TRASTORNOS

HIPOFISIARIOS
Geo Francisco Bianchini
lvaro Daz

Geo Bianchini

TRASTORNOS DE LA ADENOHIPFISIS
Y EL HIPOTLAMO

ANATOMA

INSUFICIENCIA HIPOTALMICA Y
ADENOHIPOFISIARIA

HIPOPITUITARISMO

CAUSAS

Que afectan principalmente Hipfisis

TU Hipofisiarios

Proc. Inflamatorios

Adenomas

Meningitis

Craneofaringiomas

Abscesos hipofisiarios

Infarto o necrosis isqumica

Sarcoidosis

Infarto hemorrgico (apopleja hipofisiaria)

Shock, especialmente postparto (Sd. De

Sheehan), DM, o anemia.

Trombosis vascular o aneurismas de Art.

Cartida interna.

Trastornos infiltrativos

Hemocromatosis

Granulomatosis de cels de Langerhans

Deficiencias de hormonas hipofisiarias aisladas o

idiopticas

Radiacin

Extirpacin quirrgica

Disfuncin autoinmunitaria de la hipfisis.

HIPOPITUITARISMO

CAUSAS

Que afectan principalmente Hipotlamo

TU hipotalmicos

Ependimomas

Meningiomas

TU MTs

Proc. Inflamatorios

Deficiencias de neurohormonas aisladas o mltiples del hipotlamo

Seccin quirrgica del tallo hipofisario

Traumatismos (a veces asociado a fractura de base de crneo)

HIPOPITUITARISMO

Gentico y Embrionario

Displasia hipofisiaria

Mutaciones de factores especficos de tejidos

Factores de transcripcin Pit-1 y Prop-1

Disfuncin embrionaria hipotalmica

Sd. De Kallmann (deficiencia GnRH)

Retraso de la pubertad y caractersticas hipogonadales.

Otros: anosmia, atrofia ptica, sordera, fisura palatina, malformaciones renales, criptorquidia, ceguera,
anomalas neurolgicas.

Sd. De Bardet-Biedl (deficiencia GnRH)

Retraso mental, malf. Renales, obesidad, hexadactilia, diabetes inspida central.

Sd. De Prader Willi ( tamao nucleos hipotalmicos productores de ADH y OX)

Hipogonadismo, hiperfagia, obesidad, hipotona muscular, retraso mental, DM, defectos somticos de
cara. Dficit de GnRH

HIPOPITUITARISMO

Adquirido

Trast. Infiltrantes del hipotlamo

Lesiones inflamatorias

Crnicas (TBC, micosis, sfilis terciaria)

Radiacin craneal

Sarcoidosis, histiocitosis X, amiloidosis y hemocromatosis.

Se manifiesta al cabo de 5 a 15 aos

Hipofisitis linfoctica

Mujeres en puerperio.

Hiperprolactinemia, Masa hipofisiaria en RM (Sx progresivos de un TU)

Apopleja hipofisiaria

Espontnea

Puerperio (Sd. De Sheehan)

Acompaando a la diabetes, HTA, drepanocitois o choque agudo

Sd. Silla turca vaca

Primario, secundario o congnito

Px femenina, obesa, e HTA con HTE ideoptica o rinoliquia. Funcin hipofisiaria normal.

CLNICA HIPOPITUITARISMO

GnRH > GH > TSH y ACTH

GnRH

Nios: retraso pubertad.

Premenopusicas: amenorrea, disminucin de la lbido, regresin caract. sexuales 2rias

e infertilidad.

Hombres: disfuncin erctil, atrofia testicular, disminucin lbido, regresin caract.

sexuales 2rias e infertilidad.

GH

Nios: trastornos del crecimiento.

Adulto: anormalidades en composicin del organismo. Generalmente Asx e

indetectable.

CLNICA HIPOPITUITARISMO

TSH

Nios: retraso del crecimiento

Nios y adultos: manifestaciones de hipotirioidismo

ACTH

Hipoadrenalismo con fatiga, hipotensin e intolerancia al estrs.

Hipocortisolismo con conservacin relativa de la produccin de mineralocorticoides.

No produce la hiperpigmentacin caracterstica de la Insuf. Suprarrenal 1ria.

PRL

Lactancia insuficiente

ADH

Poliuria, Polidipsia

DIAGNSTICO HIPOPITUITARISMO

Bioqumico concentracin reducida de las hormonas trficas +

reduccin de hormonas destinatarias.

Tiroxina + TSH = hipotiroidismo 2rio

Testosterna sin elevacin de GnRH = hipogonadismo

hipogonadotrpico

Pruebas de Estimulacin (reserva hipofisiaria)

ACTH (consintropina), TSH y tiroxina, FSH-LH-Estradiol o testosterona,

prolactina y prueba de estimulacin de GH.

DIAGNSTICO HIPOPITUITARISMO

GH

Respuestas a la hipoglicemia provocada con insulina, arginina, Ldopa, GHRH o pptidos liberadores de hormona del crecimiento
GHRP)

DIAGNSTICO HIPOPITUITARISMO

ACTH

La administracin de CRH estimula la liberacin de ACTH, y la

administracin de ACTH sinttica (cosintropina) induce la liberacin
de cortisol en las suprarrenales, por lo que es un indicador indirecto
de la reserva hipofisiaria de ACTH.

