesidad abdominal, resistencia a la insulina, HTA
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Circulation 2000; 102: 42


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120

Tasa acumulada de IMA o muerte segn niveles


de LDL y PCR (PROVE IT-TIMI 22 Study)

N Engl J Med 2005; 352: 1


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121

Riesgo Relativo para ECV segn Niveles de


PCR y Niveles de Colesterol

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

N Engl J Med 2000; 342: 836


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122

ECV segn Niveles de PCR y LDL

N Engl J Med 2002; 347: 1557


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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123

Tratamiento
Hipolipemiantes

Estatinas
Fibratos
cido Nicotnico
Ezetimibe (menor efecto)

Insulino sensibilizadores (TZD)


Insulina
SU, metformina (menor efecto)

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124

Conclusiones
Diabetes, sndrome metablico (resistencia a la
insulina) Estados inflamatorios crnicos
Mejor marcador PCR
PCR predictor independiente de eventos
cardiovasculares
Disminucin de los niveles de PCR Reduce los
eventos cardiovasculares
Estrategias Baja de peso, estatinas, TZD

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Endocrinologa

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125

Obesidad: Introduccin
OMS, estima > 1000 millones de personas con sobrepeso (300
millones con obesidad)
Obesidad asociada con otras enfermedades (diabetes, HTA,
enfermedad coronaria, ACV y cncer)
Tradicionalmente, exceso del 20% del peso ideal (edad, gnero y
talla)
Actualmente, IMC (relaciona peso y talla; ndice adiposidad)
Sobrepeso, IMC > 24.9 Kg/m2
Obesidad, IMC > 30 Kg/m2
Science 2004; 304: 1413
Lancet 2005; 366: 1197
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Endocrinologa

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126

Obesidad
Epidemia mundial de obesidad y sobrepeso
(1700 millones de personas)
EEUU 2/3 poblacin sobrepeso
(50% obesas)
23 millones con IMC > 35 (8 millones con IMC > 40)
Asociada a comorbilidades (DM, HTA, dislipidemia, apnea
del sueo, EC, ACV)
22% disminucin de expectativa de vida (12 aos menos)
Dieta, terapia mdica No efectiva a largo plazo
JAMA 2004; 292: 1724
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

127

Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad


Estudio PREVENCION-Arequipa metropolitana
Obesidad= 17.6% y Sobrepeso= 41.8%

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

N Engl J Med 1999; 341: 427


Dr. Miguel Pinto Valdivia

128

Prevalencia Mundial de Obesidad (hombres)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Lancet 2005; 366: 1197


Dr. Miguel Pinto Valdivia

129

Prevalencia Mundial de Obesidad (mujeres)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Lancet 2005; 366: 1197


Dr. Miguel Pinto Valdivia

130

Relacin entre IMC y riesgo de enfermedades


RR aumentado para diabetes, litiasis vesicular, HTA y EC

N Engl J Med 1999; 341: 427


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

131

Asociacin entre IMC y Mortalidad


900 mil caucsicos (66 mil muertes, 8 aos)
IMC referencia= 22.5 27.5
Tabaco, mayor mortalidad
Aumento 5 Kg/m2, HR 1.29
30% mortalidad global

40% mortalidad por ECV


60-120% por diabetes,
10% por cncer
IMC 30-35= 2-4 aos
IMC 40-45= 8-10 aos
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Lancet 2009; 373: 1083


Dr. Miguel Pinto Valdivia

132

Obesidad visceral causa resistencia a la


insulina

Exp Clin Endocrinol Diabetes 2001; Suppl 2: S135


Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

133

Clinical manifestations of insulin


resistance
Type 2 diabetes and
glycemic disorders

Visceral
Obesity

Glucotoxicity
Lipotoxicity

Adiponectin

Dyslipidemia
Low HDL
Small, dense LDL
Hypertriglyceridemia
Hypertension
Endothelial dysfunction/
inflammation (hsCRP)

Atherosclerosis

Insulin
resistance

Impaired thrombolysis
PAI-1
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

Courtesy of Selwyn AP, Weissman


PN.
134

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

135

Obesidad, dislipidemia
1. Mujer con talla 160cm y peso de 100.3kg. Que
tipo de obesidad tiene:
a.
b.
c.
d.
e.

Sobrepeso
Obesidad leve
Obesidad moderada
Obesidad leve
Aguda

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

136

Obesidad, dislipidemia
1. Mujer con talla 160cm y peso de 100.3kg. Que
tipo de obesidad tiene:
a.
b.
c.
d.
e.

