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Traumato-Ortopedia I

A avaliao como processo inves8ga8vo:

foco no raciocnio clnico

Renan Alves Resende

Da onde nasce uma conduta clnica?

Biomecnica
Cinesiologia

Patomecnica

Fisiologia
Patosiologia
Controle motor

Processos de
Funcionalidade

Clnico

Patologia

Decincias

Incapacidades

Expecta8vas

Experincia Clnica

Cliente
Queixa

CONDUTA CLNICA
Estudos Experimentais Pequenos
Ensaios Clnicos Randomizados
Nosso foco: prtica baseada em cincia!

Habilidades

Recursos
Dinmicos

Valores

Avaliao e raciocnio clnico

Processo complexo criterioso - contnuo
Avaliao Gerar informao
Achados
Tratamento
Avaliao
para a tomada de
deciso clnica
Identificar as disfunes e fatores causais
Tecnicismo
Analisar, interpretar as informaes (Raciocnio clnico)

Diag. Fisiot.
Desfechos.

Interveno

Definidos a partir da informao coletada

Desfechos devem ser relevantes para o cliente

Programa efetivo de ao (Fundamentada na avaliao)

Documentao dos resultados

Requer mto conhecimento! Fisioterapia MTO DIFCIL!!

A avaliao como processo investigativo

Fase I. O reconhecimento do problema
Histria
Anlise da histria do Paciente sob o referencial clnico e terico da profisso
a. Queixa: Qual o problema sob o ponto de vista do paciente
b. Caractersticas do problema/sintomas identificados (mecnico? Crnico? Agudo?
Piorando? Melhorando? Tipo de tecido?)
Incio (insidioso/traumtico), frequncia, intensidade, tipo, evoluo
Queixas de instabilidade, bloqueios ou travamentos, fraqueza ou alterao de
sensibilidade?
c. Atividades ou movimentos relacionados com a queixa (identificao do tipo de stress
associado com a queixa)
d. O que faz para controlar os sintomas (dicas sobre estratgias utilizadas para aliviar o
stress sobre os tecidos acometidos)
e. Ocupao, outras atividades e dificuldades que tem apresentado devido ao
problema (identificao da demanda funcional)

A avaliao como processo investigativo

Histria (continuao)
f. Idade, atitude em relao ao problema (stress/depresso), uso de medicamentos,
histria clnica pregressa (identificao de fatores do contexto pessoal que podem
interferir no problema ou no seu tratamento)
g. Caractersticas do local onde mora, de trabalho e lazer (identificao de fatores
contextuais ambientais que podem interferir no problema ou no seu tratamento)
h. Ateno s bandeiras vermelhas: dores que no modificam com o movimento,
emagracimento sem explicao, outras alteraes fisiolgicas referir para mdico para
excluso de problemas fora da alada do fisioterapeuta.

Ao final da Fase I (Coleta de Histria)

HIPTESE GERAL
Responsabilidade do mdico

Diagnstico Clnico

Padres de stress nos tecidos

PLANO DE AO PARA AVALIAO

(Raciocnio Clnico I: o que avaliar e por qu?)

A avaliao como processo investigativo

Fase II. Buscando evidncia de padres de stress tecidual que possam
estar associados ao diagnstico clnico e queixas do paciente
(marcadores de padro de uso).
Observao
A. Postura Esttica
Observar alinhamento nos 3 planos
B. Movimento
Atividades/tarefas funcionais (e.g. marcha, salto, agachamento, arremeso)
Padres de movimento de complexos articulares
(e.g ritmo escpulo-umeral, ritmo lombo-plvico)
Movimentao ativa de articulaes especficas
Padro, ritmo e qualidade do movimento (compensaes? Instabilidade?)
Restries (hipomobilidades)
Movimento modifica a queixa?
Disposio para o movimento?

