Estrategias de trabajo con

la familia en CESFAM
Integrantes: Romane Cid.
Viviana Gallardo.
Camila Orellana.
Sofa Romero.
Flavio Salazar.
Amalia Silva.
Profesora: Enf. Mara Jos Espinoza
Asignatura: cuidados de enfermera en la familia en APS
Fecha de entrega:

Implementacin de estrategia para trabajar con la familia en CESFAM:

1) misin
Somos un centro de atencin primaria de salud de baja complejidad, que
trabaja bajo un enfoque familiar, formando parte de la red asistencial y
comunitaria gubernamental, que se implica en guiar a sus usuarios y familias
de la Villa Girasol que asisten a nuestro CESFAM Nuevo Girasol de la comuna de
los ngeles, para que aportar en su desarrollo biosicosocial por medio de la
implementacin de actividades de promocin, prevencin, recuperacin y
rehabilitacin de la salud a lo largo de todo el ciclo vital del ser humano. Bajo el
criterios de oportunidad, equidad, seguridad y eficiencia en un ambiente de
colaboracin interdisciplinario para lograr el bien estar global de nuestros
usuarios.
2) visin:
Queremos ser un centro de salud familiar, ser reconocidos por el trato digno
hacia nuestros usuarios, entregando siempre un servicio personalizado,
oportuno, equitativo, integral, de calidad y respetuoso de la diversidad cultural,
destacando por su excelencia en la atencin. Conformado por un equipo
interdisciplinario participativo que se centra en la atencin integral a los
usuarios haciendo que se sientan acogidos, cuidados y respetados. .Trabajando
en conjunto con la red asistencial y la comunidad de la Villa Girasol.
3) diagnstico de la situacin:
Con respecto al funcionamiento del CESFAM, este establecimiento se salud
primaria que forma parte del sistema de salud del gobierno, fue abierto hace
dos aos en la Villa Los Girasoles de las ciudad de los ngeles, cuenta con una
poblacin de total de 52.000 habitantes, por lo que fue necesario la creacin
de 3 sectores (rojo, azul y amarillo), cada uno cuenta un equipo de cabecera
conformado por: mdico general, asistente social, enfermera, nutricionista,
psiclogo, matrona. Ademas de otros profesionales de la salud como TENS,
dentistas. Junto con el profesional administrativo, personal de aseo y
mantencin, entre otros. Fue creado el ao 2014, cuenta con una
infraestructura e insumos adecuada para la cantidad de usuarios. El centro se
encuentra bajo el direccin de la Enfermera Erika Fritz.
Con respecto a la poblacin est constituida por 52.ooo usuarios
pertenecientes a la Villa Los Girasoles, donde casi el 40% de esta son adultos
mayores entre los 65 y 97 aos, en general presentan una buena relacin con
el CESFAM, ms del 70% asiste anualmente al AMPAM, de los cuales
aproximadamente el 85 es autovante con o sin riesgo de dependencia. Poseen
una escolaridad muy baja y solo el 20 sabe leer y escribir.

Debido al gran porcentaje de poblacin adulta mayor se han implementado en

el centro nuevo programas orientados al grupo etareo, como lo son talleres
ocupacionales, de educacin, talleres de danza y ejercicio entretenido, entre
otros, adems se ha implementado el trabajo con las juntas de vecinos para
llevar educaciones que ellos estimen pertinentes, y captar poblacin que no
est asistiendo a los controles en nuestro CESFAM.
El CESFAM Nuevo Girasol de la comuna de Los ngeles, atiende a una
poblacin total de 52.000 habitantes, de los cuales 40.000 habitantes son
adultos mayores, es por esto que luego de analizar la asistencia a controles,
cantidad de usuarios en programa adulto Mayor, se lleg a la conclusin de que
la principal meta a cumplir es: prevenir o retrasar la dependencia funcional y
postracin en adultos mayores que se controlan en el CESFAM NUEVO GIRASOL.
Con respecto al ambiente social de la Villa, esta presenta un bajo ndice de
delincuencia, posee reas verdes y de recreacin como parques, una
multichanca, 2 puntos con mquinas de ejercicios en plazuelas, la existencia de
una comisaria de carabineros, locomocin colectiva y microbuses de fcil
acceso, agua potable, alcantarillado, retiro de basura, luz elctrica, calles y
aceras pavimentadas.
4) determinacin de objetivos estratgicos:
Luego de la realizacin del ltimo Consejo Consultivo con fecha 30 de marzo
2015, en donde los asistentes fueron (junta de vecinos villa girasol, directora
del CESFAM Nuevo Girazol, representante de cada uno de los grupos de
cabecera de cada sector, encargado del programa del adulto mayor) se lleg a
la siguiente conclusin y planteamiento de objetivos:
Conclusin: es necesario realizar intervenciones que fomenten, mantengan y
aumenten la autovalencia de nuestra poblacin adulta mayor.
Promover la autovalencia y reconocer los factores de riesgo que
conducen a la dependencia del adulto mayor.
Implementar y ejecutar un programa de actividades individuales y
grupales junto a organismos comunitarios para mejorar integralmente la
calidad de vida de los adultos mayores.
Incorporar en las familias conocimientos y habilidades que faciliten el
manejo del adulto mayor dependiente.
Facilitar los implementos tcnicos que mejoren y aumenten el
desempeo funcional de las actividades bsicas de la vida diaria junto
con apoyar el cuidado de los enfermos postrados en el domicilio.
Aumentar la participacin de la comunidad en la autovalencia de sus
adultos mayores.
Implementar programas que fomenten, mantengan y aumenten la
autovalencia del grupo etareo.

