CONVULSIONES EN EL NIO

INTRODUCCION
Convulsin se define como un fenmeno paroxstico (brusco y violento),
ocasional, involuntario que puede inducir a alteracin de la conciencia,
movimientos anormales o fenmenos autonmicos tales como cianosis o
bradicardia y obedece a una descarga neuronal anormal en el sistema nervioso
central (SNC). Epilepsia es un estado patolgico crnico, de etiologas mltiples,
que se caracteriza por la repeticin de fenmenos paroxsticos inducidos por una
disfuncin brusca de las neuronas cerebrales. Estas pueden ser primarias,
criptogenticas o secundarias en su origen. En general, las convulsiones se
identifican con epilepsia, por ser consecuencia de alteracin neuronal del SNC,
pero no todo lo que convulsiona es epilepsia. Existen tambin episodios de
naturaleza paroxstica, que pueden producir alteraciones de conciencia y
movimientos anormales, pero no son de origen epileptiformes o por descarga del
SNC. Estos son mas numerosos pero difciles de diferenciar con las convulsiones
epilpticas y no obedecen al tratamiento con drogas anticonvulsivantes.
INCIDENCIA
La frecuencia de convulsiones en la poblacin general es de 4-8%. La incidencia
de epilepsia, referida al nmero de nuevos casos, es de 1000 a 100.000 por ao. La
prevalencia de epilepsia, es decir el nmero de casos con epilepsia activa en la
poblacin infantil, alcanza de 3.6 a 6 por 1000 habitantes. Un 80% del total de las
epilepsias se inician antes de los 15 aos.
CLASIFICACION
Las convulsiones pueden ser clasificadas de varias maneras, teniendo en cuenta: la
etiologa (Tabla 1), presentacin clnica (Tabla 2), edad de aparicin (Tabla 3), o
una combinacin de stas. La Liga Internacional contra la Epilepsia, en 1981,
propuso una clasificacin internacional de las convulsiones epilpticas,
considerando tres factores: manifestaciones clnicas, electroencefalografa ictal
(durante la crisis) y electroencefalografa interictal (entre las crisis). (Tabla 2). Esta
clasificacin consta de cuatro subdivisiones generales:

Crisis parciales (de comienzo focal)

Crisis generalizadas (bilateralmente simtricas)
Crisis inclasificables (no hay informacin suficiente o no entran en
las dos primeras categoras, como por ejemplo las convulsiones
neonatales) y un cuarto grupo de:

Convulsiones miscelneas, que considera otras entidades, tales como

crisis cclicas, crisis desencadenadas por fatiga, alcohol, emociones,
reflejos, etc.)

TABLA 1
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LAS
CONVULSIONES EN LA INFANCIA

NEONATALES
(hasta los 28 das)

Asfixia
Hemorragia
o intracraneana
o subaracnodea
o peri y/o intra ventricular
o subdural
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hipoglicemia
Hiponatremia o hipernatremia
Infecciones: intrauterinas, post natales
Malformaciones congnitas del sistema nervioso central
Errores congnitos del metabolismo
Abstinencia de drogas

LACTANTES
(1 mes a los 2 aos)

Enfermedades crnicas de origen neonatal

Infecciones: meningitis, encefalitis
Traumatismos
Neoplasias
Enfermedades degenerativas
Idiopticas

ESCOLAR Y ADOLESCENTE
(2 aos hasta 15 aos)

Enfermedades crnicas de origen mas temprano

Infecciones: meningitis, encefalitis
Traumatismos
Neoplasias
Enfermedades degenerativas
Genetopatas
Idiopticas

TABLA 2
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS
CONVULSIONES EPILPTICAS
(Sntesis. Liga Internacional de la Epilepsia. 1981)

I - PARCIAL (ataques
comienzan localmente).

A. Ataques parciales con

sintomatologa elemental, sin
alteracin de conciencia.