Sobrepeso
Obesidad leve
Obesidad moderada
Obesidad leve
Aguda

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

137

Obesidad, dislipidemia
2. El componente ms importante del sndrome
metablico es:
a.
b.
c.
d.
e.

Hipertensin
Dislipidemia
Resistencia a la insulina
PCR elevada
LDL elevado

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

138

Obesidad, dislipidemia
2. El componente ms importante del sndrome
metablico es:
a.
b.
c.
d.
e.

Hipertensin
Dislipidemia
Resistencia a la insulina
PCR elevada
LDL elevado

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

139

Obesidad, dislipidemia
3. Sobre la dislipidemia, marque lo correcto:
a.
b.
c.
d.
e.

El objetivo es disminuir los triglicridos y elevar el HDL


Los niveles ideales de LDL son <160mg/dl
La diabetes no es un equivalente coronario
El objetivo en diabetes es LDL <100mg/dL
Las LDL pequeas y densas no son aterognicas

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

140

Obesidad, dislipidemia
3. Sobre la dislipidemia, marque lo correcto:
a.
b.
c.
d.
e.

El objetivo es disminuir los triglicridos y elevar el HDL


Los niveles ideales de LDL son <160mg/dl
La diabetes no es un equivalente coronario
El objetivo en diabetes es LDL <100mg/dL
Las LDL pequeas y densas no son aterognicas

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

141

Enfermedades de la hipfisis
1. Entre los adenomas de hipfisis que secretan ms
de una hormona, cul es la combinacin ms
frecuente?
a.
b.
c.
d.
e.

GH y ACTH
Prolactina y ACTH
TSH y GH
GH y prolactina
ACTH y TSH

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

142

Hipfisis anterior

ACTH, GH, TSH, LH, FSH, PRL

ACTH Estimula secrecin de glucocorticoides,


mineralocorticoides y esteroides andrognicos
GH Estimula el crecimiento lineal (a travs de IGF-1)
PRL Estimula la secrecin lctea en el perodo
postparto
TSH Estimula sntesis de HT
LH, FSH Regulan la funcin gonadal (gametogensis
y produccin de esteroides sexuales)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

143

Hipfisis anterior

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

144

Enfermedades hipofisiarias

En general, hipersecrecin, hiposecrecin,


agrandamiento de la silla turca y alteraciones
visuales
Causa ms frecuente Adenoma pituitario
(hipersecrecin)
Alteracin endocrina ms frecuente
Hipogonadismo
Complicaciones tardas cefalea y alteraciones
visuales

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

145

Cuadro clnico

PRL es la hormona ms comnmente secretada


(adenoma o compresin del tallo)
Panhipopituitarismo (<20%)
Hipogonadismo secundario a alteracin en la
secrecin de GnRH
En nios, talla corta
Prolactinomas Tumor ms frecuente
Raro, deficiencia de TSH o ACTH
No diabetes inspida en lesiones de hipfisis

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

146

Adenomas pituitarios

Tumores monoclonales
PRL= 60%, GH= 20%, ACTH= 10%
Adenomas no funcionantes= 10%
Raro, tumores productores de TSH o LH/FSH
Microadenomas Menos de 10mm
Macroadenomas Panhipopituitarismo,
alteraciones visuales o pares craneanos

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

147

Adenomas pituitarios

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

148

Prolactinomas

Mujeres Galactorrea, amenorrea,


oligomenorrea, anovulacin e infertilidad (90%)
PRL altera la secrecin de LH y FSH
Hombres Disminucin de la libido, impotencia,
infertilidad, galactorrea (raro)
Retraso en el diagnstico (hiperprolactinemia
marcada, cefalea, hipopituitarismo, alteraciones
visuales)
Niveles bajos de testosterona

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

149

Factores que aumentan la secrecin de PRL

Embarazo, lactancia, estimulacin de los


pezones, ejercicio, estrs, hipoglicemia, sueo,
convulsiones
TRH, estrgenos, antagonistas de la dopamina
(aloperidol, metoclopramida, risperidona,
reserpina), IMAO, cimetidina, verapamilo
Adenomas pituitarios, lesiones del tallo
hipofisiario, radiacin del cerebro, lesiones de
trax, lesiones de columna, hipotiroidismo, IRC,
enfermedad heptica severa