Posterior al consejo consultivo se fijo reunin para Diagnostico participativo

con Villa Girasol y consultorio Nuevo Girasol en donde se abordo el tema de
inasistencia a controles y porcentaje de adultos mayores postrados, luego de
esta reunin se fijaron los siguientes planteamientos :
5) matriz de anlisis FODA:
FORTALEZA :

Infraestructura adecuada.
Cesfam amplio, cmodo y luminoso
Ascensor soluciona problemas de accesibilidad.
Cesfam relativamente nuevo y pintura
y sealticas exteriores e
interiores que permite una clara diferenciacin de cada sector (3).
2do. Semestre 2015: Instalacin de sealticas y flacas en braille.

Equipo de salud capacitado, joven, colaborativo.

Equipo capacitado en Modelo Salud Familiar. (1er. Nivel)
Equipo estable, motivado.
Equipo en bsqueda permanente de adquisicin de nuevas herramientas
de intervencin
Equipo que se autocapacita.
Desarrollo de capacitacin en servicio en reas en falencia (2015-2016)

Inters, compromiso y profesionalismo del personal.

Equipo comprometido con APS.
Equipo comprometido con el cambio de paradigma.
Equipo comprometido con la calidad.
Creacin de Comit de Calidad.(Plan de trabajo 2016)
Fortalecimiento de Comit Paritario (Plan de trabajo 2016)
Equipo dispuesto a innovar y a emprender.

Existencia de instancias de recreacin de los funcionarios.

Existencia de polticas de autocuidado
Incorporacin progresiva de la Ergonoma en nuestro quehacer.
Instancias de Promocin de la salud para l@s funcionari@s.
(Programacin de tardes recreativas y pausas saludables)

Equipos sectorizados.
Consolidacin de los sectores en el CESFAM.
Incorporacin progresiva de la mirada territorial en el quehacer de los
sectores.
Mirar epidemiolgicamente cada sector es un desafo.
Generacin de ofertas sectorizadas de acuerdo a la realidad local.

 Incorporacin de nuevos programas (oftalmologa, ecografas,

traumatologa, etc.).
Aumento de capacidad resolutiva del Cesfam.
Acercar la resolucin de los problemas de salud a la gente.
Incorporacin de tecnologa.
Incorporacin de las Tecnologas de la Informacin y Comunicacin en
nuestro quehacer.
Agenda de todas las prestaciones.
Blog institucional
Uso permanente del mail en la gestin
Ms y mejores computadores.
2016:Evaluacin y monitoreo de uso adecuado de la agenda

Alto nivel de trabajo con la comunidad.

Consejo de Salud estable y participativo.
Existencia de Delegadas de Cuadra
Proyectos de intervencin comunitaria ejecutados por la comunidad.
Comunidad autogestora: Sala Multiuso.
Consejo de salud a cargo de la recepcin de reclamos en la OIRS.
Consejo de salud reconocido a nivel nacional.

Jefaturas permiten adaptacin y apoyo.

Direccin de Salud apoya los cambios
Direccin del CESFAM proclive a la innovacin.
Asesores territoriales empoderados
Jefes de Programas competentes.

OPORTUNIDADES :
Modelo de Salud Familiar es una oportunidad (trabajar con
comunidad pequea)
Debemos avanzar en la eleccin del prestador en cada sector.
Fortalecimiento del trabajo territorial.
Avanzar en censos reales de nuestros sectores.
Investigacin local.
Capacitacin para el personal
Favorecer la ocupacin de nuestras propias competencias: Consejeras
Familiares, Intervencin en Crisis etc.
Replica de los conocimientos adquiridos en cursos
Utilizacin mayor de un Blog, para compartir conocimiento.
Convenio docente con la Universidad Santo Toms.
Fortalecer este espacio de interaccin.
Poner en discusin el desarrollo de mayor investigacin local.

Bsqueda de otros Centros formadores.

