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Diabetes Mellitus
1. Sobre los criterios diagnsticos de diabetes,
marque la falsa:
a.
b.
c.
d.
e.
Diabetes Mellitus
2. Respecto a la diabetes tipo 1, marque lo falso:
a. Generalmente se diagnostica en la niez o
adolescencia
b. Se desencadena por un proceso autoinmune
c. Los anticuerpos no producen dao de los islotes
d. Pueden recibir metformina en combinacin con insulina
e. Se puede complicar con ceguera, IRC y amputaciones
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
Epidemiologa
La diabetes mellitus es una epidemia mundial
80% de los nuevos casos se presentarn en los pases
en vas de desarrollo
Alto costo econmico y social
Causa importante de muerte
Producto de los cambios en nuestros estilos de vida
(obesidad, sedentarismo)
Poblacin total
Poblacin adulta
7.0 billones
4.3 billones
Pacientes diabticos
Prevalencia de DM
285 millones
6.6%
Poblacin total
Poblacin adulta
8.4 billones
5.6 billones
Pacientes diabticos
Prevalencia de DM
439 millones
7.8%
International Diabetes Federation, 2010
2025
Diabetes:
Adultos (20-79)
Prevalencia (%)
Diabticos
15.4
5.1
0.8
23.8
6.7
1.58
ITG:
Prevalencia (%)
Intolerantes
7.2
1.1
8.3
1.95
Definicin DM
Grupo de enfermedades metablicas Hiperglicemia
Defectos en secrecin/accin de insulina (ambos)
Hiperglicemia crnica Dao/disfuncin crnica ojos, rin,
nervios, corazn y arterias
Criterios Diagnsticos de DM
Sntomas de Diabetes ms Glicemia casual 200mg/dl
Glicemia casual Tomada en cualquier momento del da sin importar el
tiempo transcurrido desde la ltima comida
Sntomas de Diabetes Poliuria, polidipsia, baja de peso
10
Clasificacin Etiolgica de DM
Diabetes Tipo 1
Autoinmune
Idioptica
Diabetes Tipo 2
Resistencia a la insulina
Deficiencia de insulina
Diabetes Gestacional
Diabetes Care 2004; 27: Suppl 1 (S5)
Therapy For Diabetes Mellitus and Related Disorders ADA, 2004
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Endocrinologa
11
Diabetes Tipo 1
Destruccin inmunolgica de la clula beta
pancretica
Interaccin entre factores genticos (polignica) y
factores desencadenantes ambientales
Existe un perodo largo y asintomtico con presencia
de autoanticuerpos
Infiltracin de clulas mononucleares en los islotes
(insulitis)
The Lancet 2001, 358: 221
BMJ 2004, 328: 750
Ballieres Clinical Endocrinology and Metabolism 1999, 13: 181
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
12
Patognesis
Destruccin selectiva de las clulas beta del
pncreas
Insulitis Presencia de infiltrado mononuclear
compuesto por linfocitos CD4 y CD8 (citotxicos),
linfocitos B y macrfagos
Aparicin de auto Acs (perdida de la primera fase
de secrecin de insulina)
The Lancet 2001, 358: 221
BMJ 2004, 328: 750
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Endocrinologa
13
14
Autoanticuerpos
70-80% de recin diagnosticados con DM1 tienen
anti GAD65
Un poco menos tiene anti IA2
1% de la poblacin normal tiene auto Acs
No tienen un rol directo en la destruccin de la
clula beta
Anti GAD65 tiende a permanecer estable, IA2
disminuye con el tiempo
Preceden el desarrollo de la enfermedad (aos)
The Journal of Clinical Investigation 2001, 108: 1247
BMJ 2004, 328: 750
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Endocrinologa
15
Fisiopatologa de la DM2
Susceptibilidad Gentica
Obesidad
Sedentarismo
Dieta?
Edad
Resistencia a la Insulina
Masa Clulas Beta
Glucotoxicidad?
Defectos Clula Beta
Envejecimiento
ITG
Diabetes Tipo 2
Le Roith D et al. Dabetes Mellitus. A Fundamental and Clinical Text. 2000
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Endocrinologa
16
Morbimortalidad en DM
Enfermedad Macrovascular
Infarto agudo de Miocardio
Accidente Cerebrovascular
Insuficiencia vascular perifrica
Asociacin con: Obesidad, HTA, Dislipidemia
Enfermedad Microvascular
Retinopata (ceguera)
Nefropata (insuficiencia renal crnica)
Neuropata (amputaciones)
Secln S. La Diabetes Mellitus. Problema de Salud Pblica en el Per. 2000
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
17
18
Obesidad
20% del peso ideal o IMC > 27)
Etnia
Afro-americanos, hispano-americanos, nativos americanos
19
Screening
En sujetos con FR se debe realizar cada 3 aos
Se puede utilizar la glicemia en ayunas y el TTOG
Se prefiere la glicemia en ayunas, por tener menos
inconvenientes
Los resultados alterados, deben ser repetidos
HbA1c mayor a 6.5%, diagnstico de diabetes
20
Objetivos teraputicos
ADA:
AACE:
HbA1c < 7%
Glicemia ayuno:
90-130 mg/dl
Glicemia 2-h postprandial:
<180 mg/dl
HbA1c: 6.5%
Glicemia ayuno:
< 110 mg/dl
Glicemia post-prandial:
<140 mg/dl
21
Incidencia de microalbuminuria:
En diabetes tipo 1 12.6% (7.3 aos), 33% (18 aos)
En diabetes tipo 2 2% por ao, 25% (10 aos)
Proteinuria:
En diabetes tipo 1 15-40% (pico de incidencia 15-20 aos)
En diabetes tipo 2 Variable (5-20%)
22
23
2.