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

150

Tratamiento

Ciruga transesfenoidal (microadenomas)


85-90% remisin (PRL normal, ciclos menstruales
regulares, no galactorrea)
En macroadenomas, menor tasa de xito (tamao
y nivel de PRL)
Tumores 1-2cm, sin invasin extrasellar, PRL
<200 ng/ml 80% de remisin
Aproximacin transcraneana

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

151

Tratamiento

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

152

Agonistas de la Dopamina

Bromocriptina, cabergolina
Inhiben secrecin de PRL
EA: Mareos, nusea, vmitos, hipotensin postural
Reduccin del tamao, niveles de PRL (80-90% de
casos, microadenomas)
No resolucin permanente
En macroadenomas, terapia inicial o postciruga
Radioterapia, macroadenomas sin respuesta,
hipopituitarismo

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

153

Hipfisis posterior

ADH, vasopresina
Efecto renal, aumenta permeabilidad al agua en
tbulos colectores Reabsorcin de agua
Efecto vasoconstrictor, aumenta PA (efecto perifrico)
Oxitocina
Aumenta la frecuencia y duracin de las
contracciones uterinas
Lactancia Secrecin de oxitocina Contraccin
clulas del ducto mamario

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

154

Hipfisis posterior

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

155

Diabetes inspida

Dficit de ADH, poliuria (orina diluida)


Central o neurognica (hipfisis posterior),
nefrognica (riones no responden a ADH)
Rara en tumores de hipfisis, ms frecuente en
lesiones de hipotlamo o encfalo
Poliuria deshidratacin sed, polidipsia
Otras causas de poliuria= polidipsia psicgena,
diuresis osmtica

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

156

Diabetes inspida central

Hipofisectoma
Idioptica
Familiar
Tumores o quistes
Histiocitosis
Granulomas
Infecciones
Autoinmune

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

157

Diabetes inspida nefrognica

Enfermedad renal crnica, pielonefritis crnica


Hipokalemia
Deprivacin de protenas
Hipercalcemia
Sndrome de Sjogren
Drogas, litio, colchicina, anestsicos, foscarnet, etc.
Defectos congnitos
Familiar

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

158

Diabetes inspida: Diagnstico

Osmolaridad plasmtica y urinaria


Estimacin simultnea de la osmolaridad y sodio en
plasma y orina
Test de deprivacin de agua
Medicin seriada de osmolaridad y gravedad especfica
de la orina (normal= disminucin del volumen de orina y
aumento de la concentracin)
Test vasopresina
Administracin en test deprivacin DI central
Aumento de osmolaridad urinaria

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

159

SIADH

Niveles de ADH elevados para la osmolaridad plasmtica


Retencin de agua, hiponatremia e hipo-osmolaridad
plasmtica

Causas enfermedad pulmonar maligna, linfomas,


sarcomas, trauma o infeccin del SNC, drogas
(clorpropamida, tiazidas, carbamazepina, etc.),
insuficiencia adrenal, mixedema, hipopituitarismo,
infeccin por HIV

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

160

Enfermedades de la hipfisis
1. Entre los adenomas de hipfisis que secretan ms
de una hormona, cul es la combinacin ms
frecuente?
a.
b.
c.
d.
e.

GH y ACTH
Prolactina y ACTH
TSH y GH
GH y prolactina
ACTH y TSH

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

161

Enfermedades de la hipfisis
2. En adultos, la manifestacin clnica ms temprana
de un adenoma hipofisiario es:
a.
b.
c.
d.
e.

Hemianopsia bitemporal
Cefalea en hemicrneo
Galactorrea espontnea
Hipogonadismo secundario
Hipertiroidismo

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

162

Enfermedades de la hipfisis
2. En adultos, la manifestacin clnica ms temprana
de un adenoma hipofisiario es:
a.
b.
c.
d.
e.

Hemianopsia bitemporal
Cefalea en hemicrneo
Galactorrea espontnea
Hipogonadismo secundario
Hipertiroidismo

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

163

Enfermedades de la hipfisis
3. El principal diagnstico diferencial de diabetes
inspida es:
a.
b.
c.
d.
e.

Diabetes mellitus tipo 2


Polidipsia psicgena
Sndrome nefrtico
Craneofaringioma
Adenoma de hipfisis

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

164

Enfermedades de la hipfisis
3. El principal diagnstico diferencial de diabetes
inspida es:
a.
b.
c.
d.
e.