Trabajo de Salud con Educacin

Es necesario sistematizar y fortalecer el trabajo con Educacin.
Formalizar reuniones peridicas con Consejos consultivos.
Apoyo del Servicio de Salud en tema modelo
Somos parte del Comit Gestor de Salud Familiar.
Recibimos recursos anuales para el fortalecimiento del Modelo de Salud
Familiar.
Apoyo y participacin de la comunidad trabajo en educar
Intensificar el trabajo comunitario en cada territorio.
Incorporar la metodologa de Educacin de Adultos en nuestras
intervenciones comunitarias.
Integracin y apoyo de la Direccin de Salud
Continuar el trabajo coordinado con Direccin de Salud para el
fortalecimiento del Modelo de Salud Familiar.
Gestionar con Direccin de Salud el apoyo a las innovaciones a realizar
Recursos para Salud Familiar
Lograr que las inversiones se ejecuten en el ao calendario y no
desfasados como ocurre en la actualidad.
Nivel de educacin de la comunidad
Contamos con una comunidad educada.
Debemos aprovechar de mejor manera esta tremenda oportunidad.
DEBILIDADES:
Altos tiempos de espera de los usuarios
Principalmente
para
acceder
a
exmenes
interconsultas y operaciones.
En los domicilios de pacientes postrados.

complementarios,

Falta de motivacin y estmulos

Insuficientes mecanismos de estmulos por buen desempeo
Estmulos econmicos ligados a indicadores biomdicos, contradictorios
con implementacin del Modelo de Salud Familiar

Falta de trabajo en equipo

Siempre es mejorable
Mucho mejor que el 2014
Varios equipos de trabajo constituidos

Falta mantencin de infraestructura

Mejora en la pintura del CESFAM

Insuficiente mantencin de Equipos: fotocopia, impresoras etc.

Falta sealtica interna

En proceso de adquisicin por medio del proyecto CESFAM AMIGO.

Personal sobre-exigido (licencias, estrs).

Funcionarios con Bournot.
Tendencia en algunos empleados a abusar del Sistema.
AMENAZAS:
Alta inscripcin percpita (aumento afluencia de pacientes)

Bajamos en mil los inscritos en nuestro CESFAM.

Debemos favorecer la inscripcin de poblacin de nuestro territorio.
No incentivar la inscripcin de pacientes fuera de sector.

Sobre poblacin (percpita) validados / reales

Mejoramiento de nuestros sistemas de control.

Toda persona que recibe una prestacin
antecedentes.

deben

validarse

sus

Pacientes poli consultantes

Intervencin de estos pacientes con las herramientas del Modelo de

Salud Familiar en cada uno de los sectores.

Sector de riesgo en que se encuentra el centro de salud (robos,

delincuencia)

Fortalecer la coordinacin con carabineros

Utilizacin del Plan cuadrante
Fortalecer vnculos con Comunidad

Modelo desconocido para sector secundario y terciario

Difusin por medio del blog de las caractersticas del Modelo que
implementamos.
Defender con fuerza lo que hacemos.
Valorizar la complejidad de nuestras intervenciones.

 Existencia de
biomdico)

indicadores

eminentemente

clnicos

(modelo

Fichas con genograma, Estudios de Familia, Concejeras Familiares, etc.

Ausencia de indicadores de gestin administrativa

Concordar con direccin de Salud, evaluacin de indicadores de gestin

administrativa.
Establecer localmente indicadores de gestin en cada sector.

Inestabilidad laboral (contratos plazo fijo)

Cumplimiento de la Ley
Concursar los cargos disponibles
Incorporar mayores niveles de profesionalizacin en las contrataciones
futuras.

Burocracia administrativa (en uso de recursos por ejemplo)

Cumplimiento de las tareas en los plazos establecidos.

Mejoramiento de la gestin.

Escasa informacin sobre AUGE

Tenemos mayor informacin del GES

Lo que hay es incumplimientos de garantas por trabas financieras y
administrativas.
Incrementar la difusin del GES en la comunidad

6) implementacin de la estrategia
FUNCIONALIDAD :
OBJETIVOS. :

Evaluar el grado de funcionalidad de los adultos mayores.

Otorgar atencin de salud a los pacientes identificados como en riesgo o

dependientes.

Educacin sobre estilos de vida saludable ( la importancia de la estilos

de vida saludable para aumentar y mantener la autovalencia)

realizar los controles de EMFAM.

Ingresar a los programas necesarios para fomentar, mantener y

aumentar la autovalencia del adulto mayor.

Derivacin a otro nivel de atencin y/o a programas que hagas recuperar

si es posible en cierta medida la autovalencia del adulto mayor.
METAS :
Evaluar la funcionalidad al 42% de los adultos mayores inscritos.
Lograr que un 15% de los adultos mayores autovalentes participen en
actividades promocionales.
Mantener grupos de voluntarias de apoyo a los pacientes dependientes.