Estudio de reserva de ACTH en respuesta a la hipoglucemia

inducida por la insulina (Ms Fiable)

DIAGNSTICO HIPOPITUITARISMO

TUMORES HIPOTALMICOS,
HIPOFISIARIOS Y SILLARES

TUMORES HIPOFISIARIOS

Adenomas

Causa mas frecuente de los Sd. De hiper e hiposecrecin de hormonas

hipofisiarias en el adulto.

15% de las neoplasias intracraneales

Fenotipo clnico y bioqumico depende del tipo celular del que proceden,
secretando un exceso de la hormona correspondiente.

Derivados de las clulas: lactotropas (PRL), somatotropas (GH), corticotropas (ACTH),

tirotropas (TSH), o gonadotropas (LH, FSH).

TU Plurihormonales: expresan combinaciones de GH, PRL, TSH, ACTH, y de la

subunidad alfa o beta de la glucoprotena hormonal.

Dx. Analisis inmunocitoqumicos o por las manifest. Clnicas.

TUMORES HIPOFISIARIOS

TU con actividad hormonal

Secrecin autnoma con escasa respuestas a vas fisiolgicas de

inhibicin.

No siempre hay relacin produccin hormonal tamao TU.

Adenomas no funcionales

Gran parte proceden de clulas gonadotrpas y pueden secreta

subunidades alfa y beta de glucoprotenas de las hormonas. En
raras ocasiones secretan gonadotropinas intactas.

Carcinomas hipofisiarios verdaderos

Muy Raros

SD. GENTICOS Y TU HIPOFISIARIOS

Neoplasia endocrina multiples tipo 1 (MEN 1)

Sd. Carney

Maculas pigmentadas, mixomas y TU

endocrinos (AD testiculares, suprarrenales e
hipofisarios).

Sd. De McCune Allbright

Autosmicos dominante. Predisposicin a

padecer Adenomas paratiroideos, hipofisarios y
de los islotes pancreticos. Prolactinomas en
mitad de los pacientes.

Displasia fibrosa poliosttica, maculas

pigmentadas, TU hipofisarios secretores de GH,
adenomas suprarrenales y funcin ovrica
autnoma.

Acromegalia familiar

OTROS TUMORES SILLARES

Craneofaringiomas

Quistes de Rathke

Meningiomas

Cordomas sillares

Mt hipofisiarias

Hamartomas hipotalmicos

Gliomas hipotalmicos y gliomas pticos

EFECTOS DE LESIONES HIPOTALMICAS

Regiones anterior y preptica: vasoconstriccin paradjica,

taquicardia e hipertermia.

Hipotlamo posterior: trastornos de la termorregulacin.

Sd. Hipotermia peridica: episodios de temperatura rectal menores

de 30C, diaforesis, vasodilatacin, vomito y bradicardia.

Nucleos Ventromediales: hiperfagia y obesidad.

N. prepticos: polidipsia, hipodipsia.

Lesiones de crecimiento lento: somnoliencia, alteraciones de ciclos

sueo, obesidad, hipotermia y explosiones emocionales.

Hipotalamo central: elevacin catecolaminas y cortisol.

VALORACIN

Efectos circunscritos de la compresin

Con mas frecuencia los adenomas se extienden en

direccin suprasillar.

Cefaleas manifestacin habitual.

Prdida de visin compresin quiasma ptico,

infiltracin directa n. pticos, u obstruccin LCR.

Hipreprolactoninemia con prdida de otras hormonas

compresin del tallo de la hipfisis por un tumor
intrasillar.

Parlisis de pares III, IV y VI, afeccin ramas oftlmica y

maxilar del V por infiltracin lateral del TU que afecta
el seno cavernoso.

LABORATORIO

En ausencia de Sx o signos de exceso hormonal especifico Estudios deben dirigirse a

establecer la naturaleza del TU y a valorar presencia de hipopituitarismo. Evaluar Niveles
de PRL.

Prueba depende de la clnica.

GH en todos los casos.

Cuando RM hace sospechar de adenoma:

Determinacion basal de PRL

IGF 1

Cortisol libre en orina 24 horas

Concentracion de la subunidad alfa de FSH y LH

Pruebas de funcin tiroidea

RESONANCIA MAGNTICA

Imgenes Sagitales y Coronales en T1, antes y

despus de administracin de gadolinio.

Hipfisis

Tallo Hipofisiario: vertical y en lnea media

Adenohipofisis

Consistencia blanda: adquiere imagen

heterognea similar a sustancia enceflica
potenciada en T1.

Adenomas

Altura Nios 6mm. Adultos 8mm. Embarazo y

pubertad 10-12mm

Densidad menor a tejido normal vecino en T1, o

puede ser mayor en T2

Mancha brillante hipofisiaria: abundante

contenido fosfolpidos en hipfisis posterior.

RESONANCIA MAGNTICA

Los TU sillares suelen encontrarse de

forma fortuita Incidentalomas.

