HISTORIA CLNICA PEDITRICA

I.

ANAMNESIS

Fecha y Hora entrevista: 09/11/2011 - 8:30 pm

Anamnesis: Indirecta - Confiable
1. INFORMANTE
Nombre
: Silvana Elizabeth Morn Casa
Parentesco
: madre
Grado de instruccin: superior completo
Direccin
: Av. Gonzales Prada N1462- Urb. Sta. Mara V
etapa - 4piso
Telfono
: 9477-300-31

2. FILIACIN
Nombre
: Camila Urdeales Morn
Edad
: 3 aos 6 meses
Sexo
: Femenino
Fecha de nacimiento
: 05 de Mayo del 2008
Lugar de nacimiento
: Trujillo Clnica de la Mujer
Lugar de procedencia
:Trujillo
Escolaridad u ocupacin
: estudiante
Grupo Etreo
: Pre-escolar
3. SNTOMA PRINCIPAL
Fiebre 39C
Tos
Vmitos
4. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 4 das 8 horas

FI: brusco

Curso: progresivo

4dai: el da sbado (05/11) a las 12.00pm, presento alza trmica no

cuantificada, por lo cual le automedican con Repriman (Metamizol
400mg/1ml) 15 gotas, con lo cual disminuye alza trmica. Entre los
sntomas acompaantes, presento sudoracin leve (+/+++).
A las 9pm nuevamente presenta alza trmica cuantificada (39C) y le
administran el mismo medicamento y la misma dosis. Adems presento tos
seca y vmito, de contenido lquido transparente, de poca cantidad,
frecuencia despus de cada reflejo tusgeno, sin moco, sin sangre. Adems
dolor abdominal localizado en epigastrio, de intensidad 4/10, sin irradiacin,
que refiere secundario al reflejo tusgeno. Tambin polidipsia (2vasos/hora),
hiporexia.

3dai: El da domingo (06/11) a las 8am es llevada al Hospital Albrech, donde

le diagnostican Rinofaringitis aguda, y le recetan: Paracetamol 250mg/5ml
cada 6 horas, Metamizol 1g/2ml 0.7ml IM, Teofilina 7mg/1ml 3.5ml cada 8
horas durante 6 das, y le dicen a la madre que espere 3 das para observar
la mejora.
1dai: Hasta el da martes (08/11) no present fiebre, pero los dems
sntomas mencionados persistan, con las mismas caractersticas.
Di: A las 8-9pm, presenta alza trmica no cuantificada y nuevamente es
llevada al Hospital Albrecht, y le diagnostican Neumona y le refieren al
HVLE.

o
o
o
o
o

Funciones Biolgicas
Apetito : disminuido.
Sed
: aumentada
Orina
: conservada, 3 v/da, taza por vez.
Deposiciones: consistencia pastosa, color amarillento, 1 vez/da,
250ml/vez, s/m. s/s.
Sueo : conservado
5. ANTECEDENTES PERSONALES
A. FISIOLOGICOS
a) Prenatales
Duracin del embarazo: 36 semanas
Enfermedades: apendicitis el primer mes de gestacin
Medicamentos recibidos: antibiticos por dos semanas, en la post
ciruga (no refiere medicamento, ni dosis)
Controles prenatales: A partir del cuarto mes de embarazo, cada
mes.
Consumo de vitaminas.
No refiere sangrado ni descensos.
Infecciones: No
b) Natales
Parto eutcico atendido en la Clnica de la Mujer, el da
05/05/2008, edad gestacional 36 semanas; sin complicaciones,
peso al nacer 3 kg 300g, talla 49cm longitud. APGAR no referido,
llanto inmediato y fuerte.
c) Postnatales
No presento ninguna anomala o alteracin.
Desprendimiento del cordn umbilical al 8vo da de nacido.

d) Alimentacin
Recibi lactancia materna mixta desde el nacimiento hasta el ao, debido a
que la madre no tena la suficiente cantidad de leche. La alimentacin con
leche materna era 2veces/hora. La alimentacin artificial fue con el uso de
Formula que no refiere el nombre, cantidad 1 biberones, proporcin de
agua y leche 1:1, el agua utilizada era hervida, y la madre si esterilizaba los
biberones y tetinas.
A los 5 meses introdujo slidos en la alimentacin, con el uso de papillas
caseras (papa, zapallo). Al ao de edad, utilizaba en el desayuno leche
Gloria y quaker.
En la actualidad, su dieta es la siguiente:

Desayuno: 1 taza de leche Gloria todos los das, con 1 pan con palta,
huevo frito, aceituna.
Almuerzo: 1 plato de segundo con arroz, menestras, pollo (34veces/semana), pescado (1 vez/semana), carne (2 veces/semana).
Cena: 1 plato de segundo (lo mismo que el almuerzo).