Diabetes mellitus tipo 2


Polidipsia psicgena
Sndrome nefrtico
Craneofaringioma
Adenoma de hipfisis

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

165

Enfermedades de la hipfisis
4. El SIADH se caracteriza por todo lo siguiente
excepto:
a.
b.
c.
d.
e.

Hiponatremia
Cefalea, fatiga, anorexia
En casos severos, convulsiones y coma
Osmolaridad urinaria elevada
Osmolaridad plasmtica aumentada

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

166

Enfermedades de la hipfisis
4. El SIADH se caracteriza por todo lo siguiente
excepto:
a.
b.
c.
d.
e.

Hiponatremia
Cefalea, fatiga, anorexia
En casos severos, convulsiones y coma
Osmolaridad urinaria elevada
Osmolaridad plasmtica aumentada

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

167

Acromegalia
1. Con respecto a la acromegalia, marque la
respuesta correcta.
a.
b.
c.
d.
e.

La secrecin de HC esta aumentada por la noche


La causa ms frecuente es tumor ectpico
La hipertrofia de cartlagos afecta los huesos de la cara
El tratamiento de eleccin es la radioterapia
La causas de muerte son enfermedad cardiovascular y
cncer

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

168

Acromegalia: Definicin
Produccin excesiva y prolongada de
hormona del crecimiento (HC)
HC Produccin heptica de IGF-1
Crecimiento exagerado huesos, tejidos
blandos y rganos
Gigantismo Exceso de HC antes del
cierre de las epfisis seas
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

169

Acromegalia: causas
Adenoma pituitario 98% de casos
(macroadenomas)
60% de adenomas secretan slo HC, 25%
secretan HC + prolactina (PRL)
Secrecin ectpica de HC 1% (cncer
pncreas, pulmn y ovario)
Raro Tumor secretor de GHRH
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

170

Acromegalia: Fisiopatologa

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

171

Acromegalia: Cuadro clnico


Diagnstico a los 4050a
Duracin de los
sntomas 10-15a
Sudoracin profusa,
intolerancia al calor,
piel grasosa, fatiga y
ganancia de peso
Crecimiento acral
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

172

Acromegalia: Cuadro clnico


Manifestaciones locales
Dficit visual, agrandamiento de la silla turca
(destruccin), cefalea
Otras manifestaciones
Parestesias, artralgias, fotofobia, papilomas,
hipertricosis, bocio, acantosis nigricans, HTA,
cardiomegalia, litiasis renal, apnea del sueo
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

173

Acromegalia

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

174

Acromegalia: Trastornos endocrinos

Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2
Amenorrea
Impotencia y disminucin de la libido
Hipotiroidismo
Galactorrea
Ginecomastia
Hipoadrenalismo

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

175

Acromegalia: Diagnstico
Elevacin de IGF-1
Niveles segn sexo y edad
Idealmente, IGFBP3 (protena transportadora)
TTOG
GH disminuye despus de administrar glucosa
Falla en disminuir a menos de 1ug/L
RMN hipfisis
HC aleatoria No til
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

176

Acromegalia: Tratamiento
Objetivo Normalizacin de IGF-1, HC menor a 1
ng/ml (TTOG) y aliviar efecto de masa

Ciruga transesfenoidal
Anlogos de somatostatina (octreotide y lanreotide)
Radiacin externa (poco efectiva, hipopituitarismo)
Otros agonistas de dopamina, antagonista del
receptor de HG (pegvisomant)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

177

Acromegalia
1. Con respecto a la acromegalia, marque la
respuesta correcta.
Las causas de muerte son enfermedad
cardiovascular y cncer
Alta frecuencia de plipos en coln
Colonoscopa anual
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

178

Acromegalia
2. Son caractersticas clnicas y bioqumicas de
la acromegalia, marque la incorrecta
a.
b.
c.
d.
e.

Hiperglicemia, intolerancia a la glucosa


Facies acromeglica, crecimiento acral
Macroglosia y prognatismo
Artritis y artralgias por crecimiento acral
Hipogonadismo

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

179

Acromegalia
2. Son caractersticas clnicas y bioqumicas de
la acromegalia, marque la incorrecta
a.
b.
c.
d.
e.

Hiperglicemia, intolerancia a la glucosa


Facies acromeglica, crecimiento acral
Macroglosia y prognatismo
Artritis y artralgias por crecimiento acral
Hipogonadismo

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

180

Acromegalia
3. Cul de las siguientes pruebas debera
realizar anualmente, marque la correcta
a.
b.
c.
d.
e.