En ausencia de hipersecrecin
hormonal vigilar con RM anuales al
principio, y si no muestra signos de
crecimiento, con menos frecuencia
mas adelante.

Macroadenoma
encontrado
casualmente

considerar
extirpacin (1/3 produce efectos de
compresin o infiltran)

Cuando
existe
hipersecrecin
hormonal Tx especfico.

OTROS ESTUDIOS

TC

Delimita amplitud de la erosin sea o la presencia de calcificaciones.

Valoracin oftalmolgica

Campimetra: hemianopsia bitemporal o defectos bitemporales superiores (lesiones en

parte inferior y posterior del quiasma)

Prdida percepcin color rojo signo temprano presin vas pticas.

Estudio histolgico

Inmunohistoqumica confirma Dx ante estudios hormonales dudosos.

Microscopa electrnica.

PROLACTINA

PROLACTINA

Sntesis: clulas lactotrofas.

Secrecin

Conc. Normal: 10-15g/L mujer, 10-20g/L

hombre.

Pulstil. Pico en fase REM

Mecanismo regulacin central

predominantemente inhibidor. Mediado
por Dopamina.

Concentracin Srica se eleva en:

Ejercicio

Comidas

Relaciones sexuales

Cirugas menores

IM

Liberacin inducida por TRH y VIP.

Embarazo

Inhibicin inducida por Glucocorticoides y

hormona tiroidea.

Lactancia

PROLACTINA

Accin

Induce y mantiene produccin de leche

Reduce funcin reproductora

Inhibe deseo sexual

Inhibe funcin reproductora

Supresin de secrecin de GnRH hipotalmica y gonadotropinas

hipofisiarias.

Altera esteroidognesis gonadal en ambos sexos.

HIPERPROLACTINEMIA

Sd. Hipersecrecin Hipofisiaria MAS

frecuente en ambos sexos.

Prolactinomas son la causa mas

frecuente de elevacin de PRL encima
de 200g/L.

Otras

Frmacos

Compresin tallo hipofisario

Hipotiroidismo 1rio

IRC

Antipsicticos y antidepresivos

HIPERPROLACTINEMIA. CLNICA

Mujeres

Galactorrea (bilateral espontanea), amenorrea, infertilidad.

Premenarquia amenorrea primaria.

Disminucin densidad mineral sea vertebral.

Disminucin lbido, aumento de peso e hirsutismo leve.

Hombres

Disminucin lbido, infertilidad o perdida de la visin.

Disminucin testosterona, disfuncin erctil y oligoespermia.

Galactorrea (rara)

Trast. Prolongados: osteopenia, atrofia muscular y reduccin crecimiento barba.

HIPERPROLACTINEMIA. DIAGNSTICO

Ideoptica

Excluyendo causas conocidas de elevacin PRL en una RM normal de hipfisis.

Laboratorio

Concentracin matutina basal de PRL en ayunas. Normal <20g/L.

TSH y T4 (hipotiroidismo).

BUN y Cr (falla renal).

GCH (embarazo).

Evaluar hipopituitarismo en px con macroadenomas.

Evaluar testosterona en hombres.

Muchos pacientes con acromegalia tienen prolactina co-secretada con GH.

TC de alta resolucin o RM.

PROLACTINOMA

TU de cels lactotrofas

Mitad de TU hipofisiarios funcionales.

Suelen observarse TU mixtos con GH, ACTH o TSH.

Microadenomas <1cm. Macroadenomas >1cm de dimetro.

Localmente infiltrantes y pueden comprimir estructuras vecinas.

PRL >100pg/L macroadenomas.

Clnica

Mujeres: amenorrea, esterilidad, galactorrea. Mas all de la silla

efecto de masa.

Hombres: disfuncin erctil, perdida libido, esterilidad o signos de

compresin.

PROLACTINOMA

Diagnostico

Laboratorio

PRL srica, PRL en embarazo y TSH srica

Medicin de otras hormonas hipofisiarias

Imagen

RM con gadolinium enhacement o TAC con contraste

RM (lesiones pequeas en tejidos blandos). TAC (evala distorsin o

destruccin sea)

Biopsia

Cuando se considera una lesin diferente a prolactinoma (hipofisistis

linfoctica o condicin granulomatosa)

HORMONA DEL CRECIMIENTO

HORMONA DEL CRECIMIENTO

Sntesis: clulas somatotropas. (hormona mas abundante de Hip.Ant)

Secrecin (pulstil, pico al comienzo del sueo)

Estimulada por GHRH, grelina, estrgenos y comidas abundantes en protenas.

Inhibida por Somatostatina, IGF-I, exceso glucocorticoides, glucosa.

Accin

Induce sntesis proteica y retencin de nitrgeno.

Hiperglicemiante

Lipolisis

Crecimiento lineal del hueso a travs de IGF-1

DEFICIENCIA GH

Debido a lesin hipofisiaria o clulas somatotropas.

Clnica

Alteracin calidad de vida

Disminucin energa y capacidad concentracin. Baja autoestima.

Cambios composicin orgnica

Aumento masa grasa y disminucin de masa magra.