Nefropata clnica
Proteinuria detectable, hipertensin, retinopata
Depuracin de creatinina < 70 ml/min
3.
4.
24
25
26
Repetir anualmente
Confirmar resultados anormales en 2/3 muestras en 3-6
meses
Diabetes Care 2005; 28: 164
Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1): S79
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Endocrinologa
27
28
Kumamoto
UKPDS
9 7%
9 7%
8 7%
Retinopata
76%
69%
17 21%
Nefropata
54%
70%
24 33%
Neuropata
60%
ECV
41%
16%
HbA1c
29
30
2.
Retinopata preproliferativa
reas de isquemia, exudados algodonosos
3.
Retinopata proliferativa
Neoformacin de vasos, hemorragias prerretinianas, fibrosis
4.
Maculopata
Edema macular
31
32
33
1.
Catarata
Opacificacin del cristalino
2.
Glaucoma
Dao del nervio ptico, asociado a neoformacin de vasos en la
cmara anterior del ojo
3.
Lesiones de crnea
Asociadas a infecciones, ms severas
34
35
36
Definiciones (2)
Neuropata diabtica Presencia de sntomas
y/o signos de enfermedad neurolgica perifrica
en gente con diabetes, luego de excluir otras
causas
EVP Ausencia de pulsos pedios, historia de
claudicacin intermitente, dolor al reposo y/o
alteraciones en la evaluacin vascular
37
Epidemiologa (1)
85% de todas las amputaciones estn precedidas
por lceras de pie
50-70% de las amputaciones tienen asociada
gangrena y 20-50% cursan con infeccin
38
Epidemiologa (2)
10-20% de pacientes diabticos cursan con EVP
Entre 30-70%, cursan con neuropata perifrica
sensitivo-motora
70-100% de ulceras estn acompaadas de
neuropata perifrica y grados variables de EVP
39
40
Progresin de lcera
41
42
Diabetes
Neuropata
Motora
Callos
Vasculopata
EVP
Isquemia
Trauma
Gangrena
Ulcera
Alteracin
Motilidad
Articular
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
Infeccin
Amputacin
Dr. Miguel Pinto Valdivia
43
Evaluacin neurolgica
Sntomas de neuropata perifrica:
Michigan
NDS
Reflejos
Sensibilidad vibratoria: Diapasn 128 Hz
Monofilamento de Semmes - Weinstein 10 gr.
Sensibilidad dolorosa: Pin
44
Monofilamento
45
46
Clasificacin de Wagner
0: Con piel intacta
1: Superficial con exposicin de TCSC
2: Con compromiso de tendn
3: Con formacin de osteomielitis
4: Con gangrena parcial
5: Con gangrena total
47
Categoras de riesgo
Categora
Perfil
Controles
0
1
2
No neuropata sensitiva
Neuropata sensitiva
Neuropata sensitiva +
EVP + deformidad
Ulcera previa
Anual
Cada 6m
Cada 3m
Cada 1-3m
48
Biguanidas
Inhibe Produccin
de glucosa
Sulfonilreas
Nateglinida
Repaglinida
Inhiben la
absorcin
de carbohidratos
Estimulan
Secrecin
De insulina
Metformina
Inhibidores
de la
-glicosidasa
Glibenclamida
Glimepirida
Acarbosa
TZD
(glitazonas)
Activan receptor
PPAR-
Aumentan la
sensibilidad
a la insulina
Pioglitazona
Rosiglitazona
Anlogos GLP-1
Inhibidores DPP4
Estimulacin
Secrecin de Insulina
Inhiben el apetito
Disminuyen
vaciamiento gstrico
49
Reduccin HbA1c
(ajustada al placebo)
SU
1-2%
Metformina
1-2%
Inhibidores alfa-glucosidasa
0.5-1%
Glitazonas
1-2%
Secretagogos no SU
1-2%
JAMA 2002; 287: 360
50
Tratamiento
Plan de alimentacin
Actividad fsica
No fumar
Hipoglicemiantes orales
HbA1c > 7%, glicemia en ayunas > 150mg/dL
Metformina, glibenclamida
Insulinas
Todo caso de DM tipo 1, diabetes gestacional, fracaso
