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Terapia Ocupacional
y
Cuidados Paliativos
Competencias y actuaciones de la T.O.
Raquel Viviens Redondo
Curso de Adaptacin a Grado de Terapia Ocupacional, 2011/2012
E.U.C.S. Universidad de Zaragoza
NDICE
I.
Introduccin____________________________________4
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
Casos Prcticos_________________________________27
A. Caso 1: Paciente en estado de coma vigil por metstasis
cerebrales (Intervencin con el cuidador principal)__27
B. Caso 2: Paciente con EPOC e Insuficiencia cardiaca__30
C. Caso 3: Paciente con Cncer de Cabeza y cavidad
ocular______________________________________33
D. Caso 4: Hemiplejia por ACV en paciente con metstasis
diseminada__________________________________36
Limitaciones en la prctica________________________42
X.
Conclusiones___________________________________44
XI.
Anexos_______________________________________45
XII.
Bibliografa____________________________________60
I.
INTRODUCCIN
II.
Hospital de agudos
Consultas externas
Atencin domiciliaria
Unidad de cuidados paliativos (Centro socio-sanitario).
Hospital de agudos:
Acoge a estos pacientes desde urgencias. Tras estabilizarlos
inicialmente, pueden derivarlos a la unidad de cuidados paliativos del
centro sociosanitario.
Consultas externas:
Para aquellos enfermos que se encuentran estables a nivel de
sntomas y control del dolor, se realiza un seguimiento mdico a travs de
las consultas externas de la unidad. El mismo mdico responsable de la
unidad de cuidados paliativos se encarga de llevar a cabo estas consultas.
Tambin existe la posibilidad de realizar consulta psicolgica. El
Psiclogo que visita la unidad 2 veces por semana tambin realiza consultas
externas de aquellos casos que le son derivados o de los que han sido
dados de alta de la unidad al domicilio y los cuales precisan un seguimiento
psicolgico.
Atencin domiciliaria:
La unidad del PADES realiza un seguimiento peridico a domicilio
para aquellos casos que por diversas razones pueden mostrar dificultad
para desplazarse o acudir a las consultas externas. Los intervalos de visitas
vendrn dados segn el caso. Esta unidad est formada por un/a mdico y
un enfermero/a.
A su vez, los servicios sociales de zona tambin realizarn un
seguimiento del caso, mediante la trabajadora social de la zona a la que
corresponda el domicilio.
III.
Un
Fisioterapeuta
responsable
de
la
unidad
de
cuidados
IV.
A.
B.
Factores que influyen en la seleccin de pacientes y en el
tipo de intervencin que se realizar
No todos los pacientes de la unidad son susceptibles de ser tratados
por terapia ocupacional. Todos son tratados por el mdico y el personal de
enfermera, pero cada caso precisa de una mayor intervencin de
psicologa, trabajadores sociales o rehabilitacin. Los factores que influyen
en la intervencin del equipo rehabilitador son:
o
Estado general:
ENFERMO
Enfermedad
Estado general
Sintomatologa
Objetivos globales:
Afectaciones funcionales
Paciente
Equipo
Familia
Estabilizar sntomas
Ofrecer:
Mejorar funcionalidad
Bienestar al paciente
Apoyo a la familia
Intervencin
TERAPIA OCUPACIONAL
Con la familia
C.
Principales diferencias del trabajo de Terapia Ocupacional
en la unidad de cuidados paliativos con otras unidades
Tiene gran importancia realizar una valoracin en cada sesin
(implicacin y estado de nimo del paciente, evolucin, valoracin continua
de las actividades que se realizan y su influencia sobre el paciente). De un
da para otro o en unas horas, el paciente puede sufrir cambios importantes
y de forma inesperada en su estado general. Se precisa rapidez para la
resolucin de problemas y flexibilidad para poder variar y adaptar los
objetivos y el plan de tratamiento. Tomar la decisin de adaptar la sesin a
la nueva situacin o anularla a la espera de la evolucin. Dependiendo del
estado, y del nivel de gravedad del paciente, esta decisin de anular la
sesin ser tomada por el mdico de la unidad, por enfermera o por el
propio terapeuta.