Deposito central grasa. Aumento ndice cintura-cadera.

Factores de riesgo Cardiovasculares

Alt de la estructura y funcin cardiaca.

Hiperlipidemia

Ateroesclerosis

Obesidad epiploica.

DEFICIENCIA GH. DIAGNSTICO

Pruebas debe restringirse a enfermos con los siguientes factores

predisponentes:

Ciruga hipofisiaria

TU o granulomas hipofisiarios o hipotalmicos

Antecedente radiacin craneal

Signos radiolgicos de lesin hipofisiaria

Necesidad de aporte de GH durante la infancia

Concentraciones de IGF-1 inexplicablemente bajas

Hiperglicemia inducida con insulina

Mayor valor Dx.

Deficiencia GH: respuesta mxima de GH a la hipoglicemia <3g/L

CI: DM, cardiopata isqumica, Enf vascular cerebral y epilepsia.

ACROMEGALIA

Causa mas frecuente: ADENOMA de

Cels. Somatotrofas.
Clnica

Piel grasienta

Artropata

Cifosis

Sd. Tnel carpiano, debilidad fatiga de

musculos proximales

Abombamiento central

Aumento tamao manos y pies

Prognatismo

Acantosis nigricans

Crecimiento tejs blandos (aumento

almohadilla del taln)

Visceromegalia generalizada

Cardiopata isqumica, miocardiopatas

con arritmias, HVI, disminucin funcin
sistlica y diastlica e HTA

Obstruccin vas areas superiores.

Apnea del sueo

25% padece DM

Fascie de aspecto tosco

Hiperhidrosis

Ronquera

Macroglosia

ACROMEGALIA. DIAGNSTICO

1. Hallazgos clnicos

2. Laboratorios

Intolerancia a CH o DM

Hiperfosfatemia (GH aumenta reabsorcin tubular de fosfato)

3.Hormonas. Concentracin basal de GH elevada

Dx se confirma demostrando la falta de supresin de GH <0,4g/L

de 1 a 2 horas depues de una sobrecarga oral de glucosa

ACROMEGALIA. DIAGNSTICO

4. TC / RM craneal: localizacin tumor. Considerar TAC

abdomionopelvica.

Engrosamiento cortical, agrandamiento senos frontales y de la silla

turca.

5. Niveles de GHRH >300 pg/ml: Fuente Ectpica. TU

neuroendocrino.

6. Ecocardiograma

Asociado a HVI. 60% muere de causas cardiovasculares.

LVARO DAZ

CORTICOTROPINA (ACTH)

CORTICOTROPINA (ACTH)

Las clulas corticotrofas secretoras de ACTH constituyen el 20% de la poblacin

celular hipofisaria.

Los factores inductores de la secrecin son el CRH, AVP (arginina- vasopresina) y

citocinas proinflamatorias (IL6 y el factor inhibidor de leucemia).

Entre los factores supresores se encuentran los glucocorticoides.

Su secrecin es pulstil y sigue un ritmo circadiano caracterstico, en el que

alcanza su punto mximo a las 6:00 am o 8:00 am y un mnimo a la media
noche.

La funcin principal del eje HPA es conservar la homeostasis de metabolismo y

mediar la reaccin neuroendocrina al estrs.

La ACTH induce esteroidogenesis al conservar la proliferacin y la funcin de las

clulas suprarrenales.

CORTICOTROPINA (ACTH)
Deficiencia de ACTH

La deficiencia de ACTH aislada es rara

La deficiencia de ACTH va a causar una insuficiencia suprarrenal secundaria, esta se caracteriza por:

Fatiga

Anorexia (nauseas y vmitos)

Prdida de peso

Perdida de vello axilar y pbico

Hipoglucemia ocasional

NO SE ACOMPAA DE CAMBIOS DE LA PIGMENTACIN, NI DE DEFICIENCIA DE MINERALOCORTICOIDES

Etiologa

Interrupcin de la administracin de glucocorticoides

Luego a la extirpacin quirrgica de un adenoma hipofisario o tumor ectpico

Efecto de masa de otros adenomas hipofisarios o lesiones sillares (silla turca).

La presencia de enfermedades infecciosas agudas

CORTICOTROPINA (ACTH)
Deficiencia de ACTH
Pronstico

Tienen un pronstico favorable con terapia de reemplazo hormonal. Los

pacientes con descompensacin aguda estn en condicin crtica y pueden
tener una mayor tasa de mortalidad.

Deficiencia de ACTH con crisis adrenal puede comprometer la vida

Compromiso sbito de la produccin de ACTH puede resultar en morbilidad ms

severa, que la deficiencia progresiva de la hormona.

Morbilidad es ms severa en hipopituitarismo congnito

Reemplazo de terapia hormonal inapropiado puede asociarse con morbilidad

largo plazo.

CORTICOTROPINA (ACTH)
Deficiencia de ACTH
Diagnstico

Medicin de ACTH (6:00- 8:00 am)

La concentracin inadecuadamente baja de Corticotropina (ACTH) acompaada de una

concentracin reducida de cortisol es caracterstica de la baja reserva de ACTH.