1. Con sntomas motores (incluye

convulsiones jacksonianas)
2. Con sntomas sensoriales o
somatosensoriales especiales.
3. Con sntomas autonmicos.
4. Con sntomas psquicos.
5. Formas compuestas (ataques
parciales complejos sin prdida de la
conciencia).

B. Ataques parciales con

sintomatologa compleja
(lbulo temporal o
psicomotoras), con alteracin
de conciencia.

1. Inicio parcial simple seguido con

alteracin conciencia

C. Parciales secundariamente
generalizadas.

1. Parcial simple secundariamente

generalizada.

2. Inicio con alteracin de conciencia

2. Parcial complejo secundariamente

generalizada.
3. Parcial simple secundariamente
parcial compleja y secundariamente
generalizada.
II - GENERALIZADAS
(bilateralmente simtricas, sin
comienzo focal)

A. Ausencias (pequeo mal)

B. Ausencia atpica.
C. Mioclnicas (nico o mltiple).
D. Clnicas.
E. Tnicas.
F. Tnico-clnicas (grand mal).
G. Atnicas (asttica).

III - NO CLASIFICABLES, por falta de informacin o porque no se incluyen en las anteriores. Por
ejemplo, algunas convulsiones neonatales.

TABLA 3
TIPOS DE CONVULSIONES Y EPILEPSIAS
INFANTILES
(Segn edad de presentacin)

EDAD

EPILEPSIA

RECIEN NACIDO

Neonatal

1 mes - 1 ao

Sndrome de West

1 ao - 3 aos

S. de Lennox-Gastaut

4 aos- 7 aos

Ausencias
Paroxismos Rolndicos
Psicomotora
Mioclnica Juvenil

7 aos-15 aos

CONVULSIONES (%)
Clnicas focales
Clnicas multifocales
Tnicas
Mioclnicas
Sutiles
Espasmos masivos: 15%
Tnico-clnicas: 10%
Ausencias atpicas
Atnicas
Ausencias: 5-10%
Parcial simple: 15-20%
Parcial compleja:10-15%
Mioclnicas: 3%

Desde el punto de vista etiolgico, una enumeracin por diferentes edades,

propuesta por Holmes, en 1987, es de gran utilidad (Tabla 1).
Las convulsiones PARCIALES (focales), son aquellas en que el primer signo
clnico y electroencefalogrfico indica una activacin neuronal inicial de una parte
de un hemisferio cerebral. Si la conciencia no se altera, se clasifica como parcial
simple. (Epilepsia rolndica). Si el paciente no responde normalmente al estmulo
aplicado, se denomina parcial compleja (Epilepsia temporal). Estas ltimas, a su
vez, pueden comenzar como simples y hacerse complejas o ya desde su inicio
presentar alteracin de conciencia. Las convulsiones focales, pueden tambin
generalizarse secundariamente. A su vez, las convulsiones se subdividen segn su
sintomatologa predominante, en: motoras (versivas), somatosensoriales (gusto),
autonmica (sensacin epigstrica), psquica ("dj-vu").
Las convulsiones GENERALIZADAS son aquellas en que los signos clnicos y
electroencefalogrficos indican compromiso hemisfrico bilateral. La alteracin
de conciencia es inicial cuando la hay y los signos motores son generalizados.