A avaliao como processo investigativo

Fase II. Buscando evidncia de padres de stress tecidual que possam
estar associados ao diagnstico clnico e queixas do paciente
(marcadores de padro de uso).
Observao
A. Postura Esttica
Observar alinhamento nos 3IMPORTANTE:
planos
B.A Movimento
seleo do que observar (alinhamento de quais articulaes, quais movimentos)

deve ser baseada

no plano(e.g.
de ao
formulado
Fase I. Avaliar
todas as
Atividades/tarefas
funcionais
marcha,
salto, na
agachamento,
arremeso)
articulaes que possam estar associadas a queixa (scanning).

Padres de movimento de complexos articulares

(e.g ritmo escpulo-umeral, ritmo lombo-plvico)

P: Mas e se algo inesperado acontecer? (e.g. paciente queixando de dor na coluna

relata
queixa no ombro
apoiar paraespecficas
levantar da cadeira).
Movimentao
ativaao
dese
articulaes
R: Neste caso, retome a entrevista e reformule a hiptese geral e plano de ao.

Padro, ritmo e qualidade do movimento (compensaes? Instabilidade?)

O que no vale dar tiro pra todo lado!

Restries (hipomobilidades)
Movimento modifica a queixa?
Disposio para o movimento?
Primacia do raciocnio clnico

A avaliao como processo investigativo

Ao final da fase II (Observao)
Analisar e interpretar as informaes coletadas a partir dos seus
conhecimentos tericos (Raciocnio clnico 2). Vc deve ser capaz de:
A. Identificar as alteraes de postura e movimento observadas que possam
estar associadas ao diagnstico clnico ou queixa do paciente.
B. Formular HIPTESES ESPECFICAS a respeito de deficincias em estruturas e
funes corporais (ou alteraes nos recursos dinmicos) que possam explicar as
alteraes observadas em postura e movimento.
Deficincias estruturais: alinhamento (e.g. varismo/valgismo de antep,
retrop, tbia; toro femural), diferena de comprimento entre membros.
Deficincias na mobilidade articular por alteraes na extensibilidade muscular
ou de tecido conectivo.
Deficincia na funo muscular (rigidez, fora (hipotrofia, alteraes na relao
comprimento-tenso, equilbrio de fora e rigidez)
Leso/ruptura tecidual (tendes, msculos, ligamentos)
Especifica plano de ao para o Exame Fsico (Fase III)

A avaliao como processo investigativo

Fase III: Identificao das deficincias em Estrutura e Funo Corporal
que podem ser modificadas para solucionar/atenuar queixa.
Exame Fsico
Hipteses levantadas na Fase II direciona o que testar No vale dar
tiro para todo lado!
A. Avaliao da mobilidade
A1. Movimentao Passiva
Sintomas? Em qual fase da ADM? Onde?
ADM se restrita, padro capsular?
End-feel sugere tecido acometido
Efeito da movimentao de uma articulao em outras (rigidez relativa)

A avaliao como processo investigativo

Exame Fsico, continuao

A.1.1. Movimentao Acessria

Identificao de hipo e hipermobilidades
Relacionar com achados de A1
A.1.2. Flexibilidade muscular
Identificao de encurtamentos (relacionar com achados de A1)

A avaliao como processo investigativo

Exame Fsico, continuao
B. Avaliao da funo muscular
B1. Testes de estabilidade (e.g. ponte, superman)
B2. Testes de ativao (e.g. transverso, VMO)
B3. Avaliao da fora/resistncia/potncia
Testar msculos encurtado e alongado (Forma de graduao: Grau, nmero
de repeties, tempo de sustentao, carga)
Equilbrio de fora
B4. Testes de rigidez
Msculos especficos (inferncia: fraqueza em todas as posies ref. Diogo
Relacional (testes especficos)
B5. Teste resistido isomtrico
Caso desconfie de leso muscular, pedir contrao contra resistncia na
posio neutra da articulao mnimo stress em tecidos passivos. Positivo
caso haja fraqueza e dor.