Cortisol basal (8:00 am) <3 ug/dl o respuesta de cortisol tras hipoglucemia insulinica con cortisol <18
ug/dl asociado a concentraciones de hormona ACTH indetectable o disminuida.

Los niveles bajos de cortisol no ayudan a distinguir una insuficiencia adrenal primaria de una
secundaria debida a un hipopituitarismo. Ambas se pueden diferenciar por:

En pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria (hipopituitarismo):

Palidez
Respuesta normal de la aldosterona
Potasio srico normal
Niveles bajos o normales de ACTH (8:00am)

En pacientes con insuficiencia

suprarrenal primaria:
Hiperpigmentacin
Hipercalemia
Hiponatremia

CORTICOTROPINA (ACTH)
Deficiencia de ACTH
Diagnstico
Prueba de estimulacin de ACTH

Evalua al eje HPA,til para el diagnostico de insuficiencia adrenal.

Mide los niveles de cortisol srico antes y despus de la administracin de 1 a 250 mcg
de ACTH. Los niveles de cortisol deberan ser mayores a 500 mol/L 30 minutos despus
de la administracin de ACTH en pacientes con funcin adrenal normal.

TAC/RM

Ante la presencia de alguna evidencia clnica o bioqumica de hipopituitarismo, la

visualizacin del rea sellar y suprasellar es necesaria para identificar la causa del
proceso.

La presencia de una masa con hipersecrecin hormonal indica con mayor

probabilidad que sea un adenoma hipofisiario secretor.En la ausencia de
hipersecrecin, cualquier masa/infiltrado puede ser de causa desconocida,

La presencia de una lesin requiere una correlacin bioqumica/clnica; y la ausencia

de alguna lesin visible sugiere una causa no orgnica en la mayora de los casos.

CORTICOTROPINA (ACTH)
Deficiencia de ACTH
Diagnstico
TAC

CORTICOTROPINA (ACTH)
Deficiencia de ACTH
Diagnstico
RM

SNDROME DE CUSHING
Adenoma hipofisario productor de ACTH

Los adenomas hipofisarios corticotrofos, son la causa del 70% de los casos de
sndrome de Cushing endgeno.

El resto de la causas son los tumores de ACTH ectpica y los adenomas,

carcinomas e hiperplasias suprarrenales productores de cortisol; los tumores
secretores de CRH ectpica son raros.

Los adenomas productores de ACTH representan 10 a 15% de todos los tumores

hipofisarios. Suelen diagnosticarse pronto debido a causa de las manifestaciones
clnicas del sndrome de Cushing sin embargo pueden cursar asintomticos.

Las dosis altas de glucocorticoides los inhiben parcialmente

Es ms frecuente 5 - 10:1 en mujeres que en hombres.

SNDROME DE CUSHING
Caractersticas Clnicas

SNDROME DE CUSHING
Caractersticas Clnicas

SNDROME DE CUSHING
Diagnstico
1. Diferenciar entre los pacientes con exceso patolgico de cortisol y los que tienen
alteraciones fisiolgicas o de otro tipo de la produccin de esta hormona
2. Determinar la causa del exceso de cortisol

Hematologa

Leucocitosis con neutrofilia, >11.000/ mm3

Poliglobulia

Alcalosis hipopotasemica, producto del efecto mineralocorticoide

Hipernatremia

SNDROME DE CUSHING
Diagnstico
Hormonas

El valor de cortisol plasmtico a las 8:00 de la maana puede estar elevado,

Es ms caracterstica la prdida del ritmo circadiano con ausencia del descenso

de cortisol nocturno.

1. Deteccin:

Test de Nugent: cortisol plasmtico a las 8:00 am tras administracin de 1mg de

dexametasona a las 23:00 horas de la noche anterior. En condiciones normales la

cifra de cortisol es < 1,8 ug/dl. Valores >1,8 ug/dl (50,5 nmol/l) son sugestivos de
hipercortisolismo.

Cortisol libre urinario (CLU): se considera normal cuando la concentracin de

cortisol libre en orina es <120 ug/dl (330 nmol/24h). Si supera esta cifra, es
aconsejable otras pruebas para descartar hipercortisolismo.

SNDROME DE CUSHING
Diagnstico
Hormonas

2. Confirmacin diagnostica

CLU: valores superiores a 120 ug/24h o valores entre 120 y 300 ug/24h pueden
plantear dudas diagnosticas llevndonos al dx diferencial con situaciones de pseudo
Cushing. Valores >300 ug/24h son muy sugestivos de Sndrome de Cushing.

Se realizan tres determinaciones de CLU para descartar hipercortisolismo con

garanta.

Cortisol en plasma a las 24:00 horas. Valores superiores a 7,5ug/dl

Ausencia de supresin de cortisol plasmtico y CLU tras la administracin de 0.5 mg

de dexametasona cada 6 horas durante 2 das, como cifras diagnosticas:

CLU >20 UG/24h y cortisol plasmtico >1,8 ug/dl en determinacin extrada a las 8:00 de la
maana habiendo tomado la ultima dosis de dexametasona a las 6:00 de la maana.