secundario a hipoglicemiantes orales y TBC
51
Glicemia en ayunas:
70-100
Glicemia post prandial:
<140
HbA1c:
<6.5%
Colesterol total:
< 200
Triglicridos:
<150
HDL:
>40
LDL:
<100
PA:
<130/80
IMC:
<24 (mujeres), <25 (hombres)
Cintura:
<80 (mujeres), <90 (hombres)
52
Perfil de Insulinas
53
Inicio de
Accin
Pico de accin
(hrs)
Duracin de accin
(hrs)
3060 mins
24
68
515 mins
515 mins
123
12
344
34
13 hrs
13 hrs
57
48
46
1316
1320
20
12 hrs
24 hrs
Sin pico
814
24
<20
10 mins
10 mins
14
14
1020
1620
54
100
80
U/mL
60
40
20
0600
0800
1200
1800
2400
0600
Horas
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
55
100
80
U/mL
Patrn normal
NPH
60
40
20
0600
0800
1200
1800
2400
0600
Horas
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Endocrinologa
56
Adicin de Pre-Mezclas
NPH
Regular
100
NPH
Regular
L
80
U/mL
Patrn normal
60
40
20
0600
0800
1200
1800
2400
0600
Horas
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Endocrinologa
57
100
80
U/mL
Glargina
60
40
Patrn normal
20
0600
0800
1200
1800
2400
0600
Horas
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Endocrinologa
58
Diabetes Mellitus
1. Sobre los criterios diagnsticos de diabetes,
marque la falsa:
a.
b.
c.
d.
e.
59
Diabetes Mellitus
2. Respecto a la diabetes tipo 1, marque lo falso:
a. Generalmente se diagnostica en la niez o
adolescencia
b. Se desencadena por un proceso autoinmune
c. Los anticuerpos no producen dao de los islotes
d. Pueden recibir metformina en combinacin con insulina
e. Se puede complicar con ceguera, IRC y amputaciones
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Endocrinologa
60
Diabetes Mellitus
3. Cul de las siguientes caractersticas, no
corresponde a la diabetes tipo 2?
a.
b.
c.
d.
e.
61
Diabetes Mellitus
3. Cul de las siguientes caractersticas, no
corresponde a la diabetes tipo 2?
a.
b.
c.
d.
e.
62
Diabetes Mellitus
4. En relacin a la nefropata diabtica, marque lo
falso:
a.
b.
c.
d.
e.
63
Diabetes Mellitus
4. En relacin a la nefropata diabtica, marque lo
falso:
a.
b.
c.
d.
e.
64
Diabetes Mellitus
5. Respecto a la retinopata diabtica, marque lo
falso:
a. Es la principal causa de ceguera en personas jvenes
b. El buen control de la glucosa reduce su riesgo
c. En pacientes con DM1 debemos hacer un fondo de ojo
despus de 5 aos del diagnstico
d. Hasta un 30% de personas con DM2 tienen algn
grado de retinopata al debut
e. Las cataratas son poco frecuentes en diabticos
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
65
Diabetes Mellitus
5. Respecto a la retinopata diabtica, marque lo
falso:
a. Es la principal causa de ceguera en personas jvenes
b. El buen control de la glucosa reduce su riesgo
c. En pacientes con DM1 debemos hacer un fondo de ojo
despus de 5 aos del diagnstico
d. Hasta un 30% de personas con DM2 tienen algn
grado de retinopata al debut
e. Las cataratas son poco frecuentes en diabticos
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Endocrinologa
66
Diabetes Mellitus
6.
67
Diabetes Mellitus
7. Entre los objetivos del buen control metablico,
tenemos todo lo siguiente. Marque lo falso
a.
b.
c.
d.
e.
68
Diabetes Mellitus
7. Entre los objetivos del buen control metablico,
tenemos todo lo siguiente. Marque lo falso
a.
b.
c.
d.
e.