stas a su vez se subdividen en ausencias (tpica y atpica), mioclnicas, clnicas,

tnicas, tnico-clnicas y atnicas.
Las convulsiones INCLASIFICABLES comprenden aqullas que no pueden ser
enumeradas por informacin inadecuada o incompleta o no entran en las categoras
previas. Un ejemplo, son las convulsiones neonatales.
Las convulsiones MISCELANEAS son aquellas convulsiones epilpticas que
ocurren en variadas circunstancias, como por ejemplo: ataques cclicos, como los
relacionados a los perodos menstruales o al ciclo sueo-vigilia; ataques
provocados por factores no sensoriales: cansancio, alcohol, emociones; ataques
desencadenados por estmulos sensoriales (denominados convulsiones reflejas).
Cuando se produce una convulsin de larga duracin (>30 minutos), o repetida,
sin recobrar conciencia entre los ataques, se seala como ESTADO EPILEPTICO.
ste puede ser focal o generalizado.
Existen crisis OCASIONALES o nicas, las cuales son provocadas por una
patologa transitoria, con lo cual despus de la recuperacin de la salud no vuelven
a presentarse. En la mayora son generalizadas y son una entidad totalmente
diferente de la epilepsia, (Tabla 6)
Mencin especial merecen las provocadas por el componente coqueluchodeo de
la vacuna triple, las provocadas durante el curso de la shigellosis y las convulsiones
febriles.

TABLA 6
CRISIS CONVULSIVAS OCASIONALES

1. Alteraciones metablicas

anoxia
hipocalcemia
hiponatremia
deshidratacin aguda

2. Enfermedades infecciosas

enfermedades exantemticas
vacunas
encefalitis
meningitis bacterianas o
virales
diarreas

3. Accidentes vasculares

infartos cerebrales
hemorragias cerebrales
tromboflebitis
colapso circulatorio

4. Intoxicaciones
5. Traumatismos craneanos
6. Neoplasias
7. Convulsiones febriles

ALTERACIONES PAROXISTICAS NO EPILPTICAS

No existe una clasificacin para los fenmenos paroxsticos de naturaleza no
epileptiforme. Ellos son muy frecuentes y es un constante diagnstico diferencial
que se debe realizar frente a las convulsiones. Tienen una gran importancia ya
que si se confunden con epilepsia, aparte de la preocupacin paterna y del rtulo
de epilepsia, los nios son expuestos a drogas potencialmente txicas. Los
principales cuadros paroxsticos son los que aparecen en la Tabla 4.

TABLA 4
CUADROS PAROXISTICOS NO EPILPTICOS

Cardiovasculares

Apneas emotivas
Sncopes
Sndrome del prolapso de la vlvula mitral
Arritmias cardiacas

Eventos relacionados al sueo

nocturno

Terrores nocturnos
Pesadillas
Narcolepsia
Sonambulismo

Cuadros migraosos

Migraa comn
Migraa clsica
Migraa complicada (oftalmopljica,
hemipljica)
Variantes de migraa (vrtigo paroxstico,
migraa confusional, migraa de la arteria
basilar, tortcolis paroxstica)

Enfermedades de movimientos

Coreoatetosis paroxstica
Enfermedad de Tics
Spasmus nutans
Hiperreflexia
Ataques de temblor

Trastornos psicolgicos

Pseudo-convulsiones
Rabia episdica
Sndrome de Munchausen
Sndrome de dficit atencional
Hiperventilacin

