Alteracin en el mecanismo de

alimentacin del recin nacido

de pretrmino

Prof. Flga. Ma. Anglica Fernndez G.

ma_fernandez@med.uchile.cl

Clasificacin de riesgo del RN

Segn Edad Gestacional
38-42 semanas
32-35 semanas

Trmino
Prematuro grande o tardo

28-32 semanas
26-28 semanas
24-26 semanas

Prematuro extremo
Prematuro muy extremo
Prematuro muy muy extremo

22-24 semanas
< 22 semanas

area gris de sobrevida

Aborto

Clasificacin de riesgo del RN

Segn Peso de Nacimiento
2500 grs.

Peso adecuado

<2500 grs.

Bajo peso

<1500 grs.

Muy bajo peso

<1000 grs.

Bajo peso extremo

Clasificacin de riesgo del RN

Segn Adecuacin del peso

GEG

Grande para edad gestacional

AEG

Adecuado para edad gestacional

PEG

Pequeo para edad gestacional

Generalidades
Mecanismo de alimentacin
Coordinacin y regulacin de respiracin y
alimentacin 1 semanas despus nacimiento.
1 a 3 succiones/pausa
Puede ocurrir corta apnea

Generalidades
Mecanismo de alimentacin
RNPT no toleran apnea Hipoxia l(especialmente
DBP) (Garg, Kurzner, Bautista &Keens 1988).

SNN: 2/seg
SN: 1/seg normalidad
SN: Secuencias de 10 a 30 trenes de succin por
pausa (1 a 2 seg)
Secuencias 10-30 trenes de succin por pausa

Succin
SUCKLING

SUCKING
Succin
Presin (-)

Presin (+)
Exprimir
Presin (+)
Delaney & Arvedson, 2008; Arvedson & Brodsky, 2002; Morris & Klein, 2003

Morris & Klein, 2003

Suckling v/s Sucking

Caracterstica

Suckling

Sucking

Configuracin
linguall
li

Plana, delgada, forma Plana,

delgada,
d copa, ligeramente
de
li
t ligeramente
li
t ahuecada
h
d o
ahuecada
forma de copa

Direccin
movimiento

Movimiento horizontal Movimiento vertical

Rango
de Extensin o protrusin Desde la mandbula al
movimiento
no mas all de la mitad paladar duro anterior
d l labio
del
l bi
Aproximacin
labios

Sueltos

Firmes

Arvedson & Brodsky 2002

Atributos fsicos y fisiolgicos para la

alimentacin
Atributo

RNPT

RNT

Posicion/postura

Extensor

flexor

Estabilidad
E
bilid d cuello,
ll
hombros y tronco

N ffavorable
No
bl

F
Favorable
bl

Fuerza succin

Dbil

Fuerte

Selle labial

Inadecuado

Adecuado

Estabilidad mejillas

Inestable

Buena

Estabilidad mandibular
para succin
i repetitiva
ii

Insuficiente

Suficiente

Seales de sed y hambre

Inadecuadas

Adecuadas

Status neurolgico

Desorganizado, irritable

Organizado

Patrn S-D-R

Disritmico

Ritmico

Reflejos orales

Incompletos

intactos
Arvedson & Brodsky, 2002

Complicaciones de alimentacin
frecuentes en RNPT

Inestabilidad
medica
di
Deben estar completamente estabilizados
antes de comenzar la alimentacin.
Inmadurez del sistema GI Lenta
introduccin de nutrientes.
Problemas cardiopulmonares Pobre
coordinacin y timing de S-D-R.
Irregularidad en patrn respiratorio
Pobre inicio de succin, disrtmica e
ineficiente
Tos, atoros y aspiracin

Complicaciones de alimentacin
frecuentes en RNPT

Inmadurez neurolgica
RNPT son neurolgicamente inmaduros.
RNPT <32 sem EG P intraoral fuerza y
coordinacin rpidamente.
34 sem EG Trenes de succin ms largos mayor
ingesta en cada succin.
RNPT de 32 sem EG Habilidad de coordinar S-D
en amamantamiento mamadera probl. Control
respiratorio y frecuentes episodios cianoticos.