Los objetivos deben ser realistas, adaptarse al pronstico priorizando
las voluntades y autonoma del paciente. Mientras que en otros casos a
largo plazo y con un adecuado tratamiento de TO se podran alcanzar
grandes mejoras en la sintomatologa, en los casos de la unidad de
paliativos se cambian los pasos o lnea de objetivos a seguir. Por ejemplo,
en lugar de intentar recuperar el correcto movimiento de un brazo parsico
(an a sabiendas de que con tratamiento adecuado podra recuperarse en
gran medida), se prioriza el ensear al paciente nuevos gestos o tcnicas
que le permitirn lograr una mayor autonoma para la realizacin de las
AVDb e instrumentales. Esto no quiere decir que se anulen por completo las
actividades destinadas a la recuperacin de ese brazo, simplemente pasan a
ocupar un segundo plano, con menos tiempo de trabajo destinado a tal fin
dentro de la sesin o en el volumen total de las sesiones.
V.
MTODOS DE VALORACIN Y MODELOS METODOLGICOS
DE TERAPIA OCUPACIONAL
En la prctica se utilizan tanto escalas regladas como la valoracin
continua basada en el trabajo diario. Y dependiendo del paciente, su
sintomatologa, sus necesidades y el plan de tratamiento, se optar por
distintos mtodos de valoracin.
Hay una escala de valoracin funcional que siempre es utilizada para
todos los pacientes en el centro socio-sanitario: ndice de Barthel (Anexo I),
que valora el grado de autonoma de los pacientes para realizar las
Actividades de la Vida Diaria Bsicas (AVD-b). Esta escala la rellena el
personal de enfermera responsable del ala donde est el paciente. Si el
paciente acude a rehabilitacin, tanto Fisioterapia como Terapia Ocupacional
revisarn la escala e informarn a la enfermera correspondiente en el caso
de que sea preciso realizar algn cambio. Esta informacin se suele dar
junto a las pautas de actividades que puede y debera realizar el paciente
en planta bajo la supervisin de una auxiliar o enfermera.
En ocasiones, Terapia Ocupacional tambin puede optar por la Medida
de independencia funcional. FIM: Test que valora distintos aspectos como;
Cuidados personales, Control de esfnteres, transferencias, locomocin,
comunicacin y conciencia del mundo exterior. (Anexo II)
Para las Actividades de la vida diaria instrumentales el test de Lawton
& Brody.
Para valorar el balance muscular y el articular: Escala de potencia
muscular de Daniels y Gonimetro respectivamente.
Para valorar la sensibilidad:
Exteroceptiva: sensibilidad trmica (contrastes fro-calor),
dolorosa (alfileres de extremo agudo o romo) o cutnea
(puntos de presin).
Propioceptiva: Ejercicios basados en el mtodo Perfetti.
Discriminativa: Discriminacin de dos puntos. (Anexo III)
Para el dolor:
PDI (Pain Disability Index ndice de discapacidad por dolor).
Medida de autoevaluacin de discapacidad por dolor en mbito
general y personal. (Anexo IV)
PDQ (Pain Disability Questionnarie Cuestionario de
discapacidad por dolor). Diseado para evaluar los trastornos
musculoesquelticos discapacitantes crnicos. (Anexo V)
Facilitacin
VI.