Enfermedades gastrointestinales

Reflujo gastroesofgico con sndrome de

Sandifer
Ciertis tipos de dolor abdominal recurrente
Vmitos cclicos

Las APNEAS EMOTIVAS ocurren en un 4% a 5% de los nios. Existe historia

familiar en un 25% de ellos. Dos tercios de los pacientes presentan apneas
cianticas, un 20% tienen apneas plidas y el resto presenta ambos tipos. La edad
de presentacin es entre los 8 meses y los seis aos, con un mximo entre el primer
y segundo ao de vida. Los factores precipitantes son: golpes leves, miedo,
frustracin y angustia. Alrededor de un 20% de estos pacientes, tendrn sncopes
posteriormente. En el tipo ciantico, el nio detiene su respiracin al prolongar y
retener el llanto. Luego de la cianosis, se desmaya (hipotona) y pierde el
conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones (hipertona
con opisttono e incluso clonas). En las plidas, el nio pierde la conciencia
rpidamente despus del sufrir el estmulo, con muy poco llanto. Al contrario de
la epilepsia, la cianosis en las apneas, aparece antes del comienzo de los
movimientos. El EEG es normal. El electrocardiograma, muestra bradicardia. El
pronstico es excelente.
El SINCOPE o desmayo, es un hecho comn en los escolares y adolescentes. Es
consecuencia de una disminucin de la perfusin cerebral y los hechos
precipitantes son: alzamiento rpido de una a otra posicin, posicin de pie
prolongada, dolor y miedo. Los pacientes presentan, en los segundos previos al
desmayo: mareos, palidez y disminucin de la nitidez en la visin. A esto sigue
una prdida transitoria de la conciencia y del tono muscular, de no ms de 1 a 2
minutos de duracin. Inhabitualmente se observan algunas clonas de las
extremidades. El EEG es normal.
Los TERRORES NOCTURNOS, aparecen generalmente en nios entre 2 y 5 aos,
durante el sueo no-REM, dentro de la primera mitad de la noche. Se caracterizan
por un brusco estado de agitacin y miedo, gritos, cara de espanto, hiperpnea y

falta de respuesta a los estmulos. El nio parece despierto, con los ojos abiertos,
sentado, sudoroso, taquicrdico y no puede ser consolado. Los episodios duran uno
o dos minutos y existe amnesia posterior. El EEG es normal.
Las PESADILLAS, sobrevienen durante la etapa de sueo paradjico o REM; son
parecidas a los terrores nocturnos, pero se presentan en nios mas grandes, (8 a 10
aos), los que generalmente recuerdan estos episodios al da siguiente.
Las MIOCLONIAS DEL SUEO, consisten en una o varias sacudidas musculares
ya sean focalizadas o masivas, que se presentan en el momento de iniciar el sueo.
El SONAMBULISMO, se presenta durante el sueo profundo no-REM. El
paciente es capaz de levantarse de la cama, caminar y realizar automatismos
(vestirse, comer). No obedece rdenes y si es despertado, presenta una amnesia del
episodio.
La NARCOLEPSIA, se caracteriza por fenmenos de irresistibles deseos de
dormir, cataplexia, alucinaciones hipnaggicas y parlisis del sueo. El 50% de los
narcolpticos, tienen sus primeros sntomas durante la adolescencia. Existe una
excesiva somnolencia durante el da (manejando, leyendo, caminando,
conversando), con frecuentes siestas que duran de uno a diez minutos, las cuales
reconfortan al paciente. La polisomnografa y el test de latencia mltiple son los
estudios de eleccin.
Las PSEUDOCONVULSIONES no son raras en adolescentes y son de difcil
diagnstico. En un 10% se asocian a epilepsia y generalmente se acompaan de
trastornos psiquitricos o del comportamiento, como es la histeria. Son ms
frecuentes en mujeres y se caracterizan por ocurrir en momentos especficos o en
la presencia de determinadas personas, ser de comienzo gradual, sin lesiones o
relajacin de esfnteres, sin sueo post ictal y presencia de movimientos
convulsivos atpicos. Las crisis son espectaculares, con movimientos desordenados
o rtmicos, generalmente asociados a una hiperpnea y a prpados que ofrecen
resistencia al tratar de abrir. La duracin es variable, pero en general prolongada
(15 a 30 minutos) y las situaciones de stress las desencadenan. El EEG es normal.
Se pueden inducir y mientras mas temprano se haga el diagnstico, el pronstico
es mejor.
Las CONVULSIONES FEBRILES ocurren en nios de 6 meses a 4 aos que
tienen una predisposicin gentica a presentar convulsiones con temperaturas
iguales a, o mayores de 38.5 C . En alrededor de un 30%, existe el antecedente
familiar de convulsiones febriles o de epilepsia. Por definicin, el origen de la
fiebre no proviene del sistema nervioso, siendo generalmente una infeccin de las
vas respiratorias altas. Se caracterizan por ser tonico-clnicas o atnicas,
generalizadas y mucho menos frecuentes unilateralmente. El gran peligro es que