SNDROME DE CUSHING
Diagnstico
Hormonas
3. Identificacin del origen.
Identificar dependencia de ACTH, se mide la concentracin de la misma en la tarde. Se
considera que valores de ACTH <5pg/ml son indicativos de una independencia en la
secrecin de ACTH y, por lo tanto de origen suprarrenal, mientras que cifras superiores
a 15 pg/ml confirman la dependencia de ACTH, y por lo tanto indican que el origen es
hipofisario o ectpico.
Las cifras de ACTH entre 5 y 15 pg/ml exigen la realizacin de una prueba de estimulo
para confirmar el origen.

Si hipercortisolismo es ACTH independiente los estudios se dirigirn a visualizar las

glndulas suprarrenales. Pero si es ACTH dependiente, se debe identificar si es de
origen hipofisiario o ectopico:

SNDROME DE CUSHING
Diagnstico
Hormonas
3. Identificacin del origen.
a)

Supresin con dosis altas de dexametasona.

Se administran 2 mg de dexametasona cada 6 horas durante 2 das. Cuando el origen es

hipofisario la tasa de supresin de CLU se estima que debe ser del 90%, y la del cortisol
plasmtico del 50%.
Se administrar 8 mg de dexametasona a las 23:00 horas y determinar cortisol plasmtico a
las 8:00 h del da siguiente. Se considera que si la tasa de supresin de cortisol plasmtico es
>50% respectivo del valor basal el origen hipofisario.

b) Test de CRH. Cuando la respuesta de ACTH es igual o superior al 50% y la de cortisol al

20% tras la administracin de CRH podemos considerar que se trata de Cushing de
origen hipofisario con una sensibilidad del 86% y 91%, respectivamente.

Si ambos son negativos sugiere un origen ectpico.

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Las clulas gonadotropas constituyen alrededor de 10% de las clulas de la hipfisis

anterior
La sntesis y disminucin de gonadotrofinas estn sometidas a una regulacin dinmica,

La GnRH hipotalmica regula la sntesis y secrecin tanto de LH como de FSH; esta se

secreta en forma de pulsaciones cada 60 a 120 min, que a su vez inducen la secrecin
pulstil de LH y FSH.

Los estrgenos controlan la secrecin de las gonadotropinas actuando a nivel

hipotalmico e hipofisario. La exposicin crnica produce inhibicin, mientras que la
elevacion de sus niveles, (la oleada preovulatoria) ejerce una retroalimentacin positiva
que incrementa la frecuencia y la amplitud de las pulsaciones de las gonadotrofinas.

La progesterona reduce la frecuencia pulstil de GnRH,

En varones, la testosterona tambin ejerce una retroalimentacin sobre el hipotlamo y

la hipfisis,

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Actan sobre sus respectivos receptores expresados

en ovario y testculo, estimulando el desarrollo y la
maduracin de las clulas germinales y la biosntesis
de hormonas esteroideas.

En la mujer la FSH regula el desarrollo del folculo

ovrico y estimula la produccin de estrgenos por el
ovario. La LH interviene en la ovulacin y en el
mantenimiento del cuerpo lteo.

En el varn, la LH induce la sntesis y secrecin de

testosterona en las clulas de Leydig y la FSH estimula
el desarrollo de los tbulos seminferos y regula la
espermatogenesis.

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Deficiencia de GnRH

La manifestacin ms frecuente en el adulto es el hipogonadismo. Es una

manifestacin inicial frecuente de la hiperprolactinemia.

En el hipogonadismo hipogonadotrpico se manifiesta como:

Mujeres (Premenopusicas)

Hombres

Disminucin de la funcin ovrica que

provoca oligomenorrea o amenorrea

Disminucin de la libido

Esterilidad

Impotencia sexual

Disminucin de las secreciones vaginales

Esterilidad

Disminucin de la libido

Prdida de masa muscular y debilidad

Atrofia mamaria

Disminucin del crecimiento de la barba y del

vello corporal
Testculos blandos
Arrugas faciales

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Deficiencia de GnRH

Diversos trastornos hereditarios y adquiridos comprenden en su cuadro clnico

hipogonadismo; los dos principales son:

Hipogonadismo hipogonadotropico idioptico

Sndrome de Kallman

Ambas patologas, son condiciones genticas raras que abarcan el espectro de

hipogonadismo hipogonadotropico aislado. La mayora de los pacientes
presentan deficiencia de la liberacin de GnRH; sin embargo la funcin
hipotlamo- hipfisis es normal, y las imgenes en esta zona no revelan lesiones
ocupantes de espacio.

Anosmia o hiposmia severa presente en pacientes con Sndrome de Kallman

ayuda al diagnostico diferencial con Hipogonadismo hipogonadotropico.

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Epidemiologia

Ms frecuente en mujeres que hombres 5:1

La amenorrea hipotalmica representa una forma adquirida de deficiencia de

GnRH que ocurre predominantemente en mujeres jvenes, lo cual se puede
asociar a ejercicio excesivo, perdida de peso extrema o estrs psicgeno. Esto
puede ocurrir particularmente en pacientes con anorexia nerviosa.