ALTERACIONES
SOMTICAS
Amenaza + impotencia =
sufrimiento
ESTADO DE NIMO
ALTERACIONES
PSICOLGICAS
ALTERACIONES
SOMTICAS
ENFERMO
Amenaza +Impotencia=
sufrimiento
ESTADO DE NIMO
ALTERACIONES
PSICOLGICAS
SANITARIO
MEDIO AMBIENTE
Amenaza +Impotencia=
Burnout
ESTADO DE NIMO
ALTERACIONES
SOMTICAS
ALTERACIONES
SOMTICAS
FAMILIAR
ALTERACIONES
PSICOLGICAS
Amenaza +Impotencia=
Duelo
ALTERACIONES
PSICOLGICAS
ESTADO DE NIMO
COMPLICACIN EN EL DUELO
- No se expresa en absoluto la
pena (duelo reprimido).
- Se expresa la pena con la
misma intensidad durante un
largo perodo de tiempo
(duelo crnico).
- Se muestra incapacidad para
desvincularse del fallecido. Se
expresa
mediante
culpa
excesiva o auto-reproches.
- Incapacidad de recomenzar la
vida en un nuevo marco en el
que no est el fallecido.
- Cualquier alteracin mental
diagnosticada a partir de los
seis meses del fallecimiento
debe ser explorada por su
posible
conexin
con
la
prdida
(fundamentalmente
depresin,
trastornos
de
ansiedad, adicciones).
Emocionales
Actitudinales
Conductuales
Somticos
A.
Caso 1: Paciente en estado de coma vigil por metstasis
cerebrales (Intervencin con el cuidador principal).
Mujer de 69 aos que ingresa en la unidad de cuidados paliativos
desde la unidad de oncologa del hospital con diagnstico de Metstasis
cerebrales.
Estado al ingreso:
Presenta obesidad, movilidad reducida y es dependiente para las
actividades de la vida diaria (AVD) bsicas, incontinente doble, disfagia
leve a lquidos (precisa espesantes). Disartria y cuadros de desorientacin
cada vez ms habituales.
Evolucin:
En pocos das evoluciona negativamente, disfagia a slidos y
lquidos, dependiente incluso para la movilidad en cama (requiere cambios
posturales). Entra en estado de coma vigil (abre los ojos y en ocasiones es
capaz de seguir con la mirada).
Situacin familiar:
El marido es el cuidador principal. La pareja se encontraba de
vacaciones en la zona cuando aparecieron los primeros sntomas a modo
de mareos, desmayos, dolores de cabeza y cuadros de desorientacin.
Ingresa en el hospital donde la diagnostican de metstasis cerebrales.
Evoluciona rpidamente y en una semana ingresa en la unidad de cuidados
paliativos del centro sociosanitario. Los 2 hijos de la pareja estn al
corriente de su estado pero el marido refiere que viven muy lejos y no
pueden acudir a verla tan rpido. En un inicio se considera la posibilidad de
realizar un traslado de la paciente a un hospital prximo a su localidad pero
debido a la rpida evolucin, el marido y el mdico de la unidad llegan al
acuerdo de minimizar al mximo el malestar de la paciente y manipularla
de forma imprescindible, por lo que se opta por no someterla a un traslado
de ms de 800km de distancia.
El marido se muestra realista con la situacin, reconoce y asume el
pronstico. Est completamente volcado en el cuidado y acompaamiento
de su esposa.
Objetivos del equipo de la unidad:
o
o
o
o
B.
ndice de Barthel
35
75
FIM
62
100
C.
ndice de Barthel
45
100
D.
Caso 4: Hemiplejia por ACV en paciente con metstasis
diseminada.
Mujer de 60 aos diagnosticada de metstasis diseminada. Sufre un
ACV con resultado de hemipleja derecha.
Estado al ingreso:
Hemipleja derecha. Disartria. Leve afasia mixta. No refiere dolor,
solo fatiga generalizada. Ingresa por mutua (su estancia total en la unidad
vendr dada por la mutua, por lo que el equipo debe facilitar informes
peridicos sobre su evolucin y contar con que se le dar el alta cuando la
mutua lo estime oportuno).