Complicaciones de alimentacin
frecuentes en RNPT

Tono muscular anormal

Tono aumentado o disminuido.
Debilidad Falta de estabilidad proximal de cuello,
tronco y hombro.
F lt de
Falta
d fl
flexin
i patrn

extensor
t
d
de movimiento.
i i t
Extensin de cabeza y cuello Mandbula postura
ms abierta, mejillas y lengua ligeramente retradas
Tono muscular Influencia el mecanismo de los
rganos internos de la digestin

Complicaciones de alimentacin
frecuentes en RNPT

Mecanismo oral inmaduro o

alterado
l
d
Paladar alto.
Paladar duro y blando es facilmente moldeable
Sin D
D de cojinetes de succin
Debilidad en musculatura oral Influencia control mandbula,
mejillas y labios.
Reflejos orales deprimidos soporte para bsqueda, succin y
deglucin.

Complicaciones de alimentacin
frecuentes en RNPT

Pobres habilidades orales para

succin
i y d
deglucin
l i
Succin dbil o pobremente coordinada.
Excursin mandibular movilidad lingual.
Deficiente selle labial trabajo de succin eficiencia
de la succin.
Desorganizacin ritmo de S-D-R

Complicaciones de alimentacin
frecuentes en RNPT

Hipersensibilidad oral
En respuesta a la estimulacin
oral aversiva
Asociaciones negativas con la
boca.

El uso de SONDA puede:

Inhibir succin y deglucin.
Reducir el reflejo de arcada.
Irritacin nasal y farngea.
RGE
El nio puede rechazar cualquier contacto con la
cara por la asociacin con la instalacin del tubo

Dificultar
Difi lt :
Paso a alimentacin oral
Aceptacin de diferentes consistencias.

Gastrostoma
Alimentacin no oral por mas de 2 a 3 meses.
Ventaja rea de invasin del tubo est
separada de la boca.
boca

Complicaciones de alimentacin
frecuentes en RNPT

Hiposensibilidad oral
Menos sensibles a los input orales.
Inicialmente puede haber demostrado bsqueda y
respuestas tempranas de succin Ignoran Multitud de
tubos y procedimientos
Sin refuerzo positivo, nivel de responsividad.

Complicaciones de alimentacin
frecuentes en RNPT

Crecimiento lento
Lenta a pobre ganancia de peso
La alimentacin puede detenerse tempranamente
debido a un pobre estado de regulacin.
Fatiga temprana
Instalacin SNG o SOG

10

Complicaciones de alimentacin
frecuentes en lactantes prematuros
Alteracin en el mecanismo motor
Falla en el manejo de cambio en las
caractersticas fsicas de la comida
Si a los 6 m EC continan dificultades
preparados
p
alimentos
alimentacin.Menos p
slidos, mayor aversin y pobre atencin.
NO OLVIDAR.. Gusto y Olfato

Alteraciones respiratorias y
cardiacas en RNPT

11

Morbilidad en RN <1500grs.
Hipoglicemia
Ictericia
Apnea
Enfermedad de membrana hialina
Displasia broncopulmonar
Enterocolitis necrotizante
Osteopenia del prematuro
Ductus arterioso persistente
Retinopatia del prematuro
Hemorragia periventricular- intraventricular

Prevalencia de morbilidad en RN < 1500gr.

NICHD Neonatal Research network
500750gr

71100112515001000gr 1250gr 1500gr 1500gr

EMH

78

63

44

26

50

DBP

81

59

25

36

Dap

51

39

25

13

30

HIC G3 51

HIC G4 13

ECN >2 14

Lemmons. Pediatrics 2001, 107(1)

12

Apnea del prematuro

Cese del flujo areo
prolongado en la va
p
(al menos 20seg).
g
respiratoria

Causa central u obstructiva.

Asociada con:
Cianosis
Marcada palidez
p
Hipotona
Bradicardia.

Apnea del prematuro

Apneas prolongadas
en asociacin con
cadas de la
saturacin de oxgeno
debe ser considerada
un evento ADVERSO
en el mecanismo
o
protector del flujo
sanguneo cerebral

Isquemia y
eventualmente
leucomalacia
periventricular.

13

Clasificacin
Segn
g
patogenia:
p
g
Apnea central

Apnea
obstructiva

Actividad muscular
respiratoria
falla Cese del flujo areo
luego
de
una
en presencia de
espiracin
esfuerzo
Cesa
tanto
ell
respiratorio
esfuerzo
Actividad muscular
respiratorio como el
esta presente sin
flujo areo
flujo areo

Apnea
p
Mixta

Clasificacin
Segn etiologa
Apnea primaria o
idioptica:

RNPT 34 EG

Inmadurez en
el control
respiratorio.