Test tolerancia a la glucosa


Colonoscopa
Biopsia de hgado
Campimetra visual
LH y testosterona libre

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

181

Acromegalia
3. Cul de las siguientes pruebas debera
realizar anualmente, marque la correcta
a.
b.
c.
d.
e.

Test tolerancia a la glucosa


Colonoscopa
Biopsia de hgado
Campimetra visual
LH y testosterona libre

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

182

Ndulo tiroideo
1. Con respecto al cncer de tiroides, cul es la
forma ms frecuente de presentacin.
Marque la respuesta correcta.
a.
b.
c.
d.
e.

Bocio multinodular
Enfermedad de Graves
Bocio difuso
Bocio difuso hipercaptador
Ndulo nico hipocaptador

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

183

Funcin tiroidea: Evaluacin

TRH (hipotlamo) TSH (hipfisis) T3 y T4


(tiroides)
T4 convertido a T3 (hgado y rin) por
deiodinasa (D1) receptores nucleares
Alteraciones de funcin tiroidea, ms frecuente en
mujeres (mayores de 50a)
TSH ms til
Corticoides pueden disminuir TSH

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

184

Hormonas tiroideas: Fisiologa

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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185

Ndulo tiroideo: Definicin


Adenoma tiroideo Frecuente, zonas
yodo-deficientes, mujeres
Adenoma txico (mutacin en receptor de
TSH, activacin permanente)
Bocio multinodular (multiplicacin de
ndulos, diferentes grados de autonoma)
Ndulos palpables Ms de 10mm
1 de cada 20 ndulos Cncer de tiroides
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

186

Ndulo tiroideo: Definicin

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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187

Ndulo tiroideo: Evaluacin


Historia y examen fsico
TSH, T4 libre
AntiTPO (peroxidasa tiroidea, marcador de
autoinmunidad)
Biopsia por aspiracin con aguja fina
Ecografa, gammagrafa
Mayora de pacientes con cncer
Eutiroideos (ndulos fros)
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

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188

Ndulo tiroideo: Sospecha de cncer

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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189

Ndulo tiroideo: Riesgo de cncer

Ndulos txicos 3-20% (benignos)


80% ndulos fros (qusticos, mixtos, slidos)
Ndulos qusticos 10-20% (benignos)
5% ndulos Cncer (75% bien diferenciados,
papilar o folicular), buen pronstico

Carcinoma medular 5-10% del cncer de


tiroides, clulas parafoliculares (marcador
calcitonina), hereditarios (25%)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

190

Ndulo tiroideo: Riesgo de cncer

Ndulos txicos 3-20% (benignos)


80% ndulos fros (qusticos, mixtos, slidos)
Ndulos qusticos 10-20% (benignos)
5% ndulos Cncer (75% bien diferenciados,
papilar o folicular), buen pronstico

Carcinoma medular 5-10% del cncer de


tiroides, clulas parafoliculares (marcador
calcitonina), hereditarios (25%)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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191

Ndulo tiroideo: Riesgo de cncer

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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192

Cncer de tiroides: Histologa

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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193

Cncer de tiroides: Tratamiento


Ciruga Tiroidectoma total y reseccin
linftica
Permite seguimiento con tiroglobulina (Tg)
Yodo radioactivo (dosis ablativa, destruccin
del tejido residual)
Radioterapia externa (residuo
postoperatorio, no captadores de yodo)
Seguimiento Tg, gammagrafa seo total
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

194

Ndulo tiroideo

1. Con respecto al cncer de tiroides, cul es la


forma ms frecuente de presentacin.
Marque la respuesta correcta.
a.
b.
c.
d.
e.

Bocio multinodular
Enfermedad de Graves
Bocio difuso
Bocio difuso hipercaptador
Ndulo nico hipocaptador

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

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195

Ndulo tiroideo
2. Determine si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.
a. El carcinoma papilar es el ms frecuente
b. Los ndulos calientes suelen ser malignos
c. El carcinoma papilar puede hacer metstasis a
huesos, pulmones y cerebro
d. El cncer anaplsico es poco frecuente
e. El cncer papilar tiene buen pronstico
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

196

Ndulo tiroideo
2. Determine si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.
a. El carcinoma papilar es el ms frecuente (V)
b. Los ndulos calientes suelen ser malignos (F)
c. El carcinoma papilar puede hacer metstasis a
huesos, pulmones y cerebro (V)
d. El cncer anaplsico es poco frecuente (V)
e. El carcinoma papilar tiene buen pronstico (V)
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

197

Ndulo tiroideo
3. Cul de los siguientes factores es
considerado un factor de riesgo para cncer
de tiroides. Marque lo falso.
a.
b.
c.
d.
e.

