No

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIE

RS ISLAM SURAKARTA
Ruang :.....................
Petugas rumah sakit
Five moment
Dokter Perawat Yankes Admin Sblm
Sblm
Stlh
Stlh
lain
kontak
mlkk
kontak
kontak
pasien
tindakan pasien
cairan
pasien

Petugas :......................

UHAN HAND HYGIENE PETUGAS

t
Stlh
kontak
dg lingk
pasien

Ya
HW
HR

Tidak

Ket

Petugas kesehatan
Dr
Prwt Mhs Yankes
lain

Score:

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
Ruang :
Five moment
Hand hygiene
Sbl kont Sbl tind Stl kont Stl kont Stl kont lingk Ya
p/
asptk
cair P/
P/
P/
HW

YA
YA+TIDAK

Nilai (%)

ND HYGIENE
AKARTA
Hand hygiene
Sarung tangan
Ya
Tidak Sebelum
Sesudah
HR

Nilai (%)

RUANG :.........................

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
TANGGAL :...............

NO

JENIS KEGIATAN

1.

Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS

2.

Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

3.

Tersedia hand rub di nurse station

4.

Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5.

Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6.
7.
8.
9.
10.
11.

Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik

Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
Tersedia tissu di setiap ruangan
Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
HASIL

YA

TIDAK

Sukoharjo,_________ 20_
Mengetahui
(Petugas IPCLN)

GAN
TANGGAL :.........................
KETERANGAN

rjo,_________ 20_
Mengetahui
(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :...............
NO
JENIS KEGIATAN
YA
1.

Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit

2.

Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan

3.

Tersedia hand rub di nurse station

4.

Tersedia hand rub di tempat tidur pasien

5.

Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan

6.

Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik

7.

Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan

8.
9.

Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu

Tersedia tissu di setiap ruangan

10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
HASIL

#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui
(Petugas IPCLN)

WATAN
TANGGAL :.........................
TIDAK
KET

#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui
(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
NO
JENIS KEGIATAN
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
2.

Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di

masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar

3.

Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai

dengan wadah yang di tentukan

4.

Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak

linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur

5.

Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan

sembarangan

6.

Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan

baik di ruangan

7.

Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di

ruangan

8.

Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai

jadwal

9.

Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan

non infeksius
JUMLAH
HASIL

TANGGAL :...............
YA

0
#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui
(Petugas IPCLN)

I
AN
TANGGAL :..................
TIDAK
KET

0
#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Mengetahui
(Petugas IPCLN)

NO

TANGGAL

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )

Ruang :........................
Bulan :....................
JENIS KEGIATAN
MASKER
SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG
APRON
YA

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA
YA+TIDAK
Petugas :....................

100%

TDK

YA

TDK

YA

TDK

YA

DIRI (APD )
..............
APRON
TDK

KACA MATA TUTUP KEPALA PENILAI

YA

TDK

YA

TDK

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
Berilah tanda pada kolom YA atau TIDAK
NO
JENIS KEGIATAN
1.
Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2.
Wadah ada identitas ruangan
3.
Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan

TANGGAL :...

4.
5.

Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar

Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain

6.
7.

Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer

Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan
air/ safety box)

8.

Kotak limbah benda tajam,jika sudah penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS
oleh pihak ke tiga

9.

Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di

sembarang tempat )
JUMLAH
HASIL

Mengetahui
Petugas Ruangan

Monito

(................................)

(....................

M
TANGGAL :.........................
YA

TIDAK

KET

0
#DIV/0!

Sukoharjo,_________ 20_

Monitoring oleh
IPCN/IPCLN
(........................................)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
NO
JENIS KEGIATAN
1.
Pengamatan secara fisik:

2.
3.
4.
5.

warna tidak berubah

bentuk tidak berubah
kekerasan alat tidak berubah
Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit
Alat di bersihkan dengan air mengalir
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung
dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril

6.
7.

Penyimpanan alat di lakukan dengan benar

Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi
baik

8.

Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai

dengan ketentuan
JUMLAH

Cara penghitungan :
Jumlah YA
Jumlah YA+TIDAK

X 100%

TANGGAL :....

NG DAN EVALUASI
PAP DI RUANG KBRT
AM SURAKARTA
TANGGAL :.........................
JUMLAH PEMAKAIAN ALAT
YA
TIDAK

Sukoharjo,.......................... 20

Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)

RUANG :.........................
NO
JENIS KEGIATAN
1.

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
TANGGAL :....................

Pengamatan secara fisik:

warna berubah
bentuk berubah
kekerasan alat berubah
2.
Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3.
Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit
4.
Alat di bersihkan dengan air mengalir
5.
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
6.
Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7.
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi
baik
8.
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai
dengan ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK

G DAN EVALUASI
NG SIRKUIT VENTILATOR
M SURAKARTA
TANGGAL :.........................
JUMLAH PEMAKAIAN ALAT

YA

Sukoharjo,.......................... 20

Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)

TIDAK

NAMA/REG:....................
1
TEMPERATUR
36,5C-38,4C
38,5C-38,9C
39C-36,5C
LEKOSIT
4.000-11.000
<4.000atau>11.000
<4.000atau>11.000
+ band form 50%
EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM)
Tidak ada
Ada non purulent
Ada purulent
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat
Ada infiltrat difusi/menyebar
Infiltrat terlokalisisr
HASIL PX KULTUR SPUTUM
Tidak ada petumbuhan bakteri
Ada pertumbuhan bakteri
TOTAL SCORE

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARIN

RUANGAN :...............................
T
3 4 5 6 7 8
9 10 11
CLINICAL PULMONAR

SCORE
0
1
2
0
1
2

0
1
2
0
1
1
0
2

KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi f

untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan har
denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.

NGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP

.............................
BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )

or,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan
belum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi
rangan.

Mengetahui
IPCN/IPCLN
(......................)

di perlukan

KET