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Clnica

Los pacientes con estas patologas no experimentan el periodo de la pubertad o

experimentan el proceso de manera incompleta, presentando sntomas
asociados a hipogonadismo.
Mujeres

Hombres

Amenorrea

Libido disminuido

Dispareunia

Disfuncin erctil
Fuerza muscular disminuida
Agresividad disminuida

Tanto las mujeres como los hombres con hipogonadismo no tratado padecen
osteoporosis.

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Diagnstico
Laboratorio
Electrolitos sricos

En Kallman, estn dentro de los valores de referencia

En el HHI, se presenta tpicamente como insuficiencia adrenocortical, manifestando hiponatremia e

hipercalemia.

Pruebas de embarazo(Suero y orina)

Debe realizarse en toda paciente sospechosa de amenorrea secundaria, para descartar embarazo.

Testosterona srica

La testosterona srica (total o libre) siempre esta disminuida (<100 ng/dl) en hombres postpubertad
con sndrome de Kallman o HHI

Estradiol srico

Los niveles de estradiol srico en mujeres postpubertad con sndrome de Kallman o HHI estn
disminuidos, pero tiene poco valor diagnostico.

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Diagnstico
Laboratorio
Medicin de LH y FSH en suero

Los niveles de LH y FSH en suero estn bajos-normales o disminuidos en pacientes postpubertad con
sndrome de Kallman o HHI, sin embargo no puede distinguir de manera confiable entre estas.

Ayuda a diferenciar ambas patologas (Kallman y HHI)de la disfuncin gonadal primaria (Sd.Turner y el
Sd. Klinefelter)

La administracin de GnRH IV (100 ug) estimula la secrecin de LH (que alcanza su nivel mximo a los
30 min) y la FSH (con una meseta durante los 60 minutos siguientes)

Una respuesta normal de dichas hormonas a la GnRH indicara que la funcin gonadotrofica esta
conservada, lo que hace mas probable una alteracin hipotalmica.

Anlisis de semen

Realizarse en hombres con sndrome de Kallman o HHI antes de

la terapia recomendada de fertilidad.

Generalmente presentan azooespermia u oligozooespermia.

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Diagnstico
Estudios de imgen
RMN

Los pacientes con sndrome de Kallman o HHI presentan una estructura normal del
hipotlamo y de la hipfisis. La RMN ayuda a excluir lesiones hipotalmicas o
hipofisarias. Esta prueba esta indicada en los pacientes con hipogonadismo central
confirmado.

Aproximadamente el 75% de los pacientes con sndrome de Kallman tienen un sistema

anormal olfatorio en la RMI.

Agenesia completa del bulbo olfatorio o cintilla

Orientacin medial de la cintilla olfatoria

Ecocardiograma transtoracico

Util para monitorear alguna enfermedad cardiaca congnita, la cual est presente en
un subgrupo de pacientes con sndrome de Kallman. Las anormalidades pueden
incluir tetraloga de Fallot.

GONADOTROPINAS (LH Y FSH)

Diagnstico
Estudios de imgen
RMN

Agenesia completa del bulbo olfatorio o cintilla

Orientacin medial de la cintilla olfatoria

HORMONA ESTIMULANTE DE LA
TIROIDES (TSH)

HORMONA ESTIMULANTE DE LA
TIROIDES (TSH)

Las clulas tirotrofas de TSH representan 5% de la poblacin celular de la

adenohipofisis.

La TRH estimula la secrecin de TSH, mientras que las hormonas tirioideas,

dopamina, somatostatina y glucocorticoides la inhiben.

Cuando se elimina la inhibicin por retroalimentacin negativa de las hormonas

tiroideas se induce el crecimiento de las clulas tirotropas y la secrecin de TSH.

La secrecin de TSH es pulstil, aunque sus variaciones son moderadas en

comparacin con las de las dems hormonas hipofisarias

HORMONA ESTIMULANTE DE LA
TIROIDES (TSH)
Deficiencia de TSH

Las manifestaciones de hipotiroidismo central por deficiencia de TSH son similares a

las del hipotiroidismo primario, aunque generalmente ms leves.

El hipotiroidismo hipofisario se caracteriza por una concentracin basal baja de TSH

acompaada de concentraciones bajas de hormona tiroidea libre.
Por el contrario, en los pacientes con hipotiroidismo de origen hipotalmico la
concentracin de TSH puede ser normal o incluso ligeramente elevada. En esta
circunstancia la TSH tiene una actividad biolgica menor por alteraciones en su
glicosilacion.

TRASTORNOS DE LA NEUROHIPFISIS

Est formada por axones que se originan en grandes

cuerpos celulares situados en los ncleos supra pticos y
paraventricular del hipotlamo.

Produce dos hormonas: 1) ADH o Vasopresina y 2) Oxitocina.

La ADH acta a nivel de los tbulos renales distales

reduciendo la perdida de agua al concentrar la orina.

La Oxitocina ayuda a iniciar o facilitar el parto estimulando

la contraccin del musculo liso uterino y adems provoca la
secrecin de la leche despus del parto estimulado por la
succin los pezones.

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

La secrecin de ADH es regulada principalmente por la presin osmtica efectiva

de los lquidos corporales.