Sexo masculino
Historia de irradiacin de cabeza y/o cuello
Ndulo slido en la ecografa
Hipertiroidismo
Historia familiar de cncer medular de tiroides

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

198

Ndulo tiroideo
3. Cul de los siguientes factores es
considerado un factor de riesgo para cncer
de tiroides. Marque lo falso.
a.
b.
c.
d.
e.

Sexo masculino
Historia de irradiacin de cabeza y/o cuello
Ndulo slido en la ecografa
Hipertiroidismo
Historia familiar de cncer medular de tiroides

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

199

Hipotiroidismo
1. Con respecto al hipotiroidismo, marque la
respuesta correcta.
a. Cursa con gasto cardaco aumentado
b. La insuficiencia cardaca es frecuente
c. El edema agudo de pulmn es una
complicacin severa
d. Absorcin aumentada de hierro
e. Cursa con anemia
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

200

Hipotiroidismo: Definicin
Sndrome clnico producido por deficiencia
de hormonas tiroideas
Ms frecuente, hipotiroidismo primario
(glndula tiroides)
Frecuente en mujeres, aumenta con la edad
Disminucin de los procesos metablicos
Se caracteriza por TSH elevado y T4 libre
bajo
Curso ENAM 2011
Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

201

Riesgo de Desarrollar Hipotiroidismo, Hipertiroidismo


segn Edad (Wickham Survey)

Curso ENAM 2011


Endocrinologa

Dr. Miguel Pinto Valdivia

202

Hipotiroidismo: Clasificacin
Primario Causa autoinmune (tiroiditis de
Hashimoto)
Secundario Defecto en la hipfisis (T4
bajo y TSH normal o bajo)
Terciario Defecto en hipotlamo (raro)
Subclnico TSH elevada con HT
normales
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203

Hipotiroidismo Primario
Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad
autoinmune, causa ms frecuente,
infiltracin linfoctica, atrofia folicular y
fibrosis
50-80% cursan con antiTPO
Asociado a otras enfermedades
autoinmunes (diabetes tipo 1, vitligo,
enfermedad celiaca)
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204

Mecanismos de Destruccin de los Tirocitos en la


Tiroiditis de Hashimoto

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205

Hipotiroidismo Primario: Cuadro clnico


Inespecfico
Intolerancia al fro, estreimiento, cada del
cabello, aumento de peso, sueo excesivo,
piel seca, voz ronca, edema, bradilalia,
bradipsiquia, fatiga, irregularidad menstrual,
bradicardia, calambres, parestesias
Disminucin del gasto cardiaco (edema
pulmonar o ICC es raro)
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Hipotiroidismo Primario: Anemia


Disminucin en la sntesis de hemoglobina
Hipermenorrea
Disminucin en la absorcin de hierro
Deficiencia de folatos (disminucin en su
absorcin)
Anemia perniciosa (autoinmunidad,
deficiencia de vitamina B12)

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Hipotiroidismo Primario: Diagnstico

TSH elevada, HT disminuidas (T4 libre)


AntiTPO positivos
Gammagrafa de tiroides

Hipotiroidismo secundario Test estimulacin


con TRH

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Hipotiroidismo Primario: Tratamiento


Levotiroxina (1.6-4.2 mcg/kg/da)
Titulacin cada 3 meses, objetivo TSH 0.5-2
mIU/ml
En hipotiroidismo subclnico
Controversial
Con TSH mayor a 10. Reduce riesgo de
progresin, no beneficios claros en
reduccin de riesgo por ECV
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Hipotiroidismo
1. Con respecto al hipotiroidismo, marque la
respuesta correcta.
a. Cursa con gasto cardaco aumentado
b. La insuficiencia cardaca es frecuente
c. El edema agudo de pulmn es una
complicacin severa
d. Absorcin aumentada de hierro
e. Cursa con anemia
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210