A avaliao como processo investigativo

Exame Fsico, continuao
C. Avaliao da funo neural (caso haja hiptese de acometimento de tecido nervoso)
C1. Testes de dermtomo
C2. Testes de mitomo
C3. Testes de tenso neural
D. Avaliao de alteraes estruturais
D1. Diferena de comprimento de membros
D2. Alinhamento
Antep/retrop
Tbia
Patela
Quadril

A avaliao como processo investigativo

Exame Fsico, continuao

E. Testes especiais
Utilizados para determinar se algum tipo particular de doena, condio ou estrutura est
envolvida na produo dos sintomas. Estes testes so geralmente provocativos e so
positivos quando reproduzem a queixa do paciente.
Exemplos:
Testes ligamentares, leso meniscal, tendinites, impacto, instabilidade
Importante: Uso deve ser para confirmar, excluir ou
diferenciar hipteses apenas. Validade dos testes
dependente da habilidade do examinador em aplic-los.

A avaliao como processo investigativo

Exame Fsico, continuao
F. Palpao
Utilizada para identificar tecidos envolvidos.
Durante a palpao, observar:
Modificao na tenso (trofismo), temperatura (inflamao), textura (fibrose) dos
tecidos comparao com lado no afetado.
Dor e edema
Alteraes de sensibilidade
Fibrilaes/tremores, produo/sustentao de tenso durante contrao muscular
Importante:
Dor referida um fenmeno real que pode confundir o processo de
determinao do tecido lesado por palpao.
Palpao relevante apenas aps definio da rea afetada durante o
exame (caso exista tal definio dores difusas so possveis; neste
caso, palpao no ajuda!)

A avaliao como processo investigativo

Exame Fsico, continuao
G. Exames complementares
Radiografias, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonncia
magntica, escanometria ssea, densitometria, eletromiografia etc.
Identifica alteraes em tecidos e articulaes.
Importante:
Olhar apenas no final: achados podem no estar relacionado com a
queixa e confundir processo de avaliao.

Fase III: Especifica o tratamento!

A avaliao como processo investigativo

Fase IV: Avaliao Funcional no nvel da Atividade e Participao.

Questionrios Funcionais
Testes de Capacidade
Escalas anlogas visuais
Fase IV
Quantifica restries na capacidade e desempenho funcional
Informao coletada:
Delimita objetivos a serem alcanados com o tratamento
Fornece um baseline para documentao da evoluo do paciente
em quesitos relevantes para ele.
Guia processo de adequao da capacidade do paciente s suas
demandas funcionais.

A avaliao como processo investigativo

Fase V: Formulao do diagnstico fisioteraputico, plano de
interveno e desfechos esperados.

A. Razo para o problema definido em 1 (Relacionar fase I, II e III)

Identificao dos fatores que podem ser influenciados pelo
fisioteraputa para promover uma mudana no Problema do
Cliente.
B. Identificao da conduta/interveno para modificar cada um dos
fatores (otimizao dos recursos dinmicos) identificados como
associados ao problema! relao com Fase III.
C. Identificao dos desfechos esperados em cada nvel de funo.

A avaliao como processo investigativo

Fase V: Formulao do diagnstico fisioteraputico, plano de
interveno e desfechos esperados.

A avaliao como processo investigativo

Fase VI: Avaliao do tratamento (processo contnuo)
A. Anlise dos resultados (avaliao peridica dos desfechos
estabelecidos)
B. Avaliao e identificao de discrepncias entre interveno e
desfecho.
JULGAMENTO CLNICO
DISCREPNCIA?
NO!
CONTINUAR PLANO INICIAL

SIM!
REFORMULAO DA
DECISO CLNICA

A avaliao como processo investigativo

Resumindo
Fase I. O reconhecimento do problema
Fase II. Buscando evidncia de padres de stress tecidual que possam
estar associados ao diagnstico clnico e queixas do paciente

Fase III: Identificao das deficincias em Estrutura e Funo Corporal

que podem ser modificadas para solucionar/atenuar queixa.

Fase IV: Avaliao Funcional no nvel da Atividade e Participao.

Fase V: Formulao do diagnstico fisioteraputico, plano de interveno

e desfechos esperados.
Fase VI: Avaliao do tratamento (processo contnuo)

Leitura para a aula do dia 10/09:

Monaghan GM, Lewis CL, Hsu WH, Saltzman E,

Hamill J, Holt K. Forefoot angle determines
duration and amplitude of pronation during
walking. Gait and Posture, 2013; 38:8-13.

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