duren ms de 20 minutos, constituyendo un ESTADO EPILEPTICO, el cual puede

dejar secuelas neurolgicas definitivas. En general, la fiebre no es detectada antes
de la crisis. Las convulsiones se dividen en simples o complejas (Tabla 5). Las
complejas se caracterizan por: presentarse en pacientes con dficit neurolgicos
previos, antedecentes de epilepsia familiar, crisis unilaterales o con una duracin
mayor de 10 a 15 minutos. El EEG es generalmente normal. En alrededor de un
40% de los casos se observa una segunda crisis, siendo lo ms frecuente dentro del
ao siguiente. Una tercera crisis se presenta en el 10% de los nios.
En la mayor parte de los pacientes, el pronstico es excelente, desapareciendo
espontneamente el cuadro entre los 3.5 y 5 aos. Un 2 a 3% de estos nios, sern
epilpticos. A todo paciente con una primera convulsin febril, se le deber realizar
una puncin lumbar, para descartar una meningitis. El tratamiento preventivo por
2 aos o hasta los 4 aos, se har en todo paciente que presente dos o ms
convulsiones febriles simples o una compleja. El medicamento ms utilizado es el
fenobarbital: 3 a 4 mg/kg/da (en dos dosis). El cido valproico es menos utilizado;
la dosis es de 30-60 mg/kg/da (en tres dosis). Tambin se emplea el diazepam por
la va intrarrectal: 0.5 mg/kg/dosis. Es muy importante que los padres estn atentos
a los episodios febriles y administren en forma precoz y en correctas dosis los
antipirticos.

TABLA 5
CONVULSIONES FEBRILES

TIPO DE CONVULSION

SIMPLE

COMPLEJA

EDAD

6m - 5a

6m - 5a

DURACION

5-10 min.

> 15 min.

TIPO

generalizada

focal

MOMENTO DEL CUADRO FEBRIL

primeras 5 horas

tardas

N CRISIS

nica

mltiples

EXAMEN NEUROLOGICO

normal

alterado

EEG (despus de 10 das)

normal

anormal

RIESGO DE CONVULSIONES NO FEBRILES

1 a 3%

97%

ENFRENTAMIENTO Y MANEJO
Es necesario realizar:
1. Una buena historia anamnstica (personal y familiar)
2. Un acucioso examen fsico y neurolgico.
3. Peticin razonable de exmenes de laboratorio, segn indiquen la
historia clnica y el examen fsico. Entre stos cabe destacar:
electrocardiograma, electroencefalograma, estudio de reflujo
gastroesofgico (ph esofgico), electrlitos plasmticos,
polisomnograma, TAC cerebral o resonancia magntica nuclear,
Monitoreo Video-electroencefalogrfico, evaluacin psicolgica.

ALGUNAS PREGUNTAS UTILES (frente a un evento convulsivo)

Cuntos tipos de convulsiones presenta?

Cundo y a qu edad las crisis comenzaron?
Tuvieron relacin a un accidente, evento importante o enfermedad?
Desde su comienzo, se han presentado en forma irregular o continua?
Cun frecuentes son?
Se estn presentando en forma ms frecuente o ms intensas?
Existe un aura o presentimiento antes del episodio?
Existe algo que generalmente las precipite?
Tienen alguna relacin con: miedo, golpes, la postura de pie repentina,
tiempos largos en posicin de pie, sueo, ansiedad, enfermedad, fiebre,
alimentos particulares, asistencia al colegio, comer, ayuno, frustracin,
ejercicios, medicamentos, ...?
Puede describir la convulsin desde su inicio hasta el final?
El paciente detiene cualquier otra actividad durante el evento?
Existen otros sntomas asociados al episodio: cefalea, nuseas, sudoracin,
vmitos...?
Cunto dura?
Existe algo que evite o mejore las crisis?
Hay alguien en la familia que tenga algo parecido?
Existe algn pariente con epilepsia?.