La accin fisiolgica ms importante de la ADH, es reducir la excrecin de agua y

favorecer su absorcion fomentando la concentracin de la orina.

La ADH en concentraciones elevadas produce tambin contraccin del musculo

liso vascular y del tubo digestivo, induce glucogenolisis en el hgado y refuerza la
secrecin de ACTH inducida por el factor liberador de corticotropina.

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

Deficiencia de la secrecin y accin de la ADH
DIABETES INSPIDA
La DI se define como el paso de grandes volumenes (>3L/24h) de orina diluida
(<300mOsm/kg).

Se divide en:

DI central: se caracteriza por una disminucin en la secrecin de ADH; lo que conlleva a poliuria y
polidipsia y perdida de la capacidad para concentrar la orina.

DI nefrogenica: se caracteriza por una disminucin en la capacidad de concentra la orina,

debido a la resistencia a la ADH a nivel de los receptores en rin.

Existen otras 2 formas que son la DI gestacional y la DI dipsogenica (polidipsia primaria);

ambas son causadas por deficiencias de ADH. La DI gestacional se da por degradacin
de la ADH durante el embarazo, por la accin de la vasopresinasa placentaria. La DI
dipsogenica resulta por una disregulacion en el mecanismo de la sed.

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

Diabetes Inspida
Etiologa

La DI es usualmente un trastorno adquirido, En casos raros puede deberse a un

trastorno hereditario.
DI central

DI nefrognica

Idioptica 30%

Toxicicidad por litio e hipercalcemia

Tumores benignos o malignos de cerebro Hipocalemia, hiperglicemia

o hipfisis 25%
Ciruga craneal 20%, suelen presentarse
a las 24horas de la ciruga y evolucionan
a antidiuresis inapropiada durante un
periodo de 2 a 3 semanas.

Enfermedad renal (LRC, amiloidosis)

Postraumtica (cabeza) 16%

Embarazo
Enfermedades tubulointersticial.

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

Diabetes Inspida
Clnica

Las manifestaciones predominantes en la DI:

Poliuria: el volumen urinario diario es altamente variable entre px (3 a 20 L/24h)

Polidipsia

Nocturia

La forma ms comn de DI es la central, postraumtica o por ciruga en la regin de la

hipfisis o hipotlamo. Y esta puede exhibir 1 de 3 patrones:

Transitorio

Permanente

Trifsico; este patrn es el que mas frecuente se observa clnicamente.

La primera fase, es poliuria que dura de 4 a 5 dias causada por la inhibicin de la ADH.

La segunda fase, es la liberacin de ADH que dura de 5 a 6 dias, resultante de la liberacin de la

hormona almacenada.

La tercera fase, puede ser una DI permanente, cuando los depsitos de ADH estn vacios y las
clulas que producen ADH estn ausentes o incapaces de producir ms hormona.

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

Diabetes Inspida
Clnica

Los hallazgos fsicos varan dependiendo de la severidad y la cronicidad de la DI,

puede estar completamente normal o puede incluirse los siguientes hallazgos:

Hidronefrosis, con plenitud plvica, dolor en flancos o dolor irradiado a testculos o

rea genital.

Agrandamiento de la vejiga en algunos pacientes

Deshidratacin, solo si se altera la ingesta de lquidos.

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

Diabetes Inspida
Diagnstico
Laboratorio

Coleccin de orina en 24h, para determinar el volumen urinario. Eliminacin de

gran volumen de orina diluida (>30ml/kg en 24h).

Uroanalisis.

Osmolaridad urinaria <300mOsm/kg y una densidad menor de 1010.

Quimica hemtica.

Concentracion de Na plasmtico mayor a 143, asociada a una osmolaridad

plasmtica mayor a 295 mOsm/kg. Si se priva de agua al enfermo se provoca una
intensa hemoconcentracin.

HORMONA ANTIDIURETICA (ADH)

Diabetes Inspida
Diagnstico

Prueba de privacin hdrica: es una prueba semicuantitativa para asegurar una

deshidratacin adecuada y lograr as la mxima estimulacin de ADH para el
diagnostico. La extensin de la privacin esta usualmente limitada por la sed del
paciente o por alguna cada significativa de la presin arterial.

El consumo de agua es retirado. La osmolaridad urinaria y plasmtica, el peso

corporal y la concentracin plasmtica de sodio y el volumen urinario se miden cada
hora.

Si la privatizacin de lquidos no culmina con la concentracin de la orina(Osm

>300mosml/L con densidad >1.010) antes de que disminuya el peso corporal un 3-5%,
el paciente tiene DI hipofisiaria o nefrgena.

Ambos se pueden diferenciar entre si luego de administrar demospresina 0.03ug/Kg

via SC o IV y repetir la osmolaridad de la orina 1-2h despus, el incremento de la
osmolaridad mayor de 50% denota DI hipofisiaria y una respuesta menor sugiere DI
nefrgena

Si la privatizacin de lquidos origina concentracin de la orina, se excluyen defectos

graves en la secrecin de ADH y se plantea DI nefrgena o una forma de polidipsia
primaria.

Gracias