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SEDE:
Rua Morais e Silva n 40, parte - Maracan - RJ - CEP: 20271-904
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FILIAIS:
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CNPJ: 01.518.211/0008.50
Empresarial - 50 a 99 vidas
Fator moderador
Sem coparticipao
Com coparticipao
Dados do Proponente
Razo Social
Nome Fantasia
Endereo correto?
CNPJ
Sim
No
Inscrio Municipal
Inscrio Estadual
Ramo de atividade
Industrial
Comercial
Servios
Outros Qual?
Representante legal do proponente
Nome
Email do representante
Cargo
DDD Telefone
DDD Fax
Dados contratuais
Empresa Contributria?
Sim
No
Sim
Beneficirio
No
Sim
No
Perfil do grupo
H beneficirios internados ou em Home Care?
No
Se sim, quantos?
Sim
H beneficirios em tratamento crnico (cncer, enfisema, cirrose, insuficincia renal, doena cardaca ou
outras)?
No
Sim
Se sim, informar:
H beneficirio(s) em perodo de gestao?
No
Se sim, quantos?
Sim
H beneficirio(s) com quadro de obesidade?
Sim
No
Se sim, quantos?
H beneficirios com programao cirrgica (coluna, joelho, ombro, mandibula ou outros)?
Se sim, informar:
Sim
No
H beneficirio(s) com hepatite ou outros?
Se sim, informar:
No
Sim
H beneficirio(s) afastado(s) do trabalho por motivo de doena?
Se sim, qual?
Sim
No
A empresa possuia anteriormente contrato com outra operadora?
Sim
No
Se sim, qual?
Qual o motivo da sada?
Preo
Reajuste
Rede referenciada
Outros? Qual?
H beneficirio(s) advindos de outra operadora?
Se sim, qual operadora?
Sim
No
Porque optou pela Golden Cross?
Observaes/sugestes:
Todas as informaes prestadas neste documento so verdadeiras, completas, de meu inteiro conhecimento
e responsabilidade, inclusive as relacionadas aos nmeros de afastados, gestantes e hospitalizados em
tratamento, no tendo sido omitidas. Fico, ainda, ciente que de acordo com as normas vigentes, se forem
constatados dados falsos inverdicos ou incompletos, o contrato ser rescindido.
__________________,_____ de_____________________20_____.
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