69
Diabetes Mellitus
8. Respecto al pie diabtico. Marque lo falso
a. En la mayora de amputaciones, una lcera se
desarrolla de manera temprana
b. El calzado inadecuado es el principal factor de trauma
c. Es el resultado de neuropata diabtica y EVP
d. El uso de aspirina previene la aparicin de lcera
e. Se recomienda una evaluacin completa anual
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Endocrinologa
70
Diabetes Mellitus
8. Respecto al pie diabtico. Marque lo falso
a. En la mayora de amputaciones, una lcera se
desarrolla de manera temprana
b. El calzado inadecuado es el principal factor de trauma
c. Es el resultado de neuropata diabtica y EVP
d. El uso de aspirina previene la aparicin de lcera
e. Se recomienda una evaluacin completa anual
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Endocrinologa
71
Homeostasis de la glucosa
72
Pncreas endocrino
Pncreas, funcionalmente dos rganos
Exocrino glndula productora de enzimas digestivas
Endocrino glndula productora de hormonas relacionadas
con el metabolismo de la glucosa (insulina, glucagn)
Islotes de Langerhans insulina, glucagn, somatostatina, y
polipptido pancretico (PP)
Disfuncin diabetes mellitus
73
74
Pncreas endocrino
75
Secrecin de insulina
40-50 unidades por da
Secrecin basal de insulina 1 unidad por hora
Nivel basal de glucosa 70-100 mg/dL
Secrecin estimulada de insulina postprandial. Glucosa es
un potente estimulador
Fases:
1.- Primera rpida, liberacin de insulina almacenada
2.- Segunda lenta, sostenida, sntesis de novo
76
Secrecin de insulina
77
78
79
Acciones de la insulina
Almacenamiento de los nutrientes (hgado, msculo y tejido
adiposo
Efectos paracrinos En clulas alfa, reduce la secrecin de
glucagn
80
Secrecin de Glucagn
Inhibida por glucosa (directamente, por liberacin de insulina
y somatostatina; y por efecto del GABA, liberado por las
clulas beta)
Estimula por aminocidos (arginina, estimula secrecin de
insulina y glucagn; alanina, estimula secrecin de glucagn)
Otros estmulos: CCK, catecolaminas, gastrina, GIP, glucocorticoides,
estimulacin vagal
81
Acciones de Glucagn
Liberacin de energa (en ayuno, importante en hipoglicemia)
Estimula glucogenlisis, gluconeognesis, cetognesis
(cuerpos cetnicos, a partir de FFA)
Principal efecto a nivel de hgado
Efecto a travs de AMPc en hgado
Razn insulina/glucagn a nivel de vena porta, afecta
enzimas claves para almacenamiento o liberacin de energa
82
Glucagn
83
Sndrome metablico
84
Definicin
Grupo de alteraciones metablicas que estn
asociadas con un riesgo de enfermedad coronaria,
ACV y mortalidad CV mayor a la de sus componentes
individuales
85
Sndrome Metablico:
Fisiopatologa
Hiperinsulinemia
HDL
Resistencia a la
accin metablica
de la insulina
Intolerancia
a la glucosa
Hipertrigliceridemia
Diabetes 1988;37:1595-1607
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
86
87
Nivel
Obesidad Abdominal
Hombres
> 102cm
Mujeres
> 88cm
150mg/dL
Triglicridos
Colesterol HDL
Hombres
<40mg/dL
Mujeres
<50mg/dL
Presin Arterial
130/ 85 mmHg
Glucosa en Ayunas
110mg/dL ( 100mg/dL)
88
89
FR mayores
Tabaco, HTA, LDL elevado, HDL bajo, historia familiar de ECV,
envejecimiento
FR emergentes
TG elevados, LDL pequeo y denso, resistencia a la insulina,
intolerancia a la glucosa, PCR elevada, aumento del PAI-1 y
fibringeno
Circulation 2004; 109: 433
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
90
Cardiovascular
TNF
PAI-1
IL-6
Renina
Complemento
Angiotensina
ASP
Endocrina
Metablica
FFA
Leptina
Adiponectina
Corticoides
Resistina
Esteroides sexuales
91
Disfuncin
Endotelial
Disfuncin
Endotelial
Diabetes
Mellitus
92
93
WHO: Diferencias
ECV es el punto final clnico ms importante
Seala la RI como el componente ms importante
El requisito de evidencia objetiva de RI, le confiere
mayor poder para predecir Diabetes tipo 2
La presencia de DM2 no excluye el diagnstico de SM
Desventaja Determinacin de RI (no rutinaria)
94
95
97
98
99
Dislipidemia
100
Dislipidemia
Enfermedad Cardio Vascular (ECV), causa principal
de morbi-mortalidad en DM
Pacientes diabticos:
2-4 veces mayor riesgo de EC
1.2 a 2.2 veces mayor riesgo de ACV
> 10 veces mayor riesgo de EVP
Con mayor severidad en mujeres
Causa 75-80% de todas las muertes
Curr Opin Endocrinol Diabetes 2001; 8: 101
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Endocrinologa
101
Piura
Lima Tarapoto
Huaraz
30.5
43.0
60
62.3
38.1
32.9
24.4
28.6
21.2
17.7
10
7.8
8.5
6.3
4.4
1.3
1.7
1.1
0
Secln et al. 2000
102
Perfil de Lipdos en DM
97% de pacientes tienen alteracin en el perfil de
lpidos
Triglicridos elevados
HDL bajo
LDL similar a no diabticos
(LDL pequeo, denso y oxidado Muy aterognico)
HDL bajo y TGs elevados Predictores ECV
103
104
Estra
Grasa