Situacin familiar:
Es viuda, tiene descendencia pero no mantienen mucha relacin. La
persona de referencia es un amigo. La paciente no se plantea el futuro,
prefiere no hablar de volver a casa o contratar a alguien que la ayude Se
aferra al da a da, se muestra optimista y colaboradora con el equipo,
aunque sabe su pronstico, no quiere hablar de ello e intenta no pensarlo.
Objetivos del equipo de la unidad:
o Estabilizar la sintomatologa y ofrecer el mayor bienestar
posible.
o Conseguir el mximo grado de autonoma y funcionalidad
posible.
o Intentar lograr la liberacin emocional de la paciente para que
pueda expresar sus miedos y desahogarse. Poder hablar con
ella del plan de actuacin a llevar cabo y tratar de conocer sus
voluntades para orientarlo, ya que el tiempo de estancia en el
centro est limitada por la mutua.
Valoracin de terapia ocupacional:
Hemipleja
derecha
(hipotnica).
Ausencia
de
sensibilidad
propioceptiva y exteroceptiva en hemicuerpo derecho.
Buen control de tronco en sedestacin, capaz de corregir la postura
bajo orden verbal.
Disartria, leve afasia mixta (aun as, hay buena comunicacin con
ella, cuando no ha entendido algo lo hace saber rpidamente y, si no
encuentra algunas palabras, intenta expresarse de otra forma o buscar
ayuda).
I.Barthel: 20. Precisa ayuda para cortar los alimentos, es continente
fecal, episodios ocasionales de incontinencia urinaria. Dependiente para el
resto de los tems.
Planteamiento y objetivos de Terapia Ocupacional:
Se tratar la hemipleja y se intentar lograr la mayor funcionalidad,
teniendo en cuenta el diagnstico de metstasis diseminada y mal
pronstico. Es decir, se plantearn objetivos que se puedan cumplir a corto
y medio plazo.
Raquel Viviens Redondo
Curso de adaptacin a Grado de Terapia Ocupacional
ndice de Barthel
20
50
IX.
LIMITACIONES EN LA PRCTICA
X.
CONCLUSIONES
XI.
ANEXOS
A.
ALIMENTACIN
INDEPENDIENTE. Capaz de usar cualquier instrumento en un tiempo
razonable.
AYUDA. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla
DEPENDIENTE
BAO
INDEPENDIENTE. Se lava completo en baera/ducha. Entra y sale
solo sin la ayuda de una persona.
DEPENDIENTE
VESTIDO
INDEPENDIENTE. Se viste/desnuda y ajusta la ropa. Se ata los
zapatos.
AYUDA. Necesita ayuda pero realiza la mitad de las tareas en un
tiempo razonable.
DEPENDIENTE
ASEO PERSONAL
INDEPENDIENTE. Se lava la cara, manos, dientesSe afeita y maneja
el enchufe de la mquina elctrica.
DEPENDIENTE.
DEPOSICIN
CONTINENTE. No episodios de incontinencia. Coloca solo enemas y
supositorios.
INCONTINENCIA OCASIONAL. Episodios ocasionales. Necesita ayuda
en el uso de sonda o colector.
INCONTINENTE.
MICCIN
CONTINENTE. No episodios de incontinencia. Si sonda o colector
atiende a su cuidado solo.
INCONTINENCIA OCASIONAL. Episodios ocasionales. Ayuda en el uso
de sonda o colector.
INCONTINENTE.
USO DEL RETRETE
INDEPENDIENTE. Usa retrete, botella y cua sin ayuda.
AYUDA. Necesita ayuda para mantener el equilibrio, limpiarse o
ponerse/quitarse la ropa.
DEPENDIENTE.
10
5
0
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
TRASLADOS/TRANSFERENCIAS
INDEPENDIENTE. Sin ayuda. En SR lo hace solo.
MINIMA AYUDA O SUPERVISIN.
