AMS ASSISTNCIA MULTIDISCIPLINAR DE SADE

Termo de Nomeao de Dependente Responsvel da AMS

Corporativo

IDENTIFICAO DO BENEFICIRIO TITULAR

(Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legvel)

Nome completo: _______________________________________________ Matrcula/CB: _________________

CPF:_________________________ N do documento de Identificao: _______________________________
Unidade de Lotao/Vinculao: _______________________________________________________________
Endereo: _________________________________________________________________________________
Complemento (apto., casa, bloco): ______________Bairro: _________________________________UF: ____
Cidade: ______________________________________________________________CEP: __________ - ______
Telefone 1: ( ______ ) ___________________________ Telefone 2: ( ______ ) __________________________
E-mail: ____________________________________________________________________________________

Eu, Beneficirio Titular da Assistncia Multidisciplinar de Sade - AMS, empregado(a) /

aposentado(a) / anistiado pela Lei 10.559/2002 ou pensionista, nomeio como Dependente
Responsvel da AMS, meu dependente, maior de 16 (dezesseis) anos, abaixo identificado.

IDENTIFICAO DO DEPENDENTE RESPONSVEL

(Preencher com letra de forma ou letra manuscrita legvel)

Nome: _____________________________________________________________________________________
Nascimento: ____ / ____ / ________ CPF: ____________________ N Doc. Identificao: ________________

Nome da Me: _______________________________________________________________________________

(completo conforme certido ou identidade)

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Propriedade da Petrobras

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Corporativo

Responsabilidade Legal

1. Autorizo o Dependente Responsvel da AMS acima identificado a atestar, atravs da

aposio de sua assinatura nas guias de atendimento, a execuo de servios prestados
por profissionais e instituies credenciadas da AMS.
2. Autorizo o dbito mensal na minha folha de pagamento ou proventos, ou cobrana atravs
de boleto bancrio (no caso de anistiado pela Lei 10.559/2002) do pr-pagamento dos
servios de assistncia a sade caracterizados como de Grande Risco.
3. Estou ciente de que a contribuio mensal, para custeio do Grande Risco, ser cobrada de
acordo com a minha renda salarial, minha faixa etria e a faixa etria de meu dependente,
havendo ou no utilizao da AMS.
4. Autorizo o desconto em folha de pagamento/proventos ou a cobrana atravs de boleto
bancrio (no caso de anistiado pela Lei 10.559/2002), da minha participao pecuniria nas
despesas assistenciais de sade caracterizadas como de Pequeno Risco, quando tais
servios vierem a ser utilizados pela Escolha Dirigida. Quando o atendimento de Pequeno
Risco se der pela modalidade de Livre Escolha, a Petrobras poder efetuar o reembolso
parcial das despesas de minha responsabilidade, respeitando o percentual de participao
e o referencial de preos praticado pela Petrobras, desde que os procedimentos sejam
cobertos pela AMS e que tenham sido cumpridas as normas de autorizao prvia,
conforme for o caso.

Estou ciente que:

1. Sou responsvel pelos atos deste dependente, perante a AMS.

2. Devo cumprir suas exigncias normativas da AMS e quaisquer outras orientaes emitidas
pela Unidade Corporativa e/ou de Execuo da AMS.
3. Fazer com que o dependente utilize a AMS de forma devida. Sua utilizao de forma
indevida ou fraudulenta sujeitar este titular aplicao das penalidades previstas nas
legislaes trabalhista e penal vigentes, sem prejuzo da instaurao de processo disciplinar
interno da Petrobras.
4. Comunicar imediatamente Unidade de Execuo da AMS sempre que houver extravio do
Carto AMS deste meu dependente.
5. Manter as informaes cadastrais sobre este dependente atualizadas e comunicar qualquer
alterao na condio de elegibilidade que implique na suspenso do direito ao uso da
AMS. A no comunicao da alterao na condio que o elegeu como meu dependente
ser considerada como infrao e estarei sujeito s penalidades normativas da AMS.
6. Devolver o Carto AMS deste dependente quando excludo por minha vontade ou por
determinao da Petrobras. Caso eu no devolva o carto, e meu dependente utilize a
AMS, responsabilizo-me por arcar com as despesas referentes a esta utilizao. A
Petrobras no arcar com qualquer despesa assistencial nestes casos.
7. Excluir este dependente da AMS aps ter se emancipado podendo solicitar sua inscrio na
cobertura da AMS 28 Anos, atendendo as normas desta categoria poca de sua
solicitao de incluso. Sua permanncia na AMS fora da cobertura da AMS 28 Anos ser
considerada como infrao ou fraude e sujeitar este titular aplicao das penalidades
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previstas nas legislaes trabalhista e penal vigentes, sem prejuzo da instaurao de

processo disciplinar interno da Petrobras.
8. Consequncias que podero advir por qualquer declarao falsa que prestar, na forma do
artigo 299 do Cdigo Penal Brasileiro: omitir, em documentos pblicos ou particulares,
declarao que dele deveria constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou
diversa da que deveria ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar
a verdade sobre fato juridicamente relevante.
Declaro, sob as penas das legislaes trabalhista e penal vigentes, serem verdadeiras as
informaes aqui prestadas e estou ciente de todas as clusulas constantes deste documento.

_________________________________ - ____ , ____ de ________________ de 20______.

(cidade)
(UF) (dia)
(ms)
(ano)

_______________________________________________________________
(Assinatura do Titular)

_______________________________________________________________
(Rubrica-Matrcula do Atendente)

Executado no Sistema Informatizado por: __________________________________________________________

Em _____ / _____ / _________.

Matrcula: __________________________

Todas as folhas devero ser rubricadas pelo beneficirio titular.

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