Entre comidas, consume yogurt con cereales, y la nica frutas que le gusta
es el pltano.

e) Crecimiento y desarrollo
rea motriz gruesa

Sostuvo la cabeza a los 2-3 meses

Se sentaba sin apoyo a los 6 meses
Empez a gatear a los 8 meses
Se puso de pie a los 9-10 meses
Empez a caminar al ao
Suba y bajaba escaleras al ao 8 meses

rea motriz fina

Sigue los objetos en movimientos a los 3 meses

Sostena objetos a los 4 meses
Hace garabatos a los 2 aos
Construye torre de 3 cubos a los 2 aos.

Lenguaje

RN tenia llanto fuerte

Balbuceo a los 7 meses
Deca agu a los 8 meses
Dice su nombre al ao 6 meses.

Social

Bebe de una taza: con ayuda al ao, y sin ayuda a los 2 aos.
Utiliza cuchara con ayuda porque hace caer los alimentos.
Se desviste y viste con ayuda a los 2 aos 6 meses
Se desviste y viste sola a los 3 aos
Control de esfnter anal y vesical al ao 3 meses.

Hbitos-comportamiento
Horas de sueo: 10 horas, desde las 9-10pm hasta las 8am
Hace 5 meses dorma sola, pero tuvo una pesadilla con el lobo feroz y
en la actualidad duerme con su mama o papa.
Hace 1 mes se muerde las uas.
Juegos y entretenimientos:
o Mita televisin durante 5 horas
o Le gusta los juegos de cocina, memoria, rompecabezas, cartas.
Tiene facilidad en la expresin y pronunciacin.
Al ao y 6 meses estuvo en centros de estimulacin, tiene un buen
rendimiento en el aprendizaje.
Erupcin dentaria
Incisivo central y lateral inferior a los 6 meses
Incisivo central y lateral superior a los 7 meses
Resto de dientes (premolares, canino) a partir del ao

f) Inmunizaciones
Recibi vacuna BCG y HVB, despus del nacimiento.
Tiene todas las vacunas correspondientes a su edad.
Hace 1 mes le pusieron la segunda dosis de APO
B. PATOLOGICOS
A los 8 meses presento un cuadro con secrecin nasal, tos, fiebre,
sibilantes, recibiendo tratamiento con corticoides (no refiere
medicamentos, dosis, tiempo de uso).
Al ao de edad presentaba estreimiento, recibiendo tratamiento con
supositorios, lactulosa.
A los 2 aos presento puntitos pequeos de color rojizo, localizados
en la zona vulvar, por lo cual aplico una crema por 5 das (no refiere
medicamentos).
Hace 2 meses usa zapatos ortopdicos.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: sufre de estreimiento.
Abuelo materno: psoriasis y gota.

Dems familiares referidos como sanos.

7. HISTORIA SOCIAL Y ECONOMICA:

Condicin de la vivienda: Habitan 3 personas. El departamento es de
material noble, se ubica en el 4to piso. La disposicin es: sala, comedor,
cocina, un bao, dos habitaciones, una terraza. Cuenta con todos los
servicios bsicos: agua-desage, luz, y cable. No tienen mascotas.
Economa: el aporte econmico es de 2,500 soles mensuales
aproximadamente. Los egresos: luz 80soles, agua 25 soles, alimentos 20
soles al da, pensin del jardn 120 soles mensuales.
8. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS: Niega.

II.

EXAMEN CLNICO

Fecha y hora: 09/11/2011 8:20 pm

1. SIGNOS VITALES
Hospitalizacin:
o
o
o
o
o

Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca :
Temperatura axilar
PA
:
Saturacin

:
34 rpm
110 lpm
:
37C
100/65mmHg
:
95%

2. SOMATOMETRA:

Peso :
Talla :
IMC

P/E
T/E
99.3% 100.1%
: 15.61 kg/m2

P/T
99.3%

ndices:
15 kg
98 cm
Permetro ceflico: 50 cm

3. EXAMEN GENERAL
A.
Apreciacin general: Regular estado general, buen estado
hidratacin y buen estado nutricional. Despierto, , ventilando
espontneamente, en decbito dorsal activo, con va perifrica en
mano izquierda.
B.
Piel y anexos: Piel color blanca, normotrmica. No signo del
pliegue. Cabello fino, lacio, color castao claro. Llenado capilar < 2
segundos.
C.
D.

Linfticos: No adenomegalias.
TSC: escaso, no edemas.
4. EXAMEN REGIONAL

A.
Cabeza
1. Crneo: Normocefalo, superficie lisa y simtrica, no se evidencia
tumoraciones, ni dolor a la palpacin. Cabello abundante, lacio, con
buena implantacin. Fontanela anterior normal.
2. Cara:
a. Ojos: Escleras blancas, pupilas isocricas fotorreactivas,
conjuntivas palpebrales rosadas.
b. Nariz: Piramidal, simtrica, fosas nasales permeables, no aleteo
nasal.
c. Boca: Paladar ntegro, mucosas orales rosadas, faringe no
congestiva.
B.
Cuello:
Cilndrico, simtrico, no masas. Movimientos conservados y sin dolor. No
rigidez, no cicatrices. Trquea en posicin central. No adenopatas.
Lbulos de la tiroides no palpables. No distensin yugular, ni
prominencias cartidas.
C.
Trax y pulmones:
Inspeccin: Dimetro ntero-posterior menor que transverso. Mvil
con la respiracin, hombros alineados. Expansin simtrica, tiraje en
regin clavicular.
Palpacin: Expansin torcica conservada. Frmito vocal aumentado
en ACP a predominio izquierdo.
Percusin: resonancia aumentada en ambos campos pulmonares
Auscultacin: disminucin pasaje del murmullo vesicular en bases
izquierdas. Sibilantes y subcrepitantes en ACP.
D.
Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: Regin precordial presenta una configuracin normal, no
hay lesiones o cicatrices en regin anterior. Tampoco se observa
choque de la punta.
Palpacin: Se palp choque de la punta, en el 5to espacio intercostal
izquierdo, en la lnea media clavicular.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos y regulares, no soplos.
Pulsos perifricos palpables (radial, braquial, pedio).
Llenado capilar <2segundos.
E.
Abdomen:
Inspeccin: Abdomen plano. No circulacin colateral, ni cicatrices.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes. Altura heptica a nivel
lnea medio clavicular, de 6 cm por debajo del reborde costal.
Percusin: Matidez heptica conservada. Timpanismo conservado en
los cuatro cuadrantes del abdomen.
Palpacin: Blando, depresible, no dolor a la palpacin superficial ni
profunda.
F.
Genitourinario:
Labios mayores y menores normales
Vulva sin edema

 Cltoris normal
Vagina sin secreciones
G.
Ano y recto:
No presenta malformaciones congnitas.
No presencia de fistulas, fisuras o excoriaciones.
No presencia de plipos.
H.
Extremidades y msculos:
Inspeccin: msculos y extremidades simtricas. No tumoraciones,
deformaciones, ni signos inflamatorios en alguna articulacin.
Palpacin: No dolor articular. No crepitaciones en las articulaciones.
Fuerza muscular: normal en 4 extremidades (puntuacin de 5 en
test de fuerza muscular). Postura normal.
I.Columna vertebral: Lineal, simtrica, no deformaciones.
J.Neurolgico:

Conciencia: Despierta, alerta, no reflejos patolgicos.

Actitud y bipedestacin: Romberg (-)
Funcin Motora: Tono muscular conservado
Reflejos: Reflejos osteotendinosos presentes sin alteraciones, no
babinsky
Sensibilidad: dolorosa y tctil conservadas
Signos menngeos: No se evidencia rigidez de nuca, kerning, ni
Brudzinsky
Coordinacin Dinmica: Prueba I-N normal.

Nervios craneales: Sin alteraciones

I. No alteracin, distinguiendo olores

II. Campos visuales conservados. Reconocimiento de colores
III, IV, VI: Movimientos oculares conservados, reflejo fotomotor,
consensual presente.
V. Reflejo consensual presente. Movilidad y fuerza en msculos
masticadores conservado. Sensibilidad y fuerza de prpados
conservados.
VII. Cara simtrica, movimientos musculares de la buccinacin
presentes y conservados. No se evalu sensibilidad gustativa.
VIII. No evidencia de alteracin en la audicin a la voz hablada.
Romberg (-)
IX y X. Deglucin sin dificultad. vula simtrica. Reflejo nauseoso (+)
XII. Movimiento y fuerza de lengua conservada.

III.

DATOS BSICOS

1. Sexo: femenino
2. Edad: 3 aos 6 meses
3. Peso: 15kg - Talla: 98 cm
4. Diagnostico nutricional: eutrfico
5. Lactancia mixta hasta el ao de edad
6. Fiebre 39C
7. Tos seca
8. Vmitos
9. Hiporexia
10.
Polidipsia
11.
Signos vitales: T: 37C, FR: 34rpm, FC: 110lpm, PA: 100/65
mmHg, SatO2: 95%
12.
P/E: 99.3%
13.
T/E: 100.1%
14.
P/T: 99.3%
15.
PC: 50cm
16.
Tiraje supracavicular
17.
Subcrepitantes y sibilantes en ACP
18.
Murmullo vesicular disminuido en ACP a predominio izquierdo.
19.
Frmito vocal aumentado en ACP.
IV.

Problemas de salud
P1: sndrome obstructivo bronquial
P2: sndrome de consolidacin pulmonar

V.

Hiptesis diagnsticas y discusin

Se trata de un paciente de sexo femenino, 3 aos y 6 meses de edad.

Quien naci con peso y tamao dentro de los rangos normales. Es ingresado
por presentar fiebre, tos y vmitos; formulo las siguientes hiptesis.
1. SOB primario asociado a virus.
El Sndrome Bronquial Obstructivo se caracteriza por presentar sibilancias,
taquipnea y tiraje; que encontramos en la paciente durante el examen
fsico. En menores de 5 aos, constituye la forma de presentacin ms
frecuente de las infecciones virales.
La sibilancia es un signo inespecfico originado
en
las vas areas
intratorcicas producido por el paso del flujo turbulento a travs de vas
areas estrechas. Caractersticas anatmicas y funcionales del aparato
respiratorio favorecen la produccin de sibilancias. Como: menor calibre de
la va area, menor consistencia del cartlago bronquial, mayor frecuencia
de hiperreactividad bronquial inespecfica.
La taquipnea segn la OMS, es una respiracin mayor a 60/ minuto en
menores de 2 meses, mayor a 50/ min en menores de 12 meses y mayor a

40/ min en nios entre 1 y 5 aos de edad. La paciente al llegar a

emergencia, llego con una frecuencia respiratoria mayor de 40rpm.
Constituye un mecanismo de compensacin ante la falta de oxgeno del
organismo. Por otra parte, tambin presento tiraje a la retraccin de la
pared torcica debido a una disminucin de la elasticidad pulmonar
(pulmn ms rgido).
Se trata de episodios de obstruccin, que se presentan en concomitancia
con infecciones virales del tracto respiratorio, que tienden a desaparecer
despus de los 3 aos de edad. El virus asociado ms frecuente es el
Sincicial Respiratorio (VRS), que causa aproximadamente el 50 % de los
episodios de sibilancias. Fuera de la temporada epidmica de VRS, los
Rinovirus son tambin causa importante.
2. Neumona adquirida en la comunidad
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana o
mixta. El espectro etiolgico de la NAC del nio inmunocompetente vara
segn la edad. En el grupo etreo preescolar puede presentarse: dolor
abdominal, vmitos, escalofros, tos con expectoracin; que son os sntomas
que la paciente presenta. En el examen fsico lo habitual es encontrar los
clsicos signos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo
tubario y crepitaciones. La paciente presenta subcrepitantes y sibilantes en
ACP.
La taquipnea podra no presentarse en un nio con retraccin pronunciada u
otros signos de descompensacin respiratoria (OMS, 1999, Recomendacin
D)
VI.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hiperreactividad bronquial con atelectasia
Aspiracin de cuerpo extrao
Fibrosis qustica
Sx de cilios inmviles
Anomalas pulmonares congnitas

VII.

o
o

PLAN DIAGNSTICO

SOB primario asociado a virus

Se basa en la clnica que presenta el paciente.
Mtodos de aislamiento: permiten detectar partculas virales completas e
infectivas y propagarlas in vitro mediante el cultivo.
Mtodos rpidos: permiten la deteccin de antgenos, es decir protenas
virales
expresadas
en
las
clulas
infectadas.
Se
utiliza
inmunofluorescencia (IF) directa o indirecta y/o
la tcnica
de
enzimainmuno anlisis (EIA). La especificidad de estas tcnicas es del
95 - 98% en general.

 Neumona adquirida en la comunidad

o
o

Se basa en la clnica que presenta la paciente.

Radiografa de trax: La presencia de infiltrados parenquimatosos es el
Gold estandar en nuestro medio para el diagnstico de neumona.

La descripcin radiolgica consta de:

-

Patrn radiolgico: alveolar o intersticial

Localizacin y extensin
Complicaciones: derrame pleural

Diversos estudios correlacionan el tipo de infiltrados radiolgicos con la

etiologa de la neumona concluyendo que las neumonas bacterianas son
ms frecuentes en pacientes con infiltrados alveolares lobares que con
infiltrados intersticiales bilaterales.
o

ANALTICA: Sangre: Las neumonas tpicas suelen presentar leucocitosis

con desviacin izquierda y proteina C reactiva > 50 mg/L. Las neumonas
atpicas suelen cursar con linfocitosis y la proteina C reactiva suele ser
inferior a 50 mg/L, pero no existe ningn dato especfico de neumona
tpica o atpica.

Lquido pleural: si existe derrame pleural, debe realizarse

toracocentesis diagnstica y analizar las caractersticas del lquido.

Estudio microbiolgico: El diagnstico etiolgico de seguridad en un

proceso neumnico slo se puede establecer mediante el aislamiento de
un microorganismo patgeno en lquido estril (sangre y lquido pleural).

Hemocultivos:
deben
realizarse
consecutivos de sitios diferentes.
VIII.

hemocultivos

una

percutneos

PLAN TERAPUTICO

SOB primario asociado a virus

Medidas generales: Posicin semisentada, alimentacin fraccionada, ropa
suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo
c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar).
Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta2 agonista en aerosol
presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de
administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial,
segn el siguiente esquema:
INSTRUCCIONES PARA EL TRATAMIENTO

1. Indicaciones para la administracin del beta2 adrenrgico en

aerosol presurizado en dosis medida, con aerocmara
a) Aerocmara de 450 ml. de volumen y 18 cm. de longitud
b) Aplicar la aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado
c) Agitar el inhalador presurizado y usarlo en la posicin que seala
el dibujo.
d) Administrar 1 puff; luego, esperar 10-15 segundos o 6-10 respiraciones.
Retirar la aerocmara, esperar 1 minuto y repetir la operacin.

Neumona adquirida en la comunidad

Medidas generales
Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada
segn tolerancia, evitar exceso de abrigo.
Medicamentos
Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8
hrs. en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.
Si es
necesario, puede agregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias).
En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el diagnstico
etiolgico,
viral o bacteriano, considerar las recomendaciones clnicas para inicio
de antibioterapia.
- Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das,
mximo
750 mg cada 8 horas.
- En caso de vmitos, se puede iniciar el tratamiento con Penicilina
sdica 200.000 U/kg/da, intramuscular, fraccionada cada 12 horas,
hasta que se pueda utilizar la va oral. Mximo 2 millones cada 12 horas.
- Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15
mg/kg/da cada 12 horas por 14 das o Azitromicina 10 mg/kg/da en una
dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 das. Si no se dispone de un
macrlido de accin prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/da dividido
en 4 dosis, por 14 das.

IX.

PLAN EDUCACIONAL

 Reposo relativo. No guardera o escuela los primeros 4 o 5 das al

menos
Lavar las manos frecuentemente, en especial despus de sonarse la
nariz, ir al bao, cambiar paales y antes de comer o preparar
alimentos.
No fumar cerca a la paciente, ya que el tabaco daa la capacidad del
pulmn para detener la infeccin.
Prevenir con la aplicacin de las vacunas.
Congreso anual: American Academy Pediatrics 29/10/2001: Nios
saludables que fueron amamantados con leche materna tienen 33%
menos de posibilidades de sufrir enfermedades de vas respiratorias
bajas, que los amamantados con bibern.

X.

BIBLIOGRAFIA

Moreno, L. Docente de la Ctedra de Clnica Peditrica.

Universidad Nacional de Crdoba. Argentina.
Abril 2005.
SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO.
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infeccin Respiratoria Aguda
Baja de Manejo Ambulatorio en menores de 5 aos. 1st Ed.
Santiago: Minsal, 2005.
Ruperez, E. neumona en el paciente peditrico. Libro electrnico
de Temas de Urgencia. Servicio Navarro de Salud.
Servicio de Pediatra. Hospital Marina Alta, DENIA. PROTOCOLO DE
MANEJO DE LA NEUMONA
Alvarez, A. Neumona
adquirida en la comunidad en nios:
Aplicabilidad de las guas clnicas. Rev Chil Infect 2003; 20
Gonzales, J. NEUMONIA NO COMPLICADA EN NIOS: TRATAMIENTO.
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 170 Junio
2007