Realizar el 100% controles de salud del adulto mayor, realizacin de

EMFAM una vez al ao toda la poblacin adulto mayor perteneciente al
CESFAM

lograr que los adultos mayores asistan a los talleres que ayuden a
mantener, aumentar y recuperar su autovalencia.
Proporcionar ayuda tcnica a todo adulto mayor que lo necesite (ortesis)
Lograr aumentar la autovalencia de nuestros adultos mayores.

ESTRATEGIAS
Realizacin de talleres de autocuidado y autovalencia a los clubes de
adulto mayor.
Fortalecer las redes de participacin y ayuda comunitaria.
Mantener la participacin de adultos mayores autovalentes en talleres
de actividad fsica.
Participacin de la familia en las actividades de atencin del adulto
mayor.
Continuidad en la capacitacin del voluntariado en apoyo a pacientes
dependientes.

ACTIVIDADES

Control Mdico, Enfermera, kinesilogo, Nutricionista.

Consulta asistente social.
Visita domiciliaria.
Talleres de autocuidado y autovalencia a grupos de adultos mayores.
Realizacin de taller de cadas.
Implementar talleres de educacin grupal.
Realizar educaciones en grupos de adultos mayores que se desarrollen
dentro de la poblacin.
Educar a la familia de los adultos mayores sobre la autovalencia, y como
potenciar y ayudar a que se mantenga.
Orientar al grupo etareo sobre la ayuda que puede prestar el servicio de
salud para su beneficio.
Entrega de ortesis a aquellos que lo necesiten y as ayudar aumentar su
autonoma.

Realizar talleres de
baile entretenido a aquellos adultos mayores
autobalances para mantener su condicin y fortaleces su aparato
locomotor.
Trabajar de forma interdisciplinaria, para realizar las derivaciones
correspondientes dentro del cesfam
Realizar intercolsultas en caso de ser necesario, como en el caso de
fonoaudilogo para entrega de audfonos, a oculista para entrega de
lentes, a atencin cerrada para prtesis de cadera, entre otros.

7) evaluacin del plan:

La evaluacin del plan se realizada de forma anual, comparando con los datos
obtenidos el ao anterior en relacin a el porcentaje de adulto mayores que
asisten regularmente a sus controles, el porcentaje de estos que es
autovalente, la cantidad de adultos mayores que asisten a los talleres y
programas de potencian, mantienen y recuperan su autovalencia.
Los mecanismos de participacin en salud deben disearse teniendo en cuenta
entre otras dimensiones el contexto en el que se va a actuar, las caractersticas
de la poblacin cuya participacin se desea obtener, sus contextos culturales,
las experiencias previamente realizadas con ellas, experiencias que resultaron
ser exitosas y las que fracasaron.
Otras strategias de trabajo con la familia en el CESFAM
A continuacin se presentan algunos de los mecanismos que han demostrado
aportar al desarrollo de la participacin comunitaria a nivel local y que se
desarrollan en la actualidad:

Consejos Consultivos de usuarios de la salud (CCU) o Consejos de

Desarrollo local (CDL): Son instancias asesoras de la direccin de los
establecimientos de salud, en aspectos vinculados con la gestin y que
desarrollan funciones de tipo informativo, propositivo, promotor, consultivo,
evaluativo y decisorio. Se caracterizan por estar integrados por representantes
del personal de salud (gremios y estamentos) y comunidad organizada (juntas
de vecinos, organizaciones funcionales, organizaciones comunitarias de salud,
voluntariados, organizaciones de trabajadores, ONG, iglesias, instituciones
pblicas y privadas, comercio u otras con asentamiento local).

Diagnsticos Participativos: Es el proceso conjunto, entre la comunidad y

los equipos de salud, que permite identificar y explicar los problemas que
afectan a la poblacin de una realidad social, sea esta un territorio o localidad
acotada, dentro de la jurisdiccin del establecimiento de salud.


Oficinas de Informacin, reclamos y sugerencias (OIRS) y Satisfaccin
usuaria: Su propsito es contribuir al mejoramiento de la atencin de los
usuarios y las usuarias en los establecimientos de salud, facilitando el acceso a
la informacin sobre el funcionamiento y los servicios otorgados por el sistema
de salud y otros rganos, servicios o empresas del Estado, resguardando los
derechos en salud de los ciudadanos y ciudadanas.

Mapas Epidemiolgicos y de recursos comunitarios: El mapa

epidemiolgico, tambin llamado croquis del rea de influencia es una
representacin grfica de las principales caractersticas del territorio y
poblacin bajo la responsabilidad de un centro de salud o sector del mismo.