DEFINICIN

Se define al Traumatismo Craneoenceflico (TEC) como

cualquier lesin fsica, o deterioro funcional del contenido
craneal,
secundario
a
un
intercambio
brusco
de
energa mecnica. En el trauma craneal hay repercusin
neurolgica con disminucin de la conciencia, sntomas focales
neurolgicos y amnesia postraumtica.
Consciente de su impacto, la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) estableci baremos para la clasificacin de los
TEC de acuerdo con su gravedad (escala de Glasgow o ECG):

Lesin cerebral

La lesin cerebral ms frecuente es por traumatismo craneoenceflico, producido por accidentes de trfico,
laborales, cadas o agresiones. Ms del 80% de los afectados de lesin cerebral se debe a accidentes de
trfico de jvenes entre 15 y 30 aos.
Hablamos de lesin cerebral cuando hay un problema importante que afecta a la cabeza: a la caja craneal y
al cerebro.
2.1. CAUSAS
Las causas ms frecuentes son:
Accidentes de trfico: alrededor del 75%.
Cadas: alrededor del 20%.
Lesiones deportivas: alrededor del 5%.
Cuando hay un impacto mecnico sobre las estructuras del encfalo, se provoca una lesin del tejido nervioso
mediante dos mecanismos estrechamente relacionados:
2.2.- LESIN PRIMARIA
Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen nada ms ocurrir la
agresin mecnica.
El impacto puede ser de dos tipos:
Estticos: por ejemplo una pedrada. La importancia viene dada por la masa y la velocidad del objeto que
colisiona. Este tipo de impacto es responsable de fracturas de crneo y hematomas extra y subdurales.
Dinmico: por ejemplo, un accidente de trfico. Es el modelo de impacto ms frecuente y grave. Este tipo de
impacto es el que suele provocar degeneracin de los axones (cilindroeje de la clula nerviosa) responsable
del coma postraumtico, las contusiones, laceraciones y hematomas intracraneales.
En el modelo dinmico tenemos:
Energa absorbida por el cuero cabelludo y el crneo: sufre deformacin y/o fracturas.
El impacto origina dos efectos mecnicos sobre el cerebro:
Movimiento de traslacin: se desplaza la masa enceflica y otras estructuras del crneo y hay
cambios en la Presin Intracraneal (PIC).
Movimiento de rotacin: el cerebro se retarda con relacin al crneo.
2.3.- LESIN SECUNDARIA
Son las lesiones cerebrales provocadas por las agresiones que aparecen en los minutos, horas e incluso en
los primeros das despus del traumatismo.
Estas agresiones pueden ser de:
Origen sistmico

Bajada de la tensin arterial (hipotensin). Es la causa ms frecuente y de mayor repercusin en el

pronstico de TCE. Aunque sea por breve periodo de tiempo, afecta negativamente al resultado, pasando la
mortalidad del 27% al 50%.
Oxigenacin deficiente de la sangre (hipoxemia). Es una complicacin frecuente que se asocia a un
aumento de la mortalidad, sobre todo cuando se asocia con bajada de la tensin arterial.
Cantidad excesiva de anhdrido carbnico en sangre (hipercapnia).
Anemia.
Aumento de la temperatura corporal (hipertermia)
Disminucin del sodio en sangre.
Aumento o disminucin de la glucosa en la sangre.
Etc.
Origen intracraneal
Aumento de la tensin dentro del crneo (hipertensin intracraneal). la hipertensin endocraneal es
la complicacin ms frecuente y la que ms afecta de forma adversa el pronstico del TCE.
Convulsiones.
Edema cerebral (inflamacin o acumulacin excesiva de lquido)
Acumulacin de sangre (Hiperemia).
Hematoma cerebral tardo.
Diseccin de la arteria cartida.
El aumento de presin puede comprimir las arterias cerebrales produciendo una disminucin del aporte
sanguneo (isquemia cerebral). La isquemia, bien por aumento de la presin intracraneal como por descenso
de la presin arterial, se considera la lesin secundaria de origen intracraneal ms grave.

Epidemiologa
El TEC es una causa frecuente de mortalidad y morbilidad en nuestro medio. Los accidentes de trnsito
contribuyen a elevar las cifras de incidencia de esta enfermedad. En el Per, en la ltima dcada han ocurrido
700 000 accidentes de trnsito, que han ocasionado 31 0000 muertes y en los ltimos cuatro aos 117 000
personas quedaron discapacitadas de por vida. La atencin sanitaria de estas vctimas cuesta alrededor de
150 millones de dlares anuales, cifra que representa el 0,17 % del Producto Bruto Interno (PBI), segn
clculos oficiales.
Aunque en principio no respeta grupo alguno de edad o sexo, s tiene mayor incidencia en diferentes grupos:
Varones: tres veces ms frecuente que en mujeres.
Edad: mayor frecuencia entre los 15 y los 29 aos.
Atropellos y cadas, ms frecuentes en los nios y en los mayores de 65 aos.
Los accidentes de moto se centran fundamentalmente en los jvenes menores de 25 aos.