Hipotiroidismo
2. Respecto al hipotiroidismo, marque lo falso
a. En hipotiroidismo primario encontramos TSH
elevado y T4 libre bajo
b. En hipotiroidismo subclnico encontramos TSH
normal y HT elevadas
c. En los recin nacidos, puede causa cretinismo
d. El tratamiento de eleccin es la levotiroxina
e. La gammagrafa suele mostrar bocio difuso
hipocaptador
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211

Hipotiroidismo
2. Respecto al hipotiroidismo, marque lo falso
a. En hipotiroidismo primario encontramos TSH
elevado y T4 libre bajo
b. En hipotiroidismo subclnico encontramos TSH
normal y HT elevadas
c. En los recin nacidos, puede causa cretinismo
d. El tratamiento de eleccin es la levotiroxina
e. La gammagrafa suele mostrar bocio difuso
hipocaptador
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212

Hipotiroidismo
3. Frente a un paciente con sospecha de
hipotiroidismo, nuestro plan de trabajo debe incluir
todo, excepto:
a. TSH y T4 libre
b. AntiTPO
c. Ecografa de tiroides si hallamos un ndulo a la
palpacin
d. Gammagrafa si existe el antecedente de dolor
e. TAC de trax para descartar bocio sumergido
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Tiroiditis subaguda dolorosa

Tiroiditis de De Quervain (granulomatosa)


Inflamacin auto limitada
Causa ms frecuente de dolor tiroideo
Post infeccin viral del tracto respiratorio alto
Causa viral?
Mialgias, faringitis, fiebre, fatiga, dolor cuello
50% pacientes tirotoxicosis leve
Tirotoxicosis (semanas) Hipotiroidismo (4 - 6m)
95% recuperan funcin (6-12m)

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214

Hipotiroidismo
3. Frente a un paciente con sospecha de
hipotiroidismo, nuestro plan de trabajo debe incluir
todo, excepto:
a. TSH y T4 libre
b. AntiTPO
c. Ecografa de tiroides si hallamos un ndulo a la
palpacin
d. Gammagrafa si existe el antecedente de dolor
e. TAC de trax para descartar bocio sumergido
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215

Hipotiroidismo
4. Respecto al coma mixedematoso, marque lo
falso
a. Es una complicacin frecuente del
hipotiroidismo
b. Se puede presentar en pacientes sin
diagnstico previo de hipotiroidismo
c. El fro es un factor desencadenante
d. El tratamiento debe incluir levotiroxina EV
e. Puede cursar con insuficiencia suprarrenal
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216

Coma mixedematoso

Forma ms extrema de hipotiroidismo


Infrecuente, pero con alta mortalidad
Mortalidad: 60-70%
Diagnstico temprano, terapia intensiva, levotiroxina
EV: mortalidad 20-25%
Mayora de casos: mujeres, mayores de 60 aos, en
los meses de invierno
Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 687
Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 137
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217

Factores desencadenantes
Hipotermia
ACV, ICC, infecciones, traumatismos, sangrado
Drogas (sedantes, tranquilizantes, anestsicos,
narcticos, amiodarona, litio)
Alteraciones metablicas (hiponatremia,
hipoglicemia, acidosis, hipercalcemia, hipoxemia,
hipercapnea)

Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 687


Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 137
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218

Diagnstico
Antecedentes: diagnstico previo, ciruga o uso de
yodo radioactivo (5% patologa hipotalmica o
pituitaria)
Examen fsico: compatibles con hipotiroidismo
Manifestaciones neuro-psiquitricas (letargia,
depresin, psicosis). En 25%, convulsiones
Hipotermia
Causa desencadenante
Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 687
Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 137
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219

Tratamiento
Soporte ventilatorio
Manejo de hipotensin (fluidos, vasopresores)
Calentamiento externo (riesgo de hipotensin por
vasodilatacin perifrica)
Uso de corticoides (hidrocortisona 50-100mg cada 68 horas)
Manejo de hiponatremia
Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 687
Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 137
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220

Uso de levotiroxina
Controversia acerca de T3 o T4, dosis y va de
administracin
Levotiroxina EV en bolo de 100-500 g, luego 50-100
g/da (viales de 200 y 500 g)

Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 687


Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 137
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221

Hipotiroidismo
4. Respecto al coma mixedematoso, marque lo
falso
a. Es una complicacin frecuente del
hipotiroidismo
b. Se puede presentar en pacientes sin
diagnstico previo de hipotiroidismo
c. El fro es un factor desencadenante
d. El tratamiento debe incluir levotiroxina EV
e. Puede cursar con insuficiencia suprarrenal
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