Placa
Placa
Oclusiva
Fibrosa Ateroesclertica
Ruptura/
Ruptura/
Fisura &
Trombosis
Angina
Inestable
IAM
Muerte
EC
ACV
Asintomtica
Angina de Esfuerzo
Claudicacin
Isquemia
MI
Edad
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Endocrinologa
105
Patognesis de Ateroesclerosis
Multifactorial
Hiperglicemia, AGL, lipoprotenas alteradas
(glicosiladas y oxidadas) e HTA producen disfuncin
endotelial
Clulas endoteliales y Mac producen citoquinas,
factores de crecimiento, molculas de adhesin,
procoagulantes y factores quimiotcticos
Formacin de placas
Circulation 2002; 105: e138
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
106
Patrones de LDL
LDL normal: Partcula esfrica de 22-29 nm
Ncleo de steres de colesterol y TGs+cubierta de
fosfolpidos y colesterol no esterificado+protena
(apo B)
La apo B reconocida por el receptor de LDL y
eliminado del plasma
Existen diferentes subpoblaciones de LDL (7)
Patrones A (>25.5) y B (<25.5)
The Journal of Endocrinology and Metabolism 2003; 88:4525
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
107
108
109
Intervencin
< 100
Objetivo
100-129
130
Drogas hipolipemiantes
TG
200
110
Aislamiento trmico
Produccin de hormonas
Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 16: 639
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Endocrinologa
111
Cardiovascular
TNF
PAI-1
IL-6
Renina
Complemento
Angiotensina
ASP
Endocrina
Metablica
FFA
Leptina
Adiponectina
Corticoides
Resistina
Esteroides sexuales
Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 16: 639
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
112
Introduccin
Estados de inflamacin crnica de bajo grado:
113
Estmulos Inflamatorios
Activacin Vascular
Molculas de
Adhesin
Quimioquinas
Activacin Inmune
IL-1, TNF-
INF
Otros Factores
IL-6
PCR
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Endocrinologa
114
Inflamacin
Respuesta del organismo a la injuria
Formas:
Neuroendocrina Fiebre, Cortisol aumentado,
produccin de catecolaminas, fatiga, depresin
Hematopoytica Leucocitosis, trombocitosis, anemia
(enfermedad crnica)
Metablica Liplisis, caquexia, balance nitrogenado
negativo, perdida de masa magra
Inmune Citoquinas (TNF-, IL-6), quimioquinas,
molculas de adhesin
115
Inflamacin subclnica
Existe una relacin entre los niveles de PCR y
enfermedad cardiovascular
Niveles elevados de PCR en diabetes
La inflamacin subclnica Asociada a sndrome
metablico y resistencia a la insulina
Existe relacin directa entre niveles de HbA1c y PCR
Best Practice & Research Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 16: 639
Diabetes Care 2003; 26: 1535
116
117
118
119
Desrdenes Metablicos:
Dislipidemia, obesidad abdominal, resistencia a la insulina, HTA
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
120
121
122
123
Tratamiento
Hipolipemiantes
Estatinas
Fibratos
cido Nicotnico
Ezetimibe (menor efecto)
124
Conclusiones
Diabetes, sndrome metablico (resistencia a la
insulina) Estados inflamatorios crnicos
Mejor marcador PCR
PCR predictor independiente de eventos
cardiovasculares
Disminucin de los niveles de PCR Reduce los
eventos cardiovasculares
Estrategias Baja de peso, estatinas, TZD
125
Obesidad: Introduccin
OMS, estima > 1000 millones de personas con sobrepeso (300
millones con obesidad)
Obesidad asociada con otras enfermedades (diabetes, HTA,
enfermedad coronaria, ACV y cncer)
Tradicionalmente, exceso del 20% del peso ideal (edad, gnero y
talla)
Actualmente, IMC (relaciona peso y talla; ndice adiposidad)
Sobrepeso, IMC > 24.9 Kg/m2
Obesidad, IMC > 30 Kg/m2
Science 2004; 304: 1413
Lancet 2005; 366: 1197
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Endocrinologa
126
Obesidad
Epidemia mundial de obesidad y sobrepeso
(1700 millones de personas)
EEUU 2/3 poblacin sobrepeso
(50% obesas)
23 millones con IMC > 35 (8 millones con IMC > 40)
Asociada a comorbilidades (DM, HTA, dislipidemia, apnea
del sueo, EC, ACV)
22% disminucin de expectativa de vida (12 aos menos)
Dieta, terapia mdica No efectiva a largo plazo
JAMA 2004; 292: 1724
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
127
128
129
130
131
132
133
Visceral
Obesity
Glucotoxicity
Lipotoxicity
Adiponectin
Dyslipidemia
Low HDL
Small, dense LDL
Hypertriglyceridemia
Hypertension
Endothelial dysfunction/
inflammation (hsCRP)
Atherosclerosis
Insulin
resistance
Impaired thrombolysis
PAI-1
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
135
Obesidad, dislipidemia
1. Mujer con talla 160cm y peso de 100.3kg. Que
tipo de obesidad tiene:
a.
b.
c.
d.
e.
Sobrepeso
Obesidad leve
Obesidad moderada
Obesidad leve
Aguda
136
Obesidad, dislipidemia
1. Mujer con talla 160cm y peso de 100.3kg. Que
tipo de obesidad tiene:
a.
b.
c.
d.
e.