Apnea secundaria

Producida por
diferentes
patologas

El tratamiento
etiolgico
controla o
disminuye la
intensidad de
las apneas

14

Apnea del prematuro

Apnea secundaria:

Infeccin
Hi o hi
Hipo
hipertermia
i
Enterocolitis necrotizante
Reflejo gastroesofagico
Hemorragia intracraneana
Hipoglcemia
Hi
Hipoclacemia
l
i
Hiponatremia
Anemia
Ductus arterioso persistente.

Vigilar con monitor cardiorrespiratorio a

RNPT < 34EG.
EG
Manejo:

Estimulacin tactil
Ventilacin con mascara,
mascara
Uso de frmacos (maneo crnico)
CPAP nasal 8segun severidad)
Intubacin y ventilacin mandatoria intermitente IMV).

15

Fisiopatologa Apnea de la prematurez

Control anormal de la respiracin
Inmadurez neuronal del SNC.
Inmadurez secundaria a disminucion de impulsos aferentes
de receptores perifricos hacia la formacin reticular.
Ti d a resolverse
Tiende
l
entre
t 34 a 52 semanas
postconcepcional.
Ocurre predominantemente en fase de sueo REM.

El RNPT presenta respuesta inmadura a

la
a est
estimulacin
u ac vagal.
aga .
La estimulacin de receptores larngeos
en el adulto provoca tos
La estimulacin de receptores larngeos
en el prematuro produce apnea.
apnea
Inducido por: alimentacin por sonda,
succin farngea agresiva y reflujo
gastroesofagico

16

Efectos de la apnea
Disminucion de la tensin de oxigeno
Disminucion de la frecuencia cardiaca
Disminucion del flujo sanguneo perifrico
Cambios electroencefalografico sugerentes de depresin
del sistema nervioso central,, si la apnea
p
es severa
Aumento de la presin venosa
Disminucion del tono muscular

Enfermedad de membrana hialina

Deficiencia de
surfactante
f
pulmonar.

Disminuye la
tensin superficial
de la membrana
alveolar.

Falla respiratoria
en el neonato.

Alveolo se colapsa
al final de cada
espiracin.

17

Surfactante pulmonar

Agregado
macromolecular de
lpidos y protenas

Producidos por
neumocitos II

Capacidad biofisia
de disminuir la
tensin superficial
en la interfase aireliquido alveolar

Previniendo
atelectasias.

Mantiene
estructura alveolar

Enfermedad de membrana hialina

Principal causa de muerte neonatal
Incidencia varia inversamente de acuerdo a
edad gestacional.
Manejo:
Administracin de
betametasona a llas
b
madres 48 a 72hrs
antes de un parto
menor o igual a 34
semanas de edad
gestacional

Terapia de
d
reemplazo con
surfactante
exogeno, en forma
precoz

Terapias
ventilatorias

18

Displasia broncopulmonar
Incidencia inalterable
Patogenia no aclarada.
Mltiples factores:

Prematurez extrema
Oxgeno y ventilacin con volmenes corrientes altos,
altos
Infeccin
Ductus arterioso persistente
Regmenes con volmenes hdricos altos.

Displasia broncopulmonar
Forma de enfermedad pulmonar crnica en RNPT

sobrevivientes de enfermedad de membrana hialina

(Northway 1967)

Caractersticas:
Taquipnea
Retraccin y requerimientos de O2 por mas de 28 dias en RN
con VM con P (+)
Imgenes radiolgicas anormales con zonas opacas
alternadas de otras qusticas, hiperisuflacion e hiperlucidas
hasta las 36 sem EC

19

Enterocolitis necrotizante

Enfermedad
gastrointesti
nal grave

Causa
desconocida

Incidencia :
62 %a 94%
de RNPT.

Enterocolitis necrotizante
Distensin
Aspiradoabdominal
gstrico

Sntomas:

Vmitos biliosos
Deposiciones sanguinolientas.
Compromiso del estado general y heodinamico

Aparicin de signos peritonales cuando

evoluciona hacia la perforacin intestinal.