Sntomas
La escala de Glasgow (nivel de conciencia) nos marca el grado de gravedad o severidad del TEC:
Leve
En el TEC leve o concusin (ECG 13-15) los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia
menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe
una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de
concentracin o memoria pasajeras.
Moderado
En el TEC moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes
con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica adems
estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos
pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome pos conmocin. El sndrome pos conmocin se refiere a
un estado de inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son
fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.
Grave
En el TEC grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir
rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es

decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal.
Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes
para el control de la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y
monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un
porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao.

Diagnstico

El pronstico y tratamiento del TEC dependen de la extensin y del tipo patolgico de lesin enceflica. La
exploracin clnica debe delimitar la causa, el tipo, la localizacin y la extensin de la lesin.
Es prioritario en el TCE asegurar una adecuada ventilacin, oxigenacin y estado circulatorio.
Es pertinente considerar que una lesin cerebral no es causa de hipotensin.
En ocasiones, lesiones como una laceracin del cuero cabelludo puede ocasionar un shock hemorrgico,
sobre todo en nios pequeos.
Hasta que se demuestre lo contrario, ante un TEC siempre consideraremos que existe lesin cervical, y por lo
tanto el manejo del enfermo comprender la inmovilizacin de la columna cervical y maniobras que
prevengan dao a este nivel.
Hay que tener en cuenta que el organismo responde con hipertensin y bradicardia ante un aumento de la
presin intracraneal. Por tanto la combinacin de hipertensin arterial progresiva, bradipnea y bradicardia es
sugestiva de aumento sbito de presin intracraneal, que puede requerir intervencin quirrgica urgente.
Es prioritaria la deteccin precoz de la hipertensin intracraneal (HIC) y su tratamiento adecuado, sobre
el diagnstico exacto de las diferentes lesiones intracraneales, que se abordar una vez superado
los problemas que amenazan la vida del paciente.
Anamnesis
Lo primero es asegurarse de que ha existido TEC y que la violencia del mismo justifica la clnica del enfermo y
la realizacin de otros estudios.
Se ha de registrar siempre:
Interrogar a los testigos sobre el tipo de golpe, la hora, que permitir conocer la evolucin del
enfermo, "cmo", estado del enfermo inmediatamente tras el golpe.
Si existi/existe inconsciencia: Desde cundo, duracin.
La presencia o no de crisis convulsivas.
El estado actual del enfermo. Se comparar con el inmediato tras el TCE y servir de orientacin
para evidenciar empeoramientos. Para ello se utilizar la Escala de Coma de Glasgow.
La ingestin o no de alcohol, drogas, etc.
Los antecedentes neurolgicos del enfermo.
Ingestin de alcohol:
Aguda: aspectos legales, alteracin del nivel de conciencia.
Crnica: Atencin a cuadros de privacin si el paciente ingresa. Mayor frecuencia de hematomas
subdurales, que, dada la retraccin cortical de estos enfermos, ms el mal estado general que suelen
presentar, pueden pasar desapercibidos, por lo que en caso de duda se realizar una TAC.

Exploracin inicial
Se valorarn:
La presencia de heridas en scalp.
Constantes vitales.
Presencia de hematomas peri orbitarios/retro auriculares.
Estado de consciencia (para ello se utilizar la GCS). Se anotar con ella la
hora de toma de datos.
Exploracin neurolgica completa: pares craneales, con especial atencin a
las pupilas (tamao, forma, reactividad, simetra); extremidades (fuerza, tono y
reflejos osteotendinosos).
Exploracin general: descartar otras causas de alteracin del nivel de
consciencia: metablicas, hemodinmicas, ingestin de drogas o alcohol.

