ENFERMEDAD DE PARKINSON IDIOPTICA

Es el sndrome parkinsoniano ms comn. Afecta ms frecuentemente a

varones, con una edad media de comienzo de 55 aos. Slo un 5-10%
debuta antes de los 40 aos. El promedio de incidencia anual vara entre 719 casos por cada 100.000 habitantes, y su prevalencia es ampliamente
variable en funcin de la edad y el rea geogrfi ca.
Patogenia
Es desconocida. El parkinsonismo es ms comn en el anciano, y la edad
avanzada es el factor de riesgo ms importante en la etiologa de esta
enfermedad. Se han postulado otros factores de riesgo con inters
patognico: genticos, ambientales, traumatismos, etc.
Factores genticos. Aunque habitualmente tiene carcter espordico, se
han descrito familias con enfermedad de Parkinson (EP) heredada con
carcter autosmico dominante, penetrancia incompleta y edad de inicio
ms precoz (45 aos). Sin embargo, la incidencia similar entre gemelos
monocigotos y dicigotos hace pensar que los factores genticos no juegan
un papel primordial. El ADN mitocondrial ha sido implicado a travs del dfi
cit detectado en el complejo I de la cadena respiratoria en la sustancia
negra y plaquetas de pacientes parkinsonianos. Se han identifi cado
diferentes genes en la patogenia de la EP familiar, como el gen de la sinuclena y el gen de la parkina.
Ambientales. La intoxicacin accidental de drogadictos por la
autoinyeccin de MPTP (metilfeniltetrahidropiridina) da lugar a un cuadro de
parkinsonismo muy similar al que presenta la forma idiop- tica, pero con
alteraciones anatomopatolgicas diferentes. La MPTP es un txico que, una
vez oxidado por la MAO-B a su metabolito ms activo MPP+, bloquea la
funcin mitocondrial (inhibe el complejo I de la cadena respiratoria) y
produce degeneracin del sistema ngrico. El estudio de este mecanismo de
lesin ha ayudado a conocer la patogenia de la forma idioptica.
Otras sustancias como el manganeso, el aluminio, el arsnico, elmercurio, el
zinc, los pesticidas o los herbicidas se han implicado en la patogenia. Los
niveles de hierro en los ganglios basales se han descrito elevados en
pacientes con enfermedad de Parkinson, postulndose que un exceso en los
procesos oxidativos puede conducir a toxicidad celular sufi ciente para dar
lugar a la enfermedad.
Anatoma patolgica
En la enfermedad de Parkinson, hay una prdida neuronal con
despigmentacin y gliosis preferentemente en la porcin compacta de la
sustancia negraaunque tambin pueden afectarse otros ncleos como locus
coeruleus, ncleos del rafe, ncleo basal de Meynert, columnas
intermediolaterales de la mdula y ganglios simp- ticos y parasimpticos
Clnica
Es un sndrome clnico caracterizado por temblor de reposo, bradicinesia,
rigidez e inestabilidad postural Los dos primeros son los ms tpicos

El temblor de reposo es un movimiento oscilatorio distal a 4-6 Hz que afecta

preferentemente a las manos, pero tambin puede afectar a labios, lengua,
mandbula y miembros inferiores. Rara vez afecta a la cabeza o cuerdas
vocales. Tpicamente, es asimtrico al inicio (MIR 01-02, 57). Constituye la
forma de presentacin ms frecuente (60-70% de los pacientes) y puede
permanecer como nica manifestacin de la enfermedad durante varios
aos. El temblor postural est presente en aproximadamente un 60% de los
pacientes, asociado o no a temblor de reposo.

La bradicinesia consiste en una ralentizacin generalizada de los

movimientos. Es lamanifestacin ms incapacitante de la enfermedad (MIR

02-03, 205). Resulta de la prdida de los mecanismos dopaminrgicos

inhibitorios del estriado e hipoactividad de las neuronas del globo p- lido
externo. Hay hipomimia facial, disminucin de la frecuencia de parpadeo
(MIR 05-06, 58), lenguaje montono e hipfono con fcil fatigabilidad,
micrografa, difi cultad para levantarse de la silla y girarse en la cama. La
marcha es tpica, con fl exin anterior del tronco, a pequeos pasos,
arrastrando los pies y con prdida del braceo (marcha festinante) (MIR 0304, 243).
La rigidez es un incremento de la resistencia a la movilizacin pasiva que
predomina en la musculatura fl exora. Es constante a lo largo del
movimiento (rigidez plstica), aunque se produce el fenmeno de rigidez en
rueda dentada, que se considera como la interferencia del temblor sobre la
rigidez plstica durante la movilizacin pasiva del miembro (se trata de una
explicacin parcial, dada la posibilidad de rueda dentada en pacientes sin
temblor de reposo). Se produce por desinhibicin palidal con incremento de
la activacin suprasegmentaria de los mecanismos refl ejos espinales
normales y, por tanto, un incremento en la descarga de las -motoneuronas.
La inestabilidad postural se puede manifestar como propulsin (tendencia a
desplazarse hacia delante) o retropulsin (desplazamiento hacia atrs). Los
hallazgos oculares incluyen limitacin en la supraelevacin de la mirada y
refl ejo glabelar inagotable. La disfuncin autonmica se manifi esta por
sialorrea, disfagia, estreimiento, tendencia a la hipotensin,
hipersudoracin, nicturia y urgencia miccional. La nicturia es el sntoma ms
precoz y frecuente de la clnica urinaria.
Los trastornos no motores en la enfermedad de Parkinson incluyen cambios
en la personalidad, deterioro de funciones superiores (en fases avanzadas
de la enfermedad (MIR 99-00, 195), al contrario de lo que ocurre en los
parkinsonismos secundarios, donde es ms frecuente su aparicin precoz),
depresin y trastornos del sueo. Diagnstico El diagnstico de la
enfermedad de Parkinson es clnico. Los criterios diagnsticos se resumen
en la Tabla 25. El diagnstico diferencial de la enfermedad de Parkinson se
incluye en la Tabla 26 (MIR 08-09, 57; MIR 06-07, 57).