GRAN AYUDA. Capaz de sentarse pero mucha ayuda para traslados.
DEPENDIENTE.
15
10
5
0
DEAMBULACIN
INDEPENDIENTE. Camina 50m. Usa bastones sin ayuda.
AYUDA. Mnima ayuda o supervisin necesita para caminar min. 50m.
INDEPENDIENTE EN S.R., al menos 50m.
DEPENDIENTE.
15
10
5
0
ESCALERAS
INDEPENDIENTE. Capaz de subir/bajar escaleras, aunque utilice
bastn o pasamanos.
AYUDA. Necesita ayuda fsica o supervisin.
DEPENDIENTE.
10
5
0
Puntuacin Total
(14)
B.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.
Independencia completa
Independencia modificada
Vigilancia y/o preparacin
Ayuda mnima (autonoma 75% o ms)
Ayuda moderada (autonoma 50% o ms)
Ayuda mxima (autonoma 25% o ms)
Ayuda total (autonoma de 0%)
C.
2,5-5mm
3-5mm
4-6mm
5-6mm
5-9mm
11mm
6-9mm
7-12mm
Menos de 6mm
Alterado
6-10mm
Pobre
11-15mm
Protectiva
Anestesia
(14) pag.83
D.
Ausencia de
discapacidad
10
discapacidad
total
2) Tiempo libre
Esta categora comprende las aficiones, deportes y otras actividades de ocio parecidas.
0
Ausencia de
discapacidad
10
discapacidad
total
3) Actividad social
Esta categora hace referencia a las actividades realizadas con amigos y conocidos aparte de
los miembros de la familia. Comprende fiestas, teatro, conciertos, cenas fuera de casa y otras
reuniones sociales.
0
Ausencia de
discapacidad
10
discapacidad
total
4) Ocupacin
Esta categora hace referencia a las actividades que forman parte del empleo de la persona o
estn relacionadas directamente con l. Comprende empleos no remunerados tambin, como
el de ama de casa o trabajador voluntario.
0
Ausencia de
discapacidad
10
discapacidad
total
5) Conducta sexual
Esta categora hace referencia a la frecuencia y la calidad de la vida sexual de la persona.
0
Ausencia de
discapacidad
10
discapacidad
total
6) Cuidados personales
Esta categora comprende las actividades que implican el mantenimiento personal y una vida
cotidiana independiente (p.ej., ducharse, conducir, vestirse, etc.).
0
Ausencia de
discapacidad
10
discapacidad
total
10
discapacidad
total
PDI (7)
E.
ANEXO V. CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD POR DOLOR
(PDQ)
NOMBRE:_____________NM.IDENTIDAD:_____________FECHA:_______
Lea atentamente:
Este cuestionario pide su opinin de cmo interfiere actualmente su dolor
en las actividades cotidianas. Esta informacin le ayudar a usted y a su
mdico a saber cmo se siente usted y en qu medida puede realizar las
tareas cotidianas en este momento.
Conteste a todas las preguntas marcando con una X en el
recuadro para indicar en qu medida le afecta su dolor (desde no
tener ningn problema en absoluto hasta tener los problemas ms
graves que pueda imaginarse).
CONTESTE A TODAS LAS PREGUNTAS.
1. El dolor interfiere en su trabajo normal dentro y fuera del hogar?
Trabajo normalmente
No puedo trabajar
No puedo desplazarme
No puedo hacerlo
No puedo hacerlo
No puedo hacerlo
No puedo hacerlo
No han disminuido
No tengo ingresos
No necesito analgsicos
.
Tomo analgsicos
durante todo el da
10. El dolor le obliga a ir al mdico con mayor frecuencia que antes de que
apareciera el dolor?
No puedo hacerlo
Sin depresin/tensin
Depresin/tensin grave
Puntuacin
De media a moderada
Grave
Extrema
PDQ (7)
0-70
71-100
101-150
F.