Independientemente de otras valoraciones, un individuo padece una lesin

craneoenceflica grave si presenta cualquiera de los siguientes signos:
Anisocoria.
Dficit motor lateralizado.
Lesin abierta de crneo.
Dficit neurolgico.
Fractura deprimida de la bveda craneal.
Hay que insistir que este examen neurolgico debe realizarse con cierta
periodicidad, lo que nos permitir detectar la aparicin de un deterioro.
Pruebas complementarias
Radiografa simple de crneo:
Su limitacin para detectar lesiones intracraneales hace que tenga escaso valor en
el manejo de los pacientes con TCE.
Es de utilidad en la identificacin de lesiones penetrantes, fracturas con
hundimiento, y en la localizacin de objetos metlicos o de cristal. No se deben
ordenar su realizacin rutinariamente en pacientes con TCE menores.
Algunos clnicos recomiendan la realizacin de radiografa simple de crneo en los
nios dada la mayor deteccin de fracturas de crneo, en especial en los casos de
fracturas con hundimiento y compuestos.
TAC de crneo:
La TAC de crneo es la tcnica de eleccin en el diagnstico de las lesiones
asociadas a los TCE. Es de gran utilidad para la identificacin de las lesiones que
precisan atencin quirrgica inmediata y ofrece informacin pronstica en muchas
lesiones.
Los pacientes con TEC de bajo riesgo no precisan estudio con TAC. Los pacientes
de riesgo moderado y de riesgo elevado precisan estudio con TAC, de modo ms
precoz cuanto mayor sea el riesgo. Los pacientes atendidos inicialmente en un
centro hospitalario que no disponga de TAC pueden precisar el traslado a un
centro que disponga de esta tcnica.

Complicaciones del TEC

Hematoma extradural o epidural

Ilustracin 3 COMPLICACIONES DEL TEC

Es una coleccin de sangre entre el crneo y la duramadre cuya causa ms frecuente es la lesin traumtica
de la arteria menngea media. En la mayora de los casos existe fractura lineal o con hundimiento.
Clnicamente se debe sospechar ante todo paciente que ha sufrido un TEC con o sin breve prdida de
conciencia y que tras un perodo de 1 a 24 horas (perodo lcido) entra en estado de coma, pudiendo haber
dilatacin pupilar del lado lesionado y hemiparesia contralateral. Tras el intervalo lcido, que slo se da en un
12% de los casos y durante el cual el paciente est libre de sntomas, aparece cefalea, agitacin, vmitos,
vrtigo, confusin, ausencia de respuestas y en ocasiones crisis convulsivas. Estos sntomas suelen ser
progresivos y deben alertar ante la posibilidad de una complicacin del TEC.
Este cuadro requiere ciruga inmediata. En cuanto al pronstico diversos autores refieren una mortalidad entre
el 15 y el 25% de los casos, dependiendo en gran medida de la situacin clnica en que el paciente es
operado.
Hematoma subdural
Son ms frecuentes que los anteriores. Generalmente son debidos a rotura de las venas comunicantes entre
corteza cerebral y duramadre. Se localizan preferentes en la convexidad frontoparietal. Su incidencia es
mayor en pacientes etlicos, ancianos y en aquellos con tratamiento anticoagulante.
Su evolucin clnica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende a lo largo de un mayor espacio
de tiempo. Pueden acompaarse o no a fracturas del crneo. Aquellos que aparecen en las primeras 24 horas
se denominan agudos, subagudos cuando lo hacen entre las 24 horas y 2 semanas, y crnicos cuando
aparecen ms tardamente. Estos dos ltimos son de difcil diagnstico debido a que no se asocian los
sntomas al traumatismo como consecuencia del tiempo transcurrido, o la levedad del golpe y por la presencia
de sntomas dudosos (cambios de carcter, de personalidad, cefaleas...).
El hematoma subdural agudo requiere ciruga urgente. Presentan una alta mortalidad.
Hemorragia subaracnoidea
La hemorragia subaracnoidea traumtica se acompaa a menudo de un hematoma subdural concomitante o
de una contusin cerebral.
Clnicamente se expresa mediante cefalea intensa, inquietud, febrcula, rigidez de nuca y otros signos
menngeos. El diagnstico se realiza mediante TAC, y si es normal mediante la demostracin de un LCR
hemorrgico.
No requiere tratamiento quirrgico urgente.
Hematoma intraparenquimatoso

Los hematomas intraparenquimatosos traumticos pueden manifestarse como lesiones rpidamente

expansivas o ser asintomticos. En la mayora de los casos existe fractura craneal asociada por golpe o
contragolpe.
Se requerir al Neurocirujano si:
Tras la realizacin de TAC se demuestran lesiones intracraneales.
GCS< 14.
Presencia de crisis postraumticas.
Hay signos clnicos o radiolgicos de fractura craneal.
Presencia de vmitos o cefalea intensa.
Presencia de rinorragia/rinolicuorrea u otorragia/otolicuorrea.
Presencia de focalidad neurolgica.

