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COMISIN DE PROTECCIN AL CONSUMIDOR

SEDE CENTRAL

ADVERTENCIA: Deber adjuntarse al presente


documento un escrito sealando de manera clara,
ordenada y detallada los hechos de la denuncia. El
presente documento no constituye un formato de
denuncia.
DATOS GENERALES DE LA DENUNCIA INFORMATIVA
1.

DATOS DEL INTERESADO / DENUNCIANTE 1: (si fuera ms de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro
con una X):

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica
FRANCISCA ARROYO HUAMANI
DNI Nmero de RUC

Telfonos

32764833

943725902

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones (incluir referencias de la ubicacin del domicilio)

Jr. Manuel Villavicencio N 219, Oficina 504 Casco Urbano Chimbote


2.

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO: (si fuera ms de uno, solicitar y llenar el Anexo I y marcar recuadro con
una X):

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

SCOTIABANK PER S.A.A


Nombres completos y nmero de DNI del representante legal

FELIX ISAIS MIANO MUOZ, DNI N 18044929


Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea
declarada inadmisible) as como referencias del domicilio.

JR. BOLOGNESI N 518, DISTRITO DE CHIMBOTE, PROVINCIAL DEL SANTA, ANCASH


Direccin de correo electrnico

Telfonos

5.

RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN OBLIGATORIAMENTE PARA TODAS LAS DENUNCIAS

La denominacin Interesado ser aplicable en los casos en que las presuntas infracciones cometidas por el
proveedor hayan sido efectuadas a partir de la entrada en vigencia del Cdigo de Proteccin y Defensa del Consumidor (2 de octubre
de 2010). Asimismo, la denominacin Denunciante ser aplicable en aquellos casos de presuntas infracciones cometidas antes de
la entrada en vigencia del referido cdigo.

F-CPC-04/2B

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Escrito de denuncia

Formato de solicitud de medidas correctivas y de costas


y costos (F-CPC-03), as como el formato de
postulacin de procedimiento

Comprobante de pago de la tasa2 (1)

Si el interesado es Persona Jurdica:


Poderes
del
representante,
documentos que acrediten su
existencia y R.U.C.

Si el interesado es una Asociacin: Copia simple de la


escritura pblica de su estatuto, Declaracin jurada
de encontrarse inscrita en el INDECOPI y si la
denuncia es por un inters individual, los
documentos
que
acrediten
que
el/los
representado/s es/son miembro/s de ella.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este documento y que los documentos adjuntos son verdaderos.
Ciudad : Chimbote, fecha 18 de Marzo de 2015.
________________________________________________
Firma y nmero de Documento Nacional de Identidad
del interesado / denunciante o del representante

El pago de tasa se realiza en las cajas del Indecopi o se puede realizar el depsito de la tasa en los siguientes bancos:
Banco de Crdito
:
193-1161125-0-34
Banco Scotiabank
:
000-0186511
Banco de la Nacin
:
000-282545

F-CPC-04/2B

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(EN CASO HUBIERA MAS DE UN INTERESADO O DENUNCIADO, ADJUNTAR ESTA HOJA)

ANEXO 1
DATOS DEL INTERESADO 2
Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica
DNI Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 3


Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica
DNI Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL INTERESADO 4


Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica

DNI Nmero de RUC

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 2


Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica
Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea
declarada inadmisible) as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.
Direccin de correo electrnico

Telfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 3


Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica

F-CPC-04/2B

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Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea
declarada inadmisible), as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.
Direccin de correo electrnico

Telfonos

DATOS DEL PROVEEDOR DENUNCIADO 4


Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social vigente si es una persona jurdica
Domicilio cierto donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la denuncia sea
declarada inadmisible), as como referencias del domicilio (opcional). Se recomienda verificarlo previamente.
Direccin de correo electrnico

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