5. Durante el ltimo ao, cuntos ataques tuvo por problemas respiratorios que
fueran graves o muy desagradables?
ms de 3 ataques
3 ataques
2 ataques
1 ataque
ningn ataque
una semana o ms
de 3 a 6 das
1 2 das
menos de 1 da
5
(O, "Cunto le dur el ataque ms grave que tuvo por problemas respiratorios?"
Esta respuesta est relacionada con la pregunta 5. Si se ha respondido a la
pregunta 5 "ningn ataque", esta pregunta debe dejarse en blanco).
7. Durante el ltimo ao, cuntos das buenos pasaba en una semana habitual?
ninguno
1 2 das
3 4 das
casi cada da
cada da
16. Nos gustara saber ahora cmo sus problemas respiratorios le afectan
normalmente en su vida diaria.
(Esta pregunta puede ser tambin descrita como: " Los problemas respiratorios le
obligan a dejar de hacer alguna de las siguientes actividades?" Responda
negativamente slo para aquellas actividades que a usted le gustara hacer pero
que sus problemas respiratorios le impiden hacer.)
(Esta parte sirve para concentrarse en la ltima pregunta, para que el nivel de
limitacin de los pacientes producido por sus problemas respiratorios este ms
claro)
A continuacin, Podra marcar la frase (slo una) que usted crea que describe
mejor cmo le afectan sus problemas respiratorios?
XII. BIBLIOGRAFA
(1) ZURRIARIN, R.G; Cuidar cuando no es posible curar: Los cuidados
paliativos. Morir dignamente en un contexto humanizado.
Universidad de la Rioja. Logroo, 2011. (p.15)
(2) Gmez Toln, Jess: Fundamentos metodolgicos de la Terapia
Ocupacional. Zaragoza, Mira editores, 1997. (p.17)
(3) ARRANZ, P., BARBERO, J., BARRETO, P., BAYS, R. Intervencin
emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Ariel Ciencias
Mdicas, 1 edicin, 2003.
(4) Mediano Ortiga, L., Fernndez Canti, G. EL BURNOUT y los MDICOS.
Un peligro desconocido. RICARDO PRATS y ASOCIADOS, 2001.
(5) Gmez Toln, Jess: Habilidades y destrezas en terapia ocupacional.
Zaragoza, Mira editores, 2000. (p. 83-84)
(6) ANDORNO, Roberto; Biotica y dignidad de la persona. Ed. Tecnos,
1998.
(7) FRITZGIBBON, D.R., LOESER, J.D. Dolor asociado al cncer.
Evaluacin, diagnstico y tratamiento. Lippincott Williams & Wilkins,
Wolters Kluwer, 2011.
(8) EGIDO, J. A., DEZ-TEJEDOR, E. y Cols. Despus del Ictus. Gua
prctica para el paciente y sus cuidadores. Grupo de estudio de las
enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de
Neurologa, 1997.
(9) CARR, JANET H., SHEPHERD, R. B.; Rehabilitacin del paciente en el
Ictus: recomendaciones de ejercicios y entrenamiento para optimizar
las habilidades motoras. Madrid, Elsevier, 2003.
(10)PAETH ROHLFS, BETTINA: Experiencias con el concepto Bobath:
fundamentos, tratamiento, casos. 2 ed. Madrid, Editorial Mdica
Panamericana, 2006.
(11)CARLO PERFETTI: El ejercicio teraputico cognoscitivo para la
reeducacin motora del hemipljico adulto. EDIKA MED, 1999.
(12)FARRER VELZQUEZ, F., MINAYA LOZANO, G. y Cols.; Manual de
Ergonoma. Ed. MAPFRE, S.A., 1994.
(13)ARJO HOSPITAL EQUIPMENT. Gua para Arquitectos y Proyectistas.
ARJO 2005.
Raquel Viviens Redondo
Curso de adaptacin a Grado de Terapia Ocupacional