Tratamiento

Ilustracin 4 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Las bases conceptuales del manejo del TEC asientan sobre varios asertos que resumimos en rapidez de
tratamiento, evitar daos secundarios y hospital adecuado. Es necesario recordar que los TEC que llegan
vivos al hospital, transcurridos 30 minutos tras el impacto, generalmente no portan lesiones primarias
incompatibles con la vida.
Los objetivos del tratamiento inicial del TEC se concretan en conseguir:
Ventilacin y estabilidad hemodinmica,
Diagnstico y ciruga inmediata de lesiones ocupantes de espacio,
Descartar y tratar las lesiones asociadas que amenazan la vida.
Va area
La presencia de un TEC grave o una situacin de coma definida como una puntuacin en la escala de
Glasgow de 8 puntos o menor es indicacin de establecimiento de una va area definitiva.
Es menos agresivo intubar y retirar precozmente el tubo endotraqueal si no es necesario en algunos
pacientes, que someter a un TEC grave a los riesgos de elevacin de la PIC, hipoxemia, etc. por no intubarle.
En el caso de que sea necesario intubar al paciente, recordar la mxima de que "todo TEC presenta, hasta
que se demuestre lo contrario, una lesin cervical", por lo que hay que mantener en todo momento la
alineacin e inmovilizacin cervical.
Ventilacin
Se debe administrar oxgeno a alto flujo a todo paciente con TCE, y garantizar una adecuada ventilacin para
mantener la PaO2 por encima de 70 mmHg.

Ante la presencia de signos de HIC se recomienda ventilacin asistida con hiperventilacin para mantener la
PaO2 prxima a 28 mmHg.
Es importante tener adaptado el enfermo al respirador, por lo cual ser necesario la sedo relajacin, para
evitar la tos y lucha, que incrementaran la PIC.
Considerar las caractersticas especficas de dichas drogas en el TCE. Se deben evitar sedantes
de accin prolongada, ya que no permiten evaluaciones frecuentes y existe riesgo de sobre sedacin.
Circulacin
No se debe considerar inicialmente al TEC causa de hipotensin arterial. Por tanto, ante un poli traumatizado
con TEC con signos de shock hay que proceder a una reposicin de volumen que mantenga la tensin arterial
sistlica por encima de 90 mmHg.
Una vez restaurada la volemia debemos reducir los fluidos a ritmo de mantenimiento de las necesidades
basales.
Existen suficientes evidencias que demuestran la relacin entre valores ms bajos de presin arterial media
(PAM) en las primeras horas del TEC y mayor tasa de mortalidad, peores resultados funcionales, y mayor
incidencia de complicaciones sistmicas. Pensamos que la PAM debe situarse al menos en cifras superiores a
80 mmHg. Es motivo de controversia la composicin ideal de la fluido terapia para reanimacin del TEC,
excepto que deben evitarse las soluciones hipotnicas como la dextrosa al 5% y los aportes elevados de
glucosa.

Indicaciones en el momento del alta

Nos debemos asegurar de que haya una persona responsable del enfermo, de que comprenda las
indicaciones y las asuma. Es til hacer las indicaciones entre testigos.
Se le debe decir:
El enfermo es enviado a su domicilio para observacin; es decir, al darle el alta no le aseguramos que no
pueda empeorar en su domicilio, sino que dada la exploracin y las pruebas efectuadas, la posibilidad de que
aparezca un empeoramiento son mnimas, pero existen.
Es normal que el paciente presente cefalea, que puede durar hasta 24-48 horas y es de intensidad leve.
Es imprescindible el reposo domiciliario, al menos 48 horas.
Debe seguir una dieta blanda.
Lo ms importante es valorar la evolucin temporal del enfermo. As, la presencia de una cefalea
progresivamente menor, o de un vmito aislado no suelen tener importancia. En cambio, una cefalea intensa y
duradera, que va a ms y no cede con analgsicos habituales, la persistencia de vmitos sin relajacin con la
ingesta o la tendencia al sueo del enfermo (o agitacin o el desinters por el medio) obligan a un traslado
urgente a un centro hospitalario.

Pronstico
Un elevado porcentaje de afectados de TEC grave no llegar nunca a recuperarse en un grado que le permita
tener autonoma pero, en algunos casos, puede llegar a conseguirse una situacin suficientemente
satisfactoria.
El traumatismo craneal grave conlleva empeoramiento del pronstico en cualquier grupo de edad y
especialmente en el anciano.
En cuanto a la mortalidad, en los centros hospitalarios de alto nivel se sita entre el 20 y el 30%, tambin con
diferencias con respecto a la edad: el mayor porcentaje de fallecidos se da entre los menores de 10 aos y los
mayores de 65, siendo el Traumatismo Craneoenceflico la primera causa absoluta de muerte en los menores
de 45 aos.

Referencias
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4. Curso de atencin inicial al Traumatizado. Grupo de trabajo en Trauma de SEMES Andaluca 1998.
5. Montero Prez FJ, Roig Garca JJ, Jimnez Murillo L, Donnay Brisa G. Traumatismo craneoenceflico.
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