Tratamiento farmacolgico
En la enfermedad de Parkinson, existe un desequilibrio entre la dopamina y
la acetilcolina en los ganglios basales. Como consecuencia de la lesin de
las vas nigroestriadas dopaminrgicas, se produce una cada de los niveles
de dopamina estriatal, con el consiguiente predominio funcional de los
sistemas colinrgicos. Por tanto, la actuacin farmacolgica ir orientada a
potenciar los sistemas dopaminrgicos (levodopa y/o agonistas
dopaminrgicos) y disminuir la actividad colinrgica (anticolinrgicos).
La levodopa (L-dopa) asociada a un inhibidor de la dopadecarboxilasa
perifrica (carbidopa-benseracida) sigue siendo el tratamiento de primera
lnea, y es especialmente til en el tratamiento de la bradicinesia y la
rigidez; la falta de respuesta a levodopa habla en favor de sndrome
parkinsoniano no idioptico. La carbidopa y benseracida, al inhibir la
metabolizacin perifrica de la levodopa, aumentan la biodisponibilidad de
la misma para su paso a travs de la barrera hematoenceflica, permitiendo
reducir la dosis y, por tanto, los efectos secundarios. En cualquier caso, casi
todos los pacientes que inicialmente mejoran pierden su respuesta a la
levodopa en 3-8 aos, apareciendo fl uctuaciones motoras (fenmeno
wearing off o fi n de dosis, hipercinesia pico de dosis, distonas fi n de dosis,
discinesias bifsicas, fenmenos on-off, fallos errticos de dosis), y
discinesias (pico de dosis, bifsicas) (MIR 99-00, 200). La asociacin de
levodopa con agonistas dopaminrgicos permite un control parcial de las
mismas y la reduccin de dosis de levodopa. ! RECUERDA Es propia de los
parkinsonismos secundarios la poca respuesta a levodopa.

 Inhibidores de la COMT: los inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa

(entacapona, tolcapona) aumentan tambin la biodisponibilidad de la
levodopa, inhibiendo su metabolismo, por lo que pueden administrarse
asociados a levodopa. Existen formulaciones en las que se asocia levodopa
+ carbidopa + entacapona.
Agonistas dopaminrgicos: se utilizan en monoterapia cuando existe
afectacin leve-moderada, especialmente en pacientes jvenes y asociados
a levodopa en fases avanzadas. Se clasifi can en ergticos (cabergolina,
pergolina, bromocriptina, lisurida) y no ergticos (pramipexol, ropinirol,
apomorfi na), estos ltimos ms utilizados en la actualidad (MIR 09-10, 69).
Los anticolinrgicos (trihexifenidil, biperideno) son tiles para el tratamiento
de pacientes jvenes con predominio clnico del temblor de reposo, pero se
debe evitar su uso en personas mayores, dados sus efectos secundarios
confusionales y de alteracin de la memoria (MIR 00-01F, 67). A menudo, su
utilizacin se ve limitada por los efectos secundarios antimuscarnicos
perifricos, que incluyen boca seca, visin borrosa, estreimiento, nuseas,
retencin urinaria, trastornos en la sudoracin y taquicardia. ! RECUERDA El
temblor de reposo se trata con anticolinrgicos. El temblor postural con
propanolol.
El deprenil o selegilina, un inhibidor selectivo de la MAO-B, ha demostrado
en algunos estudios ralentizar el desarrollo de la discapacidad motora y
disminuir el ndice de progresin de la enfermedad cuando se usa en
estadios tempranos de la enfermedad (efecto neuroprotector). Adems,
puede ofrecer una mejora sintomtica, debido a que incrementa las
concentraciones estriatales de dopamina al bloquear su catabolismo.
La amantadina es dbilmente efectiva para controlar los sntomas. Su
mecanismo de accin es desconocido, aunque se ha propuesto que
aumenta la sntesis y liberacin de dopamina y puede disminuir su
recaptacin en la hendidura sinptica. Asimismo, se le atribuyen
propiedades anticolinrgicas. Mejora la bradicinesia, rigidez y temblor, pero
en aproximadamente un ao de tratamiento se precisa aadir otros
frmacos, por la prdida de efi - cacia.
En la actualidad, se prefi ere, en las formas iniciales del parkinson y en las
formas leves, utilizar los agonistas dopaminrgicos combinndolos en
ocasiones con la seligilina, mientras que en las formas sintomticas
(moderadograve), se utiliza como tratamiento de eleccin la levodopa