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UNIVERSIDAD CATLICA

SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO


FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
MODULO PEDIATRIA I II
HISTORIA CLNICA
ALUMNA:
MENDOZA SUXE TATIANA
DOCENTE:
DRA. Alicia Guerra
CICLO:
XI
2015
HISTORIA CLINICA

I. REGISTRO DE DATOS BASICOS


ANAMNESIS
1. ECTOSCOPIA
Estado de gravedad aparente: No grave
Edad aparente: 2 aos 2 meses
Signo(s) destacado(s): palidez
2. FECHA DE ELABORACION: 23 de febrero del 2015
3. FILIACIN

Nombres y Apellidos: David Luis Jacinto Fiesta


Edad: 2 aos 2 meses
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado Civil: Soltero
Ocupacin: Ninguna
Grado de Instruccin: ninguna
Fecha Nacimiento: 20 de diciembre del 2013
Lugar de Nacimiento: Chiclayo
Procedencia: Pimentel
Religin: Catlica
Informante: Iris Fiestas Mendoza - Madre
Fecha de Ingreso: 22 de febrero del 2015

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de Enfermedad: 8 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo
Signos y sntomas principales: Fiebre, tos con expectoracin blanquecina
Descripcin cronolgica y evolucin:
Madre refiere que paciente presenta hace 8 das tos sin expectoracin
espordica ,s in horario a predominio, acompaada de secrecin nasal. AL
transcurrir 2 das desde inicio de sntomas, la tos se acompaa de
expectoracin blanquecina, sin rastros de sangre, que aumenta en frecuencia.
Madre le administra Broncophar (Dextrometorfano + Bromhexina clorhidrato
+Clorfenamina maleato ) 1 cucharadita cada 8 horas, sin presentar mejora.
Despus de 5 das desde el inicio de sntomas, madre refiere sensacin de alza
trmica en nio sin cuantificar , le administra paracetamol en jarabe, al no
ceder el alza trmica, paciente es llevado a hospital Luis Heysen Inchaustegui ,
al agregarse dificultad respiratoria y aumento de los episodios de tos. Ingresa
al servicio de Emergencia para evaluacin posteriormente es hospitalizado en
el servicio de Pediatra para tratamiento.

5. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Conservado
Sed: conservado
Orina: Orina de caractersticas y volumen normal
Deposiciones: No realiza deposiciones desde hace 2 das
Sueo: Aumentado

6. ANTECEDENTES FISIOLGICOS:
a) Prenatales:
Controles Prenatales: S, todos los meses
Enfermedades y Drogas durante el embarazo:
Infeccin de vas urinarias con tratamiento antibitico (1er
trimestre)
b) Natales:

Tipo de Parto: eutosico


Lugar: Hospital.
Atendido por: Mdico y obstetriz
Uso de drogas durante parto: Niega.
Producto de segunda gestacin
E.G.: 39 semanas
Peso: 3 600 gr
Apgar: No refiere
llanto al nacer: Vigoroso.

c) Post-natales:
Niega cianosis, niega ictericia, niega convulsiones, niega
anomalas congnitas.
d) Alimentacin:
Leche materna: Exclusiva hasta 1 ao
Ablactancia: A los 6 meses
Alimentacin Actual: Variada a base de menestras,
carbohidratos, grasas y frutas.
e) Inmunizacin:
Completas
f) Desarrollo

Psicomotor:
Control de la cabeza: a los 3 meses
Se sent con apoyo: a los 5 meses
Gate: a los 10 meses hasta 1 ao 5 meses
Camin: 1 aos 6meses

7. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Hbitos nocivos: Niega

Cirugas: Niega
Transfusiones: Niega
Reaccin adversa a medicamentos: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Accidentes: Niega
Alergias: niega
Medicamentos: Niega
8. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre: no refiere
Padre: Rinitis alrgica
Hermano: Aparentemente sano

9. ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS

Vivienda: Material noble.


N de personas: 04
Servicios Bsicos: Luz, agua, desage
Crianza de animales domsticos: Niega
Viajes: no refiere

II. EXAMEN FISICO:

Signos vitales:
T: 36,2 C (axilar)
25 rpm
2. Somatometra:
Peso: 14 Kg
cm IMC : 16.54
P/E:
+ 2DE
1DE

F.C: 86 x min.

Talla : 92 cm
T/E:

F.R:

Perimetro Cefalico : 49
+1 DE

P/T: +

Aspecto general:
- Paciente en decbito dorsal activa, en buen estado general,
aparente buen estado de hidratacin, aparente buen estado de
nutricin.
Piel:
- Normotrmica, no cianosis, no ictericia, no presencia de lesiones.

Tejido celular subcutneo:


Bien distribuido.

Tejido linftico:
No se palpan adenomegalias.

Examen Regional:
Cabeza:
o
Crneo:

Normocfalo,

simtrico,

cabello

negro,

buena

implantacin pilosa, distribucin y cantidad regular.


Ojos: simtricos, pupilas isocricas, fotorreactivas, conjuntivas no

plidas, escleras anictricas.


o

Nariz: no dolorosa a la palpacin, fosas nasales permeables.