20

Ductus arterioso persistente

El cierre postnatal del ductus arterioso a menudo

fracasa en RNPT.
RNPT
Comunicacin entre aorta y arteria pulmonar
Causa frecuente de insuficiencia cardiaca RNPT y
DBP
T t i t
Tratamiento:

Indometacina

Cierre
quirrgico

Hemorragia periventricularintraventricular
Matriz germinal
subependimaria a nivel del
ncleo caudado
Incidencia actual:
25 % a 30% en RNPT < 1500grs
70% RNPT 500-750grs la cifra
aumenta a un 70%
El pronostico depende de la
magnitud del dao en las
estructuras comprometidas

21

Patologa cardiovascular en el
periodo neonatal
Incidencia de cardiopatas congnitas
1% aprox en RN.
Sospechar cuando

Cianosis
Insuficiencia cardiaca
Trastornos del ritmo
Soplos cardiacos
Alteraciones de los pulsos perifricos y presin arterial.
Hallazgos radiolgicos 8cardiomeglia, inversiones viscerales)
Obstruccin de la va area
Sndromes cromosmicos, metablicos y dismorficos

Cianosis

Causas ms frecuentes: Pulmonares y las

cardiacas.
cardiacas
Problemas
pulmonares
cursan con
cianosis:

Membrana hialina
Bronconeumonia
Hipertensin pulmonar
persistente
Aspiracin meconial
Hernia diafragmtica

22

Cardiopatas congnitas
Con oligohemia pulmonar Con hiperhemia
p
pulmonar
Atresia pulmonar
Transposicion de grandes
arterias
Atresia tricuspidea con
Drenaje venoso pulmonar
estenosis pulmonar
anmalo total
Tetralogia de fallot

Tronco arterioso comn

Ventrculo nico con estenosis

pulmonar
Enfermedad de ebstein

Conducta teraputica.
Recin nacido ciantico
H
Hospitalizacin
i li i en utii
Cuna radiante
Incubadora

Oxigeno segn
necesidad
Correccin acido-base

Vas venosas

Ventilacin mecnica

arterial

Manejo insuficiencia
cardiaca

Monitoreo: cardiorrespirtorio,
desaturacion o2, presin arterial

23

Insuficiencia cardiaca
El corazn es incapaz de proporcionar al organismo

un debito sanguneo suficiente para satisfacer sus

demandas metablicas.
La falla ventricular es determinante en alta
mortalidad, especialmente en RN portador de
cardiopata congnita compleja

Insuficiencia Cardiaca..etiologa

Fetal
Taquicardia
supraventric
ular
Bloqueo
auriculovent
ricular

Recien nacidos
Hipoplasia de corazn izquierdo
Coartacion aortica severa
Estenosis aortica
Drenaje venoso pulmonar anmalo
total
T
Transposicin
i i completa
l
de
d llos grandes
d
vasos
DAP

Taquicardia paroxstica
supraventricular
Miocardiopatas
Hipoxemia secundaria a asfixia
perinatal

24

Insuficiencia Cardiaca..sntomas
Cardiomegalia
Taquicardia
Ritmo de galope
Extremidades fras, palidez, pulsos dbiles, llene capilar lento
Sudoracin
Signos de congestin pulmonar
Disnea
Taquipnea
cianosis

Alteraciones en el mecanismo de
la alimentacin en RNPT con
alternaciones respiratorias y
cardiacas

25

RN con dificultades respiratorias y

cardiacas
La alimentacin requiere ms oxgeno que
otras actividades.
Disminucin en la resistencia para la
alimentacin Nios exhaustos antes de
ingerir los alimentos necesarios.
Pobre C y malnutricin si dependen
p
solamente de alimentacin oral.

Pueden necesitar
suplementaria.

alimentacin

no

oral

RN con dificultades respiratorias y

cardiacas
Traqueomalacia

y laringomalacia
estrs al obstruir el pasaje respiratorio
nio es incapaz de tomar una adecuada
cantidad de oxigeno en cada respiracin.
Displasia Broncopulmonar
nmero y efectividad de alveolos.
Afecta
Af t ell ritmo
it
respiratorio
i t i frecuencia
f
i
respiratoria.
Parecen tener mayor temor a situaciones que
impliquen estrs en la respiracin Alimentacin

26

RN con dificultades respiratorias y

cardiacas
Nios con distres respiratorio cuando se alimentan
frecuentemente sufren de RGE.
Regurgitacin del alimento es comn en nios pequeos y
no necesariamente es considerado patolgico.
Si RGE altera patrn normal de alimentacin o contribuye
a distres respiratorio REFLUJO PATOLGICO
Sntomas respiratorios estn presentes en apox 43% de los
nios con RGE.
Los nios en riesgo alteracin neurolgica,
anormalidades anatmicas (hernia) desorden de
motilidad.

Preguntas
Preguntas
Preguntas

27

Flga. Mara Anglica Fernndez G.

ma_fernandez@med.uchile.cl

28