Sobrepeso
Obesidad leve
Obesidad moderada
Obesidad leve
Aguda
137
Obesidad, dislipidemia
2. El componente ms importante del sndrome
metablico es:
a.
b.
c.
d.
e.
Hipertensin
Dislipidemia
Resistencia a la insulina
PCR elevada
LDL elevado
138
Obesidad, dislipidemia
2. El componente ms importante del sndrome
metablico es:
a.
b.
c.
d.
e.
Hipertensin
Dislipidemia
Resistencia a la insulina
PCR elevada
LDL elevado
139
Obesidad, dislipidemia
3. Sobre la dislipidemia, marque lo correcto:
a.
b.
c.
d.
e.
140
Obesidad, dislipidemia
3. Sobre la dislipidemia, marque lo correcto:
a.
b.
c.
d.
e.
141
Enfermedades de la hipfisis
1. Entre los adenomas de hipfisis que secretan ms
de una hormona, cul es la combinacin ms
frecuente?
a.
b.
c.
d.
e.
GH y ACTH
Prolactina y ACTH
TSH y GH
GH y prolactina
ACTH y TSH
142
Hipfisis anterior
143
Hipfisis anterior
144
Enfermedades hipofisiarias
145
Cuadro clnico
146
Adenomas pituitarios
Tumores monoclonales
PRL= 60%, GH= 20%, ACTH= 10%
Adenomas no funcionantes= 10%
Raro, tumores productores de TSH o LH/FSH
Microadenomas Menos de 10mm
Macroadenomas Panhipopituitarismo,
alteraciones visuales o pares craneanos
147
Adenomas pituitarios
148
Prolactinomas
149
150
Tratamiento
151
Tratamiento
152
Agonistas de la Dopamina
Bromocriptina, cabergolina
Inhiben secrecin de PRL
EA: Mareos, nusea, vmitos, hipotensin postural
Reduccin del tamao, niveles de PRL (80-90% de
casos, microadenomas)
No resolucin permanente
En macroadenomas, terapia inicial o postciruga
Radioterapia, macroadenomas sin respuesta,
hipopituitarismo
153
Hipfisis posterior
ADH, vasopresina
Efecto renal, aumenta permeabilidad al agua en
tbulos colectores Reabsorcin de agua
Efecto vasoconstrictor, aumenta PA (efecto perifrico)
Oxitocina
Aumenta la frecuencia y duracin de las
contracciones uterinas
Lactancia Secrecin de oxitocina Contraccin
clulas del ducto mamario
154
Hipfisis posterior
155
Diabetes inspida
156
Hipofisectoma
Idioptica
Familiar
Tumores o quistes
Histiocitosis
Granulomas
Infecciones
Autoinmune
157
158
159
SIADH
160
Enfermedades de la hipfisis
1. Entre los adenomas de hipfisis que secretan ms
de una hormona, cul es la combinacin ms
frecuente?
a.
b.
c.
d.
e.
GH y ACTH
Prolactina y ACTH
TSH y GH
GH y prolactina
ACTH y TSH
161
Enfermedades de la hipfisis
2. En adultos, la manifestacin clnica ms temprana
de un adenoma hipofisiario es:
a.
b.
c.
d.
e.
Hemianopsia bitemporal
Cefalea en hemicrneo
Galactorrea espontnea
Hipogonadismo secundario
Hipertiroidismo
162
Enfermedades de la hipfisis
2. En adultos, la manifestacin clnica ms temprana
de un adenoma hipofisiario es:
a.
b.
c.
d.
e.
Hemianopsia bitemporal
Cefalea en hemicrneo
Galactorrea espontnea
Hipogonadismo secundario
Hipertiroidismo
163
Enfermedades de la hipfisis
3. El principal diagnstico diferencial de diabetes
inspida es:
a.
b.
c.
d.
e.
164
Enfermedades de la hipfisis
3. El principal diagnstico diferencial de diabetes
inspida es:
a.
b.
c.
d.
e.
165
Enfermedades de la hipfisis
4. El SIADH se caracteriza por todo lo siguiente
excepto:
a.
b.
c.
d.
e.
Hiponatremia
Cefalea, fatiga, anorexia
En casos severos, convulsiones y coma
Osmolaridad urinaria elevada
Osmolaridad plasmtica aumentada
166
Enfermedades de la hipfisis
4. El SIADH se caracteriza por todo lo siguiente
excepto:
a.
b.
c.
d.
e.
Hiponatremia
Cefalea, fatiga, anorexia
En casos severos, convulsiones y coma
Osmolaridad urinaria elevada
Osmolaridad plasmtica aumentada
167
Acromegalia
1. Con respecto a la acromegalia, marque la
respuesta correcta.
a.
b.
c.
d.
e.
168
Acromegalia: Definicin
Produccin excesiva y prolongada de
hormona del crecimiento (HC)
HC Produccin heptica de IGF-1
Crecimiento exagerado huesos, tejidos
blandos y rganos
Gigantismo Exceso de HC antes del
cierre de las epfisis seas
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
169
Acromegalia: causas
Adenoma pituitario 98% de casos
(macroadenomas)
60% de adenomas secretan slo HC, 25%
secretan HC + prolactina (PRL)
Secrecin ectpica de HC 1% (cncer
pncreas, pulmn y ovario)
Raro Tumor secretor de GHRH
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
170
Acromegalia: Fisiopatologa
171
172
173
Acromegalia
174
Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2
Amenorrea
Impotencia y disminucin de la libido
Hipotiroidismo
Galactorrea
Ginecomastia
Hipoadrenalismo
175
Acromegalia: Diagnstico
Elevacin de IGF-1
Niveles segn sexo y edad
Idealmente, IGFBP3 (protena transportadora)
TTOG
GH disminuye despus de administrar glucosa
Falla en disminuir a menos de 1ug/L
RMN hipfisis
HC aleatoria No til
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
176
Acromegalia: Tratamiento
Objetivo Normalizacin de IGF-1, HC menor a 1
ng/ml (TTOG) y aliviar efecto de masa
Ciruga transesfenoidal
Anlogos de somatostatina (octreotide y lanreotide)
Radiacin externa (poco efectiva, hipopituitarismo)
Otros agonistas de dopamina, antagonista del
receptor de HG (pegvisomant)
177
Acromegalia
1. Con respecto a la acromegalia, marque la
respuesta correcta.
Las causas de muerte son enfermedad
cardiovascular y cncer
Alta frecuencia de plipos en coln
Colonoscopa anual
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
178
Acromegalia
2. Son caractersticas clnicas y bioqumicas de
la acromegalia, marque la incorrecta
a.
b.
c.
d.
e.
179
Acromegalia
2. Son caractersticas clnicas y bioqumicas de
la acromegalia, marque la incorrecta
a.
b.
c.
d.
e.
180
Acromegalia
3. Cul de las siguientes pruebas debera
realizar anualmente, marque la correcta
a.
b.
c.
d.
e.
181
Acromegalia
3. Cul de las siguientes pruebas debera
realizar anualmente, marque la correcta
a.
b.
c.
d.
e.
182
Ndulo tiroideo
1. Con respecto al cncer de tiroides, cul es la
forma ms frecuente de presentacin.
Marque la respuesta correcta.
a.
b.
c.
d.
e.
Bocio multinodular
Enfermedad de Graves
Bocio difuso
Bocio difuso hipercaptador
Ndulo nico hipocaptador
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
Ndulo tiroideo
Bocio multinodular
Enfermedad de Graves
Bocio difuso
Bocio difuso hipercaptador
Ndulo nico hipocaptador
195
Ndulo tiroideo
2. Determine si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.
a. El carcinoma papilar es el ms frecuente
b. Los ndulos calientes suelen ser malignos
c. El carcinoma papilar puede hacer metstasis a
huesos, pulmones y cerebro
d. El cncer anaplsico es poco frecuente
e. El cncer papilar tiene buen pronstico
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
196
Ndulo tiroideo
2. Determine si los siguientes enunciados son
verdaderos o falsos.
a. El carcinoma papilar es el ms frecuente (V)
b. Los ndulos calientes suelen ser malignos (F)
c. El carcinoma papilar puede hacer metstasis a
huesos, pulmones y cerebro (V)
d. El cncer anaplsico es poco frecuente (V)
e. El carcinoma papilar tiene buen pronstico (V)
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
197
Ndulo tiroideo
3. Cul de los siguientes factores es
considerado un factor de riesgo para cncer
de tiroides. Marque lo falso.
a.
b.
c.
d.
e.
Sexo masculino
Historia de irradiacin de cabeza y/o cuello
Ndulo slido en la ecografa
Hipertiroidismo
Historia familiar de cncer medular de tiroides
198
Ndulo tiroideo
3. Cul de los siguientes factores es
considerado un factor de riesgo para cncer
de tiroides. Marque lo falso.
a.
b.
c.
d.
e.
Sexo masculino
Historia de irradiacin de cabeza y/o cuello
Ndulo slido en la ecografa
Hipertiroidismo
Historia familiar de cncer medular de tiroides
199
Hipotiroidismo
1. Con respecto al hipotiroidismo, marque la
respuesta correcta.
a. Cursa con gasto cardaco aumentado
b. La insuficiencia cardaca es frecuente
c. El edema agudo de pulmn es una
complicacin severa
d. Absorcin aumentada de hierro
e. Cursa con anemia
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
200
Hipotiroidismo: Definicin
Sndrome clnico producido por deficiencia
de hormonas tiroideas
Ms frecuente, hipotiroidismo primario
(glndula tiroides)
Frecuente en mujeres, aumenta con la edad
Disminucin de los procesos metablicos
Se caracteriza por TSH elevado y T4 libre
bajo
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
201
202
Hipotiroidismo: Clasificacin
Primario Causa autoinmune (tiroiditis de
Hashimoto)
Secundario Defecto en la hipfisis (T4
bajo y TSH normal o bajo)
Terciario Defecto en hipotlamo (raro)
Subclnico TSH elevada con HT
normales
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
203
Hipotiroidismo Primario
Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad
autoinmune, causa ms frecuente,
infiltracin linfoctica, atrofia folicular y
fibrosis
50-80% cursan con antiTPO
Asociado a otras enfermedades
autoinmunes (diabetes tipo 1, vitligo,
enfermedad celiaca)
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
204
205
206
207
208
209
Hipotiroidismo
1. Con respecto al hipotiroidismo, marque la
respuesta correcta.
a. Cursa con gasto cardaco aumentado
b. La insuficiencia cardaca es frecuente
c. El edema agudo de pulmn es una
complicacin severa
d. Absorcin aumentada de hierro
e. Cursa con anemia
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
210
Hipotiroidismo
2. Respecto al hipotiroidismo, marque lo falso
a. En hipotiroidismo primario encontramos TSH
elevado y T4 libre bajo
b. En hipotiroidismo subclnico encontramos TSH
normal y HT elevadas
c. En los recin nacidos, puede causa cretinismo
d. El tratamiento de eleccin es la levotiroxina
e. La gammagrafa suele mostrar bocio difuso
hipocaptador
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Endocrinologa
211
Hipotiroidismo
2. Respecto al hipotiroidismo, marque lo falso
a. En hipotiroidismo primario encontramos TSH
elevado y T4 libre bajo
b. En hipotiroidismo subclnico encontramos TSH
normal y HT elevadas
c. En los recin nacidos, puede causa cretinismo
d. El tratamiento de eleccin es la levotiroxina
e. La gammagrafa suele mostrar bocio difuso
hipocaptador
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
212
Hipotiroidismo
3. Frente a un paciente con sospecha de
hipotiroidismo, nuestro plan de trabajo debe incluir
todo, excepto:
a. TSH y T4 libre
b. AntiTPO
c. Ecografa de tiroides si hallamos un ndulo a la
palpacin
d. Gammagrafa si existe el antecedente de dolor
e. TAC de trax para descartar bocio sumergido
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
213
214
Hipotiroidismo
3. Frente a un paciente con sospecha de
hipotiroidismo, nuestro plan de trabajo debe incluir
todo, excepto:
a. TSH y T4 libre
b. AntiTPO
c. Ecografa de tiroides si hallamos un ndulo a la
palpacin
d. Gammagrafa si existe el antecedente de dolor
e. TAC de trax para descartar bocio sumergido
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
215
Hipotiroidismo
4. Respecto al coma mixedematoso, marque lo
falso
a. Es una complicacin frecuente del
hipotiroidismo
b. Se puede presentar en pacientes sin
diagnstico previo de hipotiroidismo
c. El fro es un factor desencadenante
d. El tratamiento debe incluir levotiroxina EV
e. Puede cursar con insuficiencia suprarrenal
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
216
Coma mixedematoso
217
Factores desencadenantes
Hipotermia
ACV, ICC, infecciones, traumatismos, sangrado
Drogas (sedantes, tranquilizantes, anestsicos,
narcticos, amiodarona, litio)
Alteraciones metablicas (hiponatremia,
hipoglicemia, acidosis, hipercalcemia, hipoxemia,
hipercapnea)
218
Diagnstico
Antecedentes: diagnstico previo, ciruga o uso de
yodo radioactivo (5% patologa hipotalmica o
pituitaria)
Examen fsico: compatibles con hipotiroidismo
Manifestaciones neuro-psiquitricas (letargia,
depresin, psicosis). En 25%, convulsiones
Hipotermia
Causa desencadenante
Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 687
Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 137
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
219
Tratamiento
Soporte ventilatorio
Manejo de hipotensin (fluidos, vasopresores)
Calentamiento externo (riesgo de hipotensin por
vasodilatacin perifrica)
Uso de corticoides (hidrocortisona 50-100mg cada 68 horas)
Manejo de hiponatremia
Endocrinol Metab Clin N Am 2006; 35: 687
Rev Endocr Metab Disord 2003; 4: 137
Curso ENAM 2011
Endocrinologa
220
Uso de levotiroxina
Controversia acerca de T3 o T4, dosis y va de
administracin
Levotiroxina EV en bolo de 100-500 g, luego 50-100
g/da (viales de 200 y 500 g)
221
Hipotiroidismo
4. Respecto al coma mixedematoso, marque lo
falso
a. Es una complicacin frecuente del
hipotiroidismo
b. Se puede presentar en pacientes sin
diagnstico previo de hipotiroidismo
c. El fro es un factor desencadenante
d. El tratamiento debe incluir levotiroxina EV
e. Puede cursar con insuficiencia suprarrenal
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Endocrinologa
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