Odos: Pabelln auricular de implantacin normal, CAE permeable,


sin secreciones.
Boca: Mucosas orales hmedas, presencia de piezas dentarias, sin

lesiones, orofaringe congestiva.

Cuello: Simtrico, mvil, no se palpa tiroides, no adenomegalias

Aparato Respiratorio:

Inspeccin: Trax simtrico, no se evidencian lesiones, no retracciones.


Patrn respiratorio abdominal

Palpacin: Vibraciones vocales


amplexacin conservada.
Percusin: sonoridad conservada.

presentes

en

ambos

hemitorax,

Auscultacin: Murmullo vesicular audible en


ambos hemitorax,
roncantes a predominio de hemitorax derecho y sibilantes audible en
bases.

Aparato Cardiovascular:

CORAZON:
Inspeccin: No se observa choque de punta.
Palpacin: No se palpa choque en punta.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos.

PULSOS PERIFRICOS: Presentes, de buena intensidad, rtmicos.

Abdomen:

Inspeccin: Abdomen plano, simtrico, no presencia de lesiones.


Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni
profunda. No visceromegalias.
Percusin: Sonoridad conservada.

Genito-Urinario: Genitales externos semiolgicamente normales.

Sistema msculo esqueltico: Tono y fuerza muscular sin alteraciones.


Sistema Nervioso:
Conciencia: Alerta, orientada.
Funcin Motora: Fuerza muscular conservada. moviliza 4
extremidades, no movimientos involuntarios.
Sensibilidad: Sin alteraciones.
Signos menngeos: Rigidez de nuca (-), Babinski (-), kerning (-).
III. PROBLEMAS DE SALUD

Fiebre
Tos con expectoracin
Dificultad respiratoria

I V. HIPOTESIS DIAGNSTICA

Neumona Adquirida en la comunidad

V. PLAN DE TRABAJO
DIAGNSTICO:
a) Laboratorial:

b)

Hemograma completo.
Examen de orina.
VSG - PCR
Glucosa
Urea
Creatinina
Imgenes:

Radiografa de trax posteroanterior.


TERAPEUTICO:
Reposo en cama.
Dieta blanda.
Control de funciones vitales cada 6 horas.
Ampicilina 150 mg/kg/d VE por 7-10 das
Nebulizacin con suero fisiolgico

VII. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA COMPLETO:
Glbulos Blancos: 21 075000 /mm3.
Plaquetas: 232 3 000/mm3.
Hemoglobina: 15.3
Hematocrito: 30%
Segmentados 70%
Eosinfilos 1%
Linfocitos 20%
Monocitos 9%

Radiografa de Trax:

Trquea central, silueta cardiaca conservada, no borramiento de


ngulos costofrnico y cardiognico, se evidencia ligero infiltrado en lbulo
medio de pulmn. No signos de hiperinsuflacin.

VIII. DISCUSIN

La Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infeccin aguda


del parnquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El
diagnstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo fsico, de un
proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o sntomas de dificultad
respiratoria o evidencia radiolgica de un infiltrado pulmonar

EL Streptococcus pneumoniae es la bacteria ms importante en la


etiologa de la NAC: Se estima que al menos entre el 20-37% de las
neumonas con consolidacin alveolar en la radiografa de trax, se
deben a neumococo. En el Per, los virus son responsables de la mayora
de casos de NAC. De las bacterias, el S. pneumoniae es el germen ms
frecuentemente hallado.
La edad es un buen predictor de la etiologa: S. pneumoniae es el agente
etiolgico ms comn de neumona bacteriana. M. pneumoniae y C.
pneumoniae son ms comunes en nios de 5 aos o ms.
Se ha incrementado la enfermedad causada por serotipos de neumococo
no incluidos en la vacuna heptavalente en ciertas poblaciones, pero
menor comparada con los beneficios obtenidos por la vacuna, El
mecanismo de resistencia adquirido por el neumococo depende de una
alteracin de la protena fijadora de la penicilina que disminuye su
afinidad por ella y otras drogas, a diferencia del Haemophilus influenzae
tipo b donde la resistencia se debe a la produccin de betalactamasa

Se recomienda considerar la posibilidad de NAC en cualquier nio que


presenta un inicio agudo de fiebre y sntomas respiratorios, en particular
tos, respiracin rpida o dificultad respiratoria.
Se recomienda el uso de amoxicilina a 90 mg/kg/da en dos dosis,
durante 7 das como tratamiento de eleccin en casos de NAC en nios
de 2 meses a 17 aos de edad.
Se recomienda en casos de falla en el tratamiento con amoxicilina el uso
de cloranfenicol (si hay sospecha de grmenes productores de
betalactamasa) y eritromicina (si se sospecha de grmenes causantes
de neumona atpica). De igual forma, en casos de alergia a la penicilina,
se sugiere el empleo de eritromicina o cloranfenicol.
Los antibiticos endovenosos se deben usar en el tratamiento de la
neumona de nios que no toleran la va oral (por ejemplo debido a
vmitos) o si se presentan con signos y sntomas severos. Penicilina, y
ampicilina (si se sospecha adems de Haemophilus Influenzae) son los
antibiticos de